Meningitis y Meningoencefalitis en Pediatría - Igor Flores Guevara

Pregrado
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Ciclo de Estudios XI
Curso: PEDIATRÍA INTEGRADA
Meningitis y meningoencefalitis en
Pediatría
Dr. Igor Flores Guevara
Pediatra Asistencial – HAPCSR - Piura
CIE-10: (G00-G09) Enfermedades
inflamatorias del sistema nervioso central
• (A32.1) Meningitis por Listeria
• (A39.0) Meningitis meningocócica
• (G00) Meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte
• (G00.0) Meningitis por Haemophilus influenzae
• (G00.1) Meningitis neumocócica
• (G00.9) Meningitis bacteriana, sin especificar. Meningitis purulenta, piógena o
supurativa, sin especificar
• (G04.0) Encefalitis aguda diseminada: encefalitis y encefalomielitis post-
inmunización
• (G04.2) Meningoencefalitis y meningomielitis bacteriana, no clasificada en otras
partes
• (G04.9) Encefalitis, mielitis y encefalomielitis, sin especificar. Ventriculitis
cerebral, sin especificar
25/04/2023 2
Introducción
• La infección del SNC: causa significativa de
MORBIMORTALIDAD en niños.
• SÍNTOMAS INESPECÍFICOS en lactantes generan
diagnóstico DIFERIDO o ERRÓNEO.
• VACUNAS CONJUGADAS han reducido infección
bacteriana del SNC. No obstante, las INFECCIONES
VÍRICAS, PATÓGENOS ATÍPICOS, HONGOS y PARÁSITOS
continúan siendo causa significativa de patología.
25/04/2023 Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum, 3
Samir S. Shah, Robert C. Tasker y Karen M. Wilson © 2020 Elsevier España
Introducción
• La infección aguda del SNC tienen manifestaciones clínicas
similares (cualquier etiología)
• SÍNTOMAS FRECUENTES: cefalea, náuseas, vómitos,
anorexia, fotofobia, inquietud, alteración del nivel de
conciencia e irritabilidad.
• Los signos más habituales de infección del SNC, incluyen
fiebre, dolor y rigidez cervical, signos neurológicos focales,
crisis epilépticas, obnubilación y coma.
• La gravedad y constelación de los signos están determinadas
por la edad, las interacciones del huésped y el agente
patógeno, y la región afectada del SNC.
Definiciones
• La meningitis, usualmente es de causa INFECCIOSA.
• La meningitis bacteriana, a menudo es RÁPIDAMENTE FATAL,
por lo que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son
esenciales.
• La incidencia anual estimada es de 2–5 por 100 000 en los
países occidentales y 10 VECES MAYOR en países en vías de
desarrollo.
• Una de las 10 primeras causas de muerte relacionada a
infecciones y 30- 50% de los sobrevivientes tienen SECUELAS
NEUROLÓGICAS PERMANENTES. McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, DeWitt TG, Foy JM, Kamat DM, eds. American Academy of
Pediatrics Textbook of Pediatric Care. 2nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;
2017.
25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 5
Evidencia. 1ª edición. Lima: IIDENUT SA. 2012
25/04/2023 6
EPIDEMIOLOGÍA
25/04/2023 7
Factores de riesgo para meningitis
NEONATOS NIÑOS
Pretérmino Asplenia (anatómica o funcional)
< 2500 g al nacer Inmunodeficiencia primaria, infección VIH
Corioamnionitis Anemia drepanocítica
Colonización materna con SGB Implante coclear
Monitoreo intrauterino > 12 h Fuga de LCR, trauma cefálico penetrante
RPM IRA reciente, guarderías, ser lactante, desnutrición
Parto traumático Falta de lactancia materna o inmunizaciones
Hipoxia fetal, galactosemia Exposición Hib, meningococo
Anormalidades urinarias Viajar a un área con enfermedad meningocócica endémica
25/04/2023 Pediatrics in Review 2015;36;514 8

ETIOLOGÍA
25/04/2023 9
Etiología
• La sospecha etiológica de una meningitis bacteriana se basa
en la edad, estado inmunitario del niño y en la enfermedad
de base.
• El Streptococcus pneumoniae (neumococo) y la Neisseria
meningitidis (meningococo) son los dos agentes etiológicos
más frecuentes en la meningitis bacteriana en lactantes
inmunocompetentes (>4 semanas), niños y adultos,
comprendiendo hasta casi el 80% de todos los casos,
seguidos por Listeria monocytogenes y Staphylococcus
aureus.
Etiología
• Bacilos Gram-negativos ocasionan menos del
10% de los casos.
• En décadas anteriores, la meningitis causada
por las cepas capsulares (tipo b) de
Haemophilus influenzae era la principal causa
de meningitis en lactantes y menores de 5
años, pero es ahora es una etiología rara
Etiología
25/04/2023 12
Etiología de la meningitis bacteriana según
la edad
25/04/2023 Pediatrics in Review 2015;36;514 13

Meningitis Aséptica
• Los enterovirus y parechovirus representan la
mayoría de los casos conocidos. En climas
templados, las infecciones con estos virus ocurren
típicamente en las temporadas de verano y otoño.
• Los arbovirus abarcan una gran cantidad de virus
de diferentes familias biológicas que son
transmitidos por artrópodos, especialmente
mosquitos.
25/04/2023 14
Pediatrics in Review 2015;36;514
• La meningitis aséptica meningitis sin evidencia de
causa bacteriana mediante métodos habituales de
laboratorio.
• Algunas bacterias que no crecen en cultivos de
rutina, como Mycobacterium tuberculosis y Borrelia
burgdorferi, pueden causar meningitis aséptica.
• La meningitis aséptica: infecciosa y no infecciosa.
25/04/2023 15
• Las causas no infecciosas incluyen
medicamentos, enfermedades autoinmunes
y autoinflamatorias y neoplasias.
• El virus del herpes simple (VHS) es una causa
de meningoencefalitis potencialmente mortal
en los recién nacidos.
25/04/2023 16
25/04/2023 17
PATOGENIA
25/04/2023 18
Patogenia
• Las bacterias pueden llegar al espacio
subaracnoideo por vía HEMATÓGENA o POR
CONTIGÜIDAD.
• VÍA HEMATÓGENA, la principal, proceso de
varios pasos: COLONIZACIÓN, INVASIÓN,
SUPERVIVENCIA, REPLICACIÓN en torrente
sanguíneo y eventual traspaso de la barrera
hematoencefálica.
Van de Beek, D. et al. (2016) Community
acquired bacterial meningitis Nat. Rev. Dis.
25/04/2023 Primers doi:10.1038/nrdp.2016.74 19
Patogenia
25/04/2023 Lancet Infect Dis 2004; 4: 144–54

20
Consideraciones
anatómicas para el
diagnóstico de la
meningitis bacteriana
van de Beek, D. et al. (2016) Community-acquired bacterial meningitis

Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2016.74
Patogenia
COLONIZACIÓN
• Fimbrias o pili, mejoran la colonización de las mucosas.
• Adhesión meningocócica: pili de tipo IV, se adhieren a receptores
[receptor del factor activador de plaquetas (PAFR), los receptores
adrenérgicos beta-2 y el CD147].
• En S. pneumoniae , tres receptores responsables de la adhesión al
epitelio son: PAFR, los receptores de laminina y el receptor de
inmunoglobulina polimérico.
• La colonización del epitelio de la mucosa del hospedador se ve
facilitada por la evasión de la inmunoglobulina A secretora de la
mucosa (IgA) a través de la secreción patógena de la proteasa IgA.
25/04/2023 UpToDate 2020 22
Patogenia
COLONIZACIÓN
• Colonización exitosa, luego invasión a través del epitelio a través de vías
intracelulares o intercelulares que están mediadas por adhesinas de
unión específicas de la superficie bacteriana, muchas de las cuales están
localizadas en pili en patógenos gramnegativos.
• Después de la unión y agregación de N. meningitidis , los organismos se
desprenden de los agregados para invadir sistemáticamente al huésped
por medio de una vía transcelular que atraviesa el epitelio respiratorio.
• La encapsulación superficial también puede ser un factor de virulencia
importante para la colonización nasofaríngea y la invasión sistémica de
patógenos meníngeos.
25/04/2023 UpToDate 2020 23

Patogenia
S. pneumoniae
• La neuraminidasa (NanA) disminuye la
viscosidad del moco y expone los receptores de
N-acetilglucosamina (GlcNAc) en las células
epiteliales, que pueden interactuar con
proteínas neumocócicas asociadas a la superficie
como la PsaA.
• En respuesta a la estimulación de las citocinas,
las células epiteliales del huésped regulan
positivamente los receptores del factor activador
de plaquetas (PAFr).
• El neumococo tiene mayor afinidad a través de
su fosfocolina de la pared celular (ChoP) por
PAFr. Además, una segunda proteína de unión a
colina, CbpA, muestra una mayor afinidad por el
ácido siálico inmovilizado y lacto-N-neotreatosa,
y se une directamente al receptor de Ig
polimérico (pIgR), lo que aumenta la migración a
través de la barrera mucosa (transcitosis).
• La proteasa IgA1 neumocócica escinde la IgA
opsonizante, lo que da como resultado un
cambio (neutralización) de la carga superficial y
aumenta la proximidad física de ChoP al PAFr.
25/04/2023 Lancet Infect Dis 2004; 4: 144–54
24
Patogenia
C. Unión de células epiteliales. S.
pneumoniae se une al
huésped GalNac utilizando
SpxB, Smi, MsrA y PlpA.
D. Translocación intracelular. Al
unir el pIgR con PspC (o
receptor de PAF [PAFr] con
ChoP), los neumococos
pueden usar la vía de reciclaje
del receptor pIgR o PAF para
ser transportados a través de
la capa de células epiteliales.
E. Translocación inter y
pericelular. El plasminógeno
unido por Gly3Ph, CbpE y
enolasa mejora la unión de las
células epiteliales y degrada
las uniones adherentes
(A) Ruptura del moco. La colonización de la nasofaringe por S. pneumoniae se ve facilitada por la degradación del
moco por las enzimas NanA, BgaA, StrH y NanB. Ply disminuye el batido ciliar de las células epiteliales, mejorando interepiteliales, lo que
la adherencia bacteriana. permite la migración
(B) Evasión de enzimas proteolíticas. Los peptidoglicanos de la pared celular neumocócica pueden ser destruidos por pericelular.
la lisozima. El PdgA y el Adr desacetilan las moléculas de petidoglicano de la superficie de las células
neumocócicas, haciéndolas resistentes a la lisozima.
25/04/2023 CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2011, p. 557–591
25
Patogenia
BACTERIEMIA
• Mediada por una interacción de factores ambientales,

del huésped y factores genéticos de los patógenos.
• Factores ambientales: infección viral previa (p. Ej.,
Influenza), tabaquismo y abuso de alcohol
• Factores del huésped: asplenia, deficiencia del
complemento, deficiencia de anticuerpos y terapia o
condiciones inmunosupresoras.
25/04/2023 UpToDate 2020 26

Patogenia
Supervivencia intravascular
• Después de la invasión y la entrada al torrente sanguíneo, la CÁPSULA DE
POLISACÁRIDO de ( S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae , GBS y
E. coli ) sirve como la principal línea de defensa al inhibir la deposición
de adhesinas en la superficie (p. ej., factores del complemento) evitando
así la fagocitosis.
• También la proteína de unión al factor H, la proteína A de la superficie de
Neisseria y la porina B en N. meningitidis inhiben componentes
específicos de la vía del complemento.
• Los patógenos evitan la actividad bactericida del complemento,
sobreviven en el torrente sanguíneo y atraviesan la barrera
hematoencefálica hacia el líquido cefalorraquídeo (LCR).
25/04/2023 UpToDate 2020 27

Patogenia
• Evadir la opsonofagocitosis y / o la lisis inducida por el
complejo de ataque de membrana (MAC).
• Inhibición de la activación del complemento: proteínas de
superficie neumocócica PspA y PspC y la toxina pneumolisina
(Ply) de Streptococcus pneumoniae.
• Para Neisseria meningitidis, las proteínas de la membrana
externa, la proteína de unión al factor H (fHbp), la proteína
de superficie de neisseria A (NspA) y la porina B, así como el
autotransportador Na1P, son factores esenciales para evitar
las defensas del hospedador.
25/04/2023 28
Patogenia
• Por el contrario, la PspA puede reducir la vía clásica de activación del
complemento mediada por la proteína C reactiva y dependiente del
factor C1q del complemento.
• fHbp, NspA y porina B de N. meningitidis y PspC de S. pneumoniae
pueden interactuar con el factor H, interfiriendo con la vía alternativa de
activación del complemento.
• Además, el Na1P escinde el complemento humano C3, lo que facilita la
degradación y el agotamiento de C3b. La invasión bacteriana del líquido
cefalorraquídeo (LCR) requiere la adhesión de patógenos a la superficie
endotelial. El paso de adhesión inicial está mediado por la unión de
adhesinas bacterianas (PspA para S. pneumoniae y pili tipo IV (Tfp) y
porina A para N. meningitidis) al receptor de laminina (LR).
25/04/2023 29
Supervivencia
microbiana en
el torrente
sanguíneo e
invasión del
sistema
nervioso
central
van de Beek, D. et al. (2016) Community-

acquired bacterial meningitis
Nat. Rev. Dis. Primers
doi:10.1038/nrdp.2016.74
Patogenia
Invasión meníngea
• La penetración bacteriana en el espacio subaracnoideo se ve facilitada por la duración y el grado
de bacteriemia y se produce por la interacción de las bacterias con las células endoteliales de la
barrera sangre-LCR en las venas poscapilares.
• Tanto en H. influenzae como en S. pneumoniae , existen pruebas de que el plexo coroideo puede
ser el sitio de la entrada inicial de las bacterias en el ventrículo con la posterior diseminación por
todo el LCR.
• La adhesión a los receptores de laminina en las células endoteliales del cerebro está mediada por
la unión de las adhesinas bacterianas: la proteína de superficie neumocócica para S. pneumoniae
y la proteína de la membrana externa porina A para N. meningitidis.
• El proceso de adhesión también involucra al receptor PAF en las superficies de las células
endoteliales facilitando la invasión por S. pneumoniae (a través del mecanismo transcelular) y N.
meningitidis (a través del paso paracelular).
• Después de la adhesión , N. meningitidis utiliza su pilus tipo IV para activar los adrenorreceptores
beta2 para organizar placas corticales que previenen la lisis mediada por el complemento y
facilitan la apertura de las uniones interendoteliales que permiten la migración paracelular de las
bacterias al LCR.
25/04/2023 UpToDate 2020 31
Patogenia
• S. pneumoniae se adhiere a las células
endoteliales mediante el uso de PspC,
que se une a laminina y pIgR, lo que
permite la transcitosis a través del
endotelio.
• Una vez en el LCR, los neumococos se
multiplican libremente y liberan
productos bacterianos como LTA y Ply,
que son reconocidos por TLR2 y TLR4 en
las APC circulantes.
• La posterior liberación de citocinas y
quimiocinas proinflamatorias de los
macrófagos y las células microgliales da
como resultado la regulación positiva
de la selectina P y E de las células
endoteliales y la ICAM (que se une a
MAC-1 en los leucocitos), lo que
conduce a un aumento del
reclutamiento de neutrófilos en el LCR.
32
Patogenia
Invasión meníngea
• Tras una invasión exitosa del LCR, las bacterias pueden multiplicarse a
altas concentraciones en horas (p. Ej., Hasta 107 organismos por
mililitro) debido a una inmunidad humoral inadecuada en el LCR.
• Específicamente, las concentraciones bajas de inmunoglobulina y
complemento en el LCR humano (generalmente 1000 veces más bajas
que el suero) dan como resultado una actividad opsónica deficiente,
una replicación bacteriana exitosa y el desarrollo posterior de
inflamación.
• A pesar de una entrada temprana de leucocitos en la meningitis
bacteriana, las defensas del huésped en el LCR siguen siendo
subóptimas debido a la falta de actividad opsónica y bactericida
funcional.
25/04/2023 UpToDate 2020 33
Interacciones
huésped-
patógeno y
activación
inmunitaria
en la
meningitis
bacteriana
van de Beek, D. et al. (2016) Community-

acquired bacterial meningitis
Nat. Rev. Dis. Primers
doi:10.1038/nrdp.2016.74
Patogenia
• Receptores de reconocimiento de patrones del LTA: Ácidos
lipoteicoicos
huésped implicados en la detección de S.
pneumoniae.
Ply
• TLR2 es activado por peptidoglicano y LTA de la
pared celular neumocócica.
• Nod2 es activado por peptidoglicanos de la
pared celular y
• TLR4, que a su vez es activado por Pneumolysin
(Ply).
• TLR2 y TLR4 activan el factor de transcripción
NF-kB a través de MyD88 e IRAK-4.
• Nod2 también activa NF-kB, induciendo la
transcripción de varias citocinas
proinflamatorias.
35
Patogenia
Daño neuronal e
histopatología en
humanos con meningitis
neumocócica. Las
imágenes muestran la
histopatología de
pacientes con meningitis
bacteriana, incluyendo
hemorragias
parenquimatosas y
meníngeas (A),
infiltración neutrofílica y
arteritis obliterante (B),
formación de abscesos y
trombosis venosa (C),
infartos recientes (D y E)
y meningitis sin
infiltración cortical. (F).

36
FISIOPATOLOGÍA
25/04/2023 37
Fisiopatología
• La enfermedad clínica que se observa cuando las

bacterias ingresan al líquido cefalorraquídeo (LCR)
es el resultado de una interacción compleja de los
componentes de las bacterias y la respuesta
inflamatoria del huésped.
• Esta interacción influye tanto en la barrera
hematoencefálica como en la integridad neuronal.
25/04/2023 UpToDate 2020 38

Fisiopatología
• Contribución de los componentes de la pared celular : a
medida que las bacterias comienzan a morir, especialmente
después de la exposición a la terapia con antibióticos, los
fragmentos bacterianos interactúan con los receptores de
reconocimiento de patrones que desencadenan la respuesta
inmune del huésped.
• En modelos animales experimentales, los componentes de la
superficie bacteriana subcapsular son los más importantes
para la inducción de la inflamación del LCR y la lesión de la
barrera hematoencefálica.
25/04/2023 UpToDate 2020 39
Fisiopatología
• Tanto el ácido teicoico como el peptidoglicano, que son
constituyentes de la pared celular, pudieron provocar esta respuesta
inflamatoria, aunque la cinética de la respuesta fue diferente.
• El reconocimiento inmune de estos componentes bacterianos da
como resultado una fuerte respuesta inflamatoria, que conduce a un
deterioro de la barrera hematoencefálica debido al reclutamiento de
leucocitos, desregulación vascular, vasculitis y oclusión de vasos, que
causan un aumento de la presión intracraneal.
• En pacientes con meningitis neumocócica, la carga elevada de la
pared celular neumocócica medida por el ácido lipoteicoico en el LCR
se ha correlacionado con resultados clínicos adversos.
25/04/2023 UpToDate 2020 40

Fisiopatología
• Generación de citocinas inflamatorias : la inhibición de muchos pasos
en la cascada inflamatoria, como el reclutamiento de neutrófilos,
mejora el resultado clínico en la meningitis al reducir la pérdida
neuronal.
• La única terapia adyuvante clínicamente probada para mejorar esta
respuesta inflamatoria y mejorar la mortalidad en los países de
ingresos altos con meningitis neumocócica es la dexametasona.
• Otras terapias complementarias prometedoras que se han evaluado
en modelos animales incluyen inhibidores del complemento (p. Ej.,
Anticuerpos anti-C5), inhibidores de la metaloproteinasa de la matriz
(p. Ej., Doxiciclina ) y antibióticos no bacteriolíticos (p. Ej.,
Daptomicina ), pero necesitan validación en estudios clínicos.
25/04/2023 UpToDate 2020 41
Fisiopatología
• Una vez que se inicia la inflamación, se producen una serie de lesiones en
el endotelio de la barrera hematoencefálica (p. Ej., Separación de uniones
estrechas intercelulares) que provocan edema cerebral vasogénico, pérdida
de la autorregulación cerebrovascular y aumento de la presión
intracraneal.
• Las expresiones clínicas de estos eventos fisiopatológicos son las
complicaciones neurológicas de la meningitis que incluyen coma,
hidrocefalia, convulsiones, sordera y déficits motores, sensoriales y
cognitivos.
• Histopatológicamente, los estudios de autopsias muestran edema cerebral,
hidrocefalia, hemorragias petequiales, lesiones necróticas en las
estructuras corticales y subcorticales, pérdida de fibras mielinizadas en la
sustancia blanca y apoptosis hipocampal.
25/04/2023 UpToDate 2020 42
CLÍNICA
25/04/2023 43
Clínica
25/04/2023 44
AMERINS, Manual de urgencias y emergencias pediátricas, 3ra ed, Lima 2018
Clínica
25/04/2023 45
DIAGNÓSTICO
25/04/2023 46
Diagnóstico
25/04/2023 47
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/SPEIT/2007_n1/pdf/a04.pdf
Diagnóstico
25/04/2023 48
Diagnóstico
• Un Score de Meningitis Bacteriana (SMB) de
0 predijo meningitis aséptica con una
sensibilidad del 73%, especificidad del 100%
y valor predictivo positivo del 100%.
• Un BMS ≥ 2 predijo meningitis bacteriana con
100% de sensibilidad, 97% de especificidad y
69% positivo valor predictivo.
25/04/2023 49
PEDIATRICS Vol. 110 No. 4 October 2002
Diagnóstico
25/04/2023 50
Diagnóstico
25/04/2023 51
Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed., de Robert M. Kliegman, Joseph W. St. Geme III, Nathan J. Blum,
25/04/2023 52
Diagnóstico
Contraindicaciones para realizar la punción lumbar

Diagnóstico
Criterios para repetir una punción lumbar

Diagnóstico

Diagnóstico
Otros exámenes
PDF: Productos de degradación

del fibrinógeno

Diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO
25/04/2023 58
Tratamiento
Medidas generales

Tratamiento
Medidas generales

Tratamiento
25/04/2023 61
Tratamiento
25/04/2023 62
Tratamiento
25/04/2023 63
Tratamiento
25/04/2023 64
Tratamiento
25/04/2023 65
Tratamiento
25/04/2023 66
Tratamiento
25/04/2023 67
Antibióticos utilizados para el tratamiento de la
meningitis bacteriana
(mg/kg/día)
Antibioticoterapia
PRONÓSTICO Y SECUELAS
25/04/2023 70
Pronóstico y secuelas
• Mortalidad 5 a 15%
• Factores: < edad, carga bacteriana, estado
clínico, estado de conciencia, convulsiones,
H.influenzae, N.menigitidis
• Secuela neurológica, riesgo de muerte, retraso
en aprendizaje, discapacidad cognitiva,
hemiparesias, diabetes insípida, epilepsia.
25/04/2023 71
PREVENCIÓN
25/04/2023 72
Efecto de las vacunas conjugadas sobre las infecciones
bacterianas por meningitis
Van de Beek, D. et al. (2016) Community-acquired bacterial meningitis Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2016.74
25/04/2023 74

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25/04/2023 Pediatrics in Review 2015;36;514 8

25/04/2023 Pediatrics in Review 2015;36;514 13

25/04/2023 Lancet Infect Dis 2004; 4: 144–54

van de Beek, D. et al. (2016) Community-acquired bacterial meningitis

25/04/2023 UpToDate 2020 23

• Mediada por una interacción de factores ambientales,

25/04/2023 UpToDate 2020 26

25/04/2023 UpToDate 2020 27

van de Beek, D. et al. (2016) Community-

van de Beek, D. et al. (2016) Community-

25/04/2023 CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2011, p. 557–591

• La enfermedad clínica que se observa cuando las

25/04/2023 UpToDate 2020 38

25/04/2023 UpToDate 2020 40

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 53

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 54

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 55

PDF: Productos de degradación

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 56

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 57

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 59

25/04/2023 Huanca D. Manual de Neuropediatría. GPC Basada en la 60

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