Síndrome de Mirizzi

Dra. Patricia Rebolledo Caro

Cirugía Digestiva
Hospital San Borja Arriarán
Hospital Clínico Universidad Católica
Introducción
• Síndrome de Mirizzi (SM)
• Compresión extrínseca de la vía biliar
• Complicación rara de colelitiasis y colecistitis
crónica
• Obliteración del infundíbulo de la vesícula (Bolsa de
Hartmann) o conducto cístico causada por la
impactación de uno o varios cálculos
• Compresión vía biliar adyacente resultando en
obstrucción parcial o completa de la VB.
• Fístula vía biliar puede estar presente
• Mayor riesgo cáncer de vesícula
• Incidencia menor a 1% por año en países
desarrollados y 4,7-5,7% en países en vías de
desarrollo. Surg Clin N Am 88 (2008) 1345–1368

HepatoBiliary Surg Nutr 2017;6(3):170-178

Definición
• 4 componentes
• Conducto cístico paralelo al conducto
hepático común
• Litiasis impactada en el cístico o cuello
de la vesícula
• Obstrucción del conducto hepático
común por la litiasis misma o 2º al
proceso inflamatorio subyacente
• Ictericia intermitente o constante
causando colestasia, colangitis y a largo
plazo incluso cirrosis biliar.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1345–1368

Alteraciones anatómicas asociadas

Valderrama-Treviño AI, Granados-Romero JJ, Espejel-Deloiza M, Chernitzky-Camaño J, Mera BB,

Estrada-Mata AG, Ceballos- Villalva JC, Campos JA, Argüero-Sánchez R (2017) Updates in Mirizzi
syndrome. Hepatobiliary Surg Nutr 6:170–178
Breve historia
• 1948, Pablo Luis Mirizzi, Cirujano
Argentino
• Describe “ Síndrome ducto hepático”
• En el contexto de colecistitis y
colelitiasis
• Conducto hepático “funcional”
• Obstrucción mecánica de la vesícula y
el proceso inflamatorio subyacente
predisponía a una contracción del
“esfínter muscular” en el conducto
hepático causando ictericia.
• 1905 Kehr
• 1908 Ruge
• Describen obstrucción parcial del
ducto 2º a impactación de un calculo y
el proceso inflamatorio asociado.
Mirizzi PL. Sindrome del conducto hepatico. J Int Chir 1948;8:731–77.
Kehr H. Die in neiner klinik geubte technik de gallenstein operationen, mit einen hinweis auf die indikationen und die dauerersolge. JF Lehman, Munich:1905.
Ruge E. Deitrage zur chirurgischen anatomie der grossen galenwege (Ductus hepaticus, choledochus, und pancreaticus). Arch Clin Chir 1908;78:47.
Clasificación
• 1982, Mc Sherry et al. define 2 tipos
basado en hallazgos de la ERCP
• Tipo I
• Obstrucción parcial o completa del
conducto hepático común (CHC) por un
calculo impactado en el conducto cístico o
bolsa de Hartmann
• Proceso inflamatorio en el triángulo de
Calot.
• Tipo II
• Formación de una comunicación entre el
conducto cístico y el CHC, fístula
colecistocoledociana causada por erosión
de la litiasis impactada.

McSherry CK, Ferstenberg H, Virshup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy. Surg Gastroenterol 1982;1:219–25.
• 1989, Csendes et al. Clasifica el SM en 4 tipos que identifica 3 tipos de fístula
colecistocoledocianas de acuerdo al grado de destrucción de la pared de la vía
biliar
• 2007, Csendes añade un V tipo a la clasificación que posteriormente es validada
por Beltrán y modificada en 2012.

Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric
fistula: validation of a modified classification. World J Surg 2008;32:2237-43.
Beltrán MA. Mirizzi syndrome: history, current knowledge and proposal of a simplified
classification. World J Gastroenterol 2012;18:4639-50.
 Fisiopatología
• Condición inflamatoria crónica
• Calculo único o múltiples cálculos pequeños impactados
• Factores predisponentes anatómicos
Impactación en bacinete o cístico

Presión y Necrosis pared vesicular

Migración del cálculo

Obstrucción mecánica de la vía biliar

Clínica
Colecistitis Aguda

• Sin signos o síntomas

patognomónicos
• Ictericia Obstructiva (50-100%)
• Dolor abdominal en cuadrante S. Mirizzi Cáncer de vesícula
superior derecho (50-90%)
• Nauseas, vómitos, anorexia,
fiebre, coluria (50-60%)
• Hiperbilirrubinemia, alza
transaminasas, FA, GGT.
• Elevación moderada Ca 19-9
• Diagnostico preoperatorio Colangitis Coledocolitiasis
difícil (8-60%)
• Diagnostico intraoperatorio
50% casos
Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, et al. Diagnosis and treatment of Mirizzi
syndrome: 23-year Mayo Clinic experience. J Am Coll Surg 2011;213:114-9; discussion 120-1
Métodos de estudio

Valderrama-Treviño AI, Granados-Romero JJ, Espejel-Deloiza M, Chernitzky-Camaño J, Mera BB,

Estrada-Mata AG, Ceballos- Villalva JC, Campos JA, Argüero-Sánchez R (2017) Updates in Mirizzi
syndrome. Hepatobiliary Surg Nutr 6:170–178
Diagnostico diferencial
• Debe incluir otras causas de ictericia obstructiva
• Cáncer de vesícula
• Mismos factores responsables Sd. Mirizzi
• Inflamación crónica vesícula biliar
• Coexistencia de ambas patologías esta descrita
• Redaelli et al.
• Estudio retrospectivo de 18 casos con Sd. Mirizzi, de los cuales 5 (27%) tenían cáncer de
vesícula biliar concomitante
• Escasa evidencia disponible
• Series actuales 5%
• Colangiocarcinoma
• Colangitis esclerosante
• Otras causas de patología benigna biliar
Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, Que FG, Kendrick ML, Reid-Lombardo KM, Farnell MB,
Nagorney DM (2011) Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome: 23-year Mayo Clinic experience. J Am
Coll Surg 213:114–119
Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, Que FG, Kendrick ML, Reid-Lombardo KM, Farnell MB,
Nagorney DM (2011) Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome: 23-year Mayo Clinic experience. J Am
Coll Surg 213:114–119
 Evaluar si es
Sospecha capaz de
Condición Derivar a un
Síndrome de realizar en
clínica del equipo de
Mirizzi en forma segura
paciente NO mayor
estudio una
es urgente complejidad
preoperatorio reparación
biliar mayor.
Diagnostico intraoperatorio
• Vesícula atrófica retraída
• Adherencias firmes
• Distorsión del Triangulo de Calot
• CIO rol crucial para definir anatomía y coexistencia
de coledocolitiasis

• Técnicamente complejo
• Alto riesgo de lesión asociada de vía biliar.
• 17%

Chen et al. Medicine (2018) 97:4

Ann Hepatobiliary Pancreat Surg 2017;21:67-75 https://doi.org/10.14701/ahbps.2017.21.2.67
Consideraciones en el abordaje quirúrgico
• Pausa quirúrgica y solicitar una segunda opinión
• Considerar conversión a laparotomía y otras técnicas
• Colecistectomía parcial o subtotal

CÓMO EVITAR LA LESIÓN DE VÍA BILIAR EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA: MÁS ALLÁ DE

LA VISIÓN CRÍTICA DE SEGURIDAD - C. Muñoz C. et al
Rev. Cir. 2021;73(3):362-369
Pasos críticos en el abordaje quirúrgico
• Disección cuidadosa de la vía biliar hasta identificar el conducto hepático común
• Evitar lesiones VB y sangrado excesivo
• Definir tipo y localización de la fístula
• Colangiografía intraoperatoria a través de orificio fistuloso o por punción para
evaluar anatomía y descartar obstrucción distal
• Reparación del defecto
• Drenaje biliar adecuado
• Biopsia contemporánea de la vesícula para descartar coexistencia de cáncer
Alternativas técnicas de reparación
• Colecistectomía “fondo primero”
• Apertura desde el fondo, extracción del calculo
• Coledocoplastía con el remanente vesicular Laparoscópico

• Reparación sobre sonda T

• Distal a fistula
• Hepato-yeyunoanastomosis en Y de Roux
Abierto
• Menor tasa de filtración, colangitis y estenosis

• Reducir riesgo lesión VB

Surgical Endoscopy (2020) 34:2303–2312
Surgical Endoscopy (2020) 34:2303–2312
Alternativas técnicas de reparación
• Colecistectomía parcial
• 18% fistula biliar en tipo
fenestrante y 8% en tipo
reconstituyente
• Recurrencia eventos biliares 9%
en el tipo fenestrante y 18% en
el reconstituyente
• Puede requerir una 2º cirugía
para completar la
colecistectomía 9% vs 4%
• Reducir riesgo lesión VB
Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and meta-
analysis. JAMA Surg 2015;150(2): 159–68.
van Dijk AH, Donkervoort SC, Lameris W, et al. Short- and long-term outcomes after a reconstituting and fenestrating
subtotal cholecystectomy. J Am Coll Surg 2017;225(3):371–9.
• Baer et al.
• Describen una anastomosis
entre el remanente vesicular y
el duodeno, llamada colecisto-
colédoco-duodeno
anastomosis con resultados
satisfactorios y baja tasa de
lesión de VB
• Safioleas et al.
• Propone una variación
Colecisto-colédoco-yeyuno
anastomosis
Abordaje laparoscópico
• 1992, Paul et al.
• Publicó la 1º cirugía laparoscópica exitosa para Sd. Mirizzi tipo I.
• Antoniou et al.
• Morbilidad 16% y mortalidad 0,8% (incluyendo Mirizzi tipo I y II)
• Complicaciones más frecuentes
• Litiasis residual
• Lesión VB
• Técnicamente compleja y desafiante
• Adherencias y proceso inflamatorio importante en el Triangulo de Calot
• Alta tasa de conversión
• 40%
• No hay evidencia para recomendarla como procedimiento estándar
• Casos seleccionados en equipos con experiencia MIS
• Mirizzi tipo I
Antoniou SA, Antoniou GA, Makridis C. Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg Endosc
2010;24:33–9.
• Elementos para
optimizar el abordaje
laparoscópico
• Colangiografía
intraoperatoria
• Ecografía
intraoperatoria
• Coledocoscopia
• Combinación con ERCP
• 3D?
• Verde indocianina?
• Cirugía Robótica?
Lee KF, Chong CN, Ma KW, et al. A minimally invasive strategy for Mirizzi syndrome: the
combined endoscopic and robotic approach. Surg Endosc 2014;28:2690-4.
Cirugía abierta
• Tradicionalmente descrita como la alternativa más segura
• Mejor visualización de estructuras
• Permite palpación y remoción del calculo impactado

• Mayor tasa de morbilidad

• Mayor estadía hospitalaria y dolor postoperatorio
• Poca exposición durante periodos de formación de Cirugía General
Tratamiento
• Tipo I Laparoscópico
• Colecistectomía total o subtotal
• Tipo II-III
• Colecistectomía subtotal
• Parche con remanente vesicular sobre defecto fistuloso Abierto

• Derivación biliodigestiva
• Tipo IV
• Derivación biliodigestiva
• Tipo V
• Sección de la fistula, colecistectomía y reparación defecto fistuloso
• Tipo Vb: Objetivo resolución obstrucción, diferir reparación SM
Surg Clin N Am 99 (2019) 231–244
https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.006
En suma…
• Síndrome Mirizzi
• Complicación rara de la patología biliar benigna
• Sin clínica patognomónica
• 1/3 asintomáticos
• Ictericia Obstructiva manifestación más frecuente
• Adecuado diagnostico permite un manejo precoz y prevención de futuras
complicaciones
• Ecografía sigue siendo un buen estudio inicial
• Bajo costo y accesible
• ColangioRNM
• Mejor caracterización
• Colecistectomía es el tratamiento de elección para los Mirizzi tipo I
• Existen varias alternativas descritas para los otros tipos de Mirizzi
• Tradicionalmente se describe que el abordaje laparoscópico estaría
contraindicado por el riesgo de lesiones asociadas
• Sin embargo, existen reportes de abordaje laparoscópico de forma segura
• Equipos con habilidades laparoscópicas avanzadas
• Con la evidencia disponible no es el estándar de tratamiento
• Alto riesgo lesión VB asociada.
• Gracias