Trastornos disociativos

La disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas,

sentimientos o percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no
pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente.
Todo el mundo se disocia en ocasiones. Por ejemplo, las personas frecuentemente se dan cuenta
después de haber conducido del trabajo a casa de que no recuerdan gran parte del camino
porque estaban preocupadas por conflictos personales o atentas a un programa de la radio.
Durante la hipnosis, una persona puede disociar los sentimientos del dolor físico. Sin embargo,
otras formas de disociación provocan una ruptura entre las sensaciones de la persona de sí
misma y las percepciones de los hechos de la vida.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de
identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definición más difusa que los psiquiatras
denominan trastorno disociativo sin otros datos específicos. Estos trastornos disociativos son con
frecuencia precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede estar causado por la
experiencia o por la observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O
bien una persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es
forzada a separar la información incompatible o inaceptable y los sentimientos procedentes del
pensamiento consciente.

Amnesia disociativa

La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar información personal importante,

generalmente de una naturaleza estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que
pueda justificarse como un olvido normal.
Generalmente, la pérdida de memoria incluye información que forma parte del conocimiento
consciente habitual o memoria “autobiográfica” (quién es, qué ha hecho, adónde ha ido, con quién
ha hablado, qué dijo, pensó y sintió, etc.). En ocasiones, la información, aunque olvidada,
continúa influyendo en el comportamiento de la persona.
Las personas con una amnesia disociativa habitualmente tienen una o más lagunas de memoria
que se extienden desde unos pocos minutos a unas pocas horas o días. Sin embargo, se han
documentado lagunas de memoria que abarcaban años o incluso la vida entera de una persona.
Usualmente los períodos lindantes con la laguna de memoria suelen ser claros. En general, las
personas son conscientes de que han “perdido algún tiempo”, pero algunos amnésicos
disociativos sólo son conscientes del tiempo perdido cuando se dan cuenta o se les enfrenta con
la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan. Algunas personas con amnesia olvidan
algunos pero no todos los acontecimientos de un período de tiempo; otras no pueden recordar
nada de su vida anterior u olvidan las cosas conforme van ocurriendo.
La incidencia de la amnesia disociativa es desconocida pero el trastorno es más frecuente en
adultos. La amnesia es más frecuente en personas que se han visto implicadas en guerras,
accidentes o desastres naturales. Se ha informado de casos de gente que tenía amnesia de
episodios de abusos sexuales en su niñez y que más tarde, siendo adultos, recordaron los
episodios. La amnesia puede ocurrir después de un acontecimiento traumático y la memoria
puede recuperarse con el tratamiento, con acontecimientos posteriores o con la información que
recibe la persona. Sin embargo, no se sabe si esas memorias recuperadas reflejan
acontecimientos reales en el pasado de la persona. Se han demostrado recuperaciones de
memorias tanto exactas como inexactas.

Causas

La amnesia disociativa parece estar causada por el estrés (la experiencia o la visión de
experiencias traumáticas, situaciones de estrés graves en la vida o graves conflictos internos).
Los episodios de amnesia pueden ser precedidos de abusos físicos o experiencias sexuales y
situaciones emocionalmente abrumadoras en las cuales existe amenaza, lesión o muerte (como
una violación, una guerra o un desastre natural como un incendio o una inundación). Las
situaciones de mayor estrés en la vida incluyen el abandono, la muerte de un ser querido y la
ruina financiera. También pueden conducir a la amnesia la inquietud por impulsos de culpabilidad,
dificultades aparentemente insolubles o conductas criminales. De un modo general se acepta que
algunas personas, como las que son fácilmente hipnotizadas, son más propensas a desarrollar
amnesia que otras.
Síntomas y diagnóstico

El síntoma más frecuente de la amnesia disociativa es la pérdida de memoria. Poco después de

volverse amnésica, la persona puede parecer confusa. Muchas personas amnésicas están en
cierta manera deprimidas. Algunas personas están muy afectadas por su amnesia; otras no. Otros
síntomas y preocupaciones dependen de la importancia de la información olvidada y de su
relación con los conflictos de la persona o de las consecuencias de la conducta olvidada.
Para hacer el diagnóstico, el médico realiza un examen físico y psiquiátrico. La sangre y la orina
se analizan para determinar si una sustancia tóxica como una droga ilegal es la causante de la
amnesia. Se puede realizar un electroencefalograma para determinar si la causa es un trastorno
epiléptico. Pruebas psicológicas especializadas pueden ayudar al médico a caracterizar las
experiencias disociativas de la persona.

Tratamiento y pronóstico

Es esencial una atmósfera de apoyo en la que la persona se sienta segura. Esta sola medida
conduce con frecuencia a una recuperación espontánea gradual de los recuerdos perdidos.
Si la memoria no se recupera de modo espontáneo o si es urgente su recuperación, a menudo
son eficaces las técnicas de recuperación de la memoria. Usando la hipnosis o los efectos de
determinados fármacos, el médico pregunta a la persona amnésica acerca de su pasado. El
médico debe tener mucho cuidado porque es probable que se hagan patentes durante el proceso
las circunstancias que estimularon la pérdida de memoria y esto puede resultar muy perturbador.
No puede asumirse que sean exactos los recuerdos recuperados a través de estas técnicas. Sólo
podrá determinar su exactitud la corroboración externa. Sin embargo, el hecho de completar al
máximo las lagunas de memoria podrá contribuir a restablecer la continuidad de la identidad de la
persona y de su sentido del yo. Una vez desaparecida la amnesia, el tratamiento continuado
ayudará a la persona a comprender el trauma o los conflictos que causaron la situación y a
encontrar medios para resolverla.
La mayoría de la gente recupera lo que parecen ser sus memorias perdidas y resuelve los
conflictos que causaron la amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca rompen las barreras
que les impiden reconstruir su pasado perdido. El pronóstico está determinado en parte por las
circunstancias de la vida de la persona, particularmente el estrés y los conflictos que provocaron
la amnesia.

Fuga disociativa

La fuga disociativa consiste en una o más salidas de una persona de su casa repentina,
inesperada y deliberadamente, durante las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida
pasada y no sabe quién es, o bien se da una nueva identidad.
La fuga disociativa afecta aproximadamente al dos por mil de la población. Es mucho más
frecuente en personas que han estado en guerras, accidentes y desastres naturales.

Causas

Las causas de la fuga disociativa son similares a las de la amnesia disociativa pero con algunos
factores adicionales. Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede
sospechar simulación. La simulación es un estado en el cual una persona se comporta como si
estuviera enferma, porque ello la libera de dar cuenta de sus acciones, le da una excusa para
evitar responsabilidades o reduce su exposición a un riesgo conocido, como un trabajo peligroso.
Más aún, muchas fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo,
escapar de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras fugas están
relacionadas con sentimientos de rechazo o de separación, o pueden proteger a la persona del
suicidio o de impulsos homicidas.

Síntomas y diagnóstico

Una persona en estado de fuga, habiendo perdido su identidad habitual, generalmente

desaparece de sus lugares de costumbre, dejando su familia y su trabajo. La persona puede
viajar lejos de casa y comenzar un nuevo trabajo con una nueva identidad, sin darse cuenta de
 ningún cambio en su vida. La fuga puede durar desde horas a
semanas o meses, u ocasionalmente más tiempo. La persona puede
parecer normal y no llamar la atención. Sin embargo, en algún
momento puede darse cuenta de la amnesia o estar confusa acerca
de su identidad. Algunas veces en la fuga no puede hacerse el
diagnóstico hasta que vuelve la identidad anterior de la persona, y
ésta experimenta sufrimiento al encontrarse a sí misma en
circunstancias desconocidas.
A menudo la persona no tiene síntomas o está sólo ligeramente
confusa durante la fuga. Sin embargo, cuando ésta concluye puede
experimentar depresión, incomodidad, aflicción, vergüenza, conflicto
intenso e impulsos agresivos o suicidas. En otras palabras, tiene que
afrontar de repente la dolorosa situación de la que escapó con la
fuga. También puede sentir confusión, sufrimiento o incluso terror
acerca del hecho de haber permanecido en estado de fuga porque
generalmente no recuerda acontecimientos que ocurrieron durante
ese período.
Una fuga es raramente reconocida mientras está sucediendo. El médico puede sospechar una
fuga cuando una persona parece confundida acerca de su identidad o está perpleja acerca de su
pasado, o cuando la confrontación la hace dudar de su nueva identidad o de la falta de una
identidad. El diagnóstico se realiza retroactivamente revisando la historia de la persona y
recogiendo información que documente las circunstancias anteriores al abandono del hogar, la
huida en sí y el establecimiento de una vida alternativa. Cuando la fuga disociativa se repite más
de unas pocas veces, la persona generalmente tiene un trastorno disociativo de la identidad.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento para una fuga en desarrollo incluye que el médico recoja información acerca de la
verdadera identidad de la persona, que deduzca por qué la abandonó y le ayude a reasumirla. Si
la información no puede ser obtenida directamente de la persona, se puede necesitar la
intervención de la policía y de los asistentes sociales.
La fuga disociativa se trata de forma bastante parecida a la amnesia disociativa y puede incluir el
uso de hipnosis o de entrevistas con facilitación farmacológica. Sin embargo, frecuentemente
todos los esfuerzos para recuperar los recuerdos del período de fuga son infructuosos. Un
psiquiatra puede ayudar a la persona a explorar sus mecanismos de manejo de las situaciones,
conflictos y temperamentos que desencadenaron el episodio de fuga.
Lo más frecuente es que las fugas duren horas o días y desaparezcan espontáneamente. A
menos que exista algún comportamiento durante el período de fuga que haya traído sus propias
complicaciones, el deterioro es leve y de corta duración. Si la fuga fue prolongada y el
comportamiento de la persona antes y durante ella fue problemático puede tener considerables
dificultades. Por ejemplo, un hombre puede haber abandonado su familia y sus responsabilidades
laborales, cometido un crimen o formado una pareja en su estado de fuga.

Trastorno de identidad disociativo

El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, es una

situación en la cual alternan en el control del comportamiento de la persona dos o más
identidades o personalidades y en la que se producen episodios de amnesia.
El trastorno de identidad disociativo es una situación grave, crónica y potencialmente invalidante
o mortal. La incapacidad de algunas personalidades de recordar información personal importante
(amnesia) se mezcla con el conocimiento simultáneo de la información por parte de otras
personalidades coexistentes. Algunas personalidades parecen conocerse e interactuar entre sí en
un complejo mundo interior. Por ejemplo, la personalidad A puede estar consciente de la
personalidad B y saber lo que ésta realiza, como si la estuviera observando; la personalidad B
puede ser consciente o no de la personalidad A. Otras personalidades pueden o no ser
conscientes de la personalidad B y ésta puede ser o no consciente de ellas. Las personas con
este trastorno con frecuencia intentan el suicidio y se considera que son más propensas a
suicidarse que las personas con cualquier otro trastorno mental.
El trastorno de identidad disociativo parece ser un trastorno mental bastante frecuente. Puede
encontrarse en el 3 o 4 por ciento de las personas hospitalizadas por otros problemas
psiquiátricos y en una cierta minoría de pacientes de instituciones para el tratamiento de
toxicómanos. El aumento del conocimiento del trastorno ha permitido que se diagnostique con
más frecuencia en los últimos años. El conocimiento de las consecuencias de los abusos
infantiles y los mejorados métodos de diagnóstico han contribuido también al aumento de los
diagnósticos de trastornos de identidad disociativos. Aunque algunas autoridades creen que los
informes de aumento de este trastorno reflejan la influencia de los médicos en pacientes
sugestionables, no hay evidencias que sustenten esa creencia.

Causas

El trastorno de identidad disociativo parece estar causado por la interacción de varios factores:
- El estrés insoportable, como el haber sufrido abusos físicos o psicológicos durante la niñez.
- Una habilidad para separar los propios recuerdos, percepciones o identidades del conocimiento
consciente (capacidad disociativa).
- Antes de tener una visión unificada del yo y de los otros se puede consolidar sólidamente un
desarrollo anormal.
- Una insuficiente protección y atención durante la niñez.
El desarrollo humano requiere que los niños sean capaces de integrar complicados y diferentes
tipos de información y experiencias. A medida que los niños aprenden a forjarse una identidad
cohesionada y compleja, pasan por fases en las cuales se mantienen separadas diferentes
percepciones y emociones. Pueden usar estas diferentes percepciones para generar diferentes
yo, pero no todos los niños que sufren abusos o pérdidas o traumas importantes tienen la
capacidad de desarrollar múltiples personalidades. Los que sí tienen esta capacidad también
tienen formas normales de resolver sus problemas, y, en general, estos niños vulnerables están lo
suficientemente protegidos y tranquilizados por los adultos como para que no se desarrolle un
trastorno de identidad disociativo.

Síntomas

Las personas con un trastorno de identidad disociativo pueden experimentar a menudo un cuadro
de síntomas que pueden parecerse a los de otros trastornos psiquiátricos. Los síntomas pueden
ser similares a los de la ansiedad, de las alteraciones de la personalidad, de la esquizofrenia y de
los trastornos afectivos o de la epilepsia. La mayoría de las personas sufre síntomas de
depresión, ansiedad (dificultad para respirar, pulso acelerado, palpitaciones), fobias, ataques de
pánico, disfunciones sexuales, alteraciones del apetito, estrés postraumático y síntomas que
simulan los de las enfermedades físicas. Pueden estar preocupadas por el suicidio y son
frecuentes los intentos, así como los episodios de automutilación. Muchas personas con trastorno
de identidad disociativo abusan del alcohol o de las drogas en algún momento de su vida.
El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento en las otras
personalidades hacen a menudo caótica la vida de una persona con este trastorno. Como las
personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice oír conversaciones
internas y las voces de otras personalidades. Esto es un tipo de alucinaciones.
Hay varios signos característicos del trastorno de la personalidad disociativo:
- Síntomas diferentes que ocurren en distintos momentos.
- Una capacidad fluctuante para asumir sus funciones, desde la eficacia en el trabajo y en la casa
hasta la inhabilidad.
- Intensos dolores de cabeza y otros síntomas físicos.
- Distorsiones y errores en el tiempo y amnesia.
- Despersonalización y desrealización (sentimiento de estar separado de uno mismo y
experimentar su medio como irreal).
Las personas con un trastorno de identidad disociativo frecuentemente oyen hablar a otros de lo
que ellas han hecho pero que no recuerdan. Otras pueden mencionar cambios en su
comportamiento que ellas tampoco recuerdan. Pueden descubrir objetos, productos o manuscritos
con los que no contaban o que no reconocen. A menudo se refieren a sí mismas como “nosotros”,
“él” o “ella”. Mientras que, en general, las personas no pueden recordar mucho acerca de sus
primeros cinco años de vida, la persona con un trastorno de identidad disociativo no recuerda
tampoco lo ocurrido entre sus 6 y 11 años.
Las personas con un trastorno de identidad disociativo tienen típicamente una historia de tres o
más diagnósticos psiquiátricos previos diferentes y que no han respondido al tratamiento. Estas
personas están muy preocupadas por temas de control, tanto el autocontrol como el control de los
demás.

Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de trastorno de identidad disociativo, el médico debe proceder a
realizar una entrevista médica y psiquiátrica, incidiendo especialmente acerca de experiencias
disociativas. Se han ideado entrevistas especiales para ayudar al médico a identificar el
trastorno. El médico también puede entrevistar al paciente durante períodos largos, pedirle que lo
visite regularmente y utilizar la hipnosis o entrevistas con facilitación farmacológica para tener
acceso a sus personalidades. Estas medidas aumentan la posibilidad de que la persona cambie
de una personalidad a otra durante la evaluación.
De forma creciente, los médicos consiguen hacer manifestarse las diferentes personalidades
pidiendo que hable la parte de la mente que estuvo implicada en un comportamiento concreto.
Puede que el paciente no recuerde este comportamiento o que lo haya experimentado más como
un observador que como un sujeto activo (como si la experiencia fuera como un sueño o irreal).

Tratamiento y pronóstico

El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia, con frecuencia facilitada por la

hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece
por sí mismo. El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos pero no tiene efectos
sobre el trastorno en sí mismo.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. La persona puede experimentar
muchas crisis emocionales debido a acciones de las personalidades y por la desesperación que
pueden acarrear los recuerdos traumáticos durante la terapia. A menudo son necesarios varios
períodos de hospitalización psiquiátrica para ayudar a la persona en períodos difíciles y para
operar de un modo directo sobre los recuerdos dolorosos. Frecuentemente el médico utiliza la
hipnosis para que se manifiesten (para tener acceso a) las personalidades, facilitar la
comunicación entre ellas, estabilizarlas e integrarlas. La hipnosis también se usa para reducir el
impacto doloroso de los recuerdos traumáticos.
Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos
3 a 6 años. Las sesiones tienen como objetivo integrar las personalidades en una personalidad
única o alcanzar una interacción armoniosa entre ellas que permita una vida normal sin síntomas.
La integración de las personalidades es lo ideal pero no siempre se consigue. Las visitas al
terapeuta son reducidas gradualmente pero es raro que se terminen. Los pacientes pueden
confiarse al terapeuta para que les ayude, de vez en cuando, a afrontar los problemas
psicológicos, del mismo modo que pueden hacerlo periódicamente con su propio médico.
El pronóstico de las personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los síntomas y
de las características del trastorno. Algunas tienen principalmente síntomas disociativos y
características postraumáticas; esto significa que, además de sus problemas de memoria e
identidad, experimentan ansiedad acerca de acontecimientos traumáticos y el hecho de revivirlos
y recordarlos. Generalmente, se recuperan por completo con el tratamiento. Otras personas
tienen adicionalmente trastornos psiquiátricos graves, como trastornos de la personalidad,
afectivos, alimentarios y de abuso de drogas. Sus problemas mejoran más despacio y el
tratamiento puede tener menos éxito o bien debe ser más largo y pueden aparecer más crisis. Por
último, algunas personas no solamente tienen otros problemas psicológicos graves sino que
también están gravemente comprometidas con otras personas que las acusan de haber abusado
de ellas. El tratamiento a menudo es largo y caótico y trata de reducir y de aliviar los síntomas
más que de conseguir la integración. A veces, incluso un paciente con un mal pronóstico mejora
lo suficiente con la terapia para sobrellevar el trastorno y comenzar a dar pasos rápidos hacia la
recuperación.

Trastorno de despersonalización

El trastorno de despersonalización se caracteriza por sentimientos persistentes o recurrentes de

estar separado del propio cuerpo o de sus procesos mentales.
Una persona con un trastorno de despersonalización generalmente se siente como si fuera un
observador de su propia vida. Puede sentirse ella misma y sentir al mundo como irreales y en un
sueño.
La despersonalización puede ser un síntoma de otros trastornos psiquiátricos. De hecho, la
despersonalización es el tercer síntoma psiquiátrico más frecuente (después de la ansiedad y de
la depresión) y a menudo ocurre tras experimentar el individuo una situación con peligro de
muerte como un accidente, un asalto o una lesión o enfermedad grave. Entendido como un
trastorno aislado, el trastorno de despersonalización no ha sido estudiado ampliamente y sus
causas e incidencia son desconocidas.
Síntomas y diagnóstico

La persona con despersonalización tiene una percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y

vida, lo que la incomoda. A menudo los síntomas son temporales y aparecen al mismo tiempo que
los síntomas de ansiedad, pánico o miedo (fobia). Sin embargo, los síntomas pueden durar o
reaparecer durante muchos años. Las personas con este trastorno tienen con frecuencia una gran
dificultad para describir sus síntomas y pueden temer o creer que se están trastornando
mentalmente.
La despersonalización puede resultar una molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes
sobre el comportamiento. Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de despersonalización
o incluso bloquear su impacto. Otras están continuamente inmersas en una ansiedad acerca de
su estado mental, temerosas de volverse locas o rumiando las percepciones distorsionadas de su
cuerpo y su sentido de alejamiento de sí mismas y del mundo. La angustia mental les impide
concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria y pueden volverse inválidas.
El diagnóstico de despersonalización se basa en sus síntomas. El médico explora a la persona
para descartar una enfermedad orgánica (como un trastorno epiléptico), abuso de drogas y la
posibilidad de otro trastorno psiquiátrico. Los procedimientos de entrevista especializada pueden
ayudar al médico a reconocer el problema.

Tratamiento y pronóstico

La sensación de despersonalización a menudo desaparece con el tratamiento. Éste se justifica

sólo si la situación persiste, reaparece o causa sufrimiento. Han resultado eficaces la
psicoterapia psicodinámica, la terapia conductual y la hipnosis pero no existe un único tipo de
tratamiento que sea eficaz para todas las personas con un trastorno de despersonalización. Los
tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar a algunas personas. La despersonalización a
menudo se asocia a otros trastornos mentales que necesitarán ser tratados o es desencadenada
por ellos. Se debe tener en cuenta cualquier tipo de estrés relacionado con el comienzo
(instalación) del trastorno de despersonalización.
Generalmente se consigue algún grado de alivio. La recuperación completa es posible para
muchas personas, especialmente para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con
cualquier estrés que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran número de personas con
un trastorno de despersonalización no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar
gradual y espontáneamente.

Copyright ©2005 Merck Sharp & Dohme de España, S.A.

Madrid, España. Todos los derechos reserva