ESTADO PLURINACIONAL

DE BOLIVIA
ATENCIÓN INTEGRADA AL CONTINUO DEL
CURSO D E LA VIDA
COVID-19 - Adolescente - Mujer en Edad Fértil -
Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio -
Recién Nacido/a - Niño/a menor de 5 años -
Niño/a - Niño/a Menor de 10 años -
Personas Adultas Mayores

CUADROS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL PRIMER

NIVEL DE ATENCIÓN
BOLIVIA - 2023

567
 121

EMBARAZO Y PARTO: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA

REALICE TRIAGE OBSTÉTRICO VERIFIQUE SI

Ingreso de la mujer
embarazada o en trabajo de PRESENTA
parto al establecimiento
REGISTRO
SEÑALES DE
PELIGRO
•Llene la Historia Clínica Perinatal y el Carnet Perinatal.
•Realice la toma de Signos Vitales (PA, Pulso, FR, Índice de choque).
•Tome y registre la Talla y el Peso; calcule el Índice de Masa Corporal.
•Tome y registre la temperatura axilar.

Embarazada sin trabajo de parto Embarazada en trabajo de parto

 Evalúe y determine riesgo durante el Evalúe y determine riesgo perinatal durante el trabajo
embarazo: de parto y parto:
• Embarazo con Alto Riesgo • Trabajo de Parto con Alto Riesgo Perinatal.
Obstétrico y Perinatal (ROP). • Parto Inminente con Alto Riesgo Perinatal.
• Embarazo con Mediano ROP. • Trabajo de Parto con Bajo Riesgo Perinatal.
• Embarazo con Bajo ROP.
 Señales de peligro (Pág. 145, 146):
• Aborto.
• Hemorragia obstétrica.
• Trast hipertensivos. Promoción y prevención:
• Infección. • Evaluación del estado nutricional.
• Otras. • Desparasitación. Tratamiento:
• Orientación nutricional. • Atención del parto.
• Referencia a hospital ante
• Suplementación con hierro y ácido fólico. • Atención a la mujer con bajo
alto riesgo perinatal.
• Vacunación. riesgo perinatal.
• Estabilización y tratamiento
Tratamiento: • Prueba rápida para VIH y Sífilis (VDRL o • Atención con enfoque
• Estabilización y tratamiento pre-referencia.
RPR). intercultural.
pre-referencia. • Si la referencia no es
• Plan de parto. • Atención al recién nacido/a.
• Referencia acompañada. posible, atienda el parto y
• Orientación sobre señales de peligro.
• Tratamiento en caso de trate la patología.
• Orientación sobre signos de inicio de
infecciones u otras trabajo de parto.
enfermedades. • Cuándo volver a consulta y cuándo
volver de inmediato. ATENCIÓN INMEDIATA
AL RECIÉN NACIDO.

IDENTIFICAR LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL

 126

EMBARAZO Y PARTO
CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 10: VERIFICAR SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO PARA UNA ATENCIÓN INMEDIATA

EVALÚE CLASIFIQUE TRATE

• Estado de conciencia
• SIGNOS VITALES.

¿Tiene una o más de las siguientes

señales de peligro durante el embarazo,
parto y postparto?
• Hemorragia genital abundante.  Dé máxima prioridad para la
Sistema de alerta obstetrica temprana - Triage obstetrico SEÑALES DE
• Índice de choque ≥ 1 (hemorragia obstétrica). atención (atiéndala
PELIGRO
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho. inmediatamente). Evalúe con
DURANTE
• Encefalopatía hipertensiva (visión borrosa,  base en la Historia Clínica
escotomas, amaurosis, fosfenos, cefalea, EL EMBARAZO Perinatal.
tinnitus, acúfenos).  Estabilice (manejo pre-
• Convulsiones tónico-clónicas. referencia) de acuerdo a
• Hipertonía uterina. clasificación.
• omqSOFA: - Alteración de la conciencia.
- Frecuencia respiratoria ≥ 25 X'.  Refiera de Emergencia a
Hospital.
- Hipotensión arterial <90 mmHg.
• Disminución de movimientos fetales.
• Trabajo de parto prolongado (>12 horas).
Ver cuadro de triage • Parto obstruido/distocias, (situación transversa,
obstétrico en la salida de cordón por genitales, etc).
página 127. • Salida de líquido por genitales.
• Actividad uterina antes de las 37 sem (amenaza
de parto pretérmino).
• Dificultad respiratoria.
• Taquicardia.
• Hipertensión o hipotensión arterial.
• Frecuencia respiratoria <18 o ≥ 25 X'.
• Fiebre o hipotermia.

Esta acción debe realizarse antes del registro o entrega de ficha para la atención.
 127

Sistema de alerta obstetrica temprana - Triage obstetrico

Referencias: Singh 5, A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS) Anaesthesia 2012;67:12-18. Smithson D, Implementing an obstetric triage acuity scale:
interraterreliabi Iity and patient flow analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2013; 209(4):287-93
 128

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 11: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

MUJER SIN TRABAJO DE PARTO
Completar la Historia Clínica Perinatal
(Encabezado, Antecedentes y Gestación Actual) EVALÚE CLASIFIQUE TRATE
SI DURANTE EL CONTROL PRENATAL SE DETECTA UNO  Manejo de la emergencia.
O MÁS DE LOS SIGUIENTES: - Si Hemorragia genital, active el Código
• Menor de 15 años y > 35 años. ROJO (Pág. 173 a 188).
• Hemorragia genital (HPME, placenta previa, DPPNI). - Si Preeclampsia/Eclampsia, inicie

CLASIFICAR
• Preeclampsia severa (Dolor de cabeza intenso, edema en manos tratamiento. Active el Código AZUL
y cara, dolor en epigastrio/hipocondrio derecho, visión borrosa). (Pág. 189 a 192).
• Eclampsia (convulsiones, pérdida de conciencia).
- Si presenta RPM, signos de infección
• Rotura prematura de membranas (salida de líquido por la EMBARAZO CON
vagina). y disfunción orgánica, active el Código
ALTO AMARILLO (Pág. 193 a 197).
• Fiebre (igual o mayor a 38,5 oC). RIESGO - Si presenta Amenaza de parto
• Infección urinaria (ITU) con fiebre.
• Amenaza de parto pretérmino (edad gestacional <37 semanas).
OBSTÉTRICO Y pretérmino: Manejo de emergencia
• Sospecha de restricción de crecimiento intrauterino. PERINATAL (Pág. 150).
- Si hiperglicemia, refiera para
• Embarazo mayor de 41,1 semanas (FUM confiable o ecografía
precoz). confirmación diagnóstica y tratamiento.
• Disminución de movimientos fetales (menos de 10 en dos
 En embarazos de 24 a 36,6 sem:
horas).
aplique dosis inicial de betametasona
• Cambios en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 120 o más
12 mg VIM y refiera.
de 160 latidos fetales por min.)
 Mantenga a la embarazada en decúbito
• Diagnóstico de presentación pelviana al término del embarazo.
lateral izquierdo.
• Sospecha de Diabetes Gestacional (glicemia en ayunas mayor  Administre oxígeno de acuerdo a
a 95 mg/dl). disponibilidad.
• Sospecha de ZIKA en el embarazo.  Llene el Formulario de Referencia.
 Refiera inmediatamente
(de EMERGENCIA) a hospital de II o
III nivel (previa coordinación).

Utilizar la Historia Clínica Perinatal.

Alteraciones de la presión arterial:
 Es hipertensión arterial en el embarazo cuando: UN MAPA OBSTÉTRICO CON ISOCRONAS FACILITA LA
• La presión diastólica (PAD) es igual o mayor a 90 mm
de Hg. REFERENCIA EFECTIVA Y OPORTUNA EN LA RED
• o la presión diastólica tiene una variación mayor a 15
mm de Hg con relación a la presión de base. FUNCIONAL.
 Es hipotensión cuando:
• La presión sistólica es menor a 90 mm de Hg.
• El pulso puede ser mayor a 100 por minuto.
 129

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 11: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO – MUJER SIN
TRABAJO DE PARTO
Completar la Historia Clínica Perinatal
(Encabezado, Antecedentes y Gestación Actual) EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
Uno o más de los siguientes ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:  Manejo de urgencia:
• Muerte fetal o muerte neonatal previas. - Si existe Alto Riesgo de desarrollar preeclampsia,
• Malformación congénita mayor (Pag. 99). administre (ácido acetilsalicílico, 100 mg/cada día
• Antecedentes de 3 o más abortos espontáneos o consecutivos desde las 12 hasta las 36,6 semanas).
- Si existe hemorragia genital escasa, aplique el
• Peso al nacer del último bebé <2.500 g o >4.000 g.

CLASIFICAR
Cuadro de Procedimientos 15 (Pág. 165, 173 a 188).
• Hipertensión o preeclampsia/eclampsia en el último embarazo.
- Preeclampsia: Inicie tratamiento y refiera a nivel
• Cirugías previas en el tracto reproductivo (excepto cesárea).
superior (Pág. 189 a 192).
• Cesárea previa.
- Si cesáreas previas, gestione ecografía para
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
localización placentaria (riesgo de acretismo).
• Tuberculosis.
- Ante riesgo de prematurez, administre dosis inicial
• Diabetes tipo I ó II ó gestacional.
de Betametasona, 12 mg por VIM y refiera.
• Hipertensión crónica.
• Preeclampsia/eclampsia en embarazo previo.  RPR, VDRL (+) y tira reactiva (+): Penicilina
• Preeclampsia en familiar de primer grado (madre, hermana). benzatínica 2,4 millones VIM 1 dosis y también trate
• Cualquier otra enfermedad o afección médica severa. a la pareja.
• Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple.  Caries, gingivitis y/o periodontitis: Refiera a
• Enfermedad renal crónica. odontología.
• Enfermedad autoinmune.  Infección urinaria y bacteriruria asintomática:
• Edad materna <18 o >35 años. EMBARAZO CON gestione urocultivo y adm. tratamiento (Pág. 148).
• Periodo intergenésico <2 o >5 años. MEDIANO  Flujo genital: Manejo sindrómico de ITS (Pág 82, 84).
• Indice de masa corporal <20 y >30. RIESGO
• Isoinmunización Rh en el embarazo actual o anterior. OBSTÉTRICO Y  Administre hierro y ácido fólico (Pág. 141).
• Palidez palmar y/o anemia moderada. PERINATAL  Administre vacunas: TT y una dosis de refuerzo dT
• Tumor pélvico. en la 2da mitad del embarazo.
HISTORIA CLÍNICA GENERAL  En zonas de alta prevalencia de parasitosis,
• Infección por VIH: PVVS. Registre esta
información en el administre mebendazol o albendazol (Pág. 141).
• RPR, VDRL ó Tira reactiva (+)  Si sospecha de Zika, refiera a Hospital.
• Nefropatía/Cardiopatía. Carnet Perinatal  Brinde orientación en nutrición y cuidados del
Laboratorio y gabinete y la HCP. embarazo (Pág. 140).
• Proteinuria (+ o más) o detección de proteínas con ácido acético.  Oriente a la familia y llene el Plan de Parto y
• Prueba rápida para VIH reactiva. Nacimiento Seguros.
• Zika (en zonas de riesgo).  Programe la nueva consulta (Pág. 131 a 138).
• PAP (+) o IVAA (+).  Oriente sobre:
EMBARAZO ACTUAL - Prevención de ITS/VIH.
• Edad Gestacional no confiable. - Prevención y control del cáncer de
• Altura Uterina (AFU) sin correlación con edad gestacional. cuello uterino (Pág. 107 a 112).
• Fumadora activa / pasiva. - Estilos de vida saludable (Pág. 95, 96).
• Caries, gingivitis y/o periodontitis.
• Embarazada Rh negativa. - Importancia de realizar control prenatal.
Fragmento de la HCP • Detección de Estreptococo B Hemolítico (35 a 37 semanas). - Posición correcta y el buen agarre para
• Toxoplasmosis: IgG (+), IgM (+). la lactancia (Pág. 209).
• Prueba ELISA para Chagas (+). - Anticoncepción post evento obstétrico.
• Gota gruesa para malaria (+).  Consejería sobre señales de peligro durante el
• Infección urinaria y bacteriuria asintomática. embarazo y señales de trabajo de parto (Pág. 145,
146).
• Palidez de piel y mucosas y/o Anemia moderada.
• Náuseas y vómitos persistentes.  Refiera a hospital, para interconsulta y/o
• Flujo genital fétido. monitoreo materno-fetal.
• Hallazgos anormales en el examen clínico de mamas (Pag. 96, 97).
 130

 Administre hierro y ácido fólico (Pág. 141)

CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO • No presenta ninguno de los signos/síntomas (señales)  Administre una dosis de refuerzo dT en la
- POR FUM: anteriores. segunda mitad del embarazo.
(Fecha del primer día de la última menstruación) + 7 DÍAS - 3  En zonas con parasitosis, administre
MESES (Según la regla de Naegele) mebendazol o albendazol (Pág. 141).
- Puede utilizar el gestograma del CLAP  Brinde orientación nutricional, cuidados
del embarazo (Pág. 96 a 140).
 Llene el Plan de Parto y Nacimiento
EMBARAZO CON Seguros.
BAJO
Anemia, según valores de Hemoglobina por piso RIESGO
 Programe la reconsulta (Pág. 132).
ecológico, durante el embarazo: OBSTÉTRICO Y
 Orientación sobre:
PERINATAL
- Señales de peligro del embarazo y de
Metros sobre Moderada Severa (g/dl) trabajo de parto (Pág. 145, 146).
el nivel del mar (g/dl) - Estilos de vida saludable (Pág. 95).
A nivel del mar 8,0 - 11,0 < a 8,0 - Prevención de ITS/VIH.
a 2.700 m 9,4 – 12,6 < a 9,4 - Posición correcta y el buen agarre
para la lactancia (Pág. 209).
a 3.800 m 11,0 – 14,0 < a 11,0 - Prevención y control del cáncer de
a 4.000 m 11,4 – 14,4 < a 11,4 cuello uterino (Pág. 107 a 112).
- Importancia de realizar control prenatal.
a 4.500 m 12,4 – 15,4 < a 12,4 - Ecografía básica (Centro de Salud Integral).
Fuente: NBS/MSPS-02/2000 - Anticoncepción postevento obstétrico.
- Interconsulta con Salud Oral.

NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES NECESARIOS

En embarazos de bajo riesgo: 5 controles prenatales
Esquema de controles según la semana del embarazo en la que acude la mujer
SEMANAS DE EMBARAZO
Número de Consultas
11-13 22-24 27-29 33-35 37-40
5 consultas (situación
1ra 2da 3ra 4ta 5ta
ideal)
4 consultas, si acude
entre las 22-24 1ra 2da 3ra 4ta
semanas
3 consultas, si acude
entre as 27 a 29 1ra 2da 3ra
semanas
2 consultas si acude
1ra 2da
desde las 35 semanas
 131

CONTROL PRENATAL - Prescripción de hierro con ácido fólico, advirtiendo que las heces se pondrán
DEFINICIÓN oscuras por el hierro.

Es el conjunto de actividades periódicas, secuenciales y programadas que - Explicación sobre sus derechos y beneficios reconocidos por el Estado, tales
proporciona el personal de salud a la mujer gestante, para el desarrollo del embarazo, la como el subsidio de lactancia, Bono Juana Azurduy, ley 475, entre otros.
oportuna detección de riesgos, complicaciones y la toma de decisiones preventivas y - Toda embarazada está expuesta al riesgo de que se presente una complicación,
curativas, con la finalidad de obtener las mejores condiciones de bienestar para ella y su por lo que no existe embarazo sin riesgo; por ello, es imprescindible la
hijo o hijos. información y educación sobre las señales de peligro que requieren atención
OBJETIVOS inmediata.

Promover la salud y prevenir las enfermedades mediante la información y educación - Finalmente, anímela a preguntar, dar sugerencias y si es el caso reclamar,
a la embarazada, sobre aspectos relacionados a su estado y que son de cumplimiento resolviendo y aclarando sus dudas y cuestionamientos.
obligatorio (aplicación del toxoide tetánico, suplementación con hierro y ácido fólico, 2. Prevención, detección y tratamiento de enfermedades
no consumo de tabaco y alcohol, parto institucional, controles postparto, lactancia
materna, anticoncepción post evento obstétrico). - Administración de la vacuna antitetánica.

Detectar y tratar complicaciones con oportunidad, eficiencia y efectividad - Ante la detección de enfermedades como infección urinaria baja o alta,
(preeclampsia, anemia, ITS/VIH, otras enfermedades maternas y fetales. hipertensión arterial, diabetes, ITS/VIH y otros, proceda acuerdo a la norma
correspondiente.
INTERVENCIONES DEL CONTROL PRENATAL
3. Orientación sobre la importancia del parto institucional
• Promoción de la salud durante el embarazo.
- Toda mujer embarazada debe ser motivada y orientada para ser atendida en
• Prevención, detección y tratamiento de enfermedades.
un establecimiento de salud, bajo el concepto de que no existe trabajo de parto
• Orientación sobre la importancia de tener un parto institucional atendido por
y parto sin riesgo de presentar complicaciones, inmediatas o mediatas, no sólo
personal capacitado o experimentado (personal de salud o partera tradicional
maternas sino también en el recién nacido/a.
reconocida).
• Orientación para la atención del parto y sobre riesgos de posibles complicaciones. - Se considera parto institucional al parto que es atendido en un establecimiento
• Orientación para el fortalecimiento de la nutrición en la embarazada. salud que cuente con recurso humano competente y los equipos e insumos
necesarios para la atención del parto limpio y seguro y el manejo inicial de las
1. Promoción de la salud durante el embarazo
complicaciones, así como la posibilidad de referir de manera efectiva y oportuna.
- Eduque sobre la importancia de los controles prenatales. Trabaje con la
- Es de fundamental importancia para la atención institucional del parto que la mujer
embarazada, la familia y la comunidad, explicando la trascendencia de la
sea monitoreada y convocada o visitada si es que no acude en fecha prevista.
periodicidad, programación y obligatoriedad de la realización de los controles, que
al menos deberán ser cinco y en fechas programadas con la gestante. Durante el 4. Orientación para la atención del parto, riesgos de posibles complicaciones
último mes, los controles serán cada semana. El Plan de Parto es un instrumento importante en el primer nivel de atención, ya
- Realice alianzas estratégicas con autoridades locales de salud, para la detección que permite dialogar y establecer parámetros que faciliten el acceso de la
precoz de embarazadas, así como la protección social de las mismas, por la embarazada al establecimiento donde decida tener su parto:
comunidad. - Personas o familiares que le acompañarán.
- Orientación para el desarrollo de hábitos saludables de vida (ejercicio, buena - Personas o familiares con las que dejará a sus hijos o hijas.
nutrición, higiene, uso de ropa holgada y zapatos de taco bajo). - Contar con dinero para gastos imprevistos no cubiertos por el seguro de salud.
 132

- Definición del medio de transporte que utilizará para asistir al establecimiento de Primer control prenatal
salud.
El primer control prenatal debe ser precoz. La decisión de acudir al control prenatal con
- Permite planificar el traslado a una casa materna (si su vivienda queda lejos o es
el personal de salud debe ser apoyada por la familia y la comunidad; es posible imaginar
difícil trasladarse).
que esa decisión puede estar basada en experiencias previas, presiones familiares y
- Permite orientarla sobre las señales de peligro del embarazo, parto y postparto.
(Pág. 145, 146). sociales, las facilidades que ofrece el sistema de salud (atención gratuita) o por la
- Capacidad de evaluación de las consecuencias si se demora en la asistencia valoración que la embarazada tiene de su salud como necesidad biológica y derecho
al establecimiento de salud con trabajo de parto. social.
- Orientación sobre la importancia de los controles pre y postnatales. La atención cálida, amigable y sensitiva de todo el personal, incluido el administrativo y el
personal manual, puede determinar que la embarazada regrese o no para su
5. Orientación para la nutrición en la embarazada (Pág.137, 138).
siguiente control.
Recomendación sobre:
• Consumo de micronutrientes (hierro, ácido fólico, multivitaminas). En el primer control prenatal:
• Alimentación equilibrada combinando verduras, cereales, lácteos, grasas, • Llene la historia clínica perinatal (HCP) y el “Carnet de Salud de la Madre”.
proteínas e hidratos de carbono, de acuerdo con la disponibilidad económica y de la • Confirme el embarazo y su edad gestacional en semanas.
región. • Evalúe el estado general de la embarazada.
• Es importante que la embarazada no reduzca la cantidad de alimentos que • Mida la talla de la gestante.
acostumbra a comer (desayuno, almuerzo, té y cena). Ningún alimento está • Investigue el peso actual y anterior.
prohibido, excepto aquel que la propia embarazada rechace o perciba que le hace • Tome la presión arterial de base (Pág. 149).
daño. • Evalúe el índice de masa corporal y proyecte el peso que la madre debe ganar
PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES PRENATALES durante el embarazo.
Los momentos recomendados para los controles prenatales en un embarazo normal son: • Busque la presencia de señales de peligro o de alerta (Pág. 145, 146).
• Evalúe el tamaño uterino y la frecuencia cardiaca fetal.
• Primer control, entre la 11ª y la 13ª semanas de gestación.
• Planee con ella los controles subsiguientes o por lo menos el siguiente.
• Segundo control, entre la 22ª y 24ª semana de gestación.
• Tercer control, entre las 27ª y 29ª semana de gestación • Brinde orientación sobre alimentación, nutrición, descanso, vestimenta y señales
• Cuarto control, entre las 33ª y 35ª semana de gestación de peligro.
• Quinto control, entre las 37ª y 40ª semana de gestación. • Solicite pruebas de laboratorio y una primera ecografía básica precoz.
• Realice un examen de PAP de acuerdo con la norma.
Las fechas de las consultas prenatales serán programadas en cada visita con la embarazada.

Segundo control prenatal

En el segundo control prenatal no es necesario repetir todas las tareas cumplidas en el
primer control porque a partir de éste, como antecedente, se conoce la situación actual
de la embarazada para poder tomas decisiones.
Se controlarán:
• Cambios fisiológicos producidos en las distintas etapas del embarazo sobre el organismo
materno.
 133

• a presión arterial.
La DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO
• a peso de la gestante y registre en la gráfica de ganancia de peso en el carnet perinatal.
El Gestación actual:
• a crecimiento uterino y registre en la gráfica de AFU en el carnet perinatal.
El
• a
Signos de alarma y enfermedades. Luego de confirmar el embarazo, se deberán establecer la edad gestacional
• a
Busque nuevos signos de alarma. y la fecha probable de parto. Los métodos habitualmente usados para determinar
• a
Realice lapruebaparadetectarproteínasenorina(enespecialenprimigestas, hipertensas con la edad gestacional son:
antecedentes de preeclampsia). • Pregunte y precise la fecha de la última menstruación (amenorrea).
• Realice
a orientación de acuerdo con la edad gestacional en los cuidados • Evalúe el tamaño del útero (altura de fondo uterino - AFU).
prenatales: nutrición, hábitos, actividad física, descanso y vestimenta. • Antropometría ecográfica (solo está indicada si persisten dudas con
• Oriente
a en señales de peligro. los métodos clínicos).
• Promocione
a el parto en establecimiento de salud.
Amenorrea:
• Llene
a el “Plan de Parto” que incluye la planificación de la fecha y el lugar donde la
a
embarazada quisiera tener su parto. La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación
• a pacientes de alto riesgo para preeclampsia inicie la administración de 100 mg de ácido
En (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las
a mujeres con ciclos menstruales regulares y que no han usado anticonceptivos
acetil salicílico por día (prevención de preeclampsia). (100 mg/día desde las 12 hasta las
hormonales en los últimos meses.
36,6 semanas o hasta el momento del parto/cesárea).
a
Controles prenatales subsiguientes:
• a
Continúe con la vigilancia de los parámetros que evolucionan o se modifican (fondo
a
uterino, ganancia de peso, presión arterial, frecuencia cardíaca fetal, signos de
a
peligro, revisión del “Plan de Parto”).
• Continúe
a promoviendo el parto institucional, aunque el embarazo no sea de riesgo
ni
a presente complicaciones, sin embargo, respete la decisión de la embarazada sobre el
lugar
a que prefiere para su parto. Fragmento de la HCP
• Si
a prefiere un parto domiciliario, recomiéndele que sea atendido por personal
calificado o experimentado (personal de salud o partera tradicional reconocida), y que
Es necesario preguntar una sola vez con precisión y tranquilidad, acerca del primer
se
a cuente con plan de traslado de emergencia, vigilado por la comunidad.
día y el mes de la última menstruación. Si estos datos son confiables, a partir de
• Durante
a los controles subsiguientes es ideal brindar orientación en anticoncepción
ellos se calculará la edad del embarazo y la fecha probable de parto.
postevento
a obstétrico, en especial en pacientes con alto riesgo obstétrico.
después
a del quinto control se debe informar a la embarazada que acuda en una semana, Las semanas de gestación se pueden estimar usando el Gestograma del CLAP/
si
a aún noha tenido parto. SMR. En su defecto, sumando los días transcurridos desde la FUM la fecha de la
• Durante todo el embarazo debe acudir de forma inmediata ante las siguientes señales de consulta y dividiéndolos entre 7 también se obtendrán las semanas de amenorrea.
peligro: cefalea intensa, sangrado genital, dolor abdominal, eliminación de líquido por La fecha probable de parto (FPP) también se puede calcular fácilmente
la vagina y disminución o ausencia de los movimientos fetales, para evaluar el bienestar con el gestograma del CLAP/SMR. Si no se cuenta con un gestograma o calendario
de la embarazada y el de su feto (Pág 124, 125). obstétrico, la fecha probable de parto se puede determinar mediante el uso
de la Regla de Naegele:

Fecha del primer día de la última menstruación + 7 DÍAS – 3 MESES

 134

Antropometría fetal por ecografía (CLAP): Diámetro biparietal:

En algunas ocasiones los elementos clínicos son insuficientes para calcular la Se obtiene midiendo desde la tabla externa del parietal proximal a la tabla
edad gestacional. En esos casos se podrá recurrir a la ecografía. Su aplicación está externa del parietal distal o de la tabla externa del parietal proximal a la tabla interna
basada en la relación que existe entre la amenorrea, el desarrollo anatómico del feto y la del parietal distal. Se puede realizar desde la semana 12.ª hasta el término.
medida de ciertos segmentos fetales. Cuanto más pronto se realice, se obtendrá mayor El error de la estimación varía en relación con lo tardía o temprana de la fecha en
precisión, además de poder repetir las mediciones con cierta periodicidad, lo que que se hace la medición:
disminuye considerablemente el error de estimación. Las medidas antropométricas
que se usan actualmente, por su mejor correlación con la amenorrea, son:
Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal
Longitud máxima cefalocaudal:
(DBP) de tabla externa del parietal proximal a tabla externa del parietal distal
Consiste en medir la mayor distancia existente entre ambos polos fetales. Es el
parámetro ecográfico más fiel. Se usa entre las semanas 8.ª y 13.ª. El error de la
estimación se sitúa en ± 7 días. Diámetro Amenorrea Intervalo de Diámetro Amenorrea Intervalo de
biparietal (semanas) confianza 90% biparietal (semanas) confianza 90%
(mm) (semanas) (mm) (semanas)
Estimación de la edad gestacional según longitud cefalocaudal 19 a 22 12 ±1 68 a 70 26 ±1
23 a 27 13 ±1 71 a 73 27 ±1
Longitud cefalocaudal (LCC) Amenorrea Variabilidad
(mm) (semanas) (semanas) 28 a 31 14 ±1 74 a 76 28 ±2
13 a 15 8 ±1 32 a 34 15 ±1 77 a 79 29 ±2
16 a 19 8,3-8,4 ±1 35 a 37 16 ±1 80 a 82 30 ±2
20 a 23 9 ±1 38 a 41 17 ±1 83 a 84 31 ±2
24 a 28 9,3-9,4 ±1 42 a 45 18 ±1 85 a 86 32 ±2
29 a 33 10 ±1 46 a 48 19 ±1 87 a 88 33 ±2
34 a 38 10,3-10,4 ±1 49 a 52 20 ±1 89 a 90 34 ±2
39 a 43 11 ±1 53 a 55 21 ±1 91 a 92 35 ±2,5
44 a 48 11,3-11,4 ±1 56 a 58 22 ±1 93 a 94 36 ±2,5
49 a 54 12 ±1 59 a 61 23 ±1 95 a 96 37 ±2,5
55 a 63 12,3-12,4 ±1 62 a 64 24 ±1 97 a 98 38 ±2,5
64 a 75 13 ±1 65 a 67 25 ±1 99 a 100 39 ±2,5
Fescina RH, Lastra L, Sugo M, Parreño J, Garcias A, Scwarcz R. Evaluación de diferentes Fescina RH, Lastra L, Sugo M, Parreño J, Garcias A, Scwarcz R. Evaluación de diferentes
métodos para estimar la edad gestacional. Obstet Ginecol Latinoam 1984;42:237-242 métodos para estimar la edad gestacional. Obstet Ginecol Latinoam 1984;42:237-242
 135

Estimación de la edad gestacional a partir de la medida del diámetro biparietal Longitud del fémur:
(DBP) medio de borde externo a borde interno Se obtiene midiendo la longitud máxima del fémur desde la 11a semana hasta el
término. En los fetos de 35 a 36 semanas se puede visualizar el núcleo de
osificación del fémur (núcleo de Béclard), que al término mide de 7 a 8 mm.
Diámetro Amenorrea Intervalo de Diámetro Amenorrea Intervalo de
biparietal (semanas) confianza 90% biparietal (semanas) confianza 90%
(mm) (semanas) (mm) (semanas) Estimación de la edad gestacional a partir de la medida de la longitud del
18 a 21 12 ±1 65 a 67 26 ±1 fémur
22 a 26 13 ±1 68 a 70 27 ±1
27 a 30 14 ±1 71 a 73 28 ±2 Longitud Amenorrea Intervalo de Longitud Amenorrea Intervalo de
fémur (semanas) confianza 90% fémur (semanas) confianza
31 a 33 15 ±1 74 a 76 29 ±2 (mm) (semanas) (mm) 90%
34 a 36 16 ±1 77 a 79 30 ±2 (semanas)
37 a 39 17 ±1 80 a 81 31 ±2 10 a 12 13 ±1 50 a 52 27 ±1,5
40 a 43 18 ±1 82 a 83 32 ±2 13 a 15 14 ±1 53 a 54 28 ±1,5
44 a 46 19 ±1 84 a 85 33 ±2 16 a 19 15 ±1 55 a 56 29 ±1,5
47 a 50 20 ±1 86 a 87 34 ±2 20 a 22 16 ±1 57 a 58 30 ±1,5
51 a 53 21 ±1 88 a 89 35 ±2,5 23 a 25 17 ±1 59 a 61 31 ±2,5
54 a 56 22 ±1 90 a 91 36 ±2,5 26 a 28 18 ±1 62 a 63 32 ±2,5
57 a 59 23 ±1 92 a 93 37 ±2,5
29 a 31 19 ±1,5 64 a 65 33 ±2,5
60 a 62 24 ±1 94 a 95 38 ±2,5
32 a 34 20 ±1,5 66 a 67 34 ±2,5
63 a 64 25 ±1 96 a 97 39 ±2,5
35 a 37 21 ±1,5 68 a 69 35 ±2,5
38 a 39 22 ±1,5 70 a 71 36 ±2,5
40 a 42 23 ±1,5 72 a 73 37 ±3
43 a 44 24 ±1,5 74 a 75 38 ±3
45 a 47 25 ±1,5 76 a 77 39 ±3
48 a 49 26 ±1,5 78 a 79 40 ±3

Madurez placentaria:
Aunque no es un indicador de edad gestacional, se ha visto que la correlación
entre la madurez placentaria por ecografía y la madurez pulmonar fetal es
fiable. Esto es especialmente relevante cuando se desconoce la edad gestacional y es
necesario tomar una decisión sobre la interrupción o continuación del embarazo.
 136

El gestograma del CLAP es una tecnología de apoyo al CPN para el personal de salud. En el ANVERSO, al calendario obstétrico se le han agregado medidas de algunos
parámetros seleccionados que permiten, a partir de la fecha de la última menstruación (FUM), calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento y vitalidad
fetal y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de las contracciones uterinas. Al hacer girar un disco sobre otro, al hacer coincidir la
flecha roja con el primer día de la FUM y buscando la fecha correspondiente a la consulta, se encontrará la edad gestacional en semanas cumplidas. Los valores por comparar
están ubicados a la izquierda de la semana encontrada: los percentiles 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de ganancia de peso materno y los percentiles 95 y 5
del perímetro abdominal fetal estimado por ecografía.
Si se desconoce la FUM, el REVERSO del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error conocido a partir de medidas ecográficas embriofetales (longitud céfalo-
caudal y diámetro biparietal). Desde la semana veinte se presentan los valores de los p90 y p10 del peso fetal y del p50 de la talla correspondiente a cada semana.
 137

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MATERNO

INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO
El peso materno pre-gravídico insuficiente, la baja talla de la madre y el escaso o el
exagerado incremento de peso durante el embarazo se asocian a malos resultados
perinatales.
Cuando el peso pregravídico es conocido o la primera consulta ocurre en el primer
trimestre (y el peso determinado se asume como pregravídico) se calcula el índice de
masa corporal (IMC) (dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros al
cuadrado: peso [kg]/talla [m]2). Esto permite estimar los rangos de aumento de peso
adecuados según el IMC previo al embarazo. Como se ve en el cuadro inferior, la ganancia
adecuada depende del IMC inicial:

Categoría de peso IMC (kg/m2) Aumento total de peso

(kg)
Bajo peso 12,0 – 18,4 12,5 – 18,0
Peso normal 18,5 – 24,9 11,5 – 16,0
Sobrepeso 25,0 – 29,9 7,0 – 11,5
Obesidad 30,0 o más 5,0 – 9,0

La variación de peso durante la gestación es enorme y oscila entre 6 kg y 18 kg al

término dependiendo del estado nutricional previo al embarazo.

Técnica de medición: la talla deberá medirse en el primer control. La técnica consiste en Aumento de peso: si la embarazada conoce su peso habitual pregravídico, se
que la gestante se coloque de pie, sin calzado, con los talones juntos y la espalda lo más controlará su incremento, utilizando como patrón de referencia los valores de la figura
cercana al tallómetro, bien erguida, con los hombros hacia atrás y la vista al frente. El líneas arriba, que también se encuentran graficada en el carnét perinatal. Se resta
peso se debe medir en la primera consulta, con la gestante en ropa liviana y sin al peso actual el pregravídico y de esta manera se determina el incremento de
calzado. Conviene usar balanzas de pesas, que deberá calibrarse regularmente. peso. Este incremento de peso se relaciona con la edad gestacional, para
En la Pág. 139 se presenta un gráfico para la evaluación nutricional de determinar en definitiva el incremento de peso para esa edad gestacional. Dicho
las embarazadas según su IMC durante todo el embarazo. Por otro lado, se valor normal está entre los límites máximo (p90) y mínimo (p25).
describen los puntos de corte de IMC para clasificar a las embarazadas • El aumento excesivo de peso materno se mostrará en la curva, por encima del
(bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad). p90. Investigar posibles causas: obesidad, diabetes, edema, macrosomía fetal,
En la Pág. 140 se incluyen RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA embarazo múltiple y exceso de ingesta alimentaria.
MUJER EMBARAZADA, tanto durante el embarazo como en el periodo de lactancia. • El escaso incremento (por debajo de P25), se asocia con desnutrición
materna, infecciones, parasitosis, anemia y Restricción de Crecimiento Intrauterino
(RCIU).
 138

TECNOLOGÍAS PARA MEDIR EL CRECIMIENTO FETAL CRECIMIENTO FETAL SEGÚN ALTURA DE FONDO UTERINO
Las tecnologías más usadas son la evaluación del incremento de la altura uterina, la
evaluación de la ganancia de peso materno y la antropometría fetal por ecografía.
Evaluación del incremento de la altura uterina:
El feto aumenta su tamaño con la edad gestacional y ese crecimiento se determina
clínicamente mediante la medición de la altura uterina con una cinta métrica flexible
e inextensible, desde el pubis hasta el fondo uterino (determinado por palpación). En el
CLAP/SMR se han desarrollado curvas de altura uterina en función de la edad gestacional
en las que los percentiles 10 y 90 marcan los límites de la normalidad.
El aumento insuficiente de la altura uterina (cuando se tienen datos confiables de
amenorrea y se ha descartado el feto muerto o el oligoamnios) permite diagnosticar
RCIU con una sensibilidad de 56% y una especificidad de 91%.
La sensibilidad de la altura uterina para el diagnóstico de la macrosomía fetal es del 92% y la
especificidad de 72%, una vez excluido el embarazo gemelar, el polihidramnios y la
miomatosis uterina.
La técnica de medición del fondo uterino estandarizada en Bolivia consiste en colocar el cero
de la cinta sobre el borde superior del pubis con una mano, deslizando la cinta entre los dedos
índice y mayor de la otra mano, hasta alcanzar el fondo uterino con el borde cubital de esa
mano. El valor hallado en la medición se traslada a la curva de altura para la edad gestacional
del carné perinatal.
Interpretación:
Valor normal: es el comprendido entre los percentiles 10 y 90 de la curva patrón de altura TÉCNICA DE MEDIDA, CON CINTA ENTRE LOS DEDOS ÍNDICE Y MAYOR.
uterina para la edad gestacional.
Valor anormal: es el que excede al percentil 90 o está por debajo del percentil 10 de la curva
de referencia.
Toda gestante con un valor anormal debe ser referida a valoración de alto riesgo.
Evaluación de la ganancia de peso materno: la sospecha de RCIU se reafirma si además de
una altura uterina menor que el p10 existe un aumento de peso materno menor que
el p25. La asociación de la altura uterina en paralelo con la ganancia de peso de la
madre durante la gestación tiene una alta sensibilidad (75%) para predecir PEG,
solo superada por el perímetro abdominal fetal medido por ecografía (94%). Los
casos con sospecha clínica de RCIU, excluido el oligoamnios, el error de amenorrea,
etc., deberán ser confirmados por ecografía para descartar los falsos positivos, y una vez
confirmado el diagnóstico se deberá referir a estas gestantes a consulta de alto riesgo.
139

Clasificación del estado nutricional de la embarazada según

índice de masa corporal y edad gestacional

REFERENCIAS: Fórmula para el cálculo del IMC:

O = Obesidad.
S = Sobrepeso. Peso (kg)
N = Nutrición normal. IMC =
Estatura2 (m)
E = Enflaquecida, desnutrida.
 140

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA MUJER EMBARAZADA

MENSAJES

1. Consuma diariamente una alimenta ción variada, que incluya

alimentos de todos los grupos, aumentando la cantidad de verduras
y frutas.
2. Aumente el consumo de leche y productos lácteos.
3. Consuma por lo menos 3 veces a la semana alimentos de origen
animal, fuentes de hierro: carnes y vísceras.
4. Prefiera aceites vegetales y evite las grasas de origen animal, grasas
y aceites recalentados.
5. Use siempre sal yodada en las comidas, sin exageración.
6. Consuma diariamente de 6 a 8 vasos de agua complementarios a
las comidas.
7. Evite el consumo exagerado de azúcar, dulces, bebidas gaseosas y
alcohólicas.
8. Reduzca el consumo de té y café y reemplácelos por leche y jugos
de frutas, mates o apis.
9. Realice diariamente actividad física, por lo menos 30 minutos
(caminata, deportes y otros).
10. Lávese las manos antes de preparar y comer los alimentos.
MS, Bolivia. Guía alimentaria para la mujer durante el periodo de embarazo y lactancia.
Publicación Nº 345, 2013.

RECORDAR CÓMO TENER UNA BUENA COMUNICACIÓN:

PREGUNTAR – ESCUCHAR – ORIENTAR Y VERIFICAR LA COMPRENSIÓN DEL MENSAJE

LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO A LA PERSONA, SUS USOS Y COSTUMBRES.

 141

MANEJO PREVENTIVO Y TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS, PUÉRPERAS Y

SUPLEMENTACIÓN CON ACIDO FÓLICO

Dosis (vía oral)

Condición Producto Duración
intermitente

60 mg de hierro Tabletas de sulfato ferroso 2 tabletas por semana durante 3

elemental + 0,5 mg de o
Mujeres embarazadas y puérperas meses continuos.
ácido fólico + 150 mg de fumarato ferroso
vitamina C). (microencapsulado)
1 tableta dia durante 3 meses
0,8 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico consecutivos desde principios del
embarazo (1er control prenatal)
Mujer embarazada con antecedentes de recién 1 tableta /dia hasta el tercer
5 mg de ácido fólico. Tabletas de ácido fólico
nacidos con defectos del tubo neural. mes de gestación).

USO DE ANTIPARASITARIOS (ANTIHELMÍNTICOS) EN EL EMBARAZO

Prevalencia de la
Parásito Recomendaciones para el tratamiento Medidas de prevención
infestación/infección
• Tratamiento antihelmíntico en el segundo y tercer trimestre del
Endémica embarazo.
(20-30%) • El tratamiento de dosis única (DU), incluye:
- Mebendazol: 500 mg DU o 100 mg dos veces al día por 3 días • Empleo de agua segura y
Uncinarias - Albendazol 400 mg DU. disponibilidad de
saneamiento básico
• Igual que el tratamiento para áreas endémicas, más una dosis
Altamente endémica adicional en el tercer trimestre del embarazo
(> 50%)

No realice tratamiento antiparasitario durante el primer trimestre del embarazo.

 142

PRÁCTICAS Y TECNOLOGÍAS APROPIADAS DE SALUD MATERNA Y NEONATAL

Otras evidencias y buenas prácticas relacionadas con una mejor

(Resolución Ministerial Nº 0496; 02 de octubre de 2001)
salud materno-neonatal (2020 - 2021)

En el control prenatal: 1. En lo posible, toda gestante adolescente debe ser referida y tener su parto en un
1. Llene la Historia clínica perinatal. hospital de II o III nivel.
2. Llene el Carnet perinatal. 2. Pacientes con cesárea previa e iterativa, deben ser referidas a II ó III nivel a las 34
3. Elabore con la gestante y su familia el Formulario «Planeando mi parto». semanas de gestación para continuar su control prenatal y atención de parto vaginal
4. Detecte proteinuria con la técnica del ácido acético / tira reactiva o EGO. o programación de cesárea, respectivamente.
En la atención del trabajo de parto, promueva: 3. Ante sospecha de embarazo con presentación pelviana, la gestante debe ser referida
a II ó III nivel de atención a las 37 semanas de gestación (para programar su cesárea
5. Ambulación y cambio de posición. o intento de versión externa).
6. Presencia de un familiar o allegado como apoyo emocional. 4. Ante sospecha de amenaza de parto pretérmino (<37 sem), administre betametasona
7. Ingestión de líquidos. 12 mg VIM, administre una dosis de nifedipino y refiera de emergencia.
8. La eliminación de la práctica del enema y rasurado del vello pubiano. 5. Se recomienda el uso de la compresión aórtica para el tratamiento de la HPP por
9. Llene el Partograma de la OMS modificado. atonía uterina después de un parto vaginal, como medida temporaria hasta que se
En la atención del parto:
disponga de la atención apropiada (estabilización y referencia).
10. Restrinja el uso de la episiotomía. 6. Se recomienda el uso del traje anti-choque no neumático (TAN), como medida
11. Realice el Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP). (Pág. 161) temporaria hasta que se disponga de la atención apropiada (estabilización
y referencia).
a. Descarte la presencia de un embarazo gemelar. 7. El TAN debe ser colocado tan rápido como sea posible, y antes de buscar accesos
b. Oxitocina 10 UI IM luego del parto. venosos para la administración de soluciones cristaloides (Rínger lactato, Solución
c. Ligadura tardía del cordón umbilical (hasta que deje de pulsar: 2 a 4 min). fisiológica).
d. Tracción controlada del cordón umbilical (si tiene la competencia para hacerlo; 8. Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos (Rínger Lactato o Solución Fisiológica)
de otro modo, no la realice). con preferencia al uso de coloides (Haemacel, Poligelina) para la reanimación
e. Masaje uterino para verificar retracción uterina. inicial con líquidos intravenosos de las mujeres con hemorragia postparto (HPP).
f. Verificación de la indemnidad de membranas (amnios y corion) y cotiledones.
9. Si no hay respuesta al tratamiento con agentes uterotónicos, se recomienda el
g. Revisión de la vulva y reparación de laceraciones o desgarros (vulva, vagina).
taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento de la HPP por atonía uterina.
12. Devuelva la placenta (ofrézcala a la madre) 10. Si la gestante tiene alto riesgo de desarrollar preeclampsia, administre ASA
En la atención al recién nacido: (ácido acetil-salicílico, 100 mg/día desde las 12 hasta las 36,6 semanas o hasta el
13. Brinde atención inmediata. momento del parto/cesárea).
14. Preserve el calor corporal del bebé. 11. Se recomienda la administración de sulfato de magnesio, con preferencia sobre otros
Oriente en los cuidados del recién nacido en el hogar y señales de peligro. anticonvulsivantes, para prevenir la eclampsia en las mujeres con preeclampsia
En la relación del servicio con las embarazadas y familiares: severa y eclampsia.
12 Ante paciente embarazada con signos de infección y omqSOFA (+), refiera a II ó III
15. Realice una referencia efectiva. nivel de atención, previa administración de la primera dosis de antibiótico de amplio
16. Promueva las prestaciones durante el embarazo, parto y puerperio. espectro (alto riesgo de sepsis materna).
17. Informe sobre la atención de denuncias. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en mujeres con episiotomía.
18. Proporcione información sanitaria.
 143

PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA OBSTÉTRICA

Todas las mujeres tienen derecho a recibir el más Tipología de formas de Violencia Obstétrica
alto nivel de cuidados en salud, a no sufrir violencia TIPOLOGÍA EJEMPLOS
ni discriminación1; que incluye el derecho a una
Violencia física: Es aquella que Realización de tactos vaginales repetitivos y agresivos, uso rutinario de la episiotomía;
atención digna y respetuosa durante todo el
se ejerce sobre el cuerpo de la realización de cesáreas innecesarias; manejo inapropiado de dolor (sea antes,
embarazo, el preparto, parto, y postparto. durante y después del parto); realización de procedimientos sin la analgesia
mujer.
Marco legal: Ley Integral para Garantizar a las adecuada (retiro manual de la placenta, suturas, episiorrafias); contención física
Mujeres una Vida libre de Violencia 348 (2013) . de piernas y brazos durante el parto normal; manobra de Kristeller, entre otras.

Violencia verbal y psicológica: Palabras y Frases groseras, con falta de respeto, coercitivas, discriminatorias,
ARTÍCULO 7, Inc. 8: Violencia contra los Derechos moralistas, comentarios críticos, irónicos y negativos, inferiorización, humillación. La
Reproductivos: Es aquella que se ejerce sobre
la estabilidad emocional de la presencia frases como: “¿Por qué está llorando? “¡Pero ni duele tanto así!”; “seguro
Acción u omisión que impide, limita o vulnera el al año que viene estás aquí de nuevo”; “Si no puja correctamente, su bebé va a
derecho de las mujeres a la información, mujer. Se produce tanto por
sufrir”; “Si grita, ya no la atiendo” y otras. Es importante identificarlas para no
orientación, atención integral y tratamiento acción como por omisión.
reproducirlas.
durante el embarazo o pérdida, parto, puerperio y
lactancia; a decidir libre y responsablemente el Amenazas, gritos, discurso autoritario y hostil, intimidaciones frente al
número y espaciamiento de hijas e hijos; a ejercer comportamiento de las pacientes. Atribución de culpa a la mujer en situaciones
su maternidad segura, y a elegir métodos como: sufrimiento fetal; dificultad de realizar pujos en el período expulsivo.
anticonceptivos seguros. Atribución de incapacidad a la mujer durante el parto.

Realización de tacto vaginal sin guantes; manipulación de genitales de forma grosera,

ARTÍCULO 7, Inc. 9: Violencia en Servicios de Salud: Violencia sexual: toques en el cuerpo y otros toques sin el consentimiento de la mujer.
Toda acción discriminadora, humillante y
deshumanizada y que omite, niega o restringe el Falta de respeto, estigma, prejuicio o tratamiento diferencial a la mujer frente a su
acceso a la atención eficaz e inmediata y a la Discriminación social color, pertenencia cultural u origen, condición social, económica, conyugal, opción
información oportuna por parte del personal de sexual, religión, educación entre otros.
salud, poniendo en riesgo la vida y la salud de las
mujeres. Asistencia indiferente, abandono, denegar cuidados a las mujeres consideradas
Negligencia en la asistencia
“conflictivas”, “escandalosas”, “poco colaborativas”, “cuestionadoras”.

Uso inadecuado de Procedimientos iatrogénicos, uso abusivo de oxitocina, inmovilidad en la cama

procedimientos y tecnologías durante el trabajo de parto, parto en posición de litotomía, realización rutinaria de
amniotomía, ayuno prolongado sin indicación, manejo inadecuado del dolor sin
justificación, no realización de contacto piel a piel y clampeaje precoz del cordón
umbilical.
 144

TODO EMBARAZO IMPLICA UN RIESGO PARA LA MADRE Y PARA EL BEBÉ

RIESGO MATERNO RIESGO PARA EL BEBÉ
Es la probabilidad de morir o de sufrir una complicación grave como resultado del • Es la probabilidad de morir o sufrir una complicación grave durante
embarazo, parto o puerperio. la gestación, parto o durante los primeros días de vida.
• Está fuertemente vinculado a la salud, bienestar y condiciones de la
Tenga en cuenta que: madre antes y durante el embarazo, parto y puerperio.

• Muchas mujeres que son clasificadas como de “Alto Riesgo" no llegan a presentar
ninguna complicación.
• La mayoría de las mujeres que presentan complicaciones no tienen factores de
riesgo previos, y por lo tanto, son clasificadas en la categoría de “Bajo Riesgo”.
• Es prácticamente imposible predecir qué mujer en particular presentará
complicaciones que pongan su vida en peligro.
• La mayor parte de las complicaciones obstétricas no se pueden predecir ni evitar,
pero pueden ser tratadas.

EL NUEVO PARADIGMA: Una emergencia obstétrica puede ocurrir en cualquier momento (embarazo, parto y
puerperio), en cualquier entorno, en un domicilio, un Centro de Salud Integral u Hospital, razón por la que el personal de
salud debe desarrollar competencias y estar preparado para el abordaje de la misma.

• UNA MUJER QUE NO PRESENTA NINGÚN FACTOR DE RIESGO PUEDE COMPLICARSE EN CUALQUIER MOMENTO DEL EMBARAZO, DURANTE O
DESPUÉS DEL PARTO.
• EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL CONTROL PRENATAL ES ORIENTAR A LA EMBARAZADA SOBRE LA APARICIÓN DE SEÑALES DE PELIGRO,
DETECTAR A TIEMPO CUALQUIER PATOLOGÍA Y/O COMPLICACIÓN Y ANTE LA APARICIÓN DE ALGUNA, ESTABILIZAR A LA EMBARAZADA,
INICIAR TRATAMIENTO Y CONSIDERAR REFERIRLA A UN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD.
• EL CONTROL PRENATAL ES UNA EXCELENTE OPORTUNIDAD EN LA QUE EL PROVEEDOR DE SALUD PUEDE SENSIBILIZAR Y ENSEÑAR A LA
EMBARAZADA Y SU FAMILIA SOBRE LAS SEÑALES DE PELIGRO.

SI LA MUJER PRESENTA LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL, REALICE LA EVALUACIÓN SEGÚN EL CUADRO DE
PROCEDIMIENTOS 7 (Pág. 72 - 74). EN CASO NECESARIO, LLENE EL CERTIFICADO ÚNICO PARA CASOS DE VIOLENCIA(Pág. 371 a 374).
 145

SEÑALES DE TRABAJO DE PARTO SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO

RECOMIENDE A LA EMBARAZADA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO RECOMIENDE A LA EMBARAZADA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO
DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES: DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SIN DEMORA, DE DÍA O DE NOCHE, SI
PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO:
• Contracciones uterinas dolorosas, cada 5 - 10 minutos.
• Vómitos incontrolables.
• Salida del tapón mucoso por vagina.
• Hemorragia genital.
• Salida de líquido por vagina (rotura de membranas). • Convulsiones (ataques).
• Dolor de cabeza intenso.
• Visión borrosa.
• Edema de manos y cara.
CONVERSE CON LA • Zumbido de oídos.
EMBARAZADA Y SU • Contracción uterina dolorosa, que no calma.
FAMILIA SOBRE LA • Dolor intenso en epigastrio e hipocondrio derecho (en barra) o signo de
Chaussier.
PREPARACIÓN PARA EL • Salida de líquido por vagina (rotura de membranas).
PARTO. • Fiebre.
• Disminución marcada de movimientos fetales.
Utilice el Plan de Parto y • Gran aumento de peso.
Nacimiento Seguros.
SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL PARTO
• Hemorragia genital.
• Convulsiones (ataques).
• Salida de cordón o miembro fetal por los genitales maternos.
• Feto en mala posición.
• Retención placentaria.

SEÑALES DE PELIGRO DESPUÉS DEL PARTO

• Hemorragia genital (atonía uterina, retención de restos ovulares).
• Convulsiones (ataques).
• Fiebre.
• Flujo genital o loquios fétidos (con mal olor).
• Dolor en el periné, hematomas en la región.
• Dificultad respiratoria.
• Problemas en los seños (congestión mamaria, dolor, etc.)
146
 147

INTERVENCIONES REQUERIDAS DURANTE EL CONTROL PRENATAL

Situación Conducta
Para evitar que la orina se contamine por secreciones vaginales o líquido amniótico
Detección de proteinuria realice higiene de región urogenital y toma de muestra de la mitad del chorro de orina

 PRUEBA DE TIRA REACTIVA

• Coloque la muestra de orina en un tubo de vidrio, aproximadamente 10ml.
• Sumerja la tira reactiva en la orina.
• Observe la tira que en presencia de proteínas vira al color verde, que indica positividad.
 PRUEBA DEL ÁCIDO ACÉTICO
• Coloque la muestra de orina en un tubo de vidrio aproximadamente 10ml.
• Caliente esta muestra en una fuente de calor (mechero o vela) evitando que hierva.
• Agregue una gota de ácido acético al 2% (vinagre)
• Observe: La presencia de opacidad indica positividad. De acuerdo a la intensidad de la
turbidez, subjetivamente podemos interpretar como leve (+) moderada (++) intensa (+++).

NOTA: La ausencia de proteinuria NO descarta el diagnóstico de PREECLAMPSIA.

Examen general de  La presencia de glucosa en la orina puede ser normal durante el embarazo; pero, niveles >250 mg/dl
orina (EGO) anormal pueden relacionarse con una diabetes gestacional.
– Infección urinaria  La presencia de proteínas puede indicar una infección urinaria, enfermedad de los riñones o
– Bacteriuria asintomática trastornos hipertensivos del embarazo.
– Infección urinaria baja • El examen de orina en la primera consulta sirve para descartar la existencia de lesiones renales
– Infección urinaria alta (hematuria, proteinuria, cilindruria, etc.) y de diabetes (glucosuria).
• Un segundo examen alrededor de las 28 semanas, que tendrá como principal finalidad la detección de
– Detección (cultivo recto-vaginal) proteínas para descartar una preeclampsia.
de Estreptococo Beta hemolítico • Un tercer examen de orina entre las 33 y 35 semanas podrá hacer sospechar cualquiera de
(a las 35-37 sem) a todas las las tres condiciones patológicas previas, aunque su principal finalidad sea descartar preeclampsia.
mujeres embarazadas.
– Tinción GRAM.
– Cultivo.
 148

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO - ITU

Situación Conducta
El embarazo provoca numerosos La ITU se define como la presencia de al menos 100,000 organismos por mililitro de orina en una paciente
cambios en el cuerpo de la mujer que asintomática, o como más de 100 organismos/ml de orina con piuria (> 7 glóbulos blancos/ml). El diagnóstico de
aumentan la probabilidad de ITU debe ser respaldado por un cultivo positivo para un uropatógeno, particularmente en pacientes con síntomas
infecciones del tracto urinario (ITU). vagos.
Los cambios hormonales y mecánicos Bacteriuria asintomática:
pueden promover la estasis urinaria y Presencia de más de 100,000 organismos/ml en 2 muestras de orina consecutivas en ausencia de síntomas
el reflujo vesicoureteral. declarados. La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo de cistitis aguda (40%) y pielonefritis
(25-30%) en el embarazo. Esto generalmente ocurre al comienzo del embarazo. Los factores de riesgo incluyen
Estos cambios, junto con una uretra infecciones urinarias previas, diabetes preexistente, mayor paridad y bajo nivel socioeconómico.
corta (3 a 4 cm en las mujeres) y la
Cistitis:
dificultad para la higiene debido a la
La cistitis aguda afecta solo el tracto urinario inferior; Se caracteriza por la inflamación de la vejiga como resultado
distensión del abdomen gestante, de causas bacterianas o virales. Se desarrolla en aproximadamente el 1-2% de embarazadas, de las cuales el
ayudan a que las infecciones urinarias 60% tiene un resultado negativo en la detección inicial. Los signos y síntomas incluyen hematuria, disuria,
sean las infecciones bacterianas más molestias suprapúbicas, frecuencia, urgencia y nicturia. La cistitis aguda puede complicarse con una pielonefritis
comunes durante el embarazo. en 15-50% de los casos.
La bacteruria no tratada durante el Pielonefritis aguda:
embarazo está asociada con riesgos La pielonefritis es la complicación más frecuente del tracto urinario en mujeres embarazadas, y ocurre en
tanto para el feto como para la madre, aproximadamente 0,5-2% de todos los embarazos. La pielonefritis aguda se caracteriza por fiebre, dolor dorso-
incluyendo pielonefritis, parto lumbar y malestar general, además de bacteriuria significativa. Otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos,
prematuro, bajo peso al nacer y frecuencia, urgencia y disuria. Mayormente se presenta en la segunda mitad del embarazo.
aumento de la mortalidad perinatal.
Etiología:
La E. coli es la causa más común de ITU, y se presenta en 70-80% de los casos en el embarazo. Se origina en la
flora fecal que coloniza el área periuretral, causando una infección ascendente.
Otros patógenos incluyen los siguientes: Klebsiella pneumoniae (5%); Proteus mirabilis (5%); Especies de
enterobacterias (3%); Staphylococcus saprophyticus (3%); Estreptococo betahemolítico del grupo B (GBS; 2-5%),
etc.

Tratamiento:
Nitrofurantoína, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 5-7 días.
Amoxicilina, 875 mg por vía oral dos veces al día (alternativa: 500 mg-1 g por vía oral tres veces al día) durante 7 a
10 días.
Fragmento de la HCP Amoxicilina-clavulanato, 500/125 mg por vía oral tres veces al día durante 5 -7 días (alternativa: 875/125 mg por
vía oral dos veces al día durante 5-7 días).
Cefalexina, 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 5-7 días
 149

TÉCNICA DE TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL (PA)

1. La mujer debe permanecer sentada, inmóvil y sin las piernas cruzadas, los pies apoyados en el suelo y la espalda apoyada en el respaldo de una silla. Debe
estar en una posición que permita la lectura de una presión arterial real; la posición supina puede provocar hipotensión; de la misma forma, el decúbito lateral
izquierdo tiene el potencial de dar una lectura engañosamente baja, ya que el brazo derecho con frecuencia se eleva por encima del nivel del corazón durante
la medición de la presión arterial.
2. La mujer no debe hablar, leer, mirar su teléfono/computadora, o ver televisión.
3. El brazo de la mujer debe estar descansando al nivel de su corazón (puede necesitarse una almohada).
4. La mujer debe descansar durante 5 minutos antes de tomar la presión arterial.
5. El manguito de presión arterial debe colocarse sobre el brazo desnudo de la mujer, y no sobre la ropa.
6. El manguito debe tener el tamaño correcto. Debe ser, lo suficientemente largo y lo suficientemente ancho. La longitud debe cubrir dos tercios de la distancia
entre su hombro y codo; El borde inferior debe estar a 2 cm por encima de la flexura del codo. El ancho de la parte inflable del manguito de presión debe cubrir
alrededor del 80% de la circunferencia del brazo de la mujer, donde se medirá la presión arterial.
7. La presión arterial debe medirse usando la técnica apropiada para el dispositivo a utilizar:
• La PA se tomará dos veces, con un minuto de diferencia y el promedio es la medida para ese control.
• La fase V de Korotkoff (marcada por la desaparición de los sonidos de Korotkoff) debe utilizarse para determinar la PAD. En comparación con la fase IV
(marcada por la amortiguación de los sonidos de Korotkoff), la identificación de la fase V es más confiable que la de la fase IV y los resultados del embarazo
son similares utilizando ambas. La fase IV de Korotkoff se debe utilizar para la PAD sólo si los sonidos de Korotkoff son audibles hasta un nivel de presión
arterial, cercano a “0” mmHg.

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica

(primer sonido auscultado) (último sonido auscultado) Sonidos de Korotkoff

El Grupo Americano de Trabajo de

Servicios Preventivos (USPSTF)
recomienda la detección de preeclampsia
en mujeres embarazadas con medicio-
nes de la presión arterial durante
el embarazo (recomendación B).
Sonidos en el
estetoscopio
 150

MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Complicación Conducta
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO • Establecer la edad gestacional y vitalidad fetal hasta efectivizar referencia:
– Reposo absoluto
• Gestación entre 22 a 36,6 semanas
– Control de dinámica uterina cada 30 minutos.
• Contracciones uterinas regulares en frecuencia e
intensidad (≥1 en 10 min, o de 8 en 60 Minutos, – Control de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales.
>30 segundos de duración). – Control de pérdidas por vía vaginal. (líquido amniótico, sangre)
• Modificaciones cervicales: borramiento del cuello – Hidratación parenteral con solución fisiológica 0.9%, pasar 400ml en 10 minutos y continuar con
uterino de <50 % y una dilatación cervical <3cm. mantenimiento de vía.
• Puede existir Rotura de Membranas (en tal caso
• Maduración fetal: Betametasona 12 mg, VIM, dos dosis con 24 horas de intervalo.
se contraindica inhibir el parto).
• Tocolisis:
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Indometacina, supositorios, 100 mg vía rectal cada 24h, por tres días, hasta las 32 semanas de gestación.
• Actividad uterina: 2-3 min, > 30 seg. de duración. Nifedipino, dosis de ataque 20 mg VO; luego, 10 mg a los 30 minutos (no sobrepasar 50 mg la primera
• Borramiento del cuello uterino >50 % y una hora. Iniciar tratamiento y Referir a II o III nivel. Fragmento de la HCP
dilatación cervical ≥4cm.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  Si el embarazo es mayor de 24 semanas y menor de 37 semanas:

(RPM) • Betametasona 12 mg IM (24 - 36,6 semanas).
• Dosis inicial eritromicina 500 mg VO o amoxicilina 1 g IM.
• Refiera a un hospital.

 Si el embarazo es ≥37 semanas, con trabajo de parto activo o parto inminente, atienda el mismo con las siguientes
consideraciones:
 Restrinja los tactos vaginales, evalúe el descenso mediante palpación abdominal.
 Profilaxis antibiótica: Amoxicilina 1 g IM C/8h, hasta el momento del parto.
 Si las membranas se han roto más de 6 horas:
o Canalice una vía con bránula Nº 16 o 18, y administre S. fisiológico o Ringer Lactato 1000 ml, para mantener vía, y administre:
Fragmento de la HCP Amoxicilina 2g IV STAT y luego 1g IV cada 8 horas hasta el momento del parto.
o Realice la atención del parto respetando las condiciones obstétricas (ausencia de contraindicaciones) y de bioseguridad.
o Si no hay signos de infección después del parto, interrumpa los antibióticos (recuerde que se utilizó como profilaxis de
infección por estreptococo del grupo B en el recién nacido).
o Si el parto fue de un recién nacido pretérmino refiera a la madre y al recién nacido al hospital (técnica Madre-canguro).
 Mujer embarazada sin trabajo de parto, con trabajo de parto o puérpera con signos de infección (Tº axilar mayor a 38,5 ºC, piel
caliente, salida de líquido con mal olor por genitales):
 Canalice VEV con bránula Nº 16 o 18 y administre S. Fisiológico o Rínger Lactato 1000 ml a 40 - 60 gotas X'.

 Administre Penicilina G 5 millones IV como dosis inicial, luego c/4 horas o amoxicilina 2g IV STAT y luego 1g IV cada 8 horas más
gentamicina 240 mg VIM c/24 h.
 Refiera al hospital.
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 153

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO
EVALUAR CLASIFICAR TRATAR
Empleando la Historia Clínica Perinatal y el Partograma, La parturienta presenta menos de 3 contracciones en 10 minutos
 Si hemorragia abundante, Active el Código ROJO.
correctamente llenados, evaluar el Riesgo durante el o, usando el partograma, el parto NO es inminente y tiene una de
Trabajo de parto las siguientes señales:  Canalice vía venosa con bránula N° 16, corta y
• Hemorragia genital abundante. administre Suero Fisiológico o Rínger Lactato, 500
• Tiene menos de 15 o más de 35 años. ml a chorro y evalúe respuesta (código rojo) (Pág.
• Hipertensión o hipotensión arterial.
173 a 175).
• Tiene o ha tenido recientemente convulsiones (ataques) o desmayos.
 Si sospecha de preclampsia/eclampsia: Active
• Proteinuria (++ - +++)
• Tiene o ha tenido recientemente dolor de cabeza intenso y/o visión el Código AZUL (Págs. 189 a 192).
borrosa y/o zumbido en los oídos o edema de manos y cara.  Si existe sospecha de infección (RPM mayor a 18
TRABAJO DE
• Fiebre. horas, fiebre y/o flujo genital con mal olor): Active
• Flujo genital fétido.
PARTO INICIAL
el Código AMARILLO (Pág.193 a 196.
• Rotura de Membranas mayor a 12 horas. CON ALTO
 Ante sospecha de amenaza de parto
• Rotura prolongada de membranas (>24 horas). RIESGO
pretérmino: Manejo de emergencia Pag. 150).
Revisar el carnet Perinatal y • Edad Gestacional: <37 semanas o >41,1 semanas, por FUM o ECO.
• FCF menor a 120 o mayor a 160 latidos/minuto.
PERINATAL
 Refiera DE EMERGENCIA al hospital,
acompañada por personal de salud.
Utilizar la Historia Clínica • Altura Uterina (AFU) no correlacionada con edad gestacional.
• Palidez intensa de piel y mucosas y/o anemia severa.
Perinatal • Sospecha de presentación pelviana o situación transversa.
• Antecedente de cesárea previa/iterativa.
• Sospecha de embarazo múltiple.
• Antecedente de retención placentaria.
• Gran multiparidad (más de 4 partos previos).

 Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro

SI, ADEMÁS de una o más de la señales del cuadro superior, de Procedimientos 13 (Pág. 154 a 162).
presenta:  Canalice vía venosa empleando Suero Fisiológico
• 3 o más contracciones intensas en 10 minutos y/o o Ringer Lactato a 40 gotas X'.
PARTO  Preeclampsia/eclampsia: Active el Codigo AZUL
• Ganas de pujar y/o
INMINENTE (Págs. 189 a 192).
• Adelgazamiento de periné y/o CON ALTO  Ante sospecha de infección/sepsis (RPM mayor
• Apertura de la vagina, cabeza fetal visible. RIESGO de 24 horas, fiebre y/o flujo vaginal con mal olor):
PERINATAL active el Código AMARILLO (Pág.193 a 196).
 Prevea alta probabilidad de Reanimación Neonatal
(Pág.202, 203)
 Atienda al recién nacido.
 Considere necesidad de referir en postparto
a la madre y al recién nacido).
 Llene el Formulario de Referencia.
La madre tiene contracciones uterinas y: TRABAJO DE  Proceda a atender el parto de acuerdo al Cuadro
• Revise el Carnet Perinatal y busque factores de riesgo y señales
PARTO CON de Procedimientos 13 (utilizando el partograma).
de peligro.
MEDIANO  Prevea probabilidad de maniobras de
• Antecedente de retención placentaria en parto previo. Reanimación Neonatal (202 a 203).
RIESGO
• Proteinuria (+).  Profilaxis antibiótica (si es necesario).
• Edad gestacional 37 a 41 semanas.
PERINATAL
 Promueva acompañamiento por familiar o
• Rotura de membranas <6 horas. allegado.
 154

TRABAJO DE PARTO

Se recomienda para la práctica el uso de las siguientes definiciones de las fases latente y activa del
período de dilatación del parto:

• La fase latente del período de dilatación es un período que se caracteriza por

contracciones uterinas dolorosas y cambios variables del cuello uterino, incluso con un cierto
grado de borramiento y progresión más lenta de la dilatación, hasta 5 cm.
• La fase activa del período de dilatación es un período que se caracteriza por
contracciones uterinas dolorosas y regulares con un grado importante de borramiento
y dilatación más rápida del cuello uterino, a partir de los 5 cm hasta la dilatación completa
Representación gráfica de la curva de Friedman
Duración del período de dilatación: Moreno-Santillán AA, Celis-González C, Posadas-Nava A, Martínez-Adame LM, Villafan-Cedeño L. Descripción de la curva
de trabajo de parto en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex. 2018 junio;86(6):368-373. DOI:
Se debe informar a las mujeres que no se ha establecido una duración estándar de https://doi.org/10.24245/gom. v86i6.1572
la fase latente del período de dilatación y que puede variar ampliamente de una mujer a
otra. Sin embargo, la duración de la fase activa del período de dilatación activa (a partir de los 5
cm hasta la dilatación completa del cuello uterino) generalmente no excede las 12
horas en las primigestas y, normalmente, no excede las 10 horas en los partos
subsecuentes.
Progreso del período de dilatación:
Para las embarazadas con inicio del trabajo de parto espontáneo, el umbral
de velocidad de dilatación del cuello uterino de 1 cm por hora durante la fase
activa del período de dilatación (como se muestra en la línea de alerta del
partograma) no es preciso para identificar a las mujeres que corren riesgo de sufrir
resultados adversos del parto y, por ende, no se recomienda para este propósito.
Una velocidad de dilatación del cuello uterino mínima de 1 cm por hora durante la fase activa
del período de dilatación podría ser irrealmente rápida para algunas mujeres y, por ende, no
se recomienda para identificar un progreso anormal del trabajo de parto.
Por esta razón, la evaluación será integral, monitoreando tanto la frecuencia cardiaca fetal,
las contraccione suterinas, el progreso en el descenso de la cabeza fetal y la estabilidad
hemodinámica de la parturienta.
• Es posible que el trabajo de parto no se acelere naturalmente hasta alcanzar un umbral de
dilatación del cuello uterino de 5 cm. Por consiguiente, no se recomienda el uso de
intervenciones médicas para acelerar el trabajo de parto y el nacimiento (como la
estimulación con oxitocina o la cesárea) antes de este umbral, siempre y cuando se
aseguren las buenas condiciones del feto y de la madre.
• Se recomienda realizar un tacto vaginal a intervalos de dos a cuatro horas para una
valoración de rutina e identificación de la prolongación del trabajo de parto activo.

Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Adaptación de la curva de Friedman a las recomendaciones de la OMS.
 155

CUIDADOS DE APOYO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Asegure a la parturienta un ambiente limpio para la atención del parto. En lo posible,
la parturienta debe tener el mismo proveedor durante el trabajo de parto y el parto:
− Anime a la mujer a contar con el apoyo de una persona de su elección durante el trabajo de
parto y el parto. La compañía de apoyo permite enfrentar el miedo y el dolor, la soledad y la
angustia.
− Anime al/la acompañante a que brinde apoyo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto,
por ejemplo, frotándole la espalda, limpiándole la frente con un paño húmedo, ayudándole a
moverse, ambular y tomar líquidos (jugos, sopas, etc.)
Asegure una buena comunicación y apoyo por parte del personal:
− Explique todos los procedimientos, solicite permiso y discuta los resultados con la mujer.
− Brinde un ambiente de apoyo y aliento para el nacimiento que respete los deseos de la mujer.
− Asegure la privacidad y confidencialidad.
Posición sentada
Trabajo de parto normal y parto:
− Lávese las manos con jabón antes y después de cada examen.
− Asegure la limpieza de las salas de pre-parto y parto.
Asegure la ambulación:
− Anime a la mujer a moverse libremente, especialmente a estar en posición vertical.
− Anímela a asumir la posición que ella desee durante el trabajo de parto y parto. Decúbito lateral izquierdo
− Anime a la mujer a vaciar su vejiga regularmente.
− Anime a la mujer a comer y beber como desee.
Si la mujer tiene un desgaste severo visible o se cansa durante el parto, asegúrese de que está
alimentada. Las bebidas líquidas nutritivas son importantes.
Enseñe a la mujer técnicas de respiración para el trabajo de parto y el parto.
Anime a la mujer a que respire más lentamente de lo normal y se relaje con cada espiración. Ayude a
la mujer en trabajo de parto que está ansiosa, temerosa o con dolor:
– Bríndele aliento y tranquilidad.
– Brinde información sobre el proceso y progreso de su parto.
– Escuche a la mujer y sea sensible a sus sentimientos.
Posición "a gatas"
– Anime a su acompañante a proporcionar el mismo apoyo.
Si la mujer está angustiada por el dolor:
– Sugiera cambiar de posición y fomente la ambulación.
– Anime a su acompañante a darle un masaje en la espalda o tomar su mano, pasar un pañuelo
por su cara (entre las contracciones) y colocar un paño fresco en la parte posterior de su cuello.
– Anime a la mujer a utilizar técnicas de respiración.
– Anime a la mujer a tomar un baño o una ducha tibia (si está disponible).
Posición vertical con apoyo
Ref: WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
156
 157

USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

El partograma de la OMS se ha modificado para que sea más simple y fácil de usar. La fase latente se ha eliminado y el trazado en el
partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino está dilatado 5 cm y hay una actividad uterina efectiva (3-4 contracciones
en 10 minutos de 30 a 40 segundos de duración).

INFORMACIÓN SOBRE LA PARTURIENTA: • HORA REAL:

Anote el nombre completo. Antecedentes obstétricos: Gesta Registre la hora real en la cual está realizando la atención del
(no incluir el embarazo actual), Para, Cesáreas y Abortos. trabajo de parto, lo más cerca posible a la línea correspon-
Número de historia clínica. Fecha y hora de ingreso. Anotar el diente. Monitoree a la parturienta si acude con menos de 5
estado de las membranas ovulares. Fecha y hora de la rotura, cm de dilatación (evaluar PA, actividad uterina, descenso de
y el tiempo (en horas) transcurrido desde la rotura de las la cabeza fetal, dilatación cervical y oriente sobre señales de
membranas hasta el ingreso (si ocurrió antes de comenzar el peligro).
registro gráfico en el partograma). Si ingresa con más de 5 cm, marque una “X” sobre la línea de
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: alerta a la altura de la dilatación y hora correspondientes.
Registre cada 30 minutos. Escuche el corazón fetal • CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS:
inmediatamente después de la contracción uterina. Cada 30 minutos, cuente el número de contracciones
LÍQUIDO AMNIÓTICO: en un período de 10 minutos y controle la duración de las
Registre el aspecto del líquido amniótico y el estado mismas (en segundos). Marque según corresponda:
de las membranas luego de cada examen genital: - Menos de 20 segundos.
- I: Membranas intactas.
- R: Momento de la rotura de membranas. - Entre 20 y 40 segundos
- C: Líquido amniótico claro.
- M: Líquido con manchas de meconio. - Más de 40 segundos.
- S: Líquido con manchas de sangre.
• OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la dilución de
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:
oxitocina (U.I. por litro) y el goteo administrado. Debe
- 1: suturas lado a lado. ajustarse el goteo cada 30 minutos, según respuesta
- 2: suturas superpuestas, pero reductibles. (actividad uterina).
- 3: suturas superpuestas y no reductibles.
• MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS: Registre cualquier
DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO:
medicamento adicional que se administre.
Luego de cada tacto genital, marque con una cruz (X) la
dilatación cervical en el espacio correspondiente. • PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.)
Inicie el registro del partograma con la parturienta en trabajo sobre la línea de la hora correspondiente.
de parto activo (dilatación ≥5 cm y actividad uterina de 3 a 4 • PRESIÓN ARTERIAL: Registre cada 4 horas y marque con
contracciones en 10 min, de 30 a 40 segundos de duración). flechas. El registro se realizará entre dos líneas verticales, un
Si la usuaria ingresa con 5 cm o más, de dilatación, inicie el poco por delante de la hora correspondiente. Ante una
registro sobre la línea de alerta, donde corresponda. Una las paciente de riesgo, controle más seguido.
“X” (marcadas) con una línea continua. • TEMPERATURA: Registre cada 2 horas.
Cuando el trabajo de parto progresa apropiadamente, el • PROTEÍNA, ACETONA Y VOLUMEN: Registre cada vez que se
registro de la curva de dilatación permanece a la izquierda o produce orina.
sobre la LÍNEA DE ALERTA.
• Registre los detalles del parto: (terminación, fecha y hora,
Si la curva de dilatación atraviesa la línea de alerta (se
desplaza a la derecha), es posible que el trabajo de peso, talla, APGAR al nacer) en el espacio, a la derecha de la
parto se esté prolongando; por tanto, intensifique la línea de acción.
vigilancia de la madre y el feto, y haga planes para una
Palpación abdominal del descenso de la cabeza fetal
intervención apropiada o referencia.
LÍNEA DE ALERTA: Se inicia el registro a partir de los 5 cm de
dilatación del cuello uterino hasta el punto de dilatación
completa esperada, a razón de 1 cm por hora.
LÍNEA DE ACCIÓN: Es paralela a la línea de alerta y 4 horas a
la derecha de la misma.
EVALUACIÓN DEL DESCENSO MEDIANTE PALPACIÓN
ABDOMINAL: Se refiere al segmento de la cabeza (dividida en
cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis; se
registra como un círculo (O) en cada examen abdominal. En el
nivel “0/5”, el sincipucio (S) está al nivel de la sínfisis del pubis.
HORAS DE TRABAJO DE PARTO: Se refiere al tiempo que
transcurre desde que se inició la fase activa del trabajo de
parto (observado o extrapolado).
 158

VALORACIÓN DE LA PROPORCIÓN FETO-PÉLVICA Y LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA

 Antes del parto, el tamaño de la cabeza fetal solo es susceptible de estimación clínica aproximada,
mediante la evaluación de la altura uterina, el tamaño fetal y la relación de la cabeza fetal con el
plano del estrecho superior. El tipo de pelvis y sus diámetros, pueden evaluarse apropiadamente
mediante el tacto vaginal.
 Si la presentación esta encajada, es un buen indicio de la proporcionalidad para ese feto en particular.
 Si la proporción esta levemente ajustada y no es obstáculo para el parto, se producirá el encajamiento,
pero la evolución del parto será lenta y con mayor frecuencia de deflexión y asinclitismo (pelvis límite).
 Si la presentacion no encaja, hay mayor riesgo de prolapso de cordón.
 La evaluación de la pelvis por medio del tacto, se efectúa tratando de tocar el promontorio con el
dedo medio. Si se logra tactar el promontorio, se fija el borde radial del dedo índice contra la sínfisis y
se señala el punto de contacto. La medida entre ese punto y el vértice del dedo medio es el conjugado
diagonal o diámetro promonto-subpubico; (ver figura) superior en 1,5 cm al conjugado obstétrico o
promonto retro púbico de 10,5 cm. Puesto que el diámetro biparietal (DBP) fetal a término es
aproximadamente de 9,5 cm, se comprenderá que si este conjugado supera los 9,5 cm el parto vaginal a
término es posible. En pelvis normales, no se toca o se toca con gran dificultad el promontorio. Deben
considerarse en el examen, la amplitud de la vagina y la vulva, la relajación perineal y la longitud de
los dedos del explorador.

MANEJO FRENTE A COMPLICACIONES DEL PARTO

Complicación Conducta
PARTO OBSTRUIDO
 Canalice vía venosa y administre Ringer Lactato, 1000 ml a 40 gotas por minuto.
• Desproporcion cefalo-pélvica (DCP) (feto normal y
pelvis estrecha o feto grande y pelvis normal)  Coloque sonda vesical, Foley Nº 16, para proteger la vejiga y cuantificar la diuresis.
• Altura uterina >35 cm.  Si tiene competencia, inicie utero-inhibición (Pág. 150).
• En el Partograma encontramos:  Si la duración del trabajo de parto es >24 horas, administre antibióticos: Amoxicilina 1 g IV o IM c/8 horas.
- Curva de dilatación a la derecha de la curva de alerta.
- Moldeamiento del cráneo fetal 2 o 3.  Refiera de emergencia a Hospital de II o III nivel.
- Líquido amniótico sanguinolento.
- Contracciones uterinas regulares o intensas. Palpación mensuradora de Pinard:
• Si la parturienta estaba en su domicilio, refiere un
trabajo de parto >12 horas (prolongado). I. Normal.
• Situación transversa. DESPROPORCIÓN:
Normal.
• Maniobras de Leopold que evidencian ausencia de polo
II. Leve.
en hipogastrio.
• Maniobra mensuradora de Pinard (+) (Figura). III. Moderada.
IV. Absoluta.
• FCF se ausculta por encima del ombligo en
presentación cefálica. I.
• Signos de inminencia de rotura uterina. II. III. IV.
 159

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 13: ATENCIÓN A LA MUJER DURANTE EL PARTO CON BAJO RIESGO PERINATAL
LUEGO DE APLICAR EL “CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 12 (EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO). SI LA EMBARAZADA TIENE LA
CLASIFICACIÓN "TRABAJO DE PARTO O PARTO INMINENTE CON RIESGO PERINATAL", PROCEDA SEGÚN LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:

MOMENTO/PERIODO EVALUAR TRATAR

1. INGRESO AL Si el parto no es inminente: Si el parto no es inminente: Interne a la paciente. Anime a la parturienta a ambular y
ESTABLECIMIENTO • Verifique la información del Carnet Perinatal o recabe esta información (si permanezca atento a la aparición de señales de peligro. Monitoree el parto (ver cuadro de
DE SALUD no realizó prenatal) y realice anamnesis, examen físico general y el examen PERIODO DE DILATACIÓN)
obstétrico correspondiente. • Brinde apoyo y orientación a la embarazada y a los familiares.
• Determine el estadio del trabajo de parto. • Si es un parto inminente sin riesgo perinatal aparente, atienda el parto (ver
• Valore la viabilidad de la pelvis para el tamaño fetal (proporción feto- cuadro de PERIODO EXPULSIVO).
Lávese las manos
pélvica). Si existe alto riesgo perinatal refiera a un hospital.
antes de atender a la
• Busque Señales de Peligro (Pág. 145, 146). Si existe alto riesgo perinatal y la referencia no es posible o el parto es inminente:
parturienta
Si el parto es inminente (por la presencia de 3 o más contracciones intensas
• Explique a la embarazada y a sus familiares el riesgo perinatal en el que se encuentra y los
en 10 minutos, pujos, adelgazamiento del periné, apertura de la vagina, cabeza
procedimientos que realizará.
fetal visible, etc.):
• Obtenga el consentimiento informado para la atención del parto.
Si la emergencia le permite, realice: • Aliente a que hagan preguntas.
• Maniobras de Leopold para determinar situación, posición, presentación • Proceda a atender el parto, teniendo en cuenta lo siguiente:
fetal y grado de encajamiento cefálico. - Si diagnostica rotura prematura, precoz o tempestiva de membranas, (Pág. 150).
• Mida la altura uterina. - Si sospecha preeclampsia/eclampsia, (Pag. 189 a 192).
• Ausculte la frecuencia cardíaca fetal y sus variaciones. • Si existe hemorragia genital y el parto es inminente, canalice doble vía venosa con bránula
• Determine la dilatación y borramiento del cuello uterino y el estado de las corta, No 16 y administre cristaloides. Active el Código Rojo (Pág. 173 a 188).
membranas.

Registre en el Partograma.  Invite a la mujer a adoptar la posición que desee durante el trabajo de parto
2. PERIODO DE • Explique a la mujer las maniobras que realizará; recuerde hacer el  Motive la ambulación de la parturienta.
DILATACIÓN examen con calma y suavidad (maniobras de Leopold).  Motive su participación activa y la de su pareja o familiar.
• Ausculte la frecuencia cardiaca fetal, contracciones uterinas y  Ofrézcale líquidos para beber.
pulso materno cada 30 minutos.  Dé las facilidades para que la parturienta pueda orinar y eliminar deposiciones
• Inicie el registro del partograma desde los 5 cm de dilatación y trabajo espontáneamente.
• Promueva la evolución de parto activo.  Transmita la información en lenguaje apropiado a las características socioculturales
fisiológica del trabajo de parto. • Controle y registre la PA cada 4 horas (si hay hipertensión, hágalo de la parturienta, asegurando el respeto por parte del equipo de salud, de sus
• Promueva la participación activa cada media hora) y Temperatura cada 2 horas. condiciones y valores.
de la mujer y familiares • Evalúe el progreso de la dilatación y el descenso de la presentación.  La evaluación de las modificaciones cervicales por tacto vaginal, depende de la
o allegados (según su • Controle el descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal
valoración del descenso de la cabeza fetal mediante palpación abdominal y la
(regla de 5/5).
preferencia). frecuencia de las contracciones; si el parto evoluciona normalmente, el tacto se
• Si encuentra descenso de la cabeza fetal, recién realice tacto vaginal
• Identifique precozmente la y valore la dilatación y borramiento del cuello uterino. realizará cada 2 o más horas, si es el primer parto; cada hora, en multíparas.
aparición de señales de peligro. • Controle y registre la indemnidad de las membranas y las  Si las membranas están rotas, limite los tactos vaginales.
• Promueva un parto en las características del líquido amniótico, si están rotas.  Si la evolución del parto es más lenta de lo esperado o la curva de dilatación se desvía
mejores condiciones psíquicas y • Controle y registre el moldeamiento cefálico, después de cada tacto. a la derecha, evalúe nuevamente a la madre y el feto y de acuerdo a su capacidad
físicas, maternas y fetales. • Registre la utilización de medicamentos o soluciones parenterales. resolutiva corrija la anomalía o refiera al hospital.
• Registre las características de la orina.  Lleve un equipo de parto para posible atención de parto en la ambulancia.
 160

MOMENTO/PERIODO EVALUAR TRATAR

3. PERÍODO EXPULSIVO  Medidas generales:
Durante el periodo expulsivo: • Motive la participación de su pareja u otro familiar que la acompañe en la sala de partos.
• Si está en área de preparto, traslade a la parturienta a la sala de • Procure que la mujer puje espontáneamente (cuando sienta la necesidad de hacerlo).
Definición y duración del partos:  Posición de la paciente:
período expulsivo: Se - Cuando tenga dilatación completa (10 cm) y la cabeza fetal esté • Permita que elija la posición según su comodidad y costumbres. Puede optar entre:
recomienda para la práctica "perineando" (si es su primer hijo/a). – Semisentada con un ángulo de 120 grados y apoyando los pies.
clínica el uso de la siguiente – Sentada con un ángulo de 90 grados.
- Cuando tenga 8 – 9 cm de dilatación o la parturienta sienta
– De cuclillas.
definición y duración del ganas de pujar (si es multípara). – De pie, apoyada sobre una mesa o la cama.
período expulsivo: • Apoye psicológica y físicamente a la parturienta en un ambiente – De rodillas.
adecuado para el parto y alumbramiento.
• El período expulsivo es el período  Episiotomía Restringida:
comprendido entre la dilatación - Mantenga una temperatura adecuada (25 °C) en la sala de • La episiotomía no es un procedimiento de rutina, ni en las primigestas.
partos. • Realice episiotomía solamente en las parturientas con producto macrosómico o periné
total del cuello uterino y el - Prepare el instrumental (equipo de atención de parto), corto y riesgo de desgarro perineal.
nacimiento del bebé durante el guantes y campos estériles.
cual la mujer tiene un deseo  Desprendimiento de la presentación (expulsión de la cabeza):
• Lávese las manos.
involuntario de pujar como • Instruya a la parturienta para que no puje en ese momento.
resultado de las contracciones • Realice aseo perineal (SOLUCIÓN DE CLORHEXIDINA). • Con la mano más hábil proteja el periné (maniobra de Ritgen modificada; ver gráfico).
uterinas expulsivas. • Atienda el parto. • Controle el desprendimiento cefálico, permitiendo que la salida del polo cefálico se
• Se debe informar a las mujeres • Luego del parto, promueva el apego precoz, piel a piel, del recién produzca suave y lentamente, favoreciendo la distensión progresiva del periné, y
que la duración del período nacido con su madre, colóquele un gorrito y promueva la evitando así desgarros del mismo.
lactancia materna inmediata. • En caso de que el cordón umbilical se encuentre alrededor del cuello, deslícelo con
expulsivo varía de una mujer a
• Ligue y corte el cordón umbilical una vez que ha dejado de pulsar suavidad por encima de la cabeza (reducción) si es posible.
otra. En los primeros partos, el (aprox. 2 a 4 min). • Permita que se produzca la rotación externa de la cabeza.
nacimiento se completa • Coloque sus manos en la cabeza, con puntos de apoyo a nivel mastoideo y mentón;
normalmente en 3 horas, en tanto traccione suavemente hacia abajo hasta desprender el hombro anterior, y luego hacia
en los partos subsecuentes, el arriba, para desprender el hombro posterior.
nacimiento se completa por lo • Tome al bebé alrededor del tórax para ayudar al parto y coloque al recién nacido/a sobre
general en menos de 2 horas. el abdomen de la madre.
 Cuidados del recién nacido:
• Evalúe rápidamente la necesidad de reanimación neonatal. (Pag. 202, 203).
• Coloque al recién nacido(a) sobre el abdomen de la madre promoviendo el apego
precoz, piel a piel (Pag. 162).
• Seque de inmediato (excepto las manos del bebé) y abrigue al recién nacido/a con otra
frazada o toalla tibia y seca para evitar la pérdida de calor.
• Ligue y corte el cordón umbilical una vez que haya dejado de pulsar, aproximadamente 2
- 4 minutos después del nacimiento. (Pag. 161, 162).
• Coloque al recién nacido entre los pechos de la madre, para iniciar el apego precoz y la
lactancia materna inmediata (durante la primera hora después del nacimiento), en la sala
de partos o donde se atendió el parto. (Pag. 162).
Maniobra de RITGEN modificada
 161

MOMENTO/PERIODO EVALUAR TRATAR - LISTA DE VERIFICACIÓN

4. ALUMBRAMIENTO
1. Descarte la presencia de un segundo bebé (gemelo):
• Descarte la presencia de otro bebé
dentro del útero. 2. Administre a la madre 10 UI de oxitocina por vía IM, tan pronto como el bebé ha nacido (se haya o no
• Una vez que se ha producido el utilizado oxitocina endovenosa para conducir el parto).
 Promueva la expulsión de alumbramiento, revise la vulva y 3. Luego de que el cordón deje de pulsar (2 a 4 minutos) pince y corte con técnica estricta de antisepsia.
la placenta y membranas periné, para verificar si hay desgarros o
laceraciones. 4. Traccione suavemente el cordón (durante la contracción uterina) para retirar la placenta mientras por
mediante el Manejo Activo encima del pubis, la otra mano ejerce una presión ascendente sobre el útero.
de la Tercera Etapa del • Examine la placenta y verifique la
indemnidad de las membranas y No existe evidencia que esta maniobra disminuya el riesgo de hemorragia postparto, por el contrario, su
Parto (MATEP).
cotiledones. uso rutinario expone a mayor riesgo de inversión uterina y/o rotura del cordón.
• Evalúe el tono uterino (contracción Una vez que la placenta esté visible, en el orificio vaginal, agárrela con ambas manos y torsione la misma
uterina) luego del alumbramiento. sobre su eje para facilitar el desprendimiento de las membranas.
5. Realice masaje uterino, inmediatamente (verifique el tono uterino) y enseñe a la madre a hacerse el masaje
uterino.
6. Coloque la placenta en una mesa de Mayo y verifique la integridad de las membranas y cotiledones.
El MATEP en el primer nivel de
atención considera siete pasos a 7. Separe los labios vulvares con delicadeza e inspeccione la parte inferior de la vagina y el periné para
cumplir. determinar si hay desgarros (si son sangrantes, repárelos). Realice aseo perineal y aplique una compresa
Luego se promueve algunos pasos limpia y seca en la vulva.
complementarios. 8. Ofrezca la placenta a la paciente (respetando sus prácticas culturales).
9. Sumerja todo el material en solución de hipoclorito de sodio al 0,5% (10 min), luego realice DAN.
10. Lávese las manos y séquese.
11. Registre los detalles del parto, en la HCP y el Partograma.
12. Oriente y enseñe la posición correcta y el buen agarre del pezón para asegurar la lactancia materna.

*La oxitocina debe ser almacenada de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Requiere cadena de frío para mantenerla a una temperatura entre 2 a 8 °C

MOMENTO/PERIODO EVALUAR TRATAR

5. POST-ALUMBRAMIENTO
 El periodo de post-alumbramiento, comprende las 2 horas siguientes al parto.
• Controle cada 15 minutos:
- Tono uterino.  Dentro de estas 2 primeras horas la mujer está expuesta a mayor riesgo de hemorragia y choque hipovolémico.
- Características de los loquios.  También el recién nacido puede tener hemorragia, ante un despinzado inadvertido del cordón umbilical.
- Estado de conciencia.
 Por estas razones, es recomendable que durante estas dos primeras horas, la mujer y su hijo/a, permanezcan en un sector
- Pulso y Presión Arterial. en el que se les garantice una efectiva supervisión por parte de enfermería.
- Índice de CHOQUE, hasta cumplir dos
horas.  La puérpera podrá estar acompañada en todo momento por un familiar, durante las primeras 2 horas que siguen a la salida
de la sala de partos y cada 15 minutos, el equipo de salud (médico, enfermera, auxiliar) vigilará los siguientes aspectos:
• El control puede ser en una sala contigua • Grado de retracción uterina (Globo de seguridad de Pinard).
a la sala de partos o en sala de puerperio, • Cantidad de loquios (escasos, moderados, abundantes).
pero asegurando una supervision • Estado de conciencia (GLASGOW).
continua y permanente. • Presión arterial y pulso materno.
• Asegure la disponibilidad de cadena de • ÍNDICE DE CHOQUE (Relación Pulso/PA sistólica). Normalmente es <1,0.
frío para el almacenamiento de la  Si luego de este periodo de observación todo es normal, la puerpera y su niño/a podrán pasar a una sala de alojamiento
oxitocina. conjunto, en el que los controles son menos frecuentes (AUNQUE NO MENOS IMPORTANTES).
 162

RESUMEN DE LA INTEGRACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE ATENCIÓN A LA MADRE Y AL RECIÉN

NACIDO INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTO (OPS 2008)

1. inmediato.
Después del nacimiento, seque al recién nacido de
Si se observa vigoroso, colóquelo en posición
5. Para la expulsión de la placenta, realice tracción
controlada del cordón umbilical y aplique contrapresión
prona sobre el abdomen de su madre y cúbralo con una
frazada o toalla tibia y seca, para evitar la pérdida del sobre el útero.
calor. No existe evidencia que esta maniobra disminuya
* Si el recién nacido está pálido, hipotónico o no el riesgo de HPP; por el contrario, su uso
respira, es mejor colocarlo al nivel del periné para rutinario expone a mayor riesgo de inversión
que el flujo sanguíneo y la oxigenación sean óptimos
durante la reanimación. uterina y/o rotura del cordón. NO REALICE
LA MANIOBRA SI NO CUENTA CON LA
El pinzamiento temprano será necesario en el caso de COMPETENCIA.
que los métodos de reanimación inmediatos no se
puedan aplicar sin pinzar y cortar el cordón.

2. Administre oxitocina (10 U.I. por vía 6. Aplique masaje uterino después de la expulsión de la
intramuscular), inmediatamente después del
parto (habiendo descartado la posibilidad de placenta.
un embarazo gemelar).

7. Durante la recuperación, Verifique el tono o

retracción uterina (globo de seguridad), cantidad de
3. Después de que el cordón deje de pulsar loquios, pulso, presión arterial y estado de conciencia,
(alrededor de los 2 a 4 minutos), pince y corte cada 15 minutos durante las primeras dos horas del
conforme a técnicas estrictas de asepsia.
puerperio (post-alumbramiento).

¡¡ESPERE!! HA DEJADO DE PULSAR ¡¡LIGUE Y CORTE!!

8. Demore los procedimientos habituales (como pesar

4. Coloque al recién nacido directamente sobre el pecho y bañar al recién nacido) al menos durante los
de su madre, con la piel del lactante en contacto con la primeros 30 a 60 minutos para que la madre y su
piel de la madre. bebé puedan estar en contacto ininterrumpido piel
A pesar de que la piel de la madre ayudará a con piel y que comience la lactancia materna.
regular la temperatura del bebé, cubra a la madre y al Ofrézcale a la madre la asistencia necesaria (si es la
recién nacido con una frazada o toalla seca y caliente
para evitar la pérdida de calor. Cubra la cabeza del primera vez que amamanta a su bebé), teniendo en
recién nacido con un gorro. cuenta su deseo e intimidad.
 163

ATENCIÓN POST-PARTO A LA MADRE: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

Ingreso de la mujer VERIFIQUE SI PRESENTA SEÑALES DE PELIGRO

(TRIAGE OBSTÉTRICO)
puérpera al
establecimiento de salud
o puérpera internada

•Solicite y revise la Historia Clínica Perinatal y el Carnet Perinatal.

•Tome Signos Vitales (PA, Pulso, FR).
•Tome y registre la temperatura axilar.

Evalúe y clasifique el estado de salud Evalúe la condición de los senos o

de la madre en el periodo postparto mamas de la madre.
• Puerperio con complicación severa. • Mastitis infecciosa o absceso de mama.
• Puerperio con complicación. • Ingurgitación mamaria.
• Puerperio sin complicación. • Pezones fisurados.
• Mamas sin problemas.

EVALUAR SI LA MADRE PRESENTA:

Promoción y prevención • Hemorragia obstétrica.

• Cuidados generales del puerperio. • Trastornos hipertensivos.
• Orientación de señales de peligro • Infección - sepsis materna - omqSOFA.
durante el puerperio y cuándo volver • Ingurgitación mamaria.
de inmediato. • Mastitis, absceso mamario
• Promoción de la lactancia materna Abordaje:
exclusiva. • Active el Código ROJO, AZUL o
• Orientación sobre señales de AMARILLO.
peligro del recién nacido. • Estabilice a la paciente.
• Administración de micronutrientes. • Refiera a hospital con
• Anticoncepción postparto y capacidad resolutiva.
espaciamiento intergenésico.
• Consulta de control puerperio.

 IDENTIFICAR LESIONES SOSPECHOSAS DE VIOLENCIA FÍSICA Y/O SEXUAL

 165

ATENCIÓN POSTNATAL A LA MADRE

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 15: EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE EN EL PERIODO POSTPARTO

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR

La HCP es útil para la evaluación del puerperio de la madre  Realice TRIAGE OBSTÉTRICO.  ACTIVE:
 Evalúe el estado de la paciente. - Código ROJO (Hemorragia obstétrica) (Pág. 173 a
(Pag. 168). 188).
PUERPERIO CON Ante hemorragia postparto, inicie abordaje:
COMPLICACIÓN - Detenga la hemorragia (compresión aórtica, TAN
Una o más de las siguientes señales: SEVERA pinzamiento de arterias uterinas o Técnica de ZEA).
• Hemorragia genital abundante. - Convoque a Equipo de Respuesta Rápida.
• Taquicardia >100 X'. - Active Código AZUL (Trastorno hipertensivo) (Pág.
• Hipotensión <80 mmHg. 189 a 192).
• Índice de choque ≥1. - Active Código AMARILLO (Infección, sepsis materna)
• Palidez intensa de piel y mucosas. (Pág. 193 a 197).
 Convoque al EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA para
el abordaje de la EMERGENCIA OBSTÉTRICA.
• Hipertensión PAS >140 mmHg.  Continúe los procedimientos o intervenciones
PAD >90 mmHg.
– Signos de encefalopatía
necesarias para estabilizar a la paciente.
hipertensiva:  Organice la REFERENCIA ACOMPAÑADA de la
- Dolor de cabeza. paciente (prevea la disponibilidad de ambulancia).
- Visión borrosa.  Informe a la familia la condición de la paciente, el
- Escotomas. tratamiento administrado, los riesgos y explique la
- Amaurosis. necesidad de referir.
- Fosfenos.
 Registre todas las CONDICIONES
- Tinnitus o acúfenos (zumbido
POTENCIALMENTE PELIGROSAS PARA
de oídos).
MORBILIDAD OBSTÉTRICA SEVERA en la Historia
– Dolor abdominal intenso.
Clínica Perinatal (Pág. 151, 152).
– Ataques (convulsiones). –Registre Criterios clínicos y de laboratorio, si están
disponibles.
– Temperatura >38 oC o <36 oC. –Tome muestras de sangre (si disponible).
– Salida de restos ovulares. –Registre otros trastornos (sospecha o evidencia
El Área de Morbilidad consta de 8 secciones: – Salida de loquios con mal olor. diagnóstica).
– omqSOFA –Registre la sospecha de trastornos metabólicos.
1. Hemorragia obstétrica.
- Frecuencia respiratoria ≥25 X'. –Registre las INTERVENCIONES realizadas en el
2. Trastornos hipertensivos.
- PA: <90 mmHg. abordaje de la complicación o emergencia obstétrica.
3. Infecciones.
- Alteración de la conciencia.
4. Otras complicaciones obstétricas.  Llene el Formulario de Referencia (Pág. 366).
– Mastitis, absceso mamario.
5. Criterios clínicos y de laboratorio. – Tristeza, llanto fácil o inactividad,  Refiera de EMERGENCIA a hospital CON MAYOR
6. Otros trastornos. por más de 2 semanas. CAPACIDAD RESOLUTIVA, luego de haber
7. Trastornos metabólicos. estabilizado a la paciente y haber iniciado tratamiento
8. Infecciones por virus Zika. específico.
9. Intervenciones.
 166

ATENCIÓN POSTNATAL A LA MADRE

CUADRO DE PROCEDIMIENTOS 15: EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO DE SALUD DE LA MADRE EN EL PERIODO POSTPARTO
EVALUAR CLASIFICAR TRATAR

Una o más de las siguientes señales:  Continúe la vigilancia a la madre después del parto y
brinde cuidados generales (Pág. 168).
• Palidez de piel y mucosas (anemia). PUERPERIO CON  Cure lesión en periné o cesárea e inicie o continúe
• Sutura de episiotomía (si hubiera) RIESGO DE antibióticos.
ÍNDICE DE Cálculo del Índice de choque: con dehiscencia o signos de COMPLICACIÓN
infección.  Brinde apoyo emocional.
CHOQUE Frecuencia cardiaca  Realice control de Hb, 24 Hs. postparto.
• Sutura de herida de cesárea con
OBSTÉTRICO: signos leves de infección.  Administre hierro durante 90 días.
Presión arterial sistólica • Tristeza o llanto fácil por menos de  Administre Vitamina A, 200.000 UI si no la recibió
2 semanas.
después del parto.
• Enfermedad obstétrica en
tratamiento (preeclampsia,  Oriente sobre:
eclampsia, etc.)
Rango normal = 0,7 - 0,9. • Enfermedad sistémica en
- Lactancia materna exclusiva. (Pág. 209)
- Señales de peligro durante el puerperio y cuándo
El índice de choque ≥1 es una herramienta útil en la tratamiento. volver de inmediato. (Pág. 169)
• Ingurgitación mamaria. - Cuidados generales en el postparto incluyendo el
estimación de la pérdida de sangre en casos de aseo perineal.
hemorragia postparto masiva y como predictor de la - Anticoncepción postparto. (Págs. 167).
- Señales de peligro en el recién nacido. (Pág. 210).
necesidad de transfusión sanguínea y - Cuidados generales del recién nacido. (Pág. 207).
hemocomponentes.  Indique control de puerperio en 3 días.
 Ofrezca anticoncepción postparto de larga duración.

• No presenta ninguna de las PUERPERIO SIN  Vigile a la madre después del parto.
señales de peligro anteriores. COMPLICACIÓN  Brinde cuidados generales.
 Administre hierro durante 90 días.
 Administre Vitamina A 200.000 UI si no la recibió
después del parto.
 Indique cuándo volver de inmediato (Pág. 169).
 Indique cuándo volver a control (Pág. 169).
 Monitoree lactancia materna exclusiva (Pág. 209).
Oriente sobre:
- Señales de peligro durante el puerperio (Pág. 169).
- Cuidados generales en el postparto incluyendo el
aseo perineal.
- Anticoncepción postparto (Pág. 167).
- Señales de peligro en el recién nacido (Pág. 210).
- Cuidados generales del recién nacido (Pág. 207).
 Indique que vuelva para control en 3 días.
 Brinde anticoncepción postparto de larga duración.
 167

ANTICONCEPCION POSTPARTO

• Se debe evaluar: Si la paciente tiene alguna condición médica a considerar en los Criterios Medicos de Elegibilidad: Diabetes, hipertensión, enfermedad
cardiovascular, VIH en etapas 3 o 4, entre otras; si usa algún medicamento (antibiótico o terapia antiretroviral) o es fumadora.
• Si está con lactancia exclusiva, mixta o no.
• Además, considerar el tiempo transcurrido entre el momento del parto y el contacto con la paciente.
• En general se puede usar el siguiente cuadro para los métodos y el tiempo transcurrido para su inicio:

Categoría: Parto 48 horas 3 sem 4 sem 6 sem 6 meses 12 meses

Todas las
Inserción de DIU de Cobre
mujeres

Implantes de progesterona

Esterilización femenina

Esterilización masculina

Condones masculinos

Con Método de Lactancia Amenorrea (MELA)

lactancia
Inyectables de progesterona (AMDP AMDP-SC)

Anticonceptivos orales combinados (AOC)

Sin Inyectables de progesterona (AMDP AMDP-SC)
lactancia

Anticonceptivos orales combinados (AOC)

https://postpartumfp.srhr.org/
 168

VIGILANCIA DE LA MADRE DESPUÉS DEL PARTO

Usar esta tabla para la vigilancia continua de la madre después del parto y hasta su alta del establecimiento de salud
VIGILE A LA MADRE CADA 15 MINUTOS DURANTE DOS HORAS DESPUÉS DEL LUEGO DE LAS DOS HORAS, VIGILAR A LA MADRE CADA 4 - 6 HORAS
PARTO (POST-ALUMBRAMIENTO) MIENTRAS PERMANECE EN EL SERVICIO
• Vigile el estado de conciencia (GLASGOW). • Vigile signos vitales: Pulso materno, presión arterial, frecuencia respiratoria.
• Evalúe el grado de retracción uterina (Globo de seguridad de Pinard). • Evalúe el índice de choque.
• Vigile la cantidad dé loquios y si presenta salida de restos ovulares. • Evalúe el globo de seguridad y luego, si el útero permanece contraído.
• Vigile signos vitales: Presión arterial y pulso materno. • Evalúe las características de los loquios y si se eliminan restos ovulares.
• Calcule el Índice de CHOQUE (Pulso / PA sistólica). Normalmente es <1,0. • Vigile si presenta:
- Fiebre, escalofríos.
• Vigile si presenta:
- Vómitos.
- Ataques (convulsiones)
- Dolor abdominal intenso.
- Fiebre
- Dolor de cabeza intenso, trastornos visuales.
- Dolor abdominal intenso
- Ataques (convulsiones).
• Vigile la episiorrafia (si se realizó).
• Vigile otros problemas: Color de la piel, retención de orina (globo vesical). • Verifique si la madre orinó (dificultad para orinar, incontinencia, etc.).
Fragmento de la HCP • Vigile otros problemas (Ej. inflamación en la zona de episiorrafia,
• Asegure el bienestar y comodidad de la madre.
hematoma vulvar, dolor en el pecho, dolor en las piernas, etc.)

CUIDADOS GENERALES PARA LA MADRE EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ORIENTE A LA MADRE SOBRE CUIDADOS GENERALES DEL PUERPERIO

• Registre los hallazgos, tratamientos y procedimientos en la historia clínica y el carnet perinatal. • Señales de peligro durante el puerperio.
• Administre una dosis de vitamina A, 200.000 UI. • Señales de peligro del recién nacido/a.
• Aliente a la madre a comer y tomar líquidos. • Alimentación variada (de los 7 grupos del Arco de la Alimentación).
• En caso de que la puérpera lo solicite, permita el consumo de líquidos calientes (caldo de gallina, • Continúe con la suplementación con hierro, durante 3 meses después del parto.
sopa de cordero u otro de acuerdo a usos y costumbres). • Higiene: Lavado de manos, aseo genital.
• Brinde apoyo a la madre para asegurar una lactancia materna exclusiva. • Descanso y evitar levantar cosas muy pesadas.
• Asegure que la madre cuente con paños higiénicos (trapitos limpios) para los loquios. • Cuándo realizar sus controles postparto (3er día, 7-14 días, 6 semanas).
• Asegure que la habitación esté caliente (25 ºC) y/o abrigar a la madre. • Oriente sobre:
• Invite al familiar o acompañante a permanecer con la madre. - Cuidados generales de salud (higiene).
• Apoye a la madre en el lavado de los genitales con agua tibia. - Inicio de relaciones sexuales.
• Aliente a la madre a caminar para facilitar la evacuación de loquios. - Métodos anticonceptivos, anticoncepción y espaciamiento intergenésico.
• Permita y apoye cualquier práctica tradicional que no afecte negativamente a la salud de la madre - Seguro Universal de Salud, Bono Juana Azurduy.
y del recién nacido y que le dé seguridad a la madre. - Inscripción al registro civil.
- Vacunas para el bebé.
- Plan de emergencias para el postparto.

No olvide mantener a la madre y recién nacido/a juntos en la sala, sin separarlos

Si el post-parto transcurre sin complicaciones, dé alta a la madre y a su recién nacido/a luego de haber
cumplido las indicaciones de los cuadros (líneas arriba). El egreso será 24 horas luego del parto y
habiendo llenado los formularios de alta (para la madre y el recién nacido/a)
 169

ORIENTAR SOBRE CUÁNDO VOLVER DE INMEDIATO

SEÑALES DE PELIGRO DURANTE EL POSTPARTO (PUERPERIO)
RECOMIENDE A LA PUÉRPERA QUE ACUDA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MÁS PRÓXIMO, SIN DEMORA,
DE DÍA O DE NOCHE, SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SEÑALES DE PELIGRO

• Sangrado por vagina.

- Sangra y mancha 2 o 3 paños cada media hora.
- El sangrado se incrementa en vez de disminuir.
• Dolor de cabeza intenso.
• Visión borrosa.
• Convulsiones (ataques).
• Fiebre.
• Dolor abdominal intenso.
• Dificultad respiratoria.
• Dolor en periné, hematomas en la región.
• Loquios fétidos o salida de pus.
• Problemas en las mamas (hinchazón, dolor, etc.).

CONVERSAR CON LA EMBARAZADA Y LA FAMILIA CÓMO

PREPARAR UN PLAN DE EMERGENCIAS EN EL POSTPARTO
• ¿Dónde acudirá en caso de emergencia o en presencia de alguna señal de
peligro?
• ¿Cómo llegará allí?
• ¿Cuánto costará la atención y el transporte?
• ¿Tiene dinero ahorrado o puede empezar a ahorrarlo desde hoy?
• ¿Quién le acompañará durante el traslado?
• Si tiene otros niños, ¿quién los cuidará?
 170

EMERGENCIA CONDUCTA
HEMORRAGIA POR DESGARRO PERINEAL O VAGINAL  Determinar el grado de lesión:
 Si es superficial (primero o segundo grado) .
• Desgarro de primer o segundo grado. • Si sangra, deje la herida abierta: Haga que la mujer mantenga las piernas juntas, durante 10
El desgarro es pequeño e involucra únicamente la minutos, luego controle si persiste el sangrado.
mucosa vaginal y el tejido conectivo (Ier grado), y • Si persiste el sangrado, repare con sutura. Si no tiene la competencia, refiera a II o III nivel.
los músculos subyacentes (desgarro de segundo
grado).  Si es de tercer y/o cuarto grado (compromete recto y ano): Referir de EMERGENCIA al Hospital.
• Desgarro de tercer y cuarto grado.
El desgarro es largo y profundo a través del
periné e involucra al esfínter anal y la mucosa Reparación de un desgarro perineal o episiotomía.
rectal
Si el desgarro es de primer o segundo grado y la hemorragia persiste después de aplicar presión
sobre la herida:
• Suture el desgarro o refiera a II o III nivel, si no hay personal competente disponible.
• Suture el desgarro usando precauciones universales, técnica aséptica y equipo estéril.
• Infiltre la zona con lidocaína al 1%.
• Utilice catgut cromado "0" ó "1".
• Asegúrese de visualizar el vértice del desgarro antes de empezar a suturar.
• La reparación tradicional de una episiotomía utiliza una sutura interrumpida.
- Sutura continua cruzada de mucosa vaginal.
- Puntos sueltos en plano muscular.
- Puntos sueltos en la piel perineal.
• NO suture si pasaron >12 horas desde el parto. Refiera a la mujer a II o III nivel.
 171

EMERGENCIA CONDUCTA

HEMATOMA VULVAR  Determine la extensión del hematoma.

• La conducta es expectante si el hematoma vulvar es pequeño.
Hemorragia que se produce en el espesor del tejido • Coloque una bolsa de hielo y administre antibióticos profilácticos.
conectivo peri-vaginal, peri-vulvar. Puede limitarse a la • Si el dolor es intenso y el hematoma sigue aumentando de tamaño, realice incisión, drene el
vulva y el periné, aunque también puede extenderse mismo, haga hemostasia y suture, si tiene la competencia.
hacia arriba, hasta el ligamento ancho. • REFIERA de EMERGENCIA al Hospital.

DESGARRO CERVICAL Reparación

Si se presenta hemorragia genital constante, roja, rutilante, • Visualice el desgarro examinando con ayuda de valvas (puede ser necesaria la participación de un/a
posterior al alumbramiento (en ocasiones puede escurrir ayudante para que maneje las valvas).
sangre antes del nacimiento), con útero bien contraído (la • Tome ambos labios del cuello uterino con pinzas Aro y traccione suavemente hasta visualizar el desgarro
hemorragia ocurre cuando el desgarro cervical es mayor de 2 en toda su extensión.
centímetros).
• Si el desgarro no es muy extenso y se visualiza con facilidad, repárelo con puntos sueltos o sutura
continua de material absorbible (catgut cromado Nº 1).
• Comience con un punto por encima del ángulo superior de la herida.
• REFIERA DE EMERGENCIA si no existe la capacidad resolutiva en el establecimiento de salud.

En este caso, active el CÓDIGO ROJO, canalice vía endovenosa, realice taponamiento vaginal y refiera.
 172

ESQUEMA DE VISITAS DE CONTROL POSTPARTO (para la madre y el recién nacido)

ORIENTE A LA MADRE SOBRE CUÁNDO REALIZAR EL CONTROL POSTPARTO
Aliente a la madre para que acuda al establecimiento de salud CON EL RECIÉN NACIDO (considere la necesidad de una visita domiciliaria)

Puntos esenciales de la atención posparto.

Ofrezca atención durante las primeras 24 horas posteriores al parto:
• El alta de los hospitales y Centros de Salud Integral (CSI), será luego de 24 horas, como mínimo.
• En el caso de partos domiciliarios, visite a la mujer y su recién nacido en las primeras 24 horas.
Se recomiendan cuatro controles/visitas postparto a cada madre y recién nacido:
• El primer día, a las 24 horas (esto puede ser previo al alta).
• Entre los 3 y 7 días.
• A las 4 - 6 semanas (a las seis semanas puede realizarse una visita para iniciar un método
anticonceptivo).
• A los 4 - 6 meses.
Promueva las visitas domiciliarias por profesionales calificados, o trabajadores comunitarios de
la salud, competentes y supervisados.
La visita postparto materna y neonatal debe considerar la pesquisa de señales de peligro y la
referencia, tanto de la madre como del recién nacido/a.

Recomiende a la madre realizar 4 controles postparto durante el primer mes del puerperio.

Si la madre no acude al menos a un control postparto durante los primeros 7 días, debe
realizar VISITA DOMICILIARIA, para evaluar a la madre y al recién nacido/a.

Si el parto ha ocurrido en domicilio, visite y controle a la madre y al recién nacido/a dentro

de las primeras 24 horas postparto.

PROMUEVA UNA BUENA COMUNICACIÓN:

PREGUNTE – ESCUCHE – ORIENTE Y VERIFIQUE LA COMPRENSIÓN DEL MENSAJE.
LA BASE DE UNA BUENA COMUNICACIÓN ES EL RESPETO HACIA LA PERSONA, A SUS
HÁBITOS, USOS Y COSTUMBRES.
 173

MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

ANTES DE LA REFERENCIA AL HOSPITAL

SISTEMA DE ALERTA OBSTÉTRICA TEMPRANA

TRIAGE OBSTÉTRICO
El Triage Obstétrico consiste en clasificar la situación
de gravedad/emergencia de la embarazada, parturienta
o puérpera, y precisar las acciones inmediatas y necesarias
para preservar la vida del binomio o bien la viabilidad de un
órgano dentro del lapso terapéutico establecido. Cuando una
paciente es identificada con alguna complicación o
emergencia se enlaza y se activa un sistema de alarma que
convoca a un equipo de respuesta rápida.
Este sistema se utiliza en cualquier ambiente de un centro de salud
donde se atienden partos, con énfasis en “admisión de pacientes”
y “sala de partos”.
Mediante el triage, se identifica rápidamente a las
pacientes con riesgo vital, mediante un sistema
estandarizado de clasificación. Se prioriza la atención
dependiendo de la condición clínica de la paciente y
reduciendo los tiempos de espera.
En la tabla adjunta se muestran los puntos de corte para la
clasificación del triage obstétrico. Una vez identificada la
complicación y emergencia obstétrica, corresponde el
abordaje efectivo y oportuno de la misma.
 174

MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

CHOQUE HIPOVOLÉMICO

EQUIPO DE RESPUESTA RÁPIDA

Habiendo evaluado los parámetros para establecer el grado de choque, se debe ACTIVAR EL
• Un reto del equipo de salud de primer nivel de atención es CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO. La activación se realiza por la primera persona del
la conformación del EQUIPO DE RESPUESTA que iniciará equipo asistencial que establece contacto con la paciente.
el abordaje de la emergencia, estabilizará a la paciente y El GRADO DE CHOQUE, es establecido por el PARÁMETRO MÁS ALTERADO (sensorio, perfusión,
organizará su traslado. pulso y presión arterial sistólica).
• Un Centro de Salud Integral podrá contar con médicos,
enfermeras, auxiliares de enfermería, incluso algún ginecólogo. Si nos encontramos en un Centro Integral de Salud (primer nivel de atención), se debe estabilizar a la
• Un Centro de salud cuenta con médico y enfermera, en cambio un paciente y preparar su referencia a un nivel superior.
puesto de salud solo cuenta con un auxiliar de enfermería. Los objetivos del tratamiento son salvar la vida de la madre y reducir la morbilidad resultante de
• El personal de salud debe prever la organización de equipos de la hemorragia.
respuesta y desarrollar competencias; establecer roles y
definir funciones de cada uno de los componentes de éste,
Frecuencia cardiaca materna
incluso involucrando a recurso comunitario de salud y Fórmula para el cálculo del
familiares, según el tipo de Código activado (rojo, azul o amarillo). ÍNDICE DE CHOQUE
IC =
Presión arterial sistólica
 175

CONDICIONES POTENCIALMENTE PELIGROSAS PARA MORBILIDAD OBSTÉTRICA SEVERA

INTERVENCIONES A REALIZAR DURANTE EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CONDICIONES POTENCIALMENTE PELIGROSAS
PARA MORBILIDAD OBSTÉTRICA SEVERA
Todo evento adverso relacionado con hemorragia durante el embarazo, parto o postparto puede evolucionar a un caso
de MORBILIDAD OBSTÉTRICA SEVERA.
Por esto, es importante reconocer las señales de peligro relacionadas con la hemorragia obstétrica, para así realizar las
intervenciones necesarias para estabilizar, sino resolver la emergencia y, en caso necesario, referir a la paciente.

La Historia Clínica Perinatal detalla aquellas complicaciones obstétricas, a tiempo de enumerar intervenciones a
realizar en los tres niveles de atención.

Los Centros de Salud Integral podrán realizar varias de estas intervenciones, mismas que se presentan en gráficos al
pie de esta página. Una vez estabilizada, la paciente será referida a un mayor nivel de resolución.

Fragmento de la HCP
INTERVENCIONES

Fragmento de la HCP

Pinzamiento arterias uterinas

Sutura de desgarro cervical

Una vez estabilizada y habiendo realizado la intervención de primer nivel para detener el sangrado,
REFIERA A LA PACIENTE BAJO SUPERVISIÓN (acompañada) Y CON LA FAMILIA.
 176

MANEJO DE EMERGENCIA FRENTE A COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, ANTES DE LA REFERENCIA A UN HOSPITAL

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA - CÓDIGO ROJO

RECONOCIMIENTO TEMPRANO DE LA HPP CONDUCTA

CONTROLE LA HEMORRAGIA:
• Realice compresión aórtica (Pág. 177) ó pince las arterias uterinas por ACTIVE EL CÓDIGO ROJO: ¡Pida ayuda! Movilice y alerte al personal. Establezca
vía vaginal mediante la técnica de Zea (Pág. 178). el grado de choque utilizando el parámetro más alterado del cuadro de la Pág. 174.
• Prepare balón hidrostático (Pág. 179).

Identifique y comunique: sangrado acumulado______ml. Hora inicio sangrado___

¡ACTIVE CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO, PIDA AYUDA!
C Asegure dos accesos venosos 16G o
18G y tome muestras para laboratorio. 1.Oxitocina: 20 UI en 500 ml de RL o Sol.
salina, a 40 gotas por minuto o 125 ml/
Vía 1: Administre bolos de 500 ml de hora por bomba de infusión.
Signos vitales al momento de activar código rojo.
cristaloides a 39OC y evalúe respuesta. Hora de inicio____________________
Frecuencia cardiaca ___________ / Presión arterial sistólica______________
2.Ergometrina: 0,2 mg IM cada 20
Índice de choque: Valor inicial:______ A los 15 min:_____ A los 30 min:_____ Vía 2: Inicie manejo farmacológico. minutos las primeras dos dosis y luego

A
• Active código rojo obstétrico. cada 4 horas. Máximo 5 dosis en 24 hs.
Asegure vía aérea y monitoree la 1a dosis__________ 2a dosis__________
• Designe al Líder del Equipo. presión arterial y los signos vitales 3.Misoprostol: 800 mcg sublingual o 800
• Designe una función a cada integrante del equipo (Pág. 188). cada 2 minutos. mcg por vía rectal.
Hora de administración___________

B
• Asegure barandas de la cama. 4.Ácido tranexámico: 1 g VEV, en 10 min
Administre oxígeno con mascarilla
• Monitoreo no invasivo de signos vitales cada 2 minutos. con reservorio a 10 lt/min para
(100 mg/min).
1a dosis_________ 2a dosis __________
• Coloque traje antichoque (TAN) si está disponible. asegurar saturación de oxígeno >95%.
• Coloque Balón hidrostático intrauterino.
– Hora de colocación_____________________ Insuflación _____________ml.
D Diagnósticodiferencial: causas de la HPP, piense y trate las causas (Dx 4 T).
Realice masaje uterino mientras determina la causa.
– Taponamiento vaginal con compresas estériles, si se coloca balón intrauterino. 1. Tono: atonía uterina. 3. Tejido: retención placentaria
2. Trauma: cervical, vaginal o uterino 4. Trombina: coagulopatía o deficiencias

E
– Valore el taponamiento. Alerte al equipo si el sangrado es >200ml en 10 min.
Exposición: evite hipotermia.
Dx grado
• Valore el estado de conciencia cada 10 min.
de choque
hipovolémico • Elve las piernas de la pacientes a 45O.
• Coloque sonda vesical y controle diuresis horaria.
ESTABILICE Y REFIERA DE EMERGENCIA a II-III Nivel
CONSIDERE LA ATENCIÓN CON TODO EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SA/8' PROGRAME SIMULACIONES PARA OPTIMIZAR EL MANEJO
 177

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

COMPRESIÓN AÓRTICA
DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
Cuando estamos ante una paciente en choque
moderado a severo, no hay tiempo y debe 1. Palpe el pulso femoral en la zona inguinal.
actuarse de inmediato. 2. Aplique el puño sobre el área umbilical (justo por encima del ombligo y ligeramente a la
izquierda) con el antebrazo perpendicular al plano horizontal (ver gráfico a la izquierda).
La primera opción es realizar una 3. Perciba el pulso de la aorta abdominal con el puño.
COMPRESIÓN AÓRTICA. 4. Comprima el puño hasta apoyarse en la superficie ósea de la columna vertebral.
De esta manera, detenemos la hemorragia y
ganamos tiempo mientras acude la ayuda.
Entonces podremos iniciar venoclisis y atender la • Si el procedimiento fue efectivo, el pulso femoral dejará de percibirse y la hemorragia se detendrá. Una vez que
causa de la hemorragia. logramos detener la hemorragia, podemos permanecer así mientras un ayudante aplica las maniobras o
procedimientos necesarios para tratar la causa de la hemorragia postparto.

• En caso necesario el procedimiento aplicado puede mantenerse mientras la mujer es trasladada a otro
establecimiento de mayor complejidad. La compresión aórtica puede mantenerse durante dos a tres horas, sin
riesgo alguno.

• Si no cuenta con competencia técnica o insumos para realizar el tratamiento ulterior de la hemorragia postparto,
habiendo controlado la hemorragia, REFIERA AL HOSPITAL.

• Recordar tres cosas (que facilitan la realización del procedimiento):

- No hay resistencia muscular en la pared abdominal debido al parto reciente.
- Es más fácil hacer la compresión sobre el abdomen en una mujer semi-inconsciente.
- La presión arterial está baja debido al pre-choque o choque, razón por la que solo se requiere una leve
presión.

• Apenas haya controlado la hemorragia, convoque al equipo de respuesta rápida y prepare un balón
hidrostático para taponamiento uterino.
• Si en aproximadamente 30 segundos (compresión aórtica) no logra controlar la hemorragia, debe
cambiar de estrategia (a una compresión bimanual del útero).
 178

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS (TÉCNICA DE ZEA)
DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
El pinzamiento de arterias uterinas por vía vaginal es Al observar una hemorragia postparto (uterina) mayor de 500 ml, que no responde a las maniobras habituales
útil en todo lugar donde se presenta una hemorragia de masaje uterino y administración de oxitócicos:
obstétrica, ya sea para disminuir el sangrado mientras • Coloque una valva anterior y valva posterior en la vagina para visualizar el cérvix.
se traslada a la paciente a un lugar con mayor • Pince el labio anterior del cérvix con una pinza Aro; de la misma forma, pince el labio posterior (a horas 12 y 6
capacidad resolutiva o para ganar tiempo mientras se respectivamente). (Fig. a).
realizan las maniobras necesarias para cohibir la
• Movilice las valvas anterior y posterior al lado izquierdo de la vagina, deslizando las pinzas de anillos al lado
misma o se pasa a quirófano para un abordaje
derecho (contralateral) hasta observar la comisura cervical izquierda.
quirúrgico.
• Palpe el ligamento cardinal izquierdo.
El clampeo vaginal de las arterias uterinas reduce el • Coloque una pinza Aro curva con dirección medial, que parta de la unión del ligamento cardinal con el útero
flujo sanguíneo hacia el útero en aproximadamente hacia el centro del mismo en forma horizontal para lograr pinzar la arteria uterina izquierda (Fig. b).
70% y permite disminuir ostensiblemente la hemorragia
postparto y nos da tiempo para transferirla de un
establecimiento de primer nivel de atención a uno de a b c d
mayor capacidad resolutiva.

Al estabilizar a la paciente, permite la realización de

procedimientos y tratar las causas de la hemorragia,
evitando casos de morbilidad obstétrica severa y
muertes maternas.

El material necesario para el procedimiento consiste en: • Movilice las valvas hacia el lado derecho y las pinzas Aro hacia el lado contralateral para visualizar la
comisura y ligamento cardinal del lado derecho.
• Coloque la pinza Aro curva con dirección medial, hacia el centro del útero en forma horizontal, con el objeto
• Dos pinzas Aro rectas. de pinzar la arteria uterina derecha. El pinzamiento deja un espacio suficiente para efectuar la revisión
• Dos pinzas Aro curvas. instrumental de la cavidad uterina (Fig. c).
• Dos valvas EASTMAN o un espéculo • Coloque una sonda Foley para el control de líquidos, se debe vigilar la presencia de orina y sus
GRAVES grande. características.
• Una sonda Foley Nº 14 o 16.
• Al verificar la disminución en la hemorragia, se retiran las pinzas Aro rectas y se procede a realizar el
abordaje sistemático de las causas de la hemorragia (Enfoque de las 4 T’s).
• El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la patología; luego, se retiran las pinzas (Fig. d).
 179

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

COLOCACIÓN DEL TRAJE ANTI-CHOQUE NO NEUMÁTICO (TAN)

DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
El TAN es un insumo de peso ligero, de neopreno, Cuando, luego de atender el parto se presenta una atonía uterina o llega al establecimiento de salud
relativamente barato, lavable, formado por 6 una paciente en choque hipovolémico por atonía uterina o retención placentaria, postparto domiciliario, colocar el
segmentos horizontales articulados: traje antichoque puede ser una alternativa de estabilización y control de la hemorragia obstétrica.
En el choque descompensado, el corazón, pulmones y cerebro están privados de oxígeno mientras la sangre se
• Tres segmentos sobre cada pierna/muslo. acumula en la parte inferior del cuerpo. En la HPP, la sangre se pierde por los genitales o hacia el retroperitoneo.
• Un segmento sobre la pelvis. El TAN revierte el choque aumentando la sangre circulante en la parte superior del cuerpo: corazón, cerebro y
• Dos segmentos sobre el abdomen, que pulmones. Reduce la pérdida de sangre porque comprime los vasos de los miembros inferiores y la zona
incluyen una bola de espuma de compresión. esplácnica. Cuando el radio de los vasos disminuye, el flujo de sangre se reduce ostensiblemente.
La FIGO recomienda utilizar el TAN en cualquier mujer embarazada o en postparto con hemorragia severa que
Criterios para colocar el TAN: presente signos de choque/inestabilidad hemodinámica, en establecimiento de primer nivel de atención o si es
necesario el transporte a un hospital II – III.
• Hemorragia de >750 ml
• Presión arterial sistólica <90 mm Hg. Procedimiento: (Aplicar tan rápido como sea posible)
• FC >100 latidos por minuto.
• Índice de Choque ≥ 1 (inestabilidad hemodinámica).
1. Extienda el TAN debajo de la mujer, con el borde superior a nivel de su última costilla (ver flecha naranja).
2. Comience en los tobillos con el segmento N 1. En las pacientes de menor estatura, empiece con el segmento
o

Estos criterios deben ser parte de los protocolos de No2 (doble el segmento No1 sobre el segmento No2). Coloque el TAN, lo suficientemente apretado o ajustado.
manejo de la HPP. A continuación, cierre el segmento No2 en cada pierna.
3. Deje la rodilla de la mujer libre en el espacio entre segmentos de manera que ella pueda doblar las piernas y
así poder articular las rodillas si llegara a pasar a la sala de partos (ver flecha naranja).
4. Aplique el segmento No3 (en los muslos), en la misma forma que los segmentos No1 y 2. Recuerde: cierre los
segmentos lo suficientemente apretados (si hay dos personas presentes, podrán aplicar rápidamente los
primeros tres segmentos simultáneamente, trabajando una pierna cada uno, siempre empezando por los
tobillos).
5. El segmento No4 (pelvis), va completamente alrededor de la mujer, a nivel del pubis.
6. Coloque el segmento No5, con la bola de presión directamente sobre el ombligo. A continuación, cierre el TAN
con el segmento No 6 (no lo cierre tan apretado para no dificultar la respiración).
7. Una vez colocado el TAN, solicite a la mujer (si está consciente) que respire profundamente.
 180

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

RETIRO DEL TRAJE ANTI-CHOQUE NO NEUMÁTICO (TAN)

DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO

La paciente puede estar con el TAN >48 horas. Procedimiento para el retiro del TAN
• Controlar la presión arterial y el pulso.
• Comenzar con el segmento # 1 del tobillo, esperar 15 minutos, volver a controlar la presión
arterial y el pulso y así sucesivamente.
• Si la presión arterial baja 20 mm/Hg, o el pulso aumenta en 20/min después de retirar un
segmento, cerrar nuevamente todos los segmentos, aumentar la tasa de fluidos por VEV, y
buscar el origen del sangrado.
• Terminar el retiro una vez que la presión arterial y el pulso están estables.

Procedimiento para la manipulación y almacenamiento del TAN

• Una vez utilizado debe someterse a limpieza, descontaminación, lavado, secado al aire libre y
almacenamiento (doble cada segmento separadamente tomando en cuenta que la superficie con
el “adhesivo” quede cubierta):
- 1er. paso: Limpieza y enjuague del TAN para eliminar sangre y fluidos corporales.
Utilizar agua tibia y un detergente suave.
Criterios para el retiro del TAN - 2do. paso: Descontaminación (remojar en hipoclorito de sodio al 0,5%). Sumergir el TAN en un
balde con lavandina diluida durante 10 minutos.
El TAN debe permanecer colocado hasta que se identifica el - 3er. paso: Lavado con detergente suave, manualmente o en lavadora automática.
origen de la hemorragia, se corrige ésta y la mujer sangra entre Secado al aire libre.
20-50 ml por hora. Además, evidencia signos vitales estables.
- 4to. paso: Doblado y Almacenamiento apropiados.
• Puede ser usado en forma segura durante más de 48 horas.
• Debe ser retirado en un establecimiento de salud, luego de determinar • El almacenamiento debe ser en un lugar fresco y seco; mejor, si se mantiene en una bolsa
y tratar la causa. No debe retirarse intempestivamente ya que es protectora.
peligroso, incluso mortal.
• Debe estar en un lugar visible, accesible y estar listo para un nuevo uso.
• Sangrado <50 ml por hora, durante dos horas.
• Si se guarda "bajo llave", ésta debe estar disponible cuando se presente la emergencia.
• Presión arterial sistólica >90 mm/Hg y pulso <100 por minuto.
• Hemoglobina >9 g/dl, o hematocrito de 20%.
 181

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA HPP
MANEJO FARMACOLÓGICO
• La hemorragia postparto (HPP), es
generalmente causada por uno o la DOSIS RECOMENDADA:
OXITOCINA
combinación de cuatro problemas obstétricos:
atonía uterina (más frecuente), trauma • 500 ml de Rínger lactato o solución fisiológica con 20 UI de oxitocina, a 40 gotas
obstétrico, retención de placenta/membranas o por minuto.
anomalías de la coagulación. • 125 ml/hora para pasar en 4 horas por bomba de infusión
• La prevención de la HPP se basa en el
MATEP, que reduce el riesgo de hemorragia ERGOMETRINA Ampollas de 0,2 mg: 1 ampolla por VIM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y
en un 62% (Pág. 161, 162). después 0,2 mg VIM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en
• Cerca de 1-5% de los partos se asociará a 24 horas (si no hay hipertensión).
HPP severa.
• El primer paso en el abordaje de la HPP es
MISOPROSTOL DOSIS RECOMENDADA: Comprimidos de 800 mcg por vía sublingual (si no se cuenta con
el control de la hemorragia
oxitocina).
• Durante la reanimación se realizará el manejo
farmacológico de la misma. Los medicamentos
que usualmente se utilizan en este manejo son: La oxitocina y ergometrina necesitan ser protegidas de la luz y un almacenamiento continuo entre 2–8 °C
oxitocina, ergometrina y misoprostol. para preservar su actividad.
Aquellos establecimientos de salud que no cuenten con cadena de frío para estos medicamentos, deben
considerar disponer de misoprostol para la prevención y tratamiento de la hemorragia postparto.

Una solución al problema del almacenamiento en frío de la oxitocina sería integrarla en la cadena de frío
del PAI, que ya funciona. La OMS y UNICEF emitieron una declaración conjunta en la que afirman que los
países pueden optar por integrar otros productos, incluida la oxitocina, en la cadena de frío del PAI para
garantizar su calidad, producto necesario para el tratamiento de la HPP.

WHO and UNICEF. Temperature-sensitive health products in the expanded programme on immunization cold chain. May 2015. Available at:
https://www.rhsupplies.org/uploads/tx_rhscpublications/EPI‐cold‐chain‐WHO‐UNICEF‐jointstatement_A4_rev2_5-14-15-3.pdf
 182

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
COMPRESIÓN BIMANUAL DEL ÚTERO Este procedimiento está indicado ante atonía uterina postparto y/o fracaso en el intento de
realizar una compresión de la aorta abdominal.
Considere estas situaciones:
• Sedación a la paciente.
− Ante una puérpera con hemorragia genital por
• Evacúe la vejiga.
atonía uterina, intenta realizar compresión
aórtica y luego de aprox. 30 segundos no logra • Realice profilaxis antibiótica.
su cometido: • Utilice guantes estériles.
− Se recomienda "no perder el tiempo". La • Introduzca una mano en la vagina y cierre el puño.
siguiente maniobra a realizar es una compresión
bimanual del útero. • Coloque el puño en el fondo de saco anterior y presione la cara anterior del útero.
• La otra mano comprime a través del abdomen la cara posterior del útero.
• Junte ambas manos para presionar el útero entre ellas.
• Mantenga la compresión hasta lograr el control de la hemorragia y la contracción
del útero.
• Administre antibióticos profilácticos.

Las evidencias demuestran una menor hemorragia a los pocos minutos.

Si tiene éxito, continúe con la reanimación (CABD).

Inicie dos vías endovenosas y administre cristaloides calientes y oxitócicos.
SI TIENE COMPETENCIA TÉCNICA, resuelva la causa de la hemorragia, de otra forma,
puede realizar taponamiento uterino con balón hidrostático y luego...

REFIERA DE EMERGENCIA a un Hospital de II o III nivel.

 183

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA • Sedación a la paciente.
• Evacúe la vejiga.
Considere estas situaciones:
− La placenta se encuentra fírmemente adherida. Si • Realice profilaxis antibiótica.
sospecha un acretismo placentario (Ier nivel), refiera a • Utilice guantes estériles largos.
la paciente de EMERGENCIA a un nivel mayor de
• Teniendo fijo el fondo del útero a través de la pared abdominal (con la mano izquierda), introducir la
resolución.
mano derecha en la vagina y el útero hasta alcanzar la placenta (utilizando el cordón umbilical como
− La placenta se encuentra totalmente adherida. En guía).
estos casos, no hay hemorragia, sin embargo, ante la
sospecha de acretismo, refiera de EMERGENCIA. • Deslice la mano hasta el borde de la placenta y "como un cortapapel" entre la placenta y la pared, separe
las adherencias en su totalidad. Es una maniobra suave y debe hacerse con cuidado.
− Si la mujer presenta hemorragia genital importante y
la placenta aún no se expulsó, ACTIVE EL CÓDIGO • Una vez desprendida la placenta, ésta "caerá" en la mano del operador, entonces, retírela.
ROJO: • Examine la placenta y verifique su integridad. De otra forma retire los fragmentos retenidos con una legra
• Controle la hemorrragia (compresión aórtica) roma.
• Canalice dos vías (ver procedimiento) Si la placenta está parcialmente desprendida. En este caso la hemorragia es casi habitual y debe
• Si tiene la competencia, realice la extracción procederse de acuerdo con la gravedad de la misma. Si es leve se puede recurrir al masaje o a los
manual de la placenta. oxitócicos, pero si apremia, extraiga manualmente la placenta.
• Si la placenta está desprendida y retenida en el útero, y sólo resta su expulsión al exterior, esta situación
autoriza a la expresión del útero y a una tracción controlada del cordón: si se presentara una inercia
ulterior, aplique el procedimiento correspondiente (masajes, oxitócicos, etc.).

Se consideró una revisión sistemática que compara el manejo conservador (misoprostol) versus la
extracción manual de placenta, sin embargo no se encontró una diferencia significativa para promover
alguno de los procedimientos. Hoy por hoy, se recomienda sedar a la paciente si se planea extraer
manualmente la placenta.

ANTE UNA RETENCIÓN PLACENTARIA SIN HEMORRAGIA, canalice VEV y refiera

de EMERGENCIA a un Hospital de II o III nivel.
 184

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO
DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
• Se trata de un dispositivo inflable (preservativo, - Explique el procedimiento a la paciente.
guante quirúrgico, etc.) que se sujeta a una sonda - Antisepsia del área vulvo-vagino-perineal.
Nélaton y luego se introducen en el útero en - Coloque sonda Foley y monitoree diuresis.
condiciones asépticas.
- Aplique un antibiótico profiláctico: 2 g de cefazolina.
• El taponamiento uterino puede realizarse con una - Administre 1000 ml Sol. Fisiológica + 40 UI oxitocina, VEV a 40 gotas X’.
sonda Nélaton + un preservativo o un guante
- Asegúrese que el útero no tiene restos ovulares. Si es necesario realice
estéril. Es un método seguro de control de la
revisión de cavidad con legra roma de Pinard.
hemorragia, efectivo y fácilmente utilizable.
• En caso de controlarse la hemorragia, se - Arme el dispositivo: Amarre un guante estéril o un condón masculino sobre una sonda
convierte en una medida terapéutica (puede Nélaton, aproximadamente a 10 cm de la punta.
permanecer dentro del útero, entre 12 a 24 horas).
• Efectividad del balón hidrostático: 94 al 97%.
• Criterios para colocar el Balón:
− Hemorragia de >750 ml.
− Presión arterial sistólica <90 mm Hg.
− Pulso >100 latidos por minuto.

• Insumos:
- Condón masculino o guante estéril.
- Sonda Nélaton Nº 14 - 16.
- Sonda Foley (evacuar vejiga)
- Hilo de sutura (seda) estéril.
- Suero, 1000 ml (Rínger lactato).
- Equipo de venoclisis.
- Dos Pinzas Aro (para antisepsia e inserción del
dispositivo).
- Tijera para cortar hilo.
- Apósito y gasas estériles (taponamiento
vaginal).
- Esparadrapo. Una vez realizado el procedimiento, REFIERA A HOSPITAL DE II O III NIVEL
 185

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO

Insumos para elaborar un balón hidrostático PROCEDIMIENTO

A
− Tome el labio anterior del cérvix con una pinza
Aro y traccione suavemente (figura A).

B
− Introduzca el dispositivo con una pinza ARO
hasta alcanzar el fondo uterino (puede guiarse
por palpación bimanual). (figura B).

C
− Utilice una solución de Rínger Lactato o Sol.
FIsiológica, 1000 ml e inicie el inflado del balón
con la venoclisis conectada a la sona Nélaton,
con aproximadamente 300 a 500 ml (figura C).
− Cada vez que introduce volumen, evalúe el
sangrado; puede no ser necesario utilizar los
500 ml.
 186

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN HIDROSTÁTICO
PROCEDIMIENTO

PLANILLA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN - Una vez que esté inflado el balón, traccione levemente el catéter para que la superficie del balón se adose
DE PACIENTES CON HEMORRAGIA a las paredes del útero (figura D).
OBSTÉTRICA (Pag. 187). - Realice un empaquetamiento en el fondo de la vagina (con gasa), luego de verificar que la hemorragia se
ha detenido (figura E).
- Fije el catéter a la parte interna del muslo de la paciente.
- Si la hemorragia cede, el procedimiento fue exitoso.
- Palpe el fondo uterino y señale con un marcador el nivel alcanzado (esta marca es una referencia
importante para notar cualquier aumento de volumen del útero, que claramente revelaría que la
hemorragia uterina persiste).
- REFIERA a la paciente a II o III nivel de atención, donde pueda resolverse definitivamente el evento.

Durante el traslado:
− Continúe con el protocolo farmacológico para hemorragia postparto (oxitócicos, reposición de líquidos,
etc.)
− Monitoree y registre (cada media hora): Frecuencia cardiaca, presión arterial, sensorio, perfusión y
temperatura.
− Monitoree hemorragia genital y diuresis horaria.
− Palpe el fondo uterino y evalúe el nivel de la AFU con relación a la marca realizada previamente.

D E
 187

ANEXO: Formatos de monitoreo y seguimiento del Código Rojo

 188

Tarjetas para la asignación de funciones (Código Rojo)