Chubb Seguros México, S.A.

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Piso 7 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc
Cd. de México, C.P. 06600
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CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado”
los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza
durante la vigencia establecida.
Póliza: GM43610970 Vigencia: Del 31/May/2023 12:00 horas al 31/May/2024 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 171600584 Asegurado: 22954259 Paquete: AMPLIA
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA
Propietario/Contratante: HORACIO LEYVA PACHECO .
Domicilio: EJERCITO NACIONAL EXT. 843 C.P.: 11520
GRANADA Teléfono: 5512345678
MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO R.F.C.: BESJ01010 111
Datos generales de la póliza
Póliza anterior: Moneda: NACIONAL Forma de pago: TRIMESTRAL S/R
Fecha de emisión: 20 DE ABRIL DE 2023 Referencia:
Clave interna del agente: 96974 Conducto: 0 - GRUPO ORDAS HOWDEN AGENTE DE SEGUROS Y
DE FIANZAS SAPI DE CV
Descripción del vehículo
Descripción del vehículo*: 206 XS 1.6L 89HP L4 IMP STD 5 ABS CA CE TELA CT SQ CB
Modelo: 2009 Serie: 8AD2CN6A69G000054
Marca: PEUGEOT Capacidad: 5 Motor:
Clave vehicular: 01300100120 Servicio: PARTICULAR Placas:
Uso: PRIVADO Inspección Vehicular Requerida: No
*Descripción de abreviaturas en Condiciones Generales
Desglose de coberturas
Coberturas amparadas Suma asegurada Deducible Prima
DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL A) 5.00 % 776.74
ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL A) 10.00 % 92.31
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 5,000,000.00 NO APLICA 828.44
RESPONSABILIDAD CIVIL BIENES 50,000.00 NO APLICA
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS 100,000.00 NO APLICA 83.66
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL EN USA Y CANADÁ AMPARADA NO APLICA
EXTENSIÓN DE COBERTURA DE RESPONSABILIDAD CIVIL AMPARADA NO APLICA 130.65
RESPONSABILIDAD CIVIL POR FALLECIMIENTO 5,000,000.00 NO APLICA 210.55
GASTOS MÉDICOS OCUPANTES 500,000.00 NO APLICA 84.51
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS AL CONDUCTOR 100,000.00 NO APLICA 30.96
ASISTENCIA EN VIAJE CDS * AMPARADA NO APLICA 175.35
ASISTENCIA LEGAL CDS * 10,000,000.00 NO APLICA 112.87
AUTO RELEVO PÉRDIDA TOTAL CDS * AMPARADA NO APLICA 100.77

Prima neta 2,626.82

Otros descuentos 0.00
Financiamiento por pago fraccionado 0.00
Gastos de expedición 420.00
I.V.A. 487.49
GM200420233105202343610970 Prima total 3,534.31
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CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES

Póliza: GM43610970 Vigencia: Del 31/May/2023 12:00 horas al 31/May/2024 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 171600584 Asegurado: 22954259 Paquete: AMPLIA

Notas
*Nombre del proveedor.
SCGP - Según Condiciones Generales de la Póliza
UMA - Unidad de Medida y Actualización Diaria
A) Deducible aplicable sobre la Suma Asegurada en caso de siniestro

IMPORTANTE: Las pólizas de Servicio Particular excluyen daños y/o indemnizaciones causados
al o por el Vehículo, si éste es destinado de manera temporal o permanente a un uso o servicio
diferente del contratado, es decir, a un servicio público como lo es taxi, sitio, UBER, ruleteo; lo
anterior con independencia del uso y/o servicio que al momento del siniestro se le haya dado al
Vehículo.

Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba
la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Es obligación del asegurado dar aviso a la compañía tan pronto tenga conocimiento de haberse presentado alguna de las
circunstancias o sucesos previstos en los términos de esta póliza, ya que el derecho a tal protección depende del
cumplimiento del asegurado de esta obligación de aviso.
Le invitamos consultar las condiciones generales de su póliza, en las mismas podrá conocer las
coberturas, exclusiones y restricciones de este seguro. Las condiciones generales las podrá consultar
también en la página web www.chubb.com/mx
Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Chubb Seguros México, S.A. (UNE): Av.
Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 7, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, Cd. de
México. Teléfono: 800 006 3342 Correo electrónico: uneseguros@chubb.com
Horarios de Atención: Lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. Viernes de 8:30 a 14:00 hrs.
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF): Av.
Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P. 03100, Cd. de México. correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx
Teléfono: 55 5340 0999
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 1 de Marzo de 2022, conel
número PPAQ-S0039-0002-2022/CONDUSEF-003625-15.

En testimonio de lo cual la compañía firma la presente póliza en:

MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, 20 DE ABRIL DE 2023

Lugar y Fecha Funcionario Autorizado

Contacto
Reporte de siniestro: Servicio a clientes: Solicitar una grúa o asistencia vial:
Cd. de México: 55 1253 3030 Cd. de México: 55 1253 3939 800 479 4922 o 81 1423 9100
Monterrey: 81 1253 3030 Monterrey: 81 1253 3939
Resto del país: 800 834 3400 Resto del país: 800 712 2828 www.chubb.com/mx/abaauto

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CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA AUTOS TURISTAS CON PLACAS MEXICANAS EN E.U.A.
Y CANADÁ - AUTO TURISTA NORTHBOUND / USA AND CANADA THIRD PARTY LIABILITY TOURIST AUTO INSURANCE
CERTIFICATE FOR MEXICAN PLATED VEHICLES - TOURIST AUTO NORTHBOUND
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado” los bienes y
riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. /
Chubb Seguros México, S.A. (Herein after the “Company”), insures in favor of the person identified as the “Insured” the goods and risks
set forth detailed, accordingly to the General and Particular Conditions of this Policy during the term established.
No. de Póliza / Policy No. GM43610970-001 Fecha de emisión / Issuance date: 20 DE ABRIL DE 2023
Vigencia de la Póliza / Policy Period: 31/May/2023 12:00 hrs a 31/May/2024 12:00 hrs
Datos del Asegurado y datos generales de la póliza / Insured Information & policy general data
Nombre / Name: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA Teléfono / Phone: 5512345678
Fecha de Nac / DOB: 01/01/2001 Sexo / Gender:
Dirección / Address: EJERCITO NACIONAL EXT. 843, GRANADA, MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO
Ciudad / City: MIGUEL HIDALGO Estado / State: CIUDAD DE MEXICO
C.P. / Zip Code: 11520 RFC/Tax Payer ID: BESJ01010 111
E-mail: Forma de pago / Payment installments:TRIMEST
Moneda / Currency: NACIONAL Clave del Agente / Agent code: 96974
Descripción del Vehículo / Vehicle Description
Año/Year: 2009 Marca/Make: PEUGEOT Modelo/Model: 206 XS 1.6L 89HP
Serie/VIN:8AD2CN6A69G000054 Placas/Plates: Uso/Use: PRIVADO
Coberturas sin deducible / Coverages without deductible Suma Asegurada /Insured Amount Prima / Premium
RC Daños a Terceros / T.P.L. Bodily Injury & Property Damage $150,000 USD LUC/CSL INCLUIDO
Gastos Médicos Ocupantes por persona / por evento
$5,000 USD / $25,000 USD INCLUIDO
Medical Expenses Occupants per person / per event
G.M.O. 3º sin seguro / Medical Expenses Uninsured Motorist AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Extensión RC y G.M.O. / T.P.L. & M.E. Extension AMPARADO / COVERED INCLUIDO
RC Remolque Enganchado / Hitched Trailer Liability AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Indemnización por Muerte al Titular / Death Compensation $5,000 USD INCLUIDO
Servicios de Asistencia / Roadside Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Asistencia Legal / Legal Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Conductores Adicionales / Aditional Drivers
Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y Prima Neta / Net Premium: $0.00
autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Gastos de expedición / Policy Fee: $0.00
Any driver over 18 years old, with valid driver license and I.V.A. / Mex. Tax: $0.00
authorized by the insured is covered by this Policy. Prima Total / Total Premium $0.00
La presente póliza de Auto de Responsabilidad Civil en E.U.A. y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto
residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente, cubre sólo vehículos registrados en México y garantiza cubrir los límites
mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos en los Estados Unidos
de Norteamérica y Canadá. / This Auto Third Party Liability policy will be in force if the related Mexican Auto Insurance Policy
is in force, it covers only Mexican plated and registered vehicles and guarantees to cover the Minimum limits for Bodily Injury
and Property Damage Liability, required in the United States of America and Canada.
Chubb Seguros México, S.A. está autorizado y reconocido en Estados Unidos de Norte América por la National Association
of Insurance Commissioners (NAIC:AA273007) y en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR)/Chubb
Seguros México, S.A. is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance
Commissioners (NAIC:AA2730007) and in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Febrero de 2018, con
el número BADI-S0039-0005-2018 / CONDUSEF-G-00986-002
Reporte de siniestro: Solicitar una grúa o asistencia: Solicitar ID Card para Canadá:
Llamando desde USA: 1-866-223-5677 Llamando desde USA: 1-877-730-8622 Llamando desde USA: 1-877-730-8622
Llamando desde México: Llamando desde México: Llamando desde México:
001-883-223-5677 001-882-730-8622 01-800-467-3031

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AVISO DE COBRO
Póliza: GM 43610970 Vigencia: Del 31/05/2023 12:00 horas al 31/08/2023 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 1/4 Endoso: 171600584
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA RFC: BESJ01010111
Domicilio: EJERCITO NACIONAL, EXT. 843 INT. , GRANADA, C.P.: 11520
MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Av. Ignacio Morones Prieto 2424, Col. Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, N.L.
Control: 5075 Descripción del inciso: 206 XS 1.6L 89HP L4 IMP STD 5 ABS CA CE TELA CT SQ CB 2009
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: GRUPO ORDAS HOWDEN AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SAPI DE CV
Desglose de pago
Prima Neta $ 724.66
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00
Gastos de expedición $ 420.00
I.V.A. $ 183.12
Total a pagar: $ 1,327.78
Notas:
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante
sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al
reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante
el presente se acusa recibo del valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.

Recepción de pagos en:

Referencia: GM4361097000019 Fecha Límite de Pago: 29/08/2023

Pago por transferencia refenciado: Clabe: 021180550300019506

Pago en banco y/o banca electrónica en línea: Pago en comercios:

Convenio: 677353 Convenio: 31815

Cuenta: 870 / 563643

Convenio: 31815
Convenio: 4525

Convenio: 4274

Clave: 1950

Convenio: 011021340016

Banca electrónica en línea:

Convenio: 31815

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Contacto dudas o aclaración:

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AVISO DE COBRO
Póliza: GM 43610970 Vigencia: Del 31/08/2023 12:00 horas al 30/11/2023 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 2/4 Endoso: 171600584
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA RFC: BESJ01010111
Domicilio: EJERCITO NACIONAL, EXT. 843 INT. , GRANADA, C.P.: 11520
MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Av. Ignacio Morones Prieto 2424, Col. Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, N.L.
Control: 4437 Descripción del inciso: 206 XS 1.6L 89HP L4 IMP STD 5 ABS CA CE TELA CT SQ CB 2009
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: GRUPO ORDAS HOWDEN AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SAPI DE CV
Desglose de pago
Prima Neta $ 634.05
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00
Gastos de expedición $ 0.00
I.V.A. $ 101.45
Total a pagar: $ 735.50
Notas:
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante
sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al
reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante
el presente se acusa recibo del valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.

Recepción de pagos en:

Referencia: GM4361097000019 Fecha Límite de Pago: 29/11/2023

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Póliza: GM 43610970 Vigencia: Del 30/11/2023 12:00 horas al 29/02/2024 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 3/4 Endoso: 171600584
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA RFC: BESJ01010111
Domicilio: EJERCITO NACIONAL, EXT. 843 INT. , GRANADA, C.P.: 11520
MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Av. Ignacio Morones Prieto 2424, Col. Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, N.L.
Control: 4437 Descripción del inciso: 206 XS 1.6L 89HP L4 IMP STD 5 ABS CA CE TELA CT SQ CB 2009
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: GRUPO ORDAS HOWDEN AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SAPI DE CV
Desglose de pago
Prima Neta $ 634.05
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00
Gastos de expedición $ 0.00
I.V.A. $ 101.45
Total a pagar: $ 735.50
Notas:
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante
sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al
reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante
el presente se acusa recibo del valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.

Recepción de pagos en:

Referencia: GM4361097000019 Fecha Límite de Pago: 28/02/2024

Pago por transferencia refenciado: Clabe: 021180550300019506

Pago en banco y/o banca electrónica en línea: Pago en comercios:

Convenio: 677353 Convenio: 31815

Cuenta: 870 / 563643

Convenio: 31815
Convenio: 4525

Convenio: 4274

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Póliza: GM 43610970 Vigencia: Del 29/02/2024 12:00 horas al 31/05/2024 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 4/4 Endoso: 171600584
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA RFC: BESJ01010111
Domicilio: EJERCITO NACIONAL, EXT. 843 INT. , GRANADA, C.P.: 11520
MIGUEL HIDALGO, CIUDAD DE MEXICO, MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Av. Ignacio Morones Prieto 2424, Col. Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, N.L.
Control: 4437 Descripción del inciso: 206 XS 1.6L 89HP L4 IMP STD 5 ABS CA CE TELA CT SQ CB 2009
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: GRUPO ORDAS HOWDEN AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SAPI DE CV
Desglose de pago
Prima Neta $ 634.05
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00
Gastos de expedición $ 0.00
I.V.A. $ 101.45
Total a pagar: $ 735.50
Notas:
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante
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reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante
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Referencia: GM4361097000019 Fecha Límite de Pago: 29/05/2024

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Banca electrónica en línea:

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FACTURA
Datos del emisor
R.F.C.: ASE901221SM4 Régimen fiscal: 601 Domicilio fiscal: 06600
Datos del receptor
Nombre o Razón social: JOSE CUAUHTEMOC BERISTAIN SILVA
R.F.C.: XAXX010101000 Uso CFDI: S01 Domicilio fiscal: 06600
Residencia fiscal: No. de registro de identidad fiscal: Régimen fiscal: 616
Información del comprobante
Versión: 4.0 Tipo de Comprobante: I Exportación: 01
Serie: FTMEX Folio: 3998322
Fecha de expedición del CFDI: 2023-04-21T05:37:52 Lugar de expedición: 06600
Forma de pago: 99 Tipo de Cambio: 1
Moneda: MXN Confirmación:
Método de pago: PPD Folio fiscal UUID: 79f6b9cf-b576-44bf-9bc5-de56fe1a9c1e
Información de documentos relacionados
Tipo de relación: UUID relacionado:
Serie: Folio:
Conceptos
Clave del Objeto
Valor Tipo Tasa o
producto oCtd. Cve. Unidad Descripción Importe Base Imp. Importede
Unitario FactorCuota
servicio Impuesto
Póliza de Seguro de automóviles o
84131503 1 IP 3,046.82 3,046.82 3,046.82 002 Tasa 0.160000 487.49 02
seguros camiones

Subtotal: 3,046.82
Abreviaturas Base: 3,046.82
Ctd.: Cantidad Impuestos Trasladados:
Cve.: Clave IVA 0.160000 487.49
Imp.: Impuesto IVA 0.000000 0.00
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FACTURA
Datos Comerciales
Póliza: GM43610970 Vigencia: 2023-05-31T00:00:00 al: 2024-05-31T00:00:00
Inciso: 1 Endoso: 171600584
Seguro contratado: Paquete: AMPLIA
Clave interna del agente: 96974
Ramo: Autos Oficina: MEXICO
Sucursal: 1 Convenio: 0
Control:

Serie de certificado del emisor

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No. certificado SAT

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Fecha Timbre:
21/4/2023 05:37:53

RFC del proveedor de certificación:

SNF171020F3A

Notas
Este documento es una representación impresa de un CFDI.