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Depression Treatment Review

Data · January 2011

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Eduardo Bunge
Palo Alto University
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 Tratamientos de la depresión en la niñez y
adolescencia basados en la evidencia
Eduardo L. Bunge
Licenciado en Psicología, UBA
Director de la Fundación Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil (ETCI) Universidad Favaloro
E-mail: eduardobunge@etci.com.ar

Gabriela Carrea
Licenciada en Psicología, UBA
Coordinadora de Docencia Fundación ETCI

Mar Tosas de Molina

Licenciada en Psicología. Universidad de Barcelona. Fundación ETCI

Natalie Soto
Médica Residente de Psiquiatría Infanto-Juvenil del Hospital Elizalde

Introducción

A la luz del conocimiento actual, se puede afirmar El presente trabajo hará una breve reseña de los aborda-
que los niños suelen padecer depresión, que su conti- jes terapéuticos que se encuentran dentro de lo que se
nuidad a través de las edades es evidente; y que la preva- denomina Psicoterapia Basada en Evidencia (PBE), con el
lencia de dicha patología para adolescentes va del 3% al objetivo de sentar las bases que permitan la elaboración
5% (3, 4). Los costos directos e indirectos de la depresión de programas adecuados a nuestro medio, y su posterior
son los mayores dentro de los trastornos (32); se con- constatación empírica.
sidera que el tratamiento temprano podría prevenir la Al respecto, cabe aclarar que por PBE se entiende, “la
ocurrencia de múltiples episodios que agraven el cuadro práctica psicoterapéutica que apunta a brindar la mejor
(28); y que hay modelos preventivos promisorios (15). asistencia que ofrece la ciencia” (38) o bien, “un modo

Resumen
En el presente trabajo se realiza una revisión bibliográfica de los tratamientos que fueron probados en ensayos clínicos aleatorizados
para la depresión en niños y adolescentes. Se describen las adaptaciones realizadas para el tratamiento de niños con depresión, que
cuentan con apoyo empírico y son considerados como probablemente eficaces; como la terapia de autocontrol (cognitiva-comporta-
mental), el programa de prevención de Penn; y otros tratamientos que se encuentran en fase experimental. Asimismo, se describen
las adaptaciones realizadas para el tratamiento de adolescentes con depresión consideradas como probablemente eficaces: Curso de
Afrontamiento de la Depresión-Adolescentes, Psicoterapia Interpersonal; y otros tratamientos que se encuentran en fase experimental,
como la Biblioterapia y la Terapia Familiar Basada en el Apego.
Palabras clave: Depresión - Psicoterapia - Evidencia - Niños y adolescentes.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHILD AND ADOLESCENT DEPRESSION

Summary
The present paper reviews the available literature on the current state of knowledge regarding depression in children and adolescents.
Empirically supported psychotherapeutic treatment adjustments for children are described, such as the Self-Control Therapy (CBT),
Penn Prevention Program; and other treatments that are experimental phase. Similarly empirically supported psychotherapeutic treat-
ment adjustments for adolescents are described, such as Adolescent Coping with Depression, Interpersonal Psychotherapy; and other
treatments that are experimental phase as Biblotherapy and Attachment-Based Family Therapy.
Key words: Depression - Psychotherapy - Evidence - Children and adolescents.

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de concebir el cuidado del paciente que alienta al clíni- Los estudios realizados por Stark y cols. (36, 37)
co a considerar y sintetizar la evidencia empírica, expe- sugieren que la terapia de autocontrol cumple los cri-
riencia clínica y valores del paciente en la implemen- terios para un tratamiento probablemente eficaz. Los
tación del tratamiento” (44). Para evaluar la eficacia de resultados de ambos estudios demostraron que el pro-
los tratamientos psicosociales se establecieron una serie grama de autocontrol fue superior a un grupo en lista
de criterios de investigación en los que fueron propues- de espera (36) y a un tratamiento no específico (37). No
tas cuatro categorías: 1) tratamientos bien establecidos, obstante, las intervenciones de autocontrol utilizadas en
2) tratamientos probablemente eficaces, 3) tratamientos ambos estudios no eran idénticas en cuanto a duración
posiblemente eficaces y 4) tratamientos experimentales de tratamiento y el material incluido.
(9, 10). Dicho enfoque presenta ciertos beneficios pero En 1987, Stark y cols. (36) sopesaron la eficacia relati-
también ciertas limitaciones. Dentro de los beneficios va de 12 sesiones de intervención grupal (de 4 a 8 niños
puede considerarse el hecho de realizar intervenciones entre 9 y 13 años) donde incluían la terapia de autocon-
que ya hayan sido probadas y que den cuenta de cierta trol, la terapia de resolución de problemas, y un grupo
eficacia. El uso del manual guía a los profesionales en su control en lista de espera para 29 alumnos de cuarto a
práctica y brinda una secuencia lógica de pasos a seguir sexto grado con elevados síntomas depresivos. La tera-
y en ciertas instancias proveen marcos teóricos a los que pia de resolución de problemas consistió en educación,
se puede recurrir. En lo que a la aplicación de la PBE con automonitoreo de eventos placenteros y resolución de
niños y adolescentes se refiere, resulta útil destacar que se problemas dirigida a mejorar la conducta social.
requiere ser fiel al manual contemplando la flexibilidad Los resultados de este estudio revelaron que ambas
necesaria para adaptarlos al paciente en particular (19). intervenciones experimentales (terapia de autocontrol y
Dentro de las limitaciones de dicho enfoque se plantea terapia de resolución de problemas) eran relativamente
que las problemáticas de la clínica infanto juvenil suelen exitosas en la reducción de los síntomas depresivos en
ser complejas y con múltiples agentes involucrados, lo un contexto escolar. Los resultados del seguimiento a las
cual dificulta la realización de estudios (7). Asimismo, ocho semanas indicaron que el 88% de los niños en el
no se puede suponer que lo que sirve para uno servirá grupo de autocontrol y el 67% de los niños en el gru-
para otros; es decir, las muestras del contexto de inves- po de resolución de problemas obtuvieron puntajes por
tigación pueden no ser representativas por ejemplo debi- debajo del punto de corte para la depresión en el CDI
do a los rigurosos criterios de inclusión que en la clínica (23); asimismo, quienes estaban en el grupo de autocon-
no se presentan. Sumado a esto, debe contemplarse que trol reportaron niveles de autoconcepto significativa-
dichos investigaciones se llevan a cabo en contextos cul- mente mejores que aquellos en el grupo de resolución de
turales diversos, lo cual no siempre es extrapolable. Por problemas y los del grupo control.
último, un detalle no menor, consiste en que la ausen- Basado en los resultados del mencionado estudio, en
cia de pruebas no prueba la ausencia. Es decir, que otros 1991 Stark y cols. (37) evaluaron una versión extendida
tratamientos no cuenten con evidencia de su eficacia no de la terapia de autocontrol (también con una modali-
significa que no sean eficaces, y de este modo podrían ser dad grupal) con alumnos de cuarto a séptimo grado (n
descartados tratamientos potencialmente útiles. = 26). La intervención experimental en este segundo
estudio fue de 24 a 26 sesiones de programa TCC que
Metodología consistía en autocontrol, entrenamiento en habilidades
sociales, entrenamiento en asertividad, entrenamiento
Se realizó una búsqueda de los artículos disponibles en imaginación y relajación y la reestructuración cog-
en las principales bases de datos internacionales, que nitiva. En este estudio no había condición de resolución
presentaran estrategias eficaces para el abordaje de la de problemas.
depresión infanto-juvenil, seleccionando aquellos traba- En las reuniones mensuales para las familias dentro
jos que contaran con algún grado de apoyo empírico. del programa TCC, se alentaba a los padres a ayudar a
Se incluyó también material de los textos de los autores sus hijos en la aplicación de sus nuevas habilidades y a
referentes de la temática abordada. aumentar la frecuencia de las actividades placenteras en
la familia.
El estado actual de los tratamientos Este tratamiento fue comparado con una condición
psicoterapéuticos investigados para la depresión tradicional de asesoramiento diseñada para controlar
en niños (ver Tabla 1) elementos no específicos de la intervención.
La post-intervención y las evaluaciones de seguimien-
1. Terapia de autocontrol (cognitiva comportamental) de to a los 7 meses revelaron disminuciones significativas
Stark y Kendal (1996) para niños deprimidos de síntomas depresivos y un número significativamente
menor de cogniciones depresivas que los niños en con-
La terapia del autocontrol es una intervención que se dición de control.
realiza en el contexto escolar (tanto la evaluación como El modelo de la terapia del autocontrol cuenta con
el tratamiento); está basada en un modelo cognitivo ciertos pasos generales similares en la mayoría de los
conductual y enseña habilidades de automanejo (auto- programas de tratamiento de corte cognitivo: brindar el
monitoreo, autoevaluación, autorefuerzo y atribuciones diagnóstico, realizar la conceptualización del caso y psico-
causales). educar; obtener el consentimiento de los padres, realizar

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las intervenciones individuales y familiares y por último mentales, el terapeuta puede modelar, las primeras veces,
trabajar en la prevención de recaídas. El trabajo con los modos alternativos de interpretación de dichas situacio-
padres va a orientarse a alentar el desarrollo de esquemas nes, y se puede trabajar con historietas donde se hace un
adaptativos en los niños, el uso de habilidades de afron- registro de la situación, los pensamientos, sus emociones
tamiento en ambientes extra-terapéuticos; y a modificar y sus conductas. Las estrategias orientadas a modificar
elementos del ambiente que contribuyan al desarrollo y los esquemas disfuncionales suelen ser complejas.
mantenimiento de los síntomas depresivos. Para ello se
pueden utilizar estrategias basadas en el entrenamiento 2. Programa de Prevención de Penn, incluyendo las modi-
en técnicas de manejo comportamental, como el tiempo ficaciones culturales relevantes observadas en el Programa
especial de juego propuesto por Barkley y cols. (2) y el para el Optimismo de Penn
entrenamiento en modos de brindar instrucciones claras
y efectivas que disminuyan la posibilidad de conflictos. Jaycox y cols. (17) realizaron un estudio donde com-
Por otro lado, en cuanto a las intervenciones orientadas pararon a un grupo de alumnos de entre 10 y 13 años
a mejorar la autoestima del niño se resalta a los padres la en riesgo de deprimirse (de acuerdo a los puntajes obte-
importancia del refuerzo positivo. Asimismo, es de suma nidos en el Cuestionario de Depresión Infantil) quienes
importancia que en ambientes hostiles se pueda enseñar fueron asignados al azar a 12 sesiones del Programa de
a los padres a controlar su propio enojo. Es importante prevención de Penn con una condición de control sin
entrenarlos en la práctica de la escucha empática. tratamiento.
En cuanto a las intervenciones centradas en el niño, Este modelo desarrollado por el grupo de Seligman
en primera instancia se intenta que él mismo pueda (15) apunta a prevenir la depresión en los niños previo
comenzar a ser capaz de comprender sus experiencias al desarrollo del episodio y está basado en el trabajo con
emocionales, estableciendo un vocabulario para sus emo- las escuelas. Allí entrenan a los niños para ser optimistas
ciones y relacionándolas con sus pensamientos y conduc- en su forma de pensar y les enseñan estrategias para la
tas. Luego se intenta programar actividades placenteras: resolución de problemas. Los chicos aprenden a identi-
es importante que el niño pueda reconocer la relación ficar creencias negativas que tienen acerca de ellos mis-
entre hacer cosas divertidas y sentirse bien. De igual mos y luego aprenden a reemplazar estas creencias por
manera, se incluyen actividades de dominio orientadas a otras más positivas. Por ejemplo, los niños aprenden a
la resolución de problemas y el auto-refuerzo. Asimismo entender sus fallas y errores como situaciones tempo-
se recomienda trabajar sobre la conducta interpersonal. rales, específicas y atribuibles a las circunstancias, y no
Aquí la relación con el terapeuta es de suma importan- como cuestiones permanentes, estables y globales acerca
cia, ya que éste puede brindar un marco de aceptación, de sí mismos.
necesario para la alianza, o bien puede observar posibles En la post-intervención los alumnos que habían
problemas que pueden servir de guía para trabajar los estado en la condición experimental autoreportaron
problemas que el niño presente con pares o adultos que reducciones significativamente mayores en los síntomas
lo rodean. El objetivo aquí es el aprendizaje de conductas depresivos en la CDI y en la Escala de Depresión Infantil
más adaptativas y el desarrollo de las habilidades necesa- de Reynolds que aquellos que estuvieron en la condición
rias para lograr patrones de relación más ajustados a las de control.
demandas del contexto. Los hallazgos de la investigación de Jaycox y cols. (17)
Para trabajar con las cogniciones desadaptativas, el llevaron al desarrollo del programa de “Resiliencia de
primer paso suele consistir en que el niño pueda auto- Penn”, nombrado así en honor a la Universidad de Pen-
monitorear sus pensamientos ante eventos positivos o silvania, donde se realizaron estas investigaciones. El pro-
que generen emociones placenteras; de este modo se sor- grama demostró su eficacia reduciendo síntomas depresi-
tea la dificultad de expresar los pensamientos negativos vos entre niños de diferentes grupos etarios y étnicos.
y se puede focalizar en aspectos positivos que el niño Los resultados de diferentes estudios que han eva-
pueda estar dejando de lado debido a sus sesgos cogni- luado el Programa de Prevención de Penn (15, 16, 17,
tivos. Es importante poder establecer un método para 34) han proporcionado información suficiente para con-
registrarlas. Una recomendación importante es evaluar siderar el tratamiento como probablemente eficaz para
el momento de introducción del aprendizaje de estas reducir los síntomas depresivos. Todavía no puede con-
habilidades en el tratamiento, ya que suelen ser difíci- siderarse como bien establecido porque solamente un
les de implementar y esto puede reforzar en el niño la estudio ha demostrado ser superior al placebo psicológi-
evaluación negativa de sí mismo o generar escepticismo co o a condiciones de tratamiento alternativas.
acerca del tratamiento.
Una vez que el niño es capaz de reconocer sus pensa- 3. Tratamientos para niños en fase experimental
mientos, el paso siguiente apunta a que pueda modificar
los pensamientos automáticos desadaptativos. El tera- Dentro de esta clasificación se encuentra el afron-
peuta debe ayudarlo a reconocer su tendencia a pensar tamiento de la depresión (18), el programa de entrena-
negativamente; le puede pedir, por ejemplo: que pien- miento en capacidades de control primarias y secundarias
se en voz alta mientras arman juntos un rompecabezas, (41), el manejo del estrés (39), el grupo de intervención
marcando la relación entre su pensamiento y cambios en duelos (33), la terapia familiar sistémica (40) y la
en su humor. Para enseñarle a modificar dichos procesos intervención temprana (20).

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Tabla 1. Resumen de la Clasificación de Tratamientos Basados en la Evidencia para la Depresión Infantil. Estudio
de programas específicos.

Estudios sobre tratamientos

Intervención
que apoyan los beneficios
Clasificación basada en la
significativos en relación a
evidencia
tratamientos alternativos o
TCC grupo control sin tratamiento

Terapia de Autocontrol Stark, Reynolds & Kaslow (1987); Stark, Probablemente eficaz
Rouse & Livingston (1991)

Programa de Prevención de Penn, Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman Probablemente eficaz
incluyendo las modificaciones (1994); Gillham, Reivich, Jaycox, &
culturales relevantes observadas en Seligman (1995); Yu & Seligman
el Programa para el Optimismo de (2002); Roberts, Kane, Thomson,
Penn Bishop, & Hart (2003)

Afrontamiento de la depresión Kahn, Kehle, Jenson, & Clark (1990) Experimental

Programa de entrenamiento en Weisz, Thurber, Sweeney, Proffitt, & Experimental

capacidades de control primarias y LeGagnoux (1997)
secundarias

Manejo del estrés Asarnow, Scott, & Mintz (2002) Experimental

Soporte no directivo /
Psicoeducación

Grupo de intervención en duelos Pfeffer, Jiang, Kakuma, Hwang & Metsch Experimental
(2002)

Terapia familiar sistémica

Terapia familiar sistémica Trowell, Joffe, Campbell, Clemente,

Experimental
Almqvist, Soininen et al. (2007)

Terapia comportamental

Intervención temprana de Wisconsin King & Kirschenbaum (1990) Experimental

El estado actual de los tratamientos Afrontamiento de la Depresión-Adolescentes (CADA)’

psicoterapéuticos investigados para la depresión (11, 26).
en adolescentes (ver Tabla 2) El CADA consiste en un curso psicoeducacional, no
estigmatizante, donde el terapeuta tiene un rol de ins-
4. Curso de Afrontamiento de la Depresión-Adolescentes tructor, distinto al modelo de psicoterapeuta clásico. Las
intervenciones en la fase aguda (16 sesiones semana-
En la investigación sobre la efectividad de la TCC les) con los adolescentes involucra el empleo de técni-
se utilizaron diversos manuales de tratamientos estan- cas como: monitoreo del estado de ánimo, habilidades
darizados; uno de los más replicados fue el ‘Curso de sociales, actividades placenteras, manejo de la ansiedad,

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reestructuración cognitiva, técnicas de comunicación de padres no aumentó de manera significativa los benefi-
y resolución de problemas. Seguido a la fase aguda, se cios que se obtenían aplicando solamente el programa de
incluye una sección de trabajo con los padres, donde se adolescentes (11, 27). Es posible que esto se haya debido
realizan tres sesiones en conjunto con los adolescentes, a la relativa pobre participación de los padres en general,
durante las cuales cada familia practica las habilidades ya que quienes sí participaron de los grupos parecían ser
de resolución de conflictos (27). los padres que menos necesitaban del programa, mien-
Cabe destacar que los estudios sobre el CADA se rea- tras que aquellos que atravesaban conflictos familiares
lizaron, en su mayoría, con muestras bastante homogé- serios eran los que a menudo no les era posible asistir
neas de adolescentes deprimidos de raza blanca, perte- o no estaban motivados para hacerlo (12). Es probable
necientes a la clase media y con muy poca o ninguna que el componente parental resulte más útil en aquellos
comorbilidad dentro de los Estados Unidos (12). Uno de adolescentes cuya depresión tiene que ver con conflic-
los manuales de tratamiento para la depresión que ha tos con los padres o sean más dependientes (12). Lo que
sido traducido al español para su utilización con pobla- si se ha observado es que la presencia de depresión en
ción latina es el ‘Manual de terapia de grupo para el tra- la madre disminuye significativamente la eficacia de la
tamiento cognitivo comportamental de la depresión’ TCC (14).
(31). Éste se utilizó con pacientes latinos de la ciudad de
San Francisco; se encuentra accesible en la red (45) y está 5. Psicoterapia Interpersonal para adolescentes con
pensado para población de escaso nivel de instrucción depresión
y recursos socioeconómicos. Posteriormente, Rossello y
Bernal (35) adaptaron dicho manual para adolescentes Por lo que se refiere a las investigaciones sobre TIP,
en Puerto Rico y lo compararon con la Psicoterapia Inter- se cuenta con dos ensayos clínicos controlados: en 1996
personal (21, 22) y un grupo control de lista de espera. Mufson y Fairbanks (30) compararon la TIP con lista de
En ese estudio los dos tratamientos activos se mostraron espera y en 1999 Rosello y Bernal (35) compararon un
superiores al grupo control. grupo que recibió TIP, con otros que recibieron TCC o
Debido a la alta tasa de adolescentes tratados sin permanecieron en lista de espera. Pese a las limitaciones
recuperación total, se introdujo el concepto de Sesiones metodológicas de estos estudios, se sugiere que la TIP
de Mantenimiento con el objetivo de prevenir la recu- puede resultar un tratamiento eficaz para la depresión
rrencia y las recaídas. Se observó que la inclusión de seis en adolescentes.
sesiones recordatorio después de la finalización del tra- La psicoterapia interpersonal para adolescentes con
tamiento daba como resultado un porcentaje de recaí- depresión (TIP-A) es una adaptación de la TIP, un tra-
das (20%) mucho menor que si recibían las 16 sesiones tamiento breve desarrollado en su origen para adultos
del tratamiento sin las de mantenimiento (25). (22). La misma sitúa al episodio depresivo en el contexto
En cuanto a la incorporación de los padres al trata- de las relaciones interpersonales y se centra en los con-
miento, Lewinsohn y Clarke (28), dirigieron un ensayo flictos interpersonales actuales. Su objetivo es abordar
clínico controlado de TCC en grupo con una muestra de cuestiones comunes del desarrollo adolescente, como
54 adolescentes que cumplían los criterios para depre- por ejemplo la separación de los padres, el desarrollo
sión clínica. Compararon un grupo de tratamiento con de relaciones amorosas, las primeras experiencias con
o sin siete sesiones de grupo con sus padres. Las dos con- la muerte de un familiar o amigo y las presiones de los
diciones de tratamiento activo se compararon con una compañeros.
condición control de adolescentes en lista de espera. Los Esta terapia apunta a que se comprenda cómo las
adolescentes de los dos grupos de TCC mejoraron signifi- relaciones influyen en el estado del ánimo, la impor-
cativamente respecto de los sujetos asignados a la lista de tancia de una adecuada red de apoyo y las posibles
espera. No se observó ninguna diferencia significativa en áreas problemáticas de las relaciones: la pérdida de un
lo referente a la participación o no de los padres. ser querido, las transiciones de rol, las disputas de rol,
Con respecto a la incorporación de las familias en los cómo mejorar las relaciones mediante entrenamiento
tratamientos de los adolescentes con trastorno depresi- en asertividad, comunicación positiva y otras habilida-
vo mayor, Brent y cols. (5, 6) realizaron un estudio con des sociales. En torno a su estructuración, el protocolo
pacientes deprimidos donde incluyeron un grupo de de tratamiento cuenta con tres etapas: sesiones iníciales;
TCC individual, otro de terapia familiar comportamental sesiones intermedias dirigidas a cuatro áreas problema y
y estructurada, y otro grupo que recibió psicoterapia de sesiones finales.
apoyo no directiva. Al finalizar el tratamiento se obser- Las sesiones iniciales apuntan a la exploración de las
varon menores tasas de trastorno depresivo y rápido ali- relaciones más importantes, comenzando con el pre-
vio sintomático para el grupo de TCC individual, pero sente: la naturaleza de cada relación, las expectativas de
al cabo de dos años de seguimiento no hubo diferencias cada relación, la revisión de los aspectos satisfactorios e
significativas en los grupos experimentales. insatisfactorios de la misma y las formas en que le gus-
A pesar de cierto consenso clínico que pueda exis- taría modificar la relación a través de cambios en él/ella
tir entre los terapeutas que trabajan con niños y adoles- o en el/la otro/a.
centes, en las investigaciones el trabajo con los padres Las sesiones intermedias se dividen en cuatro áreas
de jóvenes depresivos aún no ha demostrado producir problema: duelo, disputa de rol, transición de rol y défi-
mejorías en los resultados. La implementación del grupo cit interpersonal.

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La primera área problema referida al duelo patoló- (1); programa para la depresión en adolescentes-tiempo
gico tiene como objetivo facilitar el proceso de pérdida al futuro, de Melvin y cols. (29); una versión de la psico-
de un ser querido y ayudar al adolescente a establecer terapia interpersonal para adolescentes (TIP-A) de Young
nuevos intereses y relaciones. Para lograrlo, se alienta y cols. (43); y terapia familiar basada en el apego de Dia-
la expresión emocional, poder pensar sobre la pérdi- mond y cols. (13).
da, verbalizar y procesar los eventos que se produjeron A continuación se describen la biblioterapia autodi-
antes, durante y después de la muerte, explorar sen- rigida y la terapia familiar basada en el apego (TFBA).
timientos asociados a ella, entre otras intervenciones La biblioterapia autodirigida es un tratamiento que
posibles. El terapeuta puede actuar como sustituto de se encuentra en fase experimental ya que ha sido esca-
la red social ausente. A medida que el adolescente vaya samente evaluado. Se cuenta con el estudio de Acher-
progresando, estará más dispuesto a desarrollar nuevas son y cols. (1) en el que se compararon los resultados
relaciones para “llenar el espacio vacío” dejado por la entre un grupo con biblioterapia y un grupo control
pérdida del ser querido. Es en este momento que el en lista de espera. Los resultados revelaron que el gru-
terapeuta podrá ser activo en fomentar que el adolescente po con biblioterapia mostró reducciones significativas
considere y desarrolle nuevas relaciones interpersonales. en la sintomatología depresiva y mejoras en los pensa-
La segunda área problema es la de disputa de rol. mientos disfuncionales relativos al control de acuerdo
Los objetivos aquí son los de clarificar los conflictos a los autoinformes y a los reportes de los padres y clí-
y sus resoluciones, identificar expectativas y ayudar a nicos. Al mes de seguimiento, el grupo de biblioterapia
encontrar las soluciones a las discusiones. En esta área mantenía las mejorías en la sintomatología depresiva
se intenta registrar el estado de la disputa, que puede según sus autoinformes y los de los padres. Del mismo
ser: de renegociación, impase o disolución. La identi- modo, según los reportes clínicos se observó una mejo-
ficación del estado de la disputa tiene como objetivo ra continua en la sintomatología depresiva y los pen-
poder llevarla a un estado de negociación más eficaz samientos disfuncionales. La biblioterapia autodirigida
del que vinieron intentando las partes. consiste en una lectura independiente del libro ‘Sentir-
La tercera área es la de transición de rol. Ésta hace se Bien’ (8) -el cual está basado en la teoría cognitiva de
referencia a transiciones que pueden ser concretas (como la depresión de Beck- y en la complementación de un
por ejemplo: el divorcio de los padres o el cambio de libro de ejercicios.
escuela), o simbólicas (como el nacimiento de un herma- La terapia familiar basada en el apego (TFBA) fue desa-
no/a). Aquí se trabaja evaluando los aspectos positivos rrollada por Diamond y cols. (13). Estos autores realiza-
y negativos del nuevo y del viejo rol y generando un ron un estudio dirigido a reducir las actitudes negativas
nuevo repertorio de destrezas sociales para manejar ade- de los padres de adolescentes depresivos. En el mismo,
cuadamente la nueva situación. hallaron que se puede establecer una relación entre las
La última área problema referida al déficit interperso- intervenciones de la TFBA y un aumento en las actitu-
nal tiene como objetivo trabajar sobre un patrón de rela- des parentales positivas. Identificaron que las sesiones en
ciones interpersonales inadecuadas o ausentes. En este las que se establecía una buena alianza terapéutica, por
tipo de casos, suele ser pertinente ocuparse de elaborar el medio de las intervenciones orientadas a facilitar la rela-
modo de relación que el paciente establece con el tera- ción, eran las de mayor correlación con actitudes paren-
peuta como un modelo de relación del paciente. Asimis- tales no negativas.
mo, se pueden explorar las relaciones pasadas, alentar Diamond y cols. (13) compararon un grupo con
el desarrollo de nuevas relaciones, analizar los estilos de TFBA con un grupo control de lista de espera. El grupo
comunicación y utilizar el juego de roles para practicar experimental (TFBA) presentó niveles significativamente
nuevos patrones de comunicación y modos de reducir la menores de sintomatología depresiva en comparación
distancia interpersonal. con el grupo control y niveles menores de ansiedad y
En cualquiera de estas cuatro áreas problema, la inclu- de conflictos familiares. Al final del tratamiento el 81%
sión de personas significativas en una o más sesiones es del grupo de TFBA no cumplían criterios para la TDM en
particularmente recomendable cuando se trabaja con comparación con un 47% del grupo control. En el segui-
adolescentes, sobre todo cuando se presentan problemas miento a los 6 meses de los 15 adolescentes del grupo de
de disputas interpersonales. TFBA el 87% seguían sin cumplir criterios para TDM.
En cuanto a las sesiones finales, se trabaja sobre la El objetivo de la TFBA para adolescentes con depre-
posibilidad de la finalización del tratamiento y las pre- sión, es poder pasar de actitudes o atribuciones inter-
ocupaciones que esto puede generar, así como sobre la personales negativas como ‘es tan irritable, todo la hace
prevención de recaídas. explotar’ a poner el foco en la vulnerabilidad y el dolor
que están padeciendo, por ejemplo: ‘creo que su tristeza
6. Tratamientos para adolescentes en fase experimental e irritabilidad tiene que ver con...’. Se parte del principio
que las actitudes negativas de los padres están asociadas
Los tratamientos que se encuentran en fase experi- al inicio y mantenimiento de la depresión en los adoles-
mental para los adolescentes con depresión son: afron- centes y para reducirlas la TFBA orienta su trabajo hacia
tamiento de emociones en adolescentes de Kowalenko la facilitación de la relación terapéutica y a las interven-
y cols. (24); el programa de tratamiento de la depresión ciones orientadas al apego.
de Wood y cols. (42); biblioterapia de Ackerson y cols. El tratamiento cuenta con cinco objetivos secuencia-

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 Tratamientos de la depresión en la niñez y adolescencia basados en la evidencia 259

les interrelacionados: re-enmarcar la relación, construir que ellos también deben ser preparados para el re-apego.
alianza con el adolescente, construir alianza con los El cuarto objetivo es el re-apego en sí, que consiste
padres, el re-apego y la promoción de la competencia del en reinvolucrar a los padres y el adolescente deprimido
adolescente. a través de poder compartir las experiencias pasadas de
En el primer objetivo (re-enmarcar la relación) se tra- ruptura de apego por parte del adolescente combinado
baja la reducción del criticismo y la hostilidad por medio con respuestas empáticas por parte de los padres durante
de un cambio del foco de ‘arreglar al adolescente’ a ‘repa- la sesión.
rar las relaciones’. Por último, el quinto objetivo, es la promoción de
El segundo objetivo (construir alianza con el adoles- competencia, es decir, utilizar a la familia como una base
cente) consiste en reforzar la adhesión al tratamiento por segura mientras el adolescente practica nuevas estrate-
medio de identificar los conflictos familiares y preparar gias de afrontamiento y conductas pro-sociales, como
para el re-apego. mejorar el rendimiento académico, trabajar, retomar
Construir alianza con los padres es el tercer objetivo ya actividades sociales, etc.

Tabla 2. Resumen de la Clasificación de Tratamientos Basados en la Evidencia para la Depresión Adolescente.

Estudio de programas específicos.

Intervención Estudios sobre tratamientos

que apoyan los beneficios
Clasificación basada en la
significativos en relación a
evidencia
tratamientos alternativos o
TCC
grupo control sin tratamiento

Afrontamiento de la depresión en Lewinsohn, Clarke, Hops, & Andrews Probablemente eficaz

adolescentes (1990); Clarke y cols. (1995);
Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops,
& Seeley (1996); Clarke, Rohde,
Lewinsohn, Hops, & Seeley (1999);
Clarke y cols. (2001); Rohde, Clarke,
Mace, Jorgensen, & Seeley (2004)

Afrontamiento de emociones en Kowalenko y cols. (2005) Experimental

adolescentes

Programa de tratamiento de la Wood, Harrington, & Moore (1996) Experimental

depresión

Sentirse Bien (Burns, 1980) Ackerson, Scogin, McKendree-Smith, Experimental

Bibiloterapia & Lyman (1998)

Tiempo al futuro- Programa para la Melvin y cols. (2006a) Experimental

depresión
en adolescentes

Psicoterapia interpersonal

Psicoterapia interpersonal para Mufson, Weissman, Moreau, & Probablemente eficaz

adolescentes con Garfinkel (1999); Mufson y cols.
depresión (2004)

Psicoterapia interpersonal para Young, Mufson, & Davies (2006a) Experimental

adolescentes (TIP-A); Entrenamiento en
habilidades
Terapia familiar
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260 Bunge, E. L.; Carrea, G.; Tosas de Molina, M.; Soto, N.

Conclusiones culturales, como la terapia del autocontrol, el programa

de prevención de Penn, el curso de afrontamiento de la
La depresión infanto-juvenil es una patología que depresión-adolescentes y la psicoterapia interpersonal
presenta alta prevalencia y que incide significativamente para adolescentes con depresión. Los autores consideran
en los costos relacionados con los trastornos mentales. pertinente la adecuación y evaluación de dichos mode-
Existe en la actualidad una variedad de abordajes con los a nuestro contexto cultural ■
apoyo empírico en otras poblaciones y contextos socio-

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