Bachillerato Bivalente en Enfermería General

Proceso de Atención de Enfermería como requisito para obtener el grado de

Enfermera (o) General Presenta:
Nombre del pasante
Librado Daniel Flores De Luna.

Asesor: Lic. Jesús Javier Rocha Grimaldo Monterrey, N.L. a 14 de Mayo de

2023
 Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería constituye una

herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermería, debido a que, mediante esta metodología de trabajo con
pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulación de las
intervenciones de enfermería que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario.
 Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es
necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y,
con el familiar del mismo. (Nanda Internacional, 2021 2023).
Los diagnósticos de enfermería nos proporcionan las bases para
la obtención de las mejores intervenciones de enfermería, con la
finalidad de llegar a unos resultados óptimos de profesionalidad, que
es la responsabilidad máxima de enfermería.
Podríamos justificar su utilización por razones obvias, la
primera es la necesidad de un lenguaje común y coherente, la segunda
es la gran ayuda que esto representa para poder definir el cuerpo de
conocimientos de enfermería, la tercera es la gran autonomía
profesional que esto nos otorga y por último la cuarta que es la
continuidad de participación y alto nivel de calidad en los cuidados
que recibe el cliente.
En definitiva, podemos decir que la utilización de la taxonomía
diagnóstica puede ser una valiosa aportación en el campo de la
atención a enfermos con lumbalgia, y puede favorecer la mejora de la
práctica enfermera para llegar a unos resultados excelentes, con
cuidados de mayor calidad.
El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las principales causas de
consulta en atención primaria (AP). No en vano lo padece en algún
momento de la vida el 80% de las personas. Se considera la lumbalgia
como el tributo que hemos de pagar por mantenernos en posición
bípeda. Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factores
predisponentes, puede presentarse en cualquier actividad/situación. Por
ello, y por su medicalización, es el proceso osteomuscular que provoca
mayor absentismo laboral en España y otros países.

El cuadro se resuelve espontáneamente en un porcentaje elevado de

casos, lo que sumado a su etiología multifactorial explica la diversidad
terapéutica, incluso quirúrgica, sin una base científica contrastada. En
su manejo se debe valorar aspectos psicológicos, sociológicos,
culturales y laborales, determinantes para evitar la cronificación del
proceso. La importante variabilidad en el proceso diagnóstico, en la
utilización de técnicas de imagen, en el número de ingresos
hospitalarios y en la aplicación de técnicas quirúrgicas, según regiones
o países, es reflejo de la falta de consenso en cuanto al manejo de esta
entidad clínica, y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a
tratamientos inapropiados (que en algunos casos pueden empeorar la
evolución natural y, en todos, provocar la medicalización del proceso).

Somos conscientes de que son muchas las publicaciones que tratan

esta cuestión, muchas las revisiones en nuestro país, y muchas,
también, las guías de práctica clínica que podemos encontrar en la Red
al respecto, pero esperamos que esta revisión aporte nuevos elementos
a lo ya escrito. No pretendemos con estas líneas dar a conocer
conceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tratamiento del
dolor lumbar, sino dotar al médico general/de familia de un
instrumento de consulta realizado con rigor científico, suficientemente
amplio y de fácil manejo para responderle las preguntas más
frecuentes que se pueda plantear en su práctica profesional
Identificación

Nombre: H.G.M, Edad 58 años, Sexo: femenino, Estado civil: casada, Escolaridad:
secundaria completa, lugar de nacimiento: Monterrey nuevo león, Ocupación: Costurera,
Religión, Bautista, ante un interrogatorio previo, menciona que acudo a su unidad de
atención médica en la clínica 7 del imss de ahí fue traslada al hospital general de zona n° 21
motivo de ingreso: lumbalgia, diagnostico: dolor crónico.
 Antecedentes

Antecedente heredo familiares

Refiere la paciente que no tiene o desconoce enfermedades heredo familiares, aunque sus
padres aún viven y gozan de buena salud, y de igual manera sus familiares secundarios, las
muertes han sido más por causa de algún accidente y no de alguna enfermedad.

Antecedentes no patológicos.
Los antecedentes no personales patológicos.
Higiene general excelente, niega toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas y otros, cartilla de
inmunizaciones completa.
Paciente refiere que tuvo caídas de pequeña, así como el trabajo pesado a temprana edad.
 Principio evolución y estado actual.
Paciente femenino de 58 años de edad, originaria del estado de nuevo león, nació 25
de diciembre de 1964, con escolaridad de Licenciatura en enfermería, cuenta con seguridad
social. Estado civil soltero, sin hijos, nivel socio económico medio.
Consulto en su unidad médica de su ciudad, en el servicio de urgencias con un dolor lumbar
fuerte, volviéndose más agudo en pocos minutos por lo que decide acudir al servicio de
atención médica continúa, se administra en el servicio al internarla para observación una
dosis de los siguientes medicamentos: Diclofenaco sódico con vitamina B12 y Complejo B,
el dolor parece disminuir pero aún permanece de manera insidiosa por lo cual se le indica
tomar tabletas de Diclofenaco/Tiamina/piridoxina/Cianocobalamina cada 6-8 dependiendo la
intensidad del dolor por 7 días.
El medico realiza la orden para realizar estudios de RX para descartar la duda de que el dolor
provenga por alguna fractura en la zona lumbar o si se trata de alguna patología muscular.
Se toma signos vitales con una presión inicial de 110/80, pulso de 80 por minuto,
respiración de 19 rpm y presión arterial, la cual se encuentra en 90/70, después de la infusión
analgésica, por lo que se continua con solución intravenosa de fisiológico. Peso de 48 kg.
1.55 mts IMC 20
Se obtienen los resultados de el estudio de Rx y no se detecta ninguna en fractura o esguince
en la zona lumbar donde el paciente refiere el dolor por lo que se sospecha de que el origen
del dolor sea causado por algún musculo o nervio que este presionado por algún hueso
lumbar a la altura de la L4 y L5.

Tratamiento actual.

Es importante considerar que si el lumbago es agudo o crónico y de ser posible determinar su

origen y el grado de lesión.
En la fase aguda se deberá de indicar: movilizaciones suaves con calor seco local.
Los medicamentos que pueden aliviar el dolor los síntomas; son analgésicos,
antiinflamatorios y relajantes musculares.
En la fase crónica se indicarán otras medidas tales como:
Reposo, ejercicios de estabilización lumbar, terapia manual, técnicas de relajación y el
entrenamiento de posturas correctas.
Algunas alternativas de fisioterapia dentro del tratamiento del dolor lumbar son el
ultrasonido, las corrientes interferenciales y estimulación nerviosa eléctrica transcutanea
(TENS)
El reposo en cama no es muy efectivo, por lo que se recomienda mantener una actividad
mínima controlada.
Es importante cuidar el sobre peso y realizar ejercicio de forma frecuente y dirigida
Indicaciones médicas.

Mantener un adecuado peso corporal. Esto va a evitar una sobrecarga sobre

unas estructuras vertebrales a veces degeneradas. En este sentido, se recomienda
consultar con el médico, quien le ayudará con unos consejos dietéticos, ya que no
es necesario seguir una dieta especial, sólo baja en calorías. Además, se
recomienda caminar.

2)          Prestar atención al colchón de la cama. Está demostrado que los

colchones de consistencia firme (no pétrea), proporcionan mayor soporte y
disminuyen los dolores de espalda. En cuanto a la postura, se recomienda dormir
boca arriba con una almohadilla bajo las rodillas, o de costado con una almohadilla
entre las piernas; mientras que se debe tener en cuenta que dormir boca abajo
modifica la normal curvatura (lordosis) de la región lumbar y ocasiona dolores por
la mañana.

3)          Aprender cuidados posturales correctos:

 Para retirar objetos “en alto”, use algún pedestal o escalera.

 El respaldo del asiento del coche debe tener contacto total con su espalda.
 La mesa de trabajo y la pantalla del ordenador, deben de tener una altura adecuada
con silla que apoye la parte baja de la espalda y pueda reclinarse.
 Al recoger objetos del suelo, doble sus rodillas y acérquese al suelo.
 No alzar objetos pesados.
 Si va a permanecer mucho tiempo de pie (ejemplo: al planchar) apoye una pierna
sobre un pequeño taburete.

4)          Usar calzado adecuado. De este modo, se aconseja no utilizar tacones altos y, en
ocasiones, puede ser necesario un estudio podológico (de la huella y/o biomecánico de la
marcha) para el diseño de plantillas adaptadas a las alteraciones que presenten los pies.

5)          Dejar de fumar. El tabaco provoca una hipoxia crónica en el organismo al disminuir
el calibre de los vasos sanguíneos lo que origina una disminución del aporte de oxígeno a los
tejidos, dificultando así su capacidad de regeneración; además se ha demostrado que el
tabaco aumenta el riesgo de osteoporosis y el nivel de los “neurotransmisores” del dolor, en
la sangre.

Cuidados de enfermería.
Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Informar acerca de las actividades apropias en función del estado físico.
Animar al individuo a iniciar el ejercicio ya que será bueno para su bienestar físico.
Asegurar que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar su motivación para iniciar el ejercicio.
Determinar el grado de compromiso para aprender a utilizar posturas correctas.

Valoración por patrones funcionales de marjorie Gordon.

Percepción de la salud
La paciente refiere que tiene una mala salud al estar consultando, anteriormente se sentía
bien trataba de comer sanamente, menciono no tomar posturas correctas al realizar alguna
actividad y que regularmente se esfuerza con objetos pesados y posturas inadecuadas por un
largo periodo de tiempo. Su higiene personal consiste en uno o dos baños al día, su lavado
bucal es en cada comida y come 3 veces al día, refiere no llevar una vida sedentaria, cuenta
con cartilla de inmunizaciones completa, se lava las manos cada vez que va al baño. No
acude al médico tan frecuentemente solo cuando se siente mal. Cuando se enferma cumple
con el tratamiento que le indica el médico, pero menciona auto medicarse cuando presenta
dolor general, cefalea, gripe entre otros malestares comunes.

Patrón nutricional metabólico.

La paciente refiere que por circunstancias del trabajo solo
come dos veces al día y un snack en compañía de sus
compañeros de trabajo y la cena con su familia y viceversa
cuando come platica con sus compañeros de trabajo. Sus
 comidas consisten en carnes rojas, blancas, frutas y verduras
acompañándolos de leche, coca y café, pan dulce, tortillas, pan
blanco. mucha agua entre comidas.

3.-Patron de Eliminación

Menciona orinar 4 a 10 veces de forma natural y sin dolor o molestia alguna, su orina es
normal de un color transparente claro y en ocasiones levemente amarilla, Evacua cada día las
heces son de forma dura y delgadas y olor fétido normal.

4.-Patron de Actividad y Ejercicio

El paciente refiere que su nivel de energía lo considera alto pues trabaja, estudia y de vez en
cuando juega futbol además de caminar a diario a su trabajo y escuela, realiza ejercicios en
casa que le ayudan a la zona lumbar, uso lentes desde hace 4 años por miopía y astigmatismo
en ambos ojos. Es totalmente independiente para realizar sus actividades de rutina diaria.

5.-Patron de sueño y Descanso

Menciona duerme 6 horas diariamente pues presenta dificultad para dormir cuando tiene
dolor. Menciona también que es indispensable para él ya que apenas tiene horas suficientes
para darse un respiro, la mayor parte de su tiempo es trabajo e incluye tareas de hogar ya que
vive sola
6.-Patrón Cognitivo Perceptivo

No tiene problemas al oír, sabe leer y escribir su ultimo grado escolar fue cuando
termino la preparatoria, actualmente continúa estudiando una licenciatura en enfermería,
su idioma principal es el español. En su internamiento presenta dolor de una escala del
uno al cinco siendo uno nada y 5 mucho ella especifica estar en el rango 3. El dolor se
ubica la parte lumbar, el dolor es intermitente con un tiempo se acompaña de
hormigueos. Durante la entrevista mostro facies de dolor.

7.-Patron de Auto Percepción

Se describe el misma como una persona con buenos sentimientos, capaz, honesta y
menciona que sus cualidades es ser noble, paciente y trabajador. Le gusta su carácter, es
un tanto explosivo cuando siente que no se le trata o respeta como persona, pero sabe
controlarse, pero es una persona que piensa constantemente en una solución a lo que se
le presenta.

8.-Patron Rol Relación

Su familia está compuesta por 4 miembros los cuales son él, su hermana, su madre y
padre. Su actividad familiar es platicar con ellos cada fin de semana platicar de asuntos
familiares y apoyarlos si lo necesitan ya que no vive con ellos, pero tiene comunicación.
Al estar con esta patología se reflejaron alteradas las actividades que realizaba pues
prefiere no preocupar a su familia.
9.-Patron de sexualidad-reproducción

El paciente como antes indicado es hombre y se comporta como tal, mantiene vida sexual
activa su método anticonceptivo es condón masculino, método que usa constantemente y de
manera correcta.

10.-Patron de afrontamiento- Tolerancia al estrés.

Para sentirse mejor se relaja con música, escribe, lee, y dibuja es su forma de relajarse, así
como salir a pasear cuando tiene tiempo libre y se compra lo que le gusta así siente que
lleva una vida agradable. Al estar internado presenta problemas de estrés, menciona
también estar preocupado por que llegue a tener otras consecuencias.
11.-Patron de Valores y Creencias

La paciente hace referencia a que de su familia ha aprendido los valores que ha aplicado en
su vida, de amor por la vida, respeto y ser responsable. En la educación académica aprendió
a tener una disciplina que le ayuda su vida diaria. En su familia son luchadores,
trabajadores, honestos, se apoyan entre ellos, refiere que no pertenece a ninguna religión y
tampoco cree en alguna.

La paciente compartió el lugar que ocupan en su vida algunos valores y el orden es el

siguiente:
1.- Familia. 6-. Puntualidad.
2.- Disciplina 7.- honestidad
3.- Salud 8.- sinceridad
4.- Responsabilidad 9.- respeto
5.- Solidaridad. 10.- tolerancia.
Exploración física.
Signos Vitales
Temperatura: 36º C
Presión arterial: 90/70
Pulso: 80
Respiración: 19
Peso: 48 kg, Talla: 1.55 metros, IMC: 20
Piel: Color beige, piel hidratada, flácida, con buena higiene, uñas rosadas, resistentes,
cortas y limpias.
Cabeza: Simétrica, normo cefálica, sin masas palpables, ni hundimientos o zonas de dolor.
Distribución de cabello normal según su género y edad.
Cabello: Cabello color negro, buena higiene, abundante, grueso y sin presencia de caspa.
Cara: Color beige, forma circular, simétrica, con facies de dolor y sin movimientos
involuntarios.
Ojos: Color café claros, medianos, pupilas normo reactivas a la luz e isocóricas, esclerótica
blanca y sin derrames, conjuntiva color rosado sin presencia de lesiones, movimientos
oculares completos y visión de 180 °. Cejas con bello, pestañas pequeñas y abundantes,
necesita anteojos.
Nariz: Forma recta y chata, pequeña, tabique nasal recto y sin dolor a la palpación, mucosa
nasal normal sin lesiones, fosas nasales permeables
Boca: Piezas dentales completas, sin presencia de lesiones, paladar integro, rosado sin
presencia de lesiones, lengua rosada, delgada, larga y sin lesiones, amígdalas sin
inflamación o dolor, faringe rosada, labios íntegros y humectados.
Oídos: Tamaño mediano, pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo permeable,
agudeza auditiva un poco debilitada.
Cuello: Cilíndrico con tráquea central, simétrico, tamaño normal, movimientos activos y
pasivos conservados, sin presencia de lesiones, a la palpación no hay presencia de dolor ni
nódulos.
Tórax: Simétrico, sin retracción o abombamiento del espacio intercostal, columna alineada,
pero con dolor intenso en la zona lumbar, respiración profunda y constante, sin limitación
de movimientos, sin sibilancias o estertores. Respiración normal, campos pulmonares
aireados sin datos de dificultad respiratoria permeables, con movimientos de amplexación
conservados y simétricos, sin presencia de masas palpables y dolor. Ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos audibles.
Mamas: lisas y continuas, piel uniforme, pezones formados y areola color café.
Abdomen: plano, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. A la palpación abdomen
normal, Piel uniforme, simétrico, sonidos intestinales normales. Extremidades Superiores:
Simétricos, sin movimientos involuntarios, piel hidratada con presencia de vellosidad, con
fuerza muscular y sin limitación de movimiento, pulsos presentes en ambos brazos, sin
edemas.
Extremidades Inferiores Simétricos, sin varices, piel humectada con presencia de
vellosidad, sin edemas, con presencia de pulso, con fuerza muscular en ambos miembros,
sin limitación de movimientos. Genitales: No aplica. Estado Neurológico: Paciente
consiente, ubicada en tiempo, lugar, espacio y persona, reflejos oculares conservados y
pares craneales conservados.
Diagnósticos:
Dolor crónico. Experiencia sensitiva y emocional desagradable
Deterioro de la movilidad física. Limitación de movimiento independiente o intencionado
Riesgo de tensión arterial inestable. Susceptible a fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye atraves
de los vasos sanguíneos

Datos relevantes Agrupación de datos por dominio Diagnóstico de enfermería

nanda

1.- femenina 58 años. Dominio 12 confort clase 1. (00133) dolor crónico.

2.- malestar general. Confort físico. Experiencia sensitiva y
3.-dolor crónico. (3, 4, 8, 9, 10, 6) emocional desagradable
4.-dolor lumbar. ocasionada por una lesión
5.-imc 21. real o potencial, inicio
6.- inmovilidad. súbito o lento.
7.-ambulacion. Dominio 4 actividad / reposo.
8.-taquicardia. Clase 2 actividad / ejercicio.
9.- peripecia. (9, 10, 6.) (00085) deterioro de la
10.- ambulación. movilidad física.
11.-frustracion. Limitación del movimiento
12.- coraje. Dominio 4 riesgo de presión independiente e
13.- vergüenza. arterial inestable intencionado del cuerpo o de
14.- insomnio. Clase 4 actividad/ reposo. una o más extremidades.
(8, 13, 6, 12.)

(00267) riesgo de tensión

arterial inestable:
susceptible a fuerzas
fluctuantes de la sangre que
fluye a través de los vasos
arteriales que puede
comprometer la salud.
 Intervención de Actividades de la intervención Fundamentos de la
enfermería intervención

1.- manejo del dolor: Realizar una valoración

Agudo exhaustiva del dolor que incluya La enfermería es necesaria
(1410) localización, aparición, duración para la atención integral de
Definición: frecuencia e intensidad, así como personas con dolor, tiene
Alivio o reducción los factores que lo alivian y como objeto principal la
del dolor a un nivel agudizan. respuesta humana ante
aceptable para el afecciones de salud/
paciente en el Usar analgésicos combinados (p procesos vitales de
periodo posterior al ej., opiáceos mas no opiáceos), si personas.
daño de los tejidos su nivel de dolor es intenso.
tras un traumatismo, por su mayor proximidad al
cirugía o lesión. Explorar los conocimientos y enfermo y su entorno, lo
creencias del paciente sobre el que facilita la identificación
dolor, incluyendo las influencias de los pacientes que tiene
culturales. dolor.

Administrar analgésicos las 24

horas del día durante las primeras
24 48 horas después de la cirugía,
trauma o lesión, excepto si la
sedación o el estado respiratorio
indican lo contrario.

Prevenir o controlar los efectos

secundarios de los medicamentos.

Diagnóstico de enfermería: dolor agudo 00085

Intervención de Actividades de enfermería Fundamentación de la
enfermería intervención
 Manejo del dolor Asegurarse de que el paciente
crónico. reciba atención analgésica Se precisa un abordaje que
1415 inmediata antes de que el dolor además del tratamiento
sea grave o antes de las establecido, incluya
Definición: actividades que lo inducen. estrategias psicoemocinales
Alivio o reducción y sociales, por el impacto
del dolor persistente Controlar los factores que pueden que el dolor tiene dentro de
que continua más allá influir en el dolor del paciente. la esfera del entorno del
del periodo normal de paciente.
curación , Utilizar un enfoque
supuestamente de 3 multidisciplinar para el manejo Creencias que lleven a
meses , a un nivel del dolor, cuando sea apropiado. pensar que “es normal” que
aceptable para el duela, no solo al paciente
paciente Evaluar la satisfacción del sino también entre los
paciente con el tratamiento del profesionales.
dolor a intervalos específicos.
La baja administración de
Incorporar a la familia como los fármacos por parte de
medio de alivio del dolor, cuando enfermería, debido a la
sea posible. pauta “analgésico si al
dolor.

Diagnóstico de enfermería 00133 dolor crónico.

Intervención de Actividades de enfermería Fundamentación de la
enfermería intervención

Manejo ambiental: Ajustar la temperatura ambiental

confort (6482). que sea más cómoda para la Los analgésicos indicados al
persona, si fuera posible. paciente proporcionan un
Manipulación del soporte para que pueda
entorno del paciente Preparar la transición del conciliar el sueño o
para facilitar una paciente y de la familia dándoles mantenerse tranquila y sin
comodidad óptima. la bienvenida cálida al nuevo dolor y se le animara a llevar
ambiente. un tratamiento para su
confort y técnicas en debido
Evitar interrupciones caso que tenga dolor leve
innecesarias y permitir periodos después del medicamento.
de reposo.
Para una mejor atención y
Crear un ambiente tranquilo y de seguridad el tener siempre a
apoyo la mano indicaciones es de
real importancia, así como
Proporcionar un ambiente limpio también promover que el
y seguro. paciente tenga un ambiente
tranquilo o este mas
relajado.
indicadores Puntuación diana escala
310201 acepta su diagnóstico Aumentar 3 a (4) 1.- ningún conocimiento
(3) Aumentar 4 a (5) 2.- conocimiento escaso
Aumentar 2 a (3) 3.- conocimiento moderado
310203 controla los signos y Aumentar 1 a (2) 4.- conocimiento sustantivo
síntomas de la enfermedad (4) 5.- conocimiento extenso.

3102054 sigue las

precauciones
recomendadas. (2)

310209 identifica las creencias

culturales que afectan al
tratamiento (2)

310211 sigue el tratamiento

recomendado
Resultado: 3102 autocontrol: enfermedad crónica
Definición: acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento
indicadores Puntuación diana escala
310001 controla signos y 1.- ningún conocimiento
síntomas de la enfermedad Aumentar 4 a (5) 2.- conocimiento escaso
(4) Aumentar 4 a (5) 3.- conocimiento moderado
310002 sigues las precauciones Aumentar 3 a (4) 4.- conocimiento sustantivo
recomendadas (4) Aumentar 1 a (2) 5.- conocimiento extenso.
Aumentar 2 a (3)
310003 controla signos y
síntomas de las complicaciones
(3)

310004 obtiene las pruebas de

laboratorio necesarias (2)

310005 identifica creencias

culturales que afectan al
tratamiento (1)
Resultado: 3100 autocontrol: enfermedad aguda
Definición: acciones personales para manejar una enfermedad crónica y su tratamiento
Resultado: 1632 conducta de cumplimiento: actividad prescrita
Definición: acciones personales para seguir las actividades físicas diarias recomendadas

indicadores Puntuación diana escala

163202 identifica los 1.- ningún conocimiento
beneficios esperados de la Aumentar 4 a (5) 2.- conocimiento escaso
actividad física (4) Aumentar 3 a (4) 3.- conocimiento moderado
Aumentar 2 a (3) 4.- conocimiento sustantivo
163204 establece objetivos de Aumentar 1 a (2) 5.- conocimiento extenso.
actividad alcanzables (3)

163207 utiliza estrategias para

potenciar la seguridad. (2)

163211 controla la frecuencia

cardiaca (1)

163217 explica al profesional

sanitario los síntomas
experimentados durante la
actividad (1)