Rev Colomb Ortop Traumatol.

2017;31(2):87---92

Revista Colombiana de
Ortopedia y
Traumatología
www.elsevier.es/rccot

REVISIÓN

Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla:

diagnóstico y manejo. Revisión de conceptos actuales
Daniela Gutiérrez Zúñiga a , Jorge Manrique Succar b,∗ , Camilo Restrepo c ,
Javad Parvizi d y Jorge Eduardo Manrique e

a
Estudiante de medicina de duodécimo semestre, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b
Residente de Ortopedia de cuarto año, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
c
Codirector de Investigación, The Rothman Institute, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Estados Unidos
d
Jefe del Departamento de Investigación, The Rothman Institute, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Estados
Unidos
e
Jefe del Departamento de Ortopedia, Organización Sanitas, Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá, Colombia

Recibido el 26 de abril de 2016; aceptado el 23 de marzo de 2017

Disponible en Internet el 25 de abril de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La cirugía de reconstrucción articular de cadera y rodilla ha logrado grandes avances
Artroplastia; en los últimos años. Sin embargo, las infecciones periprotésicas (IPP) han permanecido con una
Reemplazo de rodilla; incidencia relativamente constante, lo que representa un gran problema tanto para el paciente
Reemplazo de como para el cirujano, con altísimos costos económicos y emocionales. De esto se deriva que
cadera; el ortopedista debe tener absoluta certeza en cuanto al diagnóstico y manejo. En la presente
Complicaciones revisión presentamos las diferentes estrategias y conceptos en cuanto al diagnóstico y manejo
perioperatorias; de las IPP de cadera y rodilla.
Infecciones Nivel de evidencia clínica: Nivel IV.
relacionadas con © 2017 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España,
prótesis S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Peri-prosthetic hip and knee infections: Diagnosis and management. Review of
Arthroplasty; current concepts
Knee replacement;
Hip replacement; Abstract Hip and knee reconstruction surgery has evolved in many aspects within the last few
Perioperative years. Nevertheless, the incidence of peri-prosthetic joint infection (PJI) has also remained
constant in this period, generating a serious problem, not only for the patient but also for

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jorgemanriquemd@gmail.com (J. Manrique Succar).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccot.2017.03.008
0120-8845/© 2017 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
88 D. Gutiérrez Zúñiga et al.

the surgeon, with high economic and emotional costs. Due to this, the orthopaedic surgeon
complication; must have absolute clarity of the diagnosis and management of PJI. In the present review, a
Prosthesis-related description is given of the different and available strategies for the diagnosis and management
infections of hip and knee PJI.
Evidence level: IV.
© 2017 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.

Introducción de herida quirúrgica no estén presentes y no sean indis-

pensables para plantear una sospecha diagnóstica de IPP9 .
El reemplazo articular, de cadera y rodilla, es uno de los pro- La fiebre o signos de respuesta inflamatoria sistémica, aun
cedimientos programados más exitosos en ortopedia. Ofrece cuando son comunes, también pueden estar ausentes. Como
mejora en cuanto a la calidad de vida de los pacientes, contraparte, hay otros signos que son patognomónicos de la
incrementa la función y reduce el dolor. Se ha llegado a IPP. La existencia de una fístula, por ejemplo, es adicio-
denominar al reemplazo total de cadera (RTC) como el pro- nalmente un criterio principal en el diagnóstico en varios
cedimiento de la década según Mark Coventry1 . El éxito de consensos10 . Los síntomas o signos ante los cuales se debe
este procedimiento se llega a encontrar reportado en el 90% sospechar IPP son la existencia de una fístula, una herida
de los pacientes2 . Para el año 2030 se espera un aumento quirúrgica con secreción prolongada en el postoperatorio,
considerable en el número de procedimientos realizados, dolor agudo no explicado o una prótesis dolorosa en cual-
en el 174% para la artroplastia de cadera y en el 673% para quier momento del postoperatorio, especialmente si existe
la de rodilla3 . antecedente de problemas en la cicatrización11 .
No obstante, una de las complicaciones más temidas y de En aquellos pacientes que presenten dolor a la altura
difícil manejo en los reemplazos articulares es la infección de una prótesis articular está indicada la toma de radio-
periprotésica (IPP). La incidencia en los siguientes 2 años grafía para evaluar signos de aflojamiento, malposición u
tras el postoperatorio de dicha complicación por término osteólisis12 . Las imágenes por tomografía computarizada y
medio se encuentra reportada entre el 2,0 y el 2,4% en el resonancia magnética tienen una utilidad limitada y no están
reemplazo total de rodilla (RTR) y RTC, respectivamente4,5 . recomendadas para el diagnóstico de IPP13 . Las imágenes de
Económicamente, la cirugía de revisión por infección pre- medicina nuclear, como la gammagrafía de 3 fases, podrían
senta el más alto costo e implica un aumento considerable tener utilidad si el diagnóstico no está claro aunque son poco
para el sistema de salud6 . En Estados Unidos, el costo de las específicas y no son recomendadas14 .
cirugías de revisión pasó de 320 millones de dólares en 2001 La primera estandarización de la definición de IPP fue
a 566 millones de dólares en 2009 y se piensa que superará planteada en 2011 por la Sociedad de Infecciones Muscu-
los 1.620 millones de dólares en el año 2020 dado el aumento loesqueléticas de Norteamérica (Musculoskeletal Infection
de número de procedimientos primarios. Esta entidad ofrece Society, MSIS), que reunió a cirujanos ortopédicos e infec-
un gran reto tanto para el cirujano como para el paciente tólogos para definir una serie de criterios principales y
e incluso puede comprometer la vida de este último. Por lo secundarios para el diagnóstico de infección. Estos criterios
anterior, es importante conocer las estrategias diagnósticas posteriormente se revisaron en 2013 en la Reunión de Con-
y terapéuticas en el manejo de las IPP, las cuales se tratan senso Internacional (International Consensus Meeting, ICM)
en esta revisión. sobre IPP15 . Se confirma entonces el diagnóstico al cumplir
un criterio principal o 3 secundarios (tabla 1).
En cuanto a las IPP agudas, es decir, de presentación de
Diagnóstico menos de 6 semanas del reemplazo primario, la ICM plan-
tea que la velocidad de sedimentación globular (VSG) no es
El diagnóstico de la IPP representa un desafío clínico dada fiable; el recuento de leucocitos en el líquido sinovial debe
la ausencia de una prueba única o método de referencia ser superior a 10.000 y el recuento de neutrófilos, mayor al
que permita su diagnóstico con una alta sensibilidad y espe- 90%16 .
cificidad. No obstante, se han realizado varios esfuerzos La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS)
para establecer un consenso para el diagnóstico. El síntoma desarrolló una guía de práctica clínica para el diagnóstico
inicial y más frecuente de la IPP puede ser el dolor7 . En de IPP. El primer paso consiste en determinar si el paciente
un RTC, este puede estar localizado en la región inguinal presenta un riesgo alto o bajo de IPP (tabla 2). Este riesgo se
y ocasionalmente irradiarse a la región glútea. En un RTR establece con una combinación de historia clínica, síntomas,
puede manifestarse como un dolor global, inespecífico, alre- hallazgos en la exploración física y radiografías (tabla 3).
dedor de la rodilla8 . Generalmente, el dolor es constante Si se define que el paciente se encuentra en riesgo
y no cede ni se modifica con el reposo o la actividad. Es alto de IPP, el siguiente paso consiste en evaluar reac-
posible que los síntomas locales de inflamación en el sitio tantes de inflamación en laboratorio. La leucocitosis y
Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla: diagnóstico y manejo 89

neutrofilia en el hemograma no han demostrado tener un

Tabla 1 Definición de infección periprotésica de acuerdo
valor en el diagnóstico de la IPP según la AAOS y no se
con el ICM
recomiendan como criterio diagnóstico17 . La VSG y la pro-
Criterios principales teína C-reactiva (PCR) se han estudiado como marcadores
• Dos cultivos periprotésicos positivos con microorganismos de la IPP al ser rentables, tener una buena sensibilidad para
fenotípicamente idénticos el diagnóstico y ser técnicamente sencillos18 . Los valores
• Fístula que comunica con la articulación de referencia según el ICM son >30 mm/s para la VSG y
Criterios secundarios >10 mg/l para la PCR en IPP crónica. La sensibilidad y la
• PCR > 10 mg/dl y VSG > 30 mm/min especificidad de la VSG son del 75% y el 70%, respectiva-
• Recuento leucocitario >3.000 en IPP aguda y >2.000 en IPP mente. La PCR tiene una sensibilidad y especificidad del
crónica en líquido sinovial o cambio de ++ en la prueba de 71-94% y el 71-86%, respectivamente19 . Estas pruebas se uti-
esterasa leucocitaria lizan por su alto valor predictivo negativo, lo que implica
• Neutrófilos en líquido sinovial >80% en crónica y >90% en que, al resultar negativas, la IPP podría ser desacertada.
aguda Sin embargo, una IPP puede estar presente en el con-
• >5 neutrófilos por campo en 5 campos de alto poder texto de marcadores de inflamación negativos, como es el
• Solo 1 cultivo positivo caso de infección por Propionibacterium acnes, estafilococo
IPP presente con 1 criterio principal o 3 criterios secundarios. coagulasa-negativo, Candida, Corynebacterium, Mycobac-
PCR, proteína C-reactiva; VSG, velocidad de sedimentación glo- terium y Actinomyces20 . Al ser positivas y si el paciente se
bular. encuentra en riesgo alto de IPP, se amerita mayor estudio.
Tomada de Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group El siguiente estudio consiste en la evaluación del líquido
on Periprosthetic Joint Infection. Definition of periprosthetic sinovial. Este análisis se realiza mediante una punción
infection. J Artrhoplasty. 2014;29:1331. articular, que debe tomarse tras 2 semanas de suspender
cualquier manejo antibiótico. Se debe evaluar el recuento
de leucocitos y el diferencial para hallar el porcentaje de
neutrófilos. La tinción de Gram es poco sensible y especí-
Tabla 2 Determinación del riesgo de IPP del paciente
fica, y por ello no se recomienda como método habitual21 .
Baja probabilidad de Alta probabilidad de El líquido debe enviarse a cultivo para la tipificación del
infección infección agente causal y definir el manejo antibiótico adecuado. Es
• Dolor o rigidez • Dolor o rigidez importante recordar que los cultivos pueden ser negativos
• Sin factores de riesgo • Uno o más factores de hasta en el 20% de las prótesis infectadas22 .
• Sin hallazgos en la riesgo En el momento del diagnóstico inicial o de la sospecha
exploración física • Inflamación local en la diagnóstica, no se recomienda el inicio de antibiótico empí-
• Sin signos de exploración física rico dado que este puede provocar un cultivo falsamente
aflojamiento • Aflojamiento en negativo, obstaculizar posteriormente el diagnóstico y difi-
radiografía cultar más la instauración del manejo antibiótico adecuado.
El uso de la esterasa leucocitaria (EL) en el líquido sino-
vial también ha demostrado ser una herramienta útil en el
diagnóstico de IPP23 . Esta enzima se encuentra en los neu-
Tabla 3 Establecimiento del riesgo de IPP del paciente trófilos activados y constituye una prueba poco costosa y
fácil que ha demostrado una sensibilidad del 93,3% y una
Síntomas Dolor o rigidez alrededor de la especificidad del 77%24 .
prótesis Otro de los criterios diagnósticos planteados en el ICM
Factores de Infección articular previa es el uso de biopsias por congelación intraoperatorias. Aun-
riesgo Infección asociada alrededor de la que existe controversia en el punto de corte, se considera
prótesis que entre 5 y 10 neutrófilos por campo de alto poder es
IMC alto el umbral para diagnóstico de IPP25 . La AAOS en las guías
Tiempo quirúrgico superior a 2,5 de práctica clínica para el diagnóstico de IPP recomienda
horas el uso de biopsia por congelación de tejidos periprotésicos
Inmunosupresión en las cirugías de revisión de rodilla y cadera cuando no se
Bacteriemia o candidemia hasta ha excluido una IPP; teniendo en cuenta que su realización
1 año antes de la cirugía exige anatomopatólogos entrenados.
IPP simultánea El estudio de marcadores séricos y en líquido sinovial para
Patologías dermatológicas: psoriasis, diagnosticar IPP es un área en desarrollo en la investigación
celulitis, estasis venosa o úlcera en ortopedia26 . Uno de los biomarcadores en líquido sinovial
Uso de fármacos i.v. es la alfa-defensina, un péptido antimicrobiano producido
Exploración Signos locales de inflamación: calor, por los neutrófilos en respuesta a una bacteria. Se ha demos-
física edema o eritema trado que un nivel de alfa-defensina mayor a 5,2 ␮g/ml tiene
Fístula una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%27 . Hasta
Otros hallazgos Aflojamiento en menos de 5 años del la fecha, este es el único marcador que se encuentra disponi-
postoperatorio en radiografía ble a nivel comercial para el diagnóstico de IPP28 . De hecho,
IMC, índice de masa corporal; IPP, infección periprotésica. se ha planteado que la alfa-defensina podría tener mejor
rendimiento que la esterasa leucocitaria en el diagnóstico29 .
90 D. Gutiérrez Zúñiga et al.

Entre los marcadores séricos en estudio de encuentra prótesis, osteomielitis o si existe una fístula, por su alto
la interleucina 6 (IL-6). Esta es secretada por diferentes riesgo de falla39 .
células del sistema inmunitario, como monocitos, macró- Aunque algunos estudios indican que el lavado y desbri-
fagos y linfocitos T2, entre otras, y activa la liberación de damiento conllevaría un resultado peor en caso de realizarse
PCR por parte de los hepatocitos. Por este motivo, puede posteriormente a una revisión en 2 tiempos, un estudio
elevarse más tempranamente que la PCR y puede ser un reciente indica que no existiría un aumento en las tasa de
marcador diagnóstico de IPP30,31 . Sin embargo, los monocitos fallo de una revisión, con lo que aumenta de esta manera la
liberan esta interleucina ante la existencia de polietileno, controversia de su uso40 . En conclusión, en una IPP el lavado
aun cuando el implante se encuentra aséptico, lo que puede y desbridamiento puede considerarse una opción en pacien-
llevar a falsos positivos32 . El rendimiento diagnóstico de la tes jóvenes, con infección aguda y microorganismos de baja
IL-6 continúa en estudio y aún no se encuentra disponible virulencia41 .
comercialmente.
Otros métodos diagnósticos en estudio son los métodos
moleculares, como las técnicas de reacción de cadena de Cirugía de revisión
polimerasa (RCP) para la identificación del genoma bacte-
riano en líquido sinovial. Estas tendrían la ventaja de no Existe controversia acerca del manejo quirúrgico de infec-
requerir el tiempo de crecimiento del cultivo para la identi- ciones periprotésicas ante la posibilidad de manejo en uno
ficación del agente etiológico y permitirían identificar genes o en dos tiempos quirúrgicos. Hasta el momento, no existe
asociados con resistencia antibiótica33 . Aunque su rendi- un estudio con nivel de evidencia 1 que apoye o indique el
miento diagnóstico aún no es conocido y su aplicabilidad uso de una sobre la otra42 .
clínica es limitada por su alto costo, este método puede La revisión en un tiempo es de uso frecuente en Europa.
tener un impacto significativo en el manejo futuro de las Aquellos que la favorecen abogan por menor morbilidad,
IPP. mejor resultado funcional, menor estancia hospitalaria y
menores costos para el sistema43 . Aunque hay algunas revi-
Tratamiento siones que apoyan estos datos, no existe una muestra de
estudios de distribución aleatoria lo suficientemente amplia
para favorecer una revisión de un tiempo para todos los
Tratamiento médico
pacientes con IPP. Algunas contraindicaciones planteadas
para una revisión de un tiempo serían: sepsis donde la IPP
Idealmente, el tratamiento de la IPP debe ser instaurado por es el origen sospechado, IPP polimicrobiana o por micro-
un equipo multidisciplinario, en que el cirujano debe apo- organismos resistentes, existencia de fístula y cubrimiento
yarse en uno o más especialistas en infección ya que muchas inadecuado de tejidos blandos44 . Asimismo, la realización
de las IPP requieren en ocasiones manejos con antibiótico- exige la retirada minuciosa de todo el material, el uso de
terapias prolongadas con uso de líneas o catéteres centrales prótesis cementadas y el desbridamiento agresivo de los
insertados periféricamente al igual que se debe requerir el tejidos blandos comprometidos45 .
soporte de internistas o nefrólogos ya que existe la posibili- Además, la revisión quirúrgica en dos tiempos implica un
dad de desarrollar lesión aguda renal con el uso prolongado primer tiempo quirúrgico donde se realiza un extenso lavado
de algunos antibióticos. y desbridamiento, se retira todo el tejido, la prótesis y las
estructuras infectadas. Posteriormente se implanta un espa-
Tratamiento quirúrgico ciador de cemento durante un tiempo establecido, por lo
general, 6 semanas, y posteriormente se lleva al paciente a
El lavado y desbridamiento, en combinación con cubri- un segundo tiempo quirúrgico para retirada del espaciador y
miento antibiótico para el manejo de IPP, permiten reimplantación más reconstrucción protésica de la articula-
conservar la prótesis y evitar una cirugía extensa de ción. Existen diferencias en cuanto al tipo de espaciadores
revisión. El DAIR por sus siglas en inglés (desbrida- que pueden ser utilizados46 , pues existen espaciadores diná-
miento + antibiótico + lavado + retención de prótesis) micos o estáticos, diferentes tipos de antibiótico utilizados y
presenta tasas de erradicación que varían del 21 al 90%34 . diferencias de tiempo entre las dos etapas quirúrgicas. Algu-
Este manejo estaría indicado en pacientes con IPP aguda nos estudios indican que los espaciadores dinámicos brindan
(inferior a 4-6 semanas de instauración) o en infeccio- mayor rango de movimiento posterior a la reimplantación,
nes agudas de origen hematógeno con inicio de síntomas además de permitir cierto rango de movilidad durante el
inferior a 3 semanas35 . Las tasas de éxito varían desde período entre los dos procedimientos. Sin embargo, este
el 14 hasta el 100% dependiendo de las características tipo de espaciador implica un costo mayor sin traducirse
de los grupos de pacientes evaluados36 . En general, el en una mejoría significativa en cuanto a puntuaciones de
manejo con DAIR es utilizado en infecciones agudas en funcionalidad47 .
pacientes, sin comorbilidades considerables o signos de Existen estudios que indican superioridad de una cirugía
aflojamiento37 . Frecuentemente deben tenerse en cuenta en dos tiempos en cuanto a una menor tasa de reinfección
varios factores para decidir este manejo. El éxito del lavado aunque, como se ha comentado previamente, no existe una
y desbridamiento disminuye, por ejemplo, si el microorga- indicación clara para su uso. También, quienes practican
nismo causal es gramnegativo de alta virulencia, si es una revisión en dos tiempos, como es el caso de los centros de
infección polimicrobiana o si se trata de un Staphylococcus Estados Unidos, resaltan que la revisión en un tiempo tiene
aureus resistente a meticilina (SARM)38 . Está contraindicado pobre evidencia que la apoye, pues esta procede de estu-
en pacientes con signos radiológicos de aflojamiento de la dios retrospectivos de un solo centro, sin tiempo suficiente
Infecciones periprotésicas de cadera y rodilla: diagnóstico y manejo 91

de seguimiento de los desenlaces48 . En este momento se tion: Practical management guide. New Delhi: Jaypee Brothers
encuentra en curso el estudio INFORM en Reino Unido, el Medical Publishers; 2013. p. 9---16.
primer estudio multicéntrico de distribución aleatoria que 10. Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, Bauer TW, Springer BD, Della
intenta evaluar la superioridad de la revisión en un tiempo Valle CJ, et al. New definition for periprosthetic joint infection:
frente a la revisión en dos tiempos de la IPP en artroplastia from the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society.
Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2992---4.
de cadera49 . Hasta la fecha no se han publicado resultados.
11. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckel-
Cuando las opciones ya mencionadas no son viables, como berg JM, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint
cuando el paciente no es candidato a una intervención qui- infection: Clinical practice guidelines by the infectious diseases
rúrgica o rechace el procedimiento, puede plantearse la Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56:e1---25.
supresión con antibiótico y retención de la prótesis50---53 . Las 12. Springer BD. The Diagnosis of periprosthetic joint infection. J
tasas de éxito varían entre el 23 y el 86% en algunos pacien- Arthroplasty. 2015;30:908---11.
tes seleccionados. La efectividad de este manejo varía según 13. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, DiCesare PE, Evans RP,
las características de los grupos de pacientes evaluados y las Segreti J, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons
características del agente causal. Aún no existe consenso clinical practice guideline on: the diagnosis of periprosthetic
sobre el tiempo óptimo de duración del tratamiento. joint infections of the hip and knee. J Bone Joint Surg Am.
2011;93:1355---7.
En caso de falla de estas opciones terapéuticas o cuando
14. Ouyang Z, Li H, Liu X, Zhai Z, Li X. Prosthesis infection: diagnosis
la infección es complicada por características microbio- after total joint arthroplasty with three-phase bone scinti-
lógicas de los microorganismos, la reimplantación de una graphy. Ann Nucl Med. 2014;28:994---1003.
prótesis o se ve limitada por una pobre reserva ósea, las 15. Parvizi J, Gehrke T. Definition of periprosthetic joint infection.
opciones se limitan a artroplastia de resección, artrodesis, J Arthroplasty. 2014;29:1331.
o, en algunos casos, amputación54 . 16. Zmitowski B, Della Valle M. International Consensus Meeting:
Workgroup 7 Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. Phila-
delphia: Thomas Jefferson University;; 2013.
Conclusiones 17. Toossi N, Adeli B, Rasouli MR, Huang R, Parvizi J. Serum white
blood cell count and differential do not have a role in the dia-
Ante el aumento de frecuencia en la realización de reempla- gnosis of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2012;27
zos articulares, las infecciones periprotésicas continuarán 8 Suppl, 51-4.e1.
siendo una complicación temida en cirugía ortopédica. 18. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckel-
berg JM, et al. Executive summary: diagnosis and management
Su diagnóstico y los estándares de manejo definitivos se
of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by
encuentran aún en desarrollo. Por todo ello, es importante
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
que los ortopedistas y los médicos de atención primaria se 2013;56:1---10.
familiaricen con este proceso para así brindar un manejo 19. Berbari E, Mabry T, Tsaras G, Spangehl M, Erwin PJ, Murad MH,
integral y oportuno a los pacientes. et al. Inflammatory blood laboratory levels as markers of prost-
hetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. J
Bone Joint Surg Am. 2010;92:2102---9.
Conflicto de intereses 20. McArthur BA, Abdel MP, Taunton MJ, Osmon DR, Hanssen AD.
Seronegative infections in hip and knee arthroplasty: Periprost-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. hetic infections with normal erythrocyte sedimentation rate
and C-reactive protein level. Bone Joint J. 2015;97-B:939---44.
21. Morgan PM, Sharkey P, Ghanem E, Parvizi J, Clohisy JC, Burnett
Bibliografía RS, et al. The value of intraoperative Gram stain in revision
total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2124---9.
1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the cen- 22. Parvizi J, Ghanem E, Sharkey P, Aggarwal A, Burnett RSJ,
tury: total hip replacement. Lancet. 2007;370:1508---19. Barrack RL. Diagnosis of infected total knee: findings of a mul-
2. Wroblewski BM, Fleming PA, Siney PD. Charnley low-frictional ticenter database. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:2628---33.
torque arthroplasty of the hip. 20-to 30-year results. J Bone 23. Tischler EH, Cavanaugh PK, Parvizi J. Leukocyte esterase strip
Joint Surg Br. 1999;81:427---30. test: matched for musculoskeletal infection society criteria. J
3. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of pri- Bone Joint Surg Am. 2014;96:1917---20.
mary and revision hip and knee arthroplasty in the United States 24. Wetters NG, Berend KR, Lombardi AV, Morris MJ, Tucker TL, Della
from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:780---5. Valle CJ. Leukocyte esterase reagent strips for the rapid dia-
4. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic gnosis of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty. 2012;27
burden of periprosthetic joint infection in the United States. J 8 Suppl:8---11.
Arthroplasty. 2012;27 Suppl:61---5. 25. Tsaras G, Maduka-Ezeh A, Inwards CY, Mabry T, Erwin PJ, Murad
5. Zimmerli W, Tampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. MH, et al. Utility of intraoperative frozen section histopat-
N Engl J Med. 2004;351:1645---54. hology in the diagnosis of periprosthetic joint infection: a
6. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.
joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors. 2012;94:1700---11.
Clin Orthop Relat Res. 2008;466:1710---5. 26. Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Cameron A, Schiller
7. Del Pozo J, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. K, Parvizi J. Diagnosing periprosthetic joint infection: Has
N Engl J Med. 2009;361:787---94. the Era of the biomarker arrived? Clin Orthop Relat Res.
8. Manrique JGM. Management of infected orthopedic joint 2014;472:3254---62.
implants: Pertinent Information for family medicine physicians. 27. Deirmengian C, Greenbaum J, Lotke PA, Booth RE, Lonner
Fam Med Med Sci Res. 2014;3:2---5. JH. Limited Success with open debridement and retention of
9. Ibrahim R, Bakhshi H. Incidence and burden of periprosthetic components in the treatment of acute Staphylococcus aureus
joint infections. En: Parvizi J, editor. Periprosthetic joint infec- infections after total knee arthroplasty. 2003;18:22---6.
92 D. Gutiérrez Zúñiga et al.

28. Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Gulati S, Citrano P, Booth total knee arthroplasty does not increase risk of failure. J Arth-
RE. The alpha-defensin test for periprosthetic joint infection roplast. 2016;31:461---4.
responds to a wide spectrum of organisms. Clin Orthop Relat 41. Manrique JGM, Chen AF, Parvizi J. TKA associated infections. p.
Res. 2015;473:2229---35. Chapter 18.
29. Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Cameron A, Schiller K, 42. Masters JPM, Smith NA, Foguet P, Reed M, Parsons H, Sprowson
Booth RE, et al. The alpha-defensin test for periprosthetic joint AP. A systematic review of the evidence for single stage and two
infection outperforms the leukocyte esterase test strip. Clin stage revision of infected knee replacement. BMC Musculoskelet
Orthop Relat Res. 2014;473:198---203. Disord. 2013;14:222.
30. Randau TM, Friedrich MJ, Wimmer MD, Reichert B, Kuberra D, 43. Buechel FF, Femino FP, D’Alessio J. Primary exchange revision
Stoffel-Wagner B, et al. Interleukin-6 in serum and in synovial arthroplasty for infected total knee replacement: a long-term
fluid enhances the differentiation between periprosthetic joint study. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2004;33:190---8, discussion
infection and aseptic loosening. PLoS One. 2014;9:e89045. 198.
31. Di Cesare PE, Chang E, Preston CF, Liu C. Serum interleukin-6 44. Lichstein P, Gehrke T, Lombardi A, Romano C, Stockley I, Babis
as a marker of periprosthetic infection following total hip and G, et al. One-stage versus two-stage exchange. J Orthop Res.
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1921---7. 2014;32 Suppl 1:S141---6.
32. Matsen L, Parvizi J. Diagnosis of periprosthetic joint infection: 45. Wongworawat MD. Clinical faceoff: One- versus two-stage
Novel developments. Orthop Clin North Am. 2016;47:1---9. exchange arthroplasty for prosthetic joint infections. Clin Ort-
33. Achermann Y, Vogt M, Leunig M, Wüst J, Trampuz A. Impro- hop Relat Res. 2013:1750---3.
ved diagnosis of periprosthetic joint infection by multiplex PCR 46. Kalore NV, Maheshwari A, Sharma A, Cheng E, Gioe TJ. Is
of sonication fluid from removed implants. J Clin Microbiol. there a preferred articulating spacer technique for infected
2010;48:1208---14. knee arthroplasty? A preliminary study. Clin Orthop Relat Res.
34. Anagnostakos K, Schmitt C. Can periprosthetic hip joint infec- 2012;470:228---35.
tions be successfully managed by debridement and prosthesis 47. Voleti PB, Baldwin KD, Lee G-C. Use of static or articulating spa-
retention? World J Orthop. 2014;5:218---24. cers for infection following total knee arthroplasty: a systematic
35. Marculescu CE, Berbari EF, Hanssen AD, Steckelberg JM, Harm- literature review. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:1594---9.
sen SW, Mandrekar JN, et al. Outcome of prosthetic joint 48. Parkinson RW, Kay PR, Rawal A. A case for one-stage revision in
infections treated with debridement and retention of compo- infected total knee arthroplasty? Knee. 2011;18:1---4.
nents. Clin Infect Dis. 2006;42:471---8. 49. Strange S, Whitehouse MR, Beswick AD, Board T, Burston A,
36. Byren I, Bejon P, Atkins BL, Angus B, Masters S, McLardy- Burston B, et al. One-stage or two-stage revision surgery for
Smith P, et al. One hundred and twelve infected arthroplasties prosthetic hip joint infection - the INFORM trial: a study protocol
treated with ‘‘DAIR’’ (debridement, antibiotics and implant for a randomised controlled trial. Trials. 2016;17:90.
retention): Antibiotic duration and outcome. J Antimicrob Che- 50. Segreti J, Nelson JA, Trenholme GM. Prolonged suppressive anti-
mother. 2009;63:1264---71. biotic therapy for infected orthopedic prostheses. Clin Infect
37. Kuiper JWP, Vos SJC, Saouti R, Vergroesen DA, Graat HC, Dis. 1998;27:711---3.
Debets-Ossenkopp YJ, et al. Prosthetic joint-associated infec- 51. Parvizi J, Zmistowski B, Adeli B. Periprosthetic joint infection:
tions treated with DAIR (debridement, antibiotics, irrigation, treatment options. Orthopedics. 2010;33:659.
and retention): analysis of risk factors and local antibiotic 52. Tsukayama DT, Wicklund B, Gustilo RB. Suppressive antibio-
carriers in 91 patients. Acta Orthop. 2013;84:380---6. tic therapy in chronic prosthetic joint infections. Orthopedics.
38. Azzam KA, Seeley M, Ghanem E, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi 1991;14:841---4.
J. Irrigation and debridement in the management of prosthetic 53. Rao N, Crossett LS, Sinha RK, Le Frock JL. Long-term suppression
joint infection: traditional indications revisited. J Arthroplasty. of infection in total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res.
2010;25:1022---7. 2003:55---60.
39. Haasper C, Buttaro M, Hozack W, Aboltins CA, Borens O, Callag- 54. Sierra RJ, Trousdale RT, Pagnano MW. Above-the-knee ampu-
han JJ, et al. Irrigation and debridement. J Arthroplasty. tation after a total knee replacement: prevalence, etiology,
2014;29 2 Suppl:100---3. and functional outcome. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:
40. Brimmo O, Ramanathan D, Schiltz NK, Pillai AL, Klika AK, Bar- 1000---4.
soum WK. Irrigation and debridement before a 2-stage revision