FORMULARIO DE SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO TRILATERAL DE TUTELA

(Por denegatoria del ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificación,

Cancelación y Oposición)
Dirigido a la Dirección de Protección de Datos Personales

I. DATOS DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES (RECLAMANTE)

JUAN JOSE
Nombres:

QUISPE HUASHUA
Apellidos:

Nº de Documento de Identidad

DNI 75768695 Pasaporte CE/CI

Avenida
urb. san luis Mz. 9 L 10

Distrito: ICA Provincia: ICA

Departamento: ICA

En caso fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:

Nombres:

Apellidos:

Nº de Documento de Identidad

DNI Pasaporte CE/CI

Adjuntar el documento que acredita la representación.

II. DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

Avenida
urb. san luis Mz. 9 L 10

Distrito: ICA Provincia: ICA

Departamento: ICA

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Acepto que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento se me notifique a mi
correo electrónico (numeral 4 del artículo 20º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444).

Sí No

Si la respuesta es positiva, indicar dirección de correo electrónico:

JUANJQH@HOTMAIL.COM

III. DATOS DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES O RESPONSABLE

DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (RECLAMADO)

Titular del banco de datos personales Responsable del tratamiento

Nombres:

Apellidos:

MUNICIPALIDAD DE ICA
Razón Social:

Nº de Documento:

DNI Pasaporte

CE/CI RUC

Domicilio: PLAZA DE ARMAS DE ICA

Distrito: ICA Provincia: ICA Región: ICA

Otros datos para su ubicación:

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IV. FUNDAMENTOS DE LA RECLAMACIÓN DE TUTELA DIRECTA

Marque el derecho por el que solicita tutela:

Derecho de Acceso (acceso, información)

Derecho de Rectificación (rectificación, inclusión, modificación)

✔ Derecho de Cancelación (cancelación, supresión)

Derecho de Oposición

Marque la razón de la reclamación de tutela:

✔ No se ha contestado en el plazo señalado en el artículo 55º del reglamento de la Ley

Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales, aprobado mediante el

DecretoSupremo Nº 003-2013-JUS.

✔ Se ha denegado el derecho

No se ha contestado satisfactoriamente, documentándose con copia del escrito. Detalle

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 Con el objeto de que la Dirección de Protección de Datos Personales pueda comprobar lo
señalado, adjunto al presente formulario:

1. Cargo de recepción de la solicitud para obtener la tutela de su derecho que

previamente se envió al titular del banco de datos personales o responsable del
tratamiento.
✔
2. Documento que contiene la respuesta del titular del banco de datos personales o
responsable del tratamiento en el que se consigna la denegatoria de mi pedido o la
respuesta que considero no satisfactoria, de haberla recibido.
✔
3. Otras pruebas de las que dispongo:

Me refiere que el 05 de febrero de 2023, presente una solicitud ante, el reclamado, para
que proceda al retiro, cancelación y supresión de su nombre completo que se encuentra en
la página web de la entidad, en los siguientes enlaces:

www.muni.ica.com.pe
www.muni.ica.turismo.pe

En virtud de lo señalado, SOLICITO la tutela de la Dirección de Protección de Datos Personales al amparo

de lo establecido en el artículo 24º de la Ley Nº 29733- Ley de Protección de Datos Personales y en el
artículo 74º de su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 003 -2013-JUS.

CONDICIONES DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, y su

reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, el MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS
HUMANOS desea poner en conocimiento de sus usuarios, los siguientes aspectos relacionados con sus
datos personales:

1.- IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES O ENCARGADO DEL
TRATAMIENTO: El titular del presente banco de datos en el que se almacenarán los datos personales
facilitados en la presente solicitud es el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos con domicilio en Scipión
Llona 350, Miraflores, Lima- Perú. La existencia de este banco de datos personales ha sido
declarada a la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, mediante su inscripción en
el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la denominación EXPEDIENTES DE
PROCEDIMIENTOS TRILATERALES DE TUTELA y el código: RNPDP-EP N° 13433. Se informa al reclamante
que, cualquier tratamiento de datos personales, se ajusta a lo establecido por la legislación vigente en PERÚ en
la materia (Ley N° 29733 y su reglamento).

2.- FINALIDAD: El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos tratará sus datos con la finalidad de gestionar
el procedimiento trilateral solicitado mediante el presente formulario.

3.- TRANSFERENCIAS Y DESTINATARIOS: Los datos personales se remitirán a las personas naturales,
personas jurídicas y entidades públicas que señala como reclamados para el desarrollo del procedimiento trilateral
conforme a ley.

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4.- PLAZO DURANTE EL CUAL SE CONSERVARAN LOS DATOS PERSONALES: Indeterminado conforme
a ley.

5.- EJERCICIO DE LOS DERECHOS DE INFORMACION, ACCESO,RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN

Y OPOSICIÓN DE LOS DATOS: Como titular de sus datos personales el reclamante tiene el derecho
de acceder a sus datos en posesión del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.

El reclamante podrá dirigir su solicitud de ejercicio de los derechos a la siguiente dirección: Calle Scipión Llona
350, Miraflores, o a la siguiente dirección de correo electrónico: protegetusdatos@minjus.gob.pe

A fin de ejercer los derechos antes mencionados, el reclamante deberá presentar en el domicilio
especificado previamente, la solicitud respectiva en los términos que establece el Reglamento de la Ley
N° 29733 (incluyendo: nombre del titular del dato personal y domicilio u otro medio para recibir respuesta;
documentos que acrediten su identidad o la representación legal; descripción clara y precisa de los datos
respecto de los que busca ejercer sus derechos y otros elementos o documentos que faciliten la localización de los
datos).

De considerar el titular del dato personal que no ha sido atendido en el ejercicio de sus derechos puede presentar
una reclamación ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, dirigiéndose a la Mesa de Partes
del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos: Calle Scipion Llona 350, Miraflores, Lima, Perú.

El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos será responsable del banco de datos personales EXPEDIENTES DE
PROCEDIMIENTOS TRILATERALES DE TUTELA y de los datos personales contenidos en éste. Con el objeto
de evitar la pérdida, mal uso, alteración, acceso no autorizado y robo de los datos personales facilitados por
el reclamante, el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos ha adoptado los niveles de seguridad y de
protección de datos personales legalmente requeridos, y ha instalado todos los medios y medidas técnicas a su
alcance.

En virtud de lo señalado, SOLICITO la tutela de la Dirección de Protección de Datos Personales al amparo

de lo establecido en el artículo 24º de la Ley Nº 29733- Ley de Protección de Datos Personales y en el artículo
74º de su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 003 -2013-JUS.

Fecha: 11/07/2023

Firma: _____________________________

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por

el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos,
procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o
documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor
de la entidad de entre cinco (5) a diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y,
además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del
Código Penal, ésta deberá ser comunicado al Ministerio Público para que interponga la acción penal
correspondiente. (Numeral 33.3 del artículo 33º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444).

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