Consentimiento Informado

Josias cerdas Acevedo Sardinal
Yo _____________________________________ mayor de edad, vecino(a) de ____________________ portador(a)de la cédula de identidad

número __________________________ , CONSIENTO Y AUTORIZO expresamente a EFX de Costa Rica, S.A., cédula jurídica
504100669
3-101-544793 (en adelante "EQUIFAX"), con oficinas principales en Heredia, Zona Franca Metropolitana, Edificio Uno F-A,
responsable de la base de datos denominada "Equifax de Costa Rica S.A." y oficina de atención al consumidor en San José,
Curridabat, Multiplaza del Este primer nivel, circuito bancario en frente de Banco Davivienda, debidamente inscrita en la
Agencia de Protección de Datos de los Habitantes, y a los terceros que tengan acceso a la base de datos, para que cuando sea
requerido RECOPILEN, PROCESEN,TRANSFIERAN Y COMPARTAN mi información personal y crediticia, sean datos personales
de acceso irrestricto o de acceso restringido, tales como pero no limitados a: nombre completo, número telefónico, número de
documento de identidad, dirección exacta, morosidades, medios de pago, información laboral, entre otros, con la finalidad de
generar y comercializar análisis presentes y futuros sobre mi historial crediticio (totales o específicos), reportes de crédito y
puntajes a los clientes de EQUIFAX.
Además, solicitó se modifique los siguientes datos:

□ Juicios – Modificación:
□ Juzgado: _____________________
□ Condición: ____________________
□ Expediente: ___________________
X
□ Referencias de Morosidad
□ Cancelación ___________________
□ Modificación __________________
□ Datos Personales
Sardinal Carrillo
□ Dirección ______________________
64134734
□ Teléfonos ______________________
450 mensual
□ Ingresos _______________________
Massiel campos Jaen
□ Familiares _____________________
□ Exclusión total.
□ Exclusión parcial.
□ Inclusión _____________________________
□ Reporte Crediticio.
X
Para realizar dicha modificación adjunto los comprobantes necesarios para realizarlo. El consumidor da el consentimiento
informado y expreso para que los autorizados puedan adicionar, modificar, y/o actualizar, cualquier información personal y
crediticia proporcionado por mi persona, incluyendo los de esta solicitud y cualquier otra información que requiera en un futuro
respecto a mi historial crediticio y mi persona. Se extiende la presente para los usos que se estimen convenientes, siempre de
conformidad a la ley pertinente en la materia, soy consciente que dicha autorización es para beneficiar mi posición de usuario
del sistema financiero, comercial, y profesional.
Doy fe de que se me ha informado, que conozco y acepto, según el art. 5.1 de la ley N° 8968: a) De la existencia de una base
de datos manejada por Equifax, b) De los fines que se persiguen con la recolección de estos datos. c) De los destinatarios
de la información, así como de quienes podrán consultarla. d) Del carácter obligatorio o facultativo de sus respuestas a las
preguntas que se me han formulado durante la recolección de los datos. e) Del tratamiento que se dará a los datos
solicitados. f) De las consecuencias de la negativa a suministrar los datos. g) De la posibilidad de ejercer los derechos de la
Ley No. 8968 me asisten, a través de la dirección privacidadcr@equifax.com. h) De la identidad y dirección del responsable
de la administración de la base de datos. I) Conozco los alcances derechos y prohibiciones de la Ley No. 8968, Ley
Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales
7 Junio 23
San José, el día _________ de_______________ del año 20_____ .
Firma: _______________________________________________
Josias C.A
Josias cerdas Acevedo
Nombre:_____________________________________________
504100669
Número de identidad: __________________________________
Datos de Contactación en caso de que surjan situaciones futuras.

Josiascerdas@gmail.com
Correo electrónico: ____________________________________
Sardinal
Tel Residencia: ________________________________________
64134734
Tel Celular: ___________________________________________

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Datos de Contactación en caso de que surjan situaciones futuras.

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