CI RUGÍ A PL ÁSTICA IBERO-L ATIN OAMER ICAN A

Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 40 - Nº 2
Abril - Mayo - Junio 2014 / Pag. 171-177

Hipertrofia del proceso coronoideo

Hipertrophy of the coronoid process

Moretti, E.
Moretti, E.*, Cal, I.O.**, Galetto, M.***, Londoño, L.***, Blanco, R.****

Resumen Abstract
Entre las principales causas de la reducción progre- Among the causes of reduction in mouth opening gra-
siva y sin dolor de la apertura bucal en pacientes jóve- dually and without pain in young patients, we find the
nes, se encuentra la denominada hipertrofia del proceso hypertrophy of the coronoid process. It is a disease due to
coronoideo. Se trata de una patología secundaria a la abnormal elongation of the bone growth process, which
elongación anormal del proceso coronoideo por el creci- causes a mechanical disruption when the patient opens
miento del hueso que provoca una alteración mecánica the mouth.
al abrir la boca. We present our experience with a casuistic of 5 clini-
Presentamos nuestra experiencia con la recogida de cal cases.
5 casos clínicos.

Palabras clave Proceso coronoideo, Key words Coronoid process,

Hipertrofia proceso coronoideo, Hypertrophy of the coronoid process,
Trismus. Trismus.
Nivel de evidencia científica IV Level of evidence IV

* Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Estética y Reparadora.

** Cirujano Plástico.
*** Médico Residente.
**** Odontólogo.

Servicio de Cirugía Plástica Estética, Reparadora y Máxilofacial, Sanatorio los Arroyos, Servicio Universitario acreditado por la Universidad
Abierta Interamericana, sede. Rosario, Rosario, Argentina.
 Moretti, E., Cal, I.O., Galetto, M., Londoño, L., Blanco, R.

Introducción
La hipertrofia del proceso coronoideo se define como
una elongación anormal del mismo a expensas de hueso
histológicamente normal (1). Fue descrita inicialmente
por Langenbeck en 1853 y luego por Jacob en 1899,
quien identifica una neoarticulación entre una proceso
coronoideo patológicamente elongado y la cara interna
del hueso malar homolateral (2).
La prevalencia de esta entidad es del 0,5%, puede ser
uni o bilateral y afecta principalmente a hombres en un
85%, con una edad media en el momento del diagnóstico
de entre 30 a 40 años (3).
Su presentación clínica habitual se caracteriza por la
disminución progresiva no dolorosa de la apertura oral
(<40mm) (4).
Fig. 1. Apertura bucal de 13 mm. Nótese el esfuerzo facial del paciente al in-

La herramienta más útil para su diagnóstico es la to-

tentar la apertura máxima.

mografía axial computarizada (TAC) con reconstrucción

tridimensional, y su tratamiento de elección es quirúrgico
mediante coronoidectomía.
En Iberolatinoamérica, la Cirugía Máxilofacial puede
realizarse en Servicios exclusivos de este área, o bien en
Servicios que integran esta especialidad dentro de la Ci-
rugía Plástica, tal y como sucede en nuestra Institución.
Por lo tanto, nuestro trabajo interdisciplinario con Odon-
tología es frecuente. Son los odontólogos quienes ini-
cialmente reciben la consulta de este tipo de pacientes y
los derivan para tratamiento quirúrgico a nuestro Servi-
cio, realizando posteriormente ellos la rehabilitación pos-
toperatoria.
Fig. 2. Radiografía panorámica en la que se observa la hipertrofia bilateral del

Presentamos en este artículo nuestra recogida de ca-

proceso coronoideo.

suística de 5 casos clínicos de hipertrofia bilateral del

proceso coronoideo y su resolución quirúrgica. Hasta
donde hemos podido investigar, es la casuística más nu- Ninguno de ellos refería antecedentes de trauma fa-
merosa publicada en Iberoamérica. cial o patología asociada.
En todos los paciente solicitamos estudio por imagen:
Material y método radiografía panorámica de maxilar inferior (Fig.2), TAC
con cortes axiales, coronales y reconstrucciones tridi-
Evaluamos 5 pacientes que consultaron en nuestra Ins- mensionales (Fig. 3-6), comprobando la presencia de hi-
titución por disminución de la apertura bucal progresiva e pertrofia bilateral del proceso coronoideo.
indolora (Fig. 1), 3 varones y 2 mujeres, con una edad pro- Una vez realizado el diagnóstico, planteamos trata-
medio de 30 años (intervalo entre 21 y 43 años). miento quirúrgico en todos los casos (Tabla I).

Tabla I. Recogida de casuística y datos de los pacientes

Apertura bucal Longitud

Apertura bucal postoperatoria* proceso coronoideo
Pacientes Edad Sexo
preoperatoria*

1 (foto 7-12) 23 años M 9 26,6 40 40 22

7 días 6 meses 12 meses (medidas TAC)*

2 (foto 1) 38 años F 13 38 42 42 21
3 (fotos 13-15) 22 años M 19,5 34 40 40 23
4 21 años F 20 38 40 40 20
5 43 años M 17 36 39 39 19
*Medidas expresadas en mm.
172

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014

 Hipertrofia del proceso coronoideo

Fig. 3-6. Estudios de imagenología: RMN, TAC multislice, TAC convencional y TAC con reconstrucción ósea.

rios, 2 veces al día, forzando la apertura bucal de forma

Planificamos la cirugía bajo anestesia general me- bidigital entre el pulgar y el dedo índice a modo de pa-
RESULTADOS

diante intubación nasotraqueal (Fig. 7, 8). Es importante lanca hasta notar dolor. A partir de los 30 días de la ciru-
destacar que todos los pacientes fueron intubados bajo gía, comenzamos a usar fórceps del mismo tipo que los
asistencia del nasofibroscopio debido a la dificultad que que se emplean para el tratamiento del trismus, y que el
la apertura bucal suponía para la intubación. paciente emplea 15 minutos cada noche forzando la aper-
La vía de abordaje elegida fue la endobucal, reali- tura bucal hasta notar dolor, y durante un período de 90
zando coronoidectomía bilateral mediante sierra eléctrica días. El Servicio de Odontología proporciona los fórceps
de Stryker y escoplos curvos, bajo guía endoscópica en a los pacientes y están cubiertos con protectores silico-
3 de los casos y bajo visión directa en 2. nados. También les instruye para que poco a poco vayan
Enviamos el material resecado para estudio anatomo- introduciendo el instrumental sobre la arcada dentaria
patológico, que reveló tejido óseo cortical escleroso hacia distal. Los pacientes son controlados de forma con-
(Fig. 9 y 10). junta cada 15 días por los Servicios de Máxilofacial y
La evolución postoperatoria fue óptima en los 5 pa- Odontología.
cientes. Iniciaron la rehabilitación de forma inmediata Logramos en todos los casos una buena apertura bucal
bajo supervisión del Servicio de Odontología. El trata- (Fig. 11-15) (Tabla I).
miento instituido consistió en ejercicios manuales dia-
173

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014

 Moretti, E., Cal, I.O., Galetto, M., Londoño, L., Blanco, R.

Fig. 7-8. Intubación nasotraqueal bajo rinofibroscopia.

Fig. 9-10. Apófisis seccionada, hueso compacto.

Discusión músculos de la masticación, en particular del masetero,

ocurre de forma secundaria a la hipoactividad.
La elongación del proceso coronoideo puede estar Los exámenes imagenológicos muestran por lo general ar-
provocada por desarrollo del mismo o estar inducida por ticulaciones témporo-mandibulares normales y un proceso co-
hipomovilidad intra o extraarticular (5). ronoideo de mayor tamaño en relación con el arco cigomático
En el primer caso suele ser un proceso bilateral, con- (9). En la ortopantomografía se puede observar el grado de
génito, del que existen casos hereditarios, más frecuente alargamiento de la apófisis, aunque en estadíos iniciales esta
en hombres y que se manifiesta en la pubertad. La aper- prueba puede no ofrecer información. Es por ello la TAC con
tura bucal es simétrica y existe una aposición ósea que reconstrucciones parasagitales, cortes axiales y coronales (Fig.
se produce durante el período de crecimiento, asociada a 17, 18), la herramienta esencial para el diagnóstico de esta en-
una prominencia del gonion y a una mandíbula cuadrada. tidad, y permite cuantificar la longitud del proceso coronoideo
La elongación inducida se manifiesta a cualquier edad, así como su relación con el arco cigomático (10).
es unilateral y presenta deflexión del maxilar inferior hacia En nuestros pacientes, la longitud promedio de los
el lado afecto con apertura bucal asimétrica (5). procesos coronoideos fue de 21 mm (intervalo entre 19 y
Los casos que presentamos en nuestra recogida de ca- 23 mm) (Tabla I). En todos los casos observamos im-
suística pertenecen al primer grupo descrito. pactación del extremo distal del proceso con el arco ci-
En general, la hipertrofia coronoidea bilateral es gomático (Fig. 4-6-17 y 18).
4 veces más frecuente que la unilateral. En la literatura La RNM puede ser también útil para evaluar la com-
hemos hallado 115 casos publicados hasta el año 2004, presión de los músculos, revelar fibrosis o formación de
17 de ellos unilaterales y 79 bilaterales (6-8). cartílago.
El tamaño normal del proceso coronoideo es de La etiología de la hipertrofia del proceso coronoidea es
16 mm (Fig. 16). Su desarrollo exagerado es de carácter aún poco conocida; se han planteado algunas hipótesis, aun-
progresivo, tanto en altura como en volumen, produciendo que ninguna de ellas es hoy por hoy plenamente aceptada.
una limitación tanto en la apertura bucal como en los mo- Está descrita por diferentes autores la hiperactividad
vimientos de protrusión de la mandíbula debido a la im- del músculo temporal como un factor etiológico relevante
pactación del proceso coronoideo en el hueso cigomático en la génesis de esta entidad, ya que la continua acción de
La hipertrofia del grupo muscular depresor mandibu- los músculos produce un aumento del aporte vascular
lar puede ser evidente, y la fibrosis progresiva de los local y favorece cambios degenerativos y la aposición de
174

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014

 Hipertrofia del proceso coronoideo

Fig. 11. Apertura bucal preoperatoria: 9 mm. Fig. 12. Apertura bucal 4° día postoperatorio: 26,5 mm.

Fig. 13 y 14. Preoperatorio: apertura de 19,5 mm. Postoperatorio a los 7 días: apertura de 34 mm.

Fig. 16A. Proceso coronoideo normal. Fig. 16B. Proceso coronoideo hiper-

aproximadamente, siendo en todos los casos la limitación

trófico.

de la apertura bucal el signo funtamental. En 3 casos la

edad promedio de la cirugía fue de 22 años, mientras que
en los 2 restantes fue de 40 años. Es también interesante
Fig. 15. Postoperatorio tardío a los 6 meses: apertura bucal de 40 mm.

el dato de que un grupo de pacientes tuvo una evolución

calcio, con la subsiguiente osificación local de los teji- rápida que limitó la apertura bucal en un corto plazo de
dos blandos circundantes (11). tiempo, mientras que el otro presentó signos de limita-
Se ha sugerido también un origen endocrino, ya que el ción muy lentos y progresivos.
desarrollo de la alteración ocurre en la época de la pu- El diagnóstico diferencial debe realizarse con:
bertad. Y por otro lado se describe además un factor he- – Fibroanquilosis temporomandibular: radiológica-
reditario. En nuestra casuística, los pacientes refirieron mente presenta una disminución del espacio arti-
comienzo de la sintomatología a partir de los 19 años cular (cóndilo–cavidad glenoidea) con áreas ra-
175

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014

 Moretti, E., Cal, I.O., Galetto, M., Londoño, L., Blanco, R.

Fig. 17 y 18. Diagnóstico preciso por imagenología mediante TAC multislice y TAC con reconstrucción ósea.

diopacas en la zona, y proceso coronoideo nor- pación quirúrgica del proceso coronoideo (coronoidecto-
mal. Generalmente existen en estos pacientes an- mía) (17), si bien también está descrita la coronoidoto-
tecedentes de trauma mandibular (fractura intra- mía, pero no es recomendable.
articular del cóndilo) (12). Durante la cirugía, la apertura bucal restringida pro-
– Secuela de fractura de malar y/o arco cigomático: voca una dificultad asociada para la anestesia e intubación
puede ocasionar una disminución en la apertura orotraqueal. Por eso, es preferible recurrir a la intubación
bucal por una mala consolidación, dificultando la nasotraqueal con auxilio de broncofibroscopio.
trayectoria mandibular. En estos casos, orienta el Están descritas dos vías de abordaje quirúrgico para el
antecedente de un trauma. tratamiento de la hipertrofia del proceso coronoideo: la
– Osteocondroma de coronoides o de cigoma: se vía extraoral y la intraoral.
trata de una neoplasia benigna que corresponde a El abordaje extraoral de tipo coronal aporta una vi-
una proliferación exofítica de la cortical ósea con sualización excelente del proceso coronoideo, con una
recubrimiento cartilaginoso, a diferencia de la hi- cicatrización aceptable bajo la línea de implantación del
perplasia de coronoides que es de características pelo. Está recomendado su empleo cuando el proceso co-
óseas (13,14). ronoideo es demasiado largo para ser alcanzado por de-
– Miositis osificante: normalmente ocurre tras trau- bajo del arco cigomático por vía intraoral, en los casos
matismo del sistema musculoesquelético. Los pa- de afectación bilateral o en aquellos casos en los que
cientes habitualmente presentan tumefacción, dolor existe una afectación concomitante de la articulación
y un rango de movimiento disminuido. témporo-mandibular (ATM) que precise tratamiento qui-
– Enfermedad de Jacob: se caracteriza por un proceso rúrgico en el mismo acto operatorio.
coronoideo elongado que forma una articulación si- Se ha utilizado además el abordaje submandibular
novial con presencia de estructuras cartilaginosas para aquellos casos con anquilosis cigomático-coronoi-
en la cara interna del hueso malar (15,16). dea; pero conlleva un mayor riesgo de lesión de la rama
– Contractura muscular: se asocia con acortamiento marginal del nervio facial.
clínico de la longitud del músculo en reposo, sin La coronoidectomía intraoral es la técnica más em-
interferir en su capacidad de contracción y que ge- pleada. Este abordaje evita la presencia de cicatrices vi-
neralmente es indolora. sibles y minimiza el riesgo de lesión del nervio facial.
En la mayoría de las afecciones mencionadas existe En todos nuestros pacientes realizamos coronoidec-
limitación de todos los movimientos de la mandíbula, tomía mediante abordaje intraoral, empleando guía en-
mientras que en el compromiso del proceso coronoideo doscópica para disminuir los inconvenientes asociados al
está afectada principalmente la protrusión del maxilar in- reducido campo quirúrgico.
ferior. El objetivo fue la mejora inmediata de la apertura
Nuestros pacientes comenzaron con los síntomas en la bucal, que logramos ya en el intraoperatorio.
adolescencia, negaron antecedentes de trauma previo, y El pronóstico de estos pacientes depende de la aper-
el diagnóstico fue confirmado mediante ortopantografías tura bucal inicial y de la posterior terapia rehabilitadora.
y TAC con reconstrucción tridimensional. Por lo tanto, es importante iniciar una rehabilitación pre-
El tratamiento de elección de esta entidad es la extir- coz mediante ejercicios con el fin de disminuir la fibro-
176

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014

 Hipertrofia del proceso coronoideo

sis postquirúrgica. Es así que en todos los pacientes in- Isberg, A.: Disfunción de la articulación temporomandi-
dicamos fisioterapia temprana y fueron evaluados sema- bular, una guía práctica. Edit Artes Médicas Ltda, Sao
5.

nalmente durante el primer mes de postoperatorio. En Paulo. 2003; Cap 14, Pp:148-151.
todos ellos logramos una restitución ad integrum, sin re- jer, G, Bergé, S.: Hyperplasia of the Coronoid Process.
cidivas a largo plazo tras seguimiento a los 6 y 12 meses.
6. Wenghoefer, M, Merkx, M, Steiner, M, Götz, W, Mei-

Asian J Oral Maxillofac Surg. 2006;18: 51-58.

Consideramos de gran interés en la presentación de McLoughlin PM, Hopper C, Bowley NB.: Hyperpla-
nuestra casuítica el hecho de que en la bibliográfica no sia of the mandibular coronoid process: an analysis of 31
7.

hemos encontrado grandes series de esta entidad, sino cases and a review of the literature. J Oral Maxillofac
Surg. 1995; 53(3):250-255.
solo casos aislados, siendo en nuestra opinión la recogida
por nosotros la mayor casuística descrita en Iberolatino-
américa.
8. Fernández Ferro M, Fernández Sanromán J, Sando-

Etayo Pérez A.: Treatment of bilateral hyperplasia of the

val Gutierrez J, Costas López A, López de Sánchez A,

coronoid process of the mandible. Presentation of a case

and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir
Conclusiones Bucal. 2008;13(9):595-598.

La hipertrofia del proceso coronoideo es una entidad

9. Eguia del Valle, A, Uribarri Etxebarria, A., Martínez-

poco frecuente, pero debe tenerse presente en el momento Aguirre Urizar, J.M.: Hiperplasia coronoidea bilateral.
Conde Llamosas, R., López Vicente, J., Ginestal, E,

de examinar pacientes con alteraciones de la dinámica Una rara patología causante de disfunción temporoman-
mandibular y restricción de la apertura bucal. dibular. Av Odontoestomatol. 2001; 27 (5): 241-244.
Totsuka Y, Fukuda H.: Bilateral coronoid hyperplasia.
El diagnóstico diferencial se debe plantear conside- Report of two cases and review of the literature. J Cra-
rando su carácter progresivo y sus dificultades terapéuti-
10.

niomaxillofac Surg. 1991; 19(4):172-177.

cas. En consecuencia, una cirugía oportuna reducirá Fabie L, Boutault F, Gas C, Paoli J.: Neonatal bilateral
eventuales complicaciones y secuelas futuras. idiopathic hyperplasia of the coronoid processes: case re-
11.

port. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 459-462.

Okeson, JP.: Oclusión y afecciones temporomandibula-
Dirección del autor res. Tercera Edición. Laxes S L Ediciones, España. 1995,
12.

P. 335.
Dr. Ernesto Moretti Hernandez-Alfaro F, Escuder O, Marco V.: Joint for-
Italia 1460, mation between an Osteochondroma of the coronoid pro-
13.

cess and the zygomatic arch (Jacob disease): report of

(2000) Rosario, Argentina case and review of literature. J Oral Maxillofac Surg
e-mail: contacto@esteticacentrum.com.ar 2000; 58: 227-232.

Bibliografía Osteochondroma of the coronoid process (Jacob´s dise-

14. Emekli U, Aslan A, Onel D, Çizmeci O, Demiryont M.:

ase). J Oral Maxillofac Surg 2002; 60:1354-1356.

1. Chauhan, P, Dixit, S.: Bilateral elongated coronoid pro- Jacob disease: report of a case and review of the litera-
cesses of mandible. Int. J. of Anatomical Variations.
15. Roychoudbury A, Gupta YK, Parkash H, Karak AK.:

ture. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60:699-703.

2011; 4: 25-27. Capote A, Rodríguez FJ, Blasco A, Muñoz MF.: Jaco-
Agurto, J, Mardones, Núñez,C.: Hiperplasia coronoí- b's disease associated with temporomandibular joint
dea. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2004; 64:
16.

dysfunction: a case report. Med Oral Patol Oral Cir

2.

32-38. Bucal. 2005; 10:210-214.

Hyperplasia of the man dibular coronoid process: long-

3. Rosón-Gómez, S, Muñoz-Guerra, M, Rodríguez-

González, FJ.; Hipertrofia bilateral de proceso

17. Gerbino G, Bianchi SD, Bernardi M, Berrone S.:

term follow-up after coronoidectomy. J Craniomaxillofac

Campo, F, Mancha de la Plata, M, Gíl-Díez, JL, Díaz-

coronoideo Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2009; 31 Surg 1997; 25:169-173.
(5): 309-315.
Oliveira Mazzetto, M, Hirono Hotta, T.: Hypertrophy
of the Mandibular Coronoid Process and Structural Alte-
4.

rations of the Condyles Associated with Limited Buccal

Opening: case report. Braz Dent J. 2007; 18 (2): 171-174.
177

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 40 - Nº 2 de 2014