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Este documento contiene información personal de un estudiante, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, edad, dirección, datos de sus padres y representante legal, así como detalles sobre su salud y tratamiento médico. La información se recopila para fines del departamento de consejería estudiantil de la Escuela de Educación Básica "Cristóbal Colón" con jornada vespertina.

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ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “CRISTOBAL COLÓN”

JORNADA: VESPERTINA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUFIANTIL DECE

FECHA GENERAL DEL/A ESTUDIANTE:


No.MATRÍCUA ___________.

APELLIDOS: __________________________________________________
NOMBRES: __________________________________________________
AÑO/CURSO: ___________________ PARALELO: ____________________SECCIÓN: _________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________________ EDAD: ______________
PROVINCIA: ____________________ CANTÓN: ____________________ PARROQUIA: _______________
CÉDULA DE IDENTIDAD: _______________________ ____ NACIONALIDAD: _______________________
DIRECCIÓN DOMICILARIA: ______________________________________ SECTOR: __________________
PANTEO DE PROCEDENCIA: ______________________________________ PROMD.APROV: ___________
COMPORTAMIENTO: ________________
CAPACIDAD ESPECIAL: _____________________________ CARNET CONADIS: ______________________
VIVE CON: PAPÁ: ( ) MAMÁ: ( ) OTROS: ( )

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE: _______________________________________________________


ESTADO CIVIL: CASADO: ( ) SOLTERO: ( ) VIUDO: ( ) DIVORCIADO: ( ) U. LIBRE: ( )
No. CÉDULA________________________________ OCUPACIÓN: ________________________________
INSTRUCCIÓN: ______________________ RECIBE BONO DE DH: SI: ( ) NO: ( )
No. TELÉFONO CELULAR: ______________________ CONVENCIONAL: ___________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE: _____________________________________________________


ESTADO CIVIL: CASADA: ( ) SOLTERA: ( ) VIUDA: ( ) DIVORCIADA: ( ) U. LIBRE: ( )
No. CÉDULA________________________________ OCUPACIÓN: ________________________________
INSTRUCCIÓN: ______________________ RECIBE BONO DE DH: SI: ( ) NO: ( )
No. TELÉFONO CELULAR: ______________________ CONVENCIONAL: ___________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: _______________________________________________


N• CI: _______________________ DIRECCIÓN: _______________________ TEL:___________________
ENFERMEDAD QUE PADEZCA EL ESTUDIANTE: ____________________________ CRÓNICA ( ) LEVE( )
TRATAMIENTO: ________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________

COLOCAR EN LA PARTE POSTERIOR EL CROQUIS DEL DOMICILIO.

__________________ ____________________
TUTOR.A. REPRESENTANTE

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