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Historia Clínica VIH

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Historia clínica

Interrogatorio
1.- Ficha de identificación
Damián Hernández
Nombre Lugar de origen  Atempan
Vázquez
Edad  31 años Lugar de residencia  Tlatlauquitepec, Puebla
Sexo  Masculino Domicilio  Conocido s/n
Persona
Raza  Mestiza  Esposa
responsable
Nacionalidad  Mexicana Religión  Católico
Estado civil  Unión libre Fecha de ingreso
Fecha de
Ocupación Carpintero  
elaboración
2.- Antecedentes
a. Heredofamiliares

Madre con sobrepeso, e hipertensión


Tuberculosis, Diabetes, Mellitus,
Padre Alcohólico, y con DM2
hipertensión, carcinomas, cardiopatías,
Abuelo paterno finado con cáncer de próstata
hepatopatías, nefropatías, Enf.
Abuela paterna con diagnóstico de Alzheimer
Endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia,
Abuelo materno diagnosticado con estenosis pulmonar
Asma, Enf. Hematológicas.
Abuela materna Cáncer de mama

b. Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia, Tb, Enf.


Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Hipertensión arterial en tratamiento, niega infecciones de
Neumonías, Intervenciones Quirúrgicas, transmisión sexual, pareja estable, no utiliza métodos de
Hosp., Traumatismo (fracturas), Perdida barrera
del conocimiento, Intolerancia a
medicamentos, Transfusiones.

c. Personales No Patológicos
Hábitos personales
Alimentación 5/verduras, 1/pollo. 5/carne roja,
Baño  ½ días
(f/tipo) 3/legumbres.

Deportes (Act.
Defecación  2-3/1 día  No realiza
Física /f)

Lav. Dientes  2/ día Escolaridad  Secundaria completa


Habitación Casa propia ubicada en Hipersensibilidades  Niega hipersensibilidades/ alergias
(Ctos , piso,
techo, ven, zona marginada, 1
/ Alergias
hab. , habitación y 1 baño
servicios)
Adiciones  Negadas Inmunizaciones  Esquema completo
d. Datos Ginecobstetricos
Menarca   IVS  
FUM D/M/A   NPS  
Número de
  Partos  
embarazos
Abortos   Cesáreas  
Vida sexual   FPP
Método
Climaterio.  
anticonceptivo
3.Padecimiento Actual (1. Principio, 2 evolución, 3 estado actual )
Hombre de 31 años de edad, tres semanas antes presento lesión dolorosa en la lengua asociada con un
nodulo blanco en el lado izquierdo del cuello, consulto a los pocos dias con su medico de atención
primaria, no refirió ningún otro síntoma excepto dermatitis en las piernas después de la exposición a
hiedra venenosa varias semanas antes, destaca lesión blanda irregular, ulcerada en la superficie ventral
izquierdo de la lengua y linfadenopatia móvil, blando en la cadena linfática cervical anterior
izquierda.
4.-Sintomas generales
1. Debilidad o fatiga. 2. Pérdida de peso.
3. Falta de apetito. 4. Escalofríos.
5. Fiebre. 6. Ansioso
7. Asténico 8. Reflejos osteotendinosos disminuidos
5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca seca,
masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea,
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y Diarreas desde hace dos años, a veces abundantes de
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, color amarillento
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. Ruidos cardiacos apagados, no soplos.
prod.), hemoptisis, dolor precordial, Ta: 100/70 mmhg acostado, de pie 90/60 mmhg,
palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones fc central: 76/min.
periféricas (acufenos, fosfenos, síncope,
lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor


Fc 28/min., murmullo vesicular abolido 2/3 del pulmón
torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,
alteraciones de la voz. izquierdo, crepitantes en pulmón izquierdo.

Aparato Urinario. Alteraciones de la micción


(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
No presenta alteraciones en la micción, dolor lumbar,
chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor edema renal, hipertensión arterial o caracteres de la orina.
lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos
clínicos de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función La paciente presenta ciclo menstrual irregular, niega
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, criptorquidia, fimosis, sangrado genital, dolor
dolor ginecológico, prurito vulvar. ginecológico, prurito valvular
Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia Presenta datos clínicos de anemia ferropatogenica,
(palidez, astenia,adinamia y otros), hemorragias, palidez, no presenta adenopatías, esplenomegalia o
adenopatías, esplenomegalia. hemorragias.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia
(lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
No presenta ninguna anomalía relacionada al sistema
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad, endocrino.
ruborización.
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia,
La paciente refiere artralgia y mialgia, presenta
xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud. fotosensibilidad periódica.
Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., Ansioso, asténico, reflejos osteotendinosos muy
vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, disminuidos, el resto sin alteraciones.
sensibilidad.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa
diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y No presenta sintomatología relacionada al sistema
otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, sensorial
epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor),
Fonación.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad,
depresión, afectividad, emotividad, amnesia, La paciente cuenta con diagnóstico de trastorno de
voluntad,pensamiento, atención, ideación ansiedad generalizado, depresión, ideación suicida.
suicida, delirios.
6.- Diagnósticos anteriores
 Enfermedad de Addison
7.- Terapéutica empleada anteriormente
El tratamiento que se le administra es fluorhidrocortisona y cortisol .
Exploración Física
1. Signos vitales
FC   76 lpm Peso  39 kg
TA  100/70 Peso anterior 50 kg
FR  28 rpm IMC  
Temperatura  38.5° C Peso ideal  49-59 kg
2. Exploración general
Paciente que pesó 39kg, con una talla de 147cm, facie asténica, presentó melanodermia generalizada
más marcada en las zonas expuestas al sol y en los pliegues palmares, numerosos nevus pigmentados,
pigmentación de la mucosa oral gingival y lengua, vello axilar y pubiano disminuido, la región
perianal hiperpigmentada, temperatura 38,5° C y deshidratación moderada.
3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, observación )
Cabeza Normo encéfalo simétrico, buena implantación de cabello presenta caspa, no existen
cicatrices o alteraciones llamativas.
Ojos simétricos, pupilas isocóricas e isoreactivas, movimiento ocular normal, no
presenta ojeras llamativas.
Nariz asimétrica, tabique nasal en estado óptimo, húmedo con buena implantación
ocular.
Pabellón auricular normal, sin presentar alteraciones notables
Boca húmeda, simétrica, sin llenado capilar alterado
Integro, porciones adecuadas, cartílago cricoides palpable sin deformaciones,
Cuello
vértebras cervicales en buen estado, la piel no presenta anomalías
A la auscultación, hay ruidos cardiacos normales, no presenta sensibilidad a la
depresión del área.
Senos de forma simétrica, volumen adecuado, sin anormalidades a la palpación,
pezón de coloración y retracción normales.
Tórax
Columna con forma normal y movimiento adecuado, a la palpación no hay presencia
de curvatura, movimiento o algo inadecuado.
Tórax simétrico, movimientos uniformes en ambos lados, presenta ruidos torácicos
anormales en la inhalación y exhalación, discontinuidad al respirar.
Abdomen plano, depreciable, sin sensibilidad en la zona. A la auscultación se
Abdomen presentan ruidos intestinales normales, la piel de la zona se presenta normal, con
tono muscular optimo y buen llenado capilar.
Presenta las 4 extremidades móviles y en buen estado, de forma simétrica, tiene un
Miembros tono muscular correcto y un correcto llenado capilar en la zona axilar, falángicas y
metas falángicas.
A exploración superficial, el área genital se nota en buen estado, con buen llenado
capilar en las zonas púbicas. A exploración instrumentada, se encuentra vulva y
Genitales
periné sin alteraciones, vagina estrecha, pero sin llegar a ser anormal, cérvix en buen
estado, útero aproximadamente de 7x3x2.
 
A la paciente se le pidieron exámenes de laboratorio para descarte de otras
Observacione
complicaciones; a su vez, se comenzó con el tratamiento para enfermedad por
s
tuberculosis pulmonar.
Diagnostico Enfermedad por tuberculosis pulmonar y enfermedad de Addison
Por la edad del paciente se espera un desarrollo óptimo con el tratamiento adecuado,
Pronostico
una respuesta rápida y adecuada al tratamiento.
Se comenzó tratamiento tuberculostático según las normas del país, así
Tratamiento
como cortisol, fluorhidrocortisona

Hecha por:

Marco Antonio López Calderón

Miguel Sosa Martínez

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