Bartonellosis

Enfermedad de Carrión (Bartonelosis) en el Perú
Módulo Técnico dirigido a médicos y otros

profesionales de la salud, que frente a esta
enfermedad necesiten información sistema-
tizada en clínica, diagnóstico y procedimientos
de vigilancia epidemiológica que sea útil para
las acciones de prevención y control de estos
daños.
MINISTERIO DE SALUD
Ministro
Dr. Eduardo Pretell Zárate
Vice Ministro
Dr. Arturo Vasi Páez
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Percy Minaya León
Director General
Dr. Roberto Del Aguila Vásquez
Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Dr. Eduardo Salazar Lindo
Jefe
Dra. Nora Reyes Puma
Sub-jefe
1
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
2
UN PROYECTO CONJUNTO DE
LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)

EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)
ENFERMEDAD DE CARRIÓN
(BARTONELOSIS) EN EL PERU
REDACCION:
Paúl Esteben PACHAS CHAVEZ
Médico Cirujano por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Especialista en Epidemiología de Campo por la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud
Maestro en Salud Pública por la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE- PERÚ) DISA -Ancash
Lima, 2001
3
Participaron en la revisión y corrección de los textos
Ciro Maguiña Vargas,, PhD

Médico Infectólogo
Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Luis Suárez Ognio

Médico Epidemiólogo
Oficina General de Epidemiología
Víctor Alberto Laguna Torres, Msc

Oficina General de Epidemiología
Manuel Espinoza Silva

Instituto Nacional de Salud
Gladis Ventura Egusquiza

Biologa
Instituto Nacional de Salud
Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S / OGE
Perú. Ministerio de Salud

Enfermedad de Carrión (Bartonelosis) en el Perú. --Lima : Ministerio de
Salud, OGE, INS, 2001.
88 p. -- (Módulos Técnicos. Serie de Documentos Monográficos; 13)
1. INFECCIONES POR BARTONELLA 2. ENFERMEDAD DE CARRION/
microbiología 3. ENFERMEDAD DE CARRION/diagnóstico 3. ENFERMEDAD
DE CARRION/prevención y control 4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
5. FIEBRE DE OROYA 6. VERRUGA PERUANA 7. BARTONELOSIS
I. Perú. Oficina General de Epidemiología.
II. Perú. Instituto Nacional de Salud.
ISBN: 9972-857-09-3
Hecho el depósito legal: 1501012001-0092
©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología, 2001.
Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú.
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©Instituto Nacional de Salud, 2001.

Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú
Telfs. 471-9920 471-3254 / Fax: 471-7443 471-2529
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4
Indice
I) INTRODUCCIÓN HISTORIA DE LA ENFERMEDAD . ................................................................. 1
• Período Preinca-Inca
• Período de la conquista y la colonia
• Período del siglo XIX
• Período del siglo XX
II) MICROBIOLOGIA . ................................................................................................................. 14

• El género Bartonella y la clasificación taxonómica de Bartonella bacilliformis
• Bartonella bacilliformis
Características microbiológicas
Estructura antigénica
Factores de virulencia
Deformina
Motilidad
Proteínas ialA e ialB
Mapa genético y filogenia molécular
III) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA . ............................................................................................ 19

• Mecanismo de la patogenia
• Colonización del hospedero
• Fijación a la célula hospedero
• Invasión a la célula hospedero
IV) INMUNOLOGIA . .................................................................................................................... 21

• Inmunidad humoral
• Inmunidad celular
V) ANATOMIA PATOLOGICA . ..................................................................................................... 22

• Era de la microscopia de luz
• Era de la microscopia electrónica
• Era de la inmunohistoquímica
VI) ASPECTOS CLINICOS . .......................................................................................................... 25

• Características clínicas
a) Fase anémica
b) Período intercalar
c) Fase eruptiva
• Complicaciones de la fase anémica
Complicaciones no infecciosas
Complicaciones respiratorias
Complicaciones cardiovasculares
Complicaciones hematológicas
Complicaciones gastrointestinales
Complicaciones neurológicas
Falla orgánica multisistémica
Bartonelosis y gestación
Complicaciones infecciosas
5
a) Bacterianas
b) Vírales
c) Parasitarias
d) Micosis profundas
VII) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS . ........................................................................................... 32

Distribución geográfica Ciclos de transmisión
Epidemiología en Humanos
• Fuente de infección y modo de transmisión
• Prevalencia de bacteriemia
• Seroprevalencia
• Mortalidad
• Letalidad
• Factores de riesgo
a) Factores de riesgo para enfermar
b) Factores de riesgo para morir
• Enfermedad de Carrión y niveles de pobreza
• Conocimientos, actitudes y prácticas de la población en áreas endémicas
• Migración, circulación poblacional y expansión de la enfermedad
• Impacto económico sobre la población y el país
• Situación epidemiológica en Ecuador y Colombia
a) Distribución geográfica en Ecuador
b) Distribución geográfica en Colombia
• Situación epidemiológica en el Perú
a) Distribución geográfica
Nuevas áreas de transmisión
b) Distribución en el tiempo
Curva histórica
Variación estacional
c) Distribución en persona
Epidemiología de los Vectores

• Hábitat de las Lutzomyias
• Distribución de la Lutzomyia en áreas endémicas
• Variación estacional de la Lutzomyia
• Lutzomyia como factor de riesgo
• Estudios de antropofilia utilizando test de ELISA
• Estudios entomológicos realizados con la técnica de biología molécular
• Otros posibles vectores diferentes a Lutzomyia verrucarum
• Posibles vectores en el Ecuador
• Posibles vectores en Colombia
• Vigilancia de la resistencia de las Lutzomyia a los insecticidas
Epidemiología de los reservorios

• Estudio caso control para determinar presencia de animales como factor de riesgo
• Estudios realizados en animales con la técnica de biología molecular
VIII) DIAGNOSTICO DE LABORATORIO . ...................................................................................... 54

• Diagnóstico por frotis de sangre periférica
• Diagnóstico por aislamiento en cultivos
6
a) Cultivos en agar
b) Cultivos celulares
c) Identificación de las cepas aisladas po reacción en cadena de la polimerasa
• Diagnóstico serológico:
Test de inmunofluorescencia indirecta
Western blot
• Diagnóstico anatomopatológico
• Obtención de muestras
Toma de frotices
Toma de muestra de sangre para cultivo
Obtención de sueros
Obtención de especímenes por biopsia
IX) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . 63

• Fase anémica
• Fase eruptiva
X) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA . .............................................. 64

• Vigilancia epidemiológica
Definiciones de casos probables
Definiciones de casos confirmados
• Fluxograma para el manejo de muestras
XI) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL . 67

• Medidas de prevención
• Medidas de control
Medidas de control sobre el huésped y reservorio
Medidas de control sobre el vector
a) Vigilancia entomológica
b) Control físico
c) Control químico
d) Uso de sistema de información geográfico y censores remotos en el control
de la Enfermedad de Carrión
XII) TRATAMIENTO . ...................................................................................................................... 70

• Esquemas de tratamiento
• Esquemas propuestos para la falta de respuesta al tratamiento
• Tratamiento de gestantes con bartonelosis
a) Fase anémica
b) Fase eruptiva
• Respuesta al tratamiento ¿eficacia clínica o bacteriológica?
• Sensibilidad de Bartonella bacilliformis a los antibióticos
• Evidencia bibliográfica de la eficacia de algunos antibióticos
a) Fase aguda
b) Fase eruptiva
• Tratamiento folclórico en áreas endémicas
ANEXOS . ...................................................................................................................................... 76
• Ficha de investigación Clínico epidemiológica.
• Ficha de envío de muestra
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . ................................................................................................ 81
7
I) Introducción
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD EN EL PERU sona a persona más que a diseminación por un
vector artrópodo, lo que va en contra de que se
1.1 Período Preinca-Inca hubiera tratado de un brote de bartonelosis
No es posible determinar con precisión la fecha del 1.2 Período de la conquista y colonia
origen de la Enfermedad de Carrión en el Perú.
Esta imprecisión se debe a que no existen referen- En el Ecuador, los primeros colonizadores descri-
cias escritas que hagan mención a casos de ben una enfermedad referida por muchos escrito-
bartonelosis durante el período pre inca e inca, ya res como "berrugas" y "verruga de los andes".4
que nuestros antepasados desconocían la escritu- Además, en la lengua quechua de los antiguos pe-
ra, sin embargo existen evidencias de que fueron ruanos, existen los nombres de las siguientes en-
conocidas por culturas precolombinas de Perú y fermedades "sirki": verruga de sangre; "ticti": ve-
Ecuador1,2. Se han encontrado huacos de cerámica rruga vulgar; y "kceppo": forúnculo o ántrax5 .
antropomórfica con lesiones verrucosas, de las cul-
turas Mochica, Chimú así como en 4 monolitos de En 1531 Pedro Pizarro describe una epidemia de
la cultura Huaylas3. Un huaco que representa a un verrugas en Coaque, zona costera del Ecuador que
hombre con lesiones verrucosas semejante a boto- afectó a los españoles:
nes que cubren la cara e incluso los ojos y la boca
ha sido encontrado en la Bahía de Caráquez, ac- "…una enfermedad que dio de
tualmente la Provincia de Manabí, Ecuador1. En berrugas; tan mala y congojosa que
esta misma zona ha sido hallada una máscara con tuvo a mucha gente muy fatigada y tra-
lesiones similares que corresponde a la cultura Jama bajada con muchos dolores como si es-
Coaque que floreció 5 siglos A.C. tuvieran de bubas hasta que le salían
grandes berrugas por todo el cuerpo,
Durante el período inca, la historia refiere que en y algunas tan grandes como huevos y
1525 cuando Huayna Cápac retornaba a su palacio reventando el cuero le corría materia
en Tumibamba, recibió la noticia de que la ciudad y sangre que tenían necesidad de cor-
imperial del Cusco había sufrido una epidemia társelas y echarse en las llagas cosas
devastadora falleciendo más de 200,000 personas. fuertes para sacar la raíz; otras había
Huayna Cápac se dirigió a Quito, pero poco tiem- tan menudo como el sarampión, de que
po después él, su general Minacnacamayta y mu- se henchían los hombres todo el cuer-
chos otros oficiales fallecieron. Sin embargo, no está po. Pocos escaparon que no las tuvie-
claro si fue una epidemia de Enfermedad de ron, aunque a unos dio más que a
Carrión puesto no se tiene la descripción de la fase otros. Otros quisieron decir qué causó
verrucosa; sin embargo, la descripción de fiebre con esta enfermedad de unos pescados que
rash y alta mortalidad sugiere una enfermedad comieron en Puerto Viejo, que los in-
exantemática. dios dieron de malicia a los españo-
les..."
Por otro lado, la rapidez de su diseminación y el
hecho que Huayna Cápac enfermara después de Juan Cristóbal Calvete de Estrella al escribir sobre
recibir al mensajero del Cusco, que era centro de la rebelión de Francisco Pizarro contra la corona
la epidemia, sugiere transmisión por contacto per- española después de la conquista del Imperio Inca,
8
refiere que en 1547 partió un ejército desde Pana- en la cara, de difícil curación, y de que
má para acabar con la rebelión, pero muchos sol- perecen algunos. Dícese que tiene su
dados se enfermaron al pasar por Puerto Viejo con: origen de la picadura de un pequeño
insecto, que llaman uta... ». Este es la
"verrugas sobre su nariz, ceja o barba primera publicación en la que se men-
tan grande o mayor que una nuez, de ciona que la bartonelosis es transmiti-
color rojo y negro, duran de 4 a 5 me- da por un vector.
ses, finalmente empiezan a curar y los
que sufrieron la enfermedad permane- 1.3 Período del siglo XIX
cen sanos y sin cicatrices"
La descripción por primera vez de la verruga pe-
Aunque para muchos ambas epidemias no fueron ruana (verruga andícola) como una nueva enfer-
de bartonelosis, es necesario comentar que en esta medad la realiza Tomás Salazar en 1858. En su te-
misma zona se ha encontrado un huaco y una más- sis de bachiller describe la historia natural de la en-
cara con lesiones verrucosas y actualmente es una fermedad reconociendo dos estadíos, una primera
de las áreas endémicas que reporta el mayor nú- fase con fiebre, anemia y debilidad y la segunda
mero de casos de Enfermedad de Carrión en fase fase con presencia de verrugas7 , esta tesis tiene im-
eruptiva, postulándose que sea una cepa de B. portancia porque 27 años antes del
bacilliformis menos virulenta. sacrificio de Carrión ya se había postulado la uni-
dad clínica entre la Fiebre de la Oroya y la verruga
Miguel Estete, uno de los conquistadores y el cro- peruana. En 1861 se presenta una segunda tesis
nista oficial de los eventos militares, describió en sobre bartonelosis, Armando Vélez estudia la
1540 la historia natural de la enfermedad incluyen- histología del botón verrucoso de la piel y las
do las dos fases: una fase febril y debilitante segui- mucosas8 .
da por un brote en la piel benigno, consistente en
verrugas llenas de sangre y que es más severa en En 1868 el Ingeniero Henry Meiggs, quien había
los no nativos. construido exitosamente el ferrocarril en Chile, fir-
ma un contrato para construir seis ferrocarriles en
El primer reporte de la Enfermedad de Carrión en el Perú por un costo de 129 millones de dólares
el Perú lo realiza el cirujano Gago de Vadillo en americanos; uno de ellos era el ferrocarril de la
1632, describe la primera zona verrucosa en la lo- Oroya que debería ir del Callao hasta La Oroya,
calidad de Huaylas, departamento de Ancash. En iniciándose la construcción en este mismo año. Se
su descripción incluye la hipótesis que las verrugas estima que se necesitaron alrededor de 10,000 obre-
se producían como consecuencia de beber agua 6. ros, de los cuales, alrededor del 50% de los obre-
ros eran chinos y el otro 50% se dividió entre chi-
En 1764 el cosmógrafo Cosme Bueno al describir lenos, bolivianos y nativos. Dos años después, en
la provincia de Canta, recoge el conocimiento fo- 1870 aparece una misteriosa enfermedad, que fue
lklórico sobre la verruga y la uta y escribe llamada por Pancorvo como Fiebre de la Oroya, a
pesar que la ciudad de la Oroya estaba a muchos
"..Las quebradas son muy enfermizas, kilómetros de distancia y a 4000 msnm. La llamó
en que se notan dos males que también así, porque pensaba que era producida por las pro-
se observan en otras provincias frías. piedades "miasmáticas" de la tierra y la gravel traí-
El uno es de berrugas, que en no bro- da desde la ciudad de la Oroya y utilizada como
tando a tiempo suele ser enfermedad material de relleno en la construcción del ferroca-
bien molesta, y peligrosa. El otro es rril7. Se estima que esta epidemia mató a cerca de
unas llagas corrosivas, especialmente 7,000 obreros2,9 .
9
La aparición de esta epidemia produce un gran Carrión y sus compañeros continúan recibiendo
debate sobre la etiología de la enfermedad entre clases clandestinas en casas de los profesores hasta
los médicos de la compañía del ferrocarril y los 1884, año que los invasores abandonan la ciudad
médicos peruanos, especialmente entre los profe- de Lima.
sores y alumnos de la Escuela de Medicina de Uni-
versidad de San Marcos de Lima (San Fernando) El 27 de agosto de 1885 ayudado por un médico
quienes a pesar de los innumerables debates aca- joven Evaristo Chávez, Carrión se autoinocula en
démicos, reconocieron equivocadamente a la Fie- el brazo, sangre de una verruga de la ceja derecha
bre de la Oroya como una nueva enfermedad, di- del paciente Carmen Paredes, un niño de 14 años,
ferente a la verruga peruana, a pesar de que en ese hospitalizado en la sala Las Mercedes del glorioso
momento había tres observaciones bien estableci- Hospital Dos de Mayo. Veintiún días después, el
das7: 17 de setiembre, presenta los primeros síntomas.
Desde este momento hasta que fallece el 5 de oc-
1) El conocimiento de los nativos con rela- tubre de 1885 presenta los síntomas y signos clási-
ción a las características reales de la en- cos de la Fiebre de la Oroya2. Carrión demostró
fermedad con su sacrificio que la verruga peruana puede ser
transmitida y que la Fiebre de la Oroya y la verru-
2) La tesis de Salazar que describía las dos ga peruana son dos fases de una misma enferme-
fases de la enfermedad y dad. Sin embargo, este hecho no convenció a otros
investigadores. Richard Strong quien conducía la
3) Los obreros del ferrocarril que enferma- primera expedición de Universidad de Harvard era
ban con Fiebre de la Oroya y que sobre- uno de ellos. No fue hasta 1926 con la publicación
vivían, posteriormente desarrollaban ve- de los trabajos de investigación de Noguchi y pos-
rrugas. teriormente confirmado por la segunda expedición
de Harvard al Perú en 1937 que se reivindica a
El hito más importante y trascendental en la histo- Carrión. La gran confusión que existía sobre las ca-
ria de la bartonelosis, fue el experimento de Da- racterísticas clínicas de la enfermedad fue aclarada
niel Alcides Carrión, un estudiante de medicina que con la publicación de la monografía clásica de
investigaba la distribución geográfica y las carac- Odriozola, que hasta la fecha, aún es considerada
terísticas clínicas de la verruga peruana para sus- como un brillante trabajo y marcó una nueva era
tentar su tesis de bachiller. Sus padres fueron en el conocimiento de la Enfermedad de Carrión.
Baltasar Carrión un médico ecuatoriano que ejer-
cía su profesión en Cerro de Pasco y su madre Doña Alarcón10 sostiene que "Carrión fue un investiga-
Dolores Guerrero. Estudió en el Colegio Nacional dor científico original desde la forma en que plan-
Nuestra Señora de Guadalupe, ingresó a la Uni- teó el problema de la verruga peruana y la formu-
versidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se lación de una hipótesis que decidió poner a prue-
especializó en ciencias naturales. En 1879 postuló ba, pero a la vez se reveló como un agudo observa-
a la Escuela de Medicina de San Fernando fraca- dor, un fiel experimentador y un gran humanista"
sando en su primer intento, pero vuelve ha postu-
lar en 1880, siendo admitido en esta oportunidad. 1.4 Período del siglo XX
En 1881 como todo peruano, participó en la defen-
sa de la ciudad de Lima, como miembro de una Alberto Barton escribe otra página de gloria en la
ambulancia de guerra en la batalla de Miraflores, historia de la Enfermedad de Carrión. Nació en
justo antes que el invasor ocupara la ciudad. Des- 1871, hijo de inmigrantes británicos. En su tesis de
pués de ocupada la ciudad, el comando invasor sus- bachiller en 1901, identifica y describe cuerpos ex-
pende las clases de la Escuela de Medicina, pero traños en los eritrocitos de pacientes con Fiebre de
10
la Oroya, considerándolos como el agente causal pobladores y trabajadores del ferrocarril de San
de la Enfermedad de Carrión y los llama "Bacilo Bartolomé, quienes pensaban que la enfermedad
de Barton". Tamayo, quien fue uno de sus críticos se transmitía durante las noches por un insecto noc-
más severos, demostró que aunque los "Bacilos de turno llamado "titira". En junio de 1913 inicia la
Barton" existían, no eran el agente causal de la En- captura de insectos nocturnos atraídos por una lám-
fermedad de Carrión. Investigaciones posteriores para en la estación del tren de San Bartolomé y
demostraron que era una bacteria ya conocida del ayudado por los pobladores reconoce las "titiras"6.
grupo coli-tifoide. Barton reconoce su error inicial Después de algunas observaciones, particularmente
y decide continuar su entrenamiento en la Escuela sobre la distribución y el hábitat de estos insectos,
de Medicina Tropical de Londres. Retornó a Lima concluye que esta especie de mosquito nocturno
en 1905 y continuó investigando la etiología de la es la que transmite la enfermedad y lo llamó
Enfermedad de Carrión. En 1909 anuncia el des- Phlebotomus verrucarum, actualmente llamado
cubrimiento del agente causal9. Las observaciones Lutzomyia verrucarum9.
de Barton fueron posteriormente confirmadas por
la expedición de Harvard en 1913 dirigida por Dos circunstancias accidentales, convencieron a
Richard P. Strong; ellos encontraron los Townsend que este era el vector correcto.
organismos en los eritrocitos y en otros tejidos del
cuerpo pero no lograron observarlos en los casos Una mañana uno de sus dos asistentes despertó con
de verruga peruana y concluyeron erróneamente 55 picaduras de insectos sobre la mano y muñeca
que la Fiebre la Oroya y la verruga peruana eran que estaba en contacto con el mosquitero.
dos enfermedades distintas. Sin embargo fueron Townsend concluyó que eran picaduras produci-
ellos quienes dieron el nombre de Bartonella das por Phlebotomus, el insecto predominante du-
bacilliformis al agente etiológico de la Enferme- rante las noches; poco tiempo después, el asistente
dad de Carrión, en honor al descubrimiento reali- presenta lesiones típicas de verruga peruana, mien-
zado por Barton. tras que él y su otro asistente permanecían sanos.
En 1910 Jadassohn y Seiffert demostraron la natu- El segundo episodio, en febrero de 1914 un mari-
raleza infecciosa de la verruga peruana por trans- no británico es expuesto a 981 Phlebotomus captu-
misión seriada en monos. Este trabajo fue confir- rados en el Cañón de Verrugas, sufriendo 199 pica-
mado posteriormente por Noguchi y otros. duras durante 26 horas de exposición. Posterior-
mente presenta fiebre leve e intermitente, dolor de
En 1913 Townsend, un entomólogo americano, es huesos y articulaciones. En junio el marino vuelve
contratado por el gobierno peruano para iniciar los a viajar y en noviembre del mismo año es exami-
trabajos de investigación e identificar al vector de nado por un médico en California; el marino refi-
la enfermedad. Establece su base en Chosica, un rió que en agosto presentó fiebre por una semana
pueblo a 40 Km de Lima, a 880 msnm y localizado y en octubre aparecieron pápulas rojizas sobre su
justo antes de la zona endémica de verruga del va- brazo. Cuando fue visto en California las pápulas
lle del río Rímac. Inicialmente Townsend investiga casi habían desaparecido. Desafortunadamente no
garrapatas y ácaros como probables vectores por se realizó un buen seguimiento a este caso, que re-
varios meses. Pensaba que la Fiebre Manchada de presenta el único experimento de transmisión a hu-
las Montañas Rocosas y la Enfermedad de Carrión manos con Phlebotomus.
podrían tener etiología y modo de transmisión si-
milares. Esta investigación no tuvo éxito. Townsend Townsend incrimina por estos hechos a
dirige sus investigaciones hacia insectos Phlebotomus verrucarum como vector de la Enfer-
hematófagos diurnos, pero tampoco tuvo éxito. medad de Carrión, pero la evidencia fue circuns-
Toma en cuenta el conocimiento folklórico de los tancial y no directa.La demostración de este y otros
11
Phlebotomus como vectores de la Enfermedad de Perú hasta 1938, año que ocurre por primera vez
Carrión fue posteriormente confirmada por los un brote en el departamento de Nariño ubicado al
minuciosos trabajos de Shannon y Hertig. sur de Colombia13 y en 1940 también por primera
vez, se reporta un brote en Ecuador14 .
Hideyo Noguchi, un investigador del Instituto
Rockefeller, llegó al Perú por primera vez en 1919 Durante las siguientes seis décadas se han publica-
como parte de la comisión de la Fundación do numerosos artículos que describen las caracte-
Rockefeller para estudiar la fiebre amarilla en el rísticas clínicas, complicaciones, tratamiento, dis-
Perú. Battistini, Hercelles y Strong envían mues- tribución de los vectores, etc.
tras de pacientes con verruga peruana y
Fiebre de la Oroya a Noguchi. En 1926 Noguchi Entre los más importantes tenemos el estudio de
publica una serie de artículos en el cual describe el Cuadra15 quien reporta a la Salmonella como prin-
aislamiento artificial de Bartonella bacilliformis en cipal complicación, la descripción de las lesiones y
su medio de Leptospiras, de la sangre de pacientes Bartonellas por microscopía electrónica por Takano
con Fiebre de la Oroya y verruga peruana11. Las y Recavaren, Historia de la Enfermedad de Carrión
Bartonellas aisladas en los cultivos de ambos tipos por Uriel García, Epidemiología de la Enferme-
de pacientes fueron inoculadas a monos jóvenes dad de Carrión por Herrer8 descripción de las ca-
logrando producir la fase anémica y las lesiones racterísticas clínicas y las complicaciones infeccio-
verrucosas características sobre la piel. Los culti- sas y no infecciosas, el uso de nuevos antibióticos
vos de la sangre o verruga de los monos inoculados en el tratamiento de fase anémica y eruptiva por
fueron positivos a B. bacilliformis11. Noguchi logra Maguiña16 , estudio considerado como uno de los
demostrar en el laboratorio la unidad etiológica trabajos clínicos más brillantes de las últimas
entre la fiebre de la Oroya y verruga peruana, décadas, el reporte de otros posibles vectores dife-
confirmando el hallazgo de Carrión. En 1927 viaja rentes de L. verrucarum incriminados en la trans-
al Africa para demostrar su teoría de que el agente misión por Cáceres17. Por último Larry Laughlin
etiológico de la Fiebre Amarilla era Leptospira director del Proyecto Verruga, de la Universidad
icterohaemorrhagiae. Lamentablemente, fallece el de Servicios Uniformados de Estados Unidos, en
21 de mayo de 1928. colaboración con NAMRID de Lima y la DIRES
Ancash están realizando con un equipo
En 1937 Kuczynski-Godard repite el experimento multidisciplinario que incluye clínicos, infectólogos,
de autoinoculación de Carrión. Se autoinocula entomólogos, veterinarios, epidemiólogos, biólogos
Bartonellas cultivadas en tres oportunidades de dos moleculares, etc. uno de los trabajos de investiga-
cultivos diferentes. Afortunadamente no falleció, ción más extenso y completo, utilizando tecnolo-
pero presenta la fase anémica de la Enfermedad gía de punta como las técnicas de biología
de Carrión después de un período de incubación molecular, fotografías aéreas, imágenes por satéli-
de 19 días y posteriormente la fase eruptiva. En tes, inmunohistoquímica etc. Las tres grandes áreas
una segunda oportunidad, se autoinocula con 11 del estudio están orientados a investigar la
nuevas inyecciones de Bartonellas cultivadas para epidemiología en humanos, reservorios y vectores.
estudiar las reacciones del organismo infectado, en Los resultados preliminares son mencionados en
esta oportunidad tampoco fallece. También se re- esta revisión. Un proyecto de intervención diseña-
porta que Ovidio García y Tosell se autoinocula do por la Dirección de Salud de Ancash con el ase-
con sangre de un enfermo grave, presentando soramiento de la Oficina General de Epidemiología
posteriormente sólo la fase eruptiva de la enfer- y el Proyecto VIGIA ha permitido fortalecer el sis-
medad12 . tema de vigilancia de casos, la red de laboratorios
e implementar por primera vez la vigilancia
La Enfermedad de Carrión se reportaba sólo en el entomológica.
12
II) Microbiología
2.1. El género Bartonella y la clasificación número se incremente notablemente en los próxi-
taxonómica de B. bacilliformis mos años.
Hasta 1993 B. bacilliformis era la única especie de Se han descrito siete especies patógenas para el
este género, miembro de la familia Bartonellaceae humano, que producen diversas enfermedades y
que junto con las familias Rickettsiaceae y síndromes (tabla Nº 2), ellas son B. bacilliformis,
Anaplasmataceae conformaban el orden de las B. quintana, B. vinsonii, B. elizabethae, B. henselae,
Rickettsiales. La familia Bartonellaceae había sido B. clarridgeiae y B. grahamii; las otras siete espe-
localizada dentro de las Rickettsiales sobre la base cies han sido aisladas sólo en mamíferos pequeños27
de características morfológicas, asociación parasí- y aparentemente no producen enfermedad en el
tica con células eucarióticas y el modo de transmi- hombre, aunque no se descarta que en el futuro se
sión por artrópodos. Sin embargo estos criterios reporten estas u otras nuevas especies como
fenotípicos usados anteriormente para la clasifica- patógenas para el hombre.
ción fenotípica, tienen poca justificación
filogenética18 El primer estudio filogenético de B. B. vinsonii fue descrita inicialmente en 1946 como
bacilliformis fue realizado por Birtles18 en 1991 el agente del vole canadiense32, fue posteriormen-
quien demuestra la estrecha relación filogenética te descrita en 1982 como R. vinsonii33. Ha sido ais-
y fenotípica entre B. bacilliformis y Rochalimaea lada de roedores pequeños en Québec, Canadá, y
quintana. recientemente se ha reportado como agente cau-
sal de endocarditis bacteriana en humanos27,34 .
El género Bartonella ha sido reclasificado de acuer-
do a las características filogenéticas basado en da- B. elizabethae20 produce endocarditis infecciosa. El
tos de hibridizasión DNA-DNA y secuenciamiento reservorio y su vector son desconocidos, sin em-
genético del 16SrRNA; Brenner realiza la prime- bargo recientemente se ha logrado aislar B.
ra propuesta que fue aceptada por la comunidad elizabethae de Rattus norvergicus en Louisiana y
científica, de unir el género Rochalimaea al de Maryland en USA35 y en especies Rattus en el va-
Bartonella y se removió la familia Bartonellaceae lle de Huayllacayán, Ancash, Perú.
del orden de las Rickettsiales19 . De esta unión sur-
gieron las especies B. bacilliformis, B. quintana, B. 2.2. Bartonella bacilliformis
vinsonii32, B. elizabethae20 y B. henselae21 . Poste-
riormente Birtles22 realiza una segunda propuesta 2.2.1. Características microbiológicas
para unir el género Grahamella al de Bartonella,
que también es aceptado, de esta unión surgen las Bartonella bacilliformis, es un bacilo gram
especies B. talpae, B. peromysci y otras nuevas negativo, pleomórfico, intracelular, de 0.2-0.5 por
Bartonellas que son B. grahamii, B. taylorii y B. 1-2um, aeróbico, no fermentativo, unipolar con 2 a
doshiae. Finalmente se reporta cuatro nuevas es- 16 flagelos que le confiere alta movili-
pecies, B. clarridgeiae23, B. tribocorum24, B. alsatica25 dad36,37,38,39,62,52,150 se tiñe de color rojo con Giemsa,
y B. koehlerae26 . puede ser cultivada sobre medios sólidos a partir
de muestras de sangre, biopsias de lesiones
Actualmente el género Bartonella contiene 14 es- eruptivas o nódulos subcutáneos, crece
pecies (tabla Nº 1), de los cuales siete han sido re- lentamente en medios enriquecidos con sangre y
portadas en los últimos 5 años y se espera que este aminoácidos esenciales, como el de Seneckii, agar
13
Tabla Nº 1. Especies y subespecies de Bartonella

actualmente reconocidas (año 2000)
Nº Especie Año Autor Reservorio Lugar
1.- B. talpae 1905 Topo UK
2.- B. bacilliformis 1909 Barton Humano Perú
3.- B. quintana 1918 Strong Humano
4.- B. peromysci 1942 Ratón USA
5.- B. vinsonii 1946 Baker Roedores pequeños Canadá
sub.esp. vinsonii 1996 Kordick Roedores pequeños
sub.esp. 1996 Kordick Perros
berkhoffii 1999 Welch Ganado vacuno
subsp.Arupensis
6.- B. henselae 1992 Regnery Gato USA
7.- B. elizabethae 1993 Daly Rattus norvergicus USA
8.- B. grahamii 1995 Birtles Roedores pequeños UK
9.- B. taylorii 1995 Birtles Roedores pequeños UK
10.- B. doshiae 1995 Birtles Roedores pequeños UK
11.- B. clarridgeiae 1996 Lawson Gato USA
12.- B. tribocorum 1998 Heller Rattus norvergicus Francia
13.- B. alsatica 1999 Séller Conejos silvestres Francia
14.- B. koehlerae 1999 Droz Gato Suiza
Tabla Nº 2. Bartonellas patógenas para el hombre,

sus vectores y enfermedades que producen
Nº Especie Vector Enfermedad
28
1.- B. quintana Piojo Fiebre de las trincheras
Pediculus humanus Angiomatosis bacilar
corporis Endocarditis
Linfadenopatia crónica
Bacteriemia
Masa abdominal
Hemorragia gastrointestinal
Alteraciones neurológicas
2.- B. henselae 29,27 Pulgas Enfermedad del arañazo del gato
Ctenocephalides Angiomatosis bacilar
felis Endocarditis
bacteriemia
Peliosis bacilar
Neuritis óptica
Meningitis aséptica
Granuloma Pulmonar
Granuloma hepático
Parálisis facial
Paroniquia
3.- B. bacilliformis Lutzomyia Enfermedad de Carrión
■ Anémica
■ Eruptiva
4.- B. elizabethae20 Desconocido Endocarditis

5.- B. clarridgeiae30 Desconocido Enfermedad del arañazo del gato
6.- B. vinsonii27 Desconocido Endocarditis
¿Garrapatas?
7.- B. grahamii Desconocido Infección intraocular
14
Columbia, F1 modificado o en cultivos celulares, identificada como uno de los principales antígenos
la temperatura óptima de crecimiento es 28ºC11. Es específicos de B. bacilliformis. El gen que codifica
una bacteria no reactiva en test bioquímicos usa- este antígeno (7B2) ha sido aislado, secuenciado y
dos para identificación de bacterias40. No utiliza los expresado en la bacteria E. coli. La proteína Bb65
carbohidratos41. Es una bacteria intracelular de las recombinante a sido purificada y tiene homología
células endoteliales y eritrocitos. con la proteína de 65 kDa de Mycobacterium tu-
berculosis. Al comparar la secuencia de posiciones
2.2.2. Estructura Antigénica. idénticas, mostró una homología de 53% con los
residuos de aminoácidos en el terminal amino, sin
Se han determinado 24 antígenos de B. bacilliformis embargo aparentemente no hay epitotipos comu-
por inmunoprecipitación y western blot usando sue- nes relevantes. Esta proteína ha sido encontrada
ros de conejos y de pacientes con anticuerpos en 13 cepas de B. bacilliformis aislados de diferen-
antibartonela. Los antígenos han sido designados tes regiones del Perú43. Las principales propieda-
de acuerdo a su peso molecular que varía de 16 a des de inmunodiagnóstico de la Bb65 son: Bb65
160 kDa. De estos, al menos seis (antígenos 18, 26, nunca se fija a los anticuerpos IgM aún cuando se
36, 48, 65 y 75) son capaces de detectar anticuerpos demuestra la presencia de anticuerpos IgM por
específico en sueros de pacientes bartonelosicos. otros métodos. Bb65 es incapaz de detectar
Los antígenos 50, 65 y 75 pueden detectar anticuerpos IgG durante las primeras dos semanas
anticuerpos persistentes. Se han identificado seis de enfermedad de la fase anémica. Bb65 se fija a
probables antígenos de la pared celular, de los cua- los anticuerpos IgG persistentes desde el primer
les los antígenos 65 y 75 son considerados como los mes hasta los tres años después del inicio de la fase
principales antígenos, debido a que siempre pre- anémica de la enfermedad.
sentan fuerte reactividad demostrada por
inmunoensayo. A diferencia del antígeno crudo de La sensibilidad del antígeno Bb65 al anticuerpo IgG
Bartonella, los antígenos proteicos de Bartonella en sueros de individuos considerados inmunes fue
reaccionan específicamente con la especie cuando 100% (10/10) en los sueros probados, pero sólo
se usa western blot o inmunoprecipitación, por lo 30% (3/10) cuando se uso antígenos crudo de B.
que es recomendable usar estos métodos para con- bacilliformis, por lo que es considerado como un
firmación de especie cuando se detectan excelente antígeno para estudios seroepidemio-ló-
anticuerpos con antígenos crudos42 gicos así como para estudios retrospectivos de la
fase anémica. Sin embargo en pacientes con fase
Las proteínas de la membrana externa de B. verrucosa, sólo se pudo detectar anticuerpos IgG
bacilliformis han sido purificadas y se ha demos- específicos en el 70% (7/10), mientras que, con
trado la presencia de 14 proteínas cuyo peso antígeno crudo fue sólo en 20% (2/10). Bb65 esta
molecular varía de 11.2 a 75.3 kDa. Tres proteínas ahora disponible como antígeno recombinante so-
de 31.5, 42 y 45 kDa pueden representar las proteí- luble en agua y su aplicabilidad para inmuno-diag-
nas de membrana externa inmunodo-minantes. Los nósticos por ELISA a gran escala es posible pues-
lipopolisacaridos de la membrana externa también to que puede producirse cantidades ilimitadas en
han sido purificados y producen una banda difusa E. coli42.
de aproximadamente 5 kDa, son pobremente
inmunogénicos y no son detectables por western 2.2.3. Factores de virulencia.
blot con antisuero hiperinmune antibartonela de
conejo. La deformina
Una proteína probablemente de localización Es una proteína extracelular de 67 kDa, es

citoplasmática de 65 kDa llamada Bb65 ha sido inactivada por proteasas y calor a 70-80ºC,
15
antibióticos como kanamicina inhibe su síntesis, es humanos in vitro. Aparentemente se requieren

liberada en los medios de cultivo durante el creci- ambos genes para producir el fenotipo invasivo.
miento bacteriano 44 . Produce profundas Análisis de hibridizasión del DNA de B. quintana,
invaginaciones en la membrana del eritrocito. Las B. henselae y B. vinsonii sugieren que poseen
fosas y surcos producidas por la deformina homólogos del ialA, ialB y ctpA. El homólogo del
purificada son morfológicamente similares a las locus ialAB de B. henselae ha sido clonado recien-
observadas en células infectadas por B. temente, y se ha observado que no sólo confiere
bacilliformis. un fenotipo invasivo 100 veces mayor en E. coli,
comparado con los controles, sino que además,
Motilidad. posee una secuencia genética idéntica al locus de
B. bacilliformis en un 70-85%. Estos datos sugie-
El segundo determinante involucrado en el meca- ren que el locus de invasión se encuentran en to-
nismo de invasión es la motilidad; la deformina por das las Bartonellas. Investigaciones recientes de-
si sola, no produce mayorentrada de B. bacilliformis muestran que B. henselae también invade
al citosol de la célula hospedera a menos que la eritrocitos. Gatos domésticos con bacteriemia cró-
bacteria sea móvil. Bartonella bacilliformis es una nica por B. henselae, aproximadamente el 5% de
bacteria que tiene múltiples flagelos unipolares que los glóbulos rojos están infectados con la bacteria
le dan gran movilidad. Los flagelos han sido aisla- y algunos eritrocitos contienen múltiples bacterias.
dos y purificados. Utilizando anticuerpos dirigidos
contra el flagelo purificado se ha determinado que 2.2.4. Mapa genético y filogenia molecular46.
el componente principal del flagelo es una proteí-
na de 42 kDa llamada flagelina45. El gen de la El genoma de B. bacilliformis es una molécula de
flagelina a sido clonado y secuenciado46 y está es- DNA circular de 1600 kbp (39-40% GC) contiene
trechamente relacionado al gen flagelar de 6 sitios NotI, 4 SfiI y dos CeuI los cuales han sido
Rhizobium meliloti y Azospirillum brasilense Sp7. ordenados por electroforesis para formar un mapa
Es posible que exista un segundo gen flagelar para físico. La localización de dos operones rRNA ha
B. bacilliformis, sin embargo no ha sido localiza- sido determinada exactamente por mapeo de sitios
do46. de 2 CeuI, los cuales se saben están dentro de 23S
rRNA.
In vitro, la invasión de B. bacilliformis a los
eritrocitos puede ser abolido casi totalmente Importantes inferencias han sido dadas por la revi-
(99.8%) con anticuerpos monoclonales específicos sión de la relación filogenética al comparar la se-
dirigidos contra la flagelina45. Estos datos sugieren cuencia de 16S rRNA. La correlación de la secuen-
que el flagelo juega un rol importante en la inva- cia completa del DNA de B. bacilliformis con el
sión del eritrocito y puede actuar sinergicamente banco de datos de DNA probablemente nos lleve
con la deformina para facilitar la entrada de la bac- a un conocimiento detallado de esta especie
teria dentro de las invaginaciones producida por bacteriana.
la deformina.
La revisión de la posición filogenética de Bartonella
Las proteínas ialA e ialB ha resultado en nuevos conocimientos. Birtles de-
terminó el secuenciamiento del DNA del 16S
B. bacilliformis tiene un locus asociado a la inva- rRNA de B. bacilliformis usando la técnica de la
sión denominado ialAB. Este locus contiene dos PCR para amplificar fragmentos del DNA. La com-
genes (ialA e ialB), que produce un fenotipo paración con la secuencia del gen 16S de otras bac-
invasivo a las cepas de E. coli mínimamente terias, demostró que el árbol filogenético de B.
invasivas cuando se combina con glóbulos rojos bacilliformis esta más estrechamente relacionada
16
a R. quintana (ahora B. quintana), una relación no rRNA de la B. bacilliformis pero no en otras espe-
conocida anteriormente, y en menor proporción a cies de Bartonella por lo que no es posible analizar
Brucella abortus, Agrobacterium tumefaciens, detalladamente la filogenética. La región del espa-
Hyphomicrobium vulgare, tres especies de cio intergénico 16S-23S contiene la secuencia de
Rickettsias y Ehrlichia risticii.Otros trabajos demos- isoleucina tRNA y alanina tRNA. El gen 5S rRNA
traron valores de secuencia idéntica de cerca de también ha sido secuenciado y está estrechamente
98% con B. elizabethae, B. henselae, B. quintana, relacionado a la secuencia 5S rRNA de B. quinta-
B. vinsonii y tres especies de Grahamella. na (93% de identidad), B. henselae (91% de iden-
tidad) y menos relacionado a Brucella abortus (86%
Basados en la secuencia de 16S rRNA así como en deidentidad)
otros criterios, se propuso transferir el género
Rochalimaea hacia la familia Bartonellaceae y el La secuencia del DNA de la citrato sintetasa
género Bartonella y Rochalimaea fueron unidos19. (gltA) de B. bacilliformis y sus parientes cercanos
En una segunda propuesta se unió el género ha sido determinada. La secuencia de B.
Grahamella y Bartonella22. bacilliformis corresponde estrechamente a la
secuencia de otras Bartonellas (89-92% de
Se han determinado muy pocas secuencias del identidad) y menos estrechamente relacionado a
DNA, pero en general apoyan la relación descrita Rhizobium (81-82%) y Rickettsias (<71% de iden-
por 16S rRNA. Se ha clonado la secuencia de 23S tidad)46.
17
III) Patogenia / Fisiopatología

3.1 Mecanismo de patogenia. Se esta investigando intensamente la naturaleza
molecular de la adherencia de la B. bacilliformis.
La patogénesis de B. bacilliformis ha sido Datos recientes sugieren que B. bacilliformis po-
pobremente caracterizada a nivel molecular y ce- see una fimbria agregativa o pili formante de enla-
lular. La predilección de las Bartonellas por los ce (BFP). Se ha observado en otras bacterias que
eritrocitos es única entre los patógenos bacterianos estos apéndices sirven como adhesinas. La forma-
humanos. ción de pili se correlaciona con el incremento de la
adhesión y entrada dentro de las células Hep-2 por
3.2 Colonización del hospedero. B. henselae. Una cepa no formadora de pilis de B.
quintana se adhiere pobremente y no invade las
Se piensa que la motilidad flagelar es el determi- células Hep-2.
nante de virulencia más importante en la coloniza-
ción del huésped. El penacho polar de B. Los flagelos también podrían facilitar la adhesión.
bacilliformis tiene de uno a diez flagelos de 3 a 10 Se ha demostrado que el penacho polar de “pro-
(m de longitud, compuestos por múltiples unida- yecciones similares a fibras” hacen contacto con la
des de flagelina. Los flagelos impulsan hacia la cé- membrana de eritrocitos. Este penacho polar ad-
lula hospedera potencial y esta motilidad sólo se hesivo es muy similar al flagelo de B. bacilliformis.
observa en B. bacilliformis y B. clarridgeiae una Se ha observado además, que una bacteria no motil
nueva Bartonella aislada por un veterinario mor- se enlaza pobremente a los eritrocitos, y se postula
dido por un gato. También se ha observado una que es resultado de la pérdida de adhesina o por-
motilidad en tirones en B. henselae aparentemente que la motilidad mejora la colisión eritrocito-bac-
relacionada a la presencia de una pilina tipo 4. teria. Estudios in vitro han reducido la adhesión
de B. bacilliformis en aproximadamente un 41%,
3.3 Fijación a la célula hospedero. comparado con los controles cuando se agregaron
anticuerpos específicos contra la flagelina. Estos
In vitro la adhesión de la B. bacilliformis al datos sugieren que la adherencia podría estar
eritrocito se produce después de un intervalo de correlacionada parcialmente con el flagelo.
tiempo de 15 a 30 minutos formando complejos Bartonella bacilliformis puede adherirse a células
eritrocito-bacteria. El máximo número de comple- endoteliales de la vena umbilical en cultivo
jos ocurre a las seis horas. Al inactivar la fuerza (HUVECs), células epiteliales de laringe humano,
motriz de los protones o la respiración se reduce fibroblastos dérmicos humanos y células epiteliales
significativamente el enlace de B. bacilliformis al (Hep-2). La máxima adhesión se produce en los
eritrocito, lo que indica que la adhesión es depen- primeros 60 minutos, con igual eficacia para am-
diente de energía. Se cree que el glóbulo rojo es bos tipos de células, a diferencia de las seis
pasivo durante este proceso y no contribuye a la horas para la máxima adhesión a eritrocitos. Estas
adhesión dependiente de energía. Se ha observado observaciones sugieren que para cada tipo de célu-
que las Bartonellas prefieren unirse a eritrocitos la se requieren diferentes interacciones receptor-
humanos que a los de conejos o carnero. ligando.
Probablemente el eritrocito humano presenta un
receptor más apropiadopara la bacteria o una ma-
yor densidad o accesibilidad de los receptores que
los eritrocitos de animales.
18
3.4 Invasión de la célula hospedera. poca actina y no producen fagocitosis, por lo tanto,
el mecanismo de invasión a los eritrocitos huma-
El mecanismo de invasión de B. bacilliformis, de- nos por Bartonellas es diferente. La invasión es
pendería principalmente del tipo de célula hospe- pasiva y el eritrocito no contribuyesignificativamen-
dera invadida. Estudios sobre el mecanismo inva- te al ingreso de la bacteria. Los tres principales de-
sión de B. bacilliformis a células epiteliales de la- terminantes de la virulencia de B. bacilliformis ya
ringe humana y HUVECs han demostrado que las fueron descritos y son: la proteína deformina, los
células hospederas participan activamente y que flagelos y las proteínas IalA e IalB codificadas por
pueden ser inducidas por las Bartonellas para el locus asociado a la invasión ial AB.
reconfigurar el citoesqueleto y facilitar su ingreso
por un mecanismo dependiente de microfilamentos Por otro lado la formación de hemangiomas es po-
similar a la fagocitosis47. Se puede inhibir la inva- siblemente causada por la hiperproliferación de las
sión de las células Hep-2 o HUVECs hasta en un células endoteliales en respuesta a un factor
70% al tratarlas con citocalasina D. Este hallazgo angiogénico liberado por la bacteria durante la in-
apoya la hipótesis de la importancia del reacomodo fección. La fase secundaria también se presenta con
de la actina en la célula hospedera para la inva- inmunosupresión, hepatoespleno-megalia y
sión. Probablemente, los componentes bacterianos linfadenopatia probablemente como resultado de
que inducen este reacomodo de la actina están lo- una extensa sobrecarga del sistema retículo
calizados en la membrana externa de la bacteria ya endotelial48.
que al agregar anticuerpos contra Bartonellas a
cultivos de células endoteliales reducen Weiss fue el primer investigador que reportó la
significativamente el ingreso del patógeno. Por otro existencia de un período de depresión temporal del
lado, la inhibición incompleta de la invasión pro- sistema inmune de los pacientes durante la fase
ducida por la citocalacina D sugiere que la bacte- hemática e intercalar, con recuperación durante la
ria tiene un rol activo durante la invasión de las fase eruptiva. Este período de depresión inmune
células epiteliales y endoteliales. sería la causa de las frecuentes superinfecciones con
virus, bacterias, parásitos y hongos durante la evo-
Sin embargo los eritrocitos maduros contienen muy lución clínica de la enfermedad.
19
IV) Inmunología
4.1. Inmunidad Humoral ficativa disminución absoluta y relativa de linfocitos
T y cifras normales de linfocitos B. Al estimular in
Los primeros estudios sobre la inmunidad humo- vitro los linfocitos de pacientes en fase anémica con
ral demostraron la presencia de hipergammaglo- mitógenos policlonales, se observa una transforma-
bulinemia en pacientes en fase aguda y eruptiva ción blástica significativamente disminuida frente
(Merino 1939, Manrique 1956 y 1962). Otro estu- a fitohemaglutinina, Concavalina A y el mitógeno
dio posterior demostró que durante la fase aguda Pokeweed. Esto demuestra que la disminución de
los valores promedio de IgG e IgA se encuentran los linfocitos no sólo es numérica, sino, también
dentro de límites normales, mientras que los de IgM funcional. También se ha demostrado disminución
están marcadamente incrementados, normalizán- de las cifras absolutas y relativas de linfocitos CD4,
dose cuatro semanas después; los valores prome- elevación de los linfocitos CD8 y disminución de la
dios de la fracción C3 del sistema del complemen- razón CD4/CD8. Estudios realizados dos o tres se-
to se encuentran disminuidos en un 64% y la frac- manas después demuestran un significativo incre-
ción C4 en un 70% de los pacientes. En una segun- mento de la inmunidad celular pero sin alcanzar
da muestra obtenida dos a cuatro semanas los valores normales49. La disminución de la pobla-
después de la primera, se observa un incremento ción de linfocitos podría deberse a una menor pro-
significativo de IgA, IgG e IgM, así como un au- ducción por el efecto supresor de los linfocitos T
mento de C3 y C449. CD8, y a un secuestro o mayor consumo en otras
partes del cuerpo diferente a los ganglios linfáticos.
En la fase eruptiva hay un leve incremento signifi- Estos cambios inmunológicos humorales y
cativo pero no muy marcado de IgA, IgG e IgM49; celulares explicarían la predisposición a infeccio-
las fracciones C3 y C4 del sistema del complemen- nes sobreagregadas por virus, bacterias, hongos y
to se encuentran dentro de valores normales. Los parásitos oportunistas que incrementan la
valores de albúmina, alfa1, alfa2 y la fracción beta letalidad16.
se encuentran en limites normales50.
Durante la fase eruptiva se observa valores nor-
4.2. Inmunidad celular males de leucocitos, tendencia a la linfocitosis y va-
lores absolutos y relativos casi normales de
Durante la fase anémica se produce una discreta linfocitos T y B49.
linfopenia en cifras absolutas y relativas, una signi-
20
V) Anatomía Patológica
Es posible que más de un mecanismo patogénico te Arce distingue las presentaciones “miliar”,
este involucrado en la formación de la verruga51. “nodular superficial”, “nodular profunda” y la
La morfología de la verruga peruana, es principal- “mular” de acuerdo a la localización de la lesión
mente una proliferación de células endoteliales sien los tejidos. Las primeras teorías postulaban que
milar al sarcoma de Kaposi o a la angiomatosis las células conectivas y leucocitos formaban los
bacilar de la enfermedad del arañazo del gato. nódulos verrucosos y eran comparados a prolife-
Histológicamente la reacción tisular es peculiar, por raciones tumorales. Otros postulaban, que los
el hecho de que no sigue ningún patrón peculiar de neocapilares derivaban de las células histiocíticas
respuesta inmune. Estudios ultraestructurales e y mesenquimales hemohistioblásticas. Desde prin-
inmunohistoquímicos han confirmado que la po- cipios del siglo XX, Hercelles en 1900 y Rocha-
blación celular consiste principalmente de células Lima en 1913 describieron la proliferación
endoteliales con algunos histiocitos. Las Bartonellas endotelial como principal componente de la reac-
pueden ser encontradas libremente en el espacio ción verrucosa.
intersticial o dentro de células endoteliales forman-
do vacuolas citoplasmáticas (cuerpos de Rocha La presentación histológica de la verruga peruana
Lima). es variable y depende de su momento evolutivo,
originando una respuesta celular que tiene atribu-
En estudios realizados con secciones histológicas tos de inflamación, reparación y neoplasia53. La de
seriadas de verrugas y la piel sana a su alrededor, tipo miliar se localiza en la dermis papilar y media,
se ha observado en el lecho vascular normal alre- y la de tipo mular o nodular puede extenderse has-
dedor de las verrugas, signos de hiperplasia de las ta la hipodermis54.
células endoteliales, con núcleos densos y muchas
mitosis. La interacción de las células endoteliales Independientemente de la forma anatómica de pre-
con B. bacilliformis es importante para el desarro- sentación la respuesta histológica fundamental de
llo de la verruga, pero la interacción con otras cé- la fase eruptiva de la Enfermedad de Carrión es
lulas como los macrófagos y los linfocitos y su rol una reacción de células endoteliales acompañada
en el desarrollo de la verruga son desconocidos. secundariamente y en grado variable de células
Recientemente se ha descrito un factor angiogénico reactivas como histiocitos, linfocitos, células
que explicaría la proliferación similar a los tumo- dendríticas, células cebadas y polinucleares.
res7.
La reacción endotelial adopta tres modelos
Especies del género Agrobacterium y Rhizobium, histólogos básicos53:
las cuales están relacionadas filogenéticamente con
las Bartonellas spp, también están asociadas con in- 1) Angiomatoso o de capilares abiertos: for-
ducción de nódulos o tumores en plantas52. ma clásicamente descrita y la más fácil de
reconocer, los neocapilares están bien
5.1. Era de la microscopía de luz (ML): constituidos e incluso dilatados, tiene si-
militud con el granuloma piogeno y el
Odriozola en el siglo XIX, fue el primer investiga- angioma capilar; presenta una variante
dor que estudia la anatomía patológica de la verru- con capilares abiertos pero limitados por
ga peruana, describiendo las formas anatómicas ele- células endoteliales de amplio citoplasma,
mentales de la erupción verrucosa. Posteriormen- cilíndricos o cúbicos que lo hacen idénti-
21
co al hemangioma epiteliode; estemodelo proliferación de células endoteliales, observándo-

se presenta más frecuentemente en la for- se mayor cantidad de microorganismos en el mo-
ma anatómica miliar o nodular delo sólido o compacto.
superficial.
2) Trabecular o cordoniforme: la prolifera- Con la ML la controversia estaba en el
ción de neocapilares no forma espacios reconocimiento de las Bartonellas en la lesión
abiertos, los lúmenes vasculares no están verrucosa. Existían dos grupos; los que no habían
definidos, son imperfectos o sólo se ven observado los microorganismos en las lesiones a
aisladamente; el aspecto general es de pesar de usar diversas tinciones y los que si obser-
trabeculas o cordones densos; se puede vaban la presencia de gérmenes en o entre las cé-
comparar al hemangioma epiteliode y se lulas del verrucoma. La microscopía electrónica
presenta en las formas anatómicas (ME) demostró las Bartonellas principalmente lo-
miliares, nodulares superficiales y calizadas en el intersticio de las células endoteliales
nodulares profundas proliferadas. Sin embargo quedaba la duda de si
3) Compacto o de tipo hemangioen- era posible observar los gérmenes con la ML. Esta
dotelioma epiteliode: se observa el grado duda fue resuelta con un estudio realizado sobre
más alto de actividad proliferativa 12 biopsias de lesiones verrucosas y un frotis de san-
endotelial formando mantos celulares gre periférica utilizando la coloración de Warthin-
densos con escasa o nula separación en- Starry56, donde se observa la presencia de gran can-
tre células y múltiples figuras mitóticas; tidad de bacterias en los intersticios y sobre la su-
su apariencia histológica, distribución de perficie de las células endoteliales proliferadas de
fibras de reticulina e índice mitótico lo lesiones verrucosas incipientes y floridas, siendo
hacen indistinguible del heman- aún mayor en las proliferaciones sólidas seudotu-
gioendotelioma epiteliode. En este mo- morales. Las inclusiones de Rocha-Lima son acu-
delo histológico se observan con más mulo de conglomerados de masa amorfa intersticial
frecuencia los cuerpos de Rocha-Lima, y Bartonellas en degradación dentro de las células
además este modelo es característico endoteliales de la verruga peruana; pueden obser-
de las formas mulares y son las que varse sólo en algunos casos con la tinción de Giemsa
frecuentemente seconfunden con o Warthin-Starry pero no con hematoxilina-
neoplasias. eosina57
Tres factores pueden explicar la aparición de uno Es importante tener en cuenta que con la colora-
u otro modelo histológico55. 1) los plexos vasculares ción de Warthin-Starry la apariencia entre los gér-
dérmicos: las erupciones que asientan en el plexo menes de la verruga peruana y la angiomatosis
vascular superficial y que ocurren en tejidos laxos, bacilar son similares ya que ambos son producidos
o en zona de baja tensión tisular tienden a mostrar por bacterias del genero Bartonella58.
una reacción histológica con neocapilares más o
menos abiertos, modelo angiomatoso o 5.2. Era de la microscopía electrónica (ME):
angiomatoso epiteliode 2) el grado tensional tisular
y/o grosor de la piel en el área topográfica donde Los primeros estudios fueron realizados por
ocurre la lesión: las lesiones originadas en el plexo Wigand et al. en 1953 quien reporta que las
vascular profundo y que asientan en zonas de ma- Bartonellas estaban sobre la superficie de los
yor presión titular tienden a mostrar una reacción eritrocitos. Posteriormente Cuadra y Takano59 al
histológica trabecular o compacta y 3) la estudiar por ME los eritrocitos de tres pacientes
intensidad de la injuria bacteriana: Hay relación en- en los que predominaban las formas cocoides, ob-
tre la cantidad de microorganismo y el grado de servaron que las Bartonellas se encontraban den
22
tro del eritrocito haciéndolo más vulnerable a la 5.3. Era de la inmunohistoquímica:

fagocitosis. Otro estudio demuestra la
presencia de bacterias similares a las Bartonellas Los primeros estudios se realizaron en 1983 utili-
observadas en los eritrocitos, localizadas en el zando el factor VIII de la coagulación como mar-
intersticio celular60 y observa que las células cador de neoplasia de origen endotelial, siendo
histiocíticas de la verruga vistas por ME son de dos positivo el hallazgo en el sarcoma de Kaposi y la
tipos, la mayoría tienen citoplasma claro con abun- verruga peruana 61 . Con el método de
dantes lisosomas, ribosomas, mitocondrias y inmufluorescencia para observar las lesiones
ergatoplasmos; el otro tipo celular se caracteriza nodulares se demostró la presencia de células
por ser oscuras y con membranas laminares en su dendríticas compatibles con células de Langerhans,
citoplasma. Se observan también elongaciones células plasmáticas en el tejido con IgG, IgA e IgM,
citoplasmáticas de las células claras que depósitos de complejos positivos a IgM y la frac-
rodean las bacterias y en otras áreas los organis- ción C3 del complemento en el endotelio de las
mos son introducidos dentro del citoplasma venulas afectadas 61 . El uso de anticuerpos
de estas células. Esto indicaría la fagocitosis de las monoclonales o policlonales han permitido cono-
bacterias por las células claras. Los eritrocitos ob- cer mejor la composición celular de las verrugas y
servados en los verrucomas no contienen su fisiopatología54. Las verrugas están compuestas
Bartonellas. por dos poblaciones celulares distintas, las células
endoteliales y los dendrocitos dérmicos; la
Los cuerpos de Rocha-Lima han sido estudiados presencia de los dendrocitos dérmicos ha situado a
por ML y correlacionados con ME57, se ha obser- la verruga peruana en el grupo de afecciones de-
vado que las células endoteliales producen nominadas angiomatosis dendrocítica. Es probable
elongaciones citoplasmáticas que a manera de ten- que el factor angiogénico estimule a las células
táculos de pulpo envuelven a los organismos situa- endoteliales y a los dendrocitos directamente o a
dos en el intersticio, incorporando también la ma- través de mediadores químicos. Clásicamente se
triz fundamental intersticial que rodea a las decía que las células endoteliales fagocitaban a las
Bartonellas. El resultado es que las cisternas que Bartonellas, sin embargo, por la capacidad
se forman contienen gérmenes en diverso grado de fagocítica de los dendrocitos, es posible que estos
degradación y sustancia fundamental, lo que de- también participen directamente en la eliminación
termina el aspecto de la inclusión al ML. Si predo- de las bacterias.
minan los organismos viables, el aspecto será
granular; si predominan las Bartonellas degenera- Los estudios de morfometría y citofluometría han
das y la sustancia fundamental, el aspecto demostrado que la verruga peruana es una
será amorfo y difuso. Sin embargo a la fecha hiperplasia pleomorfa y diploide. La presencia de
no se conoce cual es el significado de estas inclu- algunas atípias nucleares y mitosis estaría en rela-
siones. ción con el crecimiento de la hiperplasia sin evi-
dencias de malignidad.
23
VI) Aspectos Clínicos

6.1 Características clínicas Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos
hospitalizados presentan infecciones oportunistas
El espectro clínico de la infección por Bartonella intercurrentes, siendo las más frecuentes infeccio-
bacilliformis varía ampliamente desde una infec- nes por Salmonellas, toxoplasmosis, histoplasmosis
ción subclínica hasta una enfermedad aguda ful- diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por
minante con hemólisis severa o desarrollo insidio- Staphylococcus aureus, Enterobacter,
so de tumores vasculares de la piel con poca o nin- Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium
guna sintomatologia41. La historia natural de la vivax62.
enfermedad presenta dos fases, anémica y eruptiva
con un período asintomático intermedio62. Esta enfermedad se caracteriza por afectar princi-
palmente a niños menores de 14 años en más del
6.1.1 Fase anémica 60% de los casos. Afecta a nativos principalmen-
te63, pero también a foráneos en quienes la enfer-
Es la forma de presentación más grave, puede lle- medad puede ser más grave16.
var a la muerte del paciente en pocos días sino se
realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno. Tie- La letalidad de la fase anémica varía ampliamente,
ne un período de incubación promedio de 61 días pero es mayor cuando la enfermedad se presenta
(rango de 10-210)16,62. Los síntomas prodrómicos en brotes. En un brote en la comunidad de
son inespecíficos, generalmente de inicio gradual, Shumpillán, Ancash la letalidad fue de 88% en los
siendo los más frecuentes sensación febril, males- casos no tratados101, 12.2% en Quillabamba64, 23%
tar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, en el valle sagrado de los incas113 en Cusco y 11%
cefalea, nauseas, vómitos. en una comunidad nativa en Cajamarca65. En pa-
cientes internados en Hospitales Nacionales de
En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico referencia es alrededor del 9% con tratamiento
diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, adecuado5,16,62; en hospitales ubicados en zonas
leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, endémicas la letalidad es menor, en el Hospital de
meningitis, anemia hemolítica, anemia aplástica, Apoyo de Caraz fue de 1.16%66, en el hospital de
leucemias. Pomabamba 1.4%. En el departamento de Ancash
la letalidad de los casos reportados en fase anémi-
La evolución es rápida y en pocos días puede lle- ca fue de 1%67. Una excepción es el C.S. San Igna-
gar a presentar anemia severa, usualmente duran- cio que reporta una letalidad del 7.7% en el perío-
te la segunda semana de la enfermedad se presen- do 1990-1995.
tan las complicaciones infecciosas y no infecciosas,
con compromiso pulmonar, hepático, renal, 6.1.2 Período intercalar
cardiovascular, neurológico y en los casos severos
falla orgánica multisistemica y muerte. Los signos Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que des-
más importantes son la palidez, ictericia, aparece la fiebre, se detiene la hemólisis, hay
linfoadenomegalia, hepatomegalia,esplenomegalia. mejoría o desaparecen los síntomas y signos y no
Puede presentarse, además, anasarca, edema se encuentran bacterias circulantes. Habitualmen-
pulmonar no cardiogénico, sangrado pericardico, te es asintomático y puede durar de 1 a 3 sema-
miocarditis, delirio y coma, considerados como fac- nas 115 , excepcionalmente puede durar varios
tores de riesgo para morir16,62. meses.
24
6.1.3 Fase eruptiva granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en

aproximadamente treinta días con tratamiento y en
Se observa generalmente en niños que viven en 2-6 meses sin ningún tratamiento; independiente-
áreas endémicas; sin embargo, mientras que en al- mente del tipo de lesión, no dejan ninguna
gunas zonas es la principal forma clínica de pre- cicatriz.
sentación, con baja letalidad, ejemplo Callejón de Foto Nº 1
Huaylas y Conchucos en Ancash y en la provincia
de Manabí en el Ecuador, en otras áreas predomi-
na la forma anémica con alta letalidad y muy po-
cos casos de la forma eruptiva, ejemplo las
provincias de La Convención y Urubamba en
Cusco, Tingo María en Huanuco, San Ignacio en
Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en
el Ecuador. Esta observación clínica permite plan-
tear la hipótesis de que pudieran existir varias ce-
pas de B. bacilliformis, unas serian poco virulentas
y su principal forma clínica de presentación sería
la forma verrucosa y las otras más virulentas con
su presentación clínica predominanteanémica.
Foto Nº 2
La fase eruptiva puede presentarse después de la
fase aguda (incluso en algunos pacientes que reci-
bieron tratamiento adecuado con cloranfenicol) o
directamente; los síntomas son leves y los más fre-
cuentes antes de la erupción son malestar general
leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias. Fre-
cuentemente es asintomática. Las lesiones son de
superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura
o rojo violáceo, únicas o más frecuentemente múl-
tiples y tendencia a sangrar fácilmente. Pueden ser
de tres tipos:
1) miliar: si los verrucomas son de menos de

3 mm de diámetro (foto 1), Foto Nº 3
2) mular: si son de 5 mm o más, éstas son
frecuentemente sésiles, erosionadas y
muy sangrantes (foto 2), y
3) nodular o subcutánea: localizados princi-
palmente sobre superficies extensoras de
brazos y piernas, generalmente múltiples,
raramente únicas (foto 3).
Es frecuente encontrar en un mismo paciente una

combinación de los diferentes tipos de lesiones
(foto 4), pueden infectarse secundariamente
dificultando el diagnóstico diferencial con
25
Durante los brotes post fenómeno de El Niño en la experiencia del autor una paciente sufrió la fase
1992 y 1998 se ha observado que los casos eruptivos aguda hasta en tres oportunidades, siendo hospita-
son más severos habiéndose presentado en ambos lizada y confirmado el diagnóstico con frotis de san-
brotes una forma seudovariceliforme caracteriza- gre periférica (+) en las tres oportunidades; otra
do por la presencia de múltiples lesiones en diver- paciente presentó la forma anémica en sus dos
sas etapas de evolución (polimorfismo regional), gestaciones. Esta observación no es nueva, otros
muy sangrantes, con predominio de presentación autores han citado que algunas personas refieren
en las extremidades, pueden llevar fácilmente a la incluso que la verruga se repetía cada año4,68.
muerte por el sangrado de las lesiones por lo que
puede ser necesario la transfusión de sangre en es- Durante el brote en las provincias de La Conven-
tos casos (fig. 5 y 6). La causa de esta presentación ción y Urubamba en Cusco no se observó la fase
es desconocida. eruptiva en ningún paciente hasta seis meses des-
pués de haber sufrido la fase aguda. Aunque no se
Foto Nº 4 encontró diferencia en el secuenciamiento del gen
de la citrato sintetasa de B. bacilliformis no se des-
carta la posibilidad de que exista variación genética
con cepas aisladas de otras regiones112.
En la provincia de Manabí, Ecuador se presentan

lesiones eruptivas atípicas, por lo que se postula de
que exista una cepa verrucosa menos virulenta.
6.2 Complicaciones de la fase anémica
Las complicaciones en la fase anémica son frecuen-

tes y pueden clasificar con fines académicos en in-
fecciosas y no infecciosas; ambos tipos de compli-
caciones pueden estar presentes en un mismo pa-
ciente. La letalidad en este grupo de pacientes es
muy alta.
Foto Nº 5 Foto Nº 6
6.2.1 Complicaciones no infecciosas:
Múltiples estudios han reportado este tipo de com-

plicaciones y pueden ser respiratorias,
cardiovasculares, neurológicas, renales, hematoló-
gicas. Maguiña69 reporta que un 32.3% (22/68) de
los pacientes de su estudio tuvieron complicacio-
nes no infecciosas, de ellos 68.1% (15/22) presen-
taron algún trastorno neurológico, 27.2% (6/22) in-
suficiencia cardiaca congestiva, 13.6% (3/22) derra-
Clásicamente se decía que la presentación de la me pericárdico. La letalidad en este grupo de pa-
forma anémica o eruptiva aseguraba la protección cientes fue 9.09%.
contra la enfermedad de por vida. Sin embargo, el
haber sufrido la enfermedad aguda o eruptiva no Complicaciones respiratorias: Son complica-
descarta la posibilidad de ataques posteriores, en ciones relativamente frecuentes bronquitis y
26
neumonía 16,73, insuficiencia respiratoria agu- exudativo en 3 de 4 casos, con predominio

da, síndrome de dificultad respiratoria del linfomonocitario y glucosa normal, en uno de
adulto, asociado a hipoxemia severa, neumo- ellos el PCR fue positivo para Bartonella
nía intersticial. bacilliformis.
Complicaciones cardiovasculares: En un es- La anasarca se asoció estadísticamente

tudio retrospectivo realizado en el Hospital con taponamiento cardiaco. El taponamiento
Nacional Cayetano Heredia de Lima sobre 40 cardiaco tuvo una asociación estadística-
pacientes con diagnóstico de Enfermedad de mente significativo con mayor letalidad.
Carrión en fase aguda 70 los síntomas La letalidad en esta serie de pacientes fue de
cardiovasculares más frecuentes fueron disnea 15%.
de esfuerzo 51.3%, tos 47.2% y palpitaciones
28.2%. Con respecto a las funciones vitales Complicaciones hematológicas: En una serie
77.5% estuvieron febriles al ingreso, 87.5% de 26 casos en fase aguda en un Hospital Re-
polipneicos, 80% taquicárdicos. Los signos gional reportan la presencia de palidez en el
cardiovasculares más frecuentes fueron soplo 100%, anemia severa 71%, púrpura 40% y
sistólico 92.5%, hepatomegalia 87.5%, plaquetopenia < de 10,000 en el 19%113.
taquicardia 80%, hipotensión ortostatica 70%,
hipotensión severa 50%, crépitos pulmonares En el frotis de sangre periférica es posible en-
35%, edemas 35%, reflujo hepatoyugular contrar anisocitosis, hipocromía, macrocitosis,
35%, ruidos cardiacos disminuídos 15%, fro- microcitosis, poiquilocitosis, policromatofilia,
te pericárdico en 5%. En el estudio electrocar- cuerpos de Howell, granulaciones tóxicas
diográfico realizado a 28 pacientes, las altera- vacuolización de neutrofilos, hipersegmen-
ciones más importantes fueron taquicardia tación de neutrófilos, normoblastos.
sinusal 57.1%, alternancia eléctrica 10.7% y
complejos QRS de bajo voltaje en 14.3%. Se El índice de producción medular (IPM) ge-
observaron asimismo signos de miocarditis y neralmente está elevado, como consecuencia
fracción de eyección normal. En la radiogra- de la destrucción prematura de los hematíes,
fía de tórax de 39 pacientes, el 59% tenían se produce una hiperplasia del tejido
cardiomegalia, 25.6% derrame pleural, y el eritropoyetico de la médula ósea a predomi-
43.2% imágenes compatibles con edema agu- nio de la serie eritroide y megacariocítica.
do de pulmón.
La anemia en la fase aguda es de tipo
Asimismo, el 67.5% (27/40) de los casos pre- hemolítico con test de Coombs (-), sin embar-
senta alguna complicación cardiovascular; in- go se ha descrito casos de anemia hemolítica
suficiencia cardiaca congestiva en 62.5 (25/40), autoinmune71 con test de Coombs directo po-
edema agudo de pulmón 40% (16/40), peri- sitivo, que remite con el tratamiento.
carditis efusiva 56.5% (13/23 en quienes se
realizó evaluación ecocardiográfica), tapona- Complicaciones gastrointestinales: Los sínto-
miento cardiaco 17.4% (4/23), shock mas gastrointestinales más frecuentes en 68
cardiovascular 15% (6/40), miocarditis aguda pacientes fueron dolor abdominal en 46.3%,
por Toxoplasma gondii, en un paciente y diag- coluria 44.4%, vómito 40.3%, ictericia 38.5%,
nóstico sugerente en 4 por elevación de diarrea 29.9%, estreñimiento 8.9%. Los sig-
enzimas y cambios ecocardiográficos compa- nos más importantes son hepatomegalia en
tibles. Un paciente presentó infarto agudo de 82%, ictericia 71.6%, y la esplenomegalia en
miocardio. El líquido pericardico fue de tipo 29.4% (20/68). Las pruebas hepáticas también
27
están alteradas, la media de bilirrubina total Un último estudio realizado en el Hospital Re-
fue de 3.5 mg/dl (rango 0.6-21), bilirrubina gional del Cusco113 reporta 26 casos de Enfer-
directa 1.9% (rango 0.3-18), bilirrubina indi- medad de Carrión en fase aguda las compli-
recta 1.6% (rango 0.5-11), TGO 73.9 U/L (ran- caciones gastrointestinales más frecuentes fue-
go 9-1250), TGP 65.5 (rango 6-596) fosfatasa ron náuseas y vómitos en 85%, hepatoesple-
alcalina 5.9 (rango 3-497) y la albúmina 3.09 nomegalia 75%, ictericia 62%.
(rango 2-4.2)69.
En 3 pacientes en fase aguda y que después
A diferencia de Maguiña, Hinojosa72 en 1977 del tratamiento y negativización de B.
reporta 76 casos de Enfermedad de Carrión bacilliformis en sangre, persistieron con fie-
en el Callejón de Huaylas donde los síntomas bre, ictericia, hepatoesplenomegalia y con al-
gastrointestinales más importantes fueron dia- teración de las pruebas hepáticas, en el estu-
rrea 42%, dolor abdominal 37%, vómitos dio anatomopatológico se observó colestasis
34%, anorexia 30% y estreñimiento 1%; sien- intracelular, hiperplasia de las células de
do los signos hepatomegalia 50%, esplenome- Kupffer, infiltración mononuclear en el espa-
galia 32%, ictericia 5% y ascitis 1%. cio porta, necrosis parénquimal focal y
dilatación sinusoidal, patrón que caracteriza
La diferencia de los resultados entre ambos a la hepatitis reactiva inespecífica o
autores se debe principalmente al universo de hepatopatía reactiva74.
donde se obtuvieron los casos, mientras que
Maguiña realizó el estudio en un Hospital Complicaciones Neurológicas: Es una de las
Nacional de Referencia en la ciudad de Lima, complicaciones más frecuentes de la fase agu-
al cual se derivan los casos graves que no pue- da, Ricketts68 reportó un 27% de complica-
den ser tratados adecuadamente en los hospi- ciones neurológicas. Lastres encontró que los
tales locales (sesgo de selección), Hinojosa lo síntomas iban desde la cefalea, alteración del
realizó en una área endémica y los casos fue- estado de conciencia, fotofobia, vértigo
ron identificados a través de la búsqueda acti- ambliopía, amaurosis y coma.
va en hospitales, Centros, Puestos de Salud y
en las comunidades del Callejón de Huaylas. Maguiña75 reporta como principales signos
Por lo tanto los resultados de ambos neurológicos en 68 pacientes en fase aguda la
estudios se pueden inferir, el primero a pacien- somnolencia en 26.4%, fondo de ojo anormal
tes que acuden a los grandes hospitales de re- 14.7%, Babinsky bilateral 13.2%, convulsio-
ferencia (otros estudios realizados en grandes nes 10.2, coma 8.8%, signos meníngeos 8.8%,
hospitales de Lima reportan resultados simi- irritabilidad 5.9%, delirio 4.4%, desorientado
lares) y el segundo a pacientes que son diag- en tiempo espacio y persona 4.4%,
nosticados en áreas endémicas. hipertensión endocraneana 4.4%, temblor en
reposo 3%, asterixis 3%, hemiparesia 3% y
Otro estudio realizado en una población crisis cerebelosa 3%.
pediátrica 73 reportó incremento de las
transaminasas en 4 de 17 siendo los valores En el líquido cefalorraquídeo se observa un
máximos de TGP y TGO de 102 y 96 U/ml incremento de la pleocitosis, a predominio
respectivamente. Los valores de fosfatasa linfomononuclear, la glucosa se encuentra
alcalina en siete pacientes fueron normales. dentro de límites normales y las proteínas
El autor concluye de acuerdo a estos resulta- estuvieron ligeramente incrementadas.
dos que el compromiso hepático en los niños
es menor que en adultos. Las características del líquido cefalorraquídeo
28
de 14 pacientes fueron presión inicial 20.5 (11- pital de Huaraz por López78, de 30 casos de Enfer-
28), presión final 16.5 (10-24), células linfomo- medad de Carrión grave complicada 9 (30%) re-
nonucleares 70% (13-100%), glucosa 75.2 unían los criterios para esta complicación. Las com-
(47-100), proteínas 54.3 (25-110), en un plicaciones más frecuentes fueron neurobarto-
paciente observaron cocobacilos gram (-) y nelosis, taponamiento cardiaco, insuficiencia renal,
en otro lograron aislar Bartonella síndrome de distres respiratorio del adulto, púrpu-
bacilliformis 75. ra trombocitopénica, insuficiencia respiratoria agu-
da. Los exámenes de laboratorio fueron VSG ele-
Bartonella bacilliformis ha sido aislada del vada, PCR positivo y los hemocultivos fueron ne-
LCR en sólo tres oportunidades, Monge en gativos. La letalidad fue de 55.9% (4/9). Se postula
1932, Solano en 1988 y Maguiña en 1993. Se que esta forma de presentación estaría en relación
postula que probablemente las Bartonellas con una disregulación inmunológica como fase fi-
producen un efecto directo al cerebro y otros nal del síndrome de respuesta inflamatoria
órganos, explicando en parte los hallazgos sistémica.
neurológicos, que no se deberían sólo a la
hipoxia y anemia severa. Bartonelosis y gestación: Maguiña reporta nueve
casos de bartonelosis y gestación, de los cuales 5 se
Las alteraciones del fondo de ojo más presentaron en fase anémica, falleciendo dos de
frecuentes son la retinopatía hemorrágica que ellas; de las tres que no fallecieron, una presentó
se caracteriza por la presencia de hemorragias aborto y posteriormente hizo una superinfección
en flama o en estrías, exudados, edema de repor Salmonella typhi más S. typhimurium; otra pre-
tina, descritos también en otros tipos de ane- sentó óbito fetal a las 37 semanas de gestación y
mia severa. sólo una tuvo un hijo normal. De las cuatro en fase
eruptiva, no hubo fallecidas ni presentaron com-
En relación al tiempo de enfermedad Acosta76 plicaciones16.
encontró que los pacientes con mayor tiempo
de enfermedad tuvieron mayor compromiso López 79 reporta ocho casos en el Hospital de
neurológico. Huaraz, de los cuales el 62.5% (5/8) presentaron
óbito fetal, la letalidad fue de 25% (2/8).
Trelles77 estudia 9 casos y describe como prin-
cipales manifestaciones clínicas cefalea, tras- Núñez64 reporta dos casos agudos uno terminó en
torno de conciencia, convulsiones tipo gran óbito fetal. Montoya113 reporta dos casos en fase
mal, síndrome piramidal, síndrome cerebeloso aguda, uno terminó en óbito fetal.
(tremor e hipotonía), síndrome meníngeo,
compromiso de los pares craneales VI y VII. Broncano reporta dos casos de bartonelosis y ges-
Montoya113 reporta como principales compli- tación, uno termina en óbito fetal, el segundo ter-
caciones neurológicas coma, cerebelitis, exci- minó en parto por cesárea80.
tación psicomotríz, delirio. En los pacientes
con compromiso neurológico el uso de Se ha postulado la transmisión transplacentaria,
corticoides es usado como antiinflamatorio y pero ha la fecha aún no se ha demostrado. Tuya81
antiedema cerebral. Los corticoides adminis- reporta un neonato de 19 días en fase anémica con
trados a altas dosis tienen utilidad en el trata- frotis positivo y un índice parasitario de 30%; la
miento de estas complicaciones62. madre del neonato presentaba malestar general,
refería sensación febril y estaba muy pálida. Un
Falla orgánica multisistémica: El primer estudio que examen de frotis realizado a la madre resultó posi-
reporta esta complicación fue realizado en el Hos- tivo.
29
6.2.2. Complicaciones infecciosas: El diagnóstico clínico fue confirmado por incremen-

to de títulos mayor de 4 veces del valor basal por
Maguiña reporta un 36.7% (25/68) de los pacien- inmunofluo-rescencia indirecta (IFI) en 4/5, títu-
tes en fase aguda presentaron complicaciones in- los IgM positivo (ELISA, IFI) y por la presencia
fecciosas, las más frecuentes fueron bacterianas en de taquizoitos de T. gondii en biopsia de tejido
32% (8/25). La letalidad en este grupo de pacien- pulmonar y miocárdico en 2/5. Tres pacientes fue-
tes fue 16%. ron tratados con pirimetamina más clindamicina o
cotrimoxazol de los cuales falleció uno; los otros
a) Bacterianas dos pacientes no recibieron tratamiento
La salmonelosis clásicamente se describe como una específico y la enfermedad se autolimitó.
de las principales complicaciones de la fase anémi- Montoya113 también reporta en su serie de casos
ca de la Enfermedad de Carrión después de los es- complicación por toxoplasmosis.
tudios de Cuadra y Colichón. Sin embargo
Maguiña5 reporta superinfecciones con otras bac- Se han reportado casos asociados a neumonía por
terias como Shiguella dysenteriae, Enterobacter sp. Pneumocystis carinii .5, 113
y Staphylococcus aureus. Espinoza reporta además
bacteriemia por Klebsiella 73 en un niño. El Complicación con Malaria por P. vivax también ha
Mycobacterium tuberculosis es otra complicación sido reportada sobre todo en áreas endémicas para
frecuente produciendo generalmente tuberculosis ambas enfermedades como las provincias de San
miliar72. Ignacio en Cajamarca, Huari y Mariscal Luzuriaga
en Ancash. Cuando existe asociación de ambas en-
Leptospirosis con cuadros purpúricos y presenta- fermedades el cuadro clínico es más severo y la
ción clínica inusual ha sido descrita por primera vez letalidad es mayor.
en Quillabamba, infecciones urinarias en 31.25%
(5/16), sepsis 25% (5/16) fiebre tifoidea 12.5% (2/ d) Micosis profundas:
La literatura reporta un sólo caso de bartonelosis
16), bronconeumonía 18.75% (3/16)64.
en fase aguda y posterior complicación con
histoplasmosis diseminada84, una enfermedad liga-
b) Virales :
da a alteraciones de la inmunidad celular. La fie-
Se han reportado complicaciones por herpes dise-
bre persistente con ausencia de Bartonellas en
minado113 y hepatitis B post-transfusión5.
frotices de sangre periférica después de 14 días de
tratamiento con cloranfenicol, con ligera mejoría
c) Parasitarias:
de las molestias iniciales fueron las características
La toxoplasmosis es una de las complicaciones clínicas de este caso. En tres hemocultivos y un
parasitarias descritas en la fase aguda de la enfer- mielocultivo en agar Sabouraud se aíslan
medad de Carrión. Fue descrita por primera vez Histoplasma capsulatum; en una biopsia hepática
en 1940 por Pinkerton y Weinman82 en un paciente y un coágulo de médula ósea se observó la presen-
que falleció en fase aguda, observando Toxoplasma cia de granulomas y levaduras compatibles con H.
gondii en las células cardiacas, células de Kupffer capsulatum. El antecedente epidemiológico de re-
y células mesenquimales. En otro estudio sidir en una área endémica de Enfermedad de
Maguiña83 reporta 25 (37.5%) casos de Enferme- Carrión y posteriormente viajar a otra área endé-
dad de Carrión en fase aguda con complicaciones mica de histoplasmosis durante la fase aguda de la
infecciosas, de los cuales 5 fueron por toxoplasmosis Enfermedad de Carrión fue un dato muy impor-
reactivada. El cuadro clínico de estos casos fue fie- tante para sospechar de esta complicación. Se ob-
bre 5/5, lesiones hepáticas 3/5, insuficiencia respi- servó rápida mejoría clínica y remisión de la curva
ratoria 3/5, lesión miocárdica 2/5. Un febril al recibir tratamiento con itraconazol a dosis
paciente falleció por miocarditis (letalidad 20%). de 200 mg día.
30
VII Aspectos Epidemiológicos

7.1 EPIDEMIOLOGÍA EN HUMANOS enfermedad en cualquiera de sus formas clínicas y
que continúan presentando bacteriemia. Por otro
7.1.1 Fuente de infección y modo de trans- lado tampoco se han realizado estudios prospec-
misión tivos para determinar el tiempo de duración de la
bacteriemia en personas asintomáticas.
Desde las primeras décadas del siglo XX se han
realizado múltiples estudios para identificar los po- Hay pocos estudios que correlacionan el antece-
sibles reservorios de la bartonelosis. Se han reali- dente de la enfermedad y el estado de portador.
zado cultivos de sangre de animales domésticos y Aparentemente los que sufrieron la enfermedad,
silvestres. Hay autores que reportan haber aislado en la forma anémica o eruptiva, tienen mayor pro-
Bartonellas de algunos de ellos, sin embargo, no se babilidad de tener hemocultivos positivos, incluso
sabe si en realidad los gérmenes aislados eran real- si recibieron tratamiento adecuado y serían los
mente Bartonella bacilliformis; es más probable que potenciales reservorios en áreas endémicas de
haya sido alguna otra especie de Bartonella. transmisión. Esto llevaría ha replantear la eficacia
del tratamiento con antibióticos considerando no
Se conoce actualmente que casi todos los animales sólo la cura clínica sino también la cura
domésticos y muchos silvestres, son reservorios de bacteriológica.
especies de Bartonellas, la mayoría de ellas no
patógenos para el hombre; debido a que la morfo- 7.1.2 Prevalencia de bacteriemia
logía de las colonias de las diferentes especies son
similares, no es posible distinguirlas por este méto- Se han realizado múltiples estudios para determi-
do siendo necesario realizar pruebas moleculares nar la prevalencia de bacteriemia en población
como PCR y secuenciamiento genético para dife- sintomática y asintomática, sin embargo la mayo-
renciarlas. Es por ello, que los resultados de los ría de los estudios no son comparables puesto que
estudios realizados anteriormente deben ser con- se utilizaron diferentes anticoagulantes y volúme-
firmados utilizando nuevas herramientas de diag- nes de sangre para realizar los cultivos. Otras dife-
nóstico, que permitan diferenciar especies y cepas rencias entre los estudios son los diferentes tiem-
de Bartonellas. pos entre la toma de muestra y el procesamiento e
incubación de la misma; los diferentes medios de
Hasta el año 2000 el único reservorio demostrado cultivo, el hecho de realizar subcultivos de los cul-
para B. bacilliformis es el hombre, sin embargo no tivos primarios; asimismo los diferentes universos
se descarta la posibilidad de que exista un de poblaciones no comparables, por último algu-
reservorio animal. nos estudios fueron realizados en áreas endémicas
y otros durante brotes en nuevas áreas de transmi-
Se conoce muy poco sobre la epidemiología de B. sión.
bacilliformis en el humano. No se ha determinado
si los portadores asintomáticos son en realidad per- La prevalencia de aislamiento de Bartonellas de-
sonas aparentemente sanas. Existe la posibilidad pende de muchos factores, entre los principales
de que se encuentren en el período de incubación están el volumen de sangre utilizado para el culti-
y posteriormente presentarán las características clí- vo, el tiempo entre la toma de muestra y el sem-
nicas de la enfermedad o que se encuentren en el brado en los medios, el anticoagulante utilizado, el
período intercalar o son personas que sufrieron la medio de cultivo, el tiempo de observación de los
31
Tabla Nº 3. Estudios de prevalencia de bacteriemia realizados

en Perú y Ecuador
Autor Año Lugar Tipo de Total % de Medio de cultivo
pacientes muestras aisla-
mientos
Colichón85 1970 Callejón de Asintomáticos 50 12% Medio de fases de
Huaylas Colichón, subcultivo al
100% de cultivos
primarios en gel de fases
Herrer86 1980 Cajabamba, Asintomáticos 364 6.6 Medio semisólido de

Cajamarca Noguchi para Leptospiras
Herrer 87 1981 Huarmaca, Asintomáticos 482 0.6 Medio semisólido de

Piura Noguchi para Leptospiras
Gray101 1987 Pomabamba, Asintomáticos y 97 3.1% Gel de fase

Ancash sintomáticos
Solano88 1988 Huari, Ancash Asintomáticos 201 38.3 Medio de fases de Colichón,
subcultivo de los cultivos
Anémicos y 7 42.9
primarios positivos en gel
verrucosos
Con antecedente 26 53.8

verrucoso
de fases
Sin antecedente 171 35.7

verrucoso
Maguiña89 1983 San Marcos, Asintomáticos 23 0 Agar de fases:

Huari, Ancash con antecedente Sólida:agar-soya-tripticasa
modificada
Asintomáticos sin 34 0
Líquida: Caldo soya
antecedente
tripti-casa
Cooper144 1996 Zamora- Asintomáticos 253 0 Agar Columbia + 10%

Chinchipe sangre humana
Ecuador
Colichón90 1997 Callejón de Asintomáticos 13 7.7 Bordet-Gengou + RPMI 1640

Huaylas Verrucosos 31 58
Laughlin91 1997 Caraz, Ancash Asintomáticos 600 0.7 Medio F1 + RPMI
Asintomáticos 21 14
con antecedente
anémico
Asintomático con 27 22
antecedente
verrucoso
Ellis112 1998 Urubamba, Contactos 126 4.7 Agar infusión de

Cusco asintomáticos corazón + 5% de sangre
de conejo
Casos frotis + 13 38.5
32
cultivos, la realización de subcultivos sistemáticos La seroprevalencia también depende de varios fac-

a partir de los cultivos primarios, el antecedente tores, entre los principales está el método utiliza-
de haber sufrido la enfermedad anémica o eruptiva, do, ya que cada técnica tiene una sensibilidad y es-
entre otros. pecificidad diferente, la población sobre el cual se
realiza el estudio y el método utilizado para selec-
La tabla Nº 3 resume los principales estudios de cionar la muestra. Por lo tanto, los resultados de
prevalencia de bacteriemia en personas un estudio, sólo son válidos para la población so-
sintomáticas y asintomáticos realizados en Perú y bre la que se realizó el estudio y no es
Ecuador, y el medio de cultivo utilizado. razonable extrapolarlos a otras áreas. A continua-
ción se presenta un resumen de los estudios de
En otros estudios se reporta la presencia de 9-29% seroprevalencia realizados en Perú y Ecuador. Es-
de individuos asintomáticos con bacteriemia por B. tos no son comparables puesto que utilizaron téc-
bacilliformis en áreas endémicas con o sin historia nicas diferentes, se realizaron en poblaciones dife-
de enfermedad92,93 . rentes y utilizaron diferentes métodos para la se-
lección de la muestra. La sensibilidad y especifici-
Herrer reportó en el valle de Huayllacallán, en dad de cada una de las pruebas utilizadas será dis-
Ancash, que sobre 1371 encuestados, el 45% (616/ cutidas posteriormente.
1371) refirió haber sufrido la fase eruptiva o ané-
mica 94 , asimismo refiere que la distribución La tabla Nº 4 resume los principales estudios de
altitudinal de la verruga está entre los 780 y 3000 seroprevalencia realizados en Perú y Ecuador, y la
msnm. técnica utilizada. No existen reportes de estudios
de seroprevalencia en Colombia.
7.1.3 Seroprevalencia
7.1.4 Mortalidad:
Los estudios de seroprevalencia permiten determi-
nar la real magnitud y la dinámica de la enferme- La mortalidad es otro indicador que se ha estudia-
dad en la población. do extensamente desde la epidemia de Enferme-
dad de Carrión que afectó a miles de obreros du-
Se han realizado pocos estudios de seropre- rante la construcción del ferrocarril de la Oroya. A
valencia en el Perú y todos son estudios transver- pesar de ser dos indicadores diferentes, muchos in-
sales únicos, por lo que no es posible determinar vestigadores han usado indistintamente mortalidad
cuál es la dinámica de la infección en áreas endé- y letalidad como si fueran sinónimos.
micas.
La mortalidad por Enfermedad de Carrión puede
Los estudios de seroprevalencia también permiten variar por múltiples causas. Se ha observado que
evaluar el impacto de las medidas de prevención y se incrementa durante los años epidémicos en áreas
control ejecutadas por los programas de salud; si endémicas. Varios factores pueden explicar este
los estudios se realizan en niños menores de 5 años fenómeno, por ejemplo el incremento de casos ané-
con cierta periodicidad, se puede observar la di- micos y cuadros clínicos más severos que en años
rección de la curva de prevalencia en el tiempo, en no epidémicos; el desconocimiento de la enferme-
niños menores de 5 años; si la prevalencia dismi- dad por el personal de salud nuevo, quienes reali-
nuye quiere decir que los niños no han estado ex- zan diagnósticos erróneos o tardíos; la falta de un
puestos al agente, probablemente debido a la efi- esquema de tratamiento protocolizado también a
cacia de las actividades de prevención y control. influído, aunque recientemente el Programa de
Por otro lado, si la prevalencia aumenta la Control de Malaria y Otras Enfermedades
interpretación sería en sentido contrario. Metaxénicas168 ha elaborado un manual de normas
33
Tabla Nº 4. Estudios de seroprevalencia realizados en Perú

y Ecuador según lugar, técnica utilizada y población.
Autor Año Lugar Prevalencia Técnica Población
Knoblock 1985 Cajamarca, Perú 63.6 Con ELISA, AF Población

y HI general
ELISA
AF.
HI
88
Solano 1988 Huari, Ancash, 91.4 Aglutinación Población general
Perú en lamina
Gray 1988 Shumpillán, 21.7 ELISA Asintomáticos
Pomabamba, Perú
50 ELISA Sintomáticos
Minaya95 1993 Carhuaz, Huaraz, 49 ELISA Población total
Perú
41.25 ELISA Personas sin
antecedente
77.27 ELISA Personas con
antecede e casos
Amano120 1997 Manabí, Ecuador 21 ELISA Contacto de casos
Oro y Zamora 17 ELISA Contacto de casos
Chinchipe, Ecuador
Chambarlein167 1998 Caraz, Ancash, Perú TIF Población total
96
Delgado 1999 Bongara, Amazonas, 77.6 Western blot Población general
Perú
94.6 Western blot Personas
con lesiones
AF: Anticuerpos fluorescentes, HI: hemoaglutinación indirecta

TIF: Test de inmunofluorescencia indirecta
y procedimientos que ha sido de ayuda invalorable El desconocimiento de los principales síntomas y

para uniformizar criterios de diagnóstico, trata- signos así como las creencias y costumbres de la
miento, seguimiento y vigilancia epidemiológica; población es quizá uno de los principales factores
sin embargo, es necesario incluir esquemas de tra- que influye en el incremento de la mortalidad.
tamiento para casos complicados que no respon-
den al tratamiento de primera línea, tratamiento La mortalidad no es posible determinarla basán-
para gestantes con bartonelosis y criterios para re- dose sólo en casos reportados por los Hospitales
ferir pacientes a hospitales de referencia. Nacionales o Regionales; no es posible conocer el
numerador de éste indicador con precisión, debi-
La mortalidad también es mayor cuando la enfer- do a que los casos que fallecen proceden de varios
medad se presenta en forma de brote, sobre todo departamentos o provincias y no todas las defun-
si éste se presenta en nuevas áreas de transmisión, ciones ocurren en estos hospitales. El denomina-
donde el personal de salud desconoce la enferme- dor del indicador mortalidad si es posible
dad y el personal de laboratorio no está capacita- determinarlo, ya que la población en riesgo de en-
do para la toma de muestras, lectura del frotis de fermar y fallecer es conocida a través de los censos
sangre periférica o para realizar cultivos. de población que realiza el INEI. La tasa mortali-
34
dad más cercana al valor real es obtenida por el nales de Salud, Unidades Territoriales de Salud,
sistema de vigilancia epidemiológica, sin embargo Unidades Básicas de Salud o Cabeceras de Red,
también existe gran subregistro de información. etc. Debido a que consideran en su denomina-
dor todos los pacientes que enfermaron y fue-
7.1.5 Letalidad: ron atendidos en algún servicio de salud (Puesto
y Centro de Salud, Hospitales Locales o Regio-
La letalidad está muy relacionada con la mortali- nales) o que fueron atendidos al realizar visitas
dad, se refiere a la proporción de personas que su- domiciliarias o campañas de salud en las comu-
frieron la enfermedad y que fallecieron como con- nidades. En este caso también puede haber un
secuencia de ello. La mayoría de autores la han sesgo, debido a que muchos pacientes no acu-
confundido con mortalidad. den a ningún establecimiento y no son captados
por el sistema de vigilancia, pero el sesgo es
La letalidad también es muy variable y el valor cal- menor que en los casos anteriormente mencio-
culado para una área específica o para un hospital nados. La letalidad y mortalidad estimada en este
no puede extrapolarse para otros. caso también es válida sólo para el área donde
ha sido calculada, pero pueden ser comparables
En general, al igual que la mortalidad, se con la letalidad de otras áreas, Direcciones de
incrementa durante los años epidémicos y cuando Salud (DISAS), Unidades Territoriales
se presenta en brotes o en nuevas áreas de trans- (UTES ) etc.
misión donde el personal de salud no está capaci-
tado para el diagnóstico y tratamiento de esta en- La letalidad es mayor en áreas donde predomi-
fermedad. La letalidad es mayor en los Hospitales na la fase anémica como por ejemplo en San Ig-
Regionales o Nacionales, debido a que los pacien- nacio y Cuzco y es menor en áreas donde predo-
tes graves y complicados son transferidos mina la fase eruptiva como por ejemplo, en
desde los establecimientos de salud de menor com- Ancash, esta observación clínica a permitido
plejidad, por carecer de medicamentos, exámenes postular desde hace muchos años atrás, la posi-
de laboratorio o equipamiento necesario para el ble existencia de varias cepas de Bartonella
tratamiento de las complicaciones; por lo tanto, la bacilliformis, algunas serían más virulentas y
letalidad en estos hospitales será mayor; debido a anemizantes, mientras que otras serían menos
este sesgo de selección no puede extrapolarse a los virulentas y más verrucógenas.
hospitales locales.
En la fase eruptiva la mortalidad y letalidad es
En hospitales locales de áreas endémicas la de 0%.La letalidad de la fase anémica en la era
letalidad es menor, debido a que la mayoría de los preantibiótica era de 40%7,15 pudiendo llegar
pacientes atendidos en consulta externa son no hasta 91.7%. Con el uso de antibióticos la
complicados; muy pocos necesitan ser hospitaliza- letalidad disminuyó, pero alcanzaba hasta 90%
dos. Esta letalidad se aproxima más a la letalidad en los casos no tratados con superinfección por
real, puesto que una mayor cantidad de pacientes Salmonellas 97
acude a los hospitales locales. Sin embargo, tam-
bién hay un sesgo de selección puesto que no to- La tabla Nº 5 muestra la letalidad de la Enfer-
dos los casos acuden a los hospitales locales; medad de Carrión en fase anémica en las últi-
muchos son atendidos en los Puestos y Centros de mas décadas, en grandes hospitales, hospitales
Salud. locales y DISAS.
El valor más cercano a la letalidad y mortalidad 7.1.6 Factores de riesgo para enfermar y
real, es el estimado por las Direcciones Regio- morir
35
Tabla Nº 5 . Letalidad de la Enfermedad de Carrión

en fase anémica en Perú y Ecuador.
Autor Año Departamento/ Tipo Tipo Circuns- Nº Letalidad

provincia Paciente hospital tancia Pacientes
Gray101 1987 Ancash/ Comunidad Brote* 16 88
Pomabamba,
Perú
Espinoza 1987 Lima Hospitalizados Nacional 39 7.7
Maguiña16 1993 Lima/Lima, Perú Hospitalizados Nacional 68 8.8
Broncano66 1992 Ancash/Huaylas, Hospitalizados Local Brote en 259 1.16

Perú y ambulatorio una área
endémica
Handabaca1 1996-97 Ancash/Sihuas, Hospitalizados Local Endémico 30 0

Perú
1997 Cajamarca, Comunidad Brote 13 15.4

Perú
Nuñez64 1998 Cusco/ Hospitalizados Local Brote 41 12.2

La Convención, y ambulatorios
Perú
Montoya2 1998 Cusco/Cusco, Hospitalizados Regional Brote 26 23

Perú
SNE de 1970 Zamora- Hospitalizados Local Brote 200 1.5

malaria107 Chinchipe y ambulatorios
(*) Ecuador
Cooper144 1984-95 Zamora- Hospitalizados Local Endémico 12 0

Chinchipe y ambulatorios
Ecuador
Cooper102 1995-96 Zamora- Hospitalizados Local Brote 18 11.1

Chinchipe y ambulatorios
Ecuador
Gómez 3 1988-95 Lima, Perú Hospitalizados Nacional 5 40
Pachas67 1998 Ancash, Perú DIRES DIRES Brote 735 3.4
Pachas 67 1999 Ancash, Perú DIRES DIRES Brote 372 0.54
(*) Letalidad en pacientes que no recibieron tratamiento con antibióticos.

(**) Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria de Ecuador
36
a) Factores de riesgo para enfermar Pomabamba, Ancash, pero hubo errores en el di-
La mayoría de investigaciones realizadas han eva- seño del estudio por lo que sus resultados pueden
luado los aspectos clínicos; son escasos los estudios estar sesgados y no lo he considerado como el pri-
epidemiológicos. mer estudio caso-control, a pesar de haber sido rea-
lizado 12 años antes que el estudio de Ellis. Gray
Los factores de riesgo para enfermar; es una de las reporta en su estudio un incremento de la
áreas epidemiológicas menos conocida en la En- población de roedores antes de la aparición del bro-
fermedad de Carrión, quizás por la poca difusión te y la presencia de ratas fue significativamente más
en nuestro país de la metodología de los estudios frecuente en la vivienda de los casos.
caso-control para determinar factores de riesgo en
enfermedades infecciosas, alto costo de los estu- Otros dos estudios sobre factores de riesgo para
dios de cohorte y sobre todo por el poco interés de enfermar han sido reportados en la literatura,
los investigadores. Hasta el año 2000 hay un sólo Cooper en 1996 realiza el primer estudio caso-con-
estudio de cohorte en actual ejecución que está trol en Ecuador encontrando como factores aso-
evaluando los factores de riesgo para enfermar por ciados para enfermar la presencia de pollos enfer-
la Enfermedad de Carrión. Proyecto Verruga ha mos o muertos y de garrapatas dentro del domici-
iniciado un estudio de cohorte en Caraz iniciado lio de los casos.144 En otro estudio caso-control, tam-
en enero de 1997, este es el primer estudio de este bién realizado en Ecuador por el mismo autor en
tipo realizado en nuestro país en más de 115 años 1997, se reporta la presencia de roedores muertos
de contínua investigación de la Enfermedad de en el peridomicilio de los casos como único factor
Carrión. También están realizando estudios caso- de riesgo asociado para enfermar102.
control y caso-control anidados en una cohorte,
cuyos resultados serán conocidos en los próximos En realidad todavía no se conoce con certeza cuál
años y serán de gran importancia para la preven- o cuales son los factores de riesgo para enfermar.
ción y control. Los primeros estudios realizados no llegan a una
conclusión clara y en cada área donde se realiza-
El primer y único estudio caso-control para deter- ron los estudios los factores de riesgo encontrados
minar factores de riesgo para enfermar ha sido rea- son diferentes. Los factores de riesgo serían váli-
lizado recientemente por Ellis112 durante un brote dos sólo para la zona de estudio, similar a lo que
de bartonelosis en Urubamba, el único factor de ocurre con los factores de riesgo para enfermar por
riesgo encontrado fue la referencia de picadura por Leishmaniasis. La importancia de determinar los
mosquitos cuando se compararon los casos con factores de riesgo para enfermar radica en que al
controles vecinos (OR=5.8, IC=1.2-39.2) y contro- identificarlos podemos concentrar nuestros esfuer-
les lejanos (OR=8.5, IC=1.7-57.9). Ambos grupos, zos específicamente sobre ellos con el objetivo de
casos y controles refirieron mayor cantidad de modificarlos o eliminarlos, de esta manera podre-
mosquitos durante el período del estudio, compa- mos ser más eficientes y obtener mayor impacto
rado con el mismo período de años anteriores. No con los escasos recursos del Ministerio de Salud
hubo diferencias entre las viviendas de casos y (MINSA).
controles respecto a la frecuencia de agua corrien-
te, eliminación de excretas, electricidad, potencia- b) Factores de riesgo para morir
les criaderos de Lutzomyia (pared de piedras, tron- Determinar los factores de riesgo para morir tam-
co de árboles) o número de ventanas abiertas. bién es importante, porque al identificar uno o más
de estos factores, al examinar por vez primera a un
Gray101 realiza un estudio caso-control en 1987 du- paciente, permitirá identificar aquellos pacientes
rante un brote de Enfermedad de Carrión en la que deben ser tratados agresivamente para dismi-
comunidad de Shumpillán, provincia de nuir la mortalidad y letalidad. Son pocos los estu-
37
dios que han identificado factores de riesgo para to de Ancash, un incremento de casos en el Calle-
morir en la Enfermedad de Carrión. jón de los Conchucos, la zona más pobre de la re-
gión. El primer estudio que correlaciona la Enfer-
Maguiña16 en un primer estudio evaluó los factores medad de Carrión con los estratos de pobreza fue
de riesgo para morir por Enfermedad de Carrión realizado por Pachas103, utilizando como método
en pacientes hospitalizados en el Hospital Nacio- para medir pobreza, la proporción de hogares con
nal Cayetano Heredia de Lima y reportó que la Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), un indi-
anasarca, dificultad respiratoria, delirio y coma fue- cador que permite medir pobreza estructural. Otra
ron los signos clínicos asociados con mayor forma de medir pobreza es la metodología de la
letalidad. En un segundo estudio sobre el mismo Línea de Pobreza, que relaciona los ingresos fami-
tipo de pacientes reportó además que la liares mensuales con el costo de la canasta básica
hipoalbuminemia (albúmina<2.8g/L), leucocitos familiar, este método permite cuantificar la
persistentes, hiponatremia y la alteración pobreza coyuntural. Este último método tiene el
de las pruebas hepáticas (elevación de la TGO, inconveniente de ser muy variable y no muy
TGP, FA) también están asociados a una mayor confiable por que se puede introducir sesgos de
letalidad.69 información.
Montoya113 en un estudio realizado en el Hospital Al estratificar los distritos por NBI consideró los
Regional del Cusco, reporta como factores de ries- siguientes intérvalos de proporción de hogares con
go para morir, la edad < 1 y > de 32 años, presencia NBI:
de shock al momento del ingreso, bilirrubina > de
3.7 mg/dl, leucocitos > 12,000 mm3 e índice de En la tabla Nº 6 se observa que con el transcurso
parasitemia > de 80%. de los años la proporción de casos de Enfermedad
de Carrión en los distritos en extrema pobreza se
7.1.7 Enfermedad de Carrión y niveles de ha incrementado de 14% en 1984 hasta 32% en
pobreza 1999. El estrato no pobre reporta sólo el 0.2% de
los casos y la variación durante el transcurso de los
Desde 1994 se está observando en el departamen- años es insignificante.
Estrato Clasificación % hogares con NBI

I No pobre < 40
II Pobre 40-59.9
III Muy pobre 60-79.9
IV Extremadamente pobre 80-100
Tabla Nº 6. Proporción de casos de Enfermedad de Carrión notificados

Según estratos de pobreza. Ancash-Perú. 1994-1999
Estrato 94 95 96 97 98 99
No pobre 0 2 1 1 0,2 0,2
Pobre 66 58 43 39 46 53
Muy pobre 20 18 25 20 25 15
Extrema pobreza 14 21 31 40 29 32
Total 100 100 100 100 100 100
38
Al realizar el análisis de la tasa de incidencia por hay incremento; en el estrato muy pobre hay un
estratos de pobreza y comparar la tasa de inciden- incremento del 471% y en el estrato de extrema
cia de la Enfermedad de Carrión entre los años 1994 pobreza el incremento de la tasa de incidencia es
y 1998, se observa que en el estrato no pobre no de 730% (Tabla Nº 7).
Tabla Nº 7. Tasa de incidencia (*) de la Enfermedad de Carrión

Según estratos de pobreza y por años. Ancash-Perú. 1994-99
Estrato 94 95 96 97 98 99
No pobre 0 3 1 1 1 1
Pobre 143 100 64 109 342 192
Muy pobre 64 45 56 87 301 85
Extrema pobreza 29 34 43 109 211 117
Regional 54 42 37 70 190 93
(*) Tasa por 100,000 habitantes
Este estudio demuestra el desplazamiento de la lud para tratarse por el médico o sanitarios de la
Enfermedad de Carrión hacia la población princi- zona.
palmente rural y con mayor inaccesibilidad econó-
mica, cultural y geográfica. Estos factores Gonzáles105 en 1993 realiza el segundo estudio CAP
incrementarán inevitablemente la mortalidad y en las provincias de Huaraz y Carhuaz, sobre una
letalidad, una justificación más para que el Minis- muestra de 128 familias, el 49.2% declaró que co-
terio de Salud garantice el tratamiento gratuito al nocía la verruga pero sólo 28.5% conocía que era
100% de los casos diagnosticados. transmitida por mosquitos, el 50% reconoce la en-
fermedad por que presenta fiebre, 23.8% por que
7.1.8 Conocimientos, actitudes y prácticas presenta verruga y anemia o palidéz el 14.3%. El
(CAP) de la población en áreas endémicas 66.7% refiere que si se enferma acudiría a un esta-
blecimiento de salud y sólo el 1.6% acudiría a un
El primer estudio sobre este tema fué realizado en curandero. El 57.8% refirió conocer las “titiras” y
1978 en las provincias de Huaylas y Yungay, de éstos el 69.4% refirió que se encuentran dentro
Ancash, por Susuki104 a través de una encuesta a de la vivienda y 1.6% en las pircas. El 50% refirió
1037 familias. Respecto al conocimiento de la en- que se cura con antibióticos y un 2.6% con transfu-
fermedad, el 77.8% de los encuestados (807/1037) sión de sangre.
refirieron conocer la enfermedad, principalmente
por la observación del brote verrucoso y por sínto- En 1999 alumnas de enfermería de la Universidad
mas tales como los dolores osteoarticulares acom- Nacional Santiago Antúnez de Mayolo de Ancash
pañados de palidéz y decaimiento general. Al pre- han aplicado una encuesta CAP cuyos resultados
guntar sobre la forma de transmisión de la enfer- aún no están publicados.
medad el 22.6% respondieron que se transmite por
la picadura de las “titiras”, el 20.4% al beber o 7.1.9 Migración, circulación de la población
bañarse con agua contaminada y el 57% lo desco- y expansión de la Enfermedad de Carrión
noce. Respecto a la prevalencia de la enfermedad,
el 61.7% de los encuestados refiere que uno o más Esta área no ha sido investigada, observaciones no
familiares se enfermaron durante el año que se cuantificadas realizadas en áreas endémicas del Ca-
aplicó la encuesta. Al evaluar las actitudes, el 37.8% llejón de los Conchucos, en el distrito de Llumpa,
manifestaron que acuden al establecimiento de sa- alrededor del 30% de familias viajan a la costa en
39
los meses de enero a marzo en busca de trabajo, epidemiológico se circunscribirá a estos tres paí-
durante el período de vacaciones escolares de sus ses.
hijos, retornando a su lugar de origen en el mes de
abril. Durante la investigación de un brote de la a) Distribución geográfica en Ecuador:
Enfermedad de Carrión en Urubamba, Cusco, al Al igual que en el Perú, probablemente los prime-
investigar el lugar de origen del brote, se ros casos de la Enfermedad de Carrión en el Ecua-
observó que muchos pobladores de Urubamba via- dor se remonten hasta la época de las culturas pre-
jaban todos los años a la provincia de La Conven- colombinas. La primera evidencia de esta hipóte-
ción durante la época de cosecha del café. En esta sis, es un huaco precolombino hallado en San
área, según un estudio retrospectivo realizado en Isidoro, provincia de Manabí, que muestra lesio-
el Hospital de Quillabamba durante los años 1996 nes en la cara sugestiva de verruga peruana, que
y 1997 sobre 251 historias clínicas con diagnóstico cubre incluso los ojos y la boca. La segunda evi-
de hepatitis viral, se encontró 53 casos clínicamente dencia es una máscara precolombina, encontrada
compatibles con Enfermedad de Carrión en fase en la misma región y que también representa un
aguda. Con base en éste estudio se postula que el caso de verruga peruana1.
brote de Enfermedad de Carrión en Urubamba y
otras provincias del Cusco, probablemente se ini- Durante la época de la conquista la única eviden-
ció en La Convención. cia escrita es la que narra Pedro Pizarro sobre la
epidemia de verrugas que sufrieron los españoles
Investigar ésta área es de vital importancia para en 1531 al llegar a Coaque, provincia de Manabí.
fortalecer la vigilancia epidemiológica y Se produce un silencio epidemiológico de más de
entomológica en las principales áreas de inmigra- trescientos años, hasta que en 1928 Heinert repor-
ción de la población para disminuir el riesgo de tó un caso de verruga peruana al que denominó
transmisión hacia nuevas áreas. verruga nostra, este caso procedía de Balao,
Guayas, un pueblo localizado en la costa. En 1937
7.1.10 Enfermedad de Carrión y su impacto se reportan los primeros casos de bartonelosis en
económico sobre la población y el país el Ecuador144. Otros reportes no confirmados re-
aparecen en Ecuador en 1939 en las provincias de
Recientemente (año 2000), la Oficina General de Guayas, Los Ríos y El Oro.
Epidemiología, a través de la Universidad Nacio-
nal Mayor de San Marcos, ha realizado un estudio En 1940 se reporta un brote en Zumba, una locali-
sobre el impacto económico de la Enfermedad de dad cercana a la frontera peruana, en este brote se
Carrión, cuyos resultados serán conocidos en los logra identificar por primera vez en Ecuador
próximos meses. Bartonellas en un frotis14. En éste mismo período
se presenta una epidemia de Fiebre de la Oroya en
7.1.11 Descripción de la situación Zaruma, provincia de El Oro. Este mismo año en
epidemiológica en Ecuador y Colombia el Instituto Nacional de Salud de Perú, Hertig106
logra aislar B. bacilliformis de la sangre de una niña
La Enfermedad de Carrión ha sido reportada en el de 7 años procedente de la provincia El Oro.
Perú, Ecuador y Colombia2,13,14,16. Se han reporta-
do aislamientos de bacterias similares a las Desde 1940 se han reportado casos esporádicos
Bartonellas en EE.UU., Sudán, Nigeria y procedentes de las provincias de Manabí, Guayas,
Tailandia40, Bolivia, Chile y probablemente Gua- El Oro, Zamora Chinchipe, Azuay y Tungurahua.
temala 101 pero no hay reporte de casos
confirmados de Enfermedad de Carrión proceden- Se han reportado brotes en la provincia de Zamora-
tes de estos países, por lo que el análisis Chinchipe, que limita con la provincia de San Ig-
40
nacio, en la frontera norte del Perú, en los años casos procedentes del departamento del Cauca.
1970 (más de 200 casos)107, 1979-80 (más de 200 ca-
sos), 1984 (13 casos), 1984-1995 (17 casos)144 y 1995- 7.1.12 Situación epidemiológica en el Perú
96 (19 casos)102.
a) Distribución geográfica
Si consideramos los registros históricos y los datos La Enfermedad de Carrión es una enfermedad en-
a partir de 1940, la bartonelosis tiene una amplia démica en áreas andinas de Perú, Ecuador y Co-
distribución en el Ecuador, reportándose al menos lombia1,2,16,36,38,39,83,110,111. La distribución geográfica
de cuatro provincias de la costa (Manabí, Guayas, de la bartonelosis clásicamente se ha restringido a
Los Ríos y El Oro) y cuatro provincias andinas valles andinos del Perú entre 800 y 3000 msnm112,
(Zamora-Chinchipe, Azuay, Loja y Tungurahua)1. sin embargo en la última década está extendiéndo-
se a nuevas áreas de transmisión y el número de
Recientemente se han reportado casos atípicos de casos se ha incrementado notablemente por lo que
verruga peruana en el Ecuador posiblemente aso- actualmente es considerada como una enfermedad
ciado con cepas menos virulentas y que están re-emergente en el Perú.
reemergiendo y diseminándose a áreas nuevas de
transmisión108. Se han reportado casos autóctonos de 12 de los 24
departamentos del país, éstos son Piura, Cajamarca,
Ecuador ha reportado brotes en los últimos 5 años Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima,
en la provincia de Zamora-Chinchipe, 109,144. Am- Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Ayacucho y
bas consideradas como áreas endémicas de trans- Cusco.
misión de bartonelosis.
Durante 1998 se ha reportado el mayor número de
b) Distribución geográfica en Colombia: brotes de Enfermedad de Carrión en diferentes
Los primeros casos de la Enfermedad de Carrión partes del país, posiblemente como consecuencia
en Colombia fueron reportados en 1936, año en que del Fenómeno de El Niño, que al incrementar las
ocurrió un brote en el departamento de Nariño13, temperaturas mínimas y máximas en los valles oc-
el pico máximo del brote se presentó entre 1938- cidentales e interandinos, favorece el ciclo biológi-
40; afectó a 13 municipios ubicados entre 1300 y co de las Lutzomyia. En 1998 se han reportado bro-
1850 msnm, con una población en riesgo de enfer- tes en las provincias de La Convención 64 ,
mar de 150,000 habitantes, estimándose oficialmen- Urubamba, Calca, Cusco y Quispicanchis113 en el
te 1,448 fallecidos111, pero otros autores refieren que departamento de Cusco; Patáz en La Libertad,
fueron cerca de 5,000 fallecidos entre 1936 y 1939110; Huamalíes en Huánuco, Yauyos en Lima, Huaylas,
desde entonces no se han reportado más casos pro- Yungay, Carhuaz, Antonio Raymondi, Mariscal
cedentes de Nariño. Luzuriaga, Pomabamba y Pallasca en Ancash67. Di-
chos brotes se extendieron en muchas provincias
El segundo departamento de Colombia que repor- hasta 1999, lo que evidencia que los efectos del Fe-
tó casos es el Cauca, el primer caso en 1941 y el nómeno de El Niño sobre la Enfermedad de
segundo en 1988; este último fué un paciente en Carrión se producen durante al menos dos años
fase anémica que 18 meses después presenta una consecutivos. Un fenómeno similar se observó en
lesión eruptiva sobre el brazo1 no habiéndose re- el departamento de Ancash durante el Fenómeno
portado más casos. de El Niño de 1992-93.
En resumen, la Enfermedad de Carrión actualmen- En los últimos 50 años el departamento de Ancash

te no es un problema de salud pública en Colom- a reportado más del 80% de los casos notificados
bia, en los últimos sesenta años reportaron sólo dos en el ámbito nacional63. Son áreas endémicas los
41
callejones de Huaylas y Conchucos, siendo las pro- En 1999 por primera vez en Ancash, una provincia
vincias de Huaylas y Carhuaz las más afectadas y del Callejón de Conchucos reporta la tasa de inci-
en mayor riesgo, pero también se han descrito ca- dencia más alta (gráfico Nº 3). Este desplazamien-
sos autóctonos de la provincia de Casma en la cos- to de la enfermedad hacia los estratos más pobres,
ta (Pachas, datos no publicados). se ha observado desde 1994, lo que ocasionará
mayor mortalidad y letalidad por la dispersión de
Los departamento considerados clásicamente en- las comunidades y la inaccesibilidad geográfica,
démicos son Ancash, Cajamarca y Lima. El depar- económica y cultural de ésta población. En el Ca-
tamento que reportó el mayor número de casos llejón de Huaylas las provincias que siempre tuvie-
durante 1999 fué el departamento de Ancash (grá- ron las tasas de incidencia más altas ha desplazado
fico Nº 1). a Yungay al cuarto lugar, un son: Huaylas y Yungay.
Observamos en el mismo gráfico que la provincia
Gráfico Nº 1
de Carhuaz cambio que se observa también por pri-
TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRION
POR DEPARTAMENTOS, PERU 1999 mera vez.
Gráfico Nº 3
POR PROVINCIAS, DIRES ANCASH 1999
Otros departamentos que también reportaron ca-

sos son: Cusco, Amazonas, Cajamarca, Huánuco,
Lima, La Libertad, Piura y Junín. A pesar de la amplia área en riesgo de transmisión,
los casos se concentran en algunas provincias de
Durante 1998 se reportaron casos en Madre de Dios los departamentos de Ancash, Cusco, Lima y
y San Martín, sin embargo, debe tratarse de un error Cajamarca. En el Mapa Nº 1 cada caso es repre-
en el registro de los casos ya que anteriormente no sentado por un punto.
se han reportado casos autóctonos procedentes de
éstos departamentos (gráfico Nº 2) Se han reportado casos importados en extranjeros
que visitaron nuestro país y pernoctaron en áreas
Gráfico Nº 2
endémicas, presentando la enfermedad al regresar
POR DEPARTAMENTOS, PERU 1998 a su país de origen, por lo que debe ser también
considerada como una enfermedad de los viajeros114
y debe tenerse en cuenta al realizar el diagnóstico
diferencial cuando estamos frente a un paciente con
síndrome febríl anémico agudo o lesiones
angioproliferativas.
a) Nuevas áreas de transmisión

Los casos clásicamente han sido reportados de áreas
endémicas ubicadas entre 800 a 3200 msnm, en la
42
Mapa Nº 1 Mapa Nº 2
vertiente oriental de los andes y en los valles Ancash (Pachas, datos no publicados).
interandinos, sin embargo Rebagliati115 refiere la
presencia de casos en la esquina de Asia ubicado a En Ecuador también se han reportado casos de
200 msnm y de la localidad de Huasta a 3250 msnm. cuatro provincias de la zona costa, Manabí, Guayas,
Los Ríos y El Oro1,120. Reportes recientes han noti-
Uno de los problemas de salud pública en el Perú ficado casos de Portoviejo (50 msnm) y Paján (150
es el incremento alarmante del número de casos msnm), provincia de Manabí, confirmados por es-
en las áreas endémicas en los últimos 5 años, pero tudios clínicos, histopa-tológicos, microscopía elec-
sobre todo la expansión de la enfermedad hacia trónica y biología molecular120. En estas áreas no
algunas áreas de la costa y selva alta, desconocién- se encuentra el vector clásico L. verrucarum, por
dose hasta la fecha los potenciales vectores lo que se sospecha que otras especies de Lutzomyia
incriminados en la transmisión en estas áreas, al podrían también ser vectores eficaces en la trans-
no haberse realizado estudios entomológicos misión.
minuciosos.
b) Distribución en el tiempo:
Las nuevas áreas de transmisión están ubicados en La Enfermedad de Carrión tiene una curva similar
la selva alta del Perú. Son el distrito de San José de a otras enfermedades metaxenicas, en el gráfico Nº
Lourdes, provincia de San Ignacio, Cajamarca116 y 4 observamos que al igual que la malaria los casos
de 6 (Santa Ana, Echarate, Maranura, Quellouno, disminuyeron hasta casi desaparecer en la primera
Occobamba y Vilcabamba) de los 9 distritos de la mitad de la década de los setenta, probablemente
provincia de La Convención en Cusco 117,64,118, como consecuencia de la intensa campaña de
Utcubamba y Rodríguez de Mendoza en Amazo- rociamiento con DDT para el control de la malaria
nas, Huamalíes en Huánuco126 (mapa Nº 3). aplicado en las décadas anteriores. Sin embargo,
después de la suspensión de la campaña, los casos
En la costa las áreas recientemente comprometi- se han incrementado progresivamente observándo-
das son: Pasamayo-Boza en el distrito de Huaral se brotes los años 1992-93 y 1998-99 probablemen-
departamento de Lima, Grocio Prado en el depar- te relacionado con los cambios climatológicos oca-
tamento de Ica119 y la provincia de Casma en sionados por la presencia del fenómeno del niño
43
Mapa Nº 3
en nuestro país. El último brote es el más grande Gráfico Nº 5

en los últimos 55 años. CANAL ENDEMICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRION
CALLEJON DE HUAYLAS, ESTACIONES. PERU
Gráfico Nº 4
CASOS DE ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU
Y EL DEPARTAMENTO DE ANCASH 1945 - 2000*
Respecto a la distribución por estaciones, se ha

reportado por algunos autores que la presentación
Gráfico Nº 6
de casos es mayor después de terminar el período
CASOS DE ENFERMEDAD DE CARRION POR SEXO
de lluvias (abril-setiembre), mientras que otros au- DIRES ANCASH 1999
tores refieren que es mayor durante el período de
lluvias (enero-marzo). El gráfico Nº 5 demuestra
que la presentación de los casos ocurre durante
todo el año sin diferencia significativa.
c) Distribución en persona
Respecto al sexo, ambos son afectados casi por igual
(gráfico Nº 6), a pesar de la pequeña diferencia ob-
servada, estadísticamente no es significativo. Sin
embargo en un estudio reciente realizado en Caraz
44
Chamberlein encontró mayor riesgo de presentar Gráfico Nº 9

la fase aguda y enfermar en el sexo masculino. CASOS DE ENFERMEDAD DE CARRION POR
GRUPO DE EDAD. PERU 1950-00*
El grupo de edad más afectado son los menores de

15 años (gráfico Nº 7), esto se debe probablemente
a que los pobladores de áreas endémicas, sufren la
enfermedad durante los primeros años de vida pro-
duciendo anticuerpos protectores que se manten-
drían por las continuas re-exposiciones al agente.
Sin embargo es frecuente que las personas sufran
la enfermedad en más de una ocasión.
Gráfico Nº 7
CASOS DE ENFERMEDAD DE CARRION POR
GRUPO DE EDAD REGION ANCASH 1999 Desde 1995 se fortalece la vigilancia de la Enfer-
medad de Carrión en el departamento de Ancash,
esto se refleja claramente en el gráfico Nº 10 al
incrementarse el registro de las formas eruptivas
en forma progresiva en los años siguientes, siendo
la principal forma clínica en los años 1998 y 1999.
Gráfico Nº 10
CASOS DE ENFERMEDAD DE CARRION POR FORMAS
CLINICAS. ANCASH-PERU 1994-00(*)
La tasa de incidencia también es mayor en los ni-

ños menores de 15 años (gráfico Nº 8) pero princi-
palmente en el primer año de vida y entre 1 y 4
años, siendo estos grupos los de mayor riesgo. La
alta tasa de incidencia en menores de 5 años, que
usualmente no salen a trabajar en el campo, es un
indicador indirecto de que la transmisión podría
ser principalmente intradomiciliaria.
Gráfico Nº 8
TASA DE INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRION POR
GRUPO DE EDAD. PERU 1999
d) Canales endémicos
Respecto al canal endémico de la enfermedad de
Carrión, es la primera vez que se construye y se
presenta a la comunidad científica. Los factores han
sido la falta de una cultura de sistematización de la
información y el poco interés de los investigadores
por la investigación epidemiológica. La construc-
ción se ha realizado con la recopilación manual de
los años 1993 y 1994. A partir de 1995 la informa-
Sin embargo esta observación no es reciente, en el ción fue obtenida de la base de datos del software
gráfico Nº 9 observamos que los menores de 15 años de vigilancia epidemiológica NOTI95 de la Ofici-
ha sido el grupo más afectado desde 1950 a la fe- na Regional de epidemiología. No se ha considera-
cha. do los años 1998 y 1999 por ser años epidémicos.
45
En el gráfico Nº 11 se observa claramente que en 7.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS VECTORES

los años 1998 y 1999 fueron años epidémicos en el
departamento de Ancash. Sin embargo al construir En el Perú se han descrito 115 especies de
los canales epidémicos por zonas, se observa que flebotominos121, pero la transmisión de Bartonella
en el Callejón de Conchucos la epidemia es de bacilliformis se incrimina clásicamente a la picadu-
mayor magnitud cuando lo comparamos con el ra del mosquito Lutzomyia verrucarum hembra122.
Callejón de Huaylas (gráfico Nº 12 y 13) Los mosquitos fueron implicados como vectores de
la Bartonelosis desde 1764123. La historia
Gráfico Nº 11
entomológica de la Enfermedad de Carrión se ini-
CANAL ENDEMICO DE LA ENFERMEDAD DE CARRION
DIRES ANCASH 1998 cia en 1899 cuando Arce pública un artículo en el
que sugiere que ciertos mosquitos (Culicidae) fre-
cuentes en las zonas endémicas serían los posibles
vectores y que el uso de mosquiteros puede preve-
nir la enfermedad. En 1913 Towsend postula que
P. verrucarum sería el vector al encontrar correla-
ción entre el hábitat del mosquito y la
epidemiología de la Enfermedad de Carrión. Sin
embargo no fue demostrado hasta 1928 cuando
Battistini reportó haber transmitido experimental-
mente B. bacilliformis a monos Macaca rhesus al
ser expuesto a picaduras o por inyección
Gráfico Nº 12
intradérmica de homoge-neizados de P.
CALLEJON DE HUAYLAS. DIRES ANCASH 1998 verrucarum122. Además, logra aislar B. bacilliformis
en su medio para Leptospiras a partir de un lote de
Phlebotomus silvestres, demostrando que eran por-
tadores del organismo. Aunque Battistini afirma
haber trabajado con P. verrucarum, no logró dife-
renciar correctamente P. noguchii de P. verrucarum,
ya que las claves taxonómicas para diferenciar am-
bas especies fueron publicadas por Hertig en 1938.
Nueve especí-menes del mismo lote usado en sus
experimentos fueron examinados posteriormente
por Hertig, encontrando un ejemplar de P. noguchii.
Gráfico Nº 13 Noguchi 124 reporta haber transmitido B.

CALLEJON DE CONCHUCOS. DIRES ANCASH 1998
bacilliformis a monos Macacus rhesus al aplicar por
vía intradérmica o endovenosa triturados de
Phlebotomus en solución salina.
Shannon125(Shannon 1929) también logra aislar B.

bacilliformis de P. verrucarum capturados en el va-
lle del río Rímac y describe en forma preliminar
dos nuevas especies de Phlebotomus capturados en
Matucana, a los que llama P. noguchii y P. peruensis.
Posteriormente en 1942, Hertig122 al exponer 8
46
monos Macacus rhesus a picaduras de P. verrucarum sencia de L. verrucarum en Huaraz, Huallanca y

silvestres, logra aislar B. bacilliformis en la sangre Yuramarca; L. peruensis en Yungay y L. noguchii
de cinco de ellos. Ninguno presentó la fase eruptiva. en Huallanca.
También realiza 581 cultivos de la probosci de P.
verrucarum, de los cuales 209 fueron contamina- En el departamento del Cusco las especies captu-
dos, 327 negativos, en 26 aisló un organismo no radas en las provincias de Urubamba y Calca son
identificado al que le llamó x-prob y en 2 de ellos L. peruensis112 y en muy escasa cantidad L. Pescei113,
logró aislar B. Bacilliformis. y L. nuñesto-vari en el distrito de Maranura pro-
vincia de La Convención119.
7.2.1. Distribución de las Lutzomyia en áreas
endémicas En la provincia de Castrovirreina, departamento
de Huancavelica se reporta un brote de bartonelosis
En el departamento de Amazonas126 las especies en 1985, al realizar el estudio entomológico se cap-
de Lutzomyia incriminadas como posibles vectores turaron 3114 flebotominos; las especies encontra-
en la transmisión son L. verrucarum para las pro- das fueron L. verrucarum en 72.8% y L. noguchii
vincias de Luya y Chachapoyas ubicadas en áreas 27.2%, no se encontró L. peruensis130. Todas las
sub-xerofíticas con escasa vegetación y predomi- Lutzomyia capturadas en el intradomicilio fueron
nio de suelos desnudos y pedregosos con cultivos de la especie L. verrucarum; en el peridomicilio
temporales; L. robusta y L. maranonensis para las 97.6% fueron L. verrucarum y 2.4 % L. noguchii;
provincias de Utcubamba y Rodríguez de Mendoza en el área rural 34.1% fueron L. verrucarum y
ubicados en ambientes tropicales con abundante 65.9% L. noguchii.
lluvia, humedad y vegetación durante todo el año,
predominando los cultivos de café cacao y bosques En el valle de Huarmaca, provincia de
tropicales. Huancabamba, Piura durante un brote en 1981
Herrer reporta la presencia de L. verrucarum 79%
En el departamento de Cajamarca las especies (64/81), L. peruensis 5% (4/81), L. noguchii 1.2%
incriminadas en la transmisión son L. robusta y L. (1/81) y una Lutzomyia sp. 13.6 (11/81). Las
maranonensis para las provincias de San Ignacio y Lutzomyia fueron capturadas principalmente en las
Jaen 126,127, L. verrucarum y L. pescei en habitaciones (38/81)87.
Cajabamba86.
En el departamento de Lima se han realizado múl-
En el Departamento de Ancash lo son L. 67 tiples estudios principalmente en el valle del río
verrucarum para las provincias de Huaylas, Yungay, Rímac. En la localidad de Chaute, provincia de
Huaraz, Huari, M. Luzuriaga, Pomabamba y Huarochirí, Lima una zona endémica de
Sihuas, mientras que para la provincia de Carhuaz leishmaniasis, Pérez131 realiza un estudio los años
lo son L. peruensis y L. verrucarum. En un brote 1990-91 y reporta haber capturado 7931 Lutzomyia
en 1987 Gray reportó la captura de L. verrucarum de los cuales el 81.06% fueron L. verrucarum,
en la provincia de Pomabamba, donde 18.9% L. peruensis y el 0.025% L. noguchii.
recientemente se ha confirmado además la presen-
cia deL. peruensis. Cáceres128 reportó cinco espe- Varios autores han descrito áreas endémicas de En-
cies en la provincia de Recuay, L. verrucarum 53% fermedad de Carrión pero no lograron capturar L.
(378/717), L caballeroi 28.5% (204/717), L. verrucarum por lo que se sospecha que otras espe-
peruensis 12.1% (87717), L. gorbitzi 5% (36/717) y cies pudieran estar incriminadas en la transmisión.
L. noguchii 1.6% (12/717); L. verrucarum fue la En el mapa Nº 4 se observa que la distribución de
única capturada en el intradomicilio y la más abun- L. verrucarum no siempre coincide con las zonas
dante en el peridomicilio. Herrer129 reportó la pre- endémicas.
47
Mapa Nº 4
7.2.2Variación estacional de las Lutzomyias casos y controles en ambiente intra, peri y

extradomiciliario. La presencia de potenciales cria-
Son escasos los estudios que han investigado la va- deros de Lutzomyia, arbustos y áreas de reposo
riación estacional de la población de Lutzomyia. también fueron similares en las viviendas de
Perez131 realizó un estudio entre abril 1990-mayo casos y controles. El único factor de riesgo encon-
1991 y encontró que L. peruensis fue la más trado fue la referencia de haber sido picado por
antropofílica; el pico máximo de la población de mosquitos. No se conoce de otra referencia publi-
Lutzomyia fue en el mes de abril; durante el perío- cada.
do de lluvias (enero-marzo) decrece hasta casi des-
aparecer; la mayor actividad antropofílica fue re- 7.2.4 Estudios de antropofília utilizando test
gistrada entre las 18 y 19 horas y hubo variación de ELISA
estacional de la predominancia de especies, en épo-
cas lluviosas (enero-febrero) predomina L. Un estudio realizado en Caraz por el proyecto ve-
peruensis, en resto del año predomina L. rruga encuentra resultados similares al estudio de
verrucarum. Según este estudio, al parecer la tem- Pérez, respecto al tipo de sangre con el que se ha-
peratura promedio no tiene relación con la densi- bían alimentado las Lutzomyia. La sangre con el
dad de Lutzomyia. que se alimentaron los mosquitos fue analizada por
la técnica de ELISA para determinar el animal so-
7.2.3 Lutzomyia como factor de riesgo bre el que se habían alimentado, identificándose al
humano, rata, ratones, cuyes, pollos, perros, vaca,
En un estudio caso control realizado durante un chanchos, gatos y caballos. De 520 mosquitos so-
brote de bartonelosis en el valle de Urubamba, metidos a esta técnica más del 65% fueron positi-
Cusco112 se colectaron 312 L. peruensis de las vi- vos a sangre de humanos. Aproximadamente 10%
viendas de casos y controles, no se capturaron otras se habían alimentado sobre chanchos y caballos,
especies, el promedio de Lutzomyia capturadas por otros fueron positivos a gato, pollos, vacas perros y
trampas de luz fueron similares en las viviendas de ratón. Ninguno fue positivo para ratas y cuyes132.
48
Este estudio es importante porque descarta la po- Caraz utilizando la técnica de PCR, con primer para
sibilidad de que las ratas y cuyes puedan ser los amplificar el gen de la citrato sintetasa. Se analiza-
potenciales reservorios, un paradigma que se ha- ron 790 Lutzomyia en 107 pools. Treinta pools fue-
bía mantenido durante muchas décadas. ron positivos a Bartonellas sp por PCR (28 pools
de L. verrucarum y 2 de L. noguchii). El
7.2.5 Estudios entomológicos realizados con secuenciamiento genético de los productos ampli-
la técnica de biología molecular ficados por PCR revelaron una alta
similitud a varias secuencias de Bartonellas publi-
En el Perú sólo existen dos estudios entomológicos cadas. Dos pools de Lutzomyia tenían una concor-
que utilizaron la biología molecular. El primer es- dancia mayor del 99% con B. quintana. Otra se-
tudio cuyo objetivo era determinar si las Lutzomyia cuencia tenia alta similitud a B. henselae y otras 8
contenían especies de Bartonellas, fue realizado en secuencias fueron similares a genotipos aún sin
Mapa Nº 5
nombres, pero asociados a Bartonellas sp encon- grahamii. Ambas Lutzomyia fueron capturadas en
trados en roedores capturados en Perú y en el sur viviendas de casos.
de los Estados Unidos133. Por primera vez logran
aislar e identificar B. bacilliformis de Lutzomyia La tasa de infección L. verrucarum con B.
verrucarum utilizando PCR134. bacilliformis encontrada en el estudio de Caraz
confirma los hallazgos de Hertig122 quien reportó
El otro estudio ha sido realizado, durante un brote una tasa de infección de 0.4 a 3%, sin embargo al
en Cusco, por Ellis y col112. De 104 L. peruensis ana- conocer ahora que L. verrucarum puede estar in-
lizados por PCR, se confirmó la presencia de DNA fectada con otras especies de Bartonellas, no esta-
de Bartonella en dos de ellas (2%). Al realizar el mos seguros si en los estudios anteriores realiza-
secuenciamiento genético del gen de la citrato dos por Battistini y Hertig, aislaron B. bacilliformis
sintetasa, una de ellas era idéntica a B. bacilliformis de L. verrucarum o fue alguna otra especie de
y la otra a una nueva Bartonella cuyo Bartonella. L. verrucarum y L. peruensis también
secuenciamiento fue similar en un 96% a B. han sido incriminados como vectores en la trans-
49
misión de leishmaniasis demostrado por PCR. 135 genético de fragmentos de DNA. Este
hallazgo puede explicar que la transmi-
7.2.6 Otros posibles vectores diferentes a sión de especies de Bartonellas entre
L. verrucarum roedores, es al menos en parte mediado
por garrapatas. Existe un sólo estudio que
Aunque no se ha demostrado que otras especies reporta tres pacientes con bacteriemia por
de Lutzomyia diferentes a L. verrucarum estén B. henselae que no tenían historia de con-
incriminadas en latransmisión de la Enfermedad tacto con gatos, pero si de picaduras de
de Carrión, existen fuertes evidencias que garrapatas antes de la bacteriemia138. Un
sugieren que otras especies pueden estar estudio caso control realizado en Ecua-
incriminadas. Esta hipótesis se basa en los siguien- dor reportó como único factor de riesgo
tes hechos: asociado la presencia de garrapatas en la
vivienda de los casos144.
1) No siempre se encuentra L. verrucarum
en zonas verrucogenas1,126,127,128 (mapa Nº 7.2.7 Posibles vectores en Ecuador
4). Las otras especies antropofílicas que
podrían estar incriminadas con la trans- Las áreas donde se reportan casos de bartonelosis
misión son L. blancasi, L. caballeroi, L. de Ecuador y Colombia difieren ecológicamente
gorbitzi, L. battistine, L. bicornuta, L. de las áreas endémicas del Perú. Los vectores de
pescei , L. maranonensis y L. robusta 17, B. bacilliformis en Ecuador y Colombia aún no han
L. peruensis112, L. gomezi, L. panamensis, sido identificados, ya que Lutzomyia verrucarum
L. shanoni, L. sallesi, L. gorbitzi, L. parece estar ausente en ambos países139. En Ecua-
cayennensis, L. serrana y L. nevesi 139 en dor las Lutzomyia no han sido lo suficientemente
Ecuador y L. columbiana en Colombia1. estudiada pero probablemente existan más de las
60 especies. Pajan, Puerto viejo y Jipijapa son áreas
2) Se ha logrado identificar DNA de B. endémicas de bartonelosis ubicadas en la zona cos-
bacilliformis en L. peruensis capturados ta; en Pajan las especies predominantes son
en Urubamba, Cusco112. L. gomezi, L. panamensis, L. shanoni y en peque-
ño número L. sallesi y L. serrana; en Portoviejo sólo
3) Noguchi136 en 1926 logró transmitir B. L. gorbitzi y L. cayennensis, mientras que en Jipi-
bacilliformis de un mono Macacus rhesus japa no se ha encontrado ninguna especie. Ningu-
infectado experimentalmente hacia otro na de las especies anteriores ha sido incriminada
sano, a través de la picadura y por inocu- con la transmisión de B. bacilliformis139 En Zumba
lación de triturado de las vísceras de ga- ubicada en valle andino predominaba L. serrana y
rrapatas Dermacentor andersoni. Aisló B. L. nevesi.
bacilliformis de sangre de los monos y de
vísceras de las garrapatas. Aunque no se 7.2.8 Posibles vectores en Colombia
ha demostrado que las garrapatas trans-
mitan especies de Bartonella a humanos, En Colombia, el vector más probable es L.
Schouls137 recientemente ha reportado columbiana una especie muy relacionada con L.
que el 70% de las garrapatas Ixodes verrucarum, es altamente antropofílica y se encuen-
ricinus capturados del ratón venado tra en los tres departamentos que han reportado
Capreolus capreolus son portadoras de casos de bartonelosis. Capturas realizadas durante
especies de Bartonella no patógenas o de el brote ocurrido en el departamento de Nariño
organismos relacionados a las Bartonellas, entre 1938-40, reportaron cinco especies, L.
demostrado por PCR y secuenciamiento columbiana, L. osornoi, L evansi, L. trididanensis.
50
Esta última se alimenta principalmente de reptiles de sangre periférica o hemocultivos positivos para
y muy raras veces de humanos1. Una especie fue Bartonella, ha sido reportado en numerosos estu-
erróneamente identificada. dios, y ha sido el sustento para que algunos autores
postulen como potenciales reservorios a estas per-
7.2.9 Vigilancia de la resistencia de las sonas62.
Lutzomyia a los insecticidas
Aunque algunos investigadores han reportado ca-
Los primeros estudios en el Perú que evalúan la sos de bartonelosis en personas que ingresaron a
susceptibilidad de Lutzomyia verrucarum a los in- áreas inhabitadas8, el potencial reservorio animal,
secticidas fueron realizados en 1999 por Lucero et. si es que existe, aún no ha sido identificado, y la
al. en Ancash. El primer estudio se realizó junio de hipótesis de que el único reservorio de B.
1999 en el distrito de Llumpa, provincia de Maris- bacilliformis es el hombre aún se mantiene vigen-
cal Luzuriaga, ubicada en el Callejón de te. Varios estudios realizados con animales
Conchucos140. Al exponer 15 L. verrucarum hem- hace varias décadas tuvieron como objetivo demos-
bras alimentadas a Cyfluthrin, Deltamethrin y trar la presencia de posibles reservorios diferentes
Alfacipermethrin al 0.1%, a dosis de 3.6 mg/cm2, la al hombre, pero no tuvieron éxito. Recientemente
mortalidad de Lutzomyia en la primera hora de un investigador basado en el resultado de un estu-
exposición fue de 100%, mientras que en el tubo dio caso-control ha postulado que los roedores
control la mortalidad fue de 0%. Este estudio de- pueden ser el reservorio natural109; esta hipótesis
muestra que L. verrucarum es muy susceptible a no tiene mayor sustento, ya que en otro estudio
estos insecticidas y puede ser utilizado para el con- cuyo objetivo era identificar el tipo de animal so-
trol vectorial. El segundo estudio fue realizado en bre el que se había alimentado las Lutzomyia ana-
la localidad de Maya, provincia de Carhuaz, ubica- lizando la sangre que contenían en su intestino, re-
da en el Callejón de Huaylas encontrando resulta- portó que las Lutzomyia se alimentan muy rara-
dos similares 141 . Estos resultados eran mente de los roedores132. Otro estudio reciente rea-
esperados ya que los piretroides no han sido utili- lizado en Caraz no ha encontrado B. bacilliformis
zados en el control químico de L. verrucarum. Sin en una muestra de más de 750 animales que inclu-
embargo los agricultores de la zona utilizan frecuen- ye Mus musculus, Phyllotis andinus, Oryzomys
temente otros insecticidas piretroides para el con- xantheolus, Akodon mollis, cuyes y perros utilizan-
trol de plagas de sus cultivos, especialmente en el do cultivos y PCR142.
Callejón de Huaylas, por lo que es posible que pue-
da surgir resistencia cruzada. Es de importancia Desde que se demostró que B. henselae era el agen-
replicar este estudio en otras regiones del país, que te etiológico de la angiomatosis bacilar y otros
han utilizado estos insecticidas para el síndromes relacionados, en pacientes con diagnós-
control de Anopheles con la finalidad de detectar tico de SIDA, se ha incrementado notablemente el
precozmente la aparición de cepas de Lutzomyia interés por investigar Bartonellas en humanos y
resistente a los piretroides. animales. Diferentes estudios realizados en Euro-
pa, Asia, América del Norte y Perú, han logrado
7.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS RESERVORIOS aislar Bartonellas spp. en diferentes especies de
mamíferos silvestres y domésticos, sin embargo,
Una de las áreas poco estudiadas, a pesar de los aunque no se ha logrado aislar B. bacilliformis de
más de cien años de investigación son los potencia- ningún animal, no se descarta la posibilidad de que
les reservorios de la Enfermedad de Carrión. A la exista un reservorio animal.
fecha, el único reservorio demostrado es el hom-
bre. Algunas evidencias como la presencia de per- Múltiples investigadores han realizado estudios ex-
sonas aparentemente asintomáticas pero con frotis perimentales reportando haber infectado a pollos,
51
perros, monos, etc. Infección con B. bacilliformis ción clínica144, pudiendo haberse cometido sesgo de
puede ser inducida experimentalmente en anima- mala clasificación de los casos.
les incluyendo ardillas, perros, conejos, pollos52 ra-
tones, monos. Muchos sufren sólo febrículas o de- 7.3.2. Estudios realizados en animales con
sarrollan verrugas en el sitio de inoculación. El la técnica de biología molecular
mono Macacu rhesus y los ratones blancos recién
nacidos son muy susceptibles a la infección con B. Un estudio realizado en el sur de los Estados Uni-
bacilliformis 143. dos145 encontró una prevalencia de bacteriemia por
Bartonellas de 54.3% (149/279) en roedores de 11
Los habitantes de áreas endémicas de bartonelosis especies diferentes, pero la prevalencia de
tienen la costumbre de criar animales domésticos anticuerpos antibartonela en estos mismos roedo-
como caballos, burros, perros, gatos, conejos, res fue de 1.5% (6/388), un resultado inusualmente
cabras, vacunos, etc. que son susceptibles a la bajo (Kosoy 1997), si se compara a los hallazgos de
infección por Bartonellas sp. y desarrollan otros estudios realizados en gatos, donde la pre-
lesiones similares a las observadas en la piel de sencia de anticuerpos contra B. henselae varia de
pacientes con verruga peruana125, sin embargo nun- 15-80%. En este estudio las Bartonellas aisladas de
ca se ha logrado demostrar microbioló-gicamente los roedores fueron agrupadas en cuatro grupos
la presencia de B. bacilliformis en verrugas de ani- filogenéticos distintos y se identificaron 14 varian-
males. tes genotípicas por secuenciamiento genético del
gen de la citrato sintetasa. Se encontró además, que
En Colombia Patiño reportó que los cuyes son muy en una área geográfica determinada, una misma
susceptibles a la infección por B. bacilliformis, a especie de roedor era portadora de hasta tres gru-
diferencia de la cepa peruana que es refractario pos filogenéticos distintos, pero, los grupos
para infectar el cuy. Este hallazgo hizo postular a filogenéticos también fueron aislados de diferen-
Patiño de que el cuy podría ser el reservorio de tes especies de roedores, lo que demuestra la falta
Bartonella110. En otro estudio Patiño111 inocula cul- de especificidad de huésped para las Bartonellas.
tivos de Bartonella a monos Macacus rhesus y a
monos nativos (Cebus fatuellus) produciéndoles ve- Otro estudio realizado en el Reino Unido, reporta
rrugas semejantes a los humanos. En cuyes norma- una prevalencia de bacteriemia por Bartonella (an-
les o esplecnectomizados produce en bajo porcen- tes Grahamella) en roedores de 62% ( 23/37)146.
taje el fenómeno orquítico de Moser, pero por ino-
culación intradérmica logra producir verrugas en El primer estudio en el Perú utilizando la técnica
la piel del cuy. de la biología molecular, fue realizado recientemen-
te por Carney147 en una localidad de Caraz sobre
7.3.1. Estudios caso-control para determi- 750 animales para determinar la prevalencia de in-
nar presencia de animales como factor de fección por Bartonella sp. a través de hemocultivos
riesgo para enfermar o PCR, logrando identificar infección por
Bartonellas en roedores de las especies Mus
Un estudio retrospectivo caso-control de 1984 a musculus, Phyllotis andium, Oryzomys zantheolus,
1995 realizado en la provincia de Zamora- Akodon mollis y también en cuyes y perros domés-
Chinchipe, Ecuador, encontró una asociación en- ticos. El análisis de la secuencia genética de una
tre los casos de bartonelosis y la presencia de po- parte del total de muestras que tuvieron cultivo o
llos enfermos o muertos. Este estudio presenta al- PCR positivo, ha logrado identificar varias cepas
gunos errores en el diseño por lo que sus conclu- de Bartonellas con gran similitud a las Bartonellas
siones pueden no ser validas; casi todos los casos aisladas de roedores al sur de los Estados Unidos y
enhumanos fueron clasificados sólo por confirma- en otras áreas del Perú. El análisis filogenético de-
52
muestra que múltiples cepas de Bartonellas están encuentre infectando a roedores de la misma espe-
circulando en el departamento de Ancash. Aun- cie en otras áreas del país. Otra cepa aislada de
que aún no se ha terminado de procesar el 100% Rattus norvergicus (rata del desagüe) en este estu-
de las muestras, no se ha logrado aislar ninguna dio, fue similar a B. elizabethae, una Bartonella
cepa de Bartonella patógena para el hombre de la patógena para el hombre aislada en una sola opor-
sangre de animales domésticos o silvestres estudia- tunidad en un paciente con endocarditis bacteriana.
dos. Están pendiente los resultados de Aunque se necesitan otros estudios para confirmar
hemocultivos y PCR realizados en ganado vacuno, estos hallazgos, se ha demostrando por primera vez
ovino, caprino y equino. que B. elizabethae tiene un posible reservorio ani-
mal. Una cuarta cepa también aislada de Rattus
Un segundo estudio ha sido realizado en la locali- norvergicus fue una cepa nueva aún no caracteri-
dad de Huayllacallán, provincia de Bolognesi, zada, pero muy relacionada filogenéticamente a B.
Ancash148. Se colectaron muestras de sangre para elizabethae; esto demostraría que una misma espe-
hemocultivo de animales domésticos y de roedo- cie de mamífero (R. norvergicus) puede ser
res capturados en viviendas, donde al menos un reservorio de especies distintas de Bartonellas. Este
miembro de la familia refería antecedente de ha- estudio tampoco logro aislar B. bacilliformis de nin-
ber presentado un cuadro de bartonelosis en los gún animal estudiado. Aunque el número de gatos
últimos tres años; de 50 animales ingresados al es- muestreados en este estudio es pequeño, llama la
tudio (16 cuyes, 13 perros, 12 gatos, 4 Rattus atención el no haber aislado ninguna cepa de B.
norvergicus, 3 Mus musculus y 2 Phyllotis henselae, a diferencia de los estudios realizados en
peruviana), se logró aislar cuatro cepas de otros países. Otro estudio realizado en Francia149
Bartonellas. Dos nuevas cepas de Bartonellas ais- sobre 436 gatos domésticos reporto que el 5% te-
ladas de Phyllotis peruviana fueron similares a otra nia coinfección con B. henselae y B. clarridgeiae,
cepa aislada en un roedor de la misma especie, pero demostrando también que una misma
capturado en el valle del río Rímac. Este hallazgo especie de animal puede ser reservorio de dos es-
nos indica que la infección por esta nueva especie pecies diferentes de Bartonellas.
de Bartonella es muy amplia y probablemente se
53
VIII) Diagnóstico por laboratorio

Desde que se reconoció el género Bartonella, por toma de muestra y de personal debidamente capa-
más de 90 años la única especie conocida era B. citado para la lectura del frotis. El diagnóstico por
bacilliformis. Los países industrializados no dieron cultivo es más sensible que el frotis, pero se necesi-
importancia a B. bacilliformis, por ser el agente ta mayor infraestructura y tecnología; requiere de
etiológico de una enfermedad regional limitada a la preparación de medios de cultivo muy enrique-
algunas áreas andinas del Perú, Ecuador y Colom- cidos, que fácilmente se contaminan (tasa de con-
bia1,2,41 y no representaba una amenaza para ellos. taminación de 7-20%), ambientes especiales como
Con la aparición de la epidemia mundial del VIH/ cámara de flujo laminar para realizar la siembra,
SIDA y de nuevos síndromes producidos por gér- una temperatura de incubación de 28 ºC, períodos
menes oportunistas conocidos y la emergencia de de incubación prolongados hasta por ocho sema-
nuevos agentes, junto con el desarrollo de nuevas nas y subcultivos sistemáticos de los cultivos pri-
herramientas de diagnóstico más sensibles y espe- marios negativos para incrementar la sensibilidad.
cíficas para el aislamiento, detección e identifica- El diagnóstico histopatológico con tinción de
ción de microorganismos por biología molecular, hematoxilina-eosina o con tinción de plata de
el descubrimiento de nuevas pruebas para diagnós- Warthin-Starry en la práctica sólo es posible reali-
tico serológico, han facilitado la investigación de zarlo en biopsias de lesiones de la fase eruptiva, o
las Bartonellas. en muestras de necropsias realizadas a pacientes
que fallecieron en fase anémica; aunque la prime-
Con el avance de la biología molecular y el perfec- ra técnica es sencilla la segunda es compleja y
cionamiento de los métodos ya conocidos, han per- necesita personal entrenado. El diagnóstico
mitido determinar con precisión las características serológico por ELISA desarrollado por Knobloch
fenotípicas y filogenéticas de los géneros necesita la preparación de un antígeno altamente
Rochalimaea y Grahamella reclasificándolos hacia purificado que requiere de tecnología complicada
el género Bartonella19,22, además, se ha logrado iden- y es de alto costo. Una técnica de Western Blot re-
tificar nuevas especies Bartonellas, alguna de ellas cientemente desarrollada por Mallqui et al.161 es
patógenas para el hombre. Sin embargo, un pro- muy prometedora por ser de bajo costo y no re-
blema aún no resuelto es la falta de estandarización quiere de equipos de alta tecnología; esta técnica
de estas nuevas pruebas de diagnóstico150. es la que más se adecúa para nuestro medio
y debe ser difundida para ser aplicada en laborato-
Las pruebas de laboratorio que deberán utilizarse rios regionales y locales de áreas endémicas.
para confirmar las infecciones por Bartonellas de-
penderán de la fase en que se encuentra la enfer- El método de diagnóstico por laboratorio a utili-
medad, tipo de muestra colectada, disponibilidad zarse depende también de la fase en que se encuen-
de equipos e infraestructura, y la existencia de per- tra la enfermedad al momento de realizar el diag-
sonal entrenado en los laboratorios locales, regio- nóstico. Un resumen se presenta en la tabla Nº 8.
nales o nacionales.
8.1. Diagnóstico por frotis de sangre
Los métodos de diagnóstico actualmente utilizados periférica:
tienen muchas limitaciones. El frotis de sangre
periférica es un método sencillo y de bajo costo pero Durante la fase aguda, este es el método más prác-
tiene el inconveniente que es poco sensible112 y de- tico, aunque no el más sensible. La tinción puede
pende principalmente de dos factores: una buena realizarse con Wright o Giemsa. Recomendamos
54
Tabla Nº 8. Método de diagnósticos según fases de la

Enfermedad de Carrión
Método Fase aguda Fase eruptiva Asintomáticos
Frotis ++ + +
Hemocultivo ++ ++ +
Cultivo de biopsia - ++ -
Histopatología - ++ -
IFI + ++ +
ELISA + ++ +
Western blot + ++ +
PCR ++ ++ ++
este último utilizando la técnica de coloración con tado de frotis positivo confirma el diagnóstico, pero
la lámina invertida para evitar la precipitación del un resultado negativo no lo descarta, por lo tanto
colorante sobre la lámina y evitar los falsos positi- el diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe
vos (E. Pérez, comunicación personal). Al inicio iniciar el tratamiento inmediatamente, aún si el re-
de la fase aguda se puede observar las formas sultado del frotis fuera negativo. En la fase eruptiva
bacilares (forma tóxica de la bacteria), posterior- la sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo
mente las cocobacilares y hacia el final de la fase inferior al 10%. Por lo tanto en áreas endémicas
aguda las cocoides (formas benignas). El parasitis- de transmisión el diagnóstico de la fase eruptiva
mo es intracelular y pueden observarse una o múl- también es clínico y debe considerarse como caso
tiples bacterias dentro de los eritrocitos. El índice a todo paciente que cumpla con la definición de
parasitario puede ir desde 1 hasta 100% de caso. El tratamiento también debe iniciarse en el
eritrocitos parasitados62. Esta técnica tiene la ven- momento de hacer el diagnóstico, previa toma de
taja de ser sencilla, de bajo costo y puede realizar- muestra para frotis y hemocultivo.
se hasta en los Centros y Puestos de Salud más ale-
jados, sin embargo, debemos tener presente que la 8.2. Diagnóstico por aislamiento en culti-
sensibilidad, especificidad y valor predictivo posi- vos
tivo del frotis en fase aguda es de 36%, 96% y 44%
respectivamente112 (Ellis 1999). Es decir, un resul- La única manera de poder identificar las dife-
rentes especies de Bartonellas es aislando la cepa
Foto Nº 7
a partir de una muestra biológica y realizando
su posterior secuenciamiento genético de los
productos amplificados por PCR. Las muestras
biológicas para aislar B. bacilliformis pueden ser
sangre venosa, aspirado de médula ósea, biop-
sia de lesiones verrucosas o de órganos, líquido
pericardico, líquido cefalorraquídeo, etc.
La muestra usualmente utilizada para realizar los

cultivos es sangre venosa, pero deberá obtenerse
realizando una asepsia rigurosa de la zona de pun-
ción, debido a que la contaminación de los cultivos
se produce generalmente en este momento, más
que durante el procesamiento de las muestras en
55
el laboratorio para la siembra en los medios de cul- El uso de medios enriquecidos con sangre, así como
tivo. Siguiendo la misma técnica de asepsia descri- la necesidad de mantener los medios de cultivo por
ta anteriormente para la toma de biopsias, debe períodos de incubación largos, incrementa la posi-
obtenerse 5 cc de sangre venosa directamente en bilidad de contaminación especialmente por hon-
un tubo vacutainer con citrato de sodio. No reco- gos 52. El uso de la lisis centrifugación de los
mendamos el uso de jeringas sólo cuando no hay eritrocitos incrementa la sensibilidad de los aisla-
disponibilidad de vacutainer, debido a la mayor mientos de Bartonellas sp. de la sangre.
probabilidad de contaminación. Después de tomar
la muestra, rotar el vacutainer suavemente para Los primeros subcultivos a partir de un aislamien-
mezclar la sangre con el anticoagulante. Esta mues- to primario es difícil de obtener, pero los siguien-
tra deberá de mantenerse a una temperatura de 4 tes subcultivos crecen con mayor facilidad; el cre-
a 8 ºC, de no ser posible puede mantenerse a tem- cimiento de las colonias de los subcultivos demora
peratura ambiente. Teóricamente es posible aislar
menos tiempo que el cultivo primario. Los
Bartonellas en estas muestras hasta un mes después
subcultivos repetidos reducen el tiempo de creci-
haberlas tomado, pero debemos tener presente que
miento de las colonias hasta tres a cinco días, sin
a mayor tiempo entre la toma de muestra y el sem-
afectar su morfología significativamente52.
brado en los medios de cultivo, menor es la proba-
bilidad de aislar las cepas, por lo que recomenda-
Los cultivos permiten aislar e identificar las
mos que este tiempo no sea mayor de 1-2 semanas.
Bartonellas sp. por las características morfológicas
de las colonias hasta el nivel de género, pero no de
Noguchi151 realiza un estudio para determinar la via-
especie. La identificación de especie y las cepas
bilidad de B. bacilliformis en 15 muestras de san-
dentro de cada especie sólo es posible realizarlo a
gre citratada tomadas de 8 monos. Las muestras
través de PCR y el posterior secuenciamiento
fueron almacenadas a 4ºC y logró aislar B.
genético de los fragmentos de DNA amplificados
bacilliformis hasta 152 días después de haberlas
o a través del perfil de ácidos grasos de la pared
obtenido. Dos muestras fueron guardadas a tem-
celular por cromatografía de gas líquida.
peratura ambiente (15-20ºC) y 45 días después los
cultivos fueron positivos, pero además observó
multiplicación de las B. bacilliformis. Para el aislamiento de B. henselae, B. quintana u
otras especies de Bartonellas se utiliza el mismo
El aislamiento de Bartonellas no requiere de me- medio pero debe de incubarse a mayor temperatu-
dios especiales, equipos altamente sofisticados y no ra y con una atmósfera al 5% de CO2. Para otras
es técnicamente difícil, pero el crecimiento es len- Bartonellas diferente a B. bacilliformis, el cultivo
to y se necesita un tiempo de 2 a 8 semanas para el es considerado poco sensible, si lo comparamos con
aislamiento primario. Las cepas aisladas deben ser la técnica de PCR para los casos de endocarditis
identificadas por pruebas moleculares150. bacteriana por B. henselae o B. quintana (44% vs
81%), muestras de biopsia de piel de pacientes con
8.2.1 Cultivos en Agar: angiomatosis bacilar (43% vs 100%), y ganglios
linfáticos de enfermedad del arañazo del gato (13%
B. bacilliformis puede ser cultivado en agar Colum- vs 30%). Los subcultivos del caldo de cultivo
bia enriquecido con 5% de sangre de carnero o incrementa notablemente la sensibilidad compara-
conejo e incubado a 28ºC40,41. Debido a que su cre- do con el sembrado directo en placas de agar, es-
cimiento es muy lento, los cultivos deben ser man- pecialmente para aislar B. quintana (98% vs 10%).
tenido hasta por 8 semanas para ser considerado El uso previo de antibióticos reduce significativa-
como negativo. Se puede incrementar la sensibili- mente el aislamiento de Bartonellas. En ningún
dad realizando subcultivo ciego a partir de los cul- paciente con endocarditis y tratamiento previo con
tivos primarios negativos. antibióticos se logró aislar cepas de Bartonellas152.
56
Un estudio refiere que las características de las co- tivo producen colonias con algunas características
lonias podría ayudar a identificar las diferentes es- morfológicas que nos ayudan a identificar el géne-
pecies de Bartonellas. Por ejemplo, B. elizabethae ro Bartonella, pero no la especie. El uso de la bio-
y B. vinsonii crecen rápidamente y forman grandes logía molecular incluyendo hibridación DNA-
colonias; B. henselae y B. quintana crecen más len- DNA, PCR con posterior secuencia-miento
tamente y forman pequeñas colonias induradas no genético de los fragmentos amplificados, PCR con
adherentes al medio, pero son indistinguibles en- análisis de restricción del polimorfismo largo y el
tre ellas; B. bacilliformis es la única que crece me- análisis de los ácidos grados de la pared celular por
jor a 30ºC153. cromatografía de gas-líquido, son los principales
métodos utilizados para identificar Bartonellas has-
8.2.2 Cultivos celulares ta el nivel de especie e incluso para diferenciar ce-
pas dentro de una misma especie150.
Los sistemas de cultivo celulares son más sensibles
que los cultivos en agar sangre y permiten el creci- Lamentablemente estas técnicas involucran proce-
miento más rápido de las Bartonellas 52. Las dimientos largos, tediosos y necesitan ambientes y
Bartonellas que fueron aisladas en cultivos celula- equipos especiales. En el Perú no se realizan
res difícilmente pueden subcultivarse en agar san- rutinariamente y sólo están disponibles en los la-
gre. Son pocos los casos en el que se logra aislar B. boratorios de investigación del Instituto Nacional
henselae o B. quintana sólo en agar sangre. Una de Salud, Instituto de Medicina Tropical
combinación de cultivos en agar y en líneas celula- “Alexander Von Humbolt” y NAMRID-Lima.
res es más útil para optimizar el aislamiento de las
Bartonellas spp163 Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
El uso frecuente de cultivos celulares y largos pe- La reacción en cadena de la polimerasa es el pro-
ríodos de incubación de los hemocultivos pueden totipo de los métodos utilizados para amplificar los
explicar parcialmente el incremento de aislamien- ácidos nucleicos. Esta técnica ha evolucionado des-
tos de Bartonellas sp.154. Varios estudios han demos- de una prueba laboriosa y relativamente insensi-
trado diferencias en el aislamiento de B. quintana ble hasta un procedimiento altamente flexible y ex-
cuando se comparó cultivos celulares con sembra- tremadamente sensible y específica. El descubri-
do directo sobre agar sólido163. miento de la DNA polimerasa termotolerante y el
desarrollo de termocicladores automáticos de PCR,
Bartonella bacilliformis también puede ser ha facilitado la introducción de esta técnica como
aislada utilizando varios tipos de células método de diagnóstico de rutina en los
eucarióticas, incluyendo fibroblastos dérmicos hu- laboratorios de países industrializados, y la ha lle-
manos, células Hep-2, células HeLa y células vado a un incremento exponencial de sus aplica-
endoteliales de vena umbilical humano47,155. En ciones en los últimos años. El DNA de cualquier
nuestro país aún no se realiza cultivo celulares para insecto o animal que vivió hace millones de años
aislamiento de B. bacilliformis a partir de mues- atrás o de tejidos de momias puede ser amplifica-
tras clínicas, y se desconoce la sensibilidad de este do millones de veces en unas pocas horas. La PCR
método, sin embargo teóricamente es más sensible ofrece un medio rápido y específico para detectar
que los cultivos en agar. e identificar fragmentos de DNA de Bartonellas
spp. directamente a partir de muestras clínicas,
8.2.3. Identificación de las cepas aisladas biopsias o de cepas aisladas en cultivos. Teórica-
mente PCR es más sensible que los cultivos cuan-
La identificación de las Bartonellas hasta el nivel do las muestras clínicas son adecuadas 150.
de especie es muy difícil. Las cepas aisladas en cul- Sin embargo, el principal problema es que su dispo-
57
nibilidad está limitada sólo para algunos laborato- La PCR también ha sido utilizada por diferentes
rios de investigación que tienen los equipos y investigadores para amplificar los genes que codi-
expertices necesarios. fican el 16SrRNA, 23SrRNA, la región entre el gen
16SrRNA-23SrRNA, 16SrRNA-23SrRNA más
PCR es una herramienta de diagnóstico amplia- una porción del gen 23SrRNA156 y el gen de la
mente utilizada para la detección e identificación citrato sintetasa 157,158.
de organismos, sobre todo de aquellos que son di-
fíciles de cultivar. Hasta antes de usarse esta técni- Amano 120 , basado en estudios clínicos,
ca, no era posible detectar e identificar directamen- inmunológicos y de biología molecular (PCR y
te Bartonellas en forma rápida y específica a partir secuenciamiento genético de los fragmentos am-
de muestras clínicas de pacientes, ya que debido a plificados), postula que existirían cepas menos vi-
su crecimiento lento, la identificación de las cepas rulentas en la provincia de Manabí, Ecuador, por
aisladas en los cultivos puede demorar hasta ocho el incremento de casos atípicos en la cual la fase
semanas o más si los cultivos primarios son negati- eruptiva es la única manifestación clínica.
vos y se realiza subcultivos. Esta técnica también
permite detectar e identificar B. bacilliformis en los 8.3. Diagnóstico serológico
cultivos contaminados por otras bacterias o de
cualquier muestra biológica, incluso muestras de Los primeros estudios sobre la inmunidad humo-
tejido. ral hacia B. bacilliformis fueron realizados a través
de la prueba de fijación del complemento por
El principal problema en la investigación de Noguchi en 1928 y por el test de aglutinación por
vectores, ha sido la dificultad de aislar B. Howe159 en 1942, test de hemoaglutinación por
bacilliformis a partir de las Lutzomyia debido a la Colichón-Cantella en 1972. En los últimos años se
fácil contaminación de los medios de cultivo cuan- han desarrollado otras pruebas serológicas como
do eran sembrados con triturados de estos vectores. el test de anticuerpos fluorescentes, hemoaglu-
Este problema ha sido resuelto por la técnica de la tinación indirecta, ELISA160 y Western blot42,161.
PCR. Actualmente puede investigarse la presen-
cia de Bartonellas sp. en Lutzomyia individualmen- Muchos individuos desarrollan aglutininas a B.
te o en pools, o investigar otros potenciales vectores bacilliformis durante la fase aguda de la enferme-
incriminado en la transmisión. dad alcanzando el pico antes de la fase de erupción
después del cual disminuye y usualmente desapa-
Las muestras para aplicar esta técnica pueden ser rece. Ellos no parecen jugar un rol importante en
sangre venosa, biopsia de lesiones verrucosas o de al inmunidad. Un test para la detección de
órganos preservadas en formol al 10% con buffer40, anticuerpos contra B. bacilliformis por fijación del
cepas aisladas en cultivos a partir de muestras bio- complemento fue reportado como específica162.
lógicas o vectores preservados en alcohol de 80º.
El test de anticuerpos fluorescentes para IgG e IgM,
La PCR es basado sobre el fragmento de DNA de ELISA, hemoaglutinación indirecta han sido utili-
la cepa B13 de B. bacilliformis43. La estructura del zados para estudios epidemiológicos en áreas en-
fragmento de DNA del genoma EcoR1 contiene démicas, sin embargo su sensibilidad y especifici-
las secuencias 76-307 de la secuencia especifica de dad no han sido determinadas y no están en la ac-
Bartonella usado en la PCR. Este fragmento tam- tualidad comercialmente disponibles41.
bién codifica la proteína Bb65. El secuenciamiento
genético de los fragmentos de PCR amplificados La detección de anticuerpos contra Bartonellas tie-
permite identificar las diferentes especies de ne las ventajas de que evita los problemas asocia-
Bartonellas. dos con otros métodos como los largos períodos de
58
incubación para los cultivos, obtención de mues- sibilidad y especificidad, sin embargo la obtención
tras difíciles de obtener (biopsia de tejidos u órga- del antígeno por cromatografía líquida de alto per-
nos), o la implementación con equipos altamente formance hace que esta técnica sea muy cara y com-
especializados y ambientes especiales para realizar pleja, lejos del alcance de los laboratorios locales.
cultivos y pruebas por biología molecular. La des-
ventaja es que la respuesta de anticuerpos es En otro estudio, utilizando la técnica de western
inespecífica en los humanos, hay reacción cruzada blot 161, los antígenos fueron obtenidos por
entre las diferentes especies de Bartonella y entre sonicación o extraído con glicina. Para ambas téc-
B. bacilliformis y Chlamydia psittaci42, entre B. nicas, las bandas de diagnóstico fueron observadas
quintana y Chlamydia neumoniae, Chlamydia en 94% (30/34) de los sueros de casos confirmados
trachomatis, Chlamydia psittaci 163 y Coxiella de Enfermedad de Carrión en fase eruptiva. Para
burnetii 28,164 . la fase anémica las bandas de diagnósticos fueron
observaron en 70% (7/10) cuando se usó la técnica
Estudios de seroprevalencia de sonicación, y en 30% (3/10) cuando se usó la
técnica de extracción con glicina. La especificidad
Un estudio reportó que el 63% de 187 sueros de para ambas técnicas fue de 100%. Se observaron
personas residentes en una área endémica de reacciones cruzadas en 34% (17/50) de sueros de
bartonelosis en Cajamarca fueron reactivos al uti- pacientes con Brucella sp., 5% (1/20) con C. psittaci
lizar ELISA, FAT e IHA160. ELISA fue el más sen- y 7% (1/14) con C. burnetii, siendo mayor las reac-
sible (54.8%), seguido por el FAT (33.7%) y IHA ciones cruzadas con la técnica de extracción del
(27.8%). La fracción IgM estuvo presente no sólo antígeno con glicina. No se observó reacción cru-
en pacientes en fase anémica sino también en pa- zada con B. henselae.
cientes en fase intercalar, en un paciente en fase
eruptiva y aún en pacientes que habían tenido la 8.3.2.Test de anticuerpos fluorescentes in-
fase anémica meses o aún hasta dos años antes de directo
realizar la prueba. No se ha estudiado la persisten-
cia de estos anticuerpos, pero posiblemente se deba Proyecto Verruga ha realizado un estudio en Caraz
a que tienen anticuerpos persistentes o a una con- desarrollando el test de anticuerpos fluorescentes
tinua reinfección. No encontró reacción cruzada indirecto (IFI) para la detección de anticuerpos
con sueros que contenían anticuerpos contra otras contra B. bacilliformis. Fueron probados los sue-
bacterias (Knobloch 1985), sin embargo, en otros ros de 43 pacientes confirmados con frotis o por
estudios se ha encontrado reacción cruzada con cultivo, 101 controles y 356 voluntarios de una área
anticuerpos contra Chlamydia psittaci cuando uti- endémica de Enfermedad de Carrión. Usando un
lizó el test de ELISA con antígenos crudos de B. punto de corte de 1/256 o más como positivo, 32
bacilliformis42. También se ha demostrado reacción (74%) de los pacientes con Enfermedad de Carrión
cruzada entre B. quintana y Chlamydia sp165 y en- y 38% de los 356 voluntarios fueron seropositivos
tre Bartonella henselae y Bartonella quintana con para B. bacilliformis. 93 (92%) de los controles sa-
Chlamydia sp163, entre B. quintana y Bartonella nos fueron seronegativos. Uno de dos
henselae con Coxiella burnetii 166. El test de western pacientes con enfermedad del arañazo del gato y
blot confirma la existencia de reacción uno de dos pacientes con sífilis tenían títulos ma-
cruzada165,166. yores de 1/256. El IFI es 74% sensible y 92% espe-
cifico en detectar anticuerpos para B. bacilliformis,
8.3.1.Western blot comparado con el cultivo como gold estándar para
la infección. Puesto que muchas muestras fueron
El primer estudio utilizando el test de western blot tomadas durante la fase aguda la sensibilidad pue-
fue realizado por Knobloch42, reportando alta sen- de incrementarse con una segunda muestra en la
59
fase de convalecencia. La seroprevalencia utilizan- zarse tinciones inmunohisto-químicas.

do el IFA fue de 38%167.
Tener siempre presente que el diagnóstico
8.4. Diagnóstico anatomopatológico: histopatológico con la tinción de Warthin-Starry
sólo confirma la presencia de bacterias y la iden-
Esta técnica de diagnóstico es útil para pacien- tifica hasta nivel de género, pero no de especie.
tes con Enfermedad de Carrión en fase eruptiva
en cualquiera de sus formas, miliar, mular o 8.5. Obtención de la muestra.
nodular y en algunos pacientes en fase anémica
complicada. La biopsia de la verruga debe to- 8.5.1.Toma de frotices:
marse en forma aséptica con un sacabocado, pre-
via anestesia local con xilocaína al 2% sin Los frotices serán tomados de la cara lateral in-
epinefrina. Se recomienda realizar la asepsia de terna del dedo medio de la mano menos usada,
la siguiente manera: limpiar la zona de la lesión en niños muy pequeños puede tomarse del talón
y unos 3 cm de piel sana a su alrededor, primero del pie. Se colocaran dos gotas de sangre. Con
con alcohol de 96º, luego con tintura de yodo y una de ellas se realizará la gota gruesa y con la
finalmente limpiar la tintura con alcohol puro, otra el extendido, similar a la toma de muestra
dejar secar y colocar un campo fenestrado. Des- de gota gruesa para diagnóstico de malaria. Se
pués de tomar la biopsia deberá aplicarse un dejará secar a temperatura ambiente, rotulara
antibacteriano tópico y cubrir con una gasa es- en uno de los extremos y fijar sólo el frotis en
téril a presión. Las lesiones biopsiadas tienen ten- alcohol metílico absoluto por 3 minutos. Esta
dencia a sangrar fácilmente y a sobreinfectarse actividad será realizada portodos los estableci-
por lo que debe ser realizado exclusivamente por mientos de salud del MINSA y las otras institu-
personal entrenado. La mitad de la biopsia de- ciones que prestan servicios de salud. Los frotices
berá colocarse en un frasco pequeño con 3-5 cc serán coloreadas con la técnica standard de
de suero fisiológico, la cual servirá para realizar coloración con Giemsa, pero con la modificación
el cultivo. La otra mitad debe guardarse en de invertir la lamina al momento de colorearla
formol al 10%, para realizar el diagnóstico para evitar la precipitación del colorante sobre
anatomopato-lógico y/o para realizar PCR. la lámina y disminuir la probabilidad de tener
resultados falsos positivos. En la lectura se de-
En pacientes en fase aguda complicada también terminará la forma de la bacteria (cocoide o
es posible realizar biopsia de algunos órganos, bacilar) y el índice de parasitemia. Todos los
como la biopsia hepática o aspirado de medula frotices positivos mas el 10% de los negativos
ósea cuando hay complicaciones de estos órga- deberán ser enviados mensualmente al Labora-
nos. torio Referencial Regional para el control de
calidad.
La técnica de tinción de los cortes histológicos
depende del objetivo del estudio. Si queremos 8.5.2.Toma de muestra de sangre para cul-
observarBartonellas, la coloración debe realizar- tivo:
se con la tinción de plata de Warthin-Starry. Si
el objetivo es observar las lesiones angioproli- Las muestras venosas serán tomadas previa desin-
ferativas y el infiltrado celular característico de fección minuciosa de la zona de venopunción rea-
las verrugas, es suficiente una tinción de lizando círculos concéntricos con alcohol de 96º,
hematoxilina-eosina. Por último, si deseamos luego con tintura de yodo, y finalmente otra vez
investigar los tipos de poblaciones celulares de con alcohol de 96º. Previa desinfección del tapón
la que está compuesta la verruga, deberá reali- con alcohol yodado, se tomará una muestra de san-
60
gre de 5 cc en un tubo vacutainer con citrato (ta- tra lo menos posible. Centrifugar el vacutainer a
pón celeste) de preferencia o con EDTA a todos 3,000 RPM por 5 minutos para separar el suero de
los pacientes que cumplan con las definiciones de los glóbulos rojos. Separar el suero sobrenadante
caso propuesta por el PCMYOEM. Las muestras en crioviales y mantenerlo de preferencia congela-
deberán de ser rotuladas adecuadamente, mante- do hasta el momento de procesarlo. Enviar al LRR
nidas entre 4-8ºC y ser enviada adjuntando la ficha o al INS en cadena de frío.
de laboratorio al Laboratorio de Referencia Re-
gional o al Instituto Nacional de Salud. Esta activi- 8.5.4. Obtención de especímenes por
dad será realizada por todos los establecimientos biopsia:
de salud del MINSA y las otras instituciones que
prestan servicios de salud. Esta muestra de sangre En pacientes con Enfermedad de Carrión en fase
será sembrada en un medio bifásico de caldo eruptiva la biopsia de la verruga o del nódulo sub-
triptosa con agar Columbia enriquecido con 5% de cutáneo deberá obtenerse en forma aséptica con
sangre de carnero o conejo. La siembra deberá de un sacabocado utilizando como anestésico local
realizarse obligatoriamente cerca a un mechero o xilocaína al 2% sin epinefrina. Realizar la asepsia
en una cámara de flujo laminar. Se considerará el de la lesión y unos 3 cm de piel sana a su alrededor
cultivo como negativo si después de 8 semanas de con alcohol de 96º, luego con tintura de yodo, fi-
incubación a 28 ºC no se observan colonias en el nalmente limpiar la tintura con alcohol y colocar
medio. Todos los hemocultivos negativos serán un campo fenestrado para evitar la contaminación.
subcultivados para incrementar la probabilidad de Después de obtener la biopsia aplicar un
aislar B. bacilliformis. Los cultivos serán realiza- antibacteriano tópico y cubrir con una gasa estéril
dos en los laboratorios locales que tengan capaci- a presión. Las verrugas biopsiadas sangran fácil-
dad para realizar los hemocultivos, en los Labora- mente y pueden sobreinfectarse, por lo que deberá
torios Referenciales Regionales o en el Instituto ser realizado exclusivamente por personal entre-
Nacional de Salud. nado.
8.5.3. Obtención de sueros: La mitad de la biopsia se colocará en un frasco pe-

queño rotulado y con 3-5 cc de suero fisiológico,
Previa asepsia de la zona de venopunción descrita esta muestra servirá para realizar el cultivo. La otra
anteriormente, debe tomarse una muestra de 5 cc mitad debe preservarse en formol al 10% de prefe-
de sangre venosa en un tubo vacutainer sin rencia o alcohol de 80º para realizar el diagnóstico
anticoagulante (tapón rojo); esta muestra deberá anatomopatológico y/o PCR si fuera posible. Se
ser mantenida obligatoriamente entre 4-8ºC para realizará este mismo procedimiento para las
evitar la destrucción de los anticuerpos. Deberá biopsias de órganos. Enviar las muestras al LRR o
evitarse la hemólisis tratando de movilizar la mues- al INS.
61
IX) Diagnóstico diferencial

9.1. Diagnóstico diferencial en fase anémica:
En la fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con:
Fiebre tifoidea Malaria (vivax, falciparum)

Brucelosis Hepatitis viral
Leptospirosis
Meningitis Leucemias
Anemia hemolítica autoinmune Anemia aplásica
Tifus murino
9.2. Diagnóstico diferencial en fase eruptiva
Hemangioma Sarcoma de Kaposi

Granuloma piogeno Fibrosarcoma
Angiomatosis bacilar Lepra
Linfoma maligno Reticuloendoteliosis
Lipomas Glangliones
62
X) Procedimientos para la
vigilancia epidemiológica
en humanos
10.1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA mensuales permitirán determinar las variaciones
estacionales de la enfermedad y la tendencia secu-
La vigilancia epidemiológica es una de las activi- lar. Esta información además puede ser cruzada con
dades principales que permite determinar la ten- datos sobre variables climatológicas como tempe-
dencia, magnitud, extensión y los grupos más vul- ratura, humedad relativa, precipitación pluvial; con
nerables de la población para la toma de decisio- datos demográficos y sociales como necesidades
nes. La vigilancia en humanos debe incluir a casos básicas insatisfechas; características geográficas
anémicos y eruptivos. Es importante que la vigi- como altitud sobre el nivel del mar y con datos so-
lancia en humanos debe incluir a casos anémicos y bre la vigilancia entomológica de Lutzomyia.
eruptivos. Es importante que la vigilancia El análisis de esta información permitirá tomar
epidemiológica permita diferenciar ambas fases ya decisiones como por ejemplo cuando y dónde in-
que en nuestro país existen áreas en las que predo- tervenir, sobre qué grupo poblacional, etc.
mina la fase eruptiva (Ancash) y otras en la que
predomina la fese anémica (Cusco), probablemente Las definiciones de casos de la Enfermedad de
por la presencia de cepas diferentes de B. Carrión para la Vigilancia Epidemiológica en el
bacilliformis. El número de casos de ambos tam- Perú, han sido propuestas por el Programa de Con-
bién nos facilita la programación de insumos, me- trol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas
dicamentos, reactivos y materiales de laboratorio (PCMYOEM) y la Oficina General de
para la ejecución de las actividades de control. Tam- Epidemiología del Ministerio de Salud. Estas defi-
bién permitirá construir los canales endémicos con niciones de casos fueron planteadas en 1997 en una
la información mensual de los últimos 5 o 7 años; reunión con expertos nacionales en bartonelosis,
dichos canales endémicos permitirán determinar en las Direcciones Generales del MINSA, Universi-
qué momento una endemia se convierte en epide- dades e Instituto Nacional de Salud y oficializadas
mia en una área determinada. La identificación de con el documento Doctrinas, Normas y Procedi-
nuevas áreas de transmisión y de brotes tambiés es mientos Para el Control de la Bartonelosis o En-
importante y sólo es posible si se tiene informa- fermedad de Carrión en el Perú168, a partir de 1998.
ción histórica de casos distribuidos por áreas geo- Sin embargo aún no se ha validado la sensibilidad,
gráficas. especificidad y valor predictivo positivo de cada una
de las definiciones de caso propuestas. Estas defi-
Las tasas de incidencia por área geográfica nos per- niciones son las siguientes:
miten identificar y priorizar las áreas de mayor ries-
go en donde se focalizarán las actividades de pro- 10.1.1. DEFINICION DE CASOS PROBABLES
moción, prevención y control. Las tasas de inciden-
cia por grupos de edad permitirán identificar los a) Caso probable de bartonelosis aguda o anémica
grupos en mayor riesgo de enfermar y morir. Por Toda persona con fiebre, anemia severa e ictericia
último las tasas por semanas epidemiológicas o residente o procedente de zonas endémicas de
63
transmisión de bartonelosis. PCMYOEM se han basado en las experiencias de

los profesionales que han tenido oportunidad de
b) Caso probable de bartonelosis crónica o diagnosticar y tratar a muchos casos de bartonelosis;
verrucosa sin embargo estas experiencias son diferentes en-
Toda persona con presencia de verrugas rojizas y tre los profesionales que trabajan en áreas endé-
sangrantes de tamaño diverso y/o nodulares micas y los que trabajan en los hospitales regiona-
subdérmicas, residente o procedente de zonas en- les o nacionales.
démicas de transmisión de bartonelosis.
Esto se debe a que los casos que llegan a los hospi-
c) Caso probable de bartonelosis grave-complica- tales de referencia son generalmente derivados de
da los Hospitales de Apoyo, Centros o Puestos de
Toda persona con fiebre, anemia e ictericia, con una Salud de áreas endémicas, donde no es posible tra-
o más complicaciones de tipo neurológico, hepáti- tarlos debido a la severidad de la enfermedad, com-
co y pulmonar, residente o procedente de zonas plicaciones o porque son personas que por algún
endémicas de transmisión de bartonelosis. motivo viajaron a alguna zona endémica donde se
infectaron y posteriormente se enfermaron al re-
10.1.2. DEFINICION DE CASOS CONFIRMA- gresar su ciudad de origén. Por ser foráneos pre-
DOS sentan cuadros más severos que los
nativos16.Mientras que en áreas endémicas aproxi-
a) Caso confirmado de bartonelosis aguda anémica madamente un 90% de los casos son leves con po-
Toda persona con fiebre, anemia e ictericia resi- cos síntomas y signos, y un índice de parasitemia
dente o procedente de zonas endémicas de trans- menor de 10%.
misión de bartonelosis con resultado positivo a
Bartonella bacilliformis por exámen de frotis o Por último, la inclusión de ictericia en la definición
hemocultivo. de caso de bartonelosis anémica incrementa la es-
pecificidad pero disminuye grandemente la sensi-
b) Caso confirmado de bartonelosis crónica o bilidad. En la práctica, en las áreas endémicas del
verrucosa departamento de Ancash se considera como caso
Todo persona con presencia de verrugas rojizas y sospechoso la presencia de fiebre y anemia aguda,
sangrantes de tamaño diverso y/o nodulares ya que son muy pocos los casos con ictericia.
subdérmicas, residente o procedente de zonas en-
démicas de transmisión de bartonelosis, con resul- La definición de caso grave complicado también
tado positivo a Bartonella bacilliformis por examen tiene algunas limitaciones, primero no considera
de frotis o hemocultivo. las complicaciones hematológicas, cardiacas y re-
nales. Segundo, en la clasificación no diferencia las
c) Caso confirmado de bartonelosis grave-compli- complicaciones infecciosas de las no infecciosas.
cada
Toda persona con fiebre, anemia e ictericia, resi- Es necesario validar las definiciones de caso pro-
dente o procedente de zonas endémicas de trans- puestas por el PCMYOEM en el corto plazo para
misión de bartonelosis, con una o más complica- determinar su sensibilidad, especificidad y valor
ciones de tipo neurológico, hepático o pulmonar predictivo positivo.
con resultado positivo a exámenes de laboratorio.
10.2. Flujograma para el Manejo de las
Las definiciones de casos propuestas por el muestras
64
Flujograma para el manejo de muestras en bartonelosis
65
XI) Medidas de prevención y

control
11.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN. antibióticos se ha observado que pacientes en fase
anémica pueden presentar posteriormente la fase
Los turistas nacionales o extranjeros que visitan eruptiva a pesar del tratamiento. Laughlin91 ha re-
áreas endémicas deben tomar algunas medidas de portado que 14% de pacientes en fase anémica y
prevención, incluyendo protección contra la pica- que recibieron tratamiento continúan con
dura de mosquitos (camisas de manga larga, pan- bacteriemia por B. bacilliformis 2-12
talones, repelentes), evitar realizar actividades fue- meses después de la cura clínica; ene pacientes en
ra de las viviendas durante las horas de mayor acti- fase eruptiva el 23% fueron bacteremicos. Aunque
vidad de las Lutzomyia (17.00-22.00 horas), no per- el número de casos de este estudio es pequeño, se
noctar cerca de los lugares que pueden ser poten- postula que estos dos grupos serían los potenciales
ciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como reservorios. Estos hallazgos iniciales nos obligan a
cuevas, árboles, pircas, criaderos de animales, etc, reevaluar los esquemas de tratamiento vigentes y
uso de mosquiteros. ha replantear las estrategias de control en áreas
endémicas, enfatizando el seguimiento de estos dos
No existe vacuna para evitar la enfermedad. El tra- grupos de potenciales reservorios. La reducción de
tamiento profiláctico con antibióticos no es acep- la infección en estos grupos sería la principal medi-
tado, pero no se han realizado estudios para eva- da de control en humanos. Para ello debemos in-
luar su eficacia. vestigar la eficacia de los antibióticos actualmente
usados en los esquemas de tratamiento del
11.2. MEDIDAS DE CONTROL. PCMYOEM considerando la cura bacteriológica
en lugar de la cura clínica.
El control de la Enfermedad de Carrión como en
cualquier otra enfermedad infecciosa se basa 11.2.2. Medidas de control sobre el vector
fundamentalmente en la posibilidad de romper el
ciclo epidemiológico que consta de cuatro facto- Respecto al vector, existen evidencias de que otras
res: el huésped, reservorio, vector y el medio am- especies diferentes de L. verrucarum pueden estar
biente donde se interrelacionan. incriminadas en la transmisión de la enfermedad.
No es posible erradicar el vector, pero si es posible
11.2.1. Medidas de control sobre el hués- realizar la vigilancia entomológica y el control de
ped y reservorio la población de Lutzomyia a través del control
vectorial integrado que incluye el control físico y
Es posible combatir a B. bacilliformis sobre el hués- químico para disminuir la población de adultos.
ped (el humano) cuando produce enfermedad con Estas actividades debe realizarse en coordinación
la administración de antibióticos. Se sabe que es con la comunidad organizada, autoridades e insti-
muy sensible a múltiples antibióticos produciendo tuciones públicas y privadas. Proyecto
cura clínica en la mayoría de pacientes, sin embar- verruga está realizando actualmente un estudio pi-
go no se ha investigado la eficacia de los antibióticos loto de vigilancia entomológica en una comunidad
evaluando la cura bacteriológica (ausencia de bac- de Caraz utilizando tecnología de punta como el
terias en sangre). Desde que se inicio el uso de GIS, fotografías aéreas y censores remotos.
66
a) Vigilancia entomológica: Esta dirigida a cono- alejados de los ríos169. Estos datos están siendo uti-
cer la distribución de las especies, hábitos, varia- lizados para la toma de decisiones en el control
ción estacional, población, índice de picadura hom- vectorial.
bre-noche (IPNH), índice de picadura hombre-hora
(IPHH), y otros indicadores entomológicos que b) Control físico: Esta actividad debe realizarse en
nos permitan conocer y estratificar las áreas en ries- coordinación con los actores sociales de la comu-
go de transmisión. Esta es una actividad que no se nidad. Esta dirigido a reordenar el medio para eli-
está realizando rutinariamente en las áreas endé- minar los potenciales focos, criaderos y lugares de
micas. Para ello es necesario capacitar al personal reposo de las Lutzomyia. Por ejemplo, eliminación
de salud y agentes comunitarios, implementar la de materias orgánicas en descomposición en intra
red de laboratorio de entomología con equipos e y peridomicilio, eliminación de malezas, tapona-
insumos, diseñar protocolos de vigilancia miento de pircas y grietas de las paredes, coloca-
entomológica con los formatos, flujo de muestras, ción de mallas metálicas en puertas y ventanas de
responsables, periodicidad de capturas y de envío las viviendas, construcción decorrales para el ga-
de especimenes capturados, etc. Un problema aún nado lejos de las viviendas, etc.
no resuelto, es el diseño de indicadores entomo-
lógicos para la vigilancia entomológica de c) Control químico. Está dirigido a controlar la
Lutzomyia; actualmente se están usando los población adulta de Lutzomyia cuando ésta se
indicadores para la vigilancia de Anopheles, pero incrementa, a través de la aplicación de insectici-
necesitan ser validados. das espaciales o de acción residual del grupo de los
piretroides. No es posible realizar el control
Desde abril de 1999 se está realizando un larvario, debido a que este estadío lo realiza en lu-
estudio piloto de vigilancia entomológica de gares que son casi imposibles de ubicar. Está indi-
Lutzomyia financiado por la Oficina General de cado cuando la transmisión es intra o
Epidemiología en el departamento de Ancash, re- peridomiciliaria y el hábito del vector es endofílico.
sultados preliminares demuestran que aparente- Es necesario realizar estudios previos de suscepti-
mente no hay correlación entre el número de casos bilidad a los insecticidas en forma periódica. Estu-
reportados y la densidad de Lutzomyia, no sería dios realizados en Ancash en el Callejón de Huaylas
necesario una alta densidad de Lutzomyia ni IPHN y Conchucos han demostrado alta sensibilidad de
e IPHH altos para producir transmisión de la en- Lutzomyia a insecticidas piretroides actualmente
fermedad, la transmisión es principalmente usados en el Perú140,141.
intradomiciliaria, L. verrucarum sería el principal
vector incriminado en la transmisión en el Calle- 11.2.3. Uso de Sistema de Información Geo-
jón de Huaylas y Conchucos, pero L. peruensis tam- gráfico y censores remotos en el control de
bién lo estaría en la provincia de Carhuaz67. En el la Enfermedad de Carrión
Proyecto Verruga también se está realizando la vi-
gilancia entomológica en una comunidad de Caraz; Proyecto Verruga esta utilizando el sistema de
resultados preliminares demuestran que L. información geográfico (GIS) y ha llegado a de-
verrucarum es principalmente antropofílica y no se terminar que los pacientes viven principalmen-
alimenta de roedores132, se ha aislado e identifica- te en áreas agrícolas y muchos casos se presen-
do ADN de B. bacilliformis en L. verrucarum134 y tan en grupos dentro de un rango de vuelo para
utilizando el sistema de información geográfico, fo- las Lutzomyia de 60 metros. Usando el GIS se
tografías aéreas y censores remotos se ha determi- está implementando un método de control de la
nado que los casos ocurren en viviendas agrupadas bartonelosis, centrado en las viviendas de los
en un rango de vuelo de Lutzomyia de 60 metros, casos agudos para realizar control vectorial
ocurre principalmente en áreas rurales y y un programa de detección de casos activo. Este
67
estudio ayudará a planificar las medidas de con- medad170.

trol de salud pública169.
11.2.4 Diagnóstico precoz y tratamiento
Usando censores remotos y mapeo del área de es- oportuno de casos
tudio usando fotografías aéreas para localizar al-
rededor de mil viviendas en Caraz, llegaron a la Esta es quizás la principal medida de prevención y
misma conclusión, los casos ocurren frecuentemen- control ya que permite actuar sobre el huésped, dis-
te en áreas agrícolas, pocos casos en el área minuye los potenciales reservorios y el impacto
urbana y frecuentemente no ocurren cerca de los sobre la población al reducir la tasa de mortalidad
ríos. Futuros estudios ayudaran a determinar y letalidad. Por su importancia a continuación se
los factores ambientales que están relacionados realiza una revisión sobre este tema.
a la distribución de los vectores y la enfer-
68
XII) Tratamiento
12.1. Esquemas de tratamiento eruptiva al terminar el tratamiento, a los 30 y 60
días después.
El tratamiento oportuno de los pacientes disminu-
ye las complicaciones infecciosas y no infecciosas En pacientes con diagnóstico de bartonelosis en
de la Enfermedad de Carrión. Ha la fecha no se ha fase aguda, debe considerarse como falta de res-
realizado un ensayo clínico, doble ciego y puesta clínica al tratamiento (ya que no se ha de-
randomizado para determinar si un antibiótico es mostrado resistencia al antibiótico por laboratorio)
más eficaz sobre otro. Los esquemas de tratamien- si después del quinto día de iniciado el tratamiento
to propuestos se han basado en la evaluación de la se observa persistencia o incremento del índice de
respuesta a un antibiótico en una serie de parasitemia en frotis de sangre periférica y no hay
casos sin tener un grupo testigo. La tabla Nº 9 mues- mejoría clínica. En este caso deberá administrarse
tra los esquemas de tratamiento propuesto por el tratamiento con un antibiótico alternativo. Para la
PCMYOEM168.La respuesta clínica al tratamiento fase eruptiva, se considera falta de respuesta al tra-
usualmente se observa a las 24 a 48 horas después tamiento si después de 30 días de terminado el tra-
de iniciar el tratamiento, la mejoría del estado ge- tamiento aún persiste o se incrementan las lesio-
neral del paciente es espectacular. El seguimiento nes.
de los pacientes debe realizarse a través de la eva-
luación clínica y con frotices de controles. En la Una de las principales complicaciones que presen-
fase anémica ambos deben realizarse a los 3,7,14 tan los pacientes en la fase anémica son las
y21avo día de iniciado el tratamiento. En la fase superinfecciones por bacterias, hongos, parásitos
Tabla Nº 9. -Esquemas de tratamiento según cuadro

clínico de la Enfermedad de Carrión.
Cuadro clínico Esquema A Esquema B Esquema C

Fase anémica no Cloranfenicol5,16 50mg/kg/ día
complicada dividido en cuatro dosis los tres
primeros días, luego 25mg/kg/día
en cuatro dosis hasta completar
14 días.
Fase anémica Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día

dividido en cuatro dosis más
Penicilina G sódica 50,000-
100,000 UI/kg/ día dividido en
4 a 6 dosis, ambos por 14 días.
Fase eruptiva Rifampicina 5,171 Adultos:

600mg una sola dosis, vía oral .
Niños: 10 mg/kg/día en una sola
dosis, vía oral.
En ambos casos el
tratamiento debe ser
administrado por
14 -21 días.
69
o virus. Deberá sospecharse una sobreinfección en cloranfenicol y rifampicina, probablemente debi-

aquellos pacientes que después de 72 horas de ini- do a la venta libre de este medicamento en farma-
ciado el tratamiento, se observa disminución sig- cias y bodegas de áreas endémicas que conlleva a
nificativa o ausencia de parasitemia pero sin mejo- la automedicación con dosis y duración de los es-
ría o empeoramiento del cuadro clínico. En estos quemas de tratamiento inadecuados. Al presentar
pacientes debe investigarse el o los agentes mejoría clínica con uno o dos días de tratamiento o
etiológicos agresivamente a través de hemocultivos por carecer de dinero para la compra de los medi-
seriados, biopsias de órganos o tejidos y toma de camentos, el paciente abandona el tratamiento fa-
muestras de suero para títulos de anticuerpos de voreciendo probablemente la aparición de cepas
los agentes etiológicos que se sospeche. La letalidad de B. bacilliformis “resistentes” a los antibióticos.
en estos pacientes es muy alta si no se administra Esta es la razón por la que el PCMYOM recomien-
el tratamiento especifico. da que la administración de los antibióticos debe
ser supervisado por el personal de salud y por lo
12.2. Esquemas propuestos para la falta de que debe de asegurar el tratamiento completo y en
respuesta al tratamiento forma gratuita al 100% de los casos. La tabla Nº 10
muestra los esquemas sugeridos para los casos en
Aunque no esta demostrado que exista resistencia los que se observa falta de respuesta al tratamien-
de B. bacilliformis a los antibióticos, cada vez es to.
más frecuente la falta de respuesta clínica al
Tabla Nº 10. Esquemas de tratamiento sugeridos para pacientes

con falta de respuesta al tratamiento.
Cuadro clínico Esquemas sugeridos

Fase anémica no complicada “ Ciprofloxacina: 500 mg c/12 horas, VO, por 10 días5,16,62
“ Cotrimoxazol: 800 sulfametoxazol / 160 trimetroprin c/12
horas, VO, por 14 días
“ Amoxicilina: 500 mg c/8 horas, VO, por 14 días
Fase anémica complicada “ Ciprofloxacina: 200 mg c/12 horas, EV, por 10 días
“ Ceftriaxona: 1 gr c/12 horas, EV, por 10 días
Fase eruptiva “ Eritromicina: 25-50 mg/kg/día, dividido en 4 dosis, VO,

por 14 días.
“ Ciprofloxacina: 500 mg c/12 horas por 7-10 días5.
12.3. Tratamiento de gestantes con dosis del antibiótico antes de ser transferida. Debi-
bartonelosis: do a la alta letalidad de la madre y el feto, no existe
ninguna justificación para que sea tratada en los
a) Fase anémica Centros o Puestos de Salud.
Debe ser considerado como una emergencia
medica y la paciente debe ser transferida en el El tratamiento debe iniciarse con el esquema B,
menor tiempo posible al hospital de referencia; cloranfenicol más penicilina a dosis máxima, aún si
previa toma de muestra de frotis y sangre venosa la paciente se encuentra sin complicaciones en el
para frotis y cultivo debe administrarse la primera momento de realizar el diagnóstico. En aquellos
70
casos en la que se observa falta de respuesta al tra- b) Fase eruptiva:

tamiento puede administrarse ceftriaxona a las La letalidad en esta fase es 0 %, sin embargo se ha
dosis convencionales por 10 días. Esta contraindi- observado bajo peso al nacer y partos pretermino.
cado el uso de quinolonas por el riesgo teórico de La paciente debe ser transferida al hospital de re-
producir daño al cartílago de crecimiento del feto. ferencia para evaluación obstétrica por el médico,
En casos que peligre la vida de la paciente se po- previa toma de muestra de frotis y sangre venosa
drá usar previa evaluación del riesgo y beneficio. para hemocultivo y la primera dosis del antibióti-
Tabla Nº 11. MICs para cepas de B. bacilliformis determinado por la técnica

de dilución del antibiótico en agar Columbia suplementado
con 10% de sangre de caballo.
MICs ((g/ml) para cepas de B. Bacilliformis
Antibiótico ATCC ATCC Acochaca Monzón

35685 35686 812 269
Penicilina G 0.015 0.015 0.03 0.03
Oxacilina 0.5 0.25 0.5 0.5
Amoxicilina 0.03 0.03 0.06 0.06
Amoxicilina-clavulanato 0.03-0.003 0.03-0.003 0.06-0.006 0.06-0.006
Ticarcilina 0.06 0.06 0.12 0.12
Cefalotina 8 4 8 8
Cefotetam 2 2 2 2
Cefotaxime 0.06 0.03 0.12 0.12
Ceftriaxona 0.003 0.003 0.006 0.003
Ceftazidime 0.25 0.12 0.25 0.25
Imipenem 1 0.5 1 1
Estreptomicina 4 4 4 4
Gentamicina 1 1 2 2
Tobramicina 2 2 4 4
Amikacina 4 2 8 4
Eritromicina 0.06 0.06 0.06 0.06
Azitromicina 0.015 0.015 0.015 0.015
Claritromicina 0.03 0.015 0.03 0.015
Roxitromicina 0.03 0.03 0.03 0.03
Clindamicina 64 32 64 64
Doxiciclina 0.03 0.03 0.03 0.06
Pefloxacina 2 1 2 1
Ciprofloxacina 0.25 0.25 0.5 0.5
Sparfloxacina 0.25 0.25 0.25 0.25
Tiamfenicol 0.25 0.25 0.25 0.25
Cotrimoxazol 0.8-4 0.4-2 0.8-4 0.4-2
Rifampicina 0.003 0.003 0.003 0.003
Fosfomicina 16 8 16 16
Colistina 16 16 16 16
Vancomicina 8 4 8 8
Fuente: Sobraqués et.al.172
71
co. El tratamiento debe iniciarse con el esquema nuaban con hemocultivos positivos y el 23% de pa-
C, rifampicina a las dosis usuales por 14 días. Una cientes en fase eruptiva también continuaban con
alternativa es la eritromicina 500 mg c/6 horas por hemocultivos positivos. Otro estudio realizado en
14 días. Cusco112 reporta 11 aislamiento de B. bacilliformis;
seis fueron en pacientes asintomáticos, de los cua-
12.4. Respuesta al tratamiento: ¿Eficacia les tres habían terminado su tratamiento con
clínica o bacteriológica? cloranfenicol dos semanas antes de la colecta de la
muestra.
Cloranfenicol es altamente efectivo para Bartonella
bacilliformis y muchas especies de Salmonella y es No se ha evaluado el rol de estos hallazgos en la
la razón por la que se ha considerado como anti- epidemiología de la Enfermedad de Carrión, pero
biótico de elección en la fase anemica41, sin embar- se pueden plantear varias hipótesis. Una explica-
go algunos estudios recientes ponen en duda su efi- ción sería que estos pacientes al continuar vivien-
cacia bacteriología. Laughlin91 al realizar seguido en una área endémica y sin haberse modificado
miento de los pacientes en fase aguda y eruptiva los factores de riesgo para enfermar, es posible que
que recibieron tratamiento de acuerdo a los esque- vuelvan a reinfectarse y ha presentar bacteriemia
mas recomendados por el PCMYOEM ha encon- sin enfermedad, posiblemente por la presencia de
trado que 14% de pacientes en fase aguda conti- anticuerpos parcialmente protectores. Otra expli-
Tabla Nº 12. Eficacia de los antibióticos en la Enfermedad

de Carrión en fase aguda.
Autor Año Lugar Antibiótico Dosis Nº Eficacia

pacientes (%)
Urtega175 1955 Lima Cloranfenicol 17 g en 5 días 19** 79

Cuadra 15 1956 Lima Cloranfenicol S.D. 8* 100
Espinoza 73 1987 Lima Cloranfenicol S.D. 19 100
Maguiña 5 1998 Lima Cloranfenicol S.D. 65 95.4
Maguiña 5 1998 Lima Norfloxacina S.D. 1 100
Maguiña 5 1998 Lima Ampicilina S.D. 1 100
Cooper 102 1997 Ecuador Cloranfenicol S.D. 16 93.8
Cooper 102 1997 Ecuador Doxiciclina 100mg/d x 7 d 1 100
Guzmán 2 1998 Huari, Cloranfenicol 50 mg/kg/d x 14 d 38 92.5
Ancash
* Todos tenían complicación con salmonelosis

** Cuatro pacientes tuvieron una recaída, un paciente con salmonelosis falleció.
cación sería que las Bartonellas cambiarían su es- Bartonellas se alojarían en algún lugar del cuerpo
tructura hacia las formas L, como un mecanismo o de las células (hematíes o endotelios) donde no
de defensa al estar frente a un medio hostil (pre- pueden actuar o penetrar los antibióticos evitando
sencia de antibióticos en sangre); al terminar el tra- su acción sobre la bacteria, al terminar el tratamien-
tamiento y mejorar las condiciones volvería a to- to volverían a circular en la sangre.
mar su forma original y continuar ocasionando
bacteriemia. Una tercera explicación, sería que las Esta ultima hipótesis tiene sustento, se sabe que B.
72
bacilliformis es una bacteria intracelular y los reservorio en las áreas endémicas serían las perso-
antibióticos que tienen acción intracelular tendrían nas que sufrieron la enfermedad anémica o
mayor eficacia clínica y bacteriológica. eruptiva91. Esta hipótesis es fortalecida por los ha-
llazgos de otros investigadores quienes han repor-
Se sabe que el único reservorio demostrado para tado mayor prevalencia de bacteriemia y de
B. bacilliformis es el humano, pero el principal anticuerpos contra B. bacilliformis en las personas
Tabla Nº 13. Eficacia de los antibióticos en la Enfermedad

de Carrión en fase eruptiva
Autor Año Luga Antibiótico Dosis Nº Eficacia
pacientes (%)
16
Maguiña 1993 Lima Rifampicina 10mg/kg/d en 46 95.7
niños o 600mg
adultos x 14 d
16
Maguiña 1993 Lima Estreptomicina 15mg/kg/dia x 10 d 5 80%
1
Maguiña 1997 Lima Ciprofloxacina 500mg b.i.d. x 5d 8 75
Guzmán176 1998 Huari, Rifampicina 10 mg/kg/d x 10d 4 100
Ancash
2
Bautista 1999 Lima Azitromicina 10/mg/kg/d x 10d 1 100
que refieren antecedente de haber sufrido la en- bacilliformis a los antibióticos

fermedad anémica o eruptiva88,90,95,96,101,112
Existe un sólo estudio de la literatura mundial que
Respecto a la eficacia del tratamiento, surge la ha evaluado la sensibilidad de B. bacilliformis a los
interrogante de si la evaluación de la eficacia de antibióticos utilizando como medio de cultivo agar
los antibióticos debe realizarse clínicamente o Columbia enriquecido con 10% de sangre de ca-
bacterioló-gicamente. No se han realizado estudios ballo, con antibióticos diluidos a diferentes concen-
para evaluar la eficacia bacteriológica de los traciones172. Este estudio demostró que las cuatro
antibióticos después de terminar el tratamiento, cepas utilizadas de B. bacilliformis KC583 (ATCC
pero es necesario evaluar los antibióticos actual- 35685), KC584 (ATCC 35686), Acochaca y Monzón
mente recomendados por el PCMYOEM. Si el (cepas peruanas) tienen un patrón homogéneo de
principal reservorio es la persona que sufrió la en- alta sensibilidad a muchos antibióticos beta
fermedad, el mejor antibiótico sería el que tenga la lactamicos (excepto para oxacilina, cefalotina y
menor prevalencia de bacteriemia después de ter- cefotetan) aminoglucosidos, cloranfenicol,
minado el tratamiento, esta sería la principal me- macrolidos, doxiciclina, cotrimoxazol, rifampicina
dida de prevención y control de la Enfermedad de y vancomicina.Entre las quinolonas ciprofloxacina
Carrión en áreas endémicas. En un futuro muy y sparfloxacina son las más efectivas. Clindamicina
cercano es posible que los esquemas de tratamien- y colistina tienen poca efectividad en inhibir el cre-
to actualmente propuestos por el PCMYOEM cam- cimiento de B. bacilliformis (tabla Nº 11). Otros
bien radicalmente y el cloranfenicol podría dejar estudios han demostrado la sensibilidad de las otras
de ser la droga de elección por no tener acción Bartonellas patógenas para el humano a los
intracelular. El apoyo a investigaciones para con- macrolidos173 y a otros antibióticos174; los resulta-
firmar esta hipótesis es necesario. dos de susceptibilidad de las otras Bartonellas com-
parados con la susceptibilidad de B. bacilliformis
12.5. Sensibilidad de Bartonella son muy similares.
73
12.6. Evidencias bibliográficas de la efica- La planta “patsa salvia”, una variedad de penca, se
cia de algunos antibióticos hierve en poca cantidad de agua y se toma una copa
tres veces al día. También puede ser hervida en la-
En el estudio de un brote de fiebre de la Oroya en tas o peroles para bañar al paciente. Tiene la pro-
una comunidad de Callejón de Conchucos en piedad de hacer “brotar” las verrugas.
Ancash, se reporto que el 88% (14/16) de pacien-
tes que no recibieron antibióticos fallecieron, mien- El “café de choloque”, obtenido de las semillas de
tras que no falleció ninguno de 10 pacientes que se este árbol, se prepara en infusión para que los pa-
trataron con cloranfenicol101. cientes con verruga lo tomen a voluntad como agua
de tiempo.
12.7. Tratamiento folklórico en áreas endé-
micas Para tonificar el paciente “débil” por la enferme-
dad, se hierve trigo, maíz blanco y caña de azúcar,
El único estudio encontrado por el autor es el rea- después de colarlo se agrega “vino oporto”, la do-
lizado por Susuki104 en 1978 en las provincias de sis es tres vasos al día. Otra receta es hervir la plan-
Huaylas y Yungay sobre una muestra de 1037 fa- ta “huachua” con maíz blanco, azar a la brasa “caña
milias, reportó que el 62.2% de los encuestados criolla” y luego mezclar ambos con agua hervida.
refirieron como único tratamiento la medicina Se da al paciente según su voluntad.
folklórica, tal como lo hacían sus antepasados de
hace varios siglos atrás. Para aliviar los dolores Los baños termomedicinales, en especial los que
osteoarticulares, especialmente de la región lum- contienen abundante hierro y de elevada tempe-
bar y dorsal, aplican el “shillqui”, que consiste en ratura son recomendados para hacer “brotar la
sujetar la persona del tórax y la cintura y levantar- verruga interna” y calmar los dolores
lo violentamente por tres o cuatro veces; también osteoarticulares.
es frecuente realizar el “shockma” o sobada de cuy. Otras plantas utilizadas en orden de frecuencia son:
Los medicamentos empíricos más usados llamados la “huacua”, “huacima”, “maguey”, “soldacon”,
“jampis” obtenidos por preguntas abiertas a los “pique pique”, “añaspamaquin”, “limón agrio”
encuestados y por entrevistas informales a pobla- “uña de gato”, etc.
dores son los siguientes: Otro estudio realizado en 1999 por alumnas de en-
fermería de la Universidad Nacional Santiago
El “quisuar” un arbusto de cuyas hojas y flores se Antunez de Mayolo, de Huaraz se encuentra en
prepara una infusión que hace“brotar” las verru- fase análisis.
gas.
74
Anexos
13.1 Ficha de investigación clínico epidemiológica y de envío al laboratorio
ANEXO 1
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CARRION
ESTABLECIMIENTO : _________________________ N° HIST.CLINICA: ____________

NOMBRE DEL ENCUESTADOR: ____________________________________ FECHA ENCUESTA:___/___/___
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: ______________________________________________________________________
EDAD: _______ años ______ meses SEXO: Masc. ( ) Femen. ( )
Gestante: : Si ( ) No ( ) FUR: __/__/__ Edad Gestacional: __/__/__
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: ___________________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar : ______________________ Tiempo permanencia: _____________
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____ FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___

T.E. : ........... F.I.: ....................... Curso: ............................ O DE DIAGNOSTICO
SINTOMAS : (Marque con una X si el paciente refiere los siguientes síntomas)

Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )
Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )
Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )
Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )
Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )
Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )
Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )
Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )
Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )
Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )
Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )
Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )
Verrugas ( ) Somnolencia ( ) Exitac.psicom. ( )
Lumbalgia ( )
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: ____/____ F.R.: ______ Pulso: _____ Peso: ______Kg
SIGNOS:
GENERALES: Si No Si No
Lúcido ( ) ( )Estado general (B) (R) (M)
Orientado en tiempo ( ) ( ) Estado de nutrición (B) (R) (M)
Orientado en espacio ( ) ( ) Estado de Hidratación (B) ( R) (M)
Orientado en persona ( ) ( )
PIEL:
Palidez: ( ) Leve: ( ) Moderada : ( ) Severa: ( )
Petequias: ( ) Localización : ...........................................................
Equimosis: ( ) Localización : ...........................................................
Lesiones eruptivas:
Nº LOCALIZACION (colocar el numero en el paréntesis)
Miliares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares ___ Cara( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: .................................................................................................................................................
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores ( ) Palpebral ( ) Otro: ________________
Miembros superiores ( ) Lumbosacro ( )
75
GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares : Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Inguinales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Cervicales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Epitrocleares: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
CABEZA:
Conjuntivas: Pálidas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Escleróticas: Ictericas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyección conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA ( ) Otros: ......................................................................................
BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................

Faringe : Normal ( ) Congestiva ( )
-Amígdalas Normales ( ) Hipertróficas ( ) Otros: ......................................
Congestivas ( ) Purulentas ( )
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Mialgias:
Lumbar ( ) Dorsal ( ) Brazos ( ) Otros: ............................................
Muslos ( ) Pantorrillas ( ) Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( ) Codos ( ) Muñeca ( ) Otros : ............................................
Cadera ( ) Rodillas ( ) Tobillos ( )
Artritis: ...............................................................................................................................................
APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: ...........................................................................
Soplos: ( )
Crepitantes ( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes ( )
Otros: ..............................................................................................................................................................................
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroaéreos: .........................................................................................................................................................
Hígado: ............................................................................................................................................................................
Bazo: ................................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusión lumbar: .............................................................................
Edemas: ...........................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................................
NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ..................................................................................................
Pares craneales: ............................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: ( )
Signos meníngeos: ....................................................................
ROT: ( )
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalización: ..................................................
Otros: ...............................................................................................................................................................................
HOSPITALIZADO: a) Si ( ) b) No ( )
Fecha de hospitalización: ___/___/___ Días de hospitalización: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado ( ) c) Transferido ( ) e) Fallecido ( )
b) Mejorado ( ) d) Alta voluntaria ( )
DIAGNOSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO: DIAGNOSTICO DE ALTA (Sólo sí fue hospitalizado)

1.- _______________________________________ 1.- ___________________________________
2.- _______________________________________ 2.- ___________________________________
3.- _______________________________________ 3.- ___________________________________
76
EVOLUCION:
SIGNO FECHA : Mes : ................ Año: ............
Temperatura
Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibióticos
Penicilina ( )
Cloranfenicol ( )
Rifampicina ( )
Ciprofloxacina ( )
Eritromicina ( )
Cotrimoxazol ( )
Ceftriaxona ( )
Otros
(*) Indicar si se tomó muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 días
( ) Colocar la dosis del antibiótico dentro del paréntesis
EXAMENES AUXILIARES
EXAMEN AUXILIAR Mes........................ Año: ..............
Grupo sanguíneo
Plaquetas
Hematíes
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basófilos
Blastos
Aglutinaciones: Tífico “ O “
Tífico “ H “
Paratífico A
Paratífico B
Brucellas
77
CONTACTO DE LOS CASOS
78
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD SEXO MUESTRA MUESTRA RESULT. RESULT. OBSERVACIONES O COMENTARIOS
FROTIS CULTIVO FROTIS CULTIVO
Anexo 2
D
SALU
DE
AL
NACION
UTO
TIT
INS
M
IN
IS T L UD
E RIO D E SA
79
Referencias Bibliográficas
1
Alexander B. A review of bartonellosis in Ecuador and Colombia Am J Trop Med Hyg 1995;52:354-
359.
2
Schultz MG. A history of bartonellosis (Carrión’s disease) Am J Trop Med Hyg 1968;17:503-515.
3
Maguiña C. Maguiña T. Nuevos aportes sobre la historia de la verruga peruana o Enfermedad de
Carrión. Diagnóstico 1984:13:47-51.
4
Leonard J. Daniel Carrión y la enfermedad que lleva su nombre. Bol Of Sanit Panam 1992;113:35-44
5
Maguiña C. Bartonelosis o Enfermedad de Carrión. Nuevos aspectos de una vieja enfermedad. A.F.A.
Editores Importadores S.A. Lima-Perú. 1998.
6
Pérez JE, Ogusuku E. Historical aspects of the vectors of bartonellosis and leishmaniasis in Peru. Bol
Dir Malariol San Amb 1995;35:Supl 1:277-294
7
García-Cáceres U and García FU. An immunodepressive disease and the life of Daniel Alcides Carrión.
1991;95(4 Suppl 1)S58-66
8
Herrer A. Epidemiología de la verruga peruana. González – Magabun. Lima, Perú.1990.
9
Cueto Marcos. Tropical medicine an bacteriology in Boston and Peru: studies of Carrión Disease in
the early twentieth century. Medical History 1996; 40:344-364
10
Alarcón J. Carrión como científico: Análisis metodológico del experimento de Carrión. Anal Fac
Med Lima1998;59
11
Noguchi H, Battistini T. Etioloy of Oroya Fever. I. Cultivation of Bartonella bacilliformis. J Exp Med
1926;43:851-864.
12
Oficina Sanitaria Panamericana. Verruga peruana. Bol Of Sanit Panam 1939;18:879-882.
13
Patiño L. Un nuevo foco de bartonellosis en América. Bol Of Sanit Panam 1939;18:305-312
14
Montalván JA. Un foco de bartonelosis en el Ecuador. Bol Of Sanit Panam 1940;19:154
15
Cuadra M. Salmonellosis complication in human bartonellosis. Texas Report Biol Med 1956;14:97-
113
16
Maguiña CP. Estudio clínico de 145 casos de bartonelosis en el Hospital Nacional Cayetano Heredia:
1969-1992. Tes Dr UPCH, 1993.
17
Cáceres AG, Galati EAB, Le Pont F, Velásquez C. Possible rol of Lutzomyia maranonensis and
Lutzomyia robusta (Diptera:Psychodidae) as vector of human bartonellosis in three provinces of
region nor oriental del Marañón, Perú. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1997;39:51-52.
18
Birtles RJ. Harrison NK. et al. Taxonomic consideration of Bartonella bacilliformis based on
phylogenetic and phenotypic characteristics. FEMS Microbiol Letter 1991;83:187-192.
19
Brenner JD, McWorter PO, Winkler HH, Steigerwalt AG. Proposal to unify the genera Bartonella
and Rochalimaea , with descriptions of Bartonella quintana comb. nov., Bartonella vinsonii comb.
nov., Bartonella henselae comb. nov., and Bartonella elizabethae com. nov., and to remove the family
Bartonellaceae from de order Rickettsiales. Int J Syst Bacteriol 1993;43:777-86
20
Daly JS, Worthington MG, Brenner DJ, Moss CW, Hollis DG, Weyant RS, Steigerwalt AG, Weaver
RE, Daneshvar MI, O’connor SP. Rochalimaea elizabethae sp. nov., isolated from a patient with
endocarditis J Clin Microbiol 1993;31:872-871
21
Regnery RL, Anderson BE, Claridge JE III, et al. Characterization of a novel Rochalimaea species,
R. henselae sp. nov., isolated from a blood of a febrile, human inmunodeficiency virus-positive patient.
J Clin Microbiol 1992;30:265-274
22
Birtles RJ. et al. Proposals to unity the genera Grahamella and Bartonella, with descriptions of
Bartonella talpae comb. nov., Bartonella peromysci comb. nov. and three new species, Bartonella
grahamii sp. nov., Bartonella taylorii sp. nov. and Bartonella doshiae. sp. nov. Int J Syst Bacteriol
80
1995;45:1-8.
23
Lawson PA, Collins MA. Description of Bartonella clarridgeiae sp. nov. isolated from the cat of a
patient with Bartonella henselae septicemia. Med Microbiol Letter 1996;5:64-73
24
Heller R, Riegel P, Hansmann Y, Delacour G, Bermound D, Dehio C, Lamarque F, Monteil H, Chomel
B and Piémont Y. Bartonella tribocorum sp. nov., a new Bartonella species isolated from de blood of
wild rats. Int J Syst Bacteriol 1998;48:1333-1339.
25
Heller R, Kubina M, Mariet P, Riegel P, Delacour G, Dehio C, Lamarque F, Kasten R, Boulouis HJ,
Monteil H, Chomel B and Piémont Y. Bartonella alsatica sp. nov., a new Bartonella species isolated
from de blood of wild rabitts. Int J Syst Bacteriol 1999;49:283-288
26
Droz S, Chi B, Horn E, Steigerwalt AG, Whitney AM, Brenner DJ. Bartonella koehlerae sp. nov.,
isolated from cats. J Clin Microbiol 1999 Apr;37:1117-1122
27
Schwartzman W. Bartonella (Rochalimaea) infections: beyond cat scratch. Annu Rev Med 1996;47:
355-364.
28
Maurin M and Raoult D. Bartonella (Rochalimaea ) quintana infections Clin Microbiol Rev 1996;9:273-
292
29
Jerris RC, Regnery RL. Will the real agent of cat-scratch disease please stand up? Annu Rev Microbiol.
1996;50:707-25.
30
Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL, Wilson KH, Steigerwalt AG, Brenner DJ, Breitschwerdt EB.
Bartonella clarridgeiae, a newly recognized zoonotic pathogen causing inoculation papule, fever and
lymphadenopathy (cat scratch disease). J Clin Microbiol 1997;35:1813-1818.
31
Kerkhoff FT, Bergmans AMC, van der Zee A, Rothova A. Demostration of Bartonella grahamii
DNA in ocular fluids of a patient with neuroretinitis. J Clin Microbiol 1999;37:4034-4038.
32
Baker JA. A rickettsial infection in Canadian vole. J Exp Med 1946:84:37-51
33
Weiss E, Dash GA. Diferential characteristics of strain of Rochalimaea: Rochalimaea vinsonii sp.
nov., the Canadian vole agent. Int J Syst Bacteriol 1982;32:305-314.
34
Roux V, Eykyn SJ, Wyllie S, Raoult D. Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii as an agent of afebrile
blood culture-negative endocarditis in a human. J Clin Microbiol 2000;38:1698-700
35
Ellis BA, Regnery RL, Beati L, Bacellar F, Rood M, Glass GG, Marston E, Ksiszek TG, Jones D,
Childs JE. Rats of the genus Rattus are reservoir hosts for pathogenic Bartonella species: an old
world origin for a new world disease? J Infect Dis 1999;180:220-224.
36
Solano L, Solano L Jr. La Enfermedad de Carrión y la biología de la Bartonella bacilliformis. Rev Per
Med Trop UNMSM 1991;5:13-18
37
Walker DH, Guerra H, Maguiña C. Bartonellosis. In Guerrant RL, Walker D, Walker P, (eds):Tropical
Infectious Diseases, Principles, Pathogens, and Practice, vol A. Churchill Livingstone, 1999;pp 492-
497.
38
Slater LN, Welch DF. Rochalimaea species (recently renamed Bartonella). In Mandell Tropical
infectious diseases. 1995
39
Llanos-Cuentas A, Maguiña C, Warrell DA. Bartonellosis. In Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warell
DA (eds) Oxford textbook of medicine. Oxford University Press 1996. 773-776.
40
Maass M, Schreiber M, Knobloch J. Detection of Bartonella bacilliformis in cultures, blood, and
formalin preserved skin biopsies by use of the polymerase chain reaction. Trop Med Parasitol.
1992;43:191-194
41
Bass JW, Vincent JM, Person DA. The expanding spectrum of Bartonella infections: I. Bartonellosis
and trench fever. Pediatr Infect Dis J 1997;16:2-10
42
Knobloch J. Analisis and preparation of Bartonella bacilliformis antigens. Am J Trop Med Hyg 1988;39:
173-178
43
Knobloch J and Schreiber M. Bb65 a major immunoreactive protein of Bartonella bacilliformis. Am
J Trop Med Hyg 1990;43:373-379
81
44
Mernaugh G, Ihler GM. Deformation factor: an extracellular protein synthesized by Bartonella
bacilliformis that deforms erythrocyte membranes. Infect Immun 1992;60:937-943.
45
Scherer DC, DeBuron-Connors I, Minnick MF. Characterization of Bartonella bacilliformis flagella
and effect of antiflagellin antibodies on invasion of human erythrocytes. Infect Immun 1993;61:4962-
4971.
46
Ihler GM. Bartonella bacilliformis: dangerous pathogen slowly emerging from deep background. FEMS
Microbiol Lett 1996;144:1-11
47
McGinnis E, Raji A, Valenzuela MS, García F, Hoover R. Adhesion to and invasion of cultured
human cells by Bartonella bacilliformis. Infect Immun 1992;60:4051-4058.
48
Minnick MF, Strange JC, Willians KF. Characterization of the 16S-23S rRNA intergenic spacer of
Bartonella bacilliformis. Gene 1994;143:149-150
49
Patrucco R. Estudio de los parámetros inmunológicos en pacientes portadores de la Enfermedad de
Carrión. Diagnóstico 1983;12:138-144.
50
Maguiña CP. Estudio electroforético en suero de 16 pacientes portadores de bartonelosis humana en
fase eruptiva. Diagnóstico 1986;17: 88-90.
51
García FU, Wojta J and Hoover RL. Interactions between live Bartonella bacilliformis and endothelial
cells. J Infect Dis 1992;165:1138-41
52
Maurin M, Birtles R and Roult D. Current Knowledge of bartonella species. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1997;16:487-506
53
Arias-Stella J, Arias-Stella J Jr. Formas histológicas de la verruga peruana. Folia Dermatológica 1997;8:
15-20.
54
Arrese J, Maguiña C, Piérard GE. La verruga peruana: pasado presente y futuro. Piel 1992;7:350-353.
55
Arias-Stella J, Arias-Stella J Jr. Factores que tienen influencia en los modelos histológicos de la ve-
rruga peruana. Folia Dermatológica 1998;9:29-33.
56
Arias-Stella J, Arias-Stella J Jr.. Identificación de Bartonella bacilliformis, a la microscopía de luz en
la verruga peruana. Folia Dermatológica 1998;9:16-21.
57
Arias-Stella J, Arias-Stella J Jr.. Las inclusiones de Rocha-Lima en la verruga peruana. Folia
Dermatológica 1996;7:37-42.
58
Arias-Stella J, Bravo-Puccio F, Arias-Stella J Jr.. Angiomatosis bacilar en el Perú. Una nueva forma
de bartonelosis que es necesario diferenciar de la verruga peruana. Folia Dermatológica 1996;7:31-
36.
59
Cuadra M, Takano J. The relationship of Bartonella bacilliformis to the blood cell as revealed by
electron microscopy. Blood 1969;33:708-716.
60
Recavarren S. Pathogenesis of the verruga of Carrión’s disease. Ultrastructural studies. Am J Pathol
1972;66:461-469.
61
Seminario V, Maita RB, Meléndez RA. Primeros reportes de inmunohistoquímica en la lesión dérmica
de bartonelosis. Rev Cuerpo Med 1992;14:56-57
62
Maguiña C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am 2000;14:1-22
63
Pachas P. Epidemiología de la bartonelosis en la Región Chavín. Libro de resúmenes de trabajos
libres. IX Congreso Nacional de Medicina Interna. Lima 1996.
64
Núñez G, Canales J, Cjuno R, Grajeda P, González C. Brote de bartonelosis en la provincia de La
Convención-Cusco 1998. Situa 1999;7:20-24
65
Maguiña C, Huatuco G, Gómez L, Paz J, Cobos M, Leo E, Guerra H, Falconí E, Ugarte C, Seminario
L. Brote de enfermedad desconocida en Aguarunas de Cajamarca y Enfermedad de Carrión en selva
peruana. Rev Farmacol Terap (Lima) 1993;3:3-10.
66
Broncano F, Tuya N, Arévalo L, Granados D. Epidemiología de la bartonelosis humana UTES-Caraz
1992. Libro de resúmenes de trabajos libres. III Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. Lima 1993.
82
67
Pachas P. Situación actual de la Enfermedad de Carrión en la DIRES Ancash hasta la semana
epidemiológica Nº 23 de 1999. Boletín Epidemiológico 1999;2:19-35.
68
Ricketts WE. Clinical manifestations of Carrión’s disease. Arch Intern Med 1949;84:751-81
69
Maguiña C, Gotuzzo E, Carcelén A, Salinas C, Cok J, Recavarren S, Bussalleu A. Compromiso
gastrointestinal en bartonelosis o enfermedad de Carrión. Rev Gastroent Perú 1997;17:31-43.
70
Franco V. Complicaciones cardiovasculares de la fase aguda de la bartonelosis en el Hospital Nacio-
nal Cayetano Heredia entre los años 1987-1997. Tes Bach UPCH. Lima 1998.
71
Tataje J, Beteta L, Galvez J, Llosa L, Lema J, Sánchez L, Zegarra F, Moscoso I. Complicaciones
hematológicas de las infecciones: a propósito de cinco casos. Diagnóstico 1984;13:52-55.
72
Hinojosa W. Estudio clínico epidemiológico sobre 76 casos de bartonelosis en el Callejón de Huaylas.
Informe memoria de SECIGRA 1977.
73
Espinoza R. Bartonelosis aguda en niños. Estudio retrospectivo en el Instituto Nacional de Salud del
Niño, 1976-1985. Tes Bach Med UPCH, Lima 1987.
74
López D, Menacho J, Villanueva J, Salinas C, Ferrufino JC, Quispe R, Maguiña C. Hepatitis reactiva
inespecífica y bartonelosis. Reporte de tres casos. Libro de resúmenes de trabajos libres. III Congre-
so Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 1993.
75
Maguiña C, Acosta R, Gotuzzo E, Cabrera J, Campos P, Echevarria J, Vizcarra D, Cok J, Ferrufino
JC. Compromiso del sistema nervioso central en la Enfermedad de Carrión. Revista Neuropsiquiatría
1996;59:3-25.
76
Acosta R. El compromiso neurológico en la Enfermedad de Carrión. Estudio de 20 casos en fase
anémica. Tes Bach Med UPCH. 1988.
77
Trelles JO, Palomino L, Trelles L. Formas neurológicas de la Enfermedad de Carrión. Rev
Neuropsiquiatría 1969;4:245-306
78
López D, Avila F, Villanueva J. Enfermedad de Carrión Grave Complicada: relevancia del compro-
miso multisistémico. Libro de resúmenes de trabajos libres. VI Congreso Peruano de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales. Lima 1999.
79
López D, Avila F, Villanueva J. Enfermedad de Carrión y gestación. Reporte de ocho casos. Libro de
resúmenes de trabajos libres. VI Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima
1999.
80
Broncano F, Tuya N, Granados D. Bartonelosis y gestación: a propósito de dos casos. Libro de resú-
menes de trabajos libres. III Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima
1993.
81
Tuya N, Broncano F, Enríquez A. Transmisión transplacentaria de la bartonelosis?. A propósito de
un caso. Libro de resúmenes de trabajos libres. III Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
82
Pinkerton H, and Weinman D. Toxoplasma infection in man. Arch Path 1940;30:374-392
83
Maguiña C, Gotuzzo E, Alvarez H, Carcelen A, Irrivaren J, Soto J, Cok J. Toxoplasmosis en
Bartonelosis humana. Rev Med Hered 1998;9:14-20.
84
Maguiña C, Acosta R, Indacochea S, Bustamante B, Salinas C, Cok J, Varela L, López M, Salmalvides
F, Macrae J. Histoplasmosis diseminada y bartonelosis humana, reporte de un caso. Rev Med Hered
1992;3:81-84.
85
Colichón H, Calderón J, Bedón C. Bartonella bacilliformis en la sangre periférica de los pobladores
de las zonas verrucogenas del Perú. Rev Per Med Trop UNMSM 1972;1:9-21.
86
Herrer A. Epidemia de la Enfermedad de Carrión en Cajabamba (Cajamarca, Perú) 1980. Rev Per
Ent 1990;32:9-18
87
Herrer A. Verruga peruana en la quebrada de Huarmaca (Huancabamba, Piura) 1981. Rev Per Ent
1990;32:19-28
88
Solano L, Marocho L, Bueno C, Villalta M, Castillo R, Alarcón W, Bardales J, Atencio G, Castillo J,
83
Escobar J, Solano L. Investigación de bartonelosis en el valle del Puchka, provincia de Huari, Ancash-
Perú. Rev Per Med Trop UNMSM 1993;7:13-25
89
Maguiña C, Pérez E. La Enfermedad de Carrión y leishmaniasis andina en la región de Conchucos,
distrito de Chavín, San Marcos y Huantar, Provincia de Huari, Departamento de Ancash. Diagnósti-
co 1983;16:5-12
90
Colichón A, Columbus I, Latorre C. Aislamiento de Bartonella bacilliformis en pacientes con
bartonelosis humana en el Callejón de Huaylas, Perú. Libro de resúmenes de trabajos libres. IV
Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 1995.
91
Laughlin L, Chamberlin J, Ponce C, Gonzales H, Romero S, Gonzalo A, Watts D, Carrillo C.
Epidemiology of bartonellosis in Perú: prospective population-based study. Abstracts 1st International
Conference on “Bartonella as Emerging Pathogens”. Tunbingen, Germany 1999.
92
Herrer A Carrión´s diseases II. Presence of Bartonella bacilliformis in the periferical blood of patients
with the benign form Am J Trop Med Hyg 1953;2:645-649
93
Weinman D, Pinkerton H. Carrión´s diseases IV Natural sources of Bartonella in the endemic zone.
Proc Soc Exp Biol Med 1937:37:596-598
94
Herrer A. Verruga y uta en el valle de Huaillacayán (Dpto. de Ancash) I. Determinación de los
límites altitudinales de la zona endémica y de la incidencia de ambas enfermedades. Rev Med Exper
1057;11:40-49.
95
Minaya P, González F, Romero S, Gómez L, Portugal W, Costa C, Chávez C, Nakamoto I, Salazar J,
Suárez L, Ruiz J, Adrianzen A. Seroprevalencia de bartonellosis en localidades rurales de Carhuaz y
Huaraz. Ancash. Junio 1993. Libro de resúmenes de trabajos libres. III Congreso de Enfermedades
96
Delgado D. Enfermedad de Carrión: estudio clínico-patológico y uso de la técnica del western blot en
pacientes de una nueva área de verruga peruana en el Perú. Tes Bach UPCH. Lima 1999.
97
Weinman D. Bertonelosis. Weinman D, Ristic M, eds. Infectious blood diseases of man and animals.
New York:Academic Press, 19......3-24.
98
Handabaka O, Gamarra S, Gálvez M, Grados D. Reporte de casos de bartonelosis anémica en la
provincia de Sihuas región Chavín. Libro de resúmenes de trabajos libres. V Congreso Peruano de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 1997.
99
Montoya M, Maguiña C, Vigo B, Caparo R, Briceño E, Astorga L, Ventocilla P, Pérez E, Guerra H.
Acute bartonellosis in Regional Hospital Cusco, Perú, april-june 1998. Abstracts # PS30, 24th
International Congress of Internal Medicine. Lima 1998.
100
Gómez J, Loja D, Castro J, Ricse L, Vilca M, Cárdenas Y. Estudio de 8 casos de Bartonelosis en el
Hospital Arzobispo Loayza. Libro de resúmenes de trabajos libres. IV Congreso de Enfermedades
101
Gray GC, Jhonson AA, Thorton SA, Smith WA, Knobloch J, Kelley PW, Escudero LO, Huayda MA,
Wignall FS. An epidemic of Oroya Fever in the peruvian andes. Am J Trop Med Hyg 1990;42:215-221
102
Cooper P, Guderian R, Orellana P, Sandoval C, Olalla H, Valdes M, Calvopiña M, Guevara A, Griffin
G. An outbreak of bartonellosis in Zamora Chinchipe province in Ecuador. Trans R Soc Trop Med
Hyg 1997;91:
544-546
103
Pachas PE, Jaramillo K, Hoyos A, Del Aguila R. Minaya P. Enfermedad de Carrión y niveles de
pobreza. Libro de resúmenes de trabajos libres. Abstract # 130. VI Congreso Peruano de Enfermeda-
des Infecciosas y Tropicales. Lima 1999.
104
Susuki L. Algunos aspectos epidemiológicos y ecológicos de la verruga peruana en el departamento
de Ancash. I Congreso Regional de Medicina. Trujillo 1979.
105
Gonzáles F, Minaya P, Gómez L, Portugal W, Cáceres A, Adrianzen A, Costa C, Chávez C, Nakamoto
I, Salazar J, Suárez L, Ruiz J. Creencias y conocimientos sobre la bartonellosis en localidades rurales
84
de las provincias de Carhuaz y Huaraz. Ancash. Junio 1993. Libro de resúmenes de trabajos libres. III
Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 1993.
106
Hertig M. Cultivo de Bartonella bacilliformis de un caso de verruga en el Ecuador. Bol Of San Panam
1940;19:756-758.
107
Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria. Outbreak of Bartonelosis in Ecuador Epidemiological
Bulletin 1980;1:9
108
Key K. Atipical form of cutaneous verrucous disease spreads in Ecuador. Health letter on the CDC,
08/08/97 pág 2-3.
109
Cooper P, Guderian R, Paredes W, Daniels R, Perera D, Espinel M, Valdez M, Griffin G. Bartonellosis
in Zamorra Chinchipe province in Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:241-243
110
Mera B. Present status of human bartonellosis. Bol Oficina Sanit Panam 1943;22:304-309.
111
Patiño L, Cifuentes P, Sánchez H. El primer caso de bartonelosis (fiebre verrucosa del guáitara o
verruga) en Bogotá Bol Of Sanit Panam 1940;19:1070-1077.
112
Ellis BA, Rotz LD, Leake JAD, Samalvides F, Bernable J, Ventura G, Padilla C, Villaseca P, Beati L,
Regnery R, Childs JE, Olson JG, Carrillo CP. An outbreak of acute bartonellosis (Oroya fever) in the
Urubamba región of Perú 1998. Am J Trop Med Hyg 1999;61:344-349.
113
Montoya M, Maguiña C, Vigo B, Caparo R, Briceño E, Astorga L, Ventosilla P, Pérez E, Guerra H.
Brote epidémico de enfermedad de Carrión en el valle sagrado de los incas (Cuzco). Bol Soc Per Med
Int 1998;11:170-76
114
Matteelli A, Castelli F, Spinetti A, Bonetti F, Graifenberghi S, and Carosi G. Short report: verruga
peruana in an italian traveler from Perú. Am J Trop Med Hyg 1994;50:143-44.
115
Rebagliati R. Verruga peruana (Enfermedad de Carrión). Imprenta Torres Aguirre. Lima 1940.
116
Maguiña C, Cobos M, Gómez L, Paz J, Huatuco G, Grados O, Falconí E, Guerra H, Guillén A, Leo
E, Seminario L. Nueva zona endémica de bartonelosis en la selva peruana: San José de Lourdes,
comunidad de los Naranjos, Cajamarca. Libro de resúmenes de trabajos libres. III Congreso Peruano
de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Lima 1993.
117
Loja D, Ormea A, Ricse R, Vilca M. Bartonelosis: reporte de un caso procedente de zona no endémi-
ca y presentación inusual. Bol Soc Perú Med Interna 1994;7:24-27
118
Sánchez E, Maguiña C, Gotuzzo E, Chirinos J. Informe de nuevas áreas endémicas de bartonelosis
humana en el Perú. Libro de resúmenes de trabajos libres. V Congreso Peruano de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales. Lima 1997
119
Sánchez E, Maguiña C, Gotuzzo E, Guerra H, Ventocilla P, Pérez E. Study of New endemic areas of
human bartonellosis in Perú. Abstracts # PS020, 24th International Congress Internal Medicine, Lima
1998.
120
Amano Y, Rumbea J, Knobloch J, Olson J, Kron M. Bartonelosis in Ecuador: serosurvey and current
status of cutaneous verrucous disease. Am J Trop Med Hyg 1997;57:174-179
121
Ogusuku E, Canales JJ, Pérez JE. Descripción de Lutzomyia gonzaloi n. sp., y de L. monzonensis n.
sp. (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) y dos nuevos registros de Phlebotominae para el Perú.
Rev Per Ent 1997;40:71-78.
122
Hertig M. Phlebotomus and Carrión´s diseases. Am J Trop Med Hyg 1942;22 (suppl): 1-80
123
Herrer A, Christensen HA. Implication of Phlebotomus sand flies as vectors of bartonellosis and
leishmaniasis as early as 1764. Science 1975;190:154-155.
124
Noguchi H, Shannon RC, Tilden EB, Tyler JR. Etiology of Oroya fever XIV. The insect vectors of
Carrión´s diseases. J Exp Med 1929;49:993-1008.
125
Shannon RC, Entomological investigations in conection with Carrión´s diseases. Am J Trop Med
Hyg 1929:10;78-111
126
Cáceres AG, Quate L, Troyes L, Guevara Z, Revilla L, Quezada E, Torrejon M, Chuquimbalqui I,
Huanqui L, Yáñez C. Bartonelosis humana en Amazonas, Perú. Aspectos entomológicos. Folia
85
Dermatológica 1998;9:33-35.
127
Cáceres AG, Bianchi E, Le Pont F, Velásquez C. La fauna flebotómica de tres provincias de la Re-
gión Nor Oriental del Marañón, Perú. Rev Soc Bras Med Trop 1995;28:215-221.
128
Cáceres A. Lutzomyia spp. (Diptera:Psychodidae) del valle de Marca-Recuay (Ancash, Perú) Rev
Per Ent 1989;32:29-32.
129
Herrer A, Hertig M. Observaciones sobre Phlebotomus y Anopheles en el Callejón de Huaylas. Rev
Med Exp 1943;2(1)37-46.
130
Cáceres A, Solano L, Vizcarra H. Lutzomyia spp. (Diptera:Psychodidae) en una zona verrucógena
de la provincia de Castrovirreyna, Huancavelica, Perú. Rev Per Med Trop UNMSM 1991;5:100-104
131
Pérez JE, Ogusuku E, Monje J, Paz L, Nieto E, Guerra H. Ocurrencia estacional de Lutzomyia spp.
(Diptera: Psychodidae: Phlebotominae) en los andes peruanos. Rev Per Ent 1993;35:4-6.
132
André R, Korves C, Fernández R, Carbajal F, Laughlin L, Watts D. Host ‘Feeding behavior of
Lutzomyia verrucarum in and around the house of bartonellosis patients in Perú. Program and abstracts
of the 47th annual meeting of American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Am J Trop Med
Hyg 1998;59:212.
133
Gordon SW, André R, Roberts DR, Marston EL, Fernández R, Carbajal F, Lughlin L, Watts D, and
Olson JG. Partial citrato synthase gene sequences of Bartonella species detected by PCR in peruvian
sand flies. Program and abstracts of the 47th annual meeting of American Society of Tropical Medici-
ne and Hygiene. Am J Trop Med Hyg 1998;59:212-213.
134
André R, Gordon S, Masuoka P, Korves C, Fernádez R, Rejmankova E, Roberts D, Carbajal F,
Laughlin L, Zyzak M, Gonzáles H, Watts D. Preliminary determination of the vector of human
bartonellosis in caraz, Perú through the use of ELISA, PCR, and remote sensing technologies. 1st
International conference on ‘Bartonella as emerging pathogens’. Tunbingen, Germany 1999.
135
Pérez JE, Ogusuku E, Inga R, López M, Monje J, Paz L, Nieto E, Arévalo J, Guerra H. Natural
Leishmania infection of Lutzomyia spp. In Perú. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88:161-164.
136
Noguchi H. Etiology of Oroya Fever. V. The experimental transmision of Bartonella bacilliformis by
ticks (Dermacentor andersoni). J Exp Med 1926;44:7129-734.
137
Schouls LM, Van de Po I, Rijpma SGT, Schot CS. Detection and identification of Ehrlichia, Borrelia
burgdorferi Sensu Lato, and Bartonella species in Dutch Ixodes ricinus ticks. J Clin Microbiol
1999;37:2215-2222.
138
Lucey D, Dolan MJ, Moss CW, García M, Hollis DG, Wegner S, Morgan G, Almeida R, Leong D,
Greisen KS, Welch DF, Slater LN. Relapsing illnes due Rochalimaea henselae in immunocompetent
host: implication for therapy and new epidemiological associations. Clin Infect Dis 1992;14:683-688.
139
Alexander JB, Takaoka H, Eshita Y, Gómez EA, Hashigushi Y. New records of phlebotomine sand
flies (Diptera:Psychodidae)from Ecuador. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992;87:123-130.
140
Lucero J, Pachas P, Jaramillo K, Del Aguila R, Minaya P. Susceptibilidad de Lutzomyia verrucarum
a cyflutrin, deltamethrin y alfacipermethrin al 0.1% en el Callejón de Huaylas, departamento de
Ancash. Libro de resúmenes de trabajos libres, abstract # 391. VI Congreso Peruano de Enfermeda-
des Infecciosas y Tropicales. Lima 1999.
141
Lucero J, Pachas P, Jaramillo K, Del Aguila R, Minaya P. Susceptibilidad de Lutzomyia verrucarum
a cyflutrin, deltamethrin y alfacipermethrin al 0.1% en el Callejón de los Conchucos, departamento
de Ancash. Libro de resúmenes de trabajos libres, abstract # 392. VI Congreso Peruano de Enferme-
dades Infecciosas y Tropicales. Lima 1999.
142
Carney WP, Gordon SW, Hohenhaus GS, Gozalo A, Watts D, Gonzales A, Regnery RL, Olson JG,
Rooney J, Marston EL. Epidemiology of bartonellosis in Peru: Animal reservoir studies.1st
International conference on ‘Bartonella as emerging pathogens”. Tubingen, Germany 1999.
143
Lung, JM. Los animales de laboratorio en la enfermedad de Carrión experimental: posibilidad del
uso del ratón blanco lactante. Tesis Dr. Farmacia y Bioquímica UNMSM. Lima 1973.
86
144
Cooper P, Guderian R, Paredes W, Daniels R, Perera D, Espinel M, Valdez M, Griffin G, Bartonelosis
in Zamorra Chinchipe province in Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:241-243
145
Kosoy MY, Regnery RL, Tzianabos T, Marston EL, Jones DC, Green D, Maupin GO, Olson JG,
Childs JE. Distribution, diversity, and host specifity of Bartonella in rodents from the southeastern
United States. Am J Trop Med Hyg 1997;57:578-588.
146
Birtles RJ,Harrison TG. Grahamella in small woodland mammals in the U.K.: isolation, prevalence
and host specifity. Ann Trop Med Parasitol 1994;88:317-327.
147
Carney WP, Gordon SW, Hohenhaus GS, Gozalo A, Watts D, Ponce C, Regnery RL, Olson JG,
Rooney J, Marston EL. Epidemiology of bartonellosis in Peru. Animal reservoir studies. Program
and abstracts of the 47th annual meeting of American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Am
J Trop Med Hyg 1998;59:363.
148
Birtles RJ, Canales J, Ventosilla P, Alvarez E, Guerra H, Llanos-Cuentas A, Raoult D, Doshi N,
Harrison TG. Survey of Bartonella species ingecting intradomicillary animals in the Huayllacayllan
valley, Ancash, Perú a region endemic for human bartonellosis Am J Trop Med Hyg 1999;60:799-805
149
Gurfield AN, Boulouis HJ, Chomel BB, Heller R, Kasten RW, Yamamoto K, Piemont Y. Coinfection
with Bartonella clarridgeiae and Bartonella henselae and with different Bartonella henselae strains in
domestic cats. J Clin Microbiol 1997;35:2120-2123.
150
Anderson BE and Neuman MA. Bartonella spp. As emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev
1997;10:203-219.
151
Noguchi H. Etiology of Oroya Fever. II Viability of Bartonella bacilliformis in cultures and in the
preserved blood and an excised nodule of Macacus rhesus. J Exp Med 1926;44:533-538.
152
La Scola B, Raoult D. Culture of Bartonella quintana and Bartonella henselae from human samples: a
5-year experience (1993-1998) J Clin Microbiol 1999;37:1899-1905
153
Clarridge III JE, Raich TJ, Pirwani D, Simon B, Tsai L, Rodríguez MC, Regnery R, Zollo A, Jones
DC, Rambo C. Strategy to detect and identify Bartonella species in routine clinical laboratory yields
Bartonella henselae from human immunodeficiency virus-positive patient and unique Bartonella strain
from his cat. J Clin Microbiol 1995;33:2107-2113.
154
Roux V, Raoult D. Inter- and intraspecies identification of Bartonella (Rochalimaea) species. J Clin
Microbiol. 1995;33:1573-1579.
155
Zbinden R, Hochli M, Nadal D. Intracellular location of Bartonella henselae cocultivated with Vero
cells and used for an indirect fluorescent-antibody test. Clin Diagn Lab Immunol. 1995;2:693-695.
156
Welch DF, Hensel DM, Pickett DA, San Joaquín VH, Robinson A, Slater LN. Bacteremia due to
Rochalimaea henselae in a child: practical identification of isolates in the clinical laboratory. J Clin
Microbiol. 1993;31:2381-2386.
157
Joblet C, Roux V, Drancourt M, Gouvernet J, Raoult D. Identification of Bartonella (Rochalimaea)
species among fastidious gram-negative bacteria on the basis of the partial sequence of the citrate-
synthase gene. J Clin Microbiol. 1995;33:1879-1883.
158
Norman AF, Regnery R, Jameson P, Greene C, Krause DC. Differentiation of Bartonella-like isolates
at the species level by PCR-restriction fragment length polymorphism in the citrate synthase gene. J
Clin Microbiol. 1995;33:1797-1803.
159
Howe C. Carrión’s disease: inmunologic studies. Arch Intern Med 1943;72:147-67.
160
Knobloch J, Solano L, Alvarez O, Delgado E. Antibodies to Bartonella bacilliformis as determined
by fluorescence antibody test, indirect haemagglutination and ELISA. Trop Med Parasit 1985;36:183-
185
161
Mallqui V, Speelmon EC, Verástegui M, Maguiña C, Pinell P, Lavarello R, Delgado J, Kosek M,
Romero S, Arana Y, Gilamn RH. Sonicated diagnostic immunoblot for bartonellosis. Clin Diagn Lab
Immun 2000;7:1-5.
162
Reese JD, Morrison ME, Fowler EM, Complement fijation and weil-Felix reaction in rabbits inoculated
87
with Bartonella bacilliformis . J Inmunol 1950;65:355-58

163
Drancourt M, Mainardi J, Brouqui P, Vandenesch F, Carta A, Lehenert F, Etienne J, Goldstein F,
Acar J, Raoult D. Bartonella (Rochalimaea ) quintana endocarditis in three homeless men. N Engl J
Med 1995;332:419-423.
164
La Scola B and Raoult D. Serological cross rections between Bartonella quintana, Bartonella henselae,
and Coxiella burnetii. J Clin Microbiol 1996;34:2270-2274
165
Maurin M, Eb F, Etienne J, Raoult D. Serological cross-reaction between Bartonella and Chlamydia
species: implications for diagnosis. J Clin Microbiol 1997;35:2283-2287.
166
La Scola B, Raoult D. Serological cross-reactions between Bartonella quintana, Bartonella henselae,
and Coxiella burnetii. J Clin Microbiol 1996;34:2270-2274.
167
Chamberlin J, Gordon S, Laughlin L, Regnery R, Olson J, Romero S, Gonzalo A. Serologic response
to Bartonella bacilliformis antigen in suspected human bartonellosis. Program and abstracts of the
t h
4 7
annual meeting of American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Am J Trop Med Hyg
1998;59:228.
168
Ministerio de Salud. Doctrinas, normas y procedimientos para el control de bartonelosis o Enferme-
dad de Carrión en el Perú. Lima 1998.
169
Chamberlin J, Masuoka P, André R, Laughlin L, Romero S, Solórzano N, González H, Watts D.
Geographic information systems and the selection of priority áreas for control of sand fly-transmitted
bartonellosis in Peru. Abstracts of the 48th annual meeting of the American Society of Tropical Medi-
cine and Hygiene. Am J Trop Med Hyg 1999;61:S432
170
Masuoka PM, André R, Rejmankova E, Montgomery BC, Chamberlin J, Carbajal F, Laughlin L,
Gonzáles H, Watts D. Remote Sensing and mapping of bartonellosis in Peru. Abstracts of the 47th
annual meeting of American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Am J Trop Med Hyg
1998;59:362.
171
Gotuzzo E. Maguiña C. Treatment of bartonellosis (letter). J Travel Med 1995;2:278
172
Sobraqués M, Maurin M, Birtles R, Raoult D. In vitro susceptibilities of four Bartonella bacilliformis
strain to 30 antibiotic compounds. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:2090-2092.
173
Ives T, Manzewitsch, Regnery RL, Butts JD, Kebede M, In vitro susceptibilities of Bartonella henselae,
B. quintana, B. elizabethae, Rickettsia rickettsii, R. conorii, R. acari, and R. prowasekii to macrolide
antibiotics as determined by immunofluorescent-antibody of infected vero cell monolayers. Antimicrob
Agents Chemother 1997;41:578-582.
174
Maurin M, Gasquet S, Ducoo C, Raoult D. MICs of 28 antibiotic compounds for 14 Bartonella (formerly
Rochalimaea) isolates. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2387-2391.
175
Urtega O, Payne EH. Treatment of the acute febrile phase of Carrión´s disease with chloramphenicol.
Am J Trop Med Hyg 1955;4:507-511.
176
Guzmán HF, Erazo PE, Esteves LE, Dedios MI, Guillen RM, Huamán G, Hernández AV. Clínica y
tratamiento de la bartonelosis en el Hospital de Apoyo de Huari, Ancash: Estudio de 44 casos. Libro
de resúmenes de trabajos libres. Abstract # 139. VI Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales. Lima 1999.
177
Maguiña C, Lavarello R. Ciprofloxacino (oral) en el tratamiento de la fase eruptiva de la Enferme-
dad de Carrión. Libro de resúmenes de trabajos libres. V Congreso Peruano de Enfermedades Infec-
ciosas y Tropicales. Lima 1997.
178
Bautista R. Maguiña C. Tratamiento de verruga peruana con azitromicina: primer reporte. Libro de
resúmenes de trabajos libres. Abstract # 109. VI Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
88 Eeste libro se terminó de imprimir en los talleres de Artes y Diseños Laser S.R.L.Telf. 472-4525 Lima - Perú 2001
Tiraje: 3,000 ejemplares.

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Enfermedad de Carrión (Bartonelosis) en el Perú

Módulo Técnico dirigido a médicos y otros

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)

Paúl Esteben PACHAS CHAVEZ

Médico Cirujano por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Participaron en la revisión y corrección de los textos

Ciro Maguiña Vargas,, PhD

Luis Suárez Ognio

Víctor Alberto Laguna Torres, Msc

Manuel Espinoza Silva

Gladis Ventura Egusquiza

Catalogación hecha por el Centro de Documentación del I.N.S / OGE

Perú. Ministerio de Salud

©Instituto Nacional de Salud, 2001.

Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

II) MICROBIOLOGIA . ................................................................................................................. 14

III) PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA . ............................................................................................ 19

IV) INMUNOLOGIA . .................................................................................................................... 21

V) ANATOMIA PATOLOGICA . ..................................................................................................... 22

VI) ASPECTOS CLINICOS . .......................................................................................................... 25

VII) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS . ........................................................................................... 32

Epidemiología de los Vectores

Epidemiología de los reservorios

VIII) DIAGNOSTICO DE LABORATORIO . ...................................................................................... 54

IX) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . 63

X) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA . .............................................. 64

XI) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL . 67

XII) TRATAMIENTO . ...................................................................................................................... 70

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . ................................................................................................ 81

Tabla Nº 1. Especies y subespecies de Bartonella

Tabla Nº 2. Bartonellas patógenas para el hombre,

4.- B. elizabethae20 Desconocido Endocarditis

Una proteína probablemente de localización Es una proteína extracelular de 67 kDa, es

antibióticos como kanamicina inhibe su síntesis, es humanos in vitro. Aparentemente se requieren

III) Patogenia / Fisiopatología

co al hemangioma epiteliode; estemodelo proliferación de células endoteliales, observándo-

tro del eritrocito haciéndolo más vulnerable a la 5.3. Era de la inmunohistoquímica:

VI) Aspectos Clínicos

6.1.3 Fase eruptiva granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en

1) miliar: si los verrucomas son de menos de

Es frecuente encontrar en un mismo paciente una

En la provincia de Manabí, Ecuador se presentan

6.2 Complicaciones de la fase anémica

Las complicaciones en la fase anémica son frecuen-

Múltiples estudios han reportado este tipo de com-

neumonía 16,73, insuficiencia respiratoria agu- exudativo en 3 de 4 casos, con predominio

Complicaciones cardiovasculares: En un es- La anasarca se asoció estadísticamente

6.2.2. Complicaciones infecciosas: El diagnóstico clínico fue confirmado por incremen-

VII Aspectos Epidemiológicos

Tabla Nº 3. Estudios de prevalencia de bacteriemia realizados

Herrer86 1980 Cajabamba, Asintomáticos 364 6.6 Medio semisólido de

Herrer 87 1981 Huarmaca, Asintomáticos 482 0.6 Medio semisólido de

Gray101 1987 Pomabamba, Asintomáticos y 97 3.1% Gel de fase

Con antecedente 26 53.8

Sin antecedente 171 35.7

Maguiña89 1983 San Marcos, Asintomáticos 23 0 Agar de fases:

Cooper144 1996 Zamora- Asintomáticos 253 0 Agar Columbia + 10%

Colichón90 1997 Callejón de Asintomáticos 13 7.7 Bordet-Gengou + RPMI 1640

Laughlin91 1997 Caraz, Ancash Asintomáticos 600 0.7 Medio F1 + RPMI