NO.

SSPA1-107-02
ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. REV. 4
AUTORIZACION Y PERMISOS PARA FECHA: 06-MAY-09
TRABAJOS DE ALTO RIESGO HOJA 1 DE 2

1.0 OBJETIVO
Establecer el mecanismo para la autorización de actividades que por su naturaleza son definidos como
de alto riesgo.
2.0 ALCANCE
Aplica en todos los Proyectos de ICA Fluor y Oficina Matriz, donde se lleven a cabo actividades
consideradas de alto riesgo en Construcción, Puesta en Servicio y/o Oficina Matriz.
3.0 ESTANDAR DE DESEMPEÑO
3.1 No aplica
4.0 DEFINICIONES
4.1 Trabajo de Alto Riesgo.- Conjunto de tareas derivadas de los procesos de trabajo, que por su
naturaleza presentan un riesgo mayor a actividades rutinarias.
5.0 ANEXOS
A 5.1 Autorización para Trabajos de Alto Riesgo.
5.2 Trabajos en áreas de tubería Enterrada.
5.3 Trabajos en Espacios Confinados.
5.4 Trabajos en líneas en Servicio.
5.5 Trabajo en excavaciones.
5.6 Permiso de trabajo para Remoción de rejilla o tapas de registros.
6.0 RESPONSABILIDADES
6.1 El Gerente de Sitio, es responsable de la implantación de este Procedimiento.
6.2 El Especialista de Seguridad, Salud y Protección al Ambiente del Proyecto es responsable de:
a) Investigar las condiciones fisícas del lugar con oportunidad en que se deban efectuar los
Trabajos de Alto Riesgo, antes de dar el Visto Bueno al Permiso para dichos trabajos.
6.3 El Supervisor de Construcción o Puesta en Servicio asignados a la actividad, con responsables
de realizar las siguientes acciones:
a) Consultar al Especialista de Seguridad, Salud y Protección al Ambiente para asegurar las
medidas de seguridad necesarias para ejecutar el trabajo de alto riesgo.
b) Determinar el riesgo inherente a las actividades que ejecutará.
c) Valorar actividades simultánea o adyacentes de Construcción o Puesta en Servicio. De
acuerdo al análisis de Riesgo prevemiente elaboborado de acuerdo al procedimiento
SSPA1-107-01, con las medidas de Seguridad requeridas, cuando dichas actividades
representen alto riesgo.
d) Tramitar oportunamente el Permiso para Trabajos de Alto Riesgo al menos con 24 hrs. de
anticipación.
7.0 PROCESO
7.1 Autorización de Trabajos de Alto Riesgo
Derivado del Analisis de Riesgos (procedimiento SSPA1-107-01) elaborado para cada una de
las etapas de cada disciplina, los peligros o riesgo identificados deben compararse con el
listado de la sección 7.2 de este procedimiento, si alguna de ellas se encuentra en el listado,
será clasificada como Actividad de Alto Riesgo, por lo que para su ejecución deberá elaborar el
formato del anexo 5.1, el permiso de alto riesgo tiene una vigencia no mayor de una semana.

Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9

 NO. SSPA1-107-02
ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. REV. 4
AUTORIZACION Y PERMISOS PARA FECHA: 06-MAY-09
TRABAJOS DE ALTO RIESGO HOJA 2 DE 2
7.2 Actividades de alto Riesgo. Las siguientes actividades son consideradas como de alto riesgo:
 Excavaciones cerca o sobre áreas de líneas enterradas de tubería que conducen
sustancias peligrosas o no peligrosas, aún cuando se tenga la certeza de que dichas líneas
estén "muertas".
 Trabajos en espacios confinados.
 Trabajos donde se manejen sustancias peligrosas o vapores.
 Trabajos con explosivos.
 Trabajos en tubería o recipientes que antes fueron contenedores de sustancias peligrosas.
 Trabajos de interconexión con recipientes o tubería (Hot Tapping) que contiene sustancias
peligrosas o no peligrosas.
 Trabajos de corte y soldadura, (trabajos en caliente)
 Maniobras con equipo de gran peso y volumen o trabajos en que se pretenda utilizar equipo
de izaje a más del 88% de su capacidad. (Ingeniería de Izaje y minimo 3 días antes de la
Maniobra).
 Trabajos con equipo eléctrico energizado.
 Excavaciones mayores de 1.5 metros de profundidad.
 Trabajos en altura (apartir de 1.8 metros).
 Pruebas hidrostáticas y neumáticas de tubería o equipos.
 Remoción de rejilla o tapas de registros,
7.3 Cuando el trabajo involucre maniobras con equipo pesado, voluminoso o con la operación de
dos o más equipos de izaje utilizados simultáneamente, el Permiso debe incluir la ingeniería de
izaje y la autorización del Especialista de Izajes de ICA Fluor, o en su caso el Jefe de
Disciplina.
7.4 La autorización para trabajo de Alto Riesgo, debe estar firmado por:
a) Supervisor de Construcción o Puesta en servicio Responsable del Trabajo
b) Jefe de Disciplina o Área
c) Especialista de Izajes (en caso de requeririse)
d) Especialista de SSPA
e) Gerente de Sitio
7.5 Una vez autorizado el documento, se debe dar copia al personal Supervisor de Construcción o
Puesta en Servicio responsable de la actviidad y a quienes ejecutarán el trabajo los cuales
mantendran esta copia en frente de trabajo.
7.6 Los Trabajos de Alto Riesgo no deben iniciarse si no se han satisfecho todos los requisitos de
este Procedimiento.
7.7 Los trabajos considerados como de alto riesgo deben realizarse en el periodo y horario
establecido en el anexo 5.1, si estos periodos en horarios cambian, deberán emitirse otro
permiso para valorar los cambios riesgos nuevos y ser considerados en su análisis de riesgos
correspondiente.
7.8 Casos especiales.- Será considerado Trabajo de Alto Riesgo, aquel que aún cuando no se
encuentre incluido en el Párrafo 7.2 de este Procedimiento, constituya un riesgo especial para
los trabajadores o las instalaciones del Proyecto, a juicio del Especialista de Seguridad, Salud y
Protección al Ambiente, del Gerente del Sitio, Jefe de Disciplina o Área y Jefe de Frente, esto
basado en el análisis de riesgo previamente elaborado y que corresponde al trabajo por realizar.

Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9

 NO. SSPA1-107-02
REV. 4
ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V.
ANEXO 5.1
AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO FECHA: 06-MAY-09
HOJA 1 DE 1

Frente de Trabajo (localización): Job Front (Location) Fecha de elaboración del permiso: Permission elaborating date
1 2
3 Tipo de Actividad (Marque la actividad por realizar) Activity type (Mark the activity to make)
 Excavaciones cerca o sobre áreas de líneas enterradas de tubería conducto  Emisión de radiaciones ionizantes ver procedimiento SSPA1-202-01 (anexo
derivados del petróleo, aún cuando se tenga la certeza de que dichas líneas 5.1)
estén "muertas" (elaborar formato del anexo 5.2).
certain that these lines are "dead" (elaborate format of Annex 5.2).
Excavations on or near areas of lines buried pipe through petroleum products, even when it is
 Trabajos
Ionizing radioactivity See SSPA1-202-01 procedure (annex 5.1)
con explosivos.


(Jobs with explosives)
Trabajos en espacios confinados (elaborar formato del anexo 5.3). y ver
procedimiento SSPA1-307-01 (anexo 5.2).  Trabajos en tubería o recipientes que antes fueron contenedores de
(Job in confined spaces (elaborate format of Annex 5.2). sustancias peligrosas.

(Jobs in pipeline that before was danger substances containers)
Trabajos de interconexión con recipientes o tubería (Hot Tapping) que contiene
de sustancias peligrosas (elaborar formato del anexo 5.4).  Trabajos de corte y soldadura, (trabajos en caliente) ver procedimiento
(Interconnection jobs with containers or pipe (Hot Tapping) containing hazardous substances SSPA1-310-01 (anexo 5.1)
(elaborate format of annex 5.4).) (Jobs of cutting and welding) (Hot work), See the procedure SSPA1-310-01 (annex 5.1)

 Excavaciones a partir de 1.5 m de profundidad (elaborar formato del anexo  Maniobras e izajes de equipios y materiales (inspección de equipos y 5.5).
accesorios de izaje) ver procedimiento SSPA 1-305-01 (anexo 5.1)
(Excavations from 3 meters deep (elaborate format of annex 5.5).) (Manoeuvres and lifting of equipment and materials) (equipments and accessories of lifting

inspection) see procedure SSPA 1-305-01 (anex 5.1)
Trabajos donde se manejen sustancias peligrosas. (Hojas de seguridad de
materiales peligorsos )  Trabajos en alturas (apartir de 1.8 m)
(Jobs where handling hazardous substances, Dangerous materials sheets) (High Works (part from 1.8 meters))

 Trabajos en atmosferas de polvos de grano  Pruebas hidrostáticas, neumáticas de tubería y limpieza con agua a alta
(Works in atmospheres of grain dusts) presión

 Remoción de rejillas (anexo 5.6) o cubiertas de registros anexo 5.6

(Floor grating removal or pit cover removal annex 5.6)
(Hydrostatic testing, pneumatic pipeline and high pressure water cleaning))
 Trabajos con equipo eléctrico energizado ver procediminto MA1-02 (anexo
5.4 y 5.5 …….
 Tránsito y movimiento de maquinaria pesada (mayor) ver procedimiento CG1-
(Works with electrical energized equipment) See MA1-02 prcedure (anenx 5.4 and 5.5)
06 Anexo 5.5]
Transit and movement of heavy machinery (greater). See CG1-06 procedure (annex 5.5)  Tableros eléctricos temporales y herramienta eléctrica motriz Ver
procedimiento SSPA1-303-01 anexo 5.3
(Temporary electrical boards and electrical tool see procedure SSPA1-303-01 annex 5.3)

4 Descripción del Trabajo : (Job Description) Horario de ejecución: (Execution schedule)

A
Periodo de Ejecución: (Execution period) Del al de
5 From To of
(Ver identificacion de peligros, evaluación y control de riesgo) (See hazard identification, risk assessment and determining controls)
Indetificación de Peligros No. Disciplina: Etapa Construcción
(Hazard identification No)
(Discipline) (Stage) (Construction)
No. a
 Puesta en Servicio
(Commissioning)
ó

Se requiere Ingenieria de Izajes (> 88% )( Rigging Engineering is required (>88%) SI (YES) NO (NOT)
Revisión lista de chequeo (< 88%): (Check list review) SI (YES) NO (NOT)
AUTORIZACIONES (AUTHORIZATIONS)

Supervisor Responsable del trabajo Firma

Nombre
(Supervisor responsible of job) (Name) (Signature)

Firma
Jefe de Disciplina o Área: Nombre
(Signature)
(Discipline or area Chif) (Name)

Especialista de Izajes Firma

(Izajes Specialist) Nombre (Signature)
(Name)

Firma
Especialista SSPA (Signature)
Nombre
(HSE Specialis)
(Name)

Firma
Gerente de Sitio (Signature)
Nombre
(Site Manager) (Name)
 NO. SSPA1-107-02
ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. REV. 4
REPORTE DE TRABAJOS EN AREAS DE ANEXO 5.2
TUBERÍAS ENTERRADAS FECHA: 06-MAY-09
HOJA 1 DE 1

Reporte de Trabajos en Áreas de Tuberías Enterrada

(Job report in areas of bury pipes )
Frente de Trabajo (localización): (Labor Front (location)) Fecha: (Date)

Periodo de ejecución del trabajo

(Execution period of Labor)

Del al de
(From) (To) (of)
Jefe de Disciplina o área responsable: (Discipline or Area responsible head)

El operador de los instrumentos de medición de gases es quien está capitado

en el manejo de los medidores y las pruebas de hermeticidad de la máscara de protección respiratoria.

(The operator of the instruments for measuring gas is who is capacitated in handling the meters and evidence of tightness
of the protective breathing mask.)

Descripción de los Trabajos (Description of the Jobs)

La tubería está localizada (The pipeline is located) NO (NOT)
SI (YES)
Descripción del método de excavación :
(Description of the method of excavation)
 Manual (Manual)  Equipo (Equipment)

Se detectó la presencia de  SI (YES)  NO (NOT) Tipo de sustancias (nombre)

gases (Substance type (name))
(Nombre de la sustancia
peligrosa)
(It detected the presence of gases )
(Name of the dangerous substance) Con una concentración de ppm
(Wih a concentration of)

Se comunicó al cliente oportunamente SI (YES) NO (NOT)

(Informed the client timely)
Incidencias presentadas durante las actividades o comentarios:
(Incident presented during activities or comments)

SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD ESPECIALISTA DE SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCION AL

SUPERVISOR responsible for the activity AMBIENTE
Safety, health and Environmental Specialist

Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9

 NO. SSPA1-107-02
ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. REV. 4
ANEXO 5.3
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS FECHA: 06-MAY-09
HOJA 1 DE 1

Trabajos en Espacios Confinados (Working in Confined Spaces)

1 Equipo especial adecuado para utilizarse dentro del espacio (Spcial Equipment to be used inside the space)

2 Los elementos abajo han sido aislados o resguardados por seguridad SI N/A
(The items below have been isolated or made safe) YES N/A
(a) Tuberías (Agua; Vapor; Gases; Materia Prima; Producto; etc.)
(Pipelines (Water; Steam; Gases; Raw Material; Product; etc.) )
(b) Paseos mecánicos y/o Eléctricos (Mechanical and/or Electrical
drives)
(c) Todos los servicios de suministro eléctricos (Incluso baterías y respaldo de emergencia)
(All electrical supply services (Including batteries and emergency back up))
(d) Lodos; Depósitos; Basura; (Sludges; Deposits; Wastes;)
(e) Cerraduras y etiquetas bien atadas a puntos de aislamiento (Locks and Tags securely attached to isolation points)
(f) Advertencia de señalización (Warning signs posted)
(g) Otros (Por favor especificar) (Other (Please specify))

3 SI N/A
Trabajo en Caliente (Hot Work) YES N/A
(a) Materiales combustibles removidos del área o resguardados
(Combustible materials removed from the area or made safe)
(b) Todo drenaje dentro de 15 metros (49 pies) cubiertos de manta a prueba de
fuego (All drains within 15 meters (49 feet) covered with fireproof blanket)
(c)
Tipo y número apropiado de extintores en sitio de trabajo
(d) (Appropriate type and number of fire extinguishers at work
site )
(e) Una manguera de agua dirigida al trabajo y probada y/o dejada que
corra (A water hose run to job and tested and/or left running )
(f) Todas las chispas del trabajo más de 2 metros encima del suelo deberán estar completamente encerradas por una
cerca adecuada
(g) (All sparks from work more than 2 meters above floor level to be completely enclosed by suitable enclosure)
La máquina de soldar con toma de tierra directa a equipo de soldar, debe estar tan cerca del punto a soldar como sea posible
(h) (Welding machine earthed directly to equipment being welded, as close to the welding point as possible )
(i) Conductores de poder no-cubierto sobre tuberías, carrocería, o caminos de
acceso (Power leads not draped over pipelines, steelwork, or accessways)
Coneción eléctrico en tubos aislados
(Electrical trace on pipes isolated)
El trabajo caliente es permitido dentro del espacio
(Hot Work is permitted inside the space )
Sustancias Peligrosas (Incluya información si es requerida) (Chemical substances (Insert data as required)
4 Sólo aquellas sustancias químicas listadas abajo pueden ingresar al espacio confinado: (Only those chemical substances listed below may be taken
into
the space: )
(a)

(b)

(c)

(d)
Lista de comprobación de permiso de entrada espacio confinado SI N/A
5 YES N/A
(Confined space entry permit checklist)
(a) ¿Todas las rutas de acceso al estar abiertas son seguras?
All accessways secured in an open position?
(b) ¿Hay suministro adecuado de aire fresco disponible para la
Actividad? Adequate supply of fresh air available for the Activity?
(c) ¿Los accesos de entrada y salida son adecuados como rutas de
accesos/entradas? Adequate access and egress provided to
(d)
accessways/entrances?
(e) ¿Los accesos de entrada y salida son adecuados para plataformas internas de trabajo?
Adequate access and egress provided to internal work platforms?
(f) ¿Se requieren escaleras para el acceso interno?
Are ladders required for internal access?
(g) ¿Se requiere de monitores personales para ser usados por
principiantes? Are personal monitors required to be used by entrants?
(h) ¿Hay un plan de rescate de espacio confinado en el
(i) lugar? Is there a confined space rescue plan in place?
¿Han sido dadas las instrucciones de emergencia en la entrada a las persona (s) por
observador/apoyo? Have entry and emergency instructions been given to observer/stand-by person(s)?
¿La Evaluación de Riesgo y Procedimientos de Trabajo Seguros han sido preparados y
documentados? Have the Risk Assessment & Safe Work Procedures been prepared and documented?

Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9

 ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. NO. SSPA1-107-02
TRABAJOS EN LÍNEAS EN SERVICIO REV. 4
ANEXO 5.4
FECHA: 06-MAY-09
HOJA 1 DE 1

Trabajos en Líneas en Servicio

Frente de Trabajo (localización) (Work Front location): Fecha (Date):

Periodo de ejecución del trabajo (work period)

Jefe de Disciplina o Área responsable (Discipline Head):
Del al de
(From) (to) (of)
ACTIVIDADES ANTES DEL TRABAJO (Prior activities before work)
1.0 SE EFECTUO UNA REUNION DE PLANEACION, CON INTERVENCION DEL CLIENTE. SI (yes) NO (not)
(There was a Planning meeting, involving the customer)
2.0 SE DIO INDUCCION AL PERSONAL EN LOS PROCEDIMIENTOS SSPA1-105-04 y SSPA1-313-01 SI (yes) NO (not)
(Introduce was given to staff in procedures SSPA1-105-04 and SSPA1-313-01 )
3.0 EL PERSONAL CUENTA CON EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO. SI (yes) NO (not)
(STAFF accounts with the necessary personal protective devices.)
4.0 SE DOTO AL PERSONAL CON HERRAMIENTAS A PRUEBA DE CHISPAS. SI (yes) NO (not)
(Staff received tools spark-proof.)
5.0 SE CUMPLE CON LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE DE LA MAQUINA DE SI (yes) NO (not)
PERFORACION. (Compliance with manufacturer's recommendations drilling machine )
6.0 SE CONOCE EL TIPO DE FLUIDO CONTENIDO EN EL TUBO. SI (yes) NO (not)
(Knowing the type of fluid inside the tube)
7.0 SE CONOCE LA TEMPERATURA Y PRESION DEL FLUIDO. SI (yes) NO (not)
(Know the temperature and pressure of the fluid)
8.0 SE REVISO SI LA MAQUINA ES ADECUADA A LAS CONDICIONES DE LA LINEA (PRESION, SI (yes) NO (not)
TEMPERATURA, ETC.).
(Must be reviewed if the machine is appropriate to the line conditions (pressure, temperature, ETC.).)
9.0 LA LINEA PUEDE SOPORTAR EL PESO DE LA MAQUINA SI (yes) NO (not)
(The line can withstand the weight of the machine)
10.0 EXISTE TOLERANCIA PARA INSTALAR LA MAQUINA Y EXTRAER EL CORTE. SI (yes) NO (not)
(Exists tolerance for install the machine and extracting the Court)
11.0 SE BARRIO LA LINEA O SE MONITOREARON LOS GASES. SI (yes) NO (not)
(Sweep the line or gases are monitored)
12.0 SE CUENTA CON EQUIPO CONTRA INCENDIO SI (yes) NO (not)
(There are fire fighting equipment)
13.0 SE CAPACITO AL PERSONAL EN EL TRABAJO POR EJECUTAR. SI (yes) NO (not)
(Staff was traning to implement job.)
ACTIVIDADES ANTES DE LA SOLDADURA
(Activities before welding)
14.0 LA PRESION Y LA TEMPERATURA SE REDUJERON A NIVELES SEGUROS. SI (yes) NO (not)
(Pressure and temperature were reduced to safe levels.)
ACTIVIDADES ANTES DEL CORTE
(Activities before cutting)
15.0 SE VERIFICO LA INEXISTENCIA DE FUGAS EN LOS ACCESORIOS. SI (yes) NO (not)
(Checked leaks in the absence of accessories)
16.0 SE REVISARON LOS SELLOS DE LOS EMPAQUES DE LA MAQUINA PERFORADORA. SI (yes) NO (not)
(The packaging stamps of the drilling machine were revised )
17.0 SE VERIFICO EL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL ACCESORIO DE LA LINEA. SI (yes) NO (not)
(Checked the proper functioning of the line accessories.)
18.0 SE CALCULO LA PROFUNDIDAD DE CORTE. SI (yes) NO (not)
(The depth of cut was calculated)
ACTIVIDADES ANTES DE RETIRAR LA MAQUINA PERFORADORA
(Activities before removing the drilling machine)
19.0 LA VALVULA DE LA PERFORACION HA SIDO CERRADA. SI (yes) NO (not)
(The drilling valve has been closed)
20.0 SE DESPRESURIZO LA PERFORADORA ANTES DE QUITAR ESPARRAGOS DE LAS BRIDAS. SI (yes) NO (not)
(Depressurization drilling before removing asparagus flanges.)

SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD ESPECIALISTA DE SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCION AL

SUPERVISOR responsible for the activity AMBIENTE
Safety, health and environmental protection Specialist

Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9

 ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. NO. SSPA1-107-02
TRABAJO EN EXCAVACIONES REV. 4
ANEXO 5.5
FECHA: 06-MAY-09
HOJA 1 DE 1

Trabajos en Excavaciones
Frente de Trabajo (localización): Fecha (Date)
(Labor Front (location)
Periodo de ejecución del trabajo (Execution
Jefe de Disciplina o Área responsable: period Job)
(Discipline or area Head responsible) Del al de
(From) (To) (of)

Descripción del trabajo y localización (Labor description & location):

CLASIFICACION DE LA EXCAVACIÓN (DRILLING CLASIFICATION)

Tipo A (Type A)  Tipo B (Type B)  Tipo C (Type C) 

Longitud (Length): Ancho (Width): Profundidad (Depth):

Agua (Water)  SI (yes)  NO (not) Materiales cercanos a excavación.  SI (yes)  NO (not)

Excavation material near
Vibración (Vibration)  SI (yes)  NO (not) Excavación abierta anteriormente.  SI (yes)  NO (not)
Excavation open earlier
Suelo débil (Soil Weakness)  SI (yes)  NO (not) Excavaciones bajo estructuras.  SI (yes)  NO (not)
Excavation under weak structures

Objeto pesado (Heavy object)  SI (yes)  NO (not) Tubería o cable eléctrico  SI (yes)  NO (not)
enterrado
Pipeline or electric cable heavy
Agrietamiento (Cracking)  SI (yes)  NO (not)

ATMÓSFERA PELIGROSA (DANGER ATMOSPHERE) SI ( ) NO ( )

Materiales peligrosos o gases cercanos (Dangerous materials or nearby gases):  SI  NO
Se requiere medición antes de entrar (Measuring required before entering):  SI  NO
Hora (Hour): Oxígeno (Oxygen): LEL: CO2:

Hora (Hour): Oxígeno (Oxygen): LEL: CO2:

Se requiere ventilación o protección respiratoria: Ventilation or respiratory protection is required  SI (yes)  NO (not)
Entrenamiento en espacio confinado. Trained in confined space  SI (yes)  NO (not) 
N/A
Personal capacitado en RCP. Trained Staff  SI (yes)  NO (not)  N/A
Equipo de rescate (Arnés, líneas de vida, etc.) Rescue equipment (arnés, life lines,etc)  SI (yes)  NO (not) 
N/A

TRAFICO VEHICULAR (VEHICULAR TRAFFIC) SI ( ) NO ( )

Barricadas  SI (yes)  NO (not) Chalecos reflejantes o fluorescentes.  SI (yes)  NO (not)  N/A
Barricades Reflective or fluorescent vests
Letreros  SI (yes)  NO (not) Banderero y Señales de tránsito.  SI (yes)  NO (not)  N/A
Signals Traffic signal & flags

ACCESOS Y SOPORTES. (ACCESS & SUPPORTS)

Acceso seguro  SI (yes)  NO (not) Escalera cada 7.5 m y sobresale 90 cm  SI (yes)  NO (not)
Safe access Stairs each 7.5 mts and stands 90 cms
Fugas hidráulicas  SI (yes)  NO (not) Soportes dañados o sin seguros  SI (yes)  NO (not)
Hydraulic Leak Damaged stands or without insurance
Nota: Si la excavación tiene mas de 3 metros de profundidad o se encuentra junto a edificios, paredes o estructura existentes, deberá ser
diseñada por un ingeniero civil al igual que los cortes o soportes a utilizar.
Note: If the excavation has more than 3 meters deep or is located next to buildings, walls or existing structure must be
designed by a civil engineer as well as cuts or support to use.

SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD ESPECIALISTA DE SEGURIDAD, SALUD Y PROTECCION AL

SUPERVISOR responsible for the activity AMBIENTE
Safety, health and environmental protection Specialist
Formato del anexo 5.5 del procedimiento AQ1-01 rev. 9
 ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. NO. SSPA1-107-02
REV. 4
REMOSIÓN DE REJILLA O TAPAS DE ANEXO 5.6
REGISTROS (FLOOR GRATING REMOVAL OR PIT COVER FECHA: 06-MAY-09
REMOVAL.) HOJA 1 DE 1

Poyecto: (Compañía) (Hora de Inicio) a.m.

Project : Company: Starting Time: p.m.

(Naturaleza del (Ubicación)

De A
Trabajo) Location:
Nature of Work From To

(Nombre de Supervisor de SSPA (Fecha)

Name of HSE Supervisor
Date:
Revisión de Proceso Process Review
Etapa integrada en el anexo 5.1 del (Barricadas en Sitio) Barricades In Place
procedimiento SSPA1-107-01 de la
actividad por realizar
(Arneses de seguridad con amortiguador en la cuerda)
Stage integrated to the annex 5.1 of
Safety harness with shock absorber lanyards
the procedure SSPA1-107-01 of the
activity for realizing
(Cubiertas (Tablones Parados de Andamio)
(Área Inspeccionada) Area Inspected
Covers (Standing Scaffolding Planks)
(Observador Asignado) Observer Assigned (Cubierta Anclada Abajo) Cover Anchored Down
El acceso debe ser cubierta o cerrada con barricadas con barandales fijos.
La tapa de acceso debe ser anclada / asegurada y estar señalizada en todo momento
“LA TAPA DE ACCESO DE PELIGRO NO SE REMUEVE.”
The penetration must be covered or barricaded with fixed handrails at all times.
The penetration cover must be anchored / secured and have a sign in place at all times
“ DANGER PENETRATION COVER DO NOT REMOVE.”
(Nombre)Name (Firma)Signature (Fecha)Date
Iniciador – Gerente de Contratista

Initiator – Contractor Manager

Supervisor

Supervisor
Supervisor de SSPA

HSE Supervisor
(Entrega de Área de Trabajo Segura) Handing Back of Safe Work Area
(Rejilla en lugar, clips incluidos)

Floor grating in place, clips attached (si) Yes (no) No

(¿Si es NO, qué medidas están siendo tomadas para verificar que el área es mantenida en una condición segura?)

If NO, what steps are being taken to verify that the area is maintained in a safe condition?
(Área Inspeccionada) Area Inspected (si) Yes (no) No