5PORQUES
5PORQUES
5PORQUES
Producción
Junio 2022
SOLUCION DE PROBLEMAS
QUE ES LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS???
Un Problema se ha resuelto cuando:
Muy
riesgoso!
Deficiencias comunes
El Problema
• Espacio desde el objetivo o especificación
Problema
• Ejemplos:
• Minutos de inactividad (GLY o PTM <objetivo)
• Alto deterioro
• Malta Física debajo del objetivo
Causas
Nuestros esfuerzos de • Las raíces - sistema o proceso debajo de la
resolución de problemas superficie; estos provocan el problema y no son
deben apuntar a la fácilmente obvios.
. • Ejemplos:
identificación y eliminación de
• Falta de lubricación o mantenimiento preventivo.
estas causas. Causas • Falta de entrenamiento
• Control de proceso o monitoreo inadecuado.
Causes vs Effects
¿Cuáles de estas causas son y cuáles son los efectos / síntomas?
Fusible quemado
Bateria muerta
Diseño pobre
Tres elementos esenciales…
Reunir evidencia
Debemos examinar las circunstancias que rodean nuestro
“problema” para asegurar que lo hemos diagnosticado
correctamente, de la misma manera que un Doctor puede confirmar
si un niño ha contraido varicela o influenza.
Ejecutar acción correctiva
Si el problema ha ocurrido antes, deberíamos poder consultar a la
gente con experiencia previa o a Procedimientos Operativos para
determinar la acción correctiva apropiada.
Implementar acciones preventivas
Si deseamos evitar la posible recurrencia del problema, debemos
establecer la “Causa Raíz” y tomar los pasos necesarios para asegurar
que las circunstancias que causaron el problema han sido eliminadas.
Problemas de todos los días - ¿Qué hago?
… Necesito un “PLAN DE
REACCION”
Solución de Problema – PLAN DE REACCIÓN
Errores debido a
Errores por olvido malos entendidos
Errores por
identificación
Categoría de errores
Errores sorpresivos
Errores debido a la
carencia de estandares
Errores intencionales (ej.: sabotaje)
4. Resolviendo nuevos problemas
1
Acuerde las “reglas”
para la resolución de
problemas
Las reglas deben describir claramente:
llevar a cabo la solución de problemas
debemos resolver nuestros
problemas.
debe estar involucrado en la
solución de problemas.
Fundamentos que deben tomarse en
cuenta…
¿Qué debo
saber? ¿Cómo puedo
prevenirlo?
¿Qué
sucedió?
Aspectos principales de la Solución de Problemas
Porque
me duele la
cabeza
• Usado para documentar tanta información como sea posible acerca de un problema, incluyendo
causas y acciones
• Preguntar “Por Qué” de manera secuencial es una manera simple y probada de identificar causas raíz
en lugar de únicamente los síntomas
• Como una regla general, preguntar Por Qué 5 veces nos llevará más allá de los síntomas a la
identificación de la causa
• Los problemas más complicados pueden ramificarse, lo que quiere decir que hay más de una
respuesta para un Por Qué en el proceso
• Eliminar las causas de los problemas es la meta… de otra manera, el problema volverá a ocurrir
Niveles de solución de Problemas
Proyecto 6 meses a más
Green / Black belt
Problema
USO PDCA
Anormalidad
repetitiva
5 porqués
Ejemplo: Esto identifica la causa raíz y la solución puede encontrarse
5 Porqués fácilmente - reemplazo el empaque de hule. Si se reemplaza con
uno de metal, podría prevenirse la recurrencia para siempre.
Tirar aserrín no resolvió el problema!
Porque el
¿Por qué hay empaque de hule dentro del
una fuga? acople esta
gastado.
¿Qué hago para que esto no ocurra nuevamente?
Transportador no avanza y no hay flujo de botes a
siguiente máquina
Rodamientos Motor
Sobrecarga Humedad
malos quemado
Lubricante Falta
inadecuado Lubricación
No se aplico
Lubricante
No sale orden a
mantenimiento
Causas contra Efectos
¿Cuáles de éstas son causas y cuáles son efectos/síntomas?
Fusible quemado
Batería Muerta
Diseño pobre
La herramienta 5 Por Qué
Ejecutando
Llene laun Análisis
parte de la5 información
superior con Por qué
1 requerida. Esto ayuda a capturar una historia 1
de problemas disparados en el proceso
3
Describa brevemente qué se hizo para
arrancar el equipo – esto NO es la causa raíz!
3 Imagine que es una Curita aplicada al
problema justo después de ocurrido.
La bomba de La entrada
No hay filtro
Robot Se Lubricación
aceite del de la bomba
del lado de
¿Por ¿Por ¿Por robot no ¿Por del motor ¿Por
dejó de Qué?
sobrecargó
Qué?
insuficiente
Qué? circula Qué? está tapada Qué?
succión de la
el circuito de balero bomba de
funcionar suficiente con rebaba
aceite
aceite de metal
La bomba de La entrada
No hay filtro
Robot Se Lubricación
aceite del de la bomba
del lado de
¿Por ¿Por ¿Por robot no ¿Por del motor ¿Por
dejó de Qué?
sobrecargó
Qué?
insuficiente
Qué? circula Qué? está tapada Qué?
succión de la
el circuito de balero bomba de
funcionar suficiente con rebaba
aceite
aceite de metal
Evidencia:
Evidencia: Evidencia: Evidencia:
Evidencia: No había
Encontró un No había Se encontró
Los baleros se lugar para el
fusible aceite en los rebaba en la
agarrarotaron filtro en la
fundido baleros bomba
línea
¡Acciones!
5 Por Qué – Ejemplo 1
El robot alimentador de cartón de la empacadora dejó de funcionar… ¡Completo!
La bomba de La entrada
No hay filtro
Robot Se Lubricación
aceite del de la bomba
del lado de
¿Por ¿Por ¿Por robot no ¿Por del motor ¿Por
dejó de Qué?
sobrecargó
Qué?
insuficiente
Qué? circula Qué? está tapada Qué?
succión de la
el circuito de balero bomba de
funcionar suficiente con rebaba
aceite
aceite de metal
Evidencia:
Evidencia: Evidencia: Evidencia:
Evidencia: No había
Encontró un No había Se encontró
Los baleros se lugar para el
fusible aceite en los rebaba en la
agarrarotaron filtro en la
fundido baleros bomba
línea
Acción para
Acción de Acción de Acción de Acción de
eliminar causa
bloqueo de bloqueo de bloqueo de bloqueo de
raíz:
causa: causa: causa: causa:
Instalar un filtro
Reemplazar el Reemplazar Reemplazar Limpiar las
en la bomba de
fusible baleros baleros rebabas
aceite
Note que la diferencia entre una acción de bloqueo de causa es que trata un síntoma y la acción para eliminar la causa raíz previene que el problema ocurra
de nuevo
Resolución de problemas
5- Why Ejemplo
• Ver las botellas caídas elevadas en el sistema de fabricación de botellas.
• Los miembros del equipo de Back End completaron el siguiente 5-Por qué para el problema
Por lo tanto Por lo tanto Por lo tanto Por lo tanto Por lo tanto
Evidencia:
Evidencia: Evidencia: Evidencia:
Mirado Evidencia:
Bajo nivel Puertos Encontramos
donde No hay plan de
de vacío obstruidos acumulación en la
estaban re accion en
cayendo encontrados rueda de estrella. marcha
¿Qué opinas de la evidencia?
• ¿Es un hecho o una observación basada?
• ¿Contesta la pregunta “¿Cómo sabes?” En cada caso?
• Ahora que tenemos un 5-¿Por qué con evidencia, qué sigue?
• What do you think of the evidence?
¡Acciones!
Resolusión de Problemas
52 botellas de gran caída ... ¡en su forma completa!
Evidencia: Evidencia:
Evidencia: Evidencia:
Evidencia: No hay plan
Mirado donde Puertos Encontramos
Rxn en
Bajo nivel de acumulación
estaban obstruidos marcha, no
vacío en la rueda de
cayendo encontrados hay PM en el
estrella.
sistema
Acción de
Acción de Acciones de
bloqueo del
bloqueo del eliminación de
efecto:
efecto: causas raíz:
Limpiar la
Limpiar los Crear plan una
rueda de
puertos rutina
estrella
Resumen
Solución de Problemas: Análisis de 5 Por Qué
• 5 Por Qués es un enfoque de Solución de Problemas diseñado para problemas relativamente simples
• Diseñado para ser usado por Operadores y Técnicos o supervisores para apoyo
¿Por Qué?
• Basado en disparadores… cuando un indicador de proceso pasa al rojo y el plan de solución no lo corrigieron,
debemos iniciar un 5 Por Qué
¿Por Qué?
• Usado para documentar tanta información como sea posible acerca del problema, incluidas las causas y acciones
• Preguntar Por Qué en una manera secuencial es una manera simple y probada de identificar las causas raíz, en lugar
de solo los síntomas
¿Por
• Como una regla general, preguntar Por Qué 5 veces nos lleva más allá de los síntomas la identificación de la causa
Qué?
• Algunos problemas requerirán solo 3 o 4 Por Qués
Qué?
El modelo PAC: El dialogo interno
Seguimos un patrón Parent
adquirido por padres,
Muy controlador
damos instrucciones
P Crítico
Adult
Acorde a la Razonable
Lógico
capacidad adulta
adquirida A No Amenazante
P P
Re
M be
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co ey
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A ro
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RESPETO
or
yc
fic
il
A
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