Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano - PVICA

FORMULARIO PVICA-1

FORMULARIO DE REGISTRO DEL CENTRO POBLADO ANEXO Y/O SECTOR

1. INFORMACION GENERAL:
Centro Poblado: _________________ Sector: ________________ Ubigeo: ______________
Distrito: ______________ Provincia: ------------ Departamento: _________________
DIRESA/GERESA/DISA: ________________________ Red: _____________________________
_________________________________
Micro Red: ______________________ CS: ___________________ PS: ____________________
Coordenadas UTM WGS-84 (centro poblado) : Este ________ Norte _______________
ALTITUD (m.s.n.m.): ________________
Temperatura AMBIENTAL (ºC): _____________________
NUMERO Y TIPO de Fuentes de agua:
Subterráneas: Manantiales, Galerías filtrantes, Pozo Excavados Pozo Tubulares
Superficiales: Ríos, Lagos, Embalses, Arroyos, Canales de riego,

2. ACCESIBILIDAD:

Distancia Tiempo Tipo de Medio de

Desde Hasta
(Km.) (Minutos) Vía (1)
transporte (2)

(1) Tipo de Vía: Trocha, Camino de herradura, Camino carrozable, Carretera afirmada, Carretera asfaltada, Via
fluvial/lacustre, Vía férrea, Otro.

(2) Medio de transporte: Transporte público, Camión, Auto, Mototaxi, Tren, Bote/lancha, Moto, Bicicleta,
Acémila, A pie, Otro.

3. Servicios básicos
Electricidad  Horas de servicio de energía eléctrica __________
Teléfono  Número telefónico (3)
_____________ /__________
Señal de Radio emisora.  Radio EESS  Frecuencia de radio ________
Señal de televisión  Internet 
Sistema de abastecimiento de Agua 
Sistema de Eliminación de excretas (4) 
 Letrinas  N° _________
UBS (5)
 N° _________ Vertimiento (6)
__________________________________
Limpieza pública Si  No  Disposición final (7): __________________________
(3) Teléfono de la comunidad/ EESS
(4) Sistemas de eliminación de excretas
o Sistema de alcantarillado con PTAR
o Sistema de alcantarillado sin PTAR
o Arrastre hidráulico con tanque séptico (Unidades Básicas de Saneamiento- UBS)
o Arrastre hidráulico con biodigestor (Unidades Básicas de Saneamiento- UBS)
o Ecológico o compostera (Unidades Básicas de Saneamiento -UBS)
o Compostaje continúo
o Hoyo seco ventilado
o Otro
(5)
UBS- Unidades Básicas de Saneamiento con arrastre hidráulico (biodigestor o con tanque séptico)
UBS-Unidades Básicas de Saneamiento de compostaje con doble cámara.
(6)
Nombre del cuerpo receptor del desagüe: río, lago, mar, dren agrícola, canal de regadío, infiltración en el
suelo, riego.

(7) Relleno sanitario, Botadero, Río, entierra, otros.

4. Establecimientos educativos.
PRONOEI/IEI  Primaria  Secundaria  Otros: _________________

5. Autoridades Locales o Comunales.

Sexo
Autoridades Nombre completo Teléfono
H M

6. Establecimiento de Salud. *
Nombre del Establecimiento de Salud: ___________________________________________________
Nivel de atención:
Categoría:
Distancia del EESS al centro poblado: _________________Km.
Medio de Transporte: (1) _________________

(1) Medio de transporte: Transporte público, Camión, Auto, Mototaxi, Tren, Bote/lancha, Moto, Bicicleta,
Acémila, A pie, Otro.
Fecha: ____/_______/_______

Nombre del Inspector: ________________________________ Firma: _________________________

Nombre de la Autoridad: ______________________________ Firma: _________________________

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FORMULARIO PVICA-2

FORMULARIO PARA EVALUAR LA GESTIÓN DEL SERVICIO DE AGUA PARA

CONSUMO HUMANO
1. Ubicación:
Centro Poblado: __________________________ Sector: _________________________
Distrito: ________________________ Provincia: _____________________________________
_______________________________
Departamento: ___________________Población total: ________________________________
_______________________________
Nro. Viviendas con abastecimiento de agua: ______________________________

2. Gestión
2.1 Administración del servicio de agua
Empresa Prestadora de Servicios de Saneamiento 
Unidades de Gestión Municipal 
Operadores Especializados 
Organizaciones Comunales (1)

Municipalidad 
(1) Organización Comunales: Junta administradora de Servicio de Saneamiento (JASS) , Asociación de
Usuarios, Junta administradora de agua potable (JAAP), Comité de agua, Directiva comunal
Nombre/ Razón Social ________________________________________________________
Dirección _______________________________ Teléfono _____________ Fax _________
e-mail _________________________________
Fecha de creación ________________________
Tiempo de duración del cargo (según estatutos) ___________________ años
Tiempo de permanencia en el cargo ________________________ años
La administración cuenta con personal capacitado Si  No 
2.2 Integrantes de la Administración del Servicio de Agua
Sexo
Cargo Nombre completo Profesión / Oficio D.N.I.
H M

2.3 Cobertura

a. Cuál es la población total? ................... .....................

b. Cuál es la población atendida? ................... ...................
c. Viviendas en total existen?......................... ....................
d. Viviendas habitadas con conexión hay?. ........................
e. Viviendas no habitadas con conexión hay? ....................
f. Viviendas son abastecidas por pileta? .............................
g. Viviendas tienen micro medición? ................... ..............
 h. Cuál es el costo por m3 (soles)?... .....................

2.4 Continuidad del servicio de agua

A. Época B. Horas al día C. Días a la semana D. % de viviendas que abastece el

sistema
a. ¿Durante todo el año?
b. ¿En época de estiaje?
c. ¿En época de lluvia?

¿Por qué el servicio de agua no es continuo?

a. ¿Por rendimiento de fuente? 

b. ¿Por ampliación del sistema? 
c. ¿Por accesorios malogrados? 
d. ¿Por infraestructura deteriorada? 
d. ¿Por infraestructura inconclusa? 
e. ¿Por tuberías deterioradas? 
f. ¿Por capacidad de pago? 
g. ¿Por fugas de agua? 
h. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc.) 
i. Otro: ¿Cuál? 
j. No sabe / No precisa 

2.5 Calidad
Realiza y registra control de cloro residual del agua Si  No 
Realiza el análisis microbiológico del agua Si  No 
Realiza el análisis parasitológico del agua Si  No 
Realiza el análisis físico y químico del agua Si  No 
Realiza el análisis de metales pesados del agua Si  No 

2.6 Operación y mantenimiento

 Cuenta el servicio con operador/gasfitero/otro Sí  No 
En caso afirmativo, tiempo que dedica a operar el servicio
Permanente  A demanda  Tiempo parcial 
 Cuenta con las herramientas necesarias Sí * No 
* Observaciones
Herramientas mínimas necesarias: lampa, pico, llaves, arco de sierra, machete
 Cuenta con equipos, materiales, repuestos e insumos para el óptimo funcionamiento del
Sistema Sí  No 
 Cuenta con registros de operación y mantenimiento Sí  No 
 Cuenta con equipo de protección personal Sí  No  Incompleto  **
* *Observaciones
Completo : Botas, protector de gases, gafas, guantes y mamelucos, casco.
Incompleto : Parte de los accesorios.
2.7 Ingresos

2.7.1 Monto de cuota/tarifa por el servicio de agua

Categoría Urbano Rural
S/. por mes Nº de conexiones S/. por mes Nº de conexiones
Conexión domiciliaria
Conexión de uso
industrial/comercial
Piletas públicas
Tiempo de vigencia de la tarifa _______________ años
Otra modalidad: _______________________________________________________

2.7.2 Puntualidad de pago

Numero de usuarios que pagan puntualmente por el servicio de agua ________

2.7.3 Aportes extraordinarios

¿Realizan los usuarios aporte extraordinario? Sí  No 

2.8 Gastos (por mes)

2.8.1 Gastos administrativos, operación y mantenimiento del sistema de abastecimiento de agua.

Descripción Monto en soles Tiempo

(Código)
Retribución al Operador
Equipos de monitoreo
Insumos químicos *
Gestión del Consejo Directivo
Energía
Combustible
Herramientas
Accesorios
Materiales
Pago al ANA o ALA
Otros: **

*DPD, Hipoclorito de Calcio, Hipoclorito de Sodio, Sulfato de Aluminio, Sulfatos Férrico,

Polímero, Cal, Sulfato Cobre,
** Servicio análisis – laboratorio acreditado

Código: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al año= 4; Otro=5 (especifique)

Fecha: ___ / ____ / ______

Nombre de Inspector: _________________________ Firma: _________________________

Nombre del representante de la administración: _____________________________________

Firma: ________________________________________
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FORMULARIO PVICA-3

FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA

INFRAESTRUCTURA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
1. Ubicación.
Centro poblado: ____________________________ Sector: ________________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ________________
Población total: __________________
Población servida: ________________
2. Del sistema de agua potable.
Antigüedad ___________________Ente Ejecutor _______________________
Rehabilitación: Si  No _____
Funcionamiento: Continuo  Restringido  Inoperativo 
El sistema es único en el sector Si  No 

3. Tipo de sistema de abastecimiento.

Gravedad sin tratamiento  Gravedad con tratamiento  Bombeo sin tratamiento 
Bombeo con tratamiento 
Sistema no convencional 
Observaciones: _____________________________________________________

4. Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial*  Responder pregunta 4.1
Galería filtrante *  Responder pregunta 4.2
Agua superficial **  Responder pregunta 4.3
Pozo profundo*  Responder pregunta 4.4
*Subterráneas: Manantiales, Galerías filtrantes, Pozo Excavados Pozo Tubulares
**Superficiales: Ríos, Lagos, Embalses, Arroyos, Canales de riego,

Nº de fuentes de abastecimiento: _________ Caudal Total Qt = ______ L/s

Nombre fuente Nº 1: ________________________________ Q1= ______L/s
Nombre fuente Nº 2: ________________________________ Q2= ______L/s
Nombre fuente Nº 3: ________________________________ Q3= ______L/s
Nombre fuente Nº 4: ________________________________ Q4= ______L/s
Nombre fuente Nº 5: ________________________________ Q5= ______L/s
Nombre fuente Nº 6: ________________________________ Q6= ______L/s
Nombre fuente Nº 7: ________________________________ Q7= ______L/s
Nombre fuente Nº 8: ________________________________ Q8= ______L/s
Nombre fuente Nº 9: ________________________________ Q9= ______L/s

Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequía y/o emergencia Sí  No 

Nombre fuente Nº1: _________________________________Q1= ______L/s
Nombre fuente Nº2: _________________________________Q2= ______L/s
 4.1 Captaciones y Cámara de reunión.

Número de: captaciones: ________Número de cámaras de reunión: ________

Coordenadas UTM C1: Este ____________ Norte _____________Altitud (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C3: Este ____________ Norte _____________ Altitud m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C4: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM CR1: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): _______
Coordenadas UTM CR2: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): ________
Coordenadas UTM CR3: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): ________

Captaciones Cámaras de
reunión
Características
1 2 3 4 1 2
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Existe cuneta de coronación?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado )
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
¿El interior de la estructura está libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Existe cámara húmeda?
¿Existe cámara de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Las válvulas presentan fugas?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿Tiene canastilla de salida?
¿Está pintado en el exterior?

4.2 Galería filtrante y Cámaras de reunión Número de cámaras de reunión __________

Coordenadas UTM G: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.):
_________
Coordenadas UTM CR1: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): ________
Coordenadas UTM CR2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): ________
Coordenadas UTM CR3: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.):________

Buzón de reunión
Galería
Características 1 2 3
Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
4.3 Agua superficial

Coordenadas UTM: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): _________

Fuente : Ríos Lagos Embalses Arroyos Canales de riego, Otro  _______________

Suministro : Bombeo  Gravedad 

Proceso de tratamiento: Pre Cloración  Coagulación  Tipo de coagulante: ___________________

Floculación  Sedimentación  Prefiltración  Filtración lenta  Filtración rápida 

Características Pre Cog Flo S Pre Fil Si No

clo Fil
¿Existe cerco de protección?
¿Las estructuras de tratamiento están libres de inundaciones accidentales?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Cuenta con registro de limpieza y mantenimiento de los filtros?
¿Ha realizado cambio y/o reposición de lecho filtrante en los últimos 2 años?
¿Se realiza la evacuación de lodos del sedimentador?
¿El flujo de ingreso de agua a las unidades es uniforme?
¿La adición de coagulante se realiza a todo lo ancho del canal?
Observaciones: _____________________________

4.4 POZO PROFUNDO: Perforado  Excavado  Profundidad____metros

Coordenadas UTM P1: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): _________
Coordenadas UTM P2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): _________
Coordenadas UTM P3: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): _________
Coordenadas UTM P4: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n.m.): _________
Pozos
Características 1 2 3 4
Si No Si No Si No Si No
¿Existe caseta de protección?
¿El piso presenta rajaduras?
¿La boca del pozo cuenta con sello sanitario y/o tapa sanitaria?
¿Está protegido contra lluvias e inundaciones?
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
¿El interior de la estructura está libre de material extraño?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿La bomba es lubricada con aceite?
¿La bomba está montada sobre la losa de concreto sin rajaduras y de
más de 4 metros de diámetro?
¿La boca del pozo se encuentra por encima del nivel de la losa de
concreto?
¿Cuenta con línea de purga?
¿Cuenta con punto de muestreo?
¿Está pintado en el exterior?
5. LINEA DE CONDUCCIÓN

5.1 Línea de conducción/impulsión LC1 LC2

Características Si No Si No
¿Ausencia de fugas de agua?
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Los cruces aéreos están protegidos y en buen estado?
¿Existen y están operativas las válvulas de aire?
¿Existen y están operativas las válvulas de purga?

C.R.P – 6
5.2 Cámara rompe presión en línea de conducción (CRP- 6)
1 2 3
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altitud (m.s.n.m.):
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?

6. Sistema de distribución

6.1 Reservorio R-1 R-2 R-3

Tipo: Apoyado ( ) Elevado ( )
Volumen Reservorio (m3):
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altitud (m.s.n.m.):
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿Ausencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿Ausencia de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿A la salida de las tuberías de limpia y rebose existe rejilla de protección?
¿Existe caseta de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Cuenta con la tubería de ventilación?
¿Cuenta con punto de muestreo?
 6.2 Red de distribución Si No
¿Ausencia de fugas de agua?
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Las cajas de válvulas se encuentran secas?
¿Cuenta con válvulas de purga?
¿Cuenta con un plan de purgado de redes?

6.3 Cámara rompe-presión en red de distribución (CRP-7) 1 2 3 4

Cuenta: si ( ) no ( ) pasar 6.4
Coordenadas UTM:
Este
Norte
Altitud (m.s.n.m.):
Características Si No Si No Si No Si No
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Cuenta con tubería de ventilación?
¿Ausencia de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Cuenta con válvula de control operativa?
¿Funciona la válvula flotadora?

6.4 Piletas públicas PP1 PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP7 PP8 PP9 PP10
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
¿La estructura está en buen estado y libre
de rajaduras y fugas de agua?
¿Está limpia la estructura?
¿Están los accesorios y el grifo completos
y en buen estado?
¿Ausencia de excremento y charcos de
agua en un radio de 25 metros?
Cuenta con pozo percolador funcionando

7. Cloración

El agua se clora en forma: Permanente  Eventual  Nunca 

Equipo dosificador de cloro:

1) Hipoclorador por difusión 

2) Dosificador por goteo o flujo constante con bomba 
3) Dosificador por goteo o flujo constante sin bomba 
4) Dosificador por erosión de tabletas 
5) Clorinador automático 
6) Por embalse goteo inverso 
7) Dosificador a presión (Cloro gas) 
8) Manual 
9) No tiene 
10) Otro. __________________

Insumo utilizado: ________________________ Concentración (%): __________________________

 Características Si No
¿Está el equipo en buen estado?
¿Está el equipo en uso en el momento de la visita?
¿Existe stock de cloro?
¿El cloro residual en el reservorio es mayor o igual a 1.0 mg/L?
¿El cloro residual en las redes es mayor o igual a 0.5 mg/L?
¿Cuenta con registro de control de cloro residual?
¿Cuenta con comparador de cloro residual?
¿Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual?
¿El personal que opera ha recibido capacitación sobre limpieza, desinfección y cloración en
el sistema de abastecimiento de agua?

8. Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:

Recipiente  Cilindros metálicos  Bidones  Otros  ____________
Desinfección intradomiciliaria:
Cloro  Hervido  Otros  __________________

9. Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)

Nº de casos de EDAs en menores de 5 años: (Trimestral) ____________________________________________
Nº de EDAs totales en la localidad: (Trimestral)___________________________________________________
Nº de casos de enfermedades parasitarias: (Trimestral)______________________________________________
Nº de casos de ANEMIA en menores de 5 años: (Trimestral) _________________________________________
Nº de casos de DCI en menores de 5 años: (Anual) _________________________________________________

Cinco primeras causas de Morbilidad: 1. __________________________________________

2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________
Cinco primeras causas de Mortalidad: 1. __________________________________________
2.__________________________________________
3.__________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________

Fecha________________

Nombre del Inspector: ____________________________________ Firma: ___________________

B°V° Administración del Sistema ___________________________ Firma: ___________________

 Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano-PVICA

ACTA DE INSPECCIÓN SANITARIA N.º ………. -20….

(ley general de salud N°26842 y el D.S. N°. 031-2010-S. A)

Siendo las………horas del día…………del mes de………….…..del año 20.…, en el Centro

poblado…………………………. distrito…………………provincia……………departamento JUNIN; se
reunieron los representantes de la …………………………………………………. encargados de la
administración del sistema de abastecimiento de agua para consumo humano:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Y las autoridades locales:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Conjuntamente con los representantes del Ministerio de Salud:
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Sr(a)………………………………………………………………………………DNI…………………………..…
Con la finalidad de realizar la inspección sanitaria del sistema de abastecimiento de agua para consumo humano,
amparados en la Ley General de Salud Nª 26842 y DS-031-2010-SA. Reglamento de la calidad de Agua para
consumo Humano
Llevada a cabo la inspección sanitaria se procede a detallar lo siguiente:
 OBSERVACIONES ESPECIFICAS
Captación :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Reservorio (s)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Red (es) de Distribución
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones Adicionales
………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….....
................................................................................................................................................
Recomendaciones
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Acuerdos
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Siendo las…..…… horas del día…………del mes de………………… del año20…, se da por concluida la
inspección, firmando por duplicado, los presentes en señal de conformidad.

Por el Ministerio de Salud Por la otra parte

Programa de Vigilancia De La Calidad De Agua para Consumo Humano-PVICA
PVICA 4
FORMULARIO PARA TOMA DE MUESTRAS DE AGUA Y
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL AGUA
1.0 Ubicación.
Centro Poblado/ ______________________________________Sector: ________________________
Distrito: ________________________ Provincia: ___________________Departamento: _____________________

2.0 Muestras
2.1 Captación / Reservorio
Punto Parámetro (3) (4)
N° de Coordenadas
UTM Hora de Cloro coliformes
Muestre
muestreo residual pH Turbiedad termotolerantes Fisicoquímico Metales
o
(1) (mg/L) (2)
Norte Este
1
2
3
4
5
(1)
grifo, rebose, reservorio.
(2)
Si el valor de cloro residual es menor de 0.5 mg/L se deberá tomar una muestra y remitir al laboratorio periférico.
(3)
Análisis de pH, turbiedad en campo; coliformes termotolerantes realizado por el laboratorio periférico y los análisis
fisicoquímicos y metales por el laboratorio central o acreditado.
(4)
Frecuencia: Metales (anual), fisicoquímico (anual), bacteriológico (semestral) y cloro (mensual).
2.2 Red de distribución

N° Lugar de Dirección Nombre Hora de Cloro pH Físico Meta Parámetros (7) (8) Firma
muestreo del muestreo residual químico les Turbiedad Coliformes del
(5)
usuario (mg/L) Termotolerantes Usuario
(6)

(5)
Vivienda, colegio, mercado, comedor popular, municipio, pileta, otros.
(6)
Si el valor de cloro residual es menor de 0.5 mg/L se deberá tomar una muestra y remitir al laboratorio periférico.
(7)
Análisis de pH, turbiedad en campo; coliformes termotolerantes realizado por el laboratorio periférico.
(8)
Frecuencia: Metales (anual), fisicoquímico (anual), bacteriológico (semestral) y cloro (mensual).

3.0 Calidad del servicio (en los puntos monitoreados en el cuadro 2.2)
Conexiones
Continuidad Usos del agua Coordenadas UTM
domiciliarias
N° Riego
Domés- Riego Fuga de Agua
Horas/día Días/sem. de Otros Norte Este
tico de calles agua empozada
huertas
1
2
3
4
Fecha: _____ / _______ / ______

Inspector _______________________________ Firma: _________________________