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Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas

F23DPSS

Solicitud de Cédula de Identificación de Derechohabientes

SELECCIONE EL TIPO DE USUARIO


FIRMA DE LA O EL SOLICITANTE
NO SALIRSE DEL RECUADRO
MILITAR EN ACTIVO

MILITAR EN SIT. RETIRO x

Santa Lucìa, Estado de Mèxico 19 Mayo 2023


Lugar Día Mes Año

DATOS DE LA O EL MILITAR

Nombre (s) LAMBERTO


Apellido Paterno JOAQUIN
Apellido Materno RAYMUNDO
Grado y especialidad SGTO. 2/o. ZPDRS. RET. Matrícula C-1999537
CURP JORL790116HOCQYM06 RFC JORL790116
Unidad a la que pertenece el Militar 37/a. Z.M. (Retirado)
DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALLE Nombre PIÑA
(Calle)
Número exterior 1 MANZANA 151 Número exterior 2 Número interior LOTE 14
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre POTRERO DEL REY
(Colonia / Población)
C.P. 55029 Localidad POTRERO DEL REY
Municipio o Delegación ECATEPEC DE MORELOS Estado MÈXICO
Entre Vialidades CALLE DURAZNOS Vialidad Posterior CALLE NARANJOS
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación FACHADA RUSTICA, SAGUAN AZUL
(información adicional de referencia)
Correo electrónico JOAQUIN.503@HOTMAIL.COM Teléfono 5545454080
DATOS DE LA O EL DERECHOHABIENTE
Nombre (s) JORGE ANTONIO
Apellido Paterno JOAQUIN
Apellido Materno BAUTISTA
CURP JOBJ040117HOCQTRA4 RFC JORL790116I41
Grupo sanguíneo O POSITIVO
Incapacidad o imposibilidad total y permanente Si No X Parentesco con la o el militar HIJO

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México
Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas
F23DPSS

DOMICILIO PARTICULAR
Tipo de vialidad CALLE Nombre PIÑA
(Calle)
Número exterior 1 MANZANA 151 Número exterior 2 Número interior LOTE 14
Tipo asentamiento humano COLONIA Nombre POTRERO DEL REY
(Colonia / Población)
C.P. 55029 Localidad POTRERO DEL REY
Municipio o Delegación ECATEPEC DE MORELOS Estado MÈXICO
Entre Vialidades CALLE DURAZNOS Vialidad Posterior CALLE NARANJOS
(tipo y nombre) (tipo y nombre)
Descripción de Ubicación FACHADA RUSTICA, SAGUAN AZUL
(información adicional de referencia)
Correo electrónico JOAQUIN.503@HOTMAIL.COM Teléfono 5545454080

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD


 Este formato deberá ser llenado a computadora o con letra de molde legible.
 Marque con una “x” el tipo de usuario.
 Al asentar su firma NO debe salirse del recuadro, en caso contrario se devolverá la solicitud.
 Pegar fotografía reciente tamaño infantil, a color con fondo blanco.
 La solicitud deberá venir sellada por DN-17 o DIGASBISO.

Los datos personales recabados en el presente formato serán protegidos, incorporados y tratados en los Sistemas de datos
personales correspondientes del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, en donde el interesado podrá
Nota

ejercer los derechos de acceso y corrección de datos personales ante el mismo. Lo anterior se informa en cumplimiento a los
Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre del 2005.
Este documento es oficial y gratuito, se prohíbe su venta. V.03.16

Av. Industria Militar 1053, Col. Lomas de Sotelo, Del. Miguel Hidalgo, CP 11200, Ciudad de México

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