Cap. 143

SECCIÓN XIII
Orejas
Fe de erratas
Página XXXI. Coautores

Freddy Sanabria Scharf.
Cirujano Plástico. Universidad Javeriana. Ejercicio Privado. Bogotá. Colombia.
Capítulo 143. Coautores

Andrés Ferro Morales
Cirujano Plástico. Universidad Nacional de Colombia. Profesor Asociado de Cirugía
Plástica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador
Académico del Postgrado de Cirugía Plástica, Universidad El Bosque. Bogotá,
Colombia.
Adriana Rocío Ramírez Suárez
Cirujana Plástica. Universidad Nacional de Colombia. Profesora Ad Honorem
de Cirugía Plástica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Bogotá, Colombia.
Páginas 611- 617. Cornisas

Tratamiento médico y quirúrgico de las hipopigmentaciones de la piel
Capítulo 143
Cirugía reconstructiva y estética
del pabellón auricular
Gabriel Osorno.
Introducción Anatomía
El propósito de este capítulo es dar una orientación gene- La oreja es una delicada lámina de cartílago elástico
ral en este campo de la cirugía plástica. No se pretende que tiene continuidad con la porción cartilaginosa del
tratar el tema de manera exhaustiva. Quien decida tratar conducto auditivo externo y está cubierta por piel cuya
pacientes con defectos auriculares deberá revisar juicio- dermis está adherida al pericondrio en el interior del
samente la literatura especializada. Si se trata de una re- conducto y en la cara anteroexterna. Sus dimensiones,
construcción, es obligatorio el entrenamiento específico relieves y surcos tienen variaciones dentro de lo que
y una supervisión calificada. Como, en muchos campos se considera un patrón fenotípico normal (Fig. 143.1).
de la cirugía, la especialidad no habilita al cirujano para El nervio auricular mayor, el occipital menor (ramas del
acometer procedimientos reconocidos universalmente plexo cervical superficial) y el auricular-temporal (rama
como complejos. Infortunadamente es frecuente que se del nervio mandibular) dan la inervación sensitiva. Una
subestime la dificultad: entonces la improvisación y la rama del nervio facial inerva a los músculos extrínsecos
iatrogenia concurren para provocar consecuencias fu- de la oreja, irrelevantes desde el punto de vista funcio-
nestas para el paciente y su familia, frustración para el nal. La irrigación está garantizada por la arteria auricular
cirujano y altos costos para cualquier sistema de salud. posterior, por ramas de la arteria occipital y ramas de
Las técnicas reconstructivas no han presentado cam- la temporal superficial (Fig. 143.2). El drenaje linfático
bios radicales desde la publicación de Tanzer,1 pero sí desemboca en los ganglios parotídeos, auriculares pos-
modificaciones y refinamientos que han mejorado la ca- teriores, occipitales y cervicales superficiales.
lidad de los resultados.2,3 Continúa vigente la tendencia
a reconstruir con tejidos autólogos,4 aunque algunos au-
tores recomiendan el uso de polipropileno poroso preta- Malformaciones congénitas
llado como sustituto del injerto cartilaginoso.5 La recons-
trucción con prótesis es una alternativa en pacientes con Las malformaciones congénitas del pabellón auricular
tejidos blandos seriamente afectados por cicatrices, sin surgen en etapas tempranas del período embrionario y
cartílago disponible o con avanzada edad.6 están definidas al término de la décima semana de vida
En otoplastia estética se describirán las técnicas intrauterina, durante la formación del oído externo y del
clásicas, actualmente vigentes, haciendo énfasis en el oído medio a nivel del segundo arco branquial (hioideo)
diagnóstico acertado que es la piedra angular para un y de la prominencia mandibular del primer arco bran-
plan quirúrgico que cumpla los objetivos de la correc- quial.7 Se desconocen los factores etiológicos que las
ción. determinan.
1787
Orejas
Figura 143.1 Pabellón auricular. 1 Hélix con raíz del hélix (1a) y cola
del hélix (1b). 2 Surco del hélix (scapha). 3 Antihélix con rama supe-
rior (3a) y rama inferior (3b). 4 Fosa triangular. 5 Concha con porción
superior (5a) y porción inferior (5b). 6 trago. 7 Antitrago. 8 Cisura inter-
tráguica. 9 Lóbulo.
Las malformaciones auriculares han sido objeto de

muchas clasificaciones. La clasificación clínica más Figura 143.2 Irrigación de la oreja. A. Cara anteroexterna del pabe-
llón auricular. Arterias auriculares anteriores, ramas de la arteria tem-
aceptada es la de Tanzer,7* que presenta equivalen- poral superficial. B. Cara posterointerna del pabellón auricular. Ramas
cias con las propuestas por Meuerman8 y Nagata9 (Fig. de la arteria auricular posterior, destinadas al pabellón auricular. Se
143.3): aprecia una rama destinada a la región mastoidea.
1. Anotia
2. Hipoplasia completa (tipo lóbulo: Nagata) (Microtia grado III: Meuerman)
a. Con atresia del conducto auditivo externo (CAE)
b. Con estenosis del CAE
3. Hipoplasia en tercio medio (tipo concha pequeña: Nagata) (Microtia grado II: Meuerman)
a. Con atresia del conducto auditivo externo (CAE)
b. Con estenosis del CAE
4. Hipoplasia del tercio superior (tipo concha: Nagata) (Microtia grado I : Meuerman) con
atresia o estenosis del CAE
a. Oreja constreñida (en copa)
b. Criptotia
c. Hipoplasia completa del tercio superior
5. Macrotia
*Nota: se incluyen las equivalencias en las clasificaciones de Nagata y Meuerman.
Existen malformaciones auriculares que se apartan cartílago auricular que no están asociadas a hipoplasia
de estos patrones morfológicos y requieren una descrip- y llamadas, generalmente, displasias o las malformacio-
ción ajustada a sus características y un tratamiento acor- nes con remanentes bizarros. Los remanentes branquia-
de. En esta categoría se incluyen las deformidades del les (únicos o múltiples) o apéndices preauriculares que
1788
Cirugía reconstructiva y estética del pabellón auricular 143
A E
B F
C G
Figura 143.3 Clasificación de las malformaciones auri-

culares. A. Anotia, B. Microtia grado III, C. Microtia grado
II, D. Microtia grado I. E. Oreja constreñida, F. Criptotia, G.
D H
Hipoplasia del tercio superior, H. Macrotia.
están presentes a lo largo de la línea de fusión embrio- Malformaciones asociadas

lógica entre el proceso maxilar y el proceso mandibu-
lar del primer arco branquial, es decir, desde la región En, aproximadamente, el 30% de los pacientes con
preauricular a lo largo de la mejilla hasta la comisura de microtia existe un grado evidente de hipoplasia mandi-
la boca, los senos cutáneos y las fístulas auriculares, bular en el lado afectado.10 Este compromiso llamado
también se consideran malformaciones auriculares. Es- microsomía hemifacial, afecta estructuras derivadas del
tas últimas, cuando son sintomáticas (secreción periódi- primero y segundo arcos branquiales y, si bien, tiene
ca o antecedentes de infección) deben ser resecadas origen embriológico común, requiere consideraciones
bajo anestesia general. terapéuticas especiales (véase el capítulo de cirugía
1789
Orejas
Figura 143.4 Microtia y malformaciones asociadas. Paciente de 8 años con microtia grado III del lado izquierdo asociada a una
microsomía hemifacial.
maxilofacial). Se encuentran afectados de manera varia- Microtia

ble la hemimandíbula y el maxilar, el malar, el temporal,
la comisura labial, los músculos faciales, el VII par y la
glándula parótida (Fig. 143.4). Este compromiso regio- Consideraciones generales
nal corresponde a la hendidura num. 7 de Tessier. Para
prevenir cicatrices que interfieran con la reconstrucción Es pertinente una consulta temprana con el cirujano
auricular, el cirujano que haga esta operación, debe plástico y con el otólogo para informar a los padres y a
acordar con el cirujano maxilofacial la localización de las la familia y calmar la ansiedad que ocasiona cualquier
incisiones quirúrgicas. malformación congénita. Si el compromiso es bilateral es
Otras malformaciones asociadas y sin continuidad obvio que la habilitación auditiva es prioritaria. Se debe
topográfica pueden constituir manifestaciones clínicas ser cuidadoso con el examen físico en el recién nacido o
de síndromes. Deben ser registradas y su diagnóstico en el lactante, pues suelen pasar inadvertidos los grados
definitivo supeditado a un estudio genético. leves de hipoplasia mandibular. Se programan controles
periódicos para despejar las dudas que tengan los pa-
dres y registrar la evolución del crecimiento.
Consideraciones otológicas Generalmente, de los seis a los ocho años el pacien-
te manifestará la preocupación por su condición. Esta
Por su origen embriológico común, las malformacio- etapa usualmente coincide con burlas o apodos de los
nes auriculares comprometen el oído externo y el oído pares en el entorno escolar. Se recomienda iniciar la re-
medio en forma variable. El compromiso funcional re- construcción a partir de los 8 años de edad, etapa en
sultante deberá ser valorado por un otólogo y su trata- la que el pabellón auricular alcanza de 85 a 90% de su
miento debe ser prioritario en pacientes con compromi- dimensión adulta10 y la reja costal tiene un desarrollo
so bilateral. Existen, actualmente, diferentes enfoques adecuado para la toma del injerto. Nagata recomienda
con relación al tratamiento funcional de estos pacientes iniciar la cirugía a partir de los 10 años, cuando el pe-
y el lector debe remitirse a los textos y literatura espe- rímetro torácico sea igual o superior a 60 cm, medido
cializada. Sin embargo, debe resaltarse que se trata de a nivel del apéndice xifoides.9 Se debe contar con la
un manejo interdisciplinario en el cual el otólogo debe aprobación y la motivación del paciente para iniciar la
acordar con el cirujano plástico las prioridades y las reconstrucción ya que no existen límites de edad a partir
vías de acceso para prevenir las dificultades en la re- de los 8 años, salvo las condiciones adversas de salud
construcción. que contraindiquen el procedimiento.
1790
Figura 143.5 Cartílagos costales de la sex-

ta, séptima y octava costillas del lado izquier-
do. El molde de la oreja tiene un contorno 2mm
menos ancho que el pabellón normal. La piel
que cubrirá al injerto compensará la diferencia.
El plan quirúrgico debe establecer la posición y orien- el bloque básico. Entre estos cartílagos costales, rara
tación de la oreja que se va a reconstruir. Se elabora un vez, hay una unión estable; generalmente, están unidos
molde sobre una lámina de radiografía o de acetato que por una articulación fibrosa atípica o por una sinovial
se esterilizará para usar durante la cirugía. La silueta rudimentaria.12 La disección incluye el pericondrio para
debe ser 2 mm más pequeña que la oreja normal para garantizar la estabilidad de los segmentos. Se obtiene,
que, al cubrir el injerto costal con la piel auricular, iguale prácticamente, la totalidad del octavo cartílago costal
el tamaño de la oreja normal. para usarlo como hélix. Es recomendable obtener un
bloque adicional de 2 cm, generalmente, en el extremo
medial del séptimo cartílago para dejarlo en depósi-
Técnica quirúrgica to subcutáneo para ser utilizado en la proyección muy
discreta que se realiza durante la última cirugía para
La reconstrucción de microtia consiste en obtener una construir el surco auricular (Fig. 143.5). En algunas oca-
cantidad suficiente de cartílago costal para tallar y en- siones, sobre todo en pacientes adultos, si existen cartí-
samblar un pabellón auricular. Este injerto se cubre con lagos robustos y una novena costilla de longitud apropia-
colgajos de piel auricular y mastoidea, y debe situarse da, pueden utilizarse la séptima y octava costillas para el
de tal manera que conserve la simetría con el lado nor- bloque básico y la novena para el hélix. La hemostasia
mal. Dependiendo de la técnica, habrá necesidad de debe ser cuidadosa. Cuando existe una ruptura pleural,
tres cirugías complementarias, si se utiliza la técnica de lo cual es poco frecuente si la disección es cuidadosa,
Brent, o de una cirugía complementaria con la técnica se introduce una sonda delgada y se sutura el defecto
de Nagata. con material absorbible. Se anuda al sacar la sonda du-
Los autores recomiendan la técnica de Brent como rante expansión pulmonar. Después de suturar el plano
procedimiento con menor incidencia de complicacio- muscular, se deposita el bloque de cartílago descrito
nes11 y menos dispendiosa que la técnica de Nagata. arriba, antes de suturar la piel.
Por tanto, se describirá la primera con más detalle.
Tallado y ensamblado del injerto
Obtención del injerto de cartílago costal En una mesa protegida con un campo quirúrgico im-
Se obtienen los cartílagos de la sexta, séptima y octava permeable, el cirujano procede a tallar la octava cos-
costillas a través de una incisión oblicua en el reborde tilla para adelgazarla en los extremos y utilizarla como
costal del hemitórax contralateral. Se seccionan los mús- hélix. El bloque básico se rectifica en todo su contorno
culos recto abdominal y oblicuo mayor solamente en la y se extrae un segmento triangular para definir la fosa
extensión necesaria para la disección extrapericóndrica. triangular y un segmento semilunar para definir el surco
Con un molde de la silueta de la oreja se selecciona la del hélix (scapha). De esta manera, queda definido el
porción necesaria de la sexta y séptima costillas para antihélix. Después de concluida esta fase con los ajustes
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Orejas
A B
C D
Figura 143.6 Tallado de cartílago costal. A. Cartílagos costales de la sexta, séptima, octava y novena costillas. Se
toma la cantidad necesaria, demarcada con la línea punteada, de la unión entre la sexta y la séptima utilizando el molde
con la silueta del pabellón. La totalidad de la octava costilla se utiliza para tallar el hélix. Un segmento adicional del
extremo interno de la séptima costilla se deposita en el tejido subcutáneo para ser utilizado en la reconstrucción del
surco. B. Segmentos cartilaginosos para tallar. C. Bloque básico tallado en contorno y con el antihélix y el surco del hélix
(scapha). Los puntos indican la localización de las suturas para ensamblar el hélix, que se obtiene tallando la octava
costilla. D. Apariencia del injerto tallado.
necesarios, se sutura el hélix sobre el bloque básico con Complicaciones

ácido poliglicólico 4-0. Con uno o dos puntos de monofi-
lamento 4-0 o 5-0 se refuerzan los extremos del hélix (fig. Esta técnica registra una tasa muy baja de complicacio-
143.6).12 nes reportadas, menores al 1%, en manos de cirujanos
experimentados.13 Sin embargo, cuando se presentan
Disección del bolsillo cutáneo e inserción del y no se diagnostican ni se tratan oportunamente, traen
consecuencias serias. Casi todas están asociadas a la
injerto
primera etapa de reconstrucción.
A través de una incisión generalmente ubicada inme-
diatamente por delante del lóbulo y del remanente
cartilaginoso, se procede a remover este y a levantar Hematoma
cuidadosamente la piel auricular efectuando hemosta-
sia meticulosa y paciente. Se recomienda manipular la Se manifiesta por drenaje abundante en las primeras ho-
piel, únicamente, con ganchos para reducir el riesgo de ras del posoperatorio o por dolor progresivo en la región
trauma. La disección de la piel rebasa los límites de la auricular que no cede con analgésicos. Se requiere re-
silueta auricular en 1,0 cm o 1,5 cm en los tercios medio visión bajo anestesia para drenaje, hemostasia y lavado.
y superior, pues debe reclutarse suficiente piel para cu- En ocasiones, puede presentarse un hematoma laminar
brir una estructura tridimensional (Figs. 143.7 y 143.8). asintomático y puede cursar sin diagnóstico hasta la
Al finalizar, se cubre con gasas vaselinadas y vendas de primera curación. Se manifiesta por la evidencia clínica
gasa no compresivas. de colección líquida subyacente a la piel que cubre el
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A B
C D E
Figura 143.7 Disección del bolsillo cutáneo e inserción del injerto. A. Incisión por delante del remanente. La silueta de línea punteada fina
corresponde a la localización del injerto tallado. La línea punteada gruesa corresponde al límite de la disección del bolsillo, 1cm a 1,5cm por
fuera de la silueta auricular. Obsérvese que en la porción superior, la disección generalmente sobrepasa la línea de implantación de pelo.
B. Resección del remanente cartilaginoso deforme. C. Disección del colgajo cutáneo con tijeras de punta fina hasta el límite demarcado.
Posteriormente se introduce un dren que se extrae por contra-incisión. D. Introducción del injerto tallado dentro del bolsillo. E. Injerto tallado
en posición con la incisión suturada y el drenaje fijo con sutura.
Figura 143.8 Inserción de injerto tallado. Izquierda: El injerto tallado cubierto por el colgajo de piel después de suturar la incisión y activar
el drenaje (flecha roja). Posición, tamaño y forma del injerto deben lograr la mejor simetría posible con relación al lado normal. Derecha: lado
normal.
1793
Orejas
A B
C D
Figura 143.9 A. Necrosis de piel sobre la raíz del hélix en el postoperatorio de la primera cirugía de
reconstrucción de microtia. B. Colgajo de fascia temporal superficial (FTS) que cubre al cartílago expuesto
después de retirar la piel necrótica. C. Injerto de piel sobre el colgajo FTS. D. Aspecto cuatro años después
del procedimiento.
injerto sin signos inflamatorios. Es necesario el drenaje da. Si la exposición es extensa (mayor de 1 cm2) o com-
y el lavado bajo anestesia, para evitar el riesgo de reab- promete una zona crítica para la apariencia del pabellón
sorción del cartílago. es necesario recurrir a un colgajo de fascia temporal su-
perficial y a un injerto de piel para cubrir el defecto. (Fig.
143.9).
Necrosis de piel
Es muy raro que se presente una necrosis extensa de la Infección
piel auricular. La necrosis generalmente está localizada
en regiones donde la tensión sobre la piel por parte del La infección se manifiesta por signos clínicos inflama-
injerto cartilaginoso ha sido excesiva y ha provocado is- torios en la piel, generalmente después del sexto día o
quemia. Es más frecuente que ocurra en el tercio supe- por secreción purulenta. Se requiere un tratamiento con
rior, sobre todo a lo largo del hélix. Es prudente realizar antibióticos por vía endovenosa. Si hay secreción puru-
curaciones cerradas con gasas vaselinadas por una a lenta se hará un drenaje y la toma de muestras para la
dos semanas hasta que se defina la zona comprometi- identificación del germen.
1794
A B C
Figura 143.10 Transposición del lóbulo. A. El diseño de la incisión (línea punteada gruesa) sobre la parte anterior del lóbulo. B. Diseño de la
incisión sobre la parte posterior del lóbulo y sobre la piel del polo inferior del injerto cartilaginoso. C. Liberación del lóbulo preservando un pedículo
en la porción inferior. Con disección cortante se obtiene un espacio central donde se alojará el polo inferior del injerto, que se ilustra expuesto. D.
Colgajo del lóbulo suturado en posición. Obsérvese que se ha remodelado la piel redundante que usualmente se encuentra sobre la raíz del hélix.
E. Corte transversal sobre el eje mayor del pabellón que muestra la disposición del polo inferior del cartílago cubierto por el lóbulo y los planos de
sutura de los bordes del lóbulo con los bordes de la incisión del polo inferior de la oreja reconstruida.
Cirugías complementarias las zonas donantes dará por resultado una disminución
del ángulo auricular-cefálico, lo cual favorece la simetría
Estas cirugías se llevan a cabo con intervalos no meno- frontal. En el lado reconstruido se practica una incisión
res a tres meses para la técnica de Brent y seis meses localizada en el sitio correspondiente al trago que tenga
para la técnica de Nagata. la misma longitud y contorno del borde libre del trago
contralateral y se levanta la piel en dirección anterior. El
injerto condrocutáneo se inserta dentro del bolsillo con la
Transposición del lóbulo superficie cartilaginosa en contacto con la zona cruenta
del colgajo. El injerto condrocutáneo se ha suturado pre-
En este procedimiento se secciona el lóbulo, se preserva viamente al injerto cutáneo con ácido poliglicólico 7-0,
la unión en el extremo inferior a manera de pedículo y se de manera que el injerto cutáneo quedará cubriendo la
adapta al polo inferior del pabellón reconstruido median- superficie cruenta correspondiente al pseudomeato au-
te incisión y sutura (Fig. 143.10). ditivo. Se fijan con suturas de monofilamento y se anu-
dan sobre torunda de gasa vaselinada (Fig. 143.11).
Reconstrucción del trago

Reconstrucción del surco retroauricular
Se toman dos injertos de la oreja contralateral normal: un
injerto condrocutáneo de la concha y un injerto cutáneo Se realiza mediante una incisión marginal a lo largo del
de espesor total de la región retroauricular. El cierre de pabellón y el levantamiento de este preservando el teji-
1795
Orejas
Figura 143.11 Reconstrucción del trago. Toma del injerto condrocutáneo (a) de la concha de la oreja donante normal (A) y del injerto
de piel de espesor total (b) de la cara posterior (B) de la misma. Se revisa el contorno del componente cartilaginoso del injerto compuesto
(flecha). Se fija el injerto compuesto dentro del bolsillo cutáneo y el injerto de piel se sutura al injerto compuesto para formar una unidad (ab),
donde el injerto compuesto cubierto por el colgajo cutáneo forma el trago y el injerto de piel cubre el pseudomeato (C).
do conjuntivo que cubre el cartílago. Después de una cipiente. Si el tamaño es grande, requerirá una resección
hemostasia cuidadosa se cubre la zona cruenta con quirúrgica intralesional con infiltraciones pre- y posqui-
un injerto de piel de espesor total tomado de la región rúrgicas. Se establecerá una vigilancia estrecha para un
inguinal. Se puede utilizar una cuña de cartílago costal control adecuado.
depositada en el compartimento subcutáneo durante la
primera cirugía. Se localiza debajo del tercio medio o
superior del antihélix y se cubre con un colgajo local de Reconstrucción auricular con la
base anterior de fascia mastoidea. Posteriormente, la
zona cruenta se cubre con el injerto de piel (Fig. 143.12).
técnica de Nagata
Con la técnica descrita es factible obtener buenos
resultados siempre que el cirujano esté atento a los deta- La técnica de Nagata9 tiene la ventaja de utilizar dos ci-
lles del plan quirúrgico y a su ejecución meticulosa (Figs. rugías. Sin embargo, tiene mayor riesgo de complicacio-
143.13 y 143.14). nes, sobre todo, en la primera cirugía en la cual se ha
reportado necrosis del colgajo hasta en un 14% de los
casos13 y es técnicamente más compleja que la técnica
Complicaciones de Brent.
En la primera cirugía se obtienen los cartílagos cos-
Aparte de las ya mencionadas, la cicatrización hiper- tales desprovistos de pericondrio de la sexta, sétima,
trófica o la aparición de un queloide pueden arruinar el octava y novena costillas del mismo lado del defecto au-
resultado en cualquier etapa del proceso. Su manejo ricular. Se talla y se arma un pabellón auricular de dise-
debe hacerse con infiltraciones de corticoides de tipo ño preciso y dimensiones preestablecidas. Las piezas
triamcinolona cada tres a cuatro semanas en la etapa in- de cartílago se unen con suturas de alambre de doble
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C
A B
D E F
Figura 143.12 Reconstrucción del surco retroauricular. A. Diseño de la incisión (línea punteada gruesa). B. Levantamiento del pabellón
preservando el tejido conjuntivo que cubre al cartílago. Diseño del colgajo de fascia con base anterior y preparación de la cuña semilunar
(con el cartílago depositado debajo de la piel del tórax durante la primera cirugía) para proyección discreta del pabellón. C. Colgajo de
fascia suturado en posición sobre la cuña del cartílago. D. Zona cruenta cubierta por injerto de piel de espesor total. E. Injerto de piel fijo con
suturas de monofilamento sobre torunda de gasa vaselinada. F. Zona donante del injerto de piel en la región inguinal.
aguja. El bloque básico consta de dos piezas, el hélix el injerto tallado mediante suturas de monofilamento
de una pieza, el antihélix de una pieza, el trago de una 4-0 sobre torundas de esponja suave, controlando la
pieza y la concha de otra (Fig. 143.15). Los fragmentos presión sobre la piel para evitar isquemia. Firmin ha
de cartílago sobrantes se reducen a pequeños trozos y utilizado exitosamente esta técnica introduciendo mo-
se introducen dentro de los bolsillos de pericondrio que dificaciones prácticas.15
se han suturado después de la extracción de los car- La segunda cirugía consiste en la reconstrucción
tílagos. Solamente se dejan pequeñas aberturas para del surco auricular. La oreja reconstruida se levanta a
depositar los fragmentos cartilaginosos a partir de los través de una incisión marginal. Se obtiene un segmen-
cuales será posible la regeneración de los cartílagos to de cartílago costal que se talla como un soporte con
costales.14 discreta curvatura y con perfil de “L” invertida para dar
El diseño de las incisiones de piel forman tres col- mayor soporte. Cuanta mayor altura, mayor proyección
gajos que se tallan en el lóbulo: el primero para la cara de la oreja reconstruida. El cirujano debe calcular la al-
lateral del trago, el segundo para el lóbulo propiamen- tura del soporte para lograr una proyección semejante a
te dicho y el tercero que utiliza la piel posterior del ló- la de la oreja normal. El soporte de cartílago se fija en la
bulo; para el pseudomeato, la cara medial del trago región posterior de la oreja sobre la mastoides con mo-
y la porción inferior de la concha. Este último colgajo nofilamento 4-0. El cartílago y la zona cruenta restante
tiene un pedículo subcutáneo para proteger su integri- se cubren con un colgajo de fascia temporal superficial.
dad, pues está en continuidad con el colgajo auricular Sobre el colgajo de fascia se sutura un injerto delgado
de base superior y posterior que cubrirá la mayor parte de espesor parcial tomado del cuero cabelludo, dejan-
del injerto cartilaginoso (fig. 143.16). Después de in- do los folículos pilosos intactos para epitelización de la
troducir el pabellón en la posición precisa, se suturan zona donante y evitar la presencia de pelo sobre la oreja
las incisiones y se garantiza el contacto de la piel con reconstruida.
1797
Orejas
A B
C D
E F
Figura 143.13 Reconstrucción de microtia. A. Microtia grado III preoperatorio. B. Postoperatorio. C. Microtia grado II preopera-
torio. D. Postoperatorio. E. Microtia grado I preoperatorio. F. Postoperatorio.
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A B
C D
E F
Figura 143.14 Reconstrucción de microtia. A. Microtia grado III, aspecto preoperatorio. B. Apariencia después de cuatro años
de postoperatorio. C. Perfil izquierdo. D. Vista anterior oblicua. E. Vista posterior oblicua. F. Vista posterior. Se aprecia la proyección
muy discreta de ambas orejas.
1799
Orejas
Figura 143.15 Técnica de Na-

gata para tallado y ensamble del
cartílago para la reconstrucción
auricular. Se obtienen los cartílagos
costales desprovistos de pericon-
drio de la 6, 7, 8 y 9 costillas. De
cada costilla se cortan y se tallan
los segmentos para armar el pabe-
llón. Se utilizan generalmente dos
segmentos para el bloque básico,
un segmento para el hélix, otro para
el antihélix, otro para el trago y uno
para la concha. Los segmentos se
ensamblan con suturas de alambre
(Ilustración modificada de Nagata).
oreja; esta última dimensión suele determinar una posi-

Consideraciones especiales ción muy posterior en el lado afectado, prácticamente
en el cuero cabelludo temporooccipital. Cuanto más se
acerque el polo superior de la oreja reconstruida al nivel
Microtia bilateral del polo superior de la oreja normal, más favorable será
la simetría frontal. Al propio tiempo se alejará más del
En caso de microtias bilaterales, el molde se diseña te- lóbulo que suele estar en posición más baja. Cuando se
niendo en cuenta la cantidad de piel glabra disponible pretende cumplir con las dos metas, es decir, simetría
en las regiones auriculares. Para la reconstrucción del frontal en la altura de los polos e integración del lóbulo a
trago se puede programar simultáneamente en ambos la oreja reconstruida, suele resultar una oreja demasiado
lados y se realiza mediante un colgajo en bandera de larga. Por otra parte, si se pretende conservar la simetría
base anterior en la región de la concha. El colgajo se con relación a la distancia del canto externo o, por lo
dobla sobre sí mismo alrededor de un soporte cartilagi- menos, reducir la diferencia, la oreja reconstruida puede
noso. El injerto de piel de espesor total que se sutura al resultar excesivamente inclinada, lo cual no resulta en
extremo del colgajo servirá para cubrir el pseudomeato una apariencia favorable. La solución debe analizarse
y la porción de la concha donante del colgajo. como parte del plan de tratamiento para cada caso en
particular. Debe establecerse qué tan “alargada” o in-
clinada puede quedar la oreja si se decide integrar el
Microtia y deformidades craneofaciales lóbulo a la reconstrucción o si es conveniente prescindir
del lóbulo en aras de una simetría más favorable. Estos
En caso de microsomías severas que, usualmente, es- casos siempre son difíciles y es aconsejable, en lo po-
tán asociados a implantación baja y anterior de los re- sible, operarlos después de los 10 años. Algunos auto-
manentes y del lóbulo, se debe determinar la orienta- res recomiendan, inclusive, esperar más tiempo e iniciar
ción y la posición de la oreja dando más importancia a la reconstrucción después de solucionar la microsomía
la altura que a la distancia entre el canto externo y la maxilomandibular.16
1800
A B C
D E F
Figura 143.16 Técnica de Nagata para el diseño de los colgajos de piel para cubrir el injerto tallado. A. La zona punteada densa superior co-
rresponde a la línea de implantación de pelo. Sobre la cara anterior del lóbulo se diseñan dos colgajos: el superior (2) corresponde al que cubrirá
la cara externa del trago y el inferior (1) corresponde al lóbulo. La línea punteada fina corresponde a la localización del injerto tallado. La línea
punteada gruesa corresponde a la incisión. B. Diseño de la incisión (línea punteada gruesa) sobre la cara posterior del lóbulo para el colgajo (3)
que cubre la cara interna del trago, el pseudomeato y parte de la concha. Sobre la región mastoidea y en continuidad, se diseña el colgajo (4) para
cubrir la mayor parte del injerto tallado. El óvalo punteado representa el pedículo subcutáneo que debe preservarse para proteger la integridad
de los colgajos en las zonas más distales. C. Colgajos levantados. El plano de disección se representa en negro y se extiende hasta el límite se-
ñalado por la línea punteada gruesa. Se reseca el remanente cartilaginoso. D. Introducción del injerto tallado dentro del bolsillo cutáneo. El injerto
se introduce por el espacio existente entre la raíz del hélix y el trago y se gira alrededor del pedículo subcutáneo en el sentido de las manecillas
del reloj. E. Injerto cartilaginoso en posición. Se diseña la incisión para la resección de la piel redundante sobre la raíz del hélix. F. Apariencia final.
Se aprecian las incisiones suturadas y el óvalo punteado que corresponde al pedículo subcutáneo preservado. Los números señalan los colgajos
descritos (Ilustración modificada de Nagata).
Figura 143.17 Oreja constreñida grupo I. Izquierda:

se observa el doblamiento del hélix sobre el surco del
hélix (scapha). Derecha: la elevación del hélix muestra
que no hay déficit de tejidos (Caso clínico: Dr. Andrés
Ferro).
1801
Orejas
Línea de implantación de pelo baja no se justifica la realización de procedimientos de re-

construcción (Fig. 143.17).
Es frecuente que el injerto tallado rebase en el polo su-
perior la línea de implantación pilosa. En estos casos Grupo IIA
es aconsejable una depilación quirúrgica que se realiza Disminución de la altura vertical del pabellón auricular
levantando con bisturí un injerto delgado de espesor debido a la falta de definición del surco del hélix (scapha)
parcial por encima del nivel de los folículos, como lo y al doblamiento de este. Aunque, a simple vista, no se
recomienda Nagata;9 estos pueden, entonces, ser re- observa la presencia de la rama superior del antihélix,
movidos fácilmente dejando una delgada capa de te- al manipular el pabellón hacia arriba, se observa la pre-
jido conjuntivo sobre el cartílago costal. Incluso, si el sencia de la rama superior y de la inferior (Fig. 143.18).
cartílago queda expuesto, no habrá riesgo de reabsor-
ción porque la zona se cubre con un colgajo de fascia Grupo II B
temporal superficial que garantiza la viabilidad, tanto Disminución de la altura vertical del pabellón auricular
del cartílago como del injerto delgado de piel. debido al doblamiento del hélix y falta de definición de
la rama superior del antihélix. Al plegar manualmente el
pabellón auricular hacia arriba se verifica la ausencia de
Oreja constreñida la rama superior del antihélix (Fig. 143.19).
Grupo III
Definición Hipoplasia severa del polo superior con doblamiento de
este. Hay evidente déficit de cartílago y de piel. Corres-
La oreja constreñida es una malformación del pabellón ponde a la microtia de tipo I o, incluso, II en algunos ca-
auricular caracterizada por la hipoplasia del tercio su- sos. Es muy difícil o imposible de reducir manualmente.
perior, con un amplio espectro de presentaciones clíni- La concha es estrecha; el trago, el antitrago y el lóbulo
cas, clasificada inicialmente por Tanzer17 en el tipo IVa y, son normales. Usualmente hay estenosis del conducto
posteriormente, tipificada por Cosman18 quien describe (Fig. 143.20).
cuatro características que se presentan en esta malfor-
mación:
Tratamiento
1. Doblamiento: en el polo superior que puede com-
prometer al hélix, la rama superior y la fosa trian-
gular. Tratamiento no quirúrgico
2. Protrusión: caracterizada por una proyección an-
terior del polo superior. En los casos de oreja constreñida de tipo I es posible
3. Disminución de tamaño: debida al mismo dobla- realizar la corrección del doblamiento del hélix si se ini-
miento del pabellón. cia el manejo antes del primer mes de vida. La utilización
4. Implantación baja: no es constante, pero se obser- de férulas durante los primeros seis meses mantiene al
va en los casos más severos. hélix en la posición corregida. El cartílago madura en la
posición adecuada y el resultado es estable porque no
hay déficit de piel (Fig. 143.21).
Clasificación
La presentación clínica de la oreja constreñida varía de Tratamiento quirúrgico
acuerdo con la severidad de la hipoplasia. Basados en
la clasificación de Tanzer se propone una modificación Principios del manejo quirúrgico
de esta, la cual resulta más objetiva y práctica para el En general, se recomienda hacer el tratamiento menos
enfoque quirúrgico. agresivo, es decir, “hacer lo menos posible para obte-
ner un resultado aceptable”.19 El principal objetivo es la
Grupo I simetría en la altura de los pabellones auriculares, aun
Compromiso exclusivo del hélix: hay un doblamiento de cuando los relieves anatómicos de cada pabellón auri-
este que reduce la altura del pabellón auricular. En la cular no sean exactamente iguales. No hay dos deformi-
vista frontal, es evidente la asimetría en relación con el dades iguales, por lo cual el tratamiento debe ser flexible
pabellón auricular contralateral. En los casos de com- y adaptarse a cada caso.19
promiso bilateral, la malformación puede resultar imper- Son frecuentes los resultados pobres e insatisfac-
ceptible para el paciente por su apariencia simétrica y torios en el tratamiento de la oreja constreñida. Infortu-
1802
Figura 143.18 Oreja constreñida grupo IIA.

Izquierda: se observa el doblamiento del polo su-
perior. Derecha: la elevación del hélix muestra la
rama superior y la rama inferior del antihélix (Caso
clínico: Dr. Andrés Ferro).
Figura 143.19 Oreja constreñida grupo IIB. Iz-

quierda: se observa el doblamiento más pronun-
ciado del polo superior. Derecha: la elevación del
hélix muestra únicamente la rama inferior (Caso
clínico: Dr. Andrés Ferro).
Figura 143.20 Oreja constreñida grupo III. Iz-

quierda: se observa hipoplasia del polo superior.
No se reconoce el antihélix ni el surco del hélix
(scapha) en el polo superior. Corresponde a una
microtia tipo I o incluso II. (Caso clínico: Dr. Andrés
Ferro).
1803
Orejas
Figura 143.21 Tratamiento no quirúrgico de oreja constreñida grupo I. Izquierda: oreja constreñida grupo I en un recién nacido. Centro: manejo
con férula de acrílico que corrige el colapso del hélix y define la profundidad del surco del hélix (scapha). Derecha: resultado después de tres
meses de manejo con férula (Fotografías: cortesía de la Lic. Claudia Londoño).
B A
1 2 3
4 5 6
Figura 143.22 Técnica del doble colgajo en bandera de Tanzer. 1 Diseño de la incisión 2 Disección del cartílago del polo superior y
diseño de dos colgajos cartilaginosos A y B. 3 Superposición de los colgajos de cartílago en los vértices para dar altura al polo superior.
4 Colgajos suturados en posición; se agrega un injerto de cartílago de la concha para refuerzo. 5 Vista posterior muestra el injerto de
concha suturado en el espacio correspondiente al surco del hélix (scapha). 6 Aspecto final.
1804
Figura 143.23 Técnica del doble colgajo en bandera de Tanzer. Arriba izquierda: superposición de los colgajos de cartílago en los vértices para
dar altura al polo superior. Arriba centro: colgajos suturados en posición. Arriba derecha: vista posterior muestra el injerto de concha suturado en el
espacio correspondiente al surco del hélix (scapha). Abajo izquierda: verificación de la altura con el molde de la oreja contralateral. Abajo centro:
aspecto preoperatorio. Abajo derecha: resultado al año del postoperatorio (Caso clínico: Dr. Andrés Ferro).
nadamente, muchos cirujanos pretenden manejar estos ginoso. Se trata de una técnica exigente que requiere
casos como si se tratara de una oreja prominente. conocimiento y experiencia por las consecuencias de-
El éxito del tratamiento y los resultados óptimos se vastadoras que pueden acarrear las complicaciones
obtienen como efecto de un diagnóstico preciso y un tra- que comprometen la integridad de la piel o del cartílago.
tamiento acorde con la clasificación de la malformación. Existen varias técnicas descritas para el manejo de esta
Los procedimientos quirúrgicos para el manejo de malformación.19-23 Se describirán las técnicas recomen-
la oreja constreñida necesitan amplias disecciones de dadas por los autores de acuerdo con la clasificación de
la piel auricular para exposición del esqueleto cartila- la malformación.
1805
Orejas
Técnicas quirúrgicas Conclusiones y recomendaciones

Grupo I La oreja constreñida abarca una gran variedad de mal-
Por definición la constricción del grupo I no presen- formaciones del pabellón auricular, las cuales requieren
ta déficit de piel. La alteración se debe al doblamiento un diagnóstico preciso para determinar cuáles segmen-
exagerado del cartílago auricular en el hélix superior. tos del pabellón son normales y cuáles deben ser modi-
En primera instancia, estas malformaciones deben ser ficados o reemplazados. Si el compromiso es unilateral,
manejadas en el recién nacido, como se mencionó, me- el calco preciso del pabellón normal sobre un acetato es
diante el uso de férulas termoplásticas tomando como muy útil para determinar el grado de compromiso.
patrón la oreja sana contralateral para igualar la altura de Al considerar los casos del grupo IIB, si el compro-
los dos pabellones. En caso de no haber sido manejada miso es bilateral, la solución quirúrgica debe ser conser-
en el recién nacido, se recomienda la técnica del doble vadora. En estos casos, la corrección de la protrusión y
colgajo en bandera (Figs. 143.22 y 143.23). la simetría de la altura pueden mejorar sensiblemente la
apariencia y satisfacer al paciente. Si el compromiso es
Grupo IIA unilateral, se debe examinar minuciosamente el grado
Mediante un abordaje anterior subpericóndrico, se ex- de asimetría para determinar las limitaciones de la co-
pone la mitad superior del pabellón auricular. La crea- rrección recomendada con la técnica de Elsahy. La alter-
ción de un pilar de soporte del polo superior del pabellón nativa sería la corrección con cartílago costal. El pacien-
auricular y la disminución de la proyección de la concha te debe ser informado y ser consciente de las ventajas,
auricular, se pueden lograr mediante el colgajo cartila- riesgos y limitaciones de ambas técnicas y la decisión
ginoso de Elsahy, el cual toma cartílago de la porción debe contar con su autorización.
media del antihélix para reproducir la rama superior de Ahora bien, el cirujano está en la obligación ética de
este (Figs. 143.24 y 143.25). reconocer sus limitaciones si no tiene experiencia en la
Debe tenerse en cuenta que debido a la posición reconstrucción con cartílago costal y no utilizar las téc-
baja de la oreja constreñida y a su disminución de ta- nicas conservadoras para corregir los tipos de orejas
maño, con frecuencia, se requiere un segundo tiempo constreñidas que tienen clara indicación de reconstruc-
quirúrgico para realizar compensaciones de altura en el ciones radicales. No sobra insistir en que las técnicas
pabellón contralateral. El paciente debe estar informado conservadoras descritas requieren pericia y un mane-
desde el inicio de su tratamiento acerca de esta posi- jo extremadamente cuidadoso de los tejidos, pues las
bilidad. Se recomienda realizar este segundo procedi- exposiciones amplias del cartílago auricular conllevan
miento no antes que transcurran mínimo seis meses del riesgos de hematomas, infecciones o necrosis con con-
procedimiento inicial. También se podrán realizar revisio- secuencias devastadoras. Las clasificaciones clínicas
nes o modificaciones de los cambios que se presentan descritas son muy útiles como guías para seleccionar la
por el proceso de cicatrización en el pabellón auricular técnica más adecuada pero no constituyen una camisa
intervenido. de fuerza para el cirujano. Elaborar un juicioso plan qui-
rúrgico para cada paciente es la mejor opción para la
Grupo IIB satisfacción del paciente y del cirujano.
Se utiliza la técnica recomendada para el grupo IIA, pero
a pesar de que se logra elevar el polo superior y repro-
ducir la rama superior, la oreja no alcanza la altura de Deformidades adquiridas
la oreja contralateral. Mediante un avance de V en Y en
la raíz del hélix, se logra disminuir esa diferencia (Fig.
143.26). Trauma
Grupo III La posición y proyección del pabellón auricular lo ha-
Debido a la ausencia de todos los elementos del tercio cen susceptible a sufrir traumas de todo tipo. La evalua-
superior y medio del pabellón auricular esta malforma- ción de la oreja lesionada debe realizarse después de
ción debe ser corregida como una microtia. Se debe rea- la atención básica y estabilización del paciente y debe
lizar la reconstrucción del pabellón auricular mediante incluir el examen minucioso del conducto auditivo exter-
el tallado de cartílago costal, el cual se debe empalmar no, el tímpano, la audición y la función del nervio facial.
en un segundo tiempo con los elementos del pabellón Además de los cuidados básicos pertinentes para cada
auricular existente y, en tiempos quirúrgicos posteriores, tipo de heridas, debe aclararse que la atención inicial
reconstruir el surco retroauricular y realizar las revisiones NO es la oportunidad de grandes esfuerzos reconstruc-
necesarias (Fig. 143.27). tivos.24,25
1806
A B C
D E F
Figura 143.24 Técnica del colgajo cartilaginoso de Elsahy. A. Oreja constreñida grupo IIA. B. Diseño de incisión (línea pun-
teada gruesa); el gancho levanta el doblamiento del hélix. C. Disección de la piel anterior del tercio superior y medio; exposición
del cartílago. Diseño del colgajo cartilaginoso sobre el borde posterior del antihélix (línea punteada fina). Zona redundante del
hélix (rayas paralelas). D. Colgajo cartilaginoso levantado. El borde redundante del hélix se ha resecado. E. Colgajo suturado en
posición para formar la rama superior del antihélix. La zona donante del colgajo cartilaginoso se sutura y el antihélix se torna más
angosto en el tercio medio. F. Aspecto final después del cierre.
Figura 143.25 Técnica de Elsahy para la oreja constreñida. Izquierda: oreja constreñida Grupo IIA. Centro: colgajo cartilaginoso rotado para
crear la rama superior del antihélix. Derecha: resultado de la reconstrucción (Caso clínico: Dr. Andrés Ferro).
1807
Orejas
Figura 143.26 Técnica de Elsahy y avance de V en Y para manejo de oreja constreñida. Superior izquierda: oreja constreñida grupo IIB. La
maniobra que reduce la deformidad muestra la ausencia de la fosa triangular y de la rama superior. Superior centro: se aprecia el colgajo carti-
laginoso de Elsahy, que reproduce la rama superior. Diseño de V-Y en la raíz del hélix y de la resección semilunar de la piel redundante del hélix.
Superior derecha: avance V en Y de la raíz del hélix y remodelación cutánea del hélix en el polo superior. Inferior izquierda: aspecto preoperatorio.
Inferior derecha: Resultado final. A pesar de que no se logra una corrección ideal por el grado de hipoplasia, es evidente el aumento de altura y la
presencia de la rama superior y la fosa triangular (Caso clínico: Dr. Andrés Ferro).
con pérdida de los relieves del pabellón y asociada a un

Contusiones. Hematomas dolor severo. Las complicaciones de los hematomas no
tratados son la infección, la necrosis cartilaginosa por
El aplastamiento de la oreja entre el cráneo y otro ele- la pérdida de la adhesión al pericondrio y, como secue-
mento contundente, produce edema difuso y hemato- la, la llamada “oreja en coliflor”. En esta deformidad, el
mas que se acumulan entre el pericondrio y el cartílago. hematoma es reemplazado por una formación fibrocarti-
La presentación clínica del hematoma es una tumefac- laginosa causada por la estimulación de las células me-
ción renitente que puede tener o no un color violáceo, senquimales del pericondrio.26
1808
Figura 143.27 Manejo de oreja constreñida grupo III. Superior izquierda: oreja constreñida grupo III. Superior centro: oreja constreñida grupo
III, solamente el polo inferior conserva apariencia normal. Corresponde a una microtia tipo I. Superior derecha: retiro del remanente cartilaginoso
del polo superior. Inferior izquierda: aspecto seis meses después del injerto de cartílago costal tallado y previo a la transposición del lóbulo. Infe-
rior centro: aspecto seis meses después. Inferior derecha: aspecto final, después de la reconstrucción del surco retroauricular y la corrección del
lóbulo bífido (Caso clínico: Dr. Andrés Ferro).
El tratamiento de los hematomas debe lograr la darse sobre gasas con ungüento o sobre esponjas con
readaptación del pericondrio al cartílago porque, en una tensión moderada para evitar la necrosis de la piel y
caso contrario, puede conducir a nuevas colecciones y para lograr la adecuada adhesión cutánea.26
a una deformidad en coliflor. El drenaje con punciones
o con catéteres es generalmente inefectivo, por lo que
se recomienda la realización de incisiones en zonas que Abrasiones. Heridas simples
queden camufladas, como en el surco del hélix (scapha)
y un lavado exhaustivo. Se complementa el cierre con Prima la utilización de principios básicos como el lava-
la colocación de suturas transfixiantes que deben anu- do exhaustivo, el retiro de tejido desvitalizado, material
1809
Orejas
Figura 143.28 Avulsión de la oreja. Izquierda: Avulsión severa de la oreja. Obsérvese el pedículo cutáneo en el borde inferior del lóbulo por
el cual hay perfusión de la mayor parte del pabellón. Centro: aspecto 72 horas después de suturar la parte arrancada. El 80% del pabellón tiene
una perfusión adecuada. Derecha: apariencia un mes después del trauma y el manejo conservador con curaciones. Solamente se perdió el tercio
superior del hélix.
contaminante o cualquier tipo de tatuaje traumático y la Avulsión. Amputaciones

prevención de la desecación, el principal enemigo del
cartílago expuesto y traumatizado. Si existen dudas so- Las amputaciones de la oreja son, habitualmente, con-
bre la irrigación, se deben preservar estos segmentos y secuencia de mordeduras o traumas por tracción. El
diferir el manejo definitivo. escenario más frecuente es el de tejidos locales aplasta-
En la sutura de las heridas debe procurarse el rea- dos y arrancados, donde la presencia de un borde nítido
lineamiento cuidadoso de los segmentos para evitar de lesión es más una excepción que la regla. Si se trata
escalones y cicatrices muy notorias.27 Las pérdidas de de una avulsión donde quedan segmentos cutáneos en
piel menores a 1 cm de diámetro se reparan por cica- continuidad, puede existir una circulación limítrofe que
trización secundaria, sobre todo cuando se conserva permite la supervivencia parcial o total de los segmen-
el pericondrio. Cuando ocurre pérdida de piel menor a tos. En estos casos la reposición de las partes secciona-
1 cm de diámetro, el manejo conservador permitirá la das o arrancadas sin manipular el tejido sano adyacente
cicatrización secundaria,25 sobre todo si se ha conser- y la observación permitirán determinar la extensión de la
vado el pericondrio. En las pérdidas cutáneas más ex- necrosis (Fig. 143.28).
tensas, debe juzgarse cuidadosamente la extensión del En las amputaciones segmentarias el reimplante es
daño cartilaginoso, las condiciones de la irrigación ad- extremadamente difícil. No se recomienda utilizar el seg-
yacente y subyacente a la lesión y, si es posible, optar mento amputado como injerto compuesto, debido a que
por el manejo con curaciones hasta obtener, bien sea, casi nunca tiene éxito y aumenta el riesgo de infección.29
la reepitelización espontánea o un área de granulación A través de la historia se han descrito numerosas téc-
para injertar. El uso de colgajos cutáneos para cubrir nicas para la recuperación de la oreja amputada, como
defectos en forma inmediata resulta lesivo para el pla- introducir el cartílago entre un bolsillo de piel retroauricu-
neamiento de un futuro procedimiento reconstructivo. lar, hacer una dermoabrasión posterior de la oreja am-
La curación debe realizarse con ungüentos antibióticos putada o perforaciones en el cartílago y suturarla sobre
o antisépticos en abundancia que se cubren con ven- tejido sano a manera de injerto compuesto, rescatar el
dajes fijos y no compresivos que aseguren la oclusión y cartílago y cubrirlo con colgajos locales o con un colgajo
la prevención de la desecación.28 de fascia temporal. En forma invariable y, a pesar de la
1810
supervivencia del cartílago, el seguimiento a largo plazo uso de curaciones oclusivas e, incluso, el rasurado del
de estos casos registrados en la literatura ha demostra- cuero cabelludo para facilitar las curaciones y la vigilan-
do que el cartílago pierde su estabilidad, se deforma por cia de la zona.
la contracción cicatricial y los resultados son malos, por Con estas medidas simples, alrededor del 75% de las
lo cual estas técnicas deben ser abandonadas.25,30,31 quemaduras cicatrizan en forma espontánea sin necesi-
dad de otros procedimientos. Si, después de 3 semanas
persisten áreas cruentas, se pueden utilizar injertos de
Reimplantes piel de espesor total para la cobertura. No es adecua-
do utilizar injertos en sábana, sino segmentarios, porque
Pennington et al., reportaron, en 1980, el primer reim- la cicatrización secundaria puede causar aplanamiento
plante auricular. Sin embargo, y a pesar de que han por contracción cicatricial.24,25,28
transcurrido más de tres décadas de perfeccionamiento
en las técnicas de cirugía microcirugía vascular, no es un
procedimiento rutinariamente exitoso. El porcentaje de Condritis
fracaso es del 30% aproximadamente,30 con altas tasas
de complicaciones vasculares, principalmente de con- Es la complicación más temida y se puede presentar
gestión venosa. Los vasos de la parte amputada son de hasta en el 25% de las quemaduras del pabellón auri-
calibres que oscilan entre los 0,3 mm a 0,7 mm31 y, por cular. Se puede presentar durante los periodos agudos y
las características de las lesiones, tienen daños seve- subagudos de evolución de la quemadura. Los síntomas
ros por arrancamiento. Debe evitarse el uso de los vasos son inespecíficos, con incremento del dolor, edema y, fi-
temporales superficiales en las anastomosis ya que son nalmente, la aparición de secreción purulenta y zonas
el principal pedículo del colgajo de fascia temporal, uno de necrosis. No es necesario que exista una exposición
de los pilares en las cirugías de reconstrucción tardía. El cartilaginosa previa para que se desarrolle la condritis.
reimplante de una oreja está indicado sólo si se encuen- Los patógenos más comunes son la Pseudomona aeru-
tran vasos de buena calidad en la porción amputada. ginosa y el Staphyloccocus aureus. El tratamiento debe
No sobra enfatizar que un reimplante debe ser realiza- ser agresivo con antibióticos sistémicos y el desbrida-
do por un equipo quirúrgico experimentado, debido a la miento del tejido necrótico. Las deformidades residuales
gran dificultad técnica que implica y al alto porcentaje son mucho más severas cuando ha ocurrido una con-
de complicaciones y fracasos.30 dritis supurativa porque la pérdida del soporte afecta
El tratamiento de una amputación no apta para reim- en forma muy notoria la forma del pabellón auricular. Es
plante consiste en un lavado exhaustivo de la herida y prudente esperar, al menos, un año antes de intentar una
el cierre primario de la piel. Si es necesario, se practica reconstrucción definitiva.28
la resección de los bordes cartilaginosos expuestos. La
reconstrucción será diferida como procedimiento elec-
tivo.25,29,31 Se debe explicar al paciente y a los fami- Cáncer
liares las razones para evitar esfuerzos aparatosos e
inútiles. El 5% al 10% de los tumores malignos de piel pueden
comprometer las orejas. Es una patología predominante
en adultos mayores a partir de la sexta década. El tu-
Quemaduras mor más frecuente del pabellón auricular es el carcino-
ma escamocelular (CEC) (60%), seguido del carcinoma
Se presume que hasta el 40% de las quemaduras com- basocelular (30%) y del melanoma (5%).25,27 Los CEC
prometen las orejas. El hélix es la estructura más ex- localizados en la oreja se asocian con una tasa alta de
puesta y la más afectada por el daño térmico. El trata- recurrencia y metástasis. Las zonas donde se localizan
miento inicial consiste en la preservación de un medio la mayor parte de los tumores son, en orden de frecuen-
ambiente húmedo para facilitar la reparación tisular. No cia, el hélix y el antihélix. El compromiso de la concha y
se recomienda la remoción agresiva de la escara, por- el lóbulo son raros.27
que los tejidos profundos, si están viables, contribuyen a En las resecciones menores a 1,5 cm de diámetro, la
preservar el cartílago. Si este queda expuesto, se seca reparación se puede realizar mediante el diseño de inci-
y se necrosa. siones en estrella, en cuña o extensiones que permiten el
Se debe prestar especial atención para evitar la pre- cierre primario de manera similar a las que se utilizan en
sión sobre la oreja quemada. Debe cambiarse frecuente- el tratamiento de las macrotias (Fig. 143.47). En defec-
mente la posición de la cabeza sobre todo en pacientes tos mayores por grandes resecciones la reconstrucción
sedados o en la unidad de cuidados intensivos. Se re- diferida queda supeditada a las consideraciones del
comiendan el uso de almohadas blandas o espumas, el control oncológico de los bordes de resección y a las
1811
Orejas
A B C
Figura 143.29 Técnica de Antia y

Buch para defectos del hélix. A. De-
fecto en el tercio superior. B. Diseño
de las incisiones. C. Levantamiento de
colgajos condrocutáneos. D. Avance
de colgajos. E. Cierre y aspecto final.
D E
condiciones de los tejidos adyacentes con secuelas de avanzada o enfermedades sistémicas pueden
radioterapia. contraindicar la reconstrucción.
Reconstrucción Defectos menores al 30%.

Para seleccionar el método de reconstrucción más ade- Las zonas más comprometidas son periféricas, gene-
cuado se deben considerar: ralmente el hélix. En la reconstrucción se debe intentar
reproducir el borde curvado y proyectado del hélix y la
t Condiciones del defecto: se deben registrar no depresión correspondiente al surco del hélix (scapha) y
solo los elementos faltantes, sino las discrepan- evitar un borde aplanado.24,25
cias en tamaño y forma respecto al pabellón con- En defectos menores a 15 mm de diámetro se logran
tralateral que ocurren habitualmente por contrac- buenos resultados con los cierres en cuña con extensio-
ción cicatricial. Para tal fin se recomienda la uti- nes al interior de la oreja (Fig. 143.47).
lización de calcos en láminas transparentes que Pérdidas de 20 mm a 30 mm se pueden cerrar con la
hacen más objetiva la observación. técnica de colgajos condrocutáneos de avance de Antia
t Tejidos adyacentes: determinar la presencia de y Buch,25 procedimiento en el que los rebordes del hélix
cicatrices, adherencias, contracturas y posible se separan por incisiones en el surco del hélix, con un
compromiso de pedículos vasculares cercanos pedículo cutáneo posterior y la raíz se avanza como un
que limiten o impidan el uso de colgajos locales. colgajo V en Y. Debe aclararse que, con este cierre, se
t Expectativas del paciente: se deben explicar cla- pierde entre un 15% a un 20% de la altura del pabellón
ramente las limitaciones y posibles resultados de reconstruido (Fig. 143.29).
los métodos propuestos, incluyendo las posibles Otras técnicas descritas que han entrado en desuso
complicaciones. El paciente debe ser siempre un por resultados deficientes29 son:
agente activo en la toma de decisiones quirúrgi-
cas y su motivación es requisito fundamental para t Colgajos de avance de la piel retroauricular con
emprender una reconstrucción. Por último, las injertos cartilaginosos de concha de la oreja con-
condiciones generales del paciente como edad tralateral.
1812
Figura 143.30 Reconstrucción con cartílago costal. Arriba izquierda: Pérdida del tercio medio del
hélix y el antihélix por una mordedura canina. Se muestra marcado el colgajo de piel mastoidea que
se usará para cubrir el injerto de cartílago. Arriba derecha: cartílago costal tallado. Abajo izquierda:
la superposición muestra que el injerto rebasa las dimensiones del defecto para facilitar el empal-
me con el cartílago auricular. Abajo derecha: aspecto final después de la reconstrucción del surco
retroauricular. Se aprecia continuidad entre la oreja y el segmento reconstruido, sin escalones ni
brechas (Caso clínico: Dra. Rocío Ramírez).
t Colgajos cutáneos de piel retroauricular en ban- nea bien irrigada porque se obtienen resultados buenos
dera de base superior asociados o no a injertos. en apariencia y perdurabilidad.25,31,32
t Transposición completa de la concha en un col- Con base en el dibujo calcado de la oreja contra-
gajo condrocutáneo pediculado en la raíz del hé- lateral se diseña el segmento que se va a reconstruir
lix (técnica de Donelan). agregando unos 5 mm, o más, en los extremos para
t Colgajos tubulares para reconstrucción del hélix. facilitar el empalme de los remanentes auriculares nor-
Se requieren varios tiempos quirúrgicos y quedan males al segmento reconstruido. El segmento se talla
cicatrices difíciles de disimular en la piel mastoi- con la misma técnica que se utiliza en la reconstrucción
dea y cervical. de la microtia. Si el segmento que se va a reconstruir
no es muy grande, se puede tallar en una sola pieza de
cartílago. De lo contrario, se usarán varios cartílagos
Defectos del 30% al 60% costales.
En la primera fase, el cartílago tallado se cubre con
Para grandes pérdidas, los métodos de elección utilizan un colgajo de piel, generalmente de la zona retroauricu-
injertos de cartílago costal tallados y una cobertura cutá- lar y de pedículo posterior. También se puede diseñar
1813
Orejas
A B C
Figura 143.31 Reconstrucción subtotal con

cartílago costal. A. Defecto y diseño de las inci-
siones para colgajo bipediculado. B. Injerto de
cartílago que rebasa en los extremos las dimen-
siones del defecto. C. Injerto cubierto por el col-
gajo bipediculado de piel mastoidea. D. Incisión
(línea punteada) para reconstrucción del surco
auricular. E. Injerto de piel para cubrir la zona
D E cruenta del surco.
bipediculado de acuerdo con la preferencia del cirujano mazón tallado y, eventualmente, puede requerirse una
(Fig. 143.30). cobertura adicional. Además, la presencia del conducto
En la segunda etapa que se realiza 6 meses más auditivo externo y las cicatrices alrededor de este dificul-
tarde, se libera la base del colgajo y se cubre la cara tan la planeación quirúrgica.24,25,29
posterior de la oreja reconstruida con un injerto de piel Para obtener una cobertura adecuada y estable exis-
de espesor total como se hace en los casos de recons- ten tres opciones:
trucción de microtia (Fig. 143.31).
Si la piel retroauricular o mastoidea no está en bue- 1. Colgajo de fascia temporal e injertos de piel.
nas condiciones, se prefiere la utilización del colgajo de 2. Colgajos libres.
fascia, bien sea temporal superficial o auricular poste- 3. Expansión.
rior. En este último caso se localiza previamente el pe-
dículo con un monitor Doppler, ya que su localización
no es tan constante como la de los vasos temporales Colgajo de fascia temporal
superficiales.
El colgajo de fascia temporal es el recurso más impor-
tante en la reconstrucción auricular secundaria.24,25,29,32
Reconstrucción subtotal y total Pediculado en la arteria temporal superficial, tiene una
anatomía constante y una irrigación segura. El abordaje
Si bien, la técnica de elección es homóloga a la recons- se hace a través de incisiones en Y o en zigzag en el
trucción de una microtia, las condiciones en la recons- cuero cabelludo de la región temporal y se diseca en
trucción postraumática son totalmente diferentes. Aun, un plano inmediatamente por debajo de los folículos pi-
cuando la piel mastoidea se encuentre intacta, esta no losos. Las dimensiones del colgajo deben considerar la
tiene las condiciones de elasticidad de una malforma- superficie de plegamiento en la base y también los relie-
ción congénita, para permitir alojar la totalidad del ar- ves del armazón de cartílago que se cubrirá.
1814
Figura 143.32 Reconstrucción subtotal de oreja. Arriba izquierda: secuelas de quemadura y condritis en
la oreja derecha. Pérdida de la mitad superior del pabellón. Arriba derecha: molde en acetato semitranspa-
rente del defecto a reconstruir y cartílago costal tallado. Obsérvese que el injerto rebasa las dimensiones del
defecto para facilitar el empalme. Abajo izquierda: colgajo de fascia temporal transpuesto sobre el injerto de
cartílago costal. Se aprecia la incisión en Y utilizada para la disección del colgajo. Abajo derecha: aspecto
postoperatorio tardío de la reconstrucción. El injerto de piel total colocado sobre el colgajo de fascia tempo-
ral muestra una leve hiperpigmentación. Se reconoce el relieve del hélix y la continuidad del antihélix (Caso
clínico: Dra. Rocío Ramírez).
El colgajo se separa de superior a inferior, preservan- ratura local y la apariencia del injerto de piel. Se reco-
do en su base la arteria y la vena temporales superficia- mienda cubrir nuevamente con gasa vaselinada y con
les. Generalmente, se deben seccionar la rama frontal vendas por una semana adicional para proteger el in-
de la arteria para facilitar el traslado. La transposición jerto.
se hace como la hoja de un libro y después de cubrir La resolución del edema puede demorar varios me-
el injerto de cartílago se coloca un injerto de piel de ses, incluso uno o dos años cuando se utiliza el colga-
espesor total sobre la cara profunda del colgajo que al jo de fascia temporal. Durante este período no serán
transponerlo se hace superficial. Se coloca un dren de aparentes los relieves del injerto costal. Es frecuente la
succión para facilitar la adhesión del colgajo al cartílago hiperpigmentación del injerto de piel por lo cual se reco-
y la adherencia del injerto al colgajo se asegura median- mienda el uso prolongado de protección antisolar.
te suturas que se anudan sin tensión sobre gasas con Es prudente esperar a que disminuya el edema para
ungüento. realizar la reconstrucción del surco retroauricular. Se
El dren se retira al tercer día posoperatorio. El ven- libera la cara posterior del injerto cartilaginoso conser-
daje se retira en el octavo día posoperatorio: se verifica vando una capa generosa de tejido conjuntivo. La zona
el estado del injerto, la presencia de colecciones, y se cruenta resultante se cubre con un injerto de piel de es-
registra la viabilidad del colgajo a través de la tempe- pesor total tomado de la región inguinal (Fig. 143.32).
1815
Orejas
Colgajos libres turar los colgajos del lóbulo mediante cierres con zeta-
plastias o con incisiones en líneas quebradas para evitar
Dentro de las opciones utilizadas se encuentran los col- la contractura cicatricial por cierres en línea recta (Fig.
gajos de fascia y colgajos cutáneos. La principal dificul- 143.33).
tad en la reconstrucción microquirúrgica es la consecu- La reconstrucción total del lóbulo es un evento me-
ción de vasos receptores de características adecuadas. nos frecuente y, en estos casos, se prefieren los colgajos
Es frecuente que la arteria temporal superficial se en- cutáneos de la región retroauricular o cervical que se
cuentre lesionada cuando se acomete una reconstruc- pliegan sobre sí mismos para conformar la cara medial
ción secundaria, por lo cual, en su porción auricular no y lateral del lóbulo. Algunos autores utilizan un injerto
es buena candidata para anastomosis. Adicionalmente, de cartílago de la concha para dar soporte y prevenir la
la necesidad de utilizar vendajes oclusivos y drenes de contracción.25
succión durante el procedimiento, hace recomendable
buscar zonas de anastomosis que se encuentren a una
distancia prudente de la región auricular, bien sea en el Condiciones especiales
cuello o en la región occipital.33
Entre los colgajos de fascia la primera elección es la
fascia temporal contralateral. Se han descrito otras op- Condritis por “piercing”
ciones como el colgajo antebraquial, radial fascial o el
epiplón. Con los colgajos libres fasciocutáneos como el Las perforaciones decorativas del pabellón auricular,
colgajo antebraquial radial o el colgajo pedio,27 se en- cada vez más frecuentes, han aumentado la incidencia
cuentran reportes de la prefabricación con el injerto de de condritis secundarias. Esta complicación es frecuen-
cartílago costal y la expansión concomitante; sin embar- te en las perforaciones del tercio superior, donde hay
go, la constante es que, aun a pesar de estas manio- menos irrigación y el cartílago queda en contacto con la
bras, la piel es muy gruesa para lograr el calcado ideal pieza que lo perfora. El tratamiento inicial durante la fase
del armazón cartilaginoso.25,31,34 aguda consiste en lavados y drenaje y la antibioticote-
rapia con fluoroquinolonas orales. Las deformidades
secundarias pueden alterar por completo la forma del
Expansión tercio superior y determinar la necesidad de una recons-
trucción con injertos de cartílago costal.35
La piel de la región mastoidea debe estar en buenas
condiciones y sin adherencias. La inserción del expan-
sor se hace por una incisión remota y radial en el cuero Oreja en coliflor
cabelludo y con una disección subgaleal. El puerto de
llenado debe quedar, igualmente, lejos de la zona de ex- La reconstrucción de la deformidad en coliflor permite
pansión por debajo del cuero cabelludo. La expansión generalmente utilizar la misma cobertura cutánea, lo cual
se lleva a cabo con llenados semanales por 6 a 8 sema- representa una importante ventaja. Se hacen incisiones
nas. Luego de alcanzar el volumen máximo deseado, se marginales en el hélix para disecar el cartílago deforme
mantiene el expansor por 2 semanas adicionales.25 Des- y, de acuerdo con la severidad del caso, se puede escin-
pués de la colocación del injerto tallado, se deja también dir el tejido redundante y conservar el mismo cartílago o
un dren de succión y un vendaje oclusivo. Posteriormen- reemplazar las zonas comprometidas con un injerto de
te, se realiza la reconstrucción del surco retroauricular, cartílago costal. Debe asegurarse la adhesión de la piel
como se ha descrito previamente. al cartílago, bien sea con drenes de succión o suturas
La principal desventaja de esta técnica es la alta tasa transfixiantes anudadas sin tensión sobre gasas vaseli-
de complicaciones locales como la exposición del ex- nadas o esponjas.
pansor y la infección. A largo plazo es frecuente que la
contracción secundaria produzca una pérdida parcial
de los relieves del pabellón reconstruido.29 Reconstrucción protésica
El uso de prótesis sobre implantes osteointegrados está
Defectos adquiridos del lóbulo indicado cuando ya no hay opciones locales ni regio-
nales disponibles o cuando las condiciones generales
La deformidad adquirida más frecuente en el lóbulo es la del paciente contraindican procedimientos quirúrgicos
bifurcación por arrancamiento de los aretes o por elon- mayores. Esta reconstrucción se realiza en dos etapas
gación de las perforaciones previas. Para la reparación y requiere hueso de buena calidad en la región mastoi-
de estas hendiduras se usan diversos diseños para su- dea y temporal. En la primera etapa se colocan dos a
1816
Figura 143.33 Reparación de los desgarros del lóbulo. Los diferentes diseños para la reparación del desgarro del
lóbulo tienen como característica común el evitar un cierre rectilíneo del defecto, que suele asociarse a retracción
de la cicatriz y deformidad resultante.
1817
Orejas
cuatro implantes que permanecen subcutáneos por tres en casos más severos, la reconstrucción de segmentos
meses. Transcurrido este período, se exteriorizan. Sobre completos con injertos de cartílago costal (Fig. 143.34).
ellos se colocará el dispositivo de fijación de la prótesis.
Las desventajas de este método son los problemas con
el color, la durabilidad de la prótesis y las complicacio- Reconstrucción auricular total fallida
nes asociadas a los implantes, especialmente las reac-
ciones cutáneas locales como la proliferación recurrente Infortunadamente, son frecuentes los resultados regula-
de tejido de granulación, las infecciones, la cicatrización res, pobres o deficientes en reconstrucción total de pa-
hipertrófica o el aflojamiento.25,31 bellón auricular. Las causas provienen de dos circuns-
tancias principales:
Deformidades iatrogénicas a. Consecuencia de complicaciones

b. Consecuencia de una técnica quirúrgica
deficiente.
Otoplastia estética
Deformidades por complicaciones
La otoplastia estética es un procedimiento básico para
el ejercicio de la especialidad. Es una cirugía común Las complicaciones que pueden deteriorar un resultado
en el hemisferio occidental y sus resultados satisfacto- incluyen:
rios determinan el bienestar psicológico de muchísimos
pacientes. Sin embargo, cuando el diagnóstico es inco- t Queloides y cicatrices hipertróficas: la extensión del
rrecto, se subestima la naturaleza del tratamiento o la queloide puede comprometer por completo el re-
técnica no es depurada, sobrevienen complicaciones sultado.
que pueden ser devastadoras. t Hematomas: si no se drenan en forma oportuna y
Se presentan dos tipos de problemas: pérdidas par- adecuada pueden comprometer la integridad del
ciales por necrosis o deformidades en los relieves o el injerto cartilaginoso o de la piel. Aun, cuando no
contorno. exista necrosis, pueden perderse porciones del
Las pérdidas parciales ocurren como consecuen- cartílago por reabsorción.
cia de infecciones, hematomas no tratados o vendajes t Necrosis cutánea: con frecuencia, secundarias a
posoperatorios muy apretados.29,36 Las zonas más fre- tensión o manejo traumático, generalmente se
cuentemente comprometidas son periféricas, como el acompañan de reabsorción del cartílago subya-
hélix (Fig. 143.50). Las alteraciones de los relieves o del cente.
contorno son una causa menos frecuente de consulta t Resultados pobres por contracción cicatricial o reab-
porque las deformidades pueden ser más sutiles u ocul- sorción parcial del cartílago. Estos casos son más
tarse más fácilmente. El paciente queda satisfecho con frecuentes en pacientes con asimetrías faciales
la reducción de la prominencia y no le da mayor impor- considerables, líneas de implantación de pelo
tancia a la forma de los relieves. muy bajas, remanentes bizarros o ectópicos o en
La reconstrucción no debe iniciarse antes que el pro- general, pacientes con condiciones locales ad-
ceso de cicatrización sea maduro y estable. El paciente versas.
debe ser consciente de las consecuencias y limitacio-
nes de una reconstrucción secundaria. Para las pérdi- En todos estos casos es posible reconocer por la his-
das parciales se recomiendan las técnicas con colgajos toria clínica y por el examen clínico que los factores que
de piel mastoidea e injertos de cartílago costal, como condujeron a un resultado pobre son ajenos a una técni-
las que se usan para la corrección de defectos postrau- ca quirúrgica negligente.
máticos. En algunos casos pueden parecer soluciones
radicales, pero indudablemente se logran los mejores
resultados a largo plazo. En los casos de problemas de
Deformidades por técnica
relieves y contorno sin aparente pérdida cartilaginosa quirúrgica deficiente
es difícil hacer un planeamiento prequirúrgico exacto ya
que las dimensiones reales del daño solo pueden ser Se pueden alterar tres aspectos: forma, tamaño y posi-
aclaradas con la exposición quirúrgica amplia de la zona ción.
afectada empleando, en lo posible, incisiones periféricas
que permitan levantar colgajos cutáneos bien irrigados. t Forma: generalmente ocurre por un tallado inade-
La intervención necesaria puede oscilar desde el reti- cuado, con errores en la proporción y orientación
ro de suturas de fijación, la reposición de segmentos o, de los relieves y surcos de la oreja (Fig. 143.35).
1818
Figura 143.34 Reconstrucción de secuelas de otoplastia. Arriba izquierda: defecto secundario a necro-
sis condrocutánea en tercio superior de pabellón. Arriba derecha: injerto de cartílago tallado para corregir
defecto. Abajo izquierda: injerto de cartílago cubierto por colgajo mastoideo bipediculado. Abajo derecha:
resultado después de depilación con láser y reconstrucción del surco retroauricular.
Figura 143.35 Deformidad por técnica quirúrgica deficiente. Secue-

las de reconstrucción primaria fallida. Paciente con microtia grado I,
con injerto de cartílago costal de forma bizarra y parcialmente reab-
sorbido. A pesar del resultado deficiente, el cirujano prosiguió con la
transposición del lóbulo.
1819
Orejas
Figura 143.36 Reconstrucción secundaria para caso postraumático fallido. Izquierda: El injerto de cartílago costal está mal ubicado y carece
de relieves. Centro: cartílago recuperado en el momento de la reconstrucción secundaria que evidencia tallado deficiente. Derecha: resultado de
la reconstrucción secundaria con un colgajo de fascia temporal e injertos de piel de espesor total, sobre un nuevo injerto de cartílago costal. Se ha
reconstruido la anatomía del pabellón y los remanentes normales de la oreja (lóbulo, trago y antitrago) están integrados a la reconstrucción (Caso
clínico: Dra. Rocío Ramírez).
t Tamaño: realizar el tallado sin ceñirse estrictamen- cirugía. Así, será posible decidir si el injerto se
te al contorno del molde del pabellón contralateral puede revisar y corregir o si se requiere cartí-
o utilizar un molde mal diseñado, es un error fre- lago costal adicional. Por este motivo, se debe
cuente y que conduce a serias asimetrías. dejar abierta la posibilidad, previa autorización
t Posición: ocurre más frecuentemente cuando se del paciente, de tomar cartílago costal para co-
asocia una hipoplasia mandibular, lo cual puede rregir el injerto defectuoso o reemplazarlo. Es ex-
alterar las medidas objetivas para ubicar el pabe- cepcional que no se requiera una nueva toma de
llón reconstruido. cartílago costal, lo cual debe ser muy claro para
el paciente, porque implica más cicatrices por
áreas donantes.
Reconstrucción secundaria t No debe usarse la piel local cicatrizada y es pre-
ferible descartar colgajos de dudosa viabilidad.
El manejo de una reconstrucción fallida debe comenzar Es ideal la utilización de tejido bien irrigado y libre
con una consulta detallada donde se exploren las ex- de traumas previos, lo cual obliga generalmente a
pectativas e inquietudes del paciente. El inventario de recurrir a los colgajos de fascia temporal. Es ideal
lesiones es más complejo debido a que el compromiso conservar o rescatar porciones del pabellón ori-
de tejidos locales es generalmente más amplio, lo cual ginal, como el lóbulo en casos de microtia (Figs.
reduce las opciones disponibles. 143.36 y 143. 37).
Si bien es imposible dar indicaciones específicas de t No se debe subestimar la extensión del trauma
tratamiento debido a la variabilidad de las secuelas, se quirúrgico previo. Cuando se considera la posi-
pueden enunciar algunas recomendaciones generales: bilidad de utilizar el colgajo de fascia temporal,
debe hacerse un examen vascular minucioso ya
t El aspecto externo de un pabellón mal recons- que, aun cuando no existan cicatrices evidentes
truido no permite deducir el estado o la forma del en la región temporal, las disecciones previas
cartílago subyacente. Por esta razón, es mejor pueden haber lesionado la arteria en parte de su
utilizar un nuevo injerto cartilaginoso. En caso de trayecto. Si existen dudas al respecto es reco-
duda, se puede planear la resección del cartí- mendable emplear el examen con Doppler de la
lago defectuoso durante la primera etapa de la arteria temporal superficial.
1820
Figura 143.37 Reconstrucción secundaria por caso fallido de corrección de microtia. Izquierda: secuelas por intento fallido de reconstrucción
de microtia grado I. Obsérvese las cicatrices en la región temporal, parotídea y mastoidea. Centro: colgajo de fascia temporal superficial sobre
injerto tallado de cartílago costal. Sobre el tercio inferior se aprecia el injerto delgado de espesor parcial de piel tomado de la misma zona y que
cubrirá al colgajo de fascia. Derecha: resultado final a los dos años de postoperatorio.
t Los queloides deben manejarse con precaución. yección lateral asociada o no a un tamaño grande, se
No es prudente intentar un gran procedimiento tornan llamativos y es inevitable que adquieran un papel
reconstructivo si no existe previamente una res- preponderante al enmarcar la fisonomía del individuo.
puesta adecuada con terapias usuales como in- Esta condición convierte a la persona en blanco fácil de
filtración de corticoides y las resecciones intra- burlas y apodos,37,38 especialmente, durante la infancia
lesionales. a partir de los seis o siete años hasta bien entrada la
adolescencia. Durante estas etapas de la vida se puede
Los resultados fallidos por una técnica deficiente ocasionar daño psicológico que puede conducir a tras-
denotan la falta de experiencia, de pericia y de pru- tornos emocionales de diversa índole.
dencia del cirujano en el momento del planeamiento y Es muy importante que los padres sean conscientes
la ejecución del procedimiento. Por esto se enfatiza la de prevenir o tratar este problema en forma oportuna. El
necesidad que el cirujano se abstenga de emprender tratamiento mediante otoplastia estética bien indicada y
una reconstrucción auricular hasta tanto no culmine un ejecutada conduce a la solución definitiva y constituye
entrenamiento serio y específico en el área, incluidos ca- la única cirugía estética indicada a partir de la infancia
sos realizados bajo supervisión calificada. Las técnicas que previene un deterioro del equilibrio emocional o lo
de reconstrucción auricular permiten ofrecer a los pa- restablece.
cientes soluciones con buenos estándares de calidad. Algunos autores consideran las orejas prominentes
La dificultad técnica no puede continuar presentándose como “malformación congénita” e, incluso, mencionan
como la excusa manida para reiterados fracasos. una incidencia del 5% en la población general.37-41 Re-
sulta exagerado calificarlas como deformidades congé-
nitas, cuando muchos casos corresponden a califica-
Orejas prominentes ciones subjetivas y determinantes culturales. Aunque,
algunas publicaciones proponen establecer límites an-
Las orejas no son objeto de especial atención cuando tropométricos para definir la oreja prominente,37,39 la in-
consideramos los cánones estéticos faciales. Podríamos dicación de la cirugía se basa en parámetros clínicos y
afirmar que las orejas se consideran “bellas” cuando pa- en la percepción que tenga el paciente. Hay un compo-
san desapercibidas. Sin embargo, cuando uno o ambos nente subjetivo que puede ser determinante en la indica-
pabellones auriculares presentan una exagerada pro- ción del procedimiento.
1821
Orejas
Figura 143.38 Orejas prominentes. Tenue definición del antihélix y protrusión marcada de la concha.
Características anatómicas flexibilidad que los estrógenos maternos producen en el

cartílago auricular (Fig. 143.39).
Los dos elementos que determinan que una oreja se per-
ciba como prominente son la nula o leve definición del
antihélix y la concha redundante por mayor altura que Tratamiento quirúrgico
da apariencia de mayor profundidad. En muchos casos
concurren ambos factores37-42 (Fig. 143.38). Las primeras referencias del tratamiento de las orejas
Otras características anatómicas que pueden con- prominentes datan de la última mitad del siglo XIX y de
tribuir al aspecto prominente son la prominencia del los albores del siglo XX y se consideran clásicas.43-46
polo inferior, principalmente, a expensas del lóbulo; la Son numerosas las publicaciones que se han dedicado
extensión del surco del hélix (scapha) que puede de- a este tema desde entonces y las técnicas descritas, al-
terminar una prominencia del polo superior. Este último rededor de doscientas,40 contienen los aportes de mu-
componente debe corregirse, sobre todo, cuando hay chos cirujanos.
asimetría, pues suele ser más aparente como elemento Se resalta la importancia del diagnóstico acertado
asimétrico después de una otoplastia. como fundamento de un plan quirúrgico orientado a co-
rregir alteraciones sin producir secuelas. La prevención
y el tratamiento oportuno de las complicaciones también
Tratamiento son aspectos centrales del tratamiento.
Existe un método preventivo que se reseñó a propósito

del manejo de las orejas constreñidas42 que, de ser im- Edad
plementado como rutina en el cuidado del recién nacido,
lograría disminuir de manera significativa el tratamiento No existe una recomendación unánime con relación a la
quirúrgico, las implicaciones psicológicas y los costos edad para realizar una otoplastia. Se han reportado ciru-
asociados a partir de las siguientes décadas.29 gías en lactantes con seguimiento y, en algunos, casos
El moldeamiento auricular controlado durante los con registro de recurrencia.38 Se considera que, a partir
primeros seis meses de vida contribuye eficazmente a de los cinco o seis años, se podría realizar la cirugía si
corregir estas alteraciones por la textura blanda y gran el paciente está motivado. Una encuesta realizada a 174
1822
Figura 143.39 Moldeamiento auricular controlado. Izquierda: pabellón auricular prominente en paciente recién nacida. Centro: férula diseñada
para mantener proyección del antihélix. Derecha: aspecto seis meses después del uso de la férula. (Caso clínico: cortesía Lic. Claudia Londoño).
cirujanos plásticos en los EE. UU., reveló que la mayoría El diagnóstico de orejas prominentes o de asimetría
(57%) considera que la otoplastia puede hacerse a partir es, por lo general, obvio. El aspecto crítico es determinar
de los 5 años47 y el fundamento reside en las siguientes cuál o cuáles factores son determinantes:
consideraciones:
t Ausencia o pobre definición del antihélix. Es la alte-
t El tamaño del pabellón ha alcanzado dimensio- ración más frecuente. Al estar ausente, convier-
nes cercanas a las del adulto. te a la oreja prácticamente en una sola concha
t El paciente es consciente del problema y está me- rodeada por el hélix, en la que solamente se re-
jor dispuesto a cooperar. conoce la rama inferior del antihélix (Fig. 143.40).
t Es frecuente que sean objeto de burlas y apodos. Cuando el antihélix está presente en la porción
t Ya tienen plena conciencia de su imagen cor- inferior pero tenue o ausente en el tercio superior,
poral. determina una protrusión de los tercios medio y
superior.
El cirujano debe comunicarse con el paciente menor t Protrusión de la concha. Se aprecia una concha
con el ánimo y el lenguaje apropiados para entender sus demasiado profunda por la proyección de la al-
temores y necesidades.48 Solo, así podrá establecer si tura del borde posterior que coincide con el bor-
existe motivación en pacientes menores de siete u ocho de anterior del antihélix desde la rama inferior de
años. Los pacientes mayores comunicarán más fácil- este hasta el antitrago (Fig. 143.41).
mente su ansiedad y su deseo de cirugía. t Prominencia del lóbulo. El exceso de tejido fi-
broadiposo y de piel en la cara posterior del lóbulo
suelen determinar su prominencia. En pacientes
Examen clínico obesos, esta característica puede ser secundaria
al panículo adiposo en la región parotídea y cer-
Debe registrarse, en primera instancia, si la percepción vical superior. El lóbulo puede ser simplemente
que el paciente tiene de sus orejas coincide con su apa- demasiado grande con relación a la oreja, sin que
riencia. Este aspecto, que parece obvio, es importante, sea necesariamente prominente (Fig. 143.42).
sobre todo, en pacientes adolescentes o adultos en los t Asimetría. Debe establecerse cuál o cuáles ele-
cuales no hay evidencia clínica franca de orejas promi- mentos determinan la asimetría. Para visualizar
nentes ni de simetrías notorias, y la motivación para la en forma objetiva es útil calcar las siluetas y con-
cirugía podría ser más bien signo de una inestabilidad tornos de los pabellones sobre acetatos transpa-
emocional. rentes para poder compararlos. Con frecuencia,
1823
Orejas
Figura 143.40 Ausencia de definición del antihélix. Se aprecia úni-

camente la presencia de la cruz inferior del antihélix dentro de una for-
mación cóncava enmarcada por el hélix.
Figura 143.41 Protrusión de la concha. Obsérvese que el antihélix está claramente definido y la prominencia depen-
de enteramente de la concha.
puede estar relacionada con una dimensión o cia. Incluso, muchos casos en los cuales la pro-
proyección diferente del surco del hélix (scapha) minencia es el factor que mortifica al paciente la
o con un compromiso de manifestación leve de cirugía convencional puede ser una solución ade-
oreja constreñida (véase el tema en este capítulo) cuada. Sin embargo, en algunas circunstancias,
que genera un doblamiento discreto y disminu- es necesario diseñar un patrón de resección con-
ción de la altura del tercio superior. drocutáneo para disminuir la dimensión del pabe-
t Tamaño excesivo (macrotia). Es frecuente que los llón auricular o para corregir una distorsión de las
casos de macrotia estén asociados a prominen- proporciones.
1824
para las modificaciones pertinentes. El cartílago se de-

bilita mediante delicadas incisiones en rejilla con patrón
rectangular o romboidal hasta que se incurve en la posi-
ción deseada. Es importante recalcar que el pericondrio
y la piel de la cara posterior permanecen indemnes (Fig.
143.43 y 143.44). Si la concha contribuye a la prominen-
cia, se reseca una banda semilunar de cartílago guar-
dando precaución para evitar la resección excesiva en
la porción central que puede producir una deformidad
“en reloj de arena”.
Vía posterior. Esta técnica expone la superficie posterior

del cartílago y logra la proyección o definición del anti-
hélix mediante suturas estratégicamente colocadas. Fue
publicada por Mustardé,40-51) inspirado en el trabajo de
Morestin, en 1903. Se realiza la marcación del antihélix
sobre la superficie anterior. Después de infiltrar el anes-
tésico con vasoconstrictor, se hace una incisión sobre la
piel de la cara posterior y se diseca en plano supraperi-
Figura 143.42 Lóbulo grande como único componente despropor- cóndrico hasta exponer la porción necesaria de antihélix
cionado con relación a la oreja. y concha para efectuar las correcciones. Se atraviesa
el plano condrocutáneo con una aguja y se marca con
violeta de genciana sobre el cartílago los puntos estra-
Técnicas quirúrgicas tégicos que determinarán la proyección o definición del
antihélix mediante suturas de monofilamento, preferible-
Las técnicas quirúrgicas que se describen a continua- mente transparentes, de calibre 4-0, con aguja redon-
ción están diseñadas para corregir las alteraciones des- da. Se ponen varios puntos de abajo hacia arriba de
critas anteriormente. forma tal que la sutura atraviese el cartílago pero no la
piel anterior (Fig. 143.45). Debe anudarse de forma que
los nudos y los extremos de la sutura queden en la pro-
Creación o definición del antihélix fundidad de la concavidad creada, que corresponde al
antihélix proyectado. Cada sutura se ajusta y se anuda
Modificación de la superficie anterior del cartílago. Basadas controlando el grado de definición en la cara anterior y
en la observación publicada por Gibson41,42-49 acerca evitando sobrecorrecciones que generen relieves artifi-
del comportamiento del cartílago, se han descrito varias ciales (Fig. 143.46).
técnicas que tienen en común la intervención sobre la su- Se debe tener especial cuidado en la hemostasia cui-
perficie anterior del cartílago correspondiente al antihélix dadosa y en vendas acolchadas y confortables que no
mediante incisiones, debilitamiento, fresado o abrasión. produzcan presión.
El cartílago intervenido se doblará incurvándose hacia
la superficie indemne, tal como lo determinó Gibson y el
antihélix quedará definido. Crikelair y Cosman utilizaron, Corrección de la protrusión de la concha
por primera vez, este principio en la corrección de ore-
jas prominentes.50 La técnica consiste en los siguientes Este componente acompaña, con frecuencia, la ausen-
pasos: cia o definición tenue del antihélix. Se debe marcar el
Marcación del borde posterior del antihélix con aguja segmento de concha que será resecado. Se recomienda
y violeta de genciana. ser conservador en esta resección. Cuando se retira una
Infiltración con anestesia local (lidocaína o bupivacaí- porción muy ancha de cartílago, sobre todo, en el seg-
na con vasoconstrictor). mento medio puede producirse una deformidad residual
Incisión por la cara posterior del pabellón a lo largo “en teléfono” (el lector debe remitirse a evocar los auri-
de una línea que coincida con el borde posterior del an- culares de los teléfonos negros desde la década de los
tihélix, incisión del cartílago a lo largo de la línea corres- cincuenta hasta los setenta).
pondiente al borde posterior del antihélix y disección de Cuando la protrusión de la concha es el componente
la piel anterior que lo cubre en plano subpericóndrico. único que está generando la prominencia de las orejas,
La disección cutánea puede extenderse, de ser nece- la atención debe estar concentrada en la resección del
sario, hasta exponer la superficie anterior de la concha segmento redundante de cartílago en patrón semilu-
1825
Orejas
A B
D E
Figura 143.43 Técnica de otoplastia tipo Crikelair. A. Oreja prominente sin definición del antihélix. B. La leve presión sobre el pa-
bellón define el antihélix. Marcación con aguja y violeta de genciana. C. Incisión posterior que incide el cartílago a lo largo del borde
posterior del antihélix. Se diseca la piel anterior en plano subpericóndrico. D. Cartílago correspondiente al antihélix sobre el cual se
practican delicadas incisiones en “rejilla”. La porción redundante de la concha puede resecarse por esta vía (línea semilunar inte-
rrumpida). E. La porción cartilaginosa tratada se incurva formando el relieve convexo que corresponde al antihélix. F. Apariencia final.
nar, ya sea por vía posterior o por vía anterior. Cuando tio de la mastoides,38 que se recomiendan más como
la resección se practica por vía posterior debe tenerse medidas complementarias que como técnicas propia-
la precaución de disecar un margen razonable de piel mente dichas.
anterior que sobrepase los márgenes de resección del
cartílago, porque esta medida facilitará la adaptación de
la piel redundante a una concha menos profunda. Corrección del lóbulo grande o prominente
Si no se diseca la piel, la adherencia al cartílago
hará que se forme un pliegue redundante de piel que Si el lóbulo grande es el elemento único de la despropor-
persistirá indefinidamente y hará necesaria una revisión ción auricular y se convierte en el foco de atención del
quirúrgica. Una recomendación práctica para estos ca- paciente, podrá reducirse su tamaño con una resección
sos es la vía anterior para resección de una porción en cuña ubicada estratégicamente para camuflar la ci-
semilunar condrocutánea y cierre directo, similar a la catriz.
técnica de obtención del injerto condrocutáneo para la Cuando la prominencia del lóbulo es secundaria a
reconstrucción del trago (véase el tema en este capí- exceso de tejido fibroadiposo y de piel en la porción
tulo). Es un procedimiento rápido, seguro y la cicatriz posterior del lóbulo, se planea una resección para que
resultante tiene casi siempre un resultado óptimo (Fig. el cierre primario corrija la prominencia. Se han descrito
143.47). resecciones en “cola de pez”,42 o plastias de Y en V o
Se han descrito técnicas que disminuyen la proyec- suturas de la porción medial del lóbulo a la superficie del
ción de la concha mediante suturas anudadas al perios- origen del músculo esternocleidomastoideo.38
1826
Figura 143.44 Técnica de otoplastia tipo Crikelair. Arriba izquierda: aspecto del cartílago auricular expuesto a través de incisión pos-
terior, disecado en plano subpericóndrico. Se observa la falta de definición del antihélix. Arriba derecha: se ha debilitado el cartílago por
incisiones en “rejilla” con bisturí y mediante el doblamiento resultante se obtiene la definición del antihélix. Abajo izquierda: orejas promi-
nentes preoperatorio. Abajo derecha: apariencia postoperatoria (Caso Clínico: Dr. Andrés Ferro).
A B C
Figura 143.45 Técnica de otoplastia tipo Mustardé. A. Oreja prominente sin definición del antihélix. B. La leve presión sobre el pabellón define
el antihélix. Marcación con aguja y violeta de genciana. C. Exposición posterior del cartílago. Las suturas de monofilamento se ajustan para definir
el antihélix. Se reseca la porción redundante de la concha representada por la línea semilunar interrumpida. D. Corte esquemático que ilustra la
disposición de la sutura.
1827
Orejas
Figura 143.46 Orejas prominentes corregidas con técnica de Mustardé. Arriba izquierda: preoperatorio. Arriba derecha: apariencia
a los tres años de postoperatorio. Abajo izquierda: preoperatorio lado izquierdo. Abajo derecha: postoperatorio. Obsérvese que la oreja
conserva una apariencia sin estigmas que delaten la cirugía.
Figura 143.47 Otoplastia con

resección condrocutánea ante-
rior de concha. Obsérvese que
en el postoperatorio tardío (dere-
cha) la cicatriz es muy discreta.
1828
Figura 143.48 Técnicas para corrección de macrotia. La zona punteada representa el área de resección. A la dere-
cha de cada patrón de resección se aprecian los patrones de cierre.
Asimetría y macrotia elástico, con su disposición y su naturaleza. Por tanto,

su manejo entraña un diagnóstico preciso para poder
El tratamiento de estos problemas depende del elemen- modificar las estructuras cartilaginosas con miras al re-
to involucrado en cada caso. Con alguna frecuencia, las sultado adecuado.
diferencias en el surco del hélix (scapha) pueden ser Es irracional pretender solucionar la prominencia de
responsables de asimetrías. Una medida rutinaria du- las orejas resecando piel en la cara posterior. No hay ne-
rante el transoperatorio es registrar la distancia precisa cesidad de resecciones cutáneas, a lo sumo una banda
desde el borde del hélix a la piel de la mastoides en de 3 mm a 5 mm es suficiente en caso de existir evidente
el punto donde aquel inicia su curva descendente, des- redundancia. La piel se adapta sin problemas a la su-
pués de concluida la primera oreja. Esta medida servirá perficie posterior. Infortunadamente, es frecuente que el
de parámetro para determinar el grado de proyección cirujano inexperto o negligente recurra a la resección de
de la segunda oreja y evitar asimetrías en la proyección piel como medida principal para tratar la prominencia y
de las orejas. las consecuencias pueden ser muy difíciles o imposibles
En casos de macrotia o desproporciones segmenta- de corregir (Fig. 143.49). El cirujano NUNCA se arrepen-
rias de la oreja debe planearse una resección condrocu- tirá de no resecar piel retroauricular.
tánea en patrones diversos que permitan un cierre con la Utilizar vendas bien ajustadas, pero confortables,
cicatriz lo mejor camuflada posible (Fig. 143.48). bien acolchadas y libres de presión es fundamental. Los
analgésicos comunes son suficientes para aliviar el dolor
posoperatorio. Si no se logra o aparece dolor progresivo,
Precauciones importantes en otoplastia el paciente debe ser examinado y se debe constatar que
no existan signos de hematoma o de sufrimiento cutáneo
Es crucial recordar que, con excepción de las alteracio- (Fig. 143.50). No atender o subestimar signos de alarma
nes del lóbulo, el problema de las orejas prominentes es constituye claro presagio de una complicación desastro-
un asunto relacionado con la conformación del cartílago sa como la necrosis condrocutánea o la infección.
1829
Orejas
Figura 143.49 Secuelas en otoplastia. Paciente a quien se realizó Figura 143.50 Complicación grave en otoplastia. Necrosis del hélix
resección excesiva de piel posterior (Caso clínico recibido por Dr. An- superior y del surco de hélix (scapha). Las vendas apretadas o el ma-
drés Ferro). nejo traumático de los colgajos cutáneos, entre otras, pueden ser las
causas desencadenantes.
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1831

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SECCIÓN XIII

Página XXXI. Coautores

Capítulo 143. Coautores

Páginas 611- 617. Cornisas

Las malformaciones auriculares han sido objeto de

Figura 143.3 Clasificación de las malformaciones auri-

están presentes a lo largo de la línea de fusión embrio- Malformaciones asociadas

maxilofacial). Se encuentran afectados de manera varia- Microtia

Figura 143.5 Cartílagos costales de la sex-

necesarios, se sutura el hélix sobre el bloque básico con Complicaciones

Reconstrucción del trago

Figura 143.15 Técnica de Na-

oreja; esta última dimensión suele determinar una posi-

Figura 143.17 Oreja constreñida grupo I. Izquierda:

Línea de implantación de pelo baja no se justifica la realización de procedimientos de re-

Figura 143.18 Oreja constreñida grupo IIA.

Figura 143.19 Oreja constreñida grupo IIB. Iz-

Figura 143.20 Oreja constreñida grupo III. Iz-

Técnicas quirúrgicas Conclusiones y recomendaciones

con pérdida de los relieves del pabellón y asociada a un

contaminante o cualquier tipo de tatuaje traumático y la Avulsión. Amputaciones

Figura 143.29 Técnica de Antia y

Reconstrucción Defectos menores al 30%.

Figura 143.31 Reconstrucción subtotal con

Deformidades iatrogénicas a. Consecuencia de complicaciones

Figura 143.35 Deformidad por técnica quirúrgica deficiente. Secue-

Características anatómicas flexibilidad que los estrógenos maternos producen en el

Existe un método preventivo que se reseñó a propósito

Figura 143.40 Ausencia de definición del antihélix. Se aprecia úni-

para las modificaciones pertinentes. El cartílago se de-

Vía posterior. Esta técnica expone la superficie posterior

Figura 143.47 Otoplastia con

Asimetría y macrotia elástico, con su disposición y su naturaleza. Por tanto,

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