TEMA 31:

BACILOS GRAM NEGATIVOS – PARÁSITOS INTRACELULARES FACULTATIVOS

INTRODUCCIÓN DE FRANCISELLA, BRUCELLA Y PASTEURELLA

Morfología

Francisella, Brucella y Pasteurella: lo que tienen en común es que son bacilos gram negativos muy pequeños.

Armas Biológicas:

Francisella es una arma biológica porque tiene una alta mortalidad. Tiene una presentación neumónica.

Brucella es una arma biológica porque, aunque tiene una baja mortalidad, afecta al ganado (haciendo que ya
no se puede usar) y en humanos puede causar infecciones debilitantes. Esa bacteria se uso en Ucrania. Produce
una infección crónica muy incapacitante.

Laboratorio

Las dos tienen una dosis infecciosa muy baja y por esa razón hay que tener precaución al manipularlos en el
laboratorio. Tienen Campanas de Flujo Laminar (Biosaftey level: 2 -3). El cultivo es difícil y requiere larga
incubación (3-7 días). Hay que notificar al laboratorio.

ZOONOSIS

Francisella se puede adquirir por Conejos, liebres, gatos, roedores incluidos topillos. También hay una posible
transmisión por vectores como garrapatas y insectos picadores.

Brucella se puede adquirir por ovejas, bovinos, caprinos, caninos, porcinos y más.

Pasteurella es de la microbiota orofaríngea y vías respiratorias de animales sanos gatos y perros.

FRANCISELLA

Francisella Tularensis, a lo que mas se asocia es a los conejos. Los que los atrapan y lo comen son los que
tienen mas riesgo de tener una infección por esa bacteria. La bacteria también se transmite a menudo por
torpillos. Si se encuentra un torpillo muerte en el suelo es importante no tocarlo porque es muy probable que
esté infectado por esa bacteria, y ya que tiene una dosis de infección muy baja, mejor no arriesgarse. La
bacteria produce Tularemia.

EPIDEMIOLOGÍA

ZOONOSIS

• Los humanos son huésped accidental, lo que significa que no hay transmisión de persona a persona

• Se transmite por animales salvajes y domésticos o artrópodos. Los humanos se pueden infectar con:

- Garrapatas duras (Ixodes y más)

 - Insectos picadores (p. ej., tábanos,
moscas)
- Conejos
- Gatos
- Campañoles (“topillos”),

• Dosis de infección muy baja,

especialmente si se adquiere por
mordedura o inhalación
• Capaz de penetrar la piel intacta
• Dosis más alta si se adquiere por vía
digestiva
• Las garrapatas no inyectan Francisella al
pinchar, pero al defecar (hacer sus
necesidades) en la herida que han hecho en
la punción y después de haber alimentado.

La manera de contagiarse es muy variada: se puede hacer por la caza, cuando los animales echan la bacteria
al agua, cocinar malos alimentos etc.

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

La sintomatología también es muy variada. Nos encontramos con unas lesiones ulcero-glandulares, muchas
veces al nivel oculo-glandular, porque hemos tocado algo que estaba contaminado y nos hemos frotado el
ojo. También aparece una inflamación en los ganglios linfáticos del cuello. En el 80% de los casos, la
tularemia se manifiesta como ulcera glandular, pero en un 10%, cuando la persona se infecta por inhalación,
se manifiesta como una neumonía.

Fiebre:

• Fiebre glandular, fiebre del conejo, fiebre por garrapatas o mosca del venado (Glandular fever, rabbit
fever, tick or deer fly fever)

Ulcero-glandular :

• Pápula dolorosa que evoluciona a úlcera con centro necrótico y bordes elevados en el sitio de
inoculación con adenopatías localizadas (70-80% de los casos)
 • Puede haber bacteriemia, se comprueba con una muestra aspirados de lesiones y linfoides nódulos

Oculo-glandular :
• Inoculación directa en el ojo (frotándose con los dedos contaminados)
• Conjuntivitis dolorosa con linfoadenopatía cervical
Neumonica :
• Inhalación de aerosoles infecciosos. Signos de sepsis que se desarrolla rápidamente à
• Alta mortalidad y por eso se considera una arma biológica
• Es importante el diagnóstico rápido y tratamiento
• Hemocultivo (7 días) mejor que esputo
Tifoidal
• Signos sistémicos de sepsis. Ingestión de grandes cantidades de bacterias
• Vía digestiva, respiratoria o de inoculación directa
Bucofaringe o gastrointestinal:
• Por ingestión de bacterias.
• Faringoamigdalitis aguda. Adenopatía

FACTORES DE PATOGENICIDAD

Coccobacilli Gram negativos son muy pequeños

• Cápsula: protege de la fagocitosis mediada por Ac y C
durante la fase sanguínea
• Patógeno intracelular facultativo en fagocitos, células
epiteliales y endoteliales.
• Resiste dentro de los fagocitos (puede vivir a dentro)
• Inhibe la fusión fagosoma-lisosoma. se replica en el citosol
• Resistente a la acción bactericida del Complemento
• Endotoxina con menor actividad que la de
Enterobacteriaceae, pero que también provoca fiebre

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Precaución: Hay saber las medidas de seguridad al tratar con esta bacteria

Toma y procesamiento de muestras con medidas de seguridad

• Muy contagioso
• Penetración a través de piel intacta y mucosas
• Peligro de inhalación de aerosoles
EPIS cuando se trabaja en el laboratorio
• Procesamiento de la Campana de Flujo Laminar hay que usar Guantes
• Cultura en BSL-3
Tipos de muestras y su tiempo mínimo de incubación
• Aspirado de úlcera (3 días)
• Aspirado de ganglio linfático (3 días)
• Drenaje de senos paranasales (3 días)
 • Sangre (7 días)
• Muestras respiratorias
Microscopia:
• Cocobacilos gram negativos muy pequeños. Difícil de ver.
• No se diferencian de brucella o pequeñas enterobacteriaceae.
• Inmunofluorescencia indirecta
Cultura:
Es una bacteria que crece lentamente, normalmente, 2-3 días es lo mas que se dejan en el laboratorio. Si hay
una sospecha de tularemia, hay que avisar.
• Fastidious: medio con cisteína. (recuerda legionela)
• Incubación prolongada (úlceras al menos 3 días y hemocultivos > 7 días) notifique lab.
• Aerobio estricto
- Oxidasa negativa – como todas las enterobacterias (aunque no es una enterobacteria)
- Brucella que es del mismo grupo de la zoonosis de Francisella que es oxidasa positiva
Serología:
• Sólo para confirmar el diagnóstico
- Acs (IgG, IgM o IgA) persisten durante años
• Reacción cruzada con brucella y Y. Enterocolitica 0:9.
- Diferenciar con ab frente a proteínas citoplasmáticas
Pcr

TRATAMIENTO

Para el tratamiento, no hay que esperar, si es por aspiración. Si se hace la serología, hace falta un tiempo
para ver los anticuerpos, pero esperar no es recomendable.
Antibioticos
• Gentamicina (aminoglucósido- pt synth). Antibiótico de elección por vía intravenosa
• También se podría usar Fluoroquinolonas (nucl.ac. Synth) o doxiciclina (pt. Synth.)
• Importante: La penicilina y algunas cefalosporinas son ineficaces (no penetran)
Mortalidad si no se trata es de 7% (>50% en forma neumónica)
Prevención
• Cuidado con los reservorios (animales) y los vectores.
• Es recomendable usar ropa de protección y repelentes
• Cuidado al Cazar liebres
• Cuidado al despellejar conejos (Usar guantes y gafas)
• En España, hay brotes por topillos en zonas de cultivo de castilla-león, navarra y Aragón
• Eliminar las garrapatas lo antes posible
• Hay una Vacuna viva atenuada, pero no es efectiva.
• Si nos infectamos, nos produce una inmunidad frente a infecciones de la bacteria duraderas

BRUCELLA

ZOONOSIS
 • Sin transmisión significativa de humano a humano
• Enfermedad profesional (veterinarios, ganaderos, pastores y trabajadores de mataderos)
• Consumo de productos lácteos frescos no pasteurizados puede dar lugar a la enfermedad
• Raramente mortal (menos del 3% de endocarditis)
• Más frecuente en hombres
• El número de casos aumenta durante la época de parición o parto porque la bacteria deja muy mal al
animal, y sus consecuencias incluyen infertilidad sexual y el aborto. El aborto hace que los
trabajadores estén mas expuestos a la bacteria por tener que cuidar el animal. Luego también puede
llegar a matar a la gente de hambre.

VIRULENCIA Y PATOGENIA

En esta enfermedad, lo que es muy

importante es darse cuenta cuando te
viene el paciente con dolores musculares,
y hacer una buena historia clínica. Sobre
todo si ha tenido fiebre o algún contacto
con animales.

La entrada es muchas veces por alimento,

o, en el caso de veterinarios, por
manipulación de los animales (como
abortaciónes).

Luego la bacteria se dispersa por sangre a

ganglios linfáticos, hígado, bazo y médula
ósea. Si tienen una lesión en la espalda,
puede ser producida por Brucellosis.

Produce fiebre recurrente (tiene fiebre, se recupera, y de nuevo vuelve). Cada vez que la bacteria se dispersa
en sangre aparece esa fiebre, y es en ese momento que hay que hacer el hemocultivo para pillarla.

Al contrario de la salmonella, que tiene flagelos, produce toxinas, y tiene un arsenal tan amplio de cosas
para hacer daño, que cuando entra en el organismo, es sistema inmune directamente se pone a responder al
bombardeo de factores de patogenicidad que viene de la bacteria; Tuberculosis y la Brucella, son bacterias
que no producen ninguna toxina, no tienen capsula, ni ninguna proteína que salga y tampoco tienen flagelo.
Ya que no tienen nada, cuando entran en nuestro organismo, nuestro sistema inmune no detecta nada.
Durante ese tiempo, la bacteria aprovecha para meterse en las células en las que se puede duplicar.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Síntomas no patognomónicos: sudoración, fiebre intermitente, malestar y debilidad, artralgia,

hepatomegalia, esplenomegalia. A menudo con formas focales, epididimitis y orquitis (en la columna),
artritis, espondilitis, etc. Estos síntomas son muy generales y por ese motivo, es fundamental pensar en la
posibilidad de que se trate de Brucella o puede pasar desapercibida. Para ello, es necesaria una buena
anamnesis, como preguntar si el paciente ha ingerido lácteos no pasteurizados, o ha tenido contacto con
animales.

La sospecha es importante, pero un diagnóstico de laboratorio es esencial.

DIAGNÓSTICO

Muestras de cultivo bacteriológico

• Hemocultivo (atmósfera de CO2 al 10 % para B. abortus): hasta un 85 % de sensibilidad (fase

pirética)
• Médula ósea (se dice que es un poco más sensible)
• Abscesos (hepáticos, otros), otros materiales (todos con menor frecuencia).
• Crecimiento lento (hasta 7 días en sistemas modernos de cultivo de sangre)
• Importancia: Específica, realizar siempre que sea posible.
• Identificación del patógeno
- Identificación de género: suficiente para diagnóstico/tratamiento
- Identificación de especies: centro de referencia o PCR multiplex realizada en aislamientos;
necesario para las investigaciones epidemiológicas

PCR (incluyendo RT-PCR)

• Varios protocolos, pero rara vez debidamente validados o controvertidos

Para el diagnóstico, se puede usar el Rosa de Bengala (hecho en practicas):

El Rosa de Bengala es una técnica de aglutinación en

porta para la detección cualitativa y semicuantitativa
de anticuerpos anti-Brucela en suero humano. La
suspensión bacteriana y coloreada, es aglutinada
por anticuerpos IgG o IgM presentes en el suero del
paciente. Pero tenemos un problema cuando hay
pacientes que están en la fase crónica, porque tienen
anticuerpos que no aglutinan. Son anticuerpos que
tienen las 2 partes del anticuerpo pegadas, entonces los
anticuerpos se pegan a la bacteria, pero no enlacen a las
bacterias entre si. Eso resulta en una prueba de Rosa de
Bengala negativa.

Lo que podemos hacer en esos casos es un test de

Coombs, un test típico de la Brucellosis, en la que
añadimos el suero del paciente, que será IgG, y
añadimos las Brucellas donde no veremos aglutinación,
pero luego añadimos una anti inmunoglobulina G
humana (otro anticuerpo que puede reconocer
anticuerpos de Brucellas), lo que si enlacera las
bacterias entre si y si producirá aglutinación.
Es una prueba sencilla, barata y no técnicamente exigente.

Pruebas neutras (ph 7):

• Permiten valorar el tiempo de evolución antes del diagnóstico

• Aglutinación sérica: títulos altos en casos de corta evolución: luego los títulos disminuyen
progresivamente
• Coombs: Los títulos aumentan con el tiempo de evolución (formas "crónicas").
• ELISA IgM/IgG. Problemas (1) validación (2) Inespecificidad de los ELISA de IgM

Pruebas de ácido

• Rosa de bengala: rápido, sencillo, barato

• Brucellacapt: se correlaciona aproximadamente con Coombs

Sensibilidad

• Positiva en casi el 100% de los casos

Especificidad (los médicos deben evaluar los síntomas y la serología teniendo en cuenta):

• Existencia de contactos sin enfermedad

• Persistencia de anticuerpos en pacientes recuperados
• Reacciones falsas positivas causadas por Yersinia enterocolitica serotipo 0.9

TRATAMIENTO

De elección Estreptomicina o Gentamicina 15 días

Doxiciclina (tetraciclina) 45 días
Rifampicina 45 días
Doxiciclina (tetraciclina) 45 días

Niños < 7 años Gentamicina 7 – 10 días

Rifampicina (o co-trimoxazol) 4-6 semanas
Embarazadas Rifampicina 8 semanas
Endocarditis Doxiciclina + Rifampicina + Aminoglicósidos

Solo dijo en clase: Tratamiento de elección importante y hay algunos tratamientos que son de larga duración

PASTEURELLA

ZOONOSIS
Diferentes especies se pueden encontrar en diversos animales:

• P. Multocida: perros y gatos saludables (más frecuente)

• P. Canis: perros saludables
• Tb puede ser patógeno de diversos animales Ovino, aves, roedores

Tenemos que fijarnos en la forma que tiene el colmillo de los gatos, o de los perros, y tener cuidado cuando
jugamos con ellos porque si tienen los dientes rectos, hay mucho menos riesgo que si los tienen turbados.
Solemos llevarlos al veterinario para vacunarlos contra la rabia y muchas otras cosas, pero los animales
también tienen microbiota, y esta bacteria es parte de la microbiota de estos animales, aunque es toxica para
humanos. Puede ser transmitida por un mordisco o un rasguño.

FACTORES DE PATOGENICIDAD

• Cocobacilo Gram negativos

• Catalasa +
• Oxidasa +
• Tienen una cápsula con polisacárido (ácido hialurónico) que les protege de la fagocitosis
• Produce una toxina dermonecrótica

EPIDEMIOLOGÍA

Zoonosis

• Orofaringe y vías respiratorias de animales sanos

• Microbiota gatos y perros

Transmisión

• Mordeduras de animales, arañazos

• Contacto de secreciones animales con heridas abiertas en la piel del paciente
• Sin transmisión de persona a persona

Factores de riesgo

• Personas con enfermedad respiratoria (COPD) (epoc)

• Inmunocomprometidos
• Ancianos

Las infecciones por mordeduras de gatos (o animales) pueden ser polimicrobianas

Neisseria spp y otras bacterias que también son microbiota bucal normal de estos animales

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Celulitis o linfadenitis después del contacto con animales o arañazo/mordedura

• p. Multocida: gatos (más común) y perros

• P. Canis: perros

Cuando hay celulitis o inflamación en las manos por ejemplo, es muy fácil que se produzca una lesión en un
tendón, porque es difícil limpiar bien la herida por la forma del arañazo o del mordisco. Entonces se puede
producir una osteomielitis, artritis séptica, tenosinovitis difícil de curar.
Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica

• En pacientes con insuficiencia pulmonar.

• Probablemente por aspiración de secreciones contaminadas

Infección sistémica

• En personas inmunocomprometidas

Puede causar bacteriemia

TRATAMIENTO

Antibioticos:

• Penicilina: antibiótico de elección

• Tetraciclinas: cuando el paciente es alérgico a la penicilina

Alternativos:

• Cefalosporinas de amplio espectro

• Macrólidos (pt. Synth)
• Fluoroquinolonas (síntesis de ácido nucleico)

Precaución: algunas cepas producen betalactamasas

PREVENCIÓN

• Cuidado con los gatos o perros porque la bacteria se puede encontrar en su microbiota
• No compartir comida con gatos y perros
• Profilaxis antibiótica siempre después de una mordedura de gato
- Muchas infecciones o bacterias aisladas con mucha frecuencia
- Puede haber infección por varios microorganismos al mismo tiempo (anaerobios incluidos)
• Saber la forma de los dientes de un gato

Tener cuidado con el fármaco amoxicilina-clavulónico porque es posible que la bacteria produzca
betalactamasas, haciendo que el fármaco no tenga efecto.
TEMA 32: BACTERIAS INTRACELULARES
- Rickettsia ZOONOSIS con vector
o Fiebre botonosa Mediterranea
o Fiebre de las montañas rocosas
- Coxiella Zoonosis
o Fiebre Q
- Orientia Ehrlichia Anaplasma

Diagnóstico: Historia Médica, Clínica, PCR, Cultivo celular, Serología,

Tratamiento de elección para todas: DOXICICLINA

CARACTERÍSTICAS COMUNES

- Intracelulares
o Entonces usar PCR o serología
o Causa de ser intracelulares
§ Muchos de ellos NO sintetizan ATP à Entonces lo toman de la célula huésped
§ Otras requieren NAD y coenzimas de la célula
o Son muy dependientes y muy pequeñas
- Pared celular GRAM –
- LPS poco patogénico
- Peptidoglucano fino: todo esto lleva a que No tiñen bien el GRAM por fino y que al estar dentro de la célula hay que
teñir en TEJIDOS
- Tincion de Giemsa: tincion de tejidos y bacterias
- Dx tardío
o Historia clínica es de vital importancia
- Tto de elección = DOXICILINA
o Porque penetra muy bien dentro de las células
o Hay que matar al parasito dentro de la célula
- Localización
o Libres en el citoplasma à Rickettsia y Orientia
o En vacuolas à Erlichia y Anaplasma
o En fagolisosomas à Coxiella
- Transmisión por la mordedura de un artrópodo o por contacto con animales infectados
o VECTORES artrópodos
§ Rickettsia puede sobrevivir dentro de la garrapata por transmisión transovarica
• Entonces la garrapata no tiene que ir picando à pasa la bacteria de madres a hijas
• Es imposible erradicarlas por esto
§ Ehrlichia y anaplasma
• No tienen transmisión transovárica
• Invaden el epitelio y diseminan.
§ Coxiella NO es por vector artrópodo
o CONTACTO con animales
- Síntomas clínicos inespecíficos
o Fiebre, dolor de cabeza, mialgia
o fuga de vasos sanguíneos
o rash por la vasculitis que produce hiperplasia e inflamación del epitelio con trombosis y bloqueo de los vasos.
Hipovolemia e hiponatremia que dificultan perfusión de órganos à llevan a fallo orgánico à evitarlo antes

229
OBLIGADAS
No podemos sembrar en placa porque necesita estar dentro de la célula eucariota
§ Rickettsia
§ Orientia
§ Erlichia
§ Anaplasma

NO OBLIGADAS
Coxiella sí que puede sobrevivir fuera
El resto, fuera de la célula pierden infectividad.

ENFERMEDADES CLINICAS

- Rickettsiosis exantemática
o Fiebre botonosa mediterránea
o Fiebre montaña rocosa
- Rickettsiosis tifoidea (tifus)
o Tifus epidemico exantemático
o Tifus endemico exantemático
- Otras enfermedades relacionadas
o Ehrliquiosis
o Anaplasmosis
o Fiebre Q

RIKETSIA CANORRI

CASO CLÍNICO

Varón de 71 años, con un cuadro febril acompañado de una erupción cutánea generalizada. El paciente tenía
antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2. No tenía animales domésticos

Tres días antes de su ingreso comenzó con fiebre y odinofagia, fue tratado ambulatoriamente con amoxicilina-
clavulánico.

En los días sucesivos al cuadro febril se añadieron episodios de desorientación coincidentes con los picos febriles,
astenia intensa, artromialgias, mal control de la glu c e mia

Presenta una erupción cutánea: lesiones papulares eritematosas de menos de

1 cm de diámetro de predominio en la cara anterior del tronco y miembros, con afectación de palmas y plantas.

En el glúteo derecho se apreciaba una lesión costrosa no pruriginosa de fondo negruzco y halo eritematoso
El enfermo nos refirió que había participado en una cacería de conejos en el mes de julio. Tras iniciar tratamiento con doxiciclina la fiebre
desapareció y mejoró el estado general.

El diagnóstico se corroboró en con un título positivos de IgM e IgG a RICKETTSIA CONORII

TRANSMISIÓN
o Perro al que le pica la garrapata (reservorio normal)
o Transmision a humanos: mordedura en la piel y tambien se ha visto inoculación conjuntival
o NO persona a persona

230
CLÍNICA

FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

o Endémica en los países mediterráneos la especie R. Canorri
o 5-7 días de incubación
o Afectación nivel del SNC
o Transmisión transovárica: transmite rickettsia a los huevos y ninfas de
generación en generación acuando como vector y reservorio
o Alteración Hígado
o Piel = exantema extendido
§ ERITEMA con bordes descamados alrededor de la escara de donde ha
picado la garrapata
§ Pequeñas
§ Tronco y miembros
§ También palma y plantas de los pies
o Triada identificativa
1) Escara negra
2) Exantema alrededor de la mordedura debido al
daño endotelial
3) Fiebre alta
4) + saber que se cultiva mal, necesitamos células
o Mortal si se disemina a otros órganos

DIAGNOSTICO
o Sospecha de Dx clínico
§ Escara negra con síntomas clínicos
o PCR à + rápida que serología
o Inmunofluorescencia o biopsia de piel
o Serología para confirmar
§ Util en la fase convaleciente à + titulo de anticuerpos

TRATAMIENTO
o DOXICILINA
o Cloranfenicol
o ciprofloxacina
o NO podemos esperar a la confirmaciónà consecuencias serias para el paciente

PREVENCIÓN
o NO vacuna
o No se pueden evitar las garrapatas
o Cuidado con los reservorios y vectores

COXIELLA

MORFOLOGÍA
o NO intracelular obligado
o Pueden sobrevivir en el medio ambiente
o Tinción de GRAM débil à no fácil dx
o Hay diferentes formas de bacterias

231
 § Pequeñas à estables en el ambiente à es lo que hace que se perpetúe la infección en los rebaños
§ Grandes
• Replicativas
• Metabólicamente activas
• Mas peligrosas pq causan la enfermedad
o Sufren además variación de fase
§ FASE 1 = polisacárido completo à sobrevive a la fagocitosis
• Núcleo
• Lípido A
• Cadena O (que es la parte más externa)
§ FASE 2 à les falta la CADENA O à NO sobreviven a la fagocitosis

DIFERENCIA CON RICKETTSIAS:

- Coxiella burnetii parásito intracelular pero NO obligado

- Capaz de sobrevivir en el medio ambiente, fuera de células
- Gram negativo (tinción débil)
- La enfermedad asociada (Fiebre Q) se adquiere por inhalación de bacterias en aerosoles que provienen de tejido
animal infectado
- Garrapata no juega papel fundamental en transmisión

TRANSMISIÓN

o Reservorio primario = animales de granja infectados à ovejas, cabras,

perros, gatos. Bacterias en alta concentración en la placenta de
animales. Suelo contaminado con placentas secas, heces y orina. Las
bacterias pueden permanecer ahí ́ durante meses
o No hay vector
o Si se transmite por los AEROSOLES que generan los animales QUE
ESTAN INFECTADOS
§ No nos damos cuenta de que estamos infectados
o También contaminación por leche contaminada

EPIDEMIOLOGIA
o Animales NO sabremos que están infectados
o No aborto, no esterilidad = brucella (se matan a los infectados)
o Es ASINTOMÁTICA
o Pero en alta concentración en la placenta, heces, orina à caen al suelo
§ Se libera al medioambiente à la inhalamos
§ Permanecen ahí meses à por eso es peligrosa

PATOGENESIS

Se replica dentro del fagolisosoma y acaba lisando la célula. Forma “esporas”

IMPORTANTE para Patogénesis y Diagnóstico

- Formas pequeñas: estables en el ambiente

232
 - Formas grandes: replicativas y metabólicamente activas

Coxiella sufre variación antigénica o de fase

- Forma en fase I
o LPS intacto: lípido A, núcleo, cadena O: sobreviven fagocitosis
- Forma en fase II
o LPS sin cadena O. Solo lípido A y núcleo: NO sobreviven fagocitosis

CLÍNICA (NO EXANTEMA)

o Asintomáticas à la mayoría. Se puede confirmar por serología.

FIEBRE Q AGUDA
§ 9-20 días después de la inflación
§ Sintomatología inespecífica de tipo gripe, aparición brusca
• Cansancio
• Fiebre
• Mialgias
• TOS SECA
• Neumonía = infiltrados pulmonares bilaterales
§ Formas severas
• Hepatitis
• Neumonía
• Meningitis
§ Es la fase llamativa

FIEBRE Q CRÓNICA
§ Meses años después de la exposición inicial
§ FR à inmunodeprimidos y valvulopatías
§ Produce una endocarditis subaguda o miocarditis
§ Se pueden formar granulomas
§ Es la grave à suele ser FATAL

NO HAY EXANTEMA (diferencia con Rickettsia)

Puede ser fatal en formas crónicas

DIAGNOSTICO = SEROLOGÍA
o Tenemos que detectar anticuerpos contra las formas
de fase 1 o fase 2
§ LPS entero
§ LPS roto
o Fiebre Q aguda = anticuerpos fase 2
o Fiebre Q crónica = anticuerpos en fase 1 y 2 à hay
bacterias con una fase o 2
§ Relación entre fase 2/ fase 1 >>1 = aguda
§ Cociente <1 = crónica à ojo a si desarrolla
endocarditis
§ Recordar que los de fase 1 se escapan a la
fagocitosis

233
 § Es importante saber que podemos esperar de la evolución del paciente

TRATAMIENTO
o Muy prolongado hasta 3 años
o DOXICICLINA
o Cloranfenicol/eritromicina/rifampicina
o Doxiciclina + rifampicina para fiebre Q crónica durante 3 AÑOS

PREVENCIÓN
o Vacuna animales = brucelosis
§ Pero es mejor que el animal NO haya pasado la enfermedad antes de la vacuna
§ Puede haber reacción inmunológica del animal
§ Solo que como pueden ser asintomáticos en la mayoría no sabremos si han pasado la infección o no
§ Entonces vacuna es poco útil
o Vacuna en humanos útil à pero detectar si han pasado la infección o no. La vacunación en individuos con
anticuerpos esta contraindicada porque se pueden producir reacciones adversas.

234
TEMA 34: MYCOBACTERIUM
CASO

Mujer que acude a urgencias con fiebre alta y tos productiva con esputo rojizo (hemoptisis). Presenta sudoración nocturna, se
siente muy cansada y ha tenido una pérdida significativa de peso. Es diabética.

Ha tomado drogas por vía parenteral, aunque actualmente no consume y se está rehabilitando. No ha tenido contacto con
animales, ni ha estado en contacto con tierra. No ha tenido catarro ni dolor de garganta.

(Si hubiera tenido un catarro causado por un virus, el virus hubiera destrozado el epitelio del tracto respiratorio y podría producirse
una sobreinfección bacteriana. Por eso, a los abuelos que van a la consulta con tos, fiebre y síntomas de neumonía, siempre se les
pregunta si han tenido un catarro previo. Al principio del catarro, el moco es un líquido transparente, cae como el agua, casi no da
tiempo a sacar el pañuelo. Si pasan varios días y el moco empieza a ser más espeso y más verde, eso indica que ya hay
sobreinfección bacteriana. En este caso no hay ninguna de esas cosas)

Ha trabajado muchos años como guardia de prisiones y fuma varios paquetes de cigarrillos al día.

Examen físico: adenopatías cervicales y axilares marcadas. Fiebre alta, 39oC.

RX : lesión cavitada, como un agujero, en la parte superior del pulmón.

Análisis: positiva para VIH y tiene bajo recuento de linfocitos CD4.

Tinción Gram esputo: Se ve microbiota orofaringea.

Cultivo de esputo: Microbiota orofaringea.

No se aisla ninguna de las bacterias que ya hemos visto que causan neumonía o problemas a nivel pulmonar: S.pneumonia, H.
Influenzae, Legionella, S. aureus, L. monocytogenes, Nocardia Actinomyces, B. anthracis o bacilos Gram negativos entéricos que
hayan entrado por aspiración.

Tinción ácido alcohol resistente: Ziehl-Neelsen o Kinyoun, vemos bacilos delgados, no esporulados, inmóviles.

Aprovecha para comparar las tinciones de Gram y ZN:

Tinción de Gram, añadíamos un colorante azul (cristal violeta), después lugol para fijar el colorante a la pared bacteriana, luego
lavábamos con alcohol-acetona el colorante que no se ha fijado, y finalmente añadíamos el colorante de contraste que era la
safranina (de color rojo).

La tinción de Ziehl Neelsen (ZN), es una técnica de coloración diferencial que permite la identificación de bacilos ácido- alcohol
resistentes (BAAR). Entre los BAAR se encuentran las micobacterias, agentes etiológicos de enfermedades como la
tuberculosis (TBC) y la lepra. En la tinción ácido alcohol resistente en vez de añadir alcohol-acetona añadimos una mezcla de
un ácido y un alcohol. Se puede hacer o bien en caliente o bien en frío. Una forma de hacerla sería la siguiente:
- Cubrir totalmente la preparación con el colorante fucsina (color rojo).
- Flamear el portaobjetos por el reverso de la lámina hasta conseguir emisiones de vapores tres veces, evitando la desecación
y su ebullición. Dejar teñir durante 3 minutos.
- Lavar con abundante agua destilada para arrastrar el colorante y escurrir.
- Decolorar cubriéndolo con alcohol-clorhídrico (3% de HCL en 96º de alcohol) y dejar actuar 3 minutos.
- Enjuagar de nuevo y escurrir.
- Echar sobre la preparación el colorante de contraste, azul de metileno durante 3 minutos.
- Lavar y dejar secar al aire.
Resultado: la micobacteria queda teñida de color rojo y se ve sobre el contraste del azul de metileno que permite apreciar
mejor su forma.

Prueba rápida de inmunocromatografía: se detectan antígenos frente a la proteína MPT 64, una de las proteínas de la pared
de Mycobacterium turberculosis. Es un test rápido que hay para turistas y para gente que visita África, por ejemplo.

Dx: tiene tuberculosis pulmonar (Mycobacterium turberculosis), luego veremos que hay otra.

1
Síntomas muy típicos son: tos productiva, esputo con sangre, sudoración nocturna y pérdida de peso.

Se da mucho en personas que toman drogas y en personas VIH+ (personas con SIDA, que obviamente no tienen defensas).

El hecho de que haya trabajado como guardia de prisiones es otro dato importante, veremos en la epidemiología que las prisiones
son lugares propicios para la tuberculosis. La prisión a podido ser un foco de infección para ella, porque la tuberculosis se contagia
por vía respiratoria.

Además, es difícil de tratar, porque son resistentes a los antibióticos.

MYCOBACTERIUM COMPLEJO TUBERCULOSIS.

Hay un grupo de bacterias que se engloban en el

denominado complejo tuberculoso.

No hay que aprenderse todas, pero sí saber que

hay varias. M. tuberculosis es la que más nos va a
preocupar, M. bovis también, porque son las más
frecuentes.

PARED CELULAR ESPECIAL. ÁCIDOS MICÓLICOS.

Las micobacterias tienen una pared especial (se vio en primer tema del curso).
Está la membrana plasmática, el peptidoglicano y algo más por fuera. En esa
parte de fuera hay ácidos micólicos (de hecho vienen en el nombre:
micobacteria) que impiden que la bacteria capte los colorantes de la tinción
de Gram. También hay muchos lípidos y glucolípidos como Lipomannan (LM) and
lipoarabinomannan (LAM). No es una pared bacteriana típica, es una pared
extremadamente hidrofóbica que hace que no se capte, que no sirva, la tinción
de Gram.

Si viene a la consulta una persona con la sintomatología del caso y el Gram da

negativo, no podemos decir que no le pasa nada. Tenemos que hacer una
buena historia clínica, para sospechar que puede tener tuberculosis y entonces
hacer una tinción específica.

A estas bacterias se las llama

ácido-alcohol resistentes (una
vez que han tomado el coloran-
te fucsina, los ácidos micólicos lo protegen de
la mezcla ácido+alcohol impidiendo que lo
disuelvan y lo elimi-nen).

Recordar que hemos visto otras, que también

son bacterias ácido-alcohol resistentes,
cuando hablábamos de Nocardia.

La imagen de la derecha muestra cómo se suele ver M. tuberculosis en un esputo, teñida con
un colorante fluorescente. Aparecen como agrupadas y luego alguna suelta.

2
CULTIVO

El tener una pared así también les hace ser un poco raras a la hora de crecer en ellaboratorio.
Forman colonias que no tienen nada que ver con las que hemos visto. Pueden formar como
una especie de cordones o recordar a
minifloretes de coliflor.

De hecho a la hora de crecer requieren condiciones

muy específicas. Se utiliza un medio de cultivo muy
específico llamado: Lowenstein-Jensen (dice que no
hace falta aprenderse el nombre, no lo pondrá en el
examen).

CARACTERÍSTICAS

• Aerobios.
• Catalasa +
• Resistentes a desinfectantes, detergentes y antibióticos que actuarían en una
bacteria con una pared normal. Esa pared especial les confiere resistencia.
• Tienen crecimiento lento: 3-4 semanas en medio sólido
1-3 semanas en medio líquido
Produce unos pigmentos amarillentos, como estilo carotenos.

CLÍNICA

• Síntomas inespecíficos (por eso es importante hacer una buena historia clínica): malestar general, pérdida de peso, tos,
sudoración nocturna. (La pérdida de peso y el sudor nocturno tienen que hacernos sospechar de tuberculosis).
• Debilidad, fatiga.
• Fiebre.
• Tos: el esputo puede ser sanguinolento o purulento.
• Destrucción progresiva e irreversible del pulmón (debido a la bacteria). De hecho se ven agujeros (cavidades) en el
pulmón.
• La ruptura de tubérculos produce hemorragia e incluso muerte.
• Desarrollo lento en los pulmones (igual que en el laboratorio).
• La infección puede afectar a cualquier órgano, aunque la mayoría se restringe al pulmón.
• Infecciones crónicas.
• Sin toxinas ni otros factores clásicos de patogenicidad. Inmunidad celular al daño.

Los bacilos se inhalan con las gotitas que vienen por el aire,
van a los alveolos pulmonares. Allí se pueden encontrar
con neutrófilos, pero sobre todo con macrófagos
alveolares (estos fagocitos son los más potentes del
organismo, tienen que procurar mantener limpio el
pulmón). Los bacilos viajan en el interior del fagocito y
presentan a los linfocitos T, antígenos de estas
micobacterias.

Se puede mantener en una esquina del pulmón o se puede

extender a otras partes del pulmón o, también, se puede
extender a cualquier órgano a través de la sangre.

3
TRES TIPOS DE TUBERCULOSIS.

1. Tuberculosis activa.

Los bacilos entran por las vías respiratorias, llegan al pulmón.

Las bacterias se quedan en zonas del pulmón protegidas
dentro de lo que llamamos tubérculos (granulomas). En
general, los primeros tubérculos se forman en la parte
superior, porque la inferior es más anaerobia.

Luego se produce una progresiva extensión de los tubérculos

produciendo daño en los conductos aéreos y en los vasos
sanguíneos. Es una progresión muy lenta. Se forman
tubérculos, sobre todo en la parte superior del pulmón, aunque también se puede formar alguno abajo.

El sistema inmune va a estar dando la batalla. Los pacientes inmunocompetentes tienen la infección restringida a los
pulmones. Las manifestaciones son las ya vistas:
• Síntomas inespecíficos (malestar general, pérdida de peso, tos, sudores nocturnos).
• Producción de esputo: sanguinolento y purulento con enfermedad cavitaria.

1. Tuberculosis latente.

Los bacilos, una vez que han entrado por las vías respiratorias, y han llegado
al pulmón se quedan en zonas del pulmón protegidas dentro de los
tubérculos (granulomas). En la mayoría de la gente los bacilos se quedan
ahí latentes, dormidos, el sistema inmune los contiene. La mayoría de estas
personas permanece en esta situación durante muchos años (incluso toda su
vida) y no sufren efectos de la enfermedad mientras no se reactive.

3. Tuberculosis diseminada.

Puede ocurrir que una persona que está en la fase de tuberculosis latente,
adquiera inmunosupresión por cualquier causa, por ejemplo porque se
infecte de VIH y desarrolle SIDA, porque esté tomando corticoides, por la
edad... Si el sistema inmune ha claudicado, los niveles de linfocitos T están
disminuidos, la bacteria no se va a poder contener → se va a expandir:

Puede producir una bronconeumonía o pasar al sistema vascular. Si pasa a la sangre tenemos la enfermedad diseminada por
todo el organismo, es lo que se llama: Tuberculosis Miliar o Diseminada. Es una tuberculosis extrapulmonar.

En resumen: lo normal es que la tuberculosis sea activa al principio, tuberculosis latente si no hay efecto al principio o si se
contiene la infección y finalmente, por una reactivación, en caso de que aparezca una inmunosupresión, se produce la
tuberculosis diseminada.

LOS TUBÉRCULOS O GRANULOMAS

La imagen muestra la estructura de un granuloma. Las

bacterias están en el interior de lo que se llama una "lesión
caseosa" (es como el queso blando), rodeadas de células
epiteliales, células que se han fusionado entre ellas(esto es
típico para formar células con varios núcleos).Estas células
se llaman Langhans. Ahí también están los linfocitos T CD4
intentando dar la batalla para contener la infección
solamente aquí (para que no se extienda). Las
micobacterias quedan ahí escondidas en el medio, en el
interior del tubérculo. Y esto se rodea también de
fibroplastos, de otro tipo de células que van a hacer que esto se pueda llegar a calcificar.

Hay un balance continuo entre el crecimiento de la bacteria y el control inmunológico del hospedador.
4
La idea es que la bacteria se puede rodear de anticuerpos que reconozcan la bacteria (porque en algún momento la bacteria queda
extracelular). Y esos anticuerpos que son reconocidos, por la fracción FC, por receptores que llevan los macrófagos, se puede
rodear de elementos del complemento, el C3B, y entrar en una vacuola. Lo importante aquí es darse cuenta de que evita la fusión
con los lisosomas o aunque algún lisosoma llegue a fusionarse con la vesícula que contiene la bacteria son resistentes alestrés
oxidativo (es decir, a los radicales libres de oxigeno, de nitrógeno...).

Alguna bacteria sí que resulta muerta, es destruida y expuesta a los

linfocitos T del sistema inmune, y hay una continua circulación de
trocitos de bacteria con los linfocitos T del sistema inmune. Eso hace que
se liberen citoquinas: IL-12 y TNF-alfa. Eso atrae más macrófagos, mas
células T, más células NK a ese sitio. Pero la idea es que estas células van
a intentar luchar con el mycobacterium. Como resultado aumenta la
inflamación.

También esas células T van a liberar interferón gamma (IFN-g). Esto a

su vez va a activar otra vez a los macrófagos, que van a intentar matar
más bacterias que estén dentro, con lo cual mas trocitos se van aintentar
exponer fuera. Es un ciclo, un equilibrio entre el crecimiento de la
bacteria y el sistema inmune del hospedador.

Entonces claro, lo que hemos comentado siempre, la respuesta inmune está muy bien siempre que esté actuando correctamente,
pero claro si hay una continua estimulación del sistema inmune, pues también genera productos que están dañando.

FACTORES DE PATOGENICIDAD DE LA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

• La micobacteria no produce ninguno de los factores de virulencia clásicos, no produce: toxinas, capsula, fimbrias, no tiene
sistema de secreción para inyecta toxinas, nada. Sin embargo, es una de las bacterias que más muertes causa en el mundo.
• Los componentes que tienen la envoltura, incluyendo el ácido micólico, probablemente son tóxicos para las células
eucariotas, a veces se combinan con azucares y forman lo que se llama el factor cordón, que hace es que las bacterias se
apelotonen, de la manera que hemos visto en una imagen, formando agrupaciones.
• Inhibe la fusión fagosoma-lisosoma (entonces hace un poco lo que le da la gana).
• Puede contrarrestar los radicales tóxicos (no vamos a entrar en más detalles).
• La bacteria tiene la capacidad de adaptar su metabolismo a lo que se va a encontrar en el pulmón y a coger los nutrientes
del macrófago en el que se ha metido.

Todo esto es lo que le permite sobrevivir.

El daño a los tejidos lo causa:

• La inmunidad celular.
• La liberación de productos tóxicos de macrófagos.
• La toxicidad mediada por citoquinas.
• La cascada de activación del complemento.

Comparación entre las estrategias de Salmonella y Brucella o Mycobacterium .

Supongamos que tenemos dos ratones a los que hemos pinchado con la misma cantidad de bacterias. por ejemplo, 108
bacterias. Al primero con Salmonella, al segundo con Brucella o Micobacteria (la situación sería igual). El primer ratón lo pasa mal,
con los ojos cerrados, esta acogotado el pobre, en cambio, al segundo le tenemos que agarrar de la cola para que no se escape.

La Salmonella produce de todo: fimbrias, toxinas, sistema de secreción, de todo. Que pasa que el sistema inmune del ratón se
encuentra una avalancha de cosas y reacciona para tratar de matar a la bacteria...

5
En cambio, el ratón al que hemos inoculado Brucella o Micobacteria (que son patógenos silenciosos) no tiene nada, el sistema
inmune ni se ha enterado, porque no tienen fimbrias, no producen toxinas, no tienen cápsula... Como no se entera ese es el tiempo
que tienen estas bacterias para meterse dentro de los macrófago (dentro de células vivas). Las bacterias como Brucella o
Micobacteria, adaptan muy bien el metabolismo para nutrirse de lo que haya dentro del paciente donde se hayan metido.

La diferencia de estrategia es enorme, no tienen nada que ver. La persona puede estar un montón de años con tuberculosis
latente, porque el sistema inmune no se ha enterado.

TUBERCULOSIS MILIAR

Hemos dicho que en algún momento los tubérculos se

pueden romper y la enfermedad se disemina, entonces
tenemos la Tuberculosis Miliar. Se puede producir en
gente que tiene el sistema inmune más débil:

• Niños pequeños, sobre todo malnutridos.

• En las personas mayores.
• En los inmunocomprometidos por SIDA o por el
motivo que sea.

En ese caso está todo afectado. Puede afectar a:

• El riñón (y producir piuria estéril).

• Las meninges (y producir meningitis).
• Los huesos (y producir osteomielitis de cualquier hueso largo o enfermedad de las vertebras lumbares).
• Las glándulas adrenales (enfermedad de Addison).
• El hígado (hepatitis).
• Y sobre todo, las zonas cervicales (linfoadenitis), en la zona del cuello también es bastante típico.

En general son zonas que tienen alta presión de oxígeno, porque recordar que esta bacteria es aerobia.

Esto es lo que llamamos tuberculosis extrapulmonar, está extendida por todas partes. Esto puede acabar en un fallo
multiorganico. De hecho la tuberculosis es una de las tres enfermedades terribles junto con la malaria y el SIDA.

Insistir en que la historia clínica hay que hacerla muy bien, porque puede ocurrir que no hayamos visto un foco en el pulmón y,
entonces, no se nos ocurra que esto pueda ser una tuberculosis.

DIAGNÓSTICO

1. El cultivo, seis semanas, largo. Hay que esperar antes de

confirmar el diagnostico. Si habláis con los clínicos tenéis que
saber que hay que buscarse la vida por otras fuentes.

2. La tinción ácido-alcohol resistente de Ziehl-Neelson que

hemos comentado antes (con calor y Fucsina como colorante).

3. El test de la tuberculina o test de Mantoux. Funciona con

proteínas derivadas de la membrana de la bacteria,
inyectamos un poquito en la zona del brazo, y lo que ocurre
ahí es una reacción del sistema inmune celular, acordaros
que esta bacteria estimula el sistema inmune celular más que
los anticuerpos, porque enseguida se mete en los
macrófagos. Es positivo cuando se ve, no solo el puntito rojo, si no toda la zona de induración que es igual o mayor de 10 mm,
eso es lo que tenemos que medir, dos o tres días. Por eso la respuesta correcta a la pregunta del test es la segunda, porque la
induración es mayor de 10 mm.

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¿Cuál es la pega?

• Que hay fracciones que a lo mejor

no salen positivo
• Que a lo mejor podemos estar
infectados por otras micobacterias
que nos están dando esa reacción
pero no tenemos tuberculosis.
• Que si la persona está vacunada
también va a dar positivo.
• Que si el individuo tiene es una bajada del sistema inmune (SIDA, etc) no tiene linfocitos T para producir la reacción que
provoca la induración.

4. Ensayos de liberación de interferón-gamma.

5. Radiografía torácica. Aislamiento de la bacteria.

6. PCR.

En realidad no interpretamos siempre igual.

Un tamaño de induración ≥ 5 mm se acepta para:

• Personas VIH+.
• Contacto reciente con personas que tienen tuberculosis
(en un avión, en una prisión, etc)
• Personas con problemas compatibles con TB en la
radiografía.
• Personas inmunodeprimidas.

Un tamaño de induración ≥ 10 mm se acepta para:

• Personas que trabajan en el laboratorio de Microbiología

trabajando con micobacterias.
• Personas que han llegado de países con alta prevalencia.
• Drogadictos por vía parenteral.
• Residentes y empleados de instituciones de riesgo: prisiones, casas de SIDA...
• Gente que tiene factores que pueden predisponer a la tuberculosis.

Un tamaño de induración ≥ 15 mm se acepta para:

• Personas que no tienen ningún factor de riesgo (no han estado en ningún país extraño, no manipulan micobacterias en
un laboratorio, etc).

Pero claro, hemos dicho que hay falsos positivos, falsos negativos en función de si se ha tenido contacto antes, de si la persona
está vacunada, etc. Por eso se ha desarrollado otra forma de determinación denominada IGRA (Interferon-gamma based in vitro
assays). Consiste en detectar el interferón especifico producido por nuestras células cuando las exponemos a los antígenos de
micobacterias. Hay dos maneras de hacerlo:

A. Este método consiste en coger sangre del paciente y la

exponemos con proteínas que hemos sacado de la pared
de mycobacterium. Las dejamos que trabajen, luego
centrifugamos y separamos el sobrenadante. Si ahí había
macrófagos que tenían mycobacterium y los ponemos con
antígenos de mycobacterium, esos macrófagos van a
empezar a secretar interferon-gamma y eso es lo que
vamos a detectar por el método ELISA.

7
 B. La otra manera de hacerlo es similar. Lo que hacemos es una centrifugación por gradiente de densidad (método de Ficoll)
para separar las células. Aquí en vez de coger solo el interferón, cogemos todas las células y las ponemos en el ELISPOT. Esas
células que han estado en contacto con los antígenos van a secretar interferón y lo detectamos.

Evidentemente este método es mucho mas especifico que el de la tuberculina. Basta pensar, por ejemplo, que una persona podría
dar positivo en el test de la tuberculina y luego dar negativo con interferón-γ. ¿Por qué? Porque a lo mejor había estado en
contacto con micobacterias (las hay en muchas partes).

Los antígenos que intervienen en esta técnica (son los antígenos MTb: ESAT-6 y CFP-10, dice que no hace falta aprenderse sus
nombres) aportan una ventaja: no están presentes en las otras micobacterias y tampoco en la vacuna que hay contra la
tuberculosis (que no es ninguna maravilla pero hay vacuna). Con lo cual la persona que da positivo con la prueba de interferón-γ
es que está infectado. Estos antígenos son específicos de micobacterias de tuberculosis.

Comparación de tres métodos: baciloscopia, Mantoux e interferón-γ:

• En una tuberculosis ya tratada, en la baciloscopia (identificación

de los bacilos en el esputo mediante microscopio óptico) a lomejor
no se ven bacilos en el esputo, pero el Mantoux puede dar positivo
porque el sistema inmune puede reconocer esas proteínas y el
interferón dará negativo porque en ese momento no hay
infección.

• En una tuberculosis activa, en el esputo (baciloscopia ) si se ven

bacilos BAAR (bacilos alcohol-ácido resistentes), el Mantoux es
positivo y el interferón da positivo.

• En una tuberculosis latente, también dan positivo en los tres.

• Si la persona está vacunada o infectada con una mycobacteria que no es tuberculosis NTM (estos casos son los que dan
másproblemas) el Mantoux dará positivo, sin embargo, el interferón dará negativo.

BACILOSCOPIA + = BACILOS EN ESPUTOà MUY CONTAGIOSO

SOLO CULTIVO POSITIVOà MENOS CONTAGIOSO
TRATAMIENTO
Hay que tener en cuenta las subepoblaciones de bacterias
• BACTERIAS de CRECIMIENTO ACTIVO: Bacterias extracelulares
• BACTERIAS de CRECIMIENTO INTERMITENTE:
o Bacilos dentro de macrófagos o en pH acídico
o Bacilos en la lesión caseosa o en pH neutral
PROBLEMA TRATAMIENTO: es un tratamiento muy largo, y con muchos fármacos, por lo que la gente no cumple con el
tratamiento, y no se llega a erradicar del todo. En EEUU hay programas donde van a casa del paciente para obligarle a tomarse el
tratamiento
ANTIBIÓTICOS
1.Rifampicina (síntesis ácidos nucleicos)àfunciona con las 3 subpoblaciones
2.Isoniazida (síntesis de ácido mycólico): es MUY específica de Mycobacterias pues solo estas poseen ácido mycólico en su
pared celularà contra bacilos de crecimiento activo/ bacilos intracelulares
3.Pyrazinamida (síntesis de ácidos grasos)à Bacilos en material caseoso
4.Estreptomicina (síntesis proteica)à contra bacilos de crecimiento activo extracelulares
5.Etambutol (síntesis de arabinogalactamina)
PROCEDIMIENTO: tratar con varios fármacos para evitar que haya un aumento en las resistencias

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>=2 fármacos para prevenir que sobrevivan cepas mutantes: Hay que tener en cuenta cepas como…
• MDR-TB: Muy resistentes
• XDR-TB: Extremadamente resistentes
ISONIAZIDA + RIFAMPICINA+ ETAMBUTOL/ ESTREPTOMICINA (2-6 meses y comprobar evolución)
TB LATENTE: isoniazida + rifampicina (3-4 meses)
En algunos casos GRAVES con muchos focos pulmonares u óseos puede ser necesario extirpar con CIRUGÍA
EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
HUMANOS ÚNICO RESERVORIO NATURAL
La transmisión es de humano a humano a través de microgotas aerosolizadas y por medio del tracto respiratorio
MUY CONTAGIOSO: puede haber contagio hasta en un medio aireado
La mayoría de casos activos provienen de la reactivación de casos latentes

MALARIA + SIDA + TUBERCULOSIS= TOP 3 ASESINOS

M. Tuberculosis
1.90-95% de los casos son contenidos
2.Si no, desarrollan granulomas que progresan a infección latente
¡Si se identifican y son tratados en este punto, no van a desarrollar la forma activa!
3. 5 -10 % de los casos latentes progresan a Enfermedad Activa
4.Durante la Enfermedad Activa pueden transmitir la enfermedad
M.Bovis: por consumo de leche contaminada o inhalación de microgotas aerosolizadas (tos, estornudo, hablar)

RAZONES DE INCREMENTO EN CASOS TB

1. Diagnóstico difícil
2.NO hay seguimiento en muchos países subdesarrollados o en guerra
3.Dificultades en el tratamiento
4.Resistencias
5.VIH
6.Inmigración
7. Acúmulo de personas en espacios pequeños con condiciones higiénicas pobres
8.Contagio/ Infección de Sanitarios

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 PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
Son gotitas muy pequeñas de tipo aerosol (< 5 micras) que se pueden inhalarà se dispersan a distancias mayores
¡HAY QUE TENER MUCHO CUIDADO EN LOS HOSPITALES PORQUE HAY MUCHOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS!
AISLAMIENTO AÉREO
1. Habitación a PRESIÓN NEGATIVA y 6-12 renovaciones de aire/hora: aire entra en la
habitación pero no puede salir fuera
2. Provista con filtro HEPA
3. Puerta y ventana CERRADAS
Infecciones de aislamiento aéreo:
1.Mycobacterium tuberculosis
2.Rubeola
3.Sarampión
4.Varicela: incluyendo zoster diseminado
5.CORONAVIRUS SI MANIPULACIONES QUE PUEDEN GENERAR AEROSOLES: Intubación, Traqueotomía, Ventilación no invasiva,
ventilación manual antes de intubación, broncoscopia, tima muestras de esputo, resucitación cardio-pulmonar
¿En que infecciones usaríamos aislamiento con presión positiva (aire sale fuera de la habitación, pero no puede entrar)?
Pacientes con VIH
M.TUBERCULOSIS SE MANIPULA EN LABORATORIOS G3à ALTA SEGURIDAD
OTRAS FORMAS DE PREVENCIÓN
• Vigilancia activa
• Intervenciones profilácticas y terapéuticas
• Monitorización estrecha de casos
• Vacuna: Bacille Calmette-Guérin (BCG) en países donde TB es endémico (efecto limitado)
PROFILAXIS
A. QUIMIOPROFILAXIS:
o Isoniazida: 6-9 meses
o Rifampicina: 4 meses
o En áreas con más resistencia: Pirazinamida con Etambutol/Levofloxacina
B. INMUNOPROFILAXIS: Vacuna intradérmica con cepa atenuada de M.Bovis (BCG)

10
TEMA 29: TREPONEMA PALLIDIUM (SÍFILIS)
CASO CLINICO

Paciente de 20 años con exantema por todo el cuerpo,.

En los últimos 4-5 días a tenido síntomas generales de fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y musculares. Ha tomado algún
antigripal y cree que le ha producido una reacción alérgica. Nunca antes ha tenido reacciones alérgicas,

Hace 2 años fue tratado de gonorrea, pero actualmente no tiene dificultades para orinar ni exudado purulento.

*el diagnóstico previo de gonorrea te cambia el pensamiento, las ETS normalmente vienen por vario microorganismos a
la vez.

No presenta lesiones genitales, pero sí recuerda una lesión no dolorosa que tuvo en esa zona hace 3 semanas.
Desapareció sin más y no le dio importancia.

Sus constantes vitales son normales, pero presenta adenopatias

Piel eritematosa y exantema por todo el cuerpo incluyendo palmas y plantas de los pies.

TREPONEMA

Familia Spirochaetaceae

1. Comensales 2. Especies patógenas humanas

• No patógenos • T. pallidum subsp. pálido
• Cavidad oral, rume • T.pallidumsubsp.endemicum
• T.pallidumsubsp.pertenue
• T.carateum

Treponema pallidum → Sífilis

Transmisión

o Sexual
o Congénita

CARACTERÍSTICAS

- Espiroqueta muy fina

- Flagelo periplásmico. Extremos rectos

- Muy difícil/imposible de cultivar en laboratorio. No crece en medios artificiales. Dificulta mucho el diagnóstico.
- Cultivo en animales de laboratorio → Testículos de conejo
- Microaerófilo
209
 - Diagnóstico por Serología y Microscopía (no Gram).
- Cepa de Reiter: Cultivada en anaerobiosis en un
entorno complejo. Es una cepa modificada que se
usa para tener los antígenos necesarios para poder
hacer la serología.
- En la prueba de inmunofluorescencia se ve como los anticuerpos en el suero del paciente se unen a la bacteria.

PATOGENICIDAD:

1. Transmisión congénita o sexual

2. Entrada a la membrana mucosa o cortes menores o abrasiones en la piel
3. Migración a los ganglios linfáticos
Resistencia a la fagocitosis (PMNs y macrófagos)
4. Propagación rápida por todo el cuerpo (3 semanas)

FACTORES DE PATOGENICIDAD

Difícil de saber al no poder cultivarse:

• Sin cápsula
• Espiroqueta: filamentos internos (flagelos)
• Proteínas de la membrana externa
• Hialuronidasa
• Adhesión a la fibronectina del huésped
o Interacción con los tejidos
• Resistir la fagocitosis
o Si son fagocitados, sobreviven
• Destrucción de tejidos también por reacción del sistema inmunológico del paciente

ENFERMEDAD CLÍNICA

SÍFILIS PRIMARIA

• CHANCRO
• (Crecimiento de treponema)
• Altamente infecciosa
• 10 días-3 semanas
• Úlcera indolora → Cicatrización espontánea 25%
• Ganglios linfáticos

210
SÍFILIS SECUNDARIA

• Malestar, fiebre (síndrome pseudogripal)

• Erupción
• Replicación en otros órganos
• Altamente infeccioso
• 2-10 semanas
• Bacteriemia intermitente
• Cuando el chancro primario cicatriza → Erupción cutánea muy variable → Cicatrización
espontánea 25%/ Quedan otros
• Linfadenopatía // lesión diseminada Alopecia

*en el caso el paciente cree que estos síntomas son debidos a una reacción alérgica ante el antigripal, pero en realidad
es por la diseminación de la bacteria.

INFECCIÓN LATENTE

• No infecciosa
• 3-30 años
• Puede provocar sífilis congénita
o El feto puede morir/aborto
o CUIDADO porque la sífilis primaria es más difícil de detectar en mujeres

SÍFILIS TERCIARIA

• Neurosífilis. Meningitis
• Lesiones cardiovasculares (Aneurisma aórtico)
• Rotura y ulceración de las lesiones de las ENCÍAS
• Pocos Treponemas
• Destrucción progresiva del tejido

• Respuesta inmune celular adquirida No completa

• Respuesta a Treponema y sus productos metabólicos
• La sífilis sin tratar es más susceptible a la infección por el VIH
• Muy sensible a la penicilina en los primeros estadíos

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SÍFILIS CONGÉNITA

• Treponema atraviesa la placenta

o Puede causar muerte fetal y aborto
• Si el bebé sobrevive:
o Síntomas del resfriado común
o Erupción maculopapular
o Peeling de la piel (manos y plantas de los pies)
o Daño hepático → Ictericia
o Período de latencia 1 año. Casos no tratados
• Manifestaciones tardías:
o Daño al corazón
o Daño óseo, hepático, neurológico
o Sordera, ceguera
o Malformación de dientes y huesos.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

PRUEBAS SEROLÓGICAS NO ESPECÍFICAS

• Detecta anticuerpos reagínicos o de Wasserman // Sensible pero no específico para Treponema

• Detectamos Ac frente a una combinación de cardiolipina, lecitina y colesterol que se liberan como respuesta al
daño en las membranas celulares provocado por las espiroquetas
• VDRL → Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas
o Floculación en placa
§ Mezcla de cardiolipina, lecitina y colesterol + Suero del paciente
• RPR → Rapid Plasma Reagin Card Test
o Aglutinación
§ Partículas de carbón unidas a cardiolipina + suero del paciente
• Falsos positivos (0,2-0,8%). Ya que lo que detectamos son moléculas nuestras.
o Infecciones por hepatitis (virus A, B, C)
o Sarampión, varicela, M. pneumoniae, Malaria, Embarazo
o En enfermedades donde existe daño tisular crónico: Fiebre reumática, mieloma, leucemia, linfoma,
Diabetes, etc.

PRUEBAS SEROLÓGICAS ESPECÍFICAS PARA TREPONEMA

• Reacción entre el Ac del paciente y Treponemas vivos (o cepa de Reiter)

• FTA Test → Fluorescent Treponemal Antibody
• Prueba de hemaglutinación TPHA/MHA–TP
o Utiliza eritrocitos sensibilizados con extracto de T. pallidum. Esto es eritrocitos rodeados de Ag de la
cepa Reiter que añadimos a un suero del paciente y se forman las redes de aglutinación.
o Falsos positivos en enfermedades autoinmunes
• Inmunoblot, EIA, quimioluminiscencia (CLIA) → Automático

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 • Falsos positivos por reacciones cruzadas. IMPORTANTE HACER BIEN LA HISTORIA CLÍNICA. fiebre reumática,
lupus eritematosos, adicción a drogas intravenosas, diabetes, edad extrema, gestación, enfermedad de Lyme.

TRATAMIENTO

• Sífilis primaria y secundaria → Penicilina

• Sífilis terciaria → No tiene cura. Medidas de apoyo
• Sífilis congénita → Penicilina
o Profilaxis→ Penicilina en el 4º mes de embarazo
• Alergia a la penicilina → Doxiciclina (Tetraciclinas) o Azitromicina (Macrólido). (Pt. Sintetizador)

La penicilina es el único tratamiento para la neurosífilis

• Los alérgicos a la penicilina deben ser previamente desensibilizados

• Lo mismo con las mujeres embarazadas (no deben tratarse con tetraciclinas)

CUIDADO con el síndrome de Jarish-Herxheimer. También se produce en B. recurrentes y Leptosporina (espiroquetas).

PREVENCIÓN

• No hay vacuna disponible

• Vigilancia y tratamiento de contactos

Recuerda que en muchas de las infecciones de transmisión sexual pueden estar implicados varios microorganismos.

PREGUNTA MIR (NO PARA SABER)

MIR 2018-19

105. Un hombre de 45 años consulta por un exantema máculo-papular eritematoso, no pruriginoso, en tronco y raíz de extremidades, así como
alteraciones visuales del ojo izquierdo con una exploración oftalmológica con lámpara de hendidura compatible con uveítis anterior. Seis semanas
antes había presentado una úlcera escrotal no dolorosa, que curó espontáneamente en el curso de 3 semanas. Un título elevado de anticuerpos
treponémicos y reaganínicos confirma el diagnóstico de sífilis. La serología para VIH es negativa. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?

1. Administración única intramuscular de penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades.

2. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, 1 inyección intramuscular semanal durante 3 s eman as .
3. Penicilina acuosa, 24 millones de unidades al día (en 6 dosis intravenosas), durante 2 semanas.
4. No puede tomarse una decisión terapéutica en este caso sin realizar antes una punción lumba

213
EPIDEMIOLOGÍA

• El ser humano es el único huésped natural

• La sífilis ocurre en todo el mundo
• T. Pallidum: muy sensible al calor, la sequedad, la luz solar, la temperatura,
el oxígeno, los desinfectantes.
o No transmitido por objetos.
o Solo transmisión por contacto sexual directo o por vía congénita
o Pacientes con úlceras genitales con mayor riesgo de adquirir y
transmitir el VIH

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

• Mayor incidencia. Mayor movimiento de población y promiscuidad.

• Lesiones locales (verrugas, úlceras, inflamaciones,...
• Facilitar las infecciones por VIH y viceversa. Y otras infecciones
• Ausencia de vacunas !!!!!
• Humanos. Único reservorio: Neisseria gonorrhoeae o sobrevive mal en el medio ambiente: Treponema pallidum
• Después de una primera infección no estamos inmunizados N. gonorrhoeae (gonorrea), Treponema pallidum
(sífilis)
• Síntomas inespecíficos en algunas etapas de la enfermedad (T. pallidum, N. gonorrhoeae en mujeres)
• Difícil control de individuos asintomáticos (importante fuente de infección!!!!)
• Las ETS no se propagan necesariamente como una enfermedad aislada.
Posibilidad de infección múltiple !!!
• Transmisión al feto. Ceguera
• Secuelas importantes. Esterilidad. CáncerDaño irreversible a los órganos reproductivos (C. trachomatis y N.
gonorrohoeae
• Algunas pueden permanecer latentes y reaparecer posteriormente con complicaciones Enfermedades
neurológicas (sífilis)
• Mayor resistencia a los antibióticos

214
TEMA 30: ACTINOMYCES Y NOCARDIA
ACTINOMYCES Y NOCARDIA

• BGP ramificado con tinción irregular.

• Crecimiento lento Infecciones oportunistas; a veces infecciones crónicas

• Se pueden PROPAGAR incluso al SNC y formar abscesos cerebrales

• Requieren DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO y tratamiento ANTIBIÓTICO PROLONGADO (meses)
• Tratamiento temprano para prevenir la propagación.

• No hay vacunas disponibles Difícil/imposible prevenir la infección

• PRECAUCIÓN Inmunocomprometidos
• También pueden producir abscesos cerebrales en inmunocompetentes.

ACTINOMYCES NOCARDIA

ATMÓSFERA Anaerobia facultativos Aerobios estrictos

1 semana (3-5 dias). Crece en la

CRECE EN 4-10 dias. Fastidioso.
mayoría de medios no selectivos.

TINCIÓN ACID-RESISTENTE No Sí

INFECCIONES Endógenas Exógenas

Ubicuas. Tierra rica en materia

HABITAT Microbiota normal
orgánica.

ACTINOMYCES

A. israelí

• BGP ramificado
o Desarrollan delicadas formas filamentosas o hifas (similares a hongos)
o NO ácido-resistente (Nocardia es ácido-resistente)
• Anaerobios facultativos o anaerobios estrictos. (Nocardia es aeróbico)
• Crecen lentamente en cultivo

215
 • Los organismos tienen un potencial de virulencia bajo
• Sin transmisión persona a persona. //Sin fuente de
infección exógena
• Colonizar el tracto respiratorio, gastrointestinal o genital
o Infecciones ENDÓGENAS – Actinomicosis
o Cuando penetran en lugares estériles (trauma,
cirugía, otras infecciones)
• Causan enfermedades crónicas y de desarrollo lento. Se va produciendo poco a
poco hasta que se manifiesta y se puede tratar.
• Lesiones granulomatosas que supuran y forman abscesos conectados por senos.
• IMP. Formación de gránulos de azufre.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Infección CERVICOFACIAL

• Pacientes que tienen mala higiene oral

• Pacientes que se han sometido a un procedimiento dental invasivo o trauma oral
o Los microorganismos presentes en la boca entran por la herida

Actinomicosis TORÁCICA

• Los síntomas son inespecíficos

• Abscesos formados en el pulmón que se diseminan a los tejidos adyacentes
• Fondo de aspiración

Actinomicosis PÉLVICA

• Vaginitis más o menos benigna // DIU (DIU)

• Destrucción tisular importante: abscesos tuboováricos u obstrucción uretral

Actinomicosis ABDOMINAL

• Cirugía o trauma digestivo

• Puede afectar cualquier órgano

Infección del SNC

• Absceso cerebral aislado

• Meningitis, empiema subdural, absceso epidural

216
TRATAMIENTO

1. Desbridamiento QUIRÚRGICO

2. Tratamiento antimicrobiano a largo plazo → (4-12 meses)

a. Penicilina (antibiótico de elección) // Carbapenémicos
b. Si no hay mejoría, quizás el desbridamiento no fue completo.
c. Alternativa → eritromicina (Macrolide. Pt synt) o clindamicina (Lincosamide: Pt synt)
d. Muchas especies son resistentes al metronidazol

PREVENCIÓN

• Buena higiene bucal. Cuidado con las espinas de pescado y los traumatismos
• Profilaxis con Antibióticos antes de intervenciones quirúrgicas.
(en la boca y el tracto gastrointestinal)

NOCORDIA

• BGP ramificado
• Ácido-alcohol resistente. Pared celular con ácidos micólicos.

• Ubicua. Está en la tierra rica en materia orgánica. Tipica de

pacientes a los que les gusta la jardinería, trauma por estar cortando
rosas y se clava la espina de una rosa.

FACTORES DE PATOGENICIDAD

Sobreviven a la fagocitosis. Se replica en macrófagos

• Catalasa + → Hidroliza el peróxido de hidrógeno

• La superóxido dismutasa secretada y asociada a la membrana inactiva el superóxido radic.
• Previene la unión fagosoma-lisosoma (factor Cord)
• Previene la acidificación del fagosoma
• Utiliza fosfatasa alcalina como fuente de C

Para eliminar Nocardia se necesitan linfocitos T

217
ENFERMEDADES CLÍNICAS

Infección EXÓGENA → Nocardia adquirida por:

• Inhalación → Infección pulmonar

• Trauma → Infección Cutánea

Un tercio de los infectados con Nocardia tienen afectación del SNC y abscesos cerebrales.
Meningitis crónica. Si se ha aislado Nocardia de una lesión cutánea → realizar un escáner
cerebral

FACTORES DE RIESGO

• Patógeno oportunista //Inmunodeprimido con deficiencias de células T

o Pacientes trasplantados
o Pacientes con cáncer
o Infectado con el VIH
o Pacientes en tratamiento con corticoides

INFECCIONES BRONCOPULMONAR

• Nocardia está en el medio ambiente. Suelo rico en materia orgánica.

• Colonización inicial de la orofaringe por inhalación y posterior aspiración

• Similares a los producidos por otros microorganismos pero se desarrollan mucho

más lentamente
o Bronquitis, neumonía, abscesos pulmonares, esputo purulento
o Tos, disnea, fiebre
• Cavitación y extensión a la pleura.
• Puede diseminarse al SNC y tejidos subcutáneos

PACIENTES DE RIESGO:

• Enfermedades pulmonares crónicas Bronquitis, EPOC, etc.

• Inmunosuprimidos con inmunidad celular alterada

PIEL - INFECCIONES CUTÁNEAS

Infecciones primarias o resultado de la diseminación de la infección pulmonar

• Micetoma
o Enfermedad indolora, crónica, progresiva y destructiva. Granuloma,fibrosis,necrosis
o Inflamación subcutánea localizada, supuración, formación de fístulas (parecida a hongos)
Puede afectar músculos y huesos
218
 • Infecciones linfocutáneas
o Nódulos y ulceraciones en la piel a lo largo del tracto linfático

Nódulo eritematovioláceo, indurado, con costra central, en el dorso de la muñeca (abajo)

DIAGNÓSTICO

• Presentación clínica. NOTIFICAR al Laboratorio si se SOSPECHA infección por Nocardia Infección

• Pulmonar → en varios esputos
• Microscopia → BGP ramificado. Gram irregular. Tinción ácido-resistente: positiva pero débil
• Crece en la mayoría de los medios de cultivo.
• Incluidos los de micobacterias y hongos Aeróbicos. Mejor con 5-10% de CO2
• Problema de crecimiento excesivo de microbiota àuseMedios selectivos
• Catalasa positivo
• La combinación de tinción acidorresistente y la formación de colonias
con hifas es exclusiva de Nocardia → Importante para la IDENTIFICACIÓN

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO TEMPRANO para evitar contagios e infecciones graves!!!

• Las formas localizadas se pueden extirpar quirúrgicamente para acortar la duración del tratamiento
• Suspender los medicamentos inmunosupresores si es posible y, en caso contrario, mantenerlos en dosis
mínimas.
• Sulfonamidas → co-trimoxazol = trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) (antimetabolito)
o Añadir: Amikacina (Pt Synth), Infecciones pulmonares o cutáneas Imipenem (CW) y cefalosporinas de
3ra generación (CW) para SNC
• Antibióticos. Tratamiento Prolongado → 3-12 meses (mínimo 6 semanas)
• En caso de alergia se recomienda realizar una desensibilización.
• Si no se produce ninguna mejora en 2 semanas,
Debe sospecharse resistencia, mala penetración tisular o necesidad de drenaje quirúrgico.

PREVENCIÓN

• La nocardia es ubicua. Imposible evitar la exposición

• Cualquiera que trabaje en un jardín y se pinche con rosales puede contraer la infección por Nocardia

219
CASO CLÍNICO

Esto nos puede sugerir algo que ya hemos

visto antes: N. gonorrhoeae, pero no vemos
diplococos gran negativos.

No crece nada en placa pero evidentemente

esta mujer tiene algo porque está enferma.
Al no crecer nada en ningún medio general,

estamos ante un parásito intracelular

obligado. Porque no crezca nada en placa
no significa que no hay nada. La PCR suele
ser lo más rápido para detectar el patógeno
en estos casos.

Un montón de bacterias son capaces de

producir la enfermedad inflamatoria
pélvica, incluyendo N. gonorrhoeae. Esta
enfermedad puede producir esterilidad si
no se trata a tiempo

CHLAMYDIA

Especies patógenas para el ser humano. Hay 3 especies fundamentales que hay que tener en cuenta y estas causan enfermedades
distintas.

Chlamydia psitacci
ZOONOSIS
o Patógeno de las aves (pasa de las aves al hombre)
Humanos: causa neumonía.
o Transmisión al humano por inhalación de la bacteria en el polvo o en las gotas.

El reservorio de Ch. trachomatis y Ch. pneumoniae es la especie humana. No hay reservorio animal.

Chlamydia trachomatis BACTERIA DEL CASO CLÍNICO

Tracoma (ceguera)
Transmisión sexual
Neumonía (neonatos)
Chlamydia pneumoniae
Síndrome respiratorio (Neumonía)

IMPORTANTE

Las enfermedades respiratorias son causadas por C. trachomatis, C. psittaci y C. pneumoniae.

Las enfermedades oculares y genitales son causadas por C. trachomatis

CARACTERÍSTICAS

221
 Patógeno intracelular obligado (como Rickettsias)
Pared Gram Negativa
No tienen peptidoglicano (PG) (no son sensibles a la penicilina)
Son sensibles a la acción de los antimicrobianos.
Poca capacidad metabólica (incluso menor que Rickettsias). Utilizan el ATP de la célula.
Tienen ADN, ARN y ribosomas procariotas. Genoma muy pequeño.
Sintetizan sus propias proteínas, ac. nucleicos y lípidos
Se replican por fisión binaria
Su ciclo vital incluye la formación de (son dos formas en las que puede existir la bacteria):
o Cuerpos elementales (CE) (EB)
Formas infecciosas. Las que se transmiten.
No se replican.
Enlaces de disulfuro en las proteínas de la membrana externa (tienen mucha cisteína)
o Cuerpos reticulados (CR) (RB)
Formas no infecciosas
Se replican, son metabólicamente activos.
NO tienen enlaces disulfuro en las proteínas. Tienen una pared más frágil.

¿CÓMO SE FORMAN LAS DOS FORMAS DE CHLAMYDIA?

El cuerpo elemental es el que infecta, el que

tiene una pared celular rígida. Está fuera de la
célula y entra. No se replica. Cuando está
dentro de la célula, se evita la fusión fagosoma-
lisosoma, se convierte a cuerpo reticulado y
este se replica.

Reticulado - Replicar

Elemental Infeccioso (dos vocales)

Una vez se replican esos cuerpos reticulares,

algunos se convierten a cuerpos elementales y
estos son liberados de la vacuola para infectar.

Por comparación: como si fueran esporas, pero

sin ser esporas (NO SON ESPORAS).

PATOGENICIDAD

Intracelular
Evitan la fusión fagosoma-lisosoma
Competencia por los nutrientes
Toxina

Lipopolisacárido (LPS)
o Antígeno de grupo
o Común a los géneros de la familia
Proteína de la membrana externa OMP2
o Común a toda la familia.

222
 o Responsable de los puentes disulfuro que estabilizan los cuerpos elementales. Aunque no se replican, los cuerpos
elementales son los que permiten que se produzca la infección a otras células.
Proteína mayor de la membrana externa (MOMP)
o Específica de la especie diferencia serotipos de Chlamydias
o Variación en el gen que codifica la MOPM (serotipos A-L)
o Cada serotipo está asociado a una enfermedad concreta

DAÑOS PRODUCIDOS POR:

Destrucción directa
Respuesta inflamatoria

CULTIVO

RECORDAR: los parásitos intracelulares obligados no crecen en medios de cultivo.

Necesitan crecer en células eucariotas viables y utilizar su ATP y NADPH
o Algunos crecen en la membrana vitelina de huevos de gallina embrionados.
o Se irradian las células y se añaden inhibidores de la multiplicación celular la bacteria podrá utilizar la
maquinaria de la célula

Tinción de Giemsa tiñe las células y las bacterias.

Tinción de yodo tiñe los gránulos de glucógeno que las bacterias pueden acumular.

No podemos ver las bacterias, pero observamos los cuerpos de inclusión dentro de las células. Podemos ver el núcleo de las
células arrinconado (célula repleta de bacterias).

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Infecciones UROGENITALES
Infecciones OCULARES
o Tracoma ceguera crónica (serotipos A,B,C)
o Conjuntivitis
Adultos
Neonatal adquirida en el parto (serotipos D a K)
Neumonía infantil (adquirida en el parto)
Síndrome de Reiter

Las manifestaciones clínicas de las infecciones por clamidia son causadas por

La destrucción directa de las células durante la replicación, y

La respuesta proinflamatoria de citoquinas que estimulan.

La infección no confiere una inmunidad duradera:

La reinfección induce característicamente una respuesta inflamatoria vigorosa con el consiguiente daño tisular (puede causar más
daño que la primera). Tantas veces estés en contacto con una persona portadora, pasarás la infección.

Esta respuesta produce la pérdida de visión en pacientes con infecciones oculares crónicas, y cicatrices (cicatrices) con esterilidad y
disfunción sexual en pacientes con infecciones genitales.

INFECCIONES GENITALES

223
Infección del tracto urogenital

Hay distintos serotipos D-K

Similar a la causada por N. gonorrhoeae con secreción mucopurulenta Co-infección causada por C. trachomatis y N.
gonorrhoeae simultáneamente son comunes
Incluyen perihepatitis (IMP) inflamación en la zona alrededor del hígado.

Linfogranuloma venéreo (LGV)

Serotipos exclusivos para esta patología (L1, L2, L2a, L2b, L3)

Son pequeñas úlceras en los genitales que pueden aparcer de forma espontánea y curarse rápido
hay inflamación de los nódulos linfáticos se forma una fístula con supuración (si la lesión inicial no
se identificia). Complicaciones: procititis, úlceras, síntomas sistémicos.

Las lesiones pueden necrosarse, atraer a los leucocitos polimorfonucleares y hacer que el proceso
inflamatorio se extienda a los tejidos circundantes.

Hombre
o Uretritis no gonocócica
o Las uretritis causadas simultáneamente por C. trachomatis y N. gonorrhoeae son comunes
o Epididimitis. Proctitis
o Son posibles las infecciones asintomáticas
Mujer
o Las infecciones asintomáticas son comunes
o Sintomáticas uretritis o cervicitis mucopurulenta, endometritis
o Salpingitis Enfermedad inflamatoria pélvica = infección dolorosa de las trompas de Falopio
Las bacterias ascienden desde el cuello del útero

La enfermedad inflamatoria pélvica está asociada a infecciones por C.trachomatis y N.gonrroheae

También puede ocurrir en los hombres.

Las infecciones pueden ser asintomáticas y esto favorece la transmisión de persona a persona.

Murray 9 ed: Ocurre esporádicamente en Estados Unidos y otros países industrializados. Tiene una alta prevalencia en África, Asia y
Sudamérica. La LGV aguda se observa con mayor frecuencia en los hombres, principalmente porque la infección sintomática es
menos común en las mujeres.

Esto lo pinta como si fuera algo distante a nosotros, como una infección de África, Asia y Sudamérica y que no nos afecta a
nosotros. Pero no es el caso. Salud Pública de Navarra ha reportado (2021) que los casos han aumentado un montón.
Sanidad también ha sacado una nota para avisar que en España también hay casos. Si no sabemos que esto existe y no
buscamos tratamiento, podemos terminar con una úlcera en el recto.
Como en cualquier ETS, hay que tratar a los contactos.
Queremos evitar que se generen infecciones de por vida.

INFECCIONES OCULARES

TRACHOMA (ceguera)
o Serovares A,B, C
o La principal causa de ceguera evitable en el mundo. Si sabemos tratar, si sabemos detectar.

224
 o La transmisión del tracoma de ojo a ojo se produce por gotitas, manos, ropa contaminada y
moscas que transmiten las secreciones oculares de los ojos de niños infectados a los ojos de
los niños no infectados. El patógeno también puede
transmitirse por gotitas respiratorias o por contaminación fecal
o Proceso inflamatorio granulomatoso crónico (hace que
pestañas se metan hacia dentro)
o Daño en los vasos sanguíneos del interior del párpado
o El párpado puede retraerse y las pestañas dañarse el globo
ocular
o Ulceraciones en la córnea
o Ceguera
CONJUNTIVITIS adquirida en el parto
o Infección ocular aguda en neonatos Secreción mucopurulenta
o Neumonía que puede ser grave en neonatos
Conjuntivitis en adultos
o Serovares A,B y D a K
o Personas de 18 a 30 años de edad
o La infección genital probablemente precede a la afectación ocular.
o Se cree que la autoinoculación y el contacto oral-genital son las vías de transmisión

o PROCESO AGUDO con secreción mucopurulenta

o Queratitis
o Infiltrados corneales
o Vascularización corneal en la enfermedad crónica
o Infección crónica cicatrices corneales (cicatrices)

SÍNDROME DE REITER

También se asocia a infecciones genitales por C. trachomatis

Inicio tras una infección genital por C. trachomatis

Uretritis
Conjuntivitis
Poliartritis
Lesiones mucocutáneas
Cuerpos de inclusión observados en el líquido sinovial o en los tejidos de hombres sexualmente activos que tienen artritis
reactiva

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Ningún reservorio animal.

Patógeno humano
Transmisión de persona a persona por gotitas respiratorias
TERCERA causa de neumonía adquirida en la comunidad y 8% en la neumonía adquirida en el hospital. Pueden presentarse
con carácter epidémico.
Anticuerpos en adultos sanos 25-45%.
Infección del tracto respiratorio que va desde una infección asintomática hasta una neumonía ATÍPICA (suele afectar a un
solo lóbulo pulmonar).
Estas infecciones no pueden diferenciarse de otras neumonías atípicas como las causadas por Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila y virus respiratorios
225
 Bronquitis: al igual que la neumonía, suele ir asociada a la sinusitis y la faringitis.
Algunos casos pueden ser graves mortal
Relación con la patogénesis de la aterosclerosis, la enfermedad coronaria crónica y el infarto agudo de miocardio. Queda
por demostrar

NEUMONÍA TÍPICA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ESTE NO ES EL CASO DE LA CHLAMYDIA

Se presenta con la "típica" infección aguda grave: aparición súbita de fiebre, dificultad respiratoria, taquicardia, taquipnea,
palidez, cianosis, dolor torácico en un individuo previamente sano Localizada: matidez a la percusión, disminución de los
ruidos respiratorios, crepitaciones, roncusiones, egofonía
Neumonía lobar, consolidación lobar
Tos productiva, esputo purulento, posible hemoptisis
Esputo con neutrófilos, glóbulos rojos, el Gram puede identificar el microbio. Leucocitosis (desplazamiento a la izquierda).
Los agentes infecciosos son fácilmente cultivables e identificables
o Streptococcus pneumoniae (CGP)
o Haemophylus influenzae (CGN)
Responden a los antibióticos activos en la pared celular

NEUMONÍA ATÍPICA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La presentación suele ser subaguda "Walking pneumoniae". Paciente medianamente enfermo. Puede hacer vida

Infiltrado difuso (también en la neumonía viral). Manchitas en el pulmón.

Producción mínima de esputo // Sibilancias difusas en el examen pulmonar/ Tos intratable/dolor de garganta
A veces también hay síntomas generales además de problemas respiratorios
Agente causal difícil de cultivar/identificar por métodos estándar (Gram/cultivo). ¡¡¡SEROLOGÍA !!!
o Mycoplasma pneumoniae (intracelular). No hay PG.
o Legionella pneumophila (intracelular). No Gram de muestras (BGN de cultivo)
o Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae (psitacci) (intracelular). No Gram
o Coxiella burnetii (fiebre Q). (intracelular) No Gram
No responden a las penicilinas

ES MÁS DIFÍCIL DIAGNOSTICAR UNA NEUMONÍA ATÍPICA QUE UNA TÍPICA.

TRATAMIENTO

Tetraciclinas (DOXICICLINA) inhiben síntesis de proteínas

Macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina) inhiben síntesis de proteínas
Quinolona (levofloxacina) inhiben ácidos nucleicos

La evidencia que apoya su uso es limitada.

PREVENCIÓN

Está en todos lados.

Control de la exposición muy difícil.

226
CHLAMYDIA PSITACCI | PSITTACOSIS

ZOONOSIS -- (Fiebre del loro)

Colonización asintomática --> enfermedad leve

Puede cursar con neumonía. Infección pulmonar aguda
o Infiltrados localizados de células inflamatorias con necrosis y hemorragia
Enfermedad sistémica en casos más avanzados
o Encefalitis
o Miocarditis
o Hepatiti
o Síntomas gastrointestinales
Transmisión al ser humano por inhalación de bacterias presentes en el polvo, las heces o las gotitas respiratorias de las
aves (loros, periquitos, pavos)
Enfermedad profesional: trabajadores agrícolas, personas que trabajan en zoos, con animales...
Hay casos graves si no se trata
IMPORTANTE: diagnóstico clínico e historial médico: considerar el contacto con las aves.
Diagnóstico por serología

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Muestras

Infecciones oculares --> Raspado corneal, exudado de conjuntivitis

Infecciones genitales --> Exudado uretral, secreción de fístula (LGV)

PCR (El método de diagnóstico más utilizado)

Citología

Baja sensibilidad
Tinción de Giemsa

Cultivo

Inoculación en células (Hela-229, Mac Coy, BHK-21) pretratadas con cicloheximida

Observación de cuerpos de inclusión

Serología: Poco valor. Más útil en LGV

Una cuadruplicación del título, demostrada por la prueba de CF de sueros emparejados en fase aguda y de convalecencia,
es sugestivo de infección por C. psittaci

Detección de antígenos: Baja sensibilidad

227
Micro-Inmunofluorescencia (MIF)

En cada pocillo ponemos diluciones seriadas del suero del paciente y un control. En cada punto hay células infectadas con
las diferentes clamidias (de las distintas familias).
Si el paciente tiene Ab contra una Chlamydia sp, se verá la inmunofluorescencia (se ve en el microscopio). El suero del
paciente puede ser titulado en base a la dilución en la que todavía podemos ver la fluorescencia.
Si el control negativo también es fluorescente, puede haber una unión inespecífica y la prueba no es válida. Aunque haya
fluorecsencia en los puntos, si el control negativo también es fluorescente, no se puede reportar el resultado.

TRATAMIENTO

Las infecciones genitales por Chlamydia trachomatis pueden ser asintomáticas.

Es difícil diferenciar una infección genital por N. gonorrhoeae o por Chlamydia.
o En ambas hay exudado purulento.
Hay que hacer un diagnóstico diferencial para ver qué bacteria está causando la infección.
Son frecuentes las infecciones simultáneas por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Se deben tratar las dos a la vez.
Los síntomas de la infección por Chlamydia se desarrollan después de que la infección por N. Gonorrhoeae haya
desaparecido
o El periodo de incubación de la clamidia es más largo.
o Los betalactámicos que eliminan la N. Gonorrhoea son ineficaces contra la Chlamydia.
o HAY QUE TRATAR CON DOXICICLINA (Chlamydia) y BETA-LACTÁMICOS (Neisseria)
Los betalactámicos no son útiles. Clamidias no tienen peptidoglycan y --> pobre penetración en las células
Suele haber coinfección con otras bacterias (N. Gonorrhoeae)
Tratamiento de los contactos

ETS adulto

DOXICICLINA (Tetraciclinas) = Prot Synth). Evitar en caso de embarazo

Ofloxacina, Levofloxacina (Fluoroquinolonas = Sintetizador del ácido nucleico) Tener cuidado porque las resistencias están
aumentando en N. gonorrhoeae)

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Es necesario tratar N. gonorrhoeae y C. trachomatis

Beta-lactámicos para tratar N. gonorrhoeae (y anaerobios)
o Los betalactámicos penetran mal en las células y los cuerpos reticulados de Chlamydia siguen multiplicandose. (La
clamidia no tiene PC)
Doxiciclina para tratar C. trachomatis (Proteína Synt)

228
 o Los hombres en contacto sexual con mujeres con EPI por C.trachomatis/N. gonorrhoeae son suelen ser
asintomáticos --> hay que tratarlos

Mujeres embarazadas y niños

Eritromicina
o La eritromicina puede administrarse en los ojos de los bebés como profilaxis para prevenir la conjuntivitis que
aparece unas 2 semanas después del parto. También en la neumonía infantil

Las Chlamydia psittaci son sensibles a

Macrólidos
Tetraciclinas (DOXICICLINA).
o Las tetraciclinas son los fármacos de elección, a menos que estén contraindicadas debido a los fallos notificados de
los macrólidos.

Las tetraciclinas se evitan generalmente en los niños de <8 años, y los macrólidos son el fármaco de elección para los niños.

PREVENCIÓN

No hay vacuna disponible.

IMP: POR ESO HA SEÑALADO LO DE PERIHEPATITIS ARRIBA.

229
TEMA 35: MYCOPLASMA
INTRODUCCIÓN

NO SON MYCOBACTERIAS

Organismos más pequeños capaces de reproducirse por si mismos (pueden vivir extracelularmente)

Son tan pequeños que son capaces de pasar a través de filtros con poros de pequeño tamaño (0.45µm), que retienen a otras
bacterias

Existen 3 subespecies:

• M.pneumoniae: tracto respiratorio

• M.genitalium: tracto genitourinario
• M.hominis: tracto respiratorio y genitourinario

ESTRUCTURA

NO POSEEN PARED de PEPTIDOGLICANOà ÚNICAMENTE MEMBRANA PLASMÁTICA

¿Y esto porque es importante?

1. La Pared de Peptidoglicano da rigidez a la membrana, lo que permite que la bacteria

tenga una estructura sólida. Por eso estas bacterias son PLEOMÓRFICAS: varían de forma
desde esféricas hasta ramificadas, o con filamentos helicoidales
2. Resisten la acción de Beta-lactámicos que actúan en la pared celular
3. No se tiñen con tinción de Gram
4. Son tan pequeños que NO se ven con microscopio de luz, solo con microscopía
electrónica (formas raras)

Además crecen muy despacio: En colonias con forma de huevo frito

En definitiva, SON DIFICILES DE PILLAR

CLÍNICA

Mycoplasma Pneumoniae
Patógeno estrictamente humano (su único reservorio son los humanos)

Los portadores son asintomáticos

Son patógenos importantes: causan infecciones crónicas

Causa Neumonía Atípica en:

• Niños
• Gente joven: mayoría de nuestra edad
• Reclutas del ejército

AEROBIO ESTRICTO

Se replica intracelularmente y causa una respuesta inflamatoria local. El tejido se llena con: Leucocitos, fluidos, proteínas y
eritrocitos

Efecto local citotóxico: Traqueobronquitis Atípica y Neumonía

NEUMONÍA ANDANTE

“Andante” porque los pacientes no se encuentran tan mal

1. Fatiga
2. Dolor de garganta
3. Fiebre
4. Tos seca, no productiva
5. NO síntomas severos
6. NO disnea
7. NO dolor de pecho
8. NO reposo en cama

ENCEFALITIS

En niños puede llegar a causar ENCEFALITIS tras cursar con neumonía atípica

1. Fiebre
2. Alteraciones de estado mental
3. Cuello tenso

TRATAMIENTO

RECUERDA: NO SE PUEDEN USAR INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR (porque no tienen pared celular)

¿Qué le doy?: INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA

• TETRACICLINAS: inhiben síntesis de proteínas (elongación del ribosoma 30S)

• MACRÓLIDOS: inhiben síntesis de proteínas (elongación del ribosoma 50S)
o Eritromicina
o Azitromicina

PREVENCIÓN

Se esparce por contacto estrecho

No hay vacuna disponible