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    Ficha Médica de Fútbol 2020

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    Alexis Álvarez
    Este documento es una ficha médica para jugadores de fútbol infantil y juvenil que recopila información personal como nombre, fecha de nacimiento y sexo, así como antecedentes médicos, enfermedades previas, alergias, medicamentos y una certificación médica que autoriza la participación en actividades deportivas.

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    FÚTBOL INFANTIL Y JUVENIL APTITUD FISICA 2020

    APELLIDO Y NOMBRE: _______________________________________________________________________________


    TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO: _____________________________________________________________________
    FECHA DE NACIMIENTO: ____/_____/______ EDAD: _________ SEXO: ______________________________________
    DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES: ________________________________________________________
    EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: ______________________________________ TEL: ________________________
    GRUPO SANGUINEO: ____________ FACTOR Rh: (___)
    OBRA SOCIAL: ______________________ SOCIO Nº ________________________ TEL: _________________________

    ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con una cruz)

    Sarampión Escarlatina Varicela Rubéola Paperas Sinusitis Otitis


    Meningitis Tos convulsiva Asma Tuberculosis Hepatitis Mononucleosis Diabetes
    Celíaco Cardiopatías Hipertensión arterial Convulsiones Epilepsia Hernia Vértigo/mareos Migraña
    Ulcera Gastroduodenal Fiebre reumática Problemas Neurológicos Problemas emocionales
    Otras: ____________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES DE INTERÉS

    Operaciones: _______________________________________________________________________________________

    Traumatismos de cráneo / columna______________________________________________________________________

    Fracturas __________________________________________________________________________________________

    Apendicectomía _____________________________________________________________________________________

    ¿Es alérgico?____ ¿A qué?__________________________________ ¿Cómo lo evita?_____________________________

    ¿Sufre de diabetes?____________ ¿Tiene problemas de coagulación?__________________________________________

    ¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación?

    Ojo, nariz, garganta: _______________________________ Tórax de cráneo, pulmones, corazón: _____________________

    Cabeza, cuello: ____________________ Abdomen, estómago, intestinos: ________________________________________

    Sistema urinario: ___________________ Músculos, huesos: ________________________________ Piel: _____________

    Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos: _____________________________________________________________________

    ¿Toma algún medicamento en forma regular? _____ ¿Cuál? __________________________________________________

    ¿En qué dosis? ______________________________________________________________________________________

    Si su contestación es afirmativa, explique: ………………………………………………………………………………………………..


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    CERTIFICADO DE SALUD

    Certifico que…………………………………………………………………................…………………………….………..
    DNI Nº……............………………de…………años de edad, cuya historia clínica queda en mi poder, ha sido
    examinado clínicamente en el día de la fecha a las………. hs. y aparece en condiciones de realizar actividades
    escolares, incluidas las propias de la educación física escolar 2 (dos) módulos semanales y actividad deportiva y de
    competición que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo.

    ………………………………. …………..…………………………..

    Firma del Profesional Sello Aclaratorio y Nº de Matrícula

    Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a
    la realidad. Así mismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.

    Firma del Padre, Madre o Tutor: ………………………………...…………

    Aclaración: …………………………………………………………………….

    DNI: ………………………………………………………………………………

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