Insuficiencia

hepática aguda

Ana Cristina Lira Treviño

Residente segundo año de Geriatría
 Insuficiencia
Se define como el desarrollo agudo de
ictericia, insuficiencia y encefalopatía
hepática en pacientes sin antecedentes

hepática aguda previos de enfermedad hepática.

Destrucción hepatocelular aguda y masiva

El termino original “insuficiencia
hepática aguda fulminante” definido
Clasificación de O 'Grady posee ventaja d
como lesión hepática grave de
tener valor pronostico
naturaliza reversible y aparición de
encefalopatía dentro de las primeras 8 El tiempo entre ictericia y presentación de
EH subdivide a los pacientes en 3
semanas en ausencia de enfermedad
categorías: hiperaguda, aguda y subaguda.
hepática

M. Rovegno et al. / Annals of Hepatology 18 (2019) 543–552

 Las definiciones mas modernas reconoces distintos fenotipos y cuantifican intervalo entre el inicio de
los síntomas y desarrollo de la encefalopatía à proporciona posibles complicaciones y pronostico

Lancet 2010; 376: 190–201

n engl j med 369;26
 EPIDEMIOLOGÍA
Entidad infrecuente
Etiología
con incidencia de 1-
indeterminada del
8 casos por millón
20-40%
de habitantes

Desarrollo de edema 6% de mujeres por

cerebral, sepsis y enfermedad
fallo multiorgánico hepática y hasta 7-
con las principales 8% de los
causas de trasplantes
mortalidad hepáticos

Afecta
principalmente a
Mujeres 60% de los
adultos jóvenes con
casos
un pico de 35 – 45
años

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 ETIOLOGÍA
Infecciones virales
Principales agentes casuales del daño
hepático
Dependen de infecciones virales
hepatotrópicos y patrones de consumo de
drogas
En causas virales predominan los virus de
hepatitis A,B y E
Europa y EUA predomina lesión hepática
inducia por fármacos

Lancet 2010; 376: 190–201

n engl j med 369;26
 HEPATITIS A
Se transmite vía fecal – oral por
contacto personas o del consumo de
alimentos o agua contaminados
Higiene y saneamiento deficiente

Disminución de infección aguda a

disminuido después de vacuna

Representa menos del 3% de los casos

Menos del 1% de los pacientes

desarrollaran insuficiencia hepática

Lancet 2010; 376: 190–201

 Al igual que la A la hepatitis E se
Curso mas severo en adultos que en transmite por vía fecal oral y es
endémico en países tropicales y
niños y las tasas de letalidad aumentan
subtropicales
con la edad avanzada y con enfermedad
hepática crónica subyacente.

La insuficiencia hepática por hepatitis A à curso clínico

hiperagudo o subagudo

Pacientes de edad avanzada à patrón e enfermedad sub agudo

con peor resultado

Lancet 2010; 376: 190–201

 HEPATITIS E
Al igual que la A la hepatitis E se transmite por vía
fecal oral y es endémico en países tropicales y
subtropicales

Las tasas de mortalidad son <1% con peor

resultado en edad avanzada

Este generalmente hace un patrón hiperagudo de

insuficiencia hepática aunque también podría ser
indolente

A diferencia de la A la transición de una infección

aguda a una crónica con inflamación hepática
persistente puede ocurrir en pacientes
inmunodeprimidos
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 HEPATITIS B La reactivación de este virus se asocia
Se transmite por exposición a sangre u otros con mayor riesgo de progresión de IH y
muerte
fluidos corporales.
Tiene pródromos mas largos por lo
Representa caso 30% de IHA en Europa, Asia y general tiene presentación aguda en
África subsahariana lugar de hiperaguda

La infección viral B conducirá al desarrollo de

IHA pero la mortalidad es mayor en que la A y
la E Estos cambios incluyen
seroconversión con la transición de
No solo de nueva infección aguda si no una fase de replicación viral estable o
infección crónica cuando cambia a estado viral reactivación de la replicación
Puede surgir durante o después de la
inmunosupresión

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 OTRAS CAUSAS VIRALES
POCO COMUNES PERO DOCUMENTADAS
- Virus herpes simple tipo 1 y 2
- Virus herpes simple humano 6
- Virus de varicela zoster
- Virus de Epstein –Barr
- Citomegalovirus
- Parvovirus B19

Infección por hepatitis C aguda rara vez esta

implicada como causa en Europa y EUA

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 Daño inducido por fármacos

Segunda causas principal de IHA y

predomina en gran parte del mundo
Paracetamol: es la forma hiperaguda
característica de IHA , el curso suele
1980-1990
ser una falla multiorgánica
rápidamente progresiva. Se produjo epidemia de autointoxicación

Consumo de 4 gr diarios > 4 días Casi 40 000 ingresos hospitalarias y 500

mujeres por año en 1997
1998 se restringió venta
Caída del 40% en admisiones hospitalarias
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 Daño hepático inducido por otros fármacos

Causa mas frecuente de retiros de

comercialización en los últimos 50 años

<10 % de daños hepáticos por fármacos

progresan a IHA

80% que desarrollar IH pueden morir o requerir

trasplante

Surge con mayor frecuencia en pacientes

mayores especialmente de >60 años

Siguen un curso subagudo a pesar de

interrupción de fármaco

Alta mortalidad: ictericia, elevación de

transaminasas y edad avanzada

Lancet 2010; 376: 190–201

 OTRAS Incluyen lesión hipertermia por choque térmico
CAUSAS
Convulsiones prolongadas

Agresiones toxicas como envenenamiento

(hongos) amanita spp

Trastornos metabólicos (enf Wilson) Esta afección requiere principalmente

tratamiento cardiorrespiratorio de apoyo
Agresiones inmunológicas por hepatitis en lugar de intervenciones especificas
autoinmune dirigidas a la lesión hepática
Lesiones isquémica por hipotensión en sepsis o
IC

Infiltración maligna

Drogas : cocaína , éxtasis

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 CLÍNICA

n engl j med 369;26

 MANEJO DE SOPORTE
HEMODINÁMICO SOPORTE VENTILATORIO
Pacientes con síndrome de dificultad
IHA circulación hiperdinámica respiratorio o alteración en el estado
Volumen efectivo de sangre puede ser bajo neurológico
por ingesta oral deficiente
IHA 21% desarrollan SDRA
Respuesta inflamatoria sistémica
à ADMINITACION de líquidos adecuada NUTRICIÓN Y METABOLISMO
para mejorar la perfusión tisular y Mayor riesgo de hipoglucemia se recomienda
vasopresores infusión de glucosa IV
Apoyo nutricional para preservar masa
muscular y función inmunitaria, proteína
enteral 1.9 a 1.5 gr
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 LESION RENAL AGUDA INFECCIONES

Se describe hasta el 70% de estos Mayor riesgo de infecciones mayor

pacientes morbilidad y mortalidad
30% requieren TRR Por disfunción del sistema inmunitario por
Puede relacionarse a hepatitis isquémica , respuesta antinflamatoria compensatoria
hígado graso, infección sistémica
Infecciones bacterianas hasta en el 80%
Se asocia con disminución de
supervivencia Mortalidad por sepsis 10-52%
Infecciones comunes: neumonía (50%), IVU
(22%), torrente sanguíneo (28%)
1/3 infecciones fúngicas
REGIMEN INCLUYE BETALACTAMICO DE
ESPECTRO EXTENDIDO Y VANCOMICINA

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 COAGULACIÓN
En el hígado se disminuye síntesis de FC II, V,
VII, IX, X, factores de anticoagulación RIESGO DE SANGRADO
(proteína C y S) y el sistema fibrinolítico
Puede ocurrir espontáneamente
Es de origen capilar y se asocia a lesiones
NUEVO EQUILIBRIO DE HEMOSTASIA mucosas. Mas común la mucosa gástrica
INR factor pronostico pero no implica mayor Se recomienda profilaxis de protector de
riesgo de hemorragia mucosa gástrica

Función plaquetaria anormal

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 HIPERTENSIÓN
HIC superior a 20-25 mmHg > 15 min
Se asocia con mal pronóstico

INTRACRANEAL Se relaciona con mala metabolización

del amoniaco por parte de hepatocitos

Alteración en autorregulación del flujo

sanguíneo cerebral
Evaluaciones neurológicas continuas ,
uso de neuroimagen y evaluación de
presión intracraneal.
FR concentraciones de amonio >150-
299 mmol/L

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 Hipertensión intracraneal es mayor en aquellos con
presentaciones agudas o subagudas

Encefalopatía hepática grave y edema cerebral surgen

en estados inflamatorios sistémicos

Tratamientos que reducen concentración e amoniaco

podrían interrumpir la progresión de encefalopatía
hepática

ORNITINA ASPARTATO podría ayudar a conversión para

reducción del amoniaco circulante

Hipotermia terapéutica ralentiza metabolismo y podría

reducir producción sistémica de amoniaco

Lancet 2010; 376: 190–201

 Prevención de edema cerebral

UESO DE LACTULOSA
tiene potencial de
Elevación de cabeza Evitar maniobras de
Reducción del dolor Sedación adecuada disminución niveles
a 30 grados Valsalva
de amoniaco pero no
mejora mortalidad

Bolos de manitol para Niveles de PaCO2

Vigilar estrictamente
Solución hipertónica reducir PIC (0.5-1.9 25.30 mmHg en Hipotermia
niveles de sodio
g/Kg) aumento de PIC

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n engl j med 369;26
 TRASPLANTE La identificación temprana de
supervivencia en estos pacientes es
DE HÍGADO crucial para identificar candidatos

n engl j med 369;26

 Existen varios sistemas de evaluación de pronósticos. La presencia d encefalopatía es un
indicador clave así como la edad.

Aunque trasplante es una opción para

algunas causas no esta universalmente
disponible
< 10% de trasplantes se realizan en estos
pacientes
Muertes después de un trasplante à la
mayoría por infecciones

n engl j med 369;26

Insuficiencia
hepatica crónica
 Insuficiencia Es una entidad clínica frecuente

hepática
crónica Representa la octava causa de muerte
entre 18 y 55 años

El fracaso crónico es de los La razón mas habitual de ingreso

síndromes mas complejos y hospitalario en unidades de
problemas asociados al gastroenterología y hepatología
deterioro de función hepática,
desarrollo de complicaciones
por hipertensión portal Principal indicación de trasplante
hepático

Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(9) :619 –620

 FIBROSIS HEPÁTICA
Hallazgo que tiene impacto en morbilidad y
mortalidad
Enfermedades hepáticas como hepatitis B,
C y enfermedades de hígado graso causan
daño hepatocelular que conduce a fibrosis.
Es una característica histopatológica
Con el tiempo conduce a cirrosis y/o
carcinoma hepatocelular

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Incluye múltiples mecanismo celulares
Respuesta impulsada por lesión de células
hepáticas liberan el ligando de quimiocinas
que promueve inflamación y activación de 2 ETIOLOGÍAS
células estrelladas hepáticas en
1. Hepatotóxica : se desencadena por
miofibroblastos productores de colágeno
lesión celular de factores externos à
Hepatitis B, C, virus, alcohol y
esteatohepatitis
Colágeno tipo I y III , seguido de
cicatriz fibrosa
2. Lesiones colestásicas: reducción de bilis
en hígado por causas primarias à CBP,
CEP, atresia biliar

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Tipos de células en fibrosis
hepática
Células estrelladas hepáticas: células principal implicada

Hepatocitos

Células inflamatorias y citocinas

Células sinusoidales endoteliales

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Células estrelladas •
•
Normalmente inactivas
Almacenan vitamina A

hepáticas • Con el daño à reducen expresión

de genes y se activan en
miofibroblastos, estos expresan
genes fibrogénicos y migran y
secretan MEC
• Miofibroblastos pueden sufrir
apoptosis
• Aumentan expresión de TNF1 y
regulan al alza proteínas
proapoptóticas y a la baja anti
apoptóticos

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 • Después de una lesión hepática
Hepatocitos comienzan a producir varios
factores fibrogénicos como
osteopontina, NADPH oxidase 4,
TAZ y Notch
• También pueden liberar exosomas
con micro ARN que activan células
estrelladas
• No pueden conducen fibrosis
hepática en ausencia de
inflamación crónica

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Células inflamatorias
y citocinas
• Inflamación causada por lesión aguda es
benéfica para regeneración
• Inflamación crónica: células de Kup]er ,
monocitos y células Th17 promueven activación
de células estrelladas por secreción de
citocinas
• TGFbeta se une célula estrellada
• TH17 secretan IL17 y IL22
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas
• Liberación de ROS activan células estrelladas

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Células
endoteliales
sinusoidales
• Cruciales para transporte de nutrientes,
reclutamiento de linfocitos y secreción de citocinas y
factores del crecimiento
• Las CES ilesas mantienen a las células estrelladas en
estado de reposo
• Lesión crónica sufren capilarización con Perdida de
ON y Ons
• La interrupción de endotelio libera citocinas

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 ESTADIOS Y
CLASIFICACIÓN DE
FIBROSIS HEPÁTICA

Existen varios métodos no invasivos para

diagnosticar fibrosis hepática como
fibroscan, RM pero no son suficientemente
precisos para estadificación
Estándar de oro: biopsia hepática

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

 Child pugh score Y MELD
CLASIFICACIÓN CLÍNICA predicen mortalidad de cirrosis
DE LA ENFERMEDAD MELD se utiliza para lista de

HEPÁTICA espera en trasplante y priorizar

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499

Berumen J. Et al WIREs Mech Dis. 2021 January ; 13(1): e1499