TEMA 4. LA MEDICIÓN DE LA ENFERMEDAD.

MEDIDAS DE EFECTO E
IMPACTO. RIESGO RELATIVO.

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD

La tarea fundamental de la investigación en epidemiología es cuantificar la

frecuencia de enfermedad, establecer cómo de frecuentes son las enfermedades. Esto
mismo puede aplicarse a la salud laboral.

La cuantificación nos sirve para:

- Conocer la magnitud del problema.
- Poder establecer comparaciones → hipótesis explicativa → actuaciones preventivas.

MEDIDAS ABSOLUTAS Y MEDIDAS RELATIVAS

La cuantificación se expresa en forma de números, que pueden ser:

- Absolutos: importantes para la gestión, planificación o administración de recursos

asistenciales.
Ejemplo: número de personas fallecidas por accidente laboral, personas que han realizado
exámenes de salud, accidentes laborales de una empresa

- Relativos: importantes para estudios de riesgos y en epidemiología en general. Es

importante tener en cuenta el tamaño de la población y el tiempo, es decir determinar las
frecuencias relativas. Las frecuencias relativas permiten relacionar los casos de enfermedad
con el colectivo en el que se han producido.
Ejemplo: muertes en accidente laboral/1.000 horas trabajadas, porcentaje de personas que
realizan examen de salud, accidentes laborales por 100 trabajadores y año.

Las medidas relativas son aquellas que vienen definidas por un cociente entre dos
números.

Proporción: Es un cociente en el que el numerador está englobado en el denominador,

ambos provienen de la misma población.
Adimensional (misma unidad numerador y denominador).
Su valor oscila entre 0 y 1, salvo que se exprese como porcentaje, en cuyo caso su valor
oscilará entre 0 y 100.
Las proporciones expresan probabilidades

Ejemplo: Proporción de defunciones por infarto agudo de miocardio (IAM) en Galicia:

Nº muertes IAM en Galicia

Proporción de muertes por IAM =
Total de muertes en Galicia

Razón: Medida relativa, cociente, en el que el numerador no está incluido en el

denominador, se trata de dos entidades que poseen caracteres distintos.
Una razón puede expresarse en forma de porcentaje (base 100). Cuando la razón viene
referida a una base de 100, se denomina índice.
1
Ejemplo: El mismo fenómeno en dos poblaciones distintas:

Nº de muertes por IAM en varones

Razón de sexos en mortalidad IAM:
Nº de mujeres por IAM en mujeres

Odds: Es una razón especial, en la que el numerador es la probabilidad de que ocurra un

suceso, y el denominador es la probabilidad de que no ocurra.
No tiene dimensiones (sin unidades numerador y denominador).

La odds expresa lo mismo que la proporción, pero de forma diferente (la odds establece
cuántas veces es más probable la ocurrencia de un suceso que la no ocurrencia, la
proporción cual es la probabilidad sobre el total). Existen unas equivalencias entre ambas
medidas:
Odds = Proporción / (1-proporción)
Proporción = Odds / (Odds+1)

Tasa: Se diferencia de la proporción en que, si ésta es algo estático, la tasa es un concepto

dinámico, que tiene en cuenta el tiempo. En el caso de enfermedades, sería el potencial de
cambio en una variable (enfermedad) por la unidad de cambio de otra, el tiempo, y relativa
al tamaño de la población con riesgo de padecer el proceso en estudio. La velocidad es un
prototipo de tasa.

Las tasas se expresan habitualmente en potencias de 10: 100, 1.000, 10.000, 100.000, etc.

Las tasas se expresan en función de una unidad temporal: años, meses, semanas, días,
etc.

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES

La enfermedad puede medirse:

- Por los casos nuevos que se presentan  incidencia

- A partir de los casos existentes (casos anteriores + casos nuevos)  prevalencia

No pueden inferirse los resultados de una medida a partir de los resultados de la

otra, de forma general, ya que una puede variar de forma diferente a la otra.

Medidas de incidencia: su principal aplicación son los estudios de investigación causal

(factores de riesgo) y en la evaluación de medidas preventivas.

Medidas de prevalencia: importantes a la hora de planificar. La prevalencia de una

enfermedad depende de la duración de la enfermedad y de su gravedad. A mayor
duración y menor gravedad, más prevalencia (caries dental)

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TIPOS DE MEDIDAS DE FRECUENCIA

A. PREVALENCIA:

Proporción de individuos de una población que padecen una determinada

enfermedad en un determinado momento.

No requiere seguimiento. Estudios transversales o "de corte".

nº de personas enfermas
Prevalencia = 
población total

Oscila entre 0 y 1 o entre 0 (ningún enfermo) y 100 (todos enfermos)

B. MEDIDAS DE INCIDENCIA.

Se refieren a la aparición de "casos nuevos de enfermedad" que se desarrollan en

una población a lo largo de un determinado período de tiempo.

Se calculan siempre a partir de estudios prospectivos en los que existe un

seguimiento de los individuos. La incidencia es una descripción dinámica.

Numerador: casos nuevos de enfermedad.

Denominador: personas sin la enfermedad al inicio del seguimiento.

Existen dos tipos de medidas de incidencia:

B.1- Incidencia acumulada o riesgo de incidencia (IA):

Es una proporción, no es una tasa. Mide la proporción de gente que, en un período de

tiempo determinado, pasa de "no enfermo" a "enfermo". Es ininterpretable si no se
especifica el período de tiempo a que se aplica. No tiene en cuenta el tiempo de exposición
al factor de riesgo.

Es la probabilidad de que un individuo que no padece una determinada enfermedad,

la desarrolle en un período de tiempo especificado.

nº de casos nuevos
IA = en un período de tiempo
población en riesgo

Limitaciones de la incidencia acumulada (IA):

- Considera una población "fija".
- Posibles pérdidas en el seguimiento.
- Dependencia del tiempo de seguimiento.
- No tiene en cuenta el ritmo al que se produce la enfermedad.

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B.2 - Tasa de incidencia o densidad de incidencia (DI):

Si se quiere valorar el tiempo que tarda en presentarse la enfermedad, es necesario

calcular la tasa o densidad de incidencia, equivalente a la velocidad con que va enfermando
la población. En realidad, lo que se obtiene es una tasa promedio, que se conoce como
densidad de incidencia. En el denominador se utilizan unidades de personas-tiempo
(habitualmente personas-año).

nº de casos nuevos
DI =
sumatorio de los períodos de tiempo
de todos los individuos expuestos

Dimensión T-1. Normalmente se refiere a años-1.

Rango: de 0 a infinito (situación extrema).

La tasa de incidencia requiere:

- registrar la gente enferma.
- registrar el tiempo transcurrido hasta que ocurre la enfermedad.

Si el ritmo de aparición de la enfermedad es constante, el tiempo condiciona poco el

valor de la DI.

Medida de incidencia en poblaciones.

Sí tiene en cuenta el tiempo de exposición a un factor determinado.

Limitaciones de la tasa de incidencia:

- Necesidad de un seguimiento individual y cuidadoso.
- No distingue los períodos de persona-tiempo (es lo mismo seguir a una persona
durante 100 años que a 100 personas durante 1 año, por lo que es importante especificar el
tamaño de la población y el tiempo de seguimiento.
- Asume que la tasa (velocidad de enfermar) es constante.
- No tiene interpretación a nivel individual.
- La tasa de incidencia entre los sujetos que se pierden durante el seguimiento debe
ser la misma que en los que continuan en observación.
- El denominador debe ser adecuado a la historia natural de la enfermedad
(personas-año, personas-mes, personas-día).

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE EL CÁLCULO DE LA INCIDENCIA:

En el denominador:
- Incluir únicamente personas a riesgo.
- Excluir casos prevalentes.
- Excluir personas que no pueden padecer la enfermedad (edad, sexo, inmunización previa)
- Si la enfermedad es muy poco frecuente, se pueden utilizar datos censales o padronales.

En el numerador:
- Especificar si se incluyen casos nuevos o episodios de enfermedad.

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MEDIDAS DE ASOCIACIÓN O DE EFECTO

Conocer la frecuencia de enfermedad (incidencia o prevalencia) en una población es

importante para describirla. Por ejemplo: La frecuencia de trastornos depresivos en personal
de enfermería de nuestro hospital es del 10% en cinco años.

Sin embargo, para conocer algo más acerca de la frecuencia de las enfermedades
en las poblaciones humanas y cuales son los factores que influyen en ellas, es necesario
realizar medidas de frecuencia comparada de enfermedad (comparación en dos grupos).
Por ejemplo, la comparación de la frecuencia anterior con la frecuencia de trastornos
depresivos en el personal de gestión, que es del 4% en cinco años, nos ofrece un mejor
conocimiento de la situación.

Estas medidas de frecuencia comparada de enfermedad son:

- Medidas de efecto: Indican cómo de relacionado está un factor con la frecuencia de

enfermedad.

- Medidas de impacto: Indican qué impacto sobre la frecuencia de enfermedad es

directamente imputable al factor (qué parte de enfermedad está ligada al mismo).

TIPOS DE MEDIDAS

Se pueden calcular diferentes medidas según el objetivo del estudio y la medida de

frecuencia de enfermedad utilizada, pero, en general, corresponden a dos tipos de
comparaciones:

A) Medidas relativas:

Razón entre la frecuencia en el grupo expuesto y la frecuencia en el grupo no expuesto.

Riesgo relativo.

Ie
RR =
Ine (Io)

Expresa cuantas veces es mayor la frecuencia en el grupo expuesto con respecto al

grupo no expuesto.
Investigación etiológica.

B) Medidas absolutas:

El riesgo relativo no tiene en cuenta la frecuencia de enfermedad en los grupos

expuesto y no expuesto (es igual para 3 y 1 que para 90 y 30). Por ello, conviene calcular la
diferencia entre frecuencias, que informa del exceso de riesgo en expuestos. Riesgo
atribuible.

RR = Ie – Ine

Expresa el exceso de casos que están asociados a la exposición.

5
 Más útil en salud pública (importancia en la población).

Aún posee un cierto problema (el riesgo atribuible es el mismo entre 60 y 30 que
entre 35 y 5), por lo que las medidas absolutas pueden también relativizarse, obteniendose
una fracción. Fracción atribuible o fracción etiológica.

Ie - Ine
FA =
Ie

MEDIDAS DE ASOCIACION O DE EFECTO

En investigación, no sólo interesa conocer la existencia de una asociación sino

también la magnitud de la misma.

Las medidas de asociación o medidas de efecto miden la fuerza o magnitud de una

asociación entre un factor (exposición, intervención..etc) y la frecuencia de la enfermedad.

Efecto: Diferencia en la ocurrencia de enfermedad entre 2 grupos homogéneos de

personas que difieren con respecto a la exposición.

Medición: Comparación entre medidas de frecuencia.

Para el cálculo de las medidas de asociación, los datos se presentan en forma de

tabla 2x2, (nX2 si existen varios niveles de exposición) como se ve a continuación:

Enfermedad No enfermedad Total

Exposición A B A+b

No exposición C D C+d

Total A+c B+d A+b+c+d

Las casillas a, b, c y d reflejan la clasificación de los individuos en función de las

combinaciones entre exposición y enfermedad:

a: número de personas expuestas que tienen la enfermedad.

b: número de personas expuestas que no tienen la enfermedad.
c: número de personas no expuestas que tienen la enfermedad.
d: número de personas no expuestas que no tienen la enfermedad.

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Los marginales de la tabla corresponden a las sumas de las casillas:

a+b: número total de personas expuestas.

c+d: número total de personas no expuestas.
a+c: número total de personas enfermas.
b+d: número total de personas no enfermas.
a+b+c+d: número total de personas a estudio.

Sobre esta tabla de 2x2 se pueden calcular las medidas de frecuencia de

enfermedad. Por ejemplo, la incidencia acumulada:

a (enfermos expuestos)
ICe (incidencia en expuestos) =
a+b (total de expuestos)

c (enfermos no expuestos)
ICne (incidencia en no expuestos) =
c+d (total de no expuestos)

a+c (total de enfermos)

ICp (incidencia en población) =
a+b+c+d (total población)

Ejemplo: Tenemos un total de 368 personas con problemas respiratorios que reciben
oxigenoterapia domiciliaria y queremos valorar si el consumo de tabaco influye en la
mortalidad de estos pacientes.

Para ello, seguimos su evolución durante un año y observamos que, de los 154
pacientes fumadores han fallecido 19 y, de los 214 no fumadores, han fallecido 15.

Construimos la tabla 2x2:

Fallecidos No fallecidos Total

Fumadores 19 135 154

No fumadores 15 199 214

Total 34 334 368

Podemos obtener las incidencias (la mortalidad en este caso) en ambos grupos,
fumadores y no fumadores, y en el total poblacional:

19
ICf = = 12,3 % en un año
154

15
ICnf = = 7,0 % en un año
214

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 34
ICp = = 9,2 % en un año
368

COMPARACIÓN RELATIVA DE MEDIDAS DE FRECUENCIA:

Se basa en la razón entre la frecuencia de la enfermedad entre el grupo de

expuestos y el de no expuestos.

Razón entre el "efecto absoluto" y una medida basal (la frecuencia de enfermedad
en la categoría de referencia).

1.- Razón de tasas de incidencia:

TIe
RTI =
TIne

Sin unidades, valores de 0 a infinito.

La velocidad con que se producen los casos es tantas veces mayor en el grupo
expuesto que en el no expuesto.

2.-Razón de riesgos:

Indica la probabilidad de que una enfermedad se desarrolle en el grupo expuesto en

relación al grupo no expuesto.

IAe
RR =
IAne

Sin unidades, valores de 0 a infinito.

El riesgo de contraer la enfermedad es tantas veces mayor en el grupo expuesto que

en el no expuesto.

3.-Razón de prevalencias:

Pe
RP =
Pne

Sin unidades, valores de 0 a infinito.

La proporción de enfermos existentes en la población expuesta es tantas veces

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mayor en el grupo expuesto que en el no expuesto.

Interpretación de los resultados obtenidos con estas comparaciones relativas entre

medidas de frecuencia de enfermedad (si se cumplen los criterios de causalidad y el
resultado obtenido muestra una suficiente significación estadística):

NO EFECTO = 1
FACTOR DE RIESGO >1
FACTOR PROTECTOR <1

Hay que tener en cuenta que el rango de estas medidas relativas es asimétrico (de 0
a +), y también sus intervalos de confianza, y que ambos extremos del intervalo deben
quedar a uno u otro lado del 1.

0 1 +

F. Protección F. Riesgo

MEDIDAS DE IMPACTO

COMPARACIÓN ABSOLUTA DE MEDIDAS DE FRECUENCIA:

Basada en la diferencia de la enfermedad entre el grupo de expuestos y no

expuestos.

1.- Diferencia de tasas de incidencia:

DTI = TIe - TIne

En unidades de tiempo-1 .

Diferencia absoluta en la velocidad con que se producen los casos.

2.- Diferencia de riesgos:

DR=IAe - IAne

Sin unidades.

Exceso de riesgo (probabilidad) de los individuos expuestos comparado con los no

expuestos.

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3.- Diferencia de prevalencias:

DP= Pe - Pne

Sin unidades.

Interpretación de los resultados obtenidos con estas comparaciones entre medidas

absolutas de la frecuencia de enfermedad:

NO EFECTO = 0
FACTOR DE RIESGO >0
FACTOR PROTECTOR <0

Para el ejemplo anterior (oxigenoterapia domiciliaria y tabaco) tenemos que:

Razón de riesgos (Riesgo relativo):

ICf 12,3
RR = = = 1,76
ICnf 7,0

Diferencia de riesgos (riesgo atribuible):

RA = ICf – ICnf = 12,3 % – 7,0 % = 5,3 %

FRACCION ATRIBUIBLE:

Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede
ser atribuible a la exposición.

A.- Fracción atribuible en el grupo expuesto:

Generalmente una exposición sólo es responsable de una parte de la incidencia de

la enfermedad en el grupo expuesto.

Indica, en términos relativos, la incidencia de la enfermedad que puede ser atribuida

a la exposición (proporción atribuible en expuestos, fracción etiológica).

IAe - IAne
FAe =
IAe

Si dividimos numerador y denominador por IAne , se obtiene una expresión

10
equivalente utilizando el RR.

IAe/IAne - IAne/IAne RR - 1
FAe = =
IAe/IAne RR

B.- Fracción atribuible en toda la población:

Permite calcular la fracción atribuible a la exposición en toda la población, que va a

estar en relación con:

- Fracción atribuible en expuestos

- Importancia relativa de los expuestos en el total de enfermos.

IAp - IAne
FAp =
IAp

Nº ENFERMOS EXPUESTOS RR - 1
FAp = *
Nº TOTAL DE ENFERMOS RR

En el caso del tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria tenemos que:

ICf – ICnf 12,3 – 7,0

FAe = = = 43,1 %
ICf 12,3

ICp – ICnf 9,2 – 7,0

FAp = = = 31,4 %
ICp 9,2

11
Estos cálculos no siempre son posibles, ya que, en un tipo de estudios epidemiológicos, los
estudios de casos y testigos (casos y controles) no es posible el cálculo de incidencias
reales, ya que la frecuencia de enfermedad la fija el investigador.

MEDIDA DE ASOCIACION (EFECTO):

Se utiliza un estimador del efecto que se conoce como odds ratio (or) o razón de
ventaja que se calcula:

a.d
OR =  RR
b.c

¿Cuántas veces es mayor la proporción de expuestos en los casos?

Significado:

OR >1 Factor de riesgo

=1 Mismo riesgo
<1 Factor de protección

MEDIDA DE IMPACTO

Fracción atribuible o proporción atribuible en expuestos

OR - 1
FAe =
OR

¿Qué parte de enfermedad en los expuestos está relacionada con el factor?

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TIPOS DE MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGIA

MEDIDAS DE FRECUENCIA:

Describen la frecuencia de la enfermedad en la población.

Son la base de los estudios descriptivos y etiológicos.

MEDIDAS DE EFECTO O ASOCIACION:

Describen la fuerza de la asociación entre un factor o exposición a estudio y una

enfermedad.

Se basan en la comparación de medidas de frecuencia entre grupos o poblaciones.

MEDIDAS DE IMPACTO:

Describen la magnitud de la contribución de un factor en la frecuencia observada de

una enfermedad.

Se construyen combinando medidas de frecuencia y asociación.

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