UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

SECRETARIA DE GRADUADOS
EN CIENCIAS DE LA SALUD

Especialización de Enfermería en el Cuidado del

Paciente Crítico.

TRABAJO FINAL INTEGRADOR

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

TUTORAS: Dra. Cometto María Cristina

Dra. Gómez Patricia

AUTOR: Lic. Ferreyra Franco

Córdoba, Julio de 2017

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES:
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una importante causa de
morbimortalidad en cualquier lugar del mundo; afecta más a varones jóvenes,
es el primer responsable de la muerte a menores de 45 años y genera un
problema de salud pública. En este artículo revisamos la epidemiología, la
fisiopatología y las medidas terapéuticas utilizadas en el manejo del paciente
con TCE grave. Se analizan tanto las medidas generales como las dirigidas al
control de la hipertensión intracraneal con el fin de de formular un protocolo de
actuación a pacientes que sufren esta enfermedad, unificar los criterios de
atención, proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del
paciente, pudiendo minimizar los efectos adversos de consecuencias fatales en
este tipo de pacientes.
PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoencefálico grave, hipertensión
intracraneal, cuidados de Enfermería, manejo trauma craneoencefálico, escala
de Glasgow, intervenciones traumatismo craneoencefálico, monitoreo presión
intracraneal, valoración neurológica traumatismo craneoencefálico grave.

SUMMARY AND KEY WORDS:

Cranioencephalic trauma (TBI) is an important cause of morbidity and mortality
anywhere in the world; Affects more young men, is the first person responsible
for death to children under 45 and generates a public health problem. In this
article we review the epidemiology, pathophysiology and therapeutic measures
used in the management of patients with severe TBI. We analyze both the
general measures and those directed to the control of intracranial hypertension
in order to formulate an action protocol for patients suffering from this disease,
to unify the criteria of care, to provide quality care and to ensure patient safety,
Being able to minimize the adverse effects of fatal consequences in this type of
patients.
KEY WORDS: Severe cranioencephalic trauma, intracranial hypertension,
nursing care, cranioencephalic trauma management, Glasgow scale,
cranioencephalic trauma interventions, intracranial pressure monitoring,
neurological assessment severe head trauma.
 ÍNDICE

Introducción .......................................................................................................... 1
Estructuras de la meninges .................................................................................. 3
¿Qué es el traumatismo craneoencefálico? ......................................................... 3
Clasificación del traumatismo craneoencefálico ................................................... 3
Lesiones cerebrales primarias.............................................................................. 5
Lesiones cerebrales secundarias ......................................................................... 9
Presión intracraneal ............................................................................................. 9
Presión de perfusión cerebral............................................................................... 10
Medidas generales al paciente con TCE grave .................................................... 11
Medidas para el manejo de la hipertension intracraneal
Medidas de primer nivel ....................................................................................... 14
Medidas de segundo nivel .................................................................................... 17
Monitorizacion de la presion intracraneal ............................................................. 18
Escala de coma de Glasgow ................................................................................ 21
Estímulos dolorosos ............................................................................................. 25
Escala de Ramsay ............................................................................................... 26
Contexto de desarrollo ......................................................................................... 28
Metodología de búsqueda .................................................................................... 30
Justificación .......................................................................................................... 31
Objetivos:
General ................................................................................................................ 33
Específicos .............................................................................................................................................................. 33
Mobiliario materiales, insumos y aparatologia ...................................................... 34
Presentacion de intervenciones:
Cuidados generales al paciente con TCE grave .................................................. 36
Planilla de valoracion neurologica ........................................................................ 37
Cuidados especificos para la hipertension intracraneal ....................................... 38
Instrumentos monitoreo de calidad
De Procedimiento ................................................................................................. 39
De Proceso........................................................................................................... 40
Socializacion institucional ..................................................................................... 40
Recomendaciones................................................................................................ 41
Bibliografia............................................................................................................ 42
INTRODUCCIÓN:
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una importante causa de
morbimortalidad en cualquier lugar del mundo; afecta más a varones jóvenes y
genera un problema de salud pública. En el presente texto intentaremos revisar
y analizar la epidemiología, la fisiopatología, las medidas terapéuticas y los
cuidados necesarios para el abordaje del paciente con traumatismo
craneoencefálico (TEC) grave. Se analizan tanto las medidas generales como
las dirigidas al control de la presión intracraneal (PIC) y sus dispositivos de
monitorización. El TEC grave es la causa más común de muerte en
traumatismo cerrado. Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas
geográficas, se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada
100.000 habitantes. Afecta más a varones (en relación 2:3) debido a los
diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo. La edad de máximo
riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años, razón por la cual genera enormes
pérdidas en años potenciales de vida. Se estima que por cada 250-300 TCE
leves hay 15-20 moderados y 10-15 graves, lo que conlleva altos costes
económicos y sociales.1
Constituye la primera causa de muerte y discapacidad en personas menores
de 45 años en los países desarrollados, afectando principalmente a la
población activa. En el momento actual, los TCE son causa de importantes
secuelas neurológicas e invalidez, con el coste económico y social que ello
conlleva. Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
cada año mueren más de 1.2 millones de personas por accidentes
automovilísticos representando más del 2% de muertes mundiales y entre 20 y
50 millones padecen traumatismos no mortales.
Las personas que sobreviven, suelen en su mayoría sufrir consecuencias de
tipo físico, cognitivo y conductual. En Argentina el TCE es la primera causa de
discapacidad neurológica en adultos jóvenes. En consecuencia de este
traumatismo las personas enfrentan una discapacidad que limita su
funcionalidad y puede incluir déficit cognitivo, déficit de la memoria, el lenguaje,
la atención, las funciones ejecutivas, las de viso- constructivas, el reconociendo
y la ejecución de actos con un determinado fin (praxias).
Hace más de dos décadas, Collins publicó que el trauma craneal severo tiene
una mayor incidencia en población de escasos recursos económicos2
posteriormente Kraus y colaboradores reportaron los mismos resultados en su
estudio.3
El paciente con traumatismo craneoencefálico grave se caracteriza por una alta
complejidad que requiere una importante especialización en los cuidados. La
familiarización con la monitorización así como con la fisiopatología, son
fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la
seguridad del paciente, pudiendo minimizar efectos adversos de consecuencias
fatales en este tipo de pacientes. Por ello, es imprescindible la realización de
medidas especificas a pacientes con TEC grave y sus dispositivos de medición
de presión intracraneal (PIC) como así también los cuidados básicos que se
emplean con cualquier tipo de pacientes. El control neurológico incluye una
valoración inicial de los niveles de conciencia y un examen de las pupilas; así
1
como la monitorización de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno,
saturación yugular, sistemas de monitorización. Este aspecto es fundamental
para evitar complicaciones y prevenir el daño cerebral secundario. El personal
de enfermería que se desempeña en las unidades de terapia intensiva debe
estar formado para cuidar a este tipo de pacientes, siendo altamente
recomendable la realización de un plan de cuidados estandarizados para llegar
a unificar criterios que minimicen la variabilidad de la práctica enfermera y
mejorar la calidad de atención y la distribución de recursos (humanos,
materiales, edilicios, etc.)
CONCEPTOS
El cráneo en un adulto se comporta como una caja cerrada, de paredes no
distensibles, que contiene tres elementos: tejido cerebral (1400ml), que ocupa
el 80% del volumen intracraneal, volumen sanguíneo que representa el 10% y
el líquido cefalorraquídeo que equivale al 10% restante.
El volumen de estos tres elementos ejerce una presión sobre las paredes de la
cavidad, es lo que se denomina presión intracraneal. Cualquier aumento del
volumen de estos tres elementos puede dar lugar a un aumento de presión
intracraneal y como consecuencia alteraciones en la función cerebral.
De los tres elementos del cráneo, el volumen intracraneal no tiene la capacidad
de reducir su volumen, esto sólo se consigue a base de tratamiento
farmacológico (manitol, furosemida, etc.), mientras que la sangre y el líquido
cefalorraquídeo pueden pasar de forma rápida del compartimiento intracraneal
al extracraneal, logrando así disminuir su volumen.
Estos elementos del cráneo se encuentran divididos por membranas de tejido
conjuntivo- vascular y que rodean el sistema nervioso central llamadas
meninges. Las meninges topográficamente se dividen en encefálicas y
medulares.4 Brindan protección y al 1 Central. La mayor parte de autores
consideran que son 3 membranas y entre ellas existen también 3 espacios y
por uno de ellos circula el Líquido Cefalorraquídeo, que actúa como
amortiguador hidráulico. Estas membranas de la superficie a la profundidad
son: Duramadre, Aracnoides y Piamadre estas al igual que los vasos
sanguíneos encefálicos y espinales constituyen elementos morfológicos
imprescindibles para la integridad morfofuncional del sistema nervioso.5
(Figura N°1)

2
Figura N°1: Estructuras de la Meninges 6
Fuente: Jose MJ. Transporte Sanitario- Las Meninges. [Online] 2017 [citado 2017
Junio 30. Disponible en: "http://tes.juanjosemillan.es/regiones-anatomicas/las-
meninges" http://tes.juanjosemillan.es/regiones-anatomicas/las-meninges.

¿QUÉ ES EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO?

Hay diversas definiciones sobre el traumatismo craneoencefálico, pero según
un estudio prospectivo del condado de San Diego, en los EE.UU., se definió
como lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un
intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluía causas
externas que pudiesen resultar en conmoción, contusión, hemorragia o
laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el nivel de la primera
vértebra cervical.7 Desde un punto de vista biomecánica los traumatismos
craneoencefálicos suceden cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo
animado, éste se deforma y acelera de forma directamente proporcional al área
de contacto y a la energía aplicada. Los traumatismos craneoencefálicos
constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en personas menores
de 45 años en los países desarrollados, afectando principalmente a la
población activa.8
Este tipo de traumatismo se produce por la acción de una fuerza mecánica
sobre la cabeza que se transmite al cuero cabelludo, cráneo y masa encefálica.
En los mecanismos se deben tener en cuenta la velocidad, aceleración,
desaceleración y la fuerza del impacto.
Clasificación traumatismo craneoencefálico según la Escala de Coma de
Glasgow (ECG):
Trauma craneal leve:
Al realizar la valoración mediante la escala de coma de Glasgow tiene una
puntuación de 13-15 puntos. Los pacientes han experimentado una pérdida de
la conciencia menor a treinta minutos y los síntomas o signos que presentan
son dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica
completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentración o memoria pasajeras.

3
Trauma craneal moderado:
ECG 9-13 puntos. El paciente se encuentra letárgico o estuporoso.
Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y
pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica. También pueden
desarrollar el síndrome posconmoción, que se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características
principales son mareo, cefalea, fatiga y dificultad para la concentración.
Trauma craneal grave:
ECG 3-8 puntos. El paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo
general, en la tomografía computarizada (TAC) se observa fractura del cráneo
o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de
terapia intensiva (UTI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía
aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y
monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada
y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCEG
no sobrevive más de un año.
El tratamiento adecuado de un TEC grave, requiere necesariamente, una
correcta comprensión de la fisiopatología de los diferentes tipos de lesiones
que aparecen en estos pacientes. Sin duda el avance más significativo en el
conocimiento fisiopatológico del TCEG, ha sido el constatar que aunque una
proporción variable de las lesiones se producen en el momento mismo del
impacto (lesiones primarias), muchas de las mismas se desarrollan con
posterioridad al accidente (lesiones secundarias), dejando por lo tanto un
período variable de tiempo para la potencial intervención terapéutica. Esta
secuencialidad temporal de las lesiones, se aplica no sólo a los TCEG sino
también a los TCE moderados y leves.
Las lesiones primarias se producen de forma inmediata al traumatismo, dentro
de esta categoría se incluyen las contusiones, las laceraciones cerebrales y la
lesión axonal difusa.9 (Cuadro N° 1)
Las lesiones Secundarias, aunque desencadenadas por el impacto, se
manifiestan después de un tiempo más o menos prolongado después del
traumatismo. El edema cerebral, los hematomas, la isquemia cerebral, la
hipertensión intracraneal, la reducción en la presión de perfusión cerebral
(PPC) y varias injurias sistémicas en la fase pre hospitalaria (hipoxia,
hipotensión o anemia) son las lesiones más representativas de esta categoría.
A diferencia de las lesiones Primarias, en las lesiones Secundarias, existe, por
lo menos potencialmente, una posibilidad de actuación. Tradicionalmente, se
considera que el manejo global de los TCE debe fundamentarse en la
prevención y en el tratamiento precoz de estas lesiones secundarias. Un hecho
relativamente reciente, ha sido el concepto de que en muchos casos, las
lesiones secundarias se generan por cascadas bioquímicas que se activan en
el momento del impacto (liberación de aminoácidos excitotóxicos, radicales

4
libres, etc.). A su vez las lesiones secundarias se pueden clasificar en lesiones
intracraneales y extracraneales.10 (Cuadro N° 2)
La posibilidad implícita de bloquear estos procesos bioquímicos dentro de un
período variable de tiempo (la llamada "ventana terapéutica"), ha abierto en los
últimos años nuevas expectativas en el tratamiento de los TCE.11 Los tipos de
lesión en un TCE son las primarias que suceden como resultado directo del
traumatismo (ej. contusión, laceración, hematomas y hemorragias
subaracnoideas) y secundarias las que aparecen después de las anteriores y
que por lo regular están relacionadas con hipotensión e hipoxia.12

LESIONES CEREBRALES
PRIMARIAS
 Hematomas subdurales.
 Hematomas epidurales.
 Hematomas intracerebrales.
 Lesión axonal difusa.
 Hemorragia subaracnoidea.
 Hemorragia intraventricular.

Cuadro N° 1: Lesiones cerebrales primarias9

Fuente: Benitez LC. Estrategias de diagnostico y tratamiento para el manejo del traumatismo
craneoncefalico en adultos.. Mediagraphic, págs. 46- 57. 2007 Mayo- Agosto; 10(2).

• Hematoma Subdural: Suelen ser consecuencia de lesiones por aceleración -

desaceleración, y se presentan más frecuentemente en accidentes
automovilísticos o caídas sobre superficies duras. Son más frecuentes que los
hematomas epidurales con una incidencia 12 - 29% en pacientes con trauma
craneal severo, tiene una mortalidad elevada, por lo que se considera una
urgencia médica, es de alrededor de 60 a 80%. (Figura N°2)
Más allá del puntaje en la escala de coma de Glasgow, pacientes que cumplan
alguno de los siguientes criterios deben ingresar a quirófano:
1) Grosor del hematoma 10 mm.
2) Desviación de la línea media 5 mm.
3) Puntaje de Glasgow < 9 puntos.
4) Deterioro neurológico rápido 2 puntos de Glasgow.
5) Presión intracraneal > 20 mmHg13

5
Figura N°2: Hematoma Subdural14
Fuente: Definicion ABC. Definicion de Hematoma Subdural. [Online]. citado 2017 Junio 30.
Disponible en: "https://www.definicionabc.com/salud/hematoma-subdural.php"

Hematoma Epidural: Es una acumulación de sangre que ocurre entre

la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central y el cráneo.
(Figura N°3) Debido a que la duramadre también recubre a la médula espinal,
un sangrado epidural puede también presentarse en la columna. En la mayoría
de los casos se deben a traumas físicos y produce un aumento en la presión
intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea media de
las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un
hematoma epidural es una emergencia médica. En la imagen
por tomografía suele observarse una imagen biconvexa, a diferencia
del hematoma subdural que muestra una imagen cóncava en su cara interna.

Figura N°3: Hematoma Epidural 15

Fuente: Universidad Nacional de San Martin Taraponto. Hematoma epidural y subdural por
TAC. [Online]. Citado 2017 Junio 30. Disponible en :
"https://es.slideshare.net/dugs/hematoma-epidural-y-subdural-por-tac"

6
Hematomas intracerebrales: Se presentan en cualquier región del parénquima
cerebral, pero son más comunes en regiones subfrontal y temporal anterior,
nivel de la base del encéfalo. (Figura N°4) Las contusiones y hematomas
inicialmente pequeñas pueden crecer de manera progresiva y generar un
rápido deterioro neurológico.

Figura N° 4: Hematomas Intracerebrales 16

Fuente: Maria Castle ENNSABIUEU. Neurocirugia, Revista de la sociedad española de
Neurocirugia. [Online].; 2013 citado 2017 Junio 30. Disponible en:
"http://www.revistaneurocirugia.com/es/biopsia-cerebral-estereotactica-sin-
marco/articulo/S1130147314000281/"

Lesión Axonal Difusa (LAD): Es una devastadora lesión cerebral que ocurre en
aproximadamente el 50% de las personas con traumatismos craneales graves
y toma como una causa de muerte para las personas con lesiones cerebrales
traumáticas. LAD también puede afectar a personas con lesión cerebral leve o
moderada. Se clasifica bajo significado de lesión cerebral difusa que se
produce en una zona más amplia, en contraposición a un área específica.
(Figura N°5)

Figura N°5: Lesión Axonal Difusa 17

Fuente: Falero* DRAP, Pereda* DAdLC. Factores Pronósticos del Trauma Craneoencefálico.
[Online]. citado 2017 Junio 30. Disponible en: "http://neuroc99.sld.cu/text/factorespronost.htm"
.

7
Hemorragia Subaracnoidea (HSA): Es el volcado de sangre en el espacio
subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o
cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. Se
esparce de manera difusa y no causa efecto de masa, pero la hemorragia
aneurismática predispone a vasoespasmo cerebral que puede predisponer a un
infarto extenso. (Figura N°6)

Figura N°6: Hemorragia Subaracnoidea 18

Fuente: Leonardo L. Aneurismas cerebrales-Hemorragia Subaracnoidea (HSA). [Online].; 2014

citado 2017 Junio 30. Disponible en. "http://www.leonardolustgarten.com/hemorragia-
subaracnoidea-hsa-generalidades-sobre-alternativas-actuales-de-tratamiento/"

Hemorragia intraventricular: (HIV) Es una hemorragia confinada al sistema

ventricular, es decir sin componente parenquimatoso aparente. (Figura N°7) La
HIV puede ser de origen primario cuando el hematoma está confinado a los
ventrículos, o secundaria a hemorragias subaracnoidea o intraparenquimatosas
con invasión ventricular. La principal complicación de este tipo de sangrado,
independientemente de la causa, es el desarrollo de hidrocefalia por
disminución de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR), que en la fase
aguda puede presentarse como un cuadro de hipertensión intracraneal (HTIC),
y en la fase crónica como un cuadro de hidrocefalia a presión normal.

Figura N°7: Hemorragia intraventricular 19

8
Fuente: Medical Boston Center. ENDOSCOPIA CEREBRAL: Tratamiento de la Hemorragia
Intraventricular por endoscopía en Lima - Perú. [Online]. [cited 2017 Junio 30. Disponible en:
http://cirugiaendoscopicaperu.com/?q=node/30

Lesiones cerebrales secundarias

Intracraneales Extracraneales/ sistémicas

 Aumento de la presión  Hipotensión arterial/shock

intracraneal.  Hipoventilación, Hipoxia,
 Reducción del flujo sanguíneo Hipoxemia.
cerebral.  Hipertermia, Hipotermia.
 Reducción de la presión de  Hiponatremia.
perfusión cerebral  Hipoglucemia o hiperglucemia
 Lesión por reperfusión  Sepsis.
 Lesión masa  Síndrome de respuesta
 Convulsiones inflamatoria sistémica.
 Edema cerebral  Disfunción multiorgánica.
 Isquemia

Cuadro N°2: Lesiones cerebrales secundarias 10

Fuente: Alted E LQA. Actualizacion en el manejo del Trauma grave Fundamentos diagnosticos
y terapeuticos en TCE grave: Pautas para minimizar el desarrollo de la lesion secundaria. In.
Madrid: Ergon.; 2006. págs. 167.

Las principales causas de una lesión secundaria son la elevación de la presión

intracraneal (PIC), la hipotensión arterial sistémica y la hipoxemia, ya que
pueden agravar o producir lesiones isquémicas, principalmente en áreas con
flujo sanguíneo reducido. El aumento de la PIC o disminución de la presión de
perfusión cerebral (PPC) pueden determinar una isquemia cerebral global o
regional, mientras que una hipertensión arterial sistémica severa puede
provocar un edema cerebral en un tejido cerebral lesionado. Una hipercapnia
aumenta la presión intracraneal, por aumento del flujo y volumen sanguíneo
cerebral. Por otra parte, una hipocapnia severa puede disminuir el aporte
hemático y de oxígeno en un cerebro lesionado.
PRESION INTRACRANEAL
Se define como la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal, en
particular en el líquido cefalorraquídeo. El cráneo es una bóveda rígida que
contiene cerebro (1,300 mL), volumen sanguíneo (110 mL) y líquido
cefalorraquídeo (65 mL) Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo
y su contenido, la alteración de alguno de estos componentes se traduce en
cambios inicialmente compensadores en los otros dos. Sin embargo, la
progresión de estos cambios iniciales se traduce en hipertensión intracraneal.

9
Los valores normales se consideran en un rango de 3 a 15 mmHg. Durante la
rutina en el manejo de la PIC el objetivo es mantener niveles menores a 20
mmHg.
En el caso del TCE severo existe incremento de la PIC consecuencia de
diversos factores:
1) Congestión cerebro vascular con incremento del volumen sanguíneo
cerebral asociado a hiperemia inicial postraumática e incremento del
metabolismo cerebral.
2) Formación de edema cerebral.
3) Lesiones ocupantes de espacio como hematoma epidural, subdural,
contusiones hemorrágicas o fractura craneal deprimida.
4) Hipertensión intrabdominal o intratorácica que repercute sobre el retorno
venoso cerebral.
5) Desarrollo de hidrocefalia13
En más del 50% de los pacientes con TCE Grave, la PIC se encuentra elevada,
y estos aumentos no controlados son la principal causa de muerte en más del
80% de los casos, además la lesión primaria producida en los momentos
iniciales del trauma puede ser exacerbada por diferentes mecanismos de lesión
secundarias, los cuales pueden ser prevenidos, detectados precozmente o
tratados mediante un manejo agresivo e intensivo de esta patología.20
La relación entre los cambios de volumen y la presión intracraneal (PIC) se
denomina adaptabilidad cerebral (compliance). Cuando el cambio del volumen
intracraneal se hace lentamente, por ejemplo un tumor, el cerebro presenta una
gran capacidad de adaptación. Pero cuando este aumento es agudo, como
ocurre con la presencia de un hematoma o después de un traumatismo
craneoencefálico, los mecanismos de adaptabilidad cerebral se agotan
rápidamente.21
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
En el cerebro normal, la presión de perfusión cerebral (PPC) puede oscilar
entre 50 - 150 mmHg. En el caso de TCEG debe mantenerse como mínimo a
70 mmHg, una PPC baja puede comprometer regiones cerebrales con
isquemia.21
Esta presión de perfusión cerebral, está determinada por la diferencia de la
presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC):
PPC = PAM – PIC La presión arterial media se obtiene mediante la siguiente
fórmula:
PAM = (Presión sistólica x 2) – (Presión diastólica / 3)
Posterior a un TCE severo el flujo sanguíneo cerebral se encuentra disminuido
en el sitio y vecindad al trauma, generando hipoperfusión, isquemia y lesión
10
cerebral secundaria como consecuencia de compresión vascular por efecto de
masa, trastornos en la cinética de oxígeno, liberación de mediadores
bioquímicos y vasoespasmo postraumático.13
En el traumatismo craneoencefálico (TCE) el manejo pre hospitalario y a su
ingreso en el hospital debe dirigirse a minimizar la aparición de lesión
secundaria mediante El principal objetivo de las medidas generales de
tratamiento del TCEG es evitar el agravamiento de la lesión cerebral inicial y la
aparición de lesiones secundarias, mediante la estabilización hemodinámica
del paciente y principalmente la presión intracraneal (PIC) 22
Un agresivo tratamiento de la hipertensión intracraneal está correlacionado con
una mejoría en el pronóstico después de un TCE grave. El American Brain
Injury Consortium (de su original en inglés) invoca el uso del monitoreo de la
PIC producto de las frecuentes elevaciones de los valores de la misma
después de un trauma cerebral (alrededor del 70% de los traumas manejados
en UTI, para detectar precozmente lesiones de masa, optimizar el tratamiento y
determinar el pronóstico.
Como la lesión mecánica primaria que ocurre en el momento del impacto no
puede ser evitada por ninguna terapéutica conocida hasta el momento, el
objetivo fundamental del manejo de los TCE es prevenir los insultos
secundarios al cerebro ya lesionado, de esta forma la reducción de la
mortalidad y de las secuelas del TCE constatada en los últimos años obedece
al mejor control y prevención de la lesión secundaria.23
MEDIDAS GENERALES:
El objetivo es mantener al paciente hemodinámicamente estable consiguiendo
una tensión arterial media (TAM) adecuada que permita mantener una correcta
presión de perfusión cerebral (PPC) En el caso de que se requiera el uso una
droga vasoactiva, en el paciente con TCEG la droga de elección es la
Noradrenalina.11
Cuando a un paciente se le prescribe Noradrenalina, se debe tener disponible
una luz exclusiva de vía central para su administración.
Evitaremos la interrupción no deseada de la administración de Noradrenalina,
controlando el buen funcionamiento de la bomba de perfusión continua. En el
paciente, vigilaremos signos de vasoconstricción periférica como la coloración y
temperatura de la piel, sobretodo en extremidades.
La práctica habitual en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos para
pacientes con traumatismos craneales consiste en elevar la cabeza por encima
de la al- tura del corazón en un intento de reducir la presión intra- craneal al
facilitar el flujo venoso sin comprometer la presión de perfusión cerebral (PPC)
ni el gasto cardíaco.24 Se ha sugerido que la elevación de la cabeza puede
incluso mejorar ligeramente la PPC.25
La colocación de los pacientes en una postura con la cabeza elevada facilita
también la administración precoz de alimentación enteral y, al mismo tiempo,
reduce el riesgo de reflujo gástrico y aspiración pulmonar en comparación con
11
los pacientes que se mantienen en decúbito supino.24 Por el contrario, se ha
sugerido que cuando el paciente se mantiene completamente tumbado,
disminuye el riesgo de hipotensión sistémica inherente a la posición
semirreclinada. En un realizado por Winkelman 26 los autores observaron que la
elevación de la cabeza 30º mejoraba significativamente la PIC y la presión de
perfusión cerebral en comparación con la posición plana. Todos los ensayos no
aleatorizados y no controlados encontrados respaldaron también esas
conclusiones y demostraron que la elevación de la cabeza a 30º reducía
significativamente la PIC e inducía un aumento simultáneo de la presión de
perfusión cerebral. Además, los resultados de Durward y cols.27 indican que se
consiguen resultados óptimos con una elevación de la cabeza de entre 15º y
30º, ya que con una elevación a 60º no se observaron cambios en la PIC,
aunque sí una disminución de la presión de perfusión cerebral en comparación
con ninguna elevación.
En pacientes con TCE grave el riesgo de desarrollar crisis convulsivas
postraumáticas podría superar el 30% por lo que se utiliza profilaxis
anticomicial con fármacos como carbamacepina, diazepam o el fenobarbital,
difenilhidantoína intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera
semana del TCE.9
Los pacientes con TCEG deben mantenerse en normotermia, tratando de
forma agresiva y precoz cualquier elevación de la temperatura axilar por
encima de los 37ºC.28 Existen diversos estudios que demuestran que la
hipertermia aumenta la mortalidad del paciente crítico en general y en
particular, puede provocar aumentos de la PIC en pacientes con TCEG.29 La
hipertermia puede ser de origen central o deberse a una situación de sepsis. Si
se sospecha que la causa es una posible infección, se procederá a realizar
cultivos, radiografías de tórax, y analíticas con formula leucocitaria. También se
iniciará la administración de antibióticos según pauta médica. Combatiremos la
hipertermia mediante la aplicación de medidas físicas como destapar al
paciente, enfriar el entorno mediante aire acondicionado, administrando
soluciones endovenosas frías, bolsas de hielo aplicadas en las zonas de mayor
intercambio de calor (axilas, ingles...) y realizando la higiene del paciente con
agua moderadamente fría, evitando siempre la aparición de temblores y
escalofríos que pueden aumentar la PIC al aumentar el metabolismo para
generar calor. Para evitarlos, el paciente debe estar correctamente
sedoanalgesiado y si es preciso, relajado.
Si el paciente con TCEG presenta hipotermia, el aumento de la temperatura
corporal debe hacerse de forma paulatina (nunca de forma brusca), ya que de
lo contrario, el metabolismo cerebral se puede ver aumentado y, en
consecuencia, pueden empeorar las lesiones cerebrales. Existe evidencia
científica que recomienda no realizar un calentamiento activo (usando métodos
como mantas de aire caliente, etc.)30
Otro valor a controlar estrictamente es la glucemia capilar ya que la
hiperglucemia contribuye a empeorar la lesión cerebral en el TCEG y aumenta
la morbimortalidad. Por ello, la glucemia debería oscilar entre los 80-140 mg/dl
y se tratará por encima de 140mg/dl.31 Se debe evitar las hipoglucemias, sobre

12
todo aquellas por debajo de 40mg/dl, ya que existen estudios que demuestran
el aumento de la mortalidad en pacientes con hipoglucemias severas.32
Los pacientes con TCE grave presentan hipermetabolismo, un gasto energético
alto y aumento de las pérdidas de proteínas. Siempre que sea posible, los
requerimientos nutricionales de estos pacientes deben ser medidos por
calorimetría indirecta. Si esto no es posible, se puede utilizar una cantidad
calórica fija, que oscilará entre 20-30 Kcal/Kg/día, debiendo ser el aporte
proteico superior al 20% de las calorías totales.31
La vía de administración preferente es la enteral, concretamente a través de
sonda nasogástrica (SNG). La nutrición enteral (NE) temprana puede prevenir
la desnutrición, la atrofia de la mucosa intestinal y la preservación de la flora
intestinal. La NE enteral temprana también ha demostrado reducir las
complicaciones sépticas. La complicación más frecuente es el aumento de
residuo gástrico. Por ello, se recomienda el uso de sonda nasoyeyunal, para
mejorar la tolerancia y disminuir el riesgo de neumonía tardía.
Los cuidados de enfermería irán encaminados a favorecer la nutrición de
nuestro paciente y a la prevención de la broncoaspiración.33
El paciente con TCE grave es un paciente de alto riesgo a la hora de presentar
TVP. Enfermería debe controlar, mediante la observación del paciente, la
posible aparición de signos de TVP, como edema, aumento de la temperatura
en la extremidad afectada, cambio de coloración de la piel y dilatación de las
venas superficiales. Las últimas guías de práctica clínica recomiendan el uso
de medias de compresión gradual y / o dispositivos mecánicos de comprensión
neumática intermitente, junto a la profilaxis farmacológica con heparina de bajo
peso molecular.34
Una complicación muy común en pacientes críticos y que muchas veces se le
resta importancia es la frecuencia y calidad de la evacuación intestinal, el
estreñimiento se relaciona con un retraso en el proceso de destete, con
estancias prolongadas en el hospital y con una mayor mortalidad. En particular,
el paciente con TCEG tiene mayor tendencia a presentar estreñimiento. Dicho
estreñimiento provoca en él un aumento de la presión intrabdominal, pudiendo
repercutir de forma negativa sobre la PIC. El paciente con TCEG en su fase
aguda se recomienda no realizar tactos rectales ni masajes abdominales
enérgicos, ya que dichas maniobras pueden aumentar la PIC.
La Profilaxis de úlcera por estrés es otra medida general, la alta incidencia de
hemorragias digestivas en pacientes con TCE ha sido disminuida de forma
drástica con la profilaxis mediante la Ranitidina, Cimetidina, o Sucralfato.
Incluso la aplicación de Ranitidina podría inducir una mejoría de la función
linfocitaria tras el TCE grave.35
Se ha recomendado la aplicación profiláctica de antibioticoterapia en TCE
penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto riesgo de presentar fístulas,
para evitar el riesgo de infecciones como meningitis. Sin embargo, la sociedad
británica de quimioterapia antimicrobiológica concluye que la profilaxis
antibiótica de estos pacientes no se ha mostrado beneficiosa en fracturas de

13
cráneo complicadas con fístula de líquido cefalorraquídeo, recomendando
observación y tratamiento en el caso de desarrollar infección. Los antibióticos
más utilizados son: amoxicilina mas clavulanato potásico, cefalosporinas 2da
generación (combinadas o no con amino- glucósidos) y en el caso de alergia a
la penicilina se podría utilizar metronidazol.9
La hipertension intracreneal es una complicación indeseable pero esperable en
la mayoria de los TCE graves, donde la presencia de una PIC ≥ 20 mmHg (en
los TCE cerrados), representa uno de los mayores predictores de
morbimortalidad, por lo que será prioritario actuar enérgicamente ante ese nivel
de PIC, (o ante una PIC > 15 mmHg en los TCE abiertos) A través de una
actividades protocolizadas para ello existen medidas catalogadas de primer
nivel y en caso del fracaso de estas, medidas de segundo nivel.28
Una medida considerada de primer nivel es la evacuacion del liquido
cefalorraquideo (LCR) Evacuar LCR al exterior es una medida de tratamiento
de la hipertensión intracraneal (HIC). Hay dos tipos de drenaje con los que el
paciente estará monitorizado.
Drenaje ventricular externo (DVE): Es un sistema recolector de LCR que se
realiza introduciendo un catéter en el ventrículo lateral y conectando éste a un
sistema colector externo. El catéter ventricular no solo permite drenar LCR para
tratar la hipertensión intracraneal sino también obtener muestras para analizar
el LCR y administrar fármacos. En los pacientes con hipertensión intracraneal
se recomienda despinzar el drenaje de forma intermitente para permitir la salida
de 2 a 5ml de LCR. Nunca se deben drenar más de 20ml/hora.
Drenaje lumbar: Se coloca un catéter en el espacio subaracnoideo lumbar que
permite drenar LCR hacia un sistema colector externo. Normalmente se
introduce por debajo de la L1, entre L3 y L4, a nivel de la cresta ilíaca
Los cuidados de Enfermería deberán ser muy similares para los dos tipos de
drenajes. El objetivo es facilitar el correcto funcionamiento del sistema y evitar
las posibles complicaciones (como la infección del LCR, el sangrado, drenado
excesivo, obstrucción del catéter o la salida accidental de este).
La infección de LCR es la complicación más grave relacionada con los
drenajes; por ello es importante extremar las medidas de asepsia durante la
manipulación.
La altura del drenaje es determinante, ya que influye a que drene más o menos
LCR. El nivel del cilindro del colector estará colocado a 20 cm del conducto
auditivo externo en el drenaje ventricular externo.
Nunca se debe drenar mas de 20ml/hora. Es importante extremar la vigilancia y
registro del débito horario de LCR.
El control de la permeabilidad del drenaje: Si se observa una disminución
importante del débito deseado, es recomendable revisar todo el conjunto
tubular ya que puede haber un pliegue en su trayecto. Es necesario contolar y
registrar el color del debito ya que nos puede reflejar su posible causa. (Cuadro
N°3)
14
Control del punto de inserción del catéter, fijación a la piel y cura cada 48 horas
mediante limpieza con suero fisiológico, desinfección con povidona yodada y
oclusión con apósito transparente.
La correcta fijación del drenaje es muy importante para prevenir la salida de
éste.

Color Causa

Transparente Normal

Aspecto turbio y amarillo Infeccion de LCR

Aspecto hematico Hemorragia ventricular

Aspecto xantocromico (coloracion Sangrado antiguo

amarillo- ambar intenso)

8
Cuadro N° 3: Color y posible causa del liquido cefalorraquideo
Fuente: Martin SR. Recomendaciones de cuidados de Enfermeria para el paciente con
traumatismo craneoncefalico severo ingresado en la UCI- A del Complejo Hospitalario de
Navarra. Junio de 2014.

Se debe cerrar el drenaje cuando se va a realizar la higiene del paciente y las

transferencias de movilizaciones, con el objetivo de prevenir una evacuación
rápida de LCR que pueda provocar un colapso ventricular.
En la recogida de muestras de LCR para análisis bioquímico y microbiológico.
Es recomendable cerrar el drenaje aproximadamente media hora antes. Estas
muestras se tomarán del punto más proximal al paciente y siguiendo una
estricta técnica estéril. Se aspirará de forma lenta con una jeringa, evitando
posibles colapsos del sistema.
La administración de medicación mediante el drenaje se realiza con técnica
estéril. Para la dilución del fármaco siempre hay que hacerlo con el menor
volumen de líquido posible. El fármaco se administrará lentamente y se
mantendrá pinzado durante unos 30-60 minutos.
Los beneficios que conlleva la relajacion muscular son la adaptación a la
ventilación mecánica, la disminución del consumo de oxígeno, el control de la
temperatura y se utiliza para prevenir o tratar los episodios de aumento de la
PIC relacionados con tos, posturing, momento de aspiración de secreciones,
etc. Su uso sistemático no está indicado y se debe limitar, por sus efectos
secundarios (pérdida de exploración neurológica, miopatía, polineuropatía,
bloqueo neuromuscular prolongado, etc.), a la hipertensión intracraneal
resistente a otras medidas y/o para las complicaciones sistémicas que así lo
requieran. Se debe plantear la suspensión diaria para minimizar los efectos
secundarios. Los fármacos de uso más habitual en la actualidad son los
relajantes no despolarizantes que no alteran la resistencia cerebrovascular
15
(Pancuronio, Vecuronio, etc.) La decisión de utilizar uno u otro debe estar
principalmente basada en su metabolismo y en la situación de disfunción
orgánica del enfermo.36
Una de las medidas con mayor nivel de evidencia y trabajos cientificos en
relacion a la efectividad es el uso de soluciones hiperosmolares, El mecanismo
por el que las soluciones hiperosmolares producen disminución de la PIC se
relaciona con aumento inicial del flujo sanguineo cerebral y del transporte de
oxígeno y un efecto osmótico más tardío y duradero. No existen estudios de
clase I que comparen la eficacia del manitol o el salino hipertónico con placebo
para la reducción de la PIC, pero la evidencia de estudios de clase II y III indica
que ambos pueden ser efectivos.37
La solucion Manitol al 15% frecuentemente utilizado en unidades de
neurocríticos (en un 80-100% de los centros) por su efecto en la disminución de
la PIC. La BTF recomienda su uso sólo si hay signos de aumento de PIC o
deterioro neurológico agudo, como medida de primer nivel. Es el diuretico
osmotoco que con mas frecuencia se indica para rapida y efectivamente
disminuir el volumen de agua en los tejidos cerebreles y mejorar la compliance.
La utilizacion simultanea con diureticos de asa, especificamente la furosemida
incrementa su efecto sobre la PIC.
Múltiples estudios en modelos animales y humanos han evaluado la seguridad
y la eficacia del uso del salino hipertonico (SH) y su potencial efecto
beneficioso en el control de la PIC. Entre sus efectos, además de los
comentados de las soluciones osmóticas, se ha descrito el aumento del gasto
cardíaco, la disminución del edema endotelial, la adhesión leucocitaria, la
modulación de la respuesta inflamatoria y la restauración de potenciales de
membrana. En el tratamiento con SH es menos frecuente el fenómeno de
rebote y no tiene efecto diurético. Esto ha llevado a que algunos autores lo
recomendaran frente al manitol (utilización del 32% en los centros de
neurocríticos de Estados Unidos). Además, aumenta el flujo sanguineo cerebral
y disminuye el volumen sanguíneo cerebral, aunque parece que aumenta el
volumen del hemisferio sano. La experiencia en humanos para control de la
PIC inicialmente estaba limitada a pacientes en los que había fallado el manejo
convencional, y distintos autores encuentran que su administración en bolo es
útil para reducir la PIC resistente al Manitol.
Como ultima medida de primer nivel encontramos la hiperventilación moderada
es cuando el PCO2 debe mantenerse entre 30 y 35mmHg. La hipocapnia
provoca una disminución del flujo y del volumen sanguíneo cerebral, por lo que
provoca una disminución de la presión intracraneal. Es recomendable evitar la
hiperventilación profiláctica durante las primeras 24 horas, ya que puede
afectar a la perfusión cerebral en un momento del flujo sanguíneo cerebral
reducido. (Nivel de Evidencia II)

16
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL:
Las medidas de segundo nivel son:
1) Hiperventilación intensa (Pa CO2 < 30mmHg)
2) Craniectomías descompresivas
3) Dosis elevadas de barbitúricos
4) Hipotermia.28
Estas se realizan cuando las medidas de primer nivel no han disminuido la
presión intracraneal (PIC) por debajo de 20 mmHg. Las medidas de segundo
nivel no están revisadas en profundidad, excepto la administración de
barbitúricos. La administración de barbitúricos es la medida que más se ha
revisado.
Desde hace tiempo se ha propuesto que los barbitúricos pueden ser útiles para
controlar la PIC. Se cree que los barbitúricos reducen la PIC suprimiendo el
metabolismo cerebral, con lo que disminuyen las necesidades metabólicas y el
volumen sanguíneo cerebral.38
Las dosis elevadas de barbitúricos pueden ser consideradas en aquellos
pacientes hemodinámicamente estables, que se consideren rescatables y con
hipertensión intracraneal refractaria a la máxima aplicación de las medidas
médicas o quirúrgicas para reducir la PIC.28 Según las guías de práctica clínica
(GPC) de la Brain Trauma Foundation, el empleo de barbitúricos a dosis altas
puede considerarse en pacientes con TCEG, con criterios de viabilidad clínica y
hemodinámicamente estable, con hipertensión intracraneal refractaria al
tratamiento médico quirúrgico de la disminución de PIC. Los barbitúricos
ejercen su efecto protector cerebral y de disminución de la presión intracraneal
por diferentes mecanismos: alteraciones del tono vascular y supresión del
metabolismo. Su efecto más importante se relaciona con la adaptación del flujo
sanguíneo cerebral a las demandas metabólicas, menor flujo sanguíneo
cerebral y menor volumen sanguíneo cerebral, con el consiguiente beneficio
sobre la PIC. Por otro lado, la hipotermia moderada fue investigado por un
estudio llamado NABISH-I, no detectó ningún beneficio en el grupo de
pacientes tratados con hipotermia, por lo que se perdió el interés de usar esta
técnica. La conclusión de este estudio fue que el tratamiento con hipotermia,
con una Tª 33ºC en las primeras 8 horas tras un traumatismo craneoencefálico
severo, no es eficaz para mejorar el pronóstico en este tipo de pacientes. Por
consiguiente, la hiperventilación se realiza en los pacientes con una
hipertensión intracraneal que no presenten isquemia cerebral. Respecto a la
siguiente medida de segundo nivel, la craniectomía descompresiva. Hay
craniectomías pequeñas que tienen el riesgo de no disminuir la hipertensión
intracraneal y producir herniación del cerebro a través del orificio, con el riesgo
de isquemia. Por el contrario, las craniectomías muy amplias pueden favorecer
el edema vasogénico en el cerebro que se hernia a través del defecto óseo.

17
MONITORIZACION DE LA PRESION INTRACRANEAL
La monitorización de la PIC facilita un manejo más racional y selectivo del
paciente con un TCE grave, evita actuaciones terapéuticas innecesarias y
define de una forma individualizada el momento más adecuado para iniciar
determinados tratamientos o actitudes quirúrgicas. Por otra parte, la
monitorización de la PIC, utilizada de una forma sistemática, nos permite en
muchos casos, adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad
de las medidas terapéuticas utilizadas.11
Su medición se realiza para diagnosticar la hipertensión intracraneal y como
guía terapéutica en el tratamiento del paciente. También se utiliza para estudiar
las alteraciones de la dinámica del LCR. La guía de Brain Trauma Foundation
indica que la PIC debe monitorizarse en todos los pacientes que presenten un
TCE grave que presente lesiones craneales.
Se define hipertensión intracraneal como aquella situación en la que los valores
de la presión intracraneal (PIC), medidos mediante sensores intraventriculares
o intraparenquimatosos, son superiores a 20mmHg.
Los incrementos de la PIC ejercen su efecto perjudicial mediante dos
mecanismos principales:
a) Descenso de la presión de perfusión cerebral.
b) Efecto de masa focal con desplazamientos entre compartimientos
intracraneales y generación de hernias cerebrales.
La monitorizacion de la presion intracraneal se hace atraves de dispositivos,
cateteres o sensores que según su ubicación se pueden clasificar en: (Figura
N°8)
 Intraparenquimatosa: Es de fácil y rápida colocación. Útil cuando el
tamaño ventricular está reducido. Presenta buena sensibilidad.
 Intraventricular : Es más fiable que el anterior. Nos permite la
posibilidad de evacuar líquido cefalorraquideo (LCR). No debemos
olvidar el riesgo de ventriculitis, por lo que debemos intentar mantener
los drenajes como máximo 7 dias.
 Epidural : mínimo riesgo de complicaciones infecciosas, pero
sobreestima los valores de PIC.
 Subdural- Subaracnoideo: presentan altas posibilidades de lecturas
erróneas, con mayor tasa de infecciones y fugas de LCR.

18
Figura N°8: Tipos de sensores para medir la presion intracraneal 39
Fuente: David G. HIC. [Online]. Citado 2017 Junio 30. Disponible en:
https://es.slideshare.net/drdavidbarreto/hic .

De una forma tradicional se ha considerado la monitorización

intraventricular como el "standard" contra el que hay que comparar
cualquier otro tipo de transductores. Sin lugar a dudas, la ventriculostomía
continúa siendo el sistema de menor coste económico para monitorizar la
PIC por su bajo costo en comparacion con otros dispositivos, hay que
añadir como una ventaja adicional el hecho de poder drenar LCR en el caso
de que esto sea necesario para tratar una PIC elevada.11 (Cuadro N°4)

TIPO DE SENSORES VENTAJAS DESVENTAJAS

Intraventricular Proporciona una Mayor dificultad de colocación

medición de la PIC
más fiable. Mayor riesgo de infección

Es posible drenar
LCR y administrar
fármacos.

El más utilizado.

Intraparenquimatosos Menos riesgos de Mide la presión de esa área.

infección
No permite evacuar y administrar fármacos
Muy sencillo de
colocar.

Cuadro N°4: Tipos de sensores, ventajas y desventajas 8

Fuente: Martin SR. Recomendaciones de cuidados de Enfermeria para el paciente con
traumatismo craneoncefalico severo ingresado en la UCI- A del Complejo Hospitalario de
Navarra. Junio de 2014.

19
Tipos de transductor:
El transductor ideal debe ser preciso en sus mediciones, seguro para el
paciente, simple en su uso y a ser posible tener un reducido coste económico.
Técnicamente, se puede clasificar según la utilizacion o no de liquidos como
transmisor de la presion en:
a) Sistemas acoplados a fluidos (fluid cou- pled)
b) Sistemas no acoplados a fluidos (non-fluid coupled)
El segundo tipo de sensores utiliza un dispositivo sólido montado generalmente
en la punta de un catéter, que transmite los cambios de presión a partir de las
variaciones eléctricas generadas por la presión intracraneal sobre el
transductor o sobre una membrana conectada a un dispositivo de fibra óptica
que envía y recibe intensidad luminosa. Estos transductores se pueden
implantar en cualquiera de los compartimentos intracraneales (extradural,
subdural, parénquima cerebral, etc.).
Los aparatos disponibles para la medicion de las variables intracraneales son
monitores multiparamétricos que utiliza la fibra óptica acoplada a una
membrana situada en la punta del catéter. El sensor, está diseñado para poder
colocarlo en el espacio subdural, en los ventrículos laterales o en el
parénquima cerebral permite la medición y visualización de la presión
intracraneal (PIC), presión perfusión cerebral (PPC) y temperatura cerebral.8
(Figura N°9)

Figura N°9: Monitor multiparametrico de fibra optica 8

Fuente: Martin SR. Recomendaciones de cuidados de Enfermeria para el paciente con
traumatismo craneoncefalico severo ingresado en la UCI- A del Complejo Hospitalario de
Navarra. Junio de 2014.

Otro tipos de transductores miden las variables intracerebrales por medio de un

sensor subdural, intraparenquimatoso o intraventricular. La información se
transmite en forma electrónica. (Figura N°10) Ventajas: Esteril, económico y se
presenta para un uso en forma secuencial.8

20
 8
Figura N°10: Monitor multiparametrico electronico
Fuente: Martin SR. Recomendaciones de cuidados de Enfermeria para el paciente con
traumatismo craneoncefalico severo ingresado en la UCI- A del Complejo Hospitalario de
Navarra. Junio de 2014.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la PIC se ha normalizado después

de 48 a 72 horas de haber interrumpido la terapia orientada al tratamiento de la
PIC elevada.
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: UTILIZACIÓN DE ESCALAS.
Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale)
La valoración de Glasgow se compone de 3 subescalas que califican de
manera individual 3 aspectos de la consciencia: la apertura ocular, la respuesta
verbal y la respuesta motora; el puntaje se da con base en la mejor respuesta
obtenida de cada uno de estos rubros, su propósito es alertar al personal
médico y de Enfermería ante alguna alteración neurológica del paciente.
Proporciona un lenguaje común y objetivo para mejorar la comunicación en el
reporte de los resultados conseguidos. Actualmente, es el parámetro más
usado tanto en el ámbito hospitalario como en el campo pre hospitalario.
La GCS utiliza criterios objetivos con un valor numérico asignado, la escala es
fácil de usar y tiene poca variabilidad. Se emplea para:
1) decidir o justificar ciertos tipos de tratamiento en relación a la gravedad de la
lesión
2) comparar diferentes series de lesiones.
3) predecir el grado de recuperación final esperada.40,41
La GCS fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham Teasdale y
Bryan Jennett , se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista The
Lancet con el título Assessment of coma and impaired consciousness. A
practical scale (Evaluación del coma y alteración del estado de consciencia.
una escala práctica). La GCS en su primera edición se conformaba de 3
categorías a evaluar (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora)
que daban una sumatoria total de 14 puntos. Para 1976 fue revisada y
adaptada con la adición de un punto para valorar la flexión anormal (postura de
decorticación), en el rubro de respuesta motora quedando con un total de 15
puntos, justo como se conoce ahora.40

21
Fue creada con el objetivo de estandarizar la evaluación del nivel de
consciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, valorar la
evolución neurológica de pacientes con éste y como un método para
determinar objetivamente la severidad de la disfunción cerebral, aparte de crear
una comunicación confiable y certera entre profesionales de la salud.
Es una herramienta reconocida internacionalmente16 con la cual se valora el
nivel de consciencia de un paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la consciencia:
1) El estado de alerta: Que consiste en estar consciente del entorno en el
que se encuentra.
2) El estado cognoscitivo: Que demuestra la comprensión de lo que ha
dicho el evaluador a través de una capacidad por parte de la persona
para obedecer órdenes.
Otro componente importante para el análisis de la GSC es su conformación, se
compone de 3 subescalas que califican de manera individual 3 aspectos de la
consciencia:
 Apertura ocular en un rango de 1 a 4 puntos
 Respuesta verbal en rango de 1 a 5 puntos
 Respuesta motora que va de 1 a 6 puntos
El puntaje total se otorga con base en la mejor respuesta obtenida en cada uno
de los rubros. El propósito principal de esta herramienta es alertar al personal
médico y de Enfermería ante un deterioro del estado neurológico del paciente,
aparte de proporcionar un lenguaje común y objetivo para mejorar la
comunicación en el reporte de los resultados neurológicos conseguidos.
Los 3 aspectos que se evalúan reflejan estrechamente la actividad de los
centros superiores del cerebro, por lo tanto, evalúan la integridad de la función
normal del encéfalo.42
Es importante tener en cuenta que los puntajes de la escala sufren la
interferencia del uso de alcohol, drogas o sedación y también, de las
condiciones de hipoxia e hipotensión aguda. Bajo el efecto de esas
condiciones, la escala no refleja la gravedad de la lesión encefálica. Por lo
tanto se limita a evaluar el deterioro global del nivel de conciencia, no
permitiendo identificar su causa y la lesión después de un traumatismo
craneoencefálico.
Cómo evaluar la mejor respuesta ocular
Esto evalúa directamente el funcionamiento del tallo cerebral y demuestra al
evaluador que el sistema de activación reticular ha sido estimulado.
Apertura ocular espontánea. (4 puntos)
Se considera apertura ocular espontánea cuando esta respuesta se da sin
ningún tipo de estimulación. Si el paciente tiene los ojos cerrados, el evaluador
deberá acercársele, si este nota su presencia, el paciente deberá abrir los ojos
sin necesidad de hablarle o tocarlo. La apertura espontánea indica que el
mecanismo de activación del tallo cerebral está intacto.

22
Apertura ocular al hablar. (3 puntos)
Esta observación se hace, de igual forma que la anterior, sin tocar al paciente.
Primero hable al paciente con un tono normal, entonces, si es necesario, poco
a poco se deberá alzar la voz. En algunos casos el paciente responde mejor a
la voz de algún familiar.
Apertura ocular al dolor. (2 puntos)
En un principio, para evitar provocar dolor innecesariamente, simplemente
toque y mueva el hombro del paciente. Si no hay respuesta a esta maniobra,
un estímulo más fuerte será necesario y un estímulo doloroso periférico es el
adecuado. Antes de que cualquier estímulo sea aplicado, es fundamental
explicar a la persona y a sus familiares exactamente lo que se va a hacer y por
qué, disculpándose por la necesidad de causar dolor (incluso si el paciente
parece estar inconsciente).
Ninguno. (1 punto)
Esta puntuación se registra cuando no hay respuesta a ningún estímulo. Si los
ojos del paciente se encuentran cerrados como consecuencia de algún
traumatismo directo o inflamación orbital se debe documentar ya que en tales
casos es imposible realizar una evaluación exacta del nivel de apertura ocular;
si se evaluara con la presencia de estas condiciones tendríamos un resultado
equivocado.
Cómo evaluar la mejor respuesta verbal
La mejor respuesta verbal proporciona al profesional información sobre la
comprensión y el funcionamiento de los centros cognitivos del cerebro, y refleja
la capacidad del paciente para articular y expresar una respuesta.
Orientado. (5 puntos)
La mejor respuesta verbal evalúa el nivel de alerta mediante la determinación
de si una persona es consciente de sí misma y del medio ambiente. si el
paciente está consciente de esto, se podrá decir que está orientado. la
orientación es el reconocimiento de la propia persona en relación con el tiempo
y el espacio. una persona que está orientada sabe quién es (nombre), en
donde está y la hora del día (mañana, tarde, noche). Es válido preguntar el mes
y el año en el que se está, sin embargo el preguntar la fecha y el día de la
semana ha generado discrepancias, ya que un paciente con una larga estancia
hospitalaria tiende a perder la consecución de los días y fechas. Si se pregunta
acerca del tiempo, lugar y persona y el paciente contesta correctamente,
recibirá una puntuación de 5 en este rubro, aún cuando otros elementos de su
conversación sean inapropiados. No es aconsejable hacer preguntas que se
respondan mediante “sí” o “no”, ya que el profesional puede perder precisión
para determinar si el paciente está orientado o no.40
Confundido. (4 puntos)
Si una o más de las preguntas anteriores se contestan incorrectamente, el
paciente debe ser registrado como confundido. El paciente confundido puede
estar conversando, sin embargo, no es capaz de proporcionar las respuestas
correctas a las preguntas referentes a las circunstancias actuales. Estos

23
detalles son importantes porque la confusión no se percibe sólo con observar a
la persona, por lo que los pacientes deben ser escuchados con atención.
Palabras inadecuadas. (3 puntos):
Los pacientes articulan palabras claras y comprensibles, sin embargo, tienen
poco sentido en el contexto de las preguntas. A veces estas palabras se
expresan como obscenidades. Los pacientes con disfasia motora a menudo
son difíciles de evaluar, ya que con frecuencia son incapaces de pronunciar las
palabras que desean decir o son incapaces de pensar en las palabras
correctas para expresarse. Los pacientes también pueden continuar por un
periodo excepcionalmente largo repitiendo una frase o palabras concretas. Esto
se conoce como perseverancia.
Sonidos incomprensibles. (2 puntos)
El paciente responde al hablarle o al dolor, sin palabras comprensibles, y sólo
puede ser capaz de producir gemidos, quejidos o llanto. si el paciente ha
sufrido daños al centro del lenguaje y no puede hablar pero permanece
consciente y alerta, la puntuación debe seguir siendo registrada como 2, a
menos que puedan ser usados métodos alternativos de comunicación como
señas y escritura14.
Ninguno. (1 punto)
El paciente es incapaz de producir palabra o sonido alguno. Si hay algún daño
en el centro del lenguaje, el paciente puede estar despierto pero no podrá
hablar. En este caso, se dirá que el paciente presenta afasia y recibirá una
puntuación de uno, otros factores como la disfasia, que puede ser ocasionada
por la presencia de un tubo endotraqueal o traqueostomía, fractura mandibular
o de maxilar superior, debe ser considerada en el momento de la evaluación,
de lo contrario, el resultado de la valoración será determinar una condición más
grave de lo que en realidad es.
Cómo evaluar la mejor respuesta motora
Obedece órdenes. (6 puntos)
La persona puede responder con precisión a las instrucciones. Se debe pedir al
paciente que realice un par de movimientos diferentes, por ejemplo, “saque la
lengua”, “levante las cejas”, “muestre los dientes” o “alce el pulgar”. La
instrucción “apriete mi mano” no es recomendada para evaluar la respuesta
motora particularmente en pacientes comatosos. En estos pacientes la
compresión puede ser un reflejo primitivo y por ende, ser mal interpretado. Si
esto se utiliza con el paciente también se debe pedir la liberación de su agarre.
Localiza el dolor. (5 puntos)
Esta es la respuesta a un estímulo doloroso central, involucra los centros
mayores del cerebro que reconocen que algo está causando dolor al paciente,
por lo que intentará eliminar esa fuente de dolor. Un estímulo doloroso se debe
aplicar sólo cuando el paciente no muestra respuesta a la instrucción verbal.
No necesita ser aplicada si el paciente ya está localizando el dolor, por
ejemplo, al tirar de una mascarilla de oxígeno o una sonda nasogástrica.

24
Retirada al dolor. (4 puntos)
En respuesta a un estímulo doloroso central, el paciente doblará sus brazos
como flexión normal ocasionado por un reflejo, pero no para localizar la fuente
del dolor sino para retirarse de ella.
Flexión anormal o espástica. (3 puntos)
Esto también se conoce como postura de decorticacion. Esto ocurre cuando
hay un bloqueo en la vía motora entre tallo cerebral y la corteza cerebral.
Puede ser reconocida por la aducción de los brazos, junto con la extensión de
las piernas y flexión plantar. A menudo el pulgar se posiciona través de los
dedos.
Extensión anormal. (2 puntos)
También conocida como postura de descerebración. Esto ocurre cuando la vía
motora se bloquea o se daña en el tronco cerebral; se caracteriza por la
Aducción y rotación interna de extremidades superiores e inferiores, flexión
plantar y puede o no ir acompañada de opistótonos (arqueamiento pronunciado
y anormal de la parte posterior del cuerpo), A menudo las piernas también
están extendidas, con los dedos de los pies apuntando hacia abajo.
Ninguna. (1 punto)
No hay respuesta ante cualquier estímulo.
ESTÍMULOS DOLOROSOS
Una cuestión que es importante durante la evaluación del Glasgow, es el hecho
de aplicar un estímulo doloroso ya que el paciente puede interpretarlo como
una agresión, es necesario hacerle saber que parte de la valoración es aplicar
dolor, nunca se debe de dar por hecho que el paciente está completamente
inconsciente. Hay diferentes tipos de estímulo que se pueden usar así como el
momento en el que debe usarse.
Los estímulos dolorosos generalmente se dividen en 2 categorías que son:
 Centrales: El encéfalo responde a los estímulos dolorosos centrales
 Periféricos: La médula espinal responde a estímulos dolorosos
periféricos.
El problema que se ha identificado con los estímulos dolorosos centrales es la
diferencia que hay cuando se aplica entre distintos profesionales a un mismo
paciente. Los factores que influyen en las variaciones que hay en la aplicación
de dolor son debido a cómo el profesional fue capacitado, y lo cómodo que se
siente utilizando algún tipo de estímulo. se ha observado que el estímulo
esternal es el más aplicado ya que se piensa que es el más fácil de realizar, sin
embargo, estudios han afirmado que este método representa una práctica
obsoleta. El mejor método de generación de estímulos dolorosos centrales es
la presión de trapecio.40,43
Además de este sitio de presión existen otros puntos para aplicar dolor al
paciente aparte de que la estimulación dolorosa debe tener un límite de tiempo.
La presión supraorbitaria fue identificada como el “estándar de oro”, pero sólo
debe utilizarse cuando el profesional ha sido entrenado para aplicarla

25
correctamente. Justo debajo de la cara interna de la ceja se forma una
pequeña hendidura a través del cual corre una rama del nervio facial. La mano
del evaluador se apoya en la cabeza del paciente y el plano de la articulación
del pulgar se coloca en la cresta supra orbital debajo de la ceja. La presión se
incrementa gradualmente hasta un máximo de 30 segundos. Esto está
contraindicado si hay algún daño orbital o fractura de cráneo, en cuyo caso la
“compresión de trapecio” es una alternativa adecuada. Otra técnica es la
presión sobre el ángulo de la mandíbula, se debe apoyar el pulgar contra la
esquina de la unión del maxilar y la mandíbula para aplicar una presión
creciente por un máximo de 30 segundos.
El músculo trapecio se extiende a través de la parte posterior de los hombros
desde la mitad del cuello, sujete el músculo con el pulgar y el índice y aplique
una presión creciente por un máximo de 30 segundos. El músculo trapecio
tiene un componente sensorial y uno motor. En lo referente a los estímulos
dolorosos periféricos, el sitio de aplicación es directamente a un brazo o una
pierna inmóvil. Se diferencia del estímulo doloroso central en que la columna
responderá como reflejo y el paciente retirará la parte estimulada.
Presione directamente el lecho ungueal del paciente pero a los costados de los
dedos. Sin embargo, para algunos autores la aplicación de presión en el lecho
ungueal es considerada como una práctica muy agresiva, ya que los tendones
extensores, aponeurosis, capilares sanguíneos y los nervios que se encuentran
debajo pueden resultar dañados por una estimulación insensible, sobre todo
cuando se usa algún objeto, por ejemplo una pluma o un cilindro de jeringa.
También el puncionar los dedos de la persona es una práctica negativa, ya que
puede causar daños al paciente. Se sugiere que la presión no sea aplicada
directamente sobre el lecho de la uña, sino al lado del dedo. Al llevar a cabo de
esta técnica no se daña a las estructuras en el área del lecho de la uña.

ESCALA DE RAMSAY
La Escala de Ramsay, es una escala subjetiva utilizada para evaluar el grado
de sedación en pacientes, con el fin de evitar la insuficiencia de la sedación (el
paciente puede sentir dolor) o su exceso (poniéndolo en riesgo de muerte) es
utilizada principalmente para evaluar a los pacientes en unidades de cuidados
intensivos. Fue descrita por primera vez por el médico Michael Ramsey como
parte de un estudio sobre el efecto de un anestésico esteroide y publicada en
1974. Incluye valores que van de 1 a 6, que se atribuye la observación de las
respuestas el paciente después de la estimulación.
Otro aspecto fundamental en la exploración neurológica es la reacción y
tamaño de las pupilas, ya que cambios bruscos en la reacción o tamaño nos
pueden evidenciar la aparición o agravamiento de lesiones cerebrales. El
tamaño pupilar normal es de 2 a 4 mm. Normalmente las pupilas se contraen al
estímulo de la luz (reflejo fotomotor) y al iluminar la pupila de un ojo se observa
que la del otro también se contrae (reflejo consensual) 44
Se evalúa simetría, calidad y respuesta al estímulo luminoso. Se debe realizar
de manera continua.9,8 Cualquier asimetría mayor de 1 mm será atribuida a
lesión intracraneal. La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es
26
generalmente un signo de pronóstico desfavorable en adultos con lesión
cerebral severa. Lesiones oculares obvias, asimetría pupilar y arreflexia,
pueden traducir hemorragia de vítreo como resultado de presión intracraneal
aumentada o lesión directa vitral-retinal o transección de los nervios ópticos
intracraneales asociados a fractura basilar. El examen de fondo de ojo es
usualmente normal en los momentos siguientes al trauma craneal, los signos
de papiledema pueden aparecer luego de varias horas, generalmente 10 a 12
horas.9
En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración
de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible. Se
considera que la valoración pupilar tiene un valor diagnóstico, pronóstico y
terapéutico. También recomiendan que se haga constar la presencia de lesión
traumática en la órbita y se define como pupila fija, la que tras un estímulo
luminoso se contrae menos de 1mm y como asimetría a la diferencia superior a
1mm de diámetro. La ausencia de reflejo fotomotor bilateral tiene al menos un
70% de valor predictivo de mala evolución (Evidencia clase I).8

27
CONTEXTO DE DESARROLLO
El Hospital Misericordia Nuevo Siglo se encuentra ubicado en el Barrio
Güemes, en la zona central de la ciudad de Córdoba. Es de gestión pública,
siendo administrado por el Ministerio de Salud del Gobierno de la Provincia de
Córdoba.
La institución se destaca en las especialidades relacionadas a la Obstetricia y
cuidado del recién nacido, cuenta con una importante Maternidad y servicio de
cirugía general.
En marzo de 2011, la Provincia inauguró el nuevo edificio del Hospital
Misericordia Nuevo Siglo, momento del cual cuenta con cuatro quirófanos de
última generación, mientras que el área de Diagnóstico por Imagen está
equipado con un tomógrafo multislice, dos equipos de rayos telecomandados,
dos ecógrafos eco doppler color y un mamógrafo digital.
Sumó también un laboratorio con cinco salas de extracción y cuatro de
hemoterapia y un sistema informatizado de gestión que permite analizar 300
muestras de sangre por hora. Además, añadió servicio de endoscopía gástrica,
torácica, urológica y traumatológica.
El Hospital Misericordia cuenta también con una Residencia de Madre y otros
servicios como Medicina del Viajero y Vacunatorio.
El contexto de desarrollo es la Unidad de Terapia Intensiva de adultos. En esta
unidad se presta servicio integral a pacientes con las siguientes patologías
(perfil epidemiológico):
 Neumonía Atípica de la Comunidad.
 Insuficiencia Cardiaca Descompensada.
 Infarto agudo de miocardio.
 Síndrome de Anemia severa
 Diferentes tipos de shock: Anafiláctico, cardiogenico, séptico.
 Politraumatismos: traumatismo craneoencefálico grave.
 Insuficiencia Renal Aguda o Crónica Exacerbada.
 Post Quirúrgicos: Neurocirugías, Tórax, Abdomen.
 Síndrome Ascítico.
 Síndrome Confusional.
 Cetoacidosis Diabética.
 Accidente Cerebro Vascular (isquémico y hemorrágico)
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Exacerbada.
La presente es una unidad de cuidados críticos de carácter mixta, con dos
office de Enfermería, uno en el sector limpio destinada para la preparación y
conservación de medicación y soluciones enterales y parenterales, el otro se
utiliza para la limpieza y descontaminación de elementos varios de higiene para
el paciente, lugar donde se deposita la ropa sucia de cama y se preparan
materiales reusables para su esterilización.
Actualmente cuanta con 10 camas, una de las cuales es un box cerrado que se
destina en la medida de lo posible a pacientes que requieren algún tipo de
aislamiento. Las demás camas están separadas con biombos con el espacio
28
necesario ente cada unidad, cada una cuenta con un panel central que provee
de oxigeno medicinal, sistema de aspiración continua y aire comprimido. Se
encuentran equipadas con camas ortopédicas, mesa auxiliar, varios pies de
suero, un ventilador mecánico y un monitor multiparamétricos para el
constante registro y visualización de los signos vitales del paciente. También
cuenta con luces centrales, luz de cabecera, bombas de infusión, desfibrilador,
electrocardiograma, carro de paro, medicación varia y un baño equipado para
el uso de los pacientes.
Recursos humanos: Esta unidad de terapia intensiva se encuentra formada
aproximadamente por 29 enfermeros, distribuidos en 3 turnos de 8 horas cada
uno, la formación del personal es diverso y heterogéneo, la mayoría son
profesionales técnicos, hay también varios Licenciados en Enfermería y solo un
número pequeño de auxiliares de Enfermería. La relación enfermera – paciente
que se intenta manejar en la unidad es de un enfermero cada 2 pacientes con
el fin de lograr una atención de calidad y una pronta recuperación del paciente.
Para ello las funciones se encuentran divididas, personal encargado de tareas
administrativas, reposición de insumos, pedidos de farmacia, como así también
personal experto en hemodiálisis y enfermeros de cabecera.

29
METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA
Para la realización de este protocolo de cuidados de Enfermería primero se
respondió a las siguientes preguntas para la aproximación y familiarización con
la temática a abordar.
 ¿Qué es el traumatismo craneoencefálico grave (TCEG)?
 ¿Cómo se clasifica el TCE?
 ¿Qué es la presión intracraneal (PIC) y cuáles son sus valores
normales?
 ¿Que es la presión de perfusión cerebral (PPC) y cuál es su valor
normal?
 ¿Cuáles son las medidas para el abordaje del TCE?
 ¿Cuáles son las medidas para el manejo de la hipertensión intracraneal
 ¿Cómo se monitoriza la presión intracraneal?
 ¿Cómo realizar la valoración neurológica a un paciente con TCEG?
 ¿Qué tipo de cuidados de Enfermería necesita un paciente con TCEG?

Para responder a estas preguntas se realizo una búsqueda bibliográfica,

principalmente en bases de datos reconocidas en la comunidad científica entre
ellos:
 Scielo
 Lilacs
 Dialnet.
 Cochrane
 Pubmed
 Medline

También se utilizo los sitios web de varias universidades, revistas, hospitales y

organizaciones: Google académico, Organización Mundial de la Salud,
Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de La Rioja,
Universidad Pública de Navarra, Universidad de Antioquia, Revista Electrónica.
Enfermería Global, Revista Enfermería Universitaria, Revista Medicina
General, Revista Medigraphic, MEDICRIT Revista de Medicina Interna y
Medicina Crítica, Revista de la Asociación mexicana de medicina y terapia
intensiva crítica. Fundación Mapre.
Los descriptores y palabras claves que se utilizaron fueron: Traumatismo
craneoencefálico grave, presión intracraneal, lesión cerebral, cuidados de
Enfermería, atención de Enfermería, manejo trauma craneoencefálico, escala
de Glasgow, intervenciones traumatismo craneoencefálico, monitoreo presión
intracraneal, valoración neurológica TCE, evaluación de Enfermería, escala de
Ramsay. Se limito a seleccionar artículos sobre la población adulta.
En la búsqueda se encontraron el total de 24 documentos de los cuales se
utilizaron 16, los demás no eran relevantes o no respondían a las preguntas
que se formularon para la aproximación y familiarización del tema a abordar.

30
JUSTIFICACIÓN
El Hospital Misericordia Nuevo Siglo desde la inauguración en al año 2011 de
su nueva estructura edilicia, equipamiento y aparatologia en especial en el
servicio de diagnostico por imagen, se convirtió en un referente de la atención
al paciente politraumatizado, situación además de la ya referencia en el servicio
de maternidad y cirugía general en la zona sur de la Ciudad de Córdoba, es de
aquí que surge la necesidad de crear un plan de cuidados estandarizados al
paciente con traumatismo craneoencefálico grave.
La existencia de una guía de cuidados estandarizados generara beneficios
principalmente al paciente, al personal sanitario y a la institución ya que tiene
como fin disminuir la estancia de los pacientes ingresados, prevenir
complicaciones y facilitar su recuperación; a la vez reduciendo costos
hospitalarios y mejorando la distribución de recursos. Esta guía, aunque
contengan cuidados estandarizados basados en la mejor evidencia científica,
deben de adaptarse a las necesidades de cada paciente para proporcionar una
atención individualizada y de calidad.

31
PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA A
PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO GRAVE

PRESENTACIÓN DE INTERVENCIONES

32
OBJETIVOS
GENERAL:
Realizar una guía para sistematizar el cuidado de Enfermería al paciente
ingresado en la Unidad de Terapia Intensiva de adultos con diagnostico de
traumatismo craneoencefálico grave, basado en la mejor evidencia científica
disponible a fin de garantizar la mejor calidad de cuidado.
ESPECIFICOS:
 Disminuir la variabilidad de criterios en la atención de pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave
 Socializar el protocolo para su posterior implementación
 Monitorear los indicadores de adhesión al protocolo
El cuidado del paciente con traumatismo craneoencefálico grave lo podemos
comprender en dos momentos:
1) Cuidados generales al paciente con TCE grave
2) Cuidados especificos para el manejo de la hipertension intracraneal.

33
MOBILIARIO MATERIALES, INSUMOS Y APARATOLOGIA:
MOBILIARIO:

 Cama terapéutica con ambas barandas

 Colchón

 Colchón neumatico con motor

 Sabanas

 Frazadas

 Cubrecamas

 Soportes fijos de cama para sueros

 Pie de sueros

 Mesas para el paciente

 Lámpara de cabecera

 Contenedores de residuos

 Carro de curación

 Carro de paro

APARATOLOGIA

 Monitor multiparametrico: FC,ECG,FR, TA, PAM, T°, Oximetria de pulso,

 Monitor 2: Control de presion intracraneal

 Bombas de infusión volumétricas (necesarias)

 Glucometer

 Termometro

 Electrocardiograma

 Desfibrilador

 Ventilador Mecánico

MATERIALES DESCARTABLES

 Batas descartables

 Barbijo

 Gorros

 Jeringas esteriles (varias):

 Jeringas 5cc

 Jeringas 10cc

 Jeringas 20cc

34
  Jeringas 60cc pico fino

 Jeringas 60cc pico grueso

 Agujas esteriles:

 Subcutáneas

 Endovenosas

 Trocar

 Perfus macrogoteo

 Perfus microgoteo

 Set de bomba

 Prolongador

 Llave de 3 vías

 Sondas de aspiracion

 Sonda Foley

 Bolsa colectora de orina

 Cinta adhesiva hipoalergénica

 Parches anti-escaras

 Guantes estériles

 Guantes de examinacion (latex)

 Electrodos

 Descartadores de material cortopunzante

 Algodon

 Material poroso:Gasas, Apósitos , vendas.

SOLUCIONES:

 Alcohol al 70%

 Alcohol en gel

 Solucion de Iodo Povidona

 Agua oxigenada al 3% frasco de 500, 1000 ml

 Agua Destilada esteril apirogena, sachet de 500 ml

 Clorhexidina jabonosa

 Lubricante hidrosoluble estéril monodosis (lidocaína al 2%)

35
 Primer momento: Cuidados generales al paciente con TCE Grave

INTERVENCION NIVEL DE OBSERVACIONES

EVIDENCIA
Lavado de manos antes y despues 1A
del contacto con el paciente o su
entorno
Mantener la elevecion de la 2B La elevación de la cabeza 30 grados mejora la
cabecera a 30 grados PIC y la PPC.
Control estricto de tension arterial 1B Adecuar a las necesidades del paciente.
cada 15 min, mantener la PAM >
70 mmhg. Droga de eleccion
noradrenalina
Contol estricto de temperatura 2B Diversos estudios que demuestran que la
axilar cada 15 min. Tratar de hipertermia aumenta la mortalidad del paciente
manera precoz y agresiva crítico en general y en particular, puede provocar
29
cualquier elevacion > 37°C aumentos de la PIC en pacientes con TCEG.

Contol estricto de glucemia capilar 2A La glucemia debería oscilar entre los 80-140
31
cada 2 horas, mantener la mg/dl y se tratará por encima de 140mg/dl.
normoglucemia
Verificar permeabilidad de SNG u 2A La nutrición enteral temprana previene la
SOG cada 8 hs. iniciar de manera desnutrición, la atrofia de la mucosa intestinal y
precoz alimentacion enteral según la preservación de la flora intestinal. La NE
indicacion medica. enteral temprana también ha demostrado reducir
31
las complicaciones sépticas.
Contol estricto de ingresos y 2A
egresos, realizar balance hidrico
cada 8 hs.
Preparacion, administracion y 1A Se utiliza fármacos como carbamacepina,
vigilancia del tratamiento diazepam o el fenobarbital, difenilhidantoína
anticomicial según prescripcion intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en
8
medica la primera semana del TCE.

Observar y controlar cada 4hs, 2A Guias de practica clinica recomiendan el uso de

34
posibles signos de TVP dispositivos de compresion intermitente.

Preparacion, administracion y 1B
vigilancia de antibioticoterapia
según prescripcion medica
Profilaxis ulcera por estrés, 1B
adminitrar protector gastrico según
prescripcion medica
Control, valoracion y registro del 1B Utilizar pupilometro adjunto
estado de las pupilas cada 4hs
Control, valoracion y registro del 1B Utilizar planilla adjunta
estado neurologico: contol de
glasgow cada 4 hs.
Control, valoracion y registro del 1B Utilizar planilla adjunta.
estado de sedacion: control de
Ramsay cada 4 hs
Observar y valorar el estado de las 1B Pacientes con estreñimiento presentan estadias
deposiciones fecales, administar mas prolongadas en la unidad de cuidados
45
laxantes según prescripcion criticos.
medica

36
 HOSPITAL MISERICORDIA NUEVO SIGLO
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
SERVICIO DE ENFERMERIA

Apellido y Nombre Unidad Diagnostico Fecha:

ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE RAMSAY
Variable Respuesta Puntuación Característica Nivel de sedación
Apertura ocular Espontanea 4 Paciente ansioso agitado 1
Ante el sonido 3 Paciente cooperador, orientado y tranquilo 2
Ante el dolor 2 Paciente dormido con respuesta a las ordenes 3
simples
No abre 1 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido 4
Respuesta verbal Orientado 5 Dormido con solo respuesta al dolor 5
Desorientado- confuso 4 No hay respuesta 6
Palabra inadecuada 3 PUNTAJE
Sonido incomprensible 2 VALORACION PUPILAR
No habla 1 VARIABLE RESPUESTA
Respuesta Responde ordenes 6 Mioticas
Motora TAMAÑO
Localiza el dolor 5 Medias
Retira al dolor 4 Midriáticas
Flexión anormal (decorticacion) 3 Isocoricas
Extensión anormal 2 SIMETRIA Anisocoricas
(descerebración)
No se mueve 1 Disocoricas
PUNTAJE TOTAL Reactivas
REFLEJO FOTOMOTOR Hiporreactivas
No reactivas

37
 Segundo momento: Cuidados especificos para el manejo de la
hipertension intracraneal.

INTERVENCION NIVEL DE OBSERVACIONES

EVIDENCIA

Control y registro de la presión 1A Adecuar a las necesidades del paciente.

intracraneal (PIC) cada 30
min.

Controlar permeabilidad del 2A

drenaje cada 4 hs
21
Drenaje de liquido 2A No se debe drenar más de 20ml/hora.
cefalorraquídeo ( 2 a 5 ml) si la (colapso ventricular)
PIC es > 20 mmHg

Registrar características del 2A

LCR

Controlar la altura del drenaje 2B El cilindro del colector debe estar colocado a
externo cada 4hs la altura del conducto auditivo externo a 20
cm de distancia.

Vigilar aparición de signos de 2A La infección de LCR es la complicación más

infección en el sitio de grave relacionada con los drenajes
inserción del catéter

Curación plana con técnica 2A

estéril del sitio de inserción del
catéter cada 48 hs y oclusión
con apósito estéril.

Preparación, administración y 2B Los fármacos de uso más habitual en la

vigilancia de bloqueantes actualidad son los relajantes no
musculares según prescripción despolarizantes que no alteran la resistencia
medica cerebrovascular (Pancuronio, Vecuronio,
etc.)

Preparación, administración y 2A Hay datos científicos de nivel 2 de que el

vigilancia de soluciones manitol en dosis altas es superior al manitol
hiperosmolares según en dosis convencionales para mejorar las
prescripción médica (manitol, tasas de mortalidad y los resultados
37
salino hipertónico) clínicos.

Preparación, administración y 2B La administración de Sedoanalgesia

vigilancia de Sedoanalgesia disminuye significativamente valores de PIC,
según prescripción médica pero los datos son contradictorios acerca de
(Midazolam, Propofol, sus efectos sobre la PAM y la PPC.
Fentanilo, Opioides)

38
 Instrumentos monitoreo de calidad: de Procedimiento

CRITERIO

MOMENTO CONDUCTAS A EVALUAR Si No

Lavado de manos antes y despues del contacto con

el paciente o su entorno

Mantener la elevecion de la cabecera a 30 grados

Control estricto de tension arterial cada 15 min

Primer momento: Contol estricto de temperatura axilar cada 15 min.

Cuidados
generales al Contol estricto de glucemia capilar cada 2 horas,
paciente con TCE
Grave Verificar permeabilidad de SNG u SOG cada 8 hs.

Realizacion del balance hidrico cada 8 hs.

Observacion y control cada 4hs de posibles signos

de TVP

Control, valoracion y registro del estado neurologico:

contol de glasgow cada 4 hs.

Control, valoracion y registro del estado de sedacion:

control de Ramsay cada 4 hs

Control, valoracion y registro del estado de las

pupilas cada 4hs

Uso de la planilla de valoración neurológica

Preparacion, administracion y vigilancia de terapias

según prescripcion medica.

Control y registro de la presión intracraneal (PIC)

cada 30 min.

Controlar permeabilidad del drenaje cada 4 hs

Segundo
momento:
Drenaje de liquido cefalorraquídeo ( 2 a 5 ml) si la
Cuidados
específicos para PIC es > 20 mmHg
el manejo de la
hipertensión Controlar la altura del drenaje externo cada 4hs
intracraneal.
Curación plana con técnica estéril del sitio de
inserción del catéter cada 48 hs y oclusión con
apósito estéril.

Preparacion, administracion y vigilancia de terapias

según prescripcion medica.

39
 Instrumentos monitoreo de calidad: de Proceso

DIMENSION Adhesión a las intervenciones del protocolo para el

cuidado del paciente con TCE Grave

OBJETIVO Disminuir la variabilidad en las cuidados de enfermería al

paciente con TCE Grave

FORMULA N° de pacientes con adhesión al protocolo

-------------------------------------------------------------------- X
100

N° total de pacientes con TCE Grave

EXPLICACIÓN DE TÉRMINOS -Numerador: Pacientes con TCE Grave con adhesión a las
intervenciones del protocolo.

-Denominador: Total de pacientes con TCE Grave

internados en la Unidad de Terapia Intensiva

POBLACIÓN Pacientes con TCE Grave internados en la Unidad de

Terapia Intensiva

FUENTE DE DATOS Registro de Enfermería

PERIODO DE OBTENCIÓN Semestral

RESPONSABLES DE Jefe del Servicio de Enfermería de la Unidad de Terapia

OBTENCIÓN DE DATOS Intensiva

SOCIALIZACION INSTITUCIONAL
 Presentar el protocolo en el Comité de Capacitación y Docencia del
hospital para su evaluación, autorización y posterior implementación.
 Realizar capacitaciones intramuros con la totalidad de los enfermeros del
servicio, es decir de los tres turnos, para el consenso e implementación
del protocolo.
 Llevar a cabo las evaluaciones de proceso a través de Check List
preparado previamente.

40
 RECOMENDACIONES

46
ACCIONES PARA PREVENIR UN AUMENTO DE LA PIC

CAUSAS DE
AUMENTO DE
LA PIC ACCIONES

POSICIONES • Eleve la cabecera de la cama 15-30º para favorecer el drenaje venoso cerebral. (Más de 30º
dificultaría el aporte arterial) Evite la flexión inguinal mayor de 90º.

• Mantenga la cabeza en posición neutra. Evite la rotación de la cabeza y la flexión del cuello
que aumenta la PIC y disminuye el drenaje venoso

• Asegure el tubo endotraqueal de tal manera que no produzca compresión de las venas del
cuello.

MOVIMIENTO • Mantenga al paciente tan inmóvil como sea posible pero evite las sujeciones (el forcejeo para
liberarse de éstos podría llevar al paciente a realizar inadvertidamente una maniobra de
Valsalva, lo que aumenta la PIC)

• Si tiene que girar al paciente, hágalo en bloque para mantener la cabeza en posición neutra.
Dígale al paciente que espire mientras lo está girando para evitar la maniobra de Valsalva.

HIPOXIA • Administre oxígeno según indicaciones. (El oxígeno disminuye la perfusión sanguínea
cerebral y por lo tanto disminuye la PIC).

• Valore con frecuencia la necesidad de mantener insertada una vía aérea artificial.

ASPIRACIÓN • No aspire innecesariamente al paciente.

• Cuando tenga que aspirarlo, hiperoxigene (FiO2 100%) antes de empezar, después aspire
rápidamente (no más de 10 segundos) e hiperoxigene nuevamente después de aspirar

Monitorear durante la maniobra PIC, PPC, ECG y Sat O2

RUIDOS • Mantenga el entorno del paciente lo más tranquilo posible y con un mínimo de estimulación
sensorial

• Antes de realizar cambios posturales asegúrese de no hay peligro de tropezar con el equipo.

• Limite las conversaciones en la habitación del paciente. Siempre que sea posible hable con
las enfermeras, familia, médicos y otras personas fuera de la habitación.

DOLOR, • Limite o reúna los procedimientos dolorosos. Por ejemplo obtenga las muestras de sangre
MALESTAR, para laboratorio cuando inserte una vía endovenosa, a fin de evitar las punciones venosas
repetidas.
CONTACTOS
NO • Evite cualquier tensión en los tubos y conexiones.
TERAPÉUTICOS
• Limite los contactos no terapéuticos. Por ejemplo deje colocado el manguito del manómetro
de tensión arterial.

• Programe los procedimientos de enfermería de tal manera que el paciente pueda descansar
sin interrupciones. Cuando tenga que tocarlo, hágalo de forma suave y tranquilizadora.

FIEBRE • Mantenga al paciente destapado o si tiene que cubrirlo utilice sábanas ligeras

• Realice esfuerzos importantes para mantener la normotermia.

41
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