Poliza Salud Antalla

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

VIGENCIA: 16/08/2023 00:00 al 15/09/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo.
Contrato SCTR - Salud N°: 586003
Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA TROCHA CARROZABLE DE PALCA A

LA PARCIALIDAD DE ANTALLA , ( PROGRESIVA 0+000 A 5+100 ) EN LA PARCIALIDAD DE ANTALLA |
DISTRITO DE PALCA | PROVINCIA DE LAMPA | DEPARTAMENTO DE PUNO.
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 MARY LUZ AHUMADA COYLA DNI - 70487982
2 ROSMERY YUDITH AHUMADA COYLA DNI - 70487984
3 ROSA BENIQUE CAYLLAHUA DNI - 42654125
4 DELIA ELIANA CAJIA MAMANI DNI - 74249384
5 ERIKA MABEL CAMPOS JIHUALLANCA DNI - 70493060
6 SINDY MILDRED CCAMA CAYLLAHUA DNI - 70500394
7 ELIZABETH CENTENO TICONA DNI - 77392062
8 ROXANA CHATA FRISANCHO DNI - 70500388
9 LORENZA CHUI CCAMA DNI - 02157454
10 NILDA ROSALIA CONDORI CAYLLAHUA DNI - 70500385
11 JUVITA YANETH COYLA MAMANI DNI - 70093169
12 RUTH COYLA GIHUALLANCA DNI - 70093165
13 LENY EDITH COYLA MAMANI DNI - 70093171
14 AMELIA BETSY CUTIPA SUCTO DNI - 70513387
15 DOMINGO CUTIPA CCAMA DNI - 02157323
16 ELENA CUTIPA VILCA DNI - 45057736
17 CARMEN LUZ CUTIPA QUISPE DNI - 73954696
18 SILVIA BEATRIZ CUTIPA VILCA DNI - 42151633
19 EFRAIN SAMUEL HUARICCALLO HUACASI DNI - 70500392
20 BERNARDINA ABAD HUAYTA COILA DNI - 70094685
21 JULIA MARTA JARA CCARI DE QUISPE DNI - 02156501
22 HILARIA LIMA QUISPE DNI - 44408234
23 DAVID LIZANDRO MAMANI TUMI DNI - 70487977
24 CATALINA MAMANI VILCA DNI - 42133243
25 EVA MAMANI GOMEL DNI - 41666616
26 NANCY ALICIA MAMANI GOMEL DNI - 46309914
27 EULOGIA MAMANI CUTIPA DNI - 02156702
28 GREGORIA MAMANI DE PUMA DNI - 02382843
29 ADA VERONICA MAMANI RAMOS DNI - 70493066
30 MARITZA MAMANI QUISPE DNI - 47299371
31 JUANA MAMANI MAMANI DNI - 02157475
32 OLGA QUISPE CCAMA DNI - 70093150
33 NILTON WINKLER QUISPE ZEA DNI - 70499799
34 BLADIMIR HENRY QUISPE MAMANI DNI - 70513383
35 MARIA MAGDALENA QUISPE CCAMA DNI - 44915602
36 GRAISDER QUISPE RAMOS DNI - 77070107
37 EMILIANA RAMOS YNCA DNI - 43351110
38 ALICIA RAMOS ROJAS DNI - 70093055
39 MAXIMILIANA ROJAS ZAPANA DNI - 43599801
40 MARIA SANCHEZ MAMANI DNI - 02156961
41 ELIZABET TILA HUAYTA DNI - 43255306
42 NAYELI NILSA TILA HUAYTA DNI - 70499786
43 MAGNA TILA HUAYTA DNI - 02157555
44 SABINA TUMI HUARACCALLO DNI - 02157356
45 ELIZABETH TUMI SANCHEZ DNI - 44915604
46 YASMINA KATY VALERIANO VALERIANO DNI - 75416085
47 EULALIA VILCA QUISPE DNI - 45927368
48 YOVANA ZEA CUTIPA DNI - 70093157
49 NORA ZEA CUTIPA DNI - 42536402
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

PALCA para los fines que considere pertinentes.
Lima, 12 de Agosto de 2023
--------------------------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS
RUC: 20523470761
PROFORMA FECHA: 12/08/2023
SANITAS PERÚ S.A. - EPS
CALLE AMADOR MERINO REYNA 492 - URB. JARDIN - LIMA - LIMA - SAN ISIDRO) PF-SCTR-001654856
Contrato: 586003 Vencimiento: 22/08/2023

Oficina:
Rubro: SCTR Salud
Vigencia: Desde 16/08/2023 hasta 15/09/2023
Contratante: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA DNI/RUC: 20205935470

Usuario: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA
DNI/RUC 20205935470
Dirección Jirón JR. 3 DE OCTUBRE NRO. S/N CERCADO (CERCADO) - PUNO LAMPA PALCA
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
SCTR Salud vigencia desde 16/08/2023 hasta 15/09/2023 597.64
IGV 107.58
TOTAL 705.22
Paga tus proformas por pasarela, https://pagosenlinea.sanitasperu.com o en los bancos:
BCP:Telecrédito, ViaBCP, Ventanilla o Agente, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS", RUC y N° de proforma.
BBVA:BBVA.pe, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR PAGOS" (cód 3147), RUC y N° de proforma.
IBK:Banca por internet, Ventanilla o Agentes, indica cuenta Recaudadora SANITAS PERU "SCTR SALUD" (cód 02-022-01), RUC y N° de proforma.
Cheque: Gire a nombre de Sanitas Perú SA – EPS (girar cheque por cada proforma e importe exacto) acérquese a los bancos mencionados.
CLIENTE
www.sanitasperu.com
RUC: 20523470761

Oficina:
Rubro: SCTR Salud

DNI/RUC 20205935470
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
IGV 107.58
TOTAL 705.22
CONTROLADMIN1
www.sanitasperu.com
RUC: 20523470761

Oficina:
Rubro: SCTR Salud

DNI/RUC 20205935470
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
IGV 107.58
TOTAL 705.22
CONTROLADMIN2
www.sanitasperu.com
CONTRATO DE
SCTR – SALUD Nº 586003
Conforme al Decreto Supremo N° 003-98-SA, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA de ahora en

adelante “EL CONTRATANTE” ha pactado con SANITAS PERÚ S.A. - EPS, el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo - Salud. Así mismo, hacemos constar que a su solicitud se procede a dar cobertura al
personal que se detalla en el anexo 1, bajo las condiciones y términos del contrato de afiliación SCTR
(Anexo 2).
DATOS DEL CONTRATANTE
Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

RUC : 20205935470
Actividad : ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Dirección : JIRÓN JR. 3 DE OCTUBRE NRO. S/N CERCADO (CERCADO)
Distrito-Provincia : PALCA - LAMPA - PUNO
SCTR- SALUD
Trabajadores Oper. : 49 Tasa : 1.32 Planilla Mensual : 45,276.00
Trabajadores Adm. :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
Otros Trabajadores :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima Neta : S/. 597.64
Impuesto IGV (18%) : S/. 107.58
Prima Total : S/. 705.22
DESCRIPCION
Vigencia : 16/08/2023 00:00 al 15/09/2023 Fecha de Emisión : 12/08/2023
Sede : / LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO DEL CENTRO DE
SALUD PALCA CATEGORIA I-4 DEL CENTRO
POBLADO DE PALCA - DISTRITO DE PALCA -
PROVINCIA DE LAMPA - DEPARTAMENTO
DE PUNO "
Observaciones:
1.- El presente Contrato queda sin efecto en caso de que El CONTRATANTE no cumpla con las obligaciones
económicas contraídas.
sábado, 12 de agosto de 2023
Código Agrupador: GPO-SCTR-000462321

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA SANITAS PERÚ S.A. - EPS

ANEXO 1 : RELACIÓN DE USUARIOS
DATOS DE EMISIÓN
N° de Contrato : 586003
Vigencia : 16/08/2023 al 15/09/2023
1 MARY LUZ AHUMADA COYLA DNI - 70487982
2 ROSMERY YUDITH AHUMADA COYLA DNI - 70487984
3 ROSA BENIQUE CAYLLAHUA DNI - 42654125
4 DELIA ELIANA CAJIA MAMANI DNI - 74249384
5 ERIKA MABEL CAMPOS JIHUALLANCA DNI - 70493060
6 SINDY MILDRED CCAMA CAYLLAHUA DNI - 70500394
7 ELIZABETH CENTENO TICONA DNI - 77392062
8 ROXANA CHATA FRISANCHO DNI - 70500388
9 LORENZA CHUI CCAMA DNI - 02157454
10 NILDA ROSALIA CONDORI CAYLLAHUA DNI - 70500385
11 JUVITA YANETH COYLA MAMANI DNI - 70093169
12 RUTH COYLA GIHUALLANCA DNI - 70093165
13 LENY EDITH COYLA MAMANI DNI - 70093171
14 AMELIA BETSY CUTIPA SUCTO DNI - 70513387
15 DOMINGO CUTIPA CCAMA DNI - 02157323
16 ELENA CUTIPA VILCA DNI - 45057736
17 CARMEN LUZ CUTIPA QUISPE DNI - 73954696
18 SILVIA BEATRIZ CUTIPA VILCA DNI - 42151633
19 EFRAIN SAMUEL HUARICCALLO HUACASI DNI - 70500392
20 BERNARDINA ABAD HUAYTA COILA DNI - 70094685
21 JULIA MARTA JARA CCARI DE QUISPE DNI - 02156501
22 HILARIA LIMA QUISPE DNI - 44408234
23 DAVID LIZANDRO MAMANI TUMI DNI - 70487977
24 CATALINA MAMANI VILCA DNI - 42133243
25 EVA MAMANI GOMEL DNI - 41666616
26 NANCY ALICIA MAMANI GOMEL DNI - 46309914
27 EULOGIA MAMANI CUTIPA DNI - 02156702
28 GREGORIA MAMANI DE PUMA DNI - 02382843
29 ADA VERONICA MAMANI RAMOS DNI - 70493066
30 MARITZA MAMANI QUISPE DNI - 47299371
31 JUANA MAMANI MAMANI DNI - 02157475
32 OLGA QUISPE CCAMA DNI - 70093150
33 NILTON WINKLER QUISPE ZEA DNI - 70499799
34 BLADIMIR HENRY QUISPE MAMANI DNI - 70513383
35 MARIA MAGDALENA QUISPE CCAMA DNI - 44915602
36 GRAISDER QUISPE RAMOS DNI - 77070107
37 EMILIANA RAMOS YNCA DNI - 43351110
38 ALICIA RAMOS ROJAS DNI - 70093055
39 MAXIMILIANA ROJAS ZAPANA DNI - 43599801
40 MARIA SANCHEZ MAMANI DNI - 02156961
41 ELIZABET TILA HUAYTA DNI - 43255306
42 NAYELI NILSA TILA HUAYTA DNI - 70499786
43 MAGNA TILA HUAYTA DNI - 02157555

44 SABINA TUMI HUARACCALLO DNI - 02157356
45 ELIZABETH TUMI SANCHEZ DNI - 44915604
46 YASMINA KATY VALERIANO VALERIANO DNI - 75416085
47 EULALIA VILCA QUISPE DNI - 45927368
48 YOVANA ZEA CUTIPA DNI - 70093157
49 NORA ZEA CUTIPA DNI - 42536402
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ANEXO 2
CONDICIONES Y TERMINOS DEL CONTRATO DE
LA AFILIACION SCTR – SALUD
Este documento representa un Contrato Único de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR –
Salud), entre LA EPS y EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, el cual servirá de base para el pago de
primas y de siniestros y sólo podrá ser suscrito o modificado por los representantes autorizados de Sanitas Perú S.A. –
EPS. Cualquier modificación deberá hacerse por escrito a la dirección señalada por EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA y con la suscripción de funcionarios competentes de la EPS. La EPS no será responsable
de ninguna promesa o declaración hecha o que en el futuro hiciera otra persona distinta de las expresadas.
Cláusula Primera.- OBJETO
Por el presente contrato EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA acuerda con LA EPS que ésta brindará a
los trabajadores asegurados lo que se refiere en la Cláusula sexta sobre la Cobertura por SCTR – Salud a cambio de
una prima establecida en la Cláusula séptima del presente contrato.
Cláusula Segunda.- MARCO LEGAL
El presente contrato se celebra con arreglo a las disposiciones de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud (Ley N° 26790), su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, la Norma Técnicas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo, aprobadas por Decreto Supremo N° 003-98-SA y las demás normas que
resulten aplicables.
Cláusula Tercera.- EL CONTRATO
El presente contrato de afiliación, declaraciones de remuneraciones mensuales, los endosos, las constancias que se
extienden a las personas por ella aseguradas y el registro de afiliados anexo, constituyen el contrato único entre LA
EPS y EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, y servirán de base para el pago de primas y de siniestros.
Cláusula Cuarta.- DEFINICIONES
Para los efectos del presente contrato de afiliación se entenderá por:
4.1 Accidente de trabajo: A toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con
ocasión del trabajo, causadas por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debido al esfuerzo del mismo.
Se considera igualmente accidente de trabajo:
a) El que sobrevenga al trabajador asegurado durante la ejecución de órdenes de EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA o bajo su autoridad, aún cuando se produzca fuera del centro y horas de trabajo.
b) El que se produce antes, durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el
trabajador asegurado se hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, aunque no se trate de un centro de trabajo de riesgo
ni se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.
c) El que sobrevenga por acción de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA o sus representantes
o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.
No constituye accidente de trabajo aquellos supuestos señalados en el numeral 2.3 del artículo 2° del Decreto
Supremo N° 003-98-SA, y sentadas en el Cláusula Décima Novena del presente contrato.
4.2 Actividades de alto riesgo: Las que realizan los trabajador asegurados en las labores que se detallan en la
cuarta disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-SA y/o según normativa vigente.
4.3 Trabajador asegurado: Son trabajador asegurados obligatorios la totalidad de los trabajadores que laboran en
un centro de trabajo en el cual se desarrollan las actividades previstas, en la el artículo 6 del Capítulo I del DS
003-98-SA, y/o normatividad vigente, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes.
Son también trabajador asegurados obligatorios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, los
trabajadores de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA que, no perteneciendo al centro de trabajo
en el que se desarrollan las actividades referidas en la Cuarta Disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-
SA y/o normativa vigente, se encuentran expuestos al riesgo por razón de sus funciones, de acuerdo a lo
señalado en el penúltimo párrafo del artículo 6° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Los nuevos trabajadores de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, deberán ser incorporados al
presente contrato de afiliación.
Los trabajadores asegurados son declarados nominalmente por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD
EMPLEADORA, conforme a lo dispuesto en la Ley N° 26790, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
4.4 Centro de Trabajo: Se considera centro de trabajo al establecimiento de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD

EMPLEADORA en el que se ubican las unidades de producción con actividades de riesgo inherentes a la
actividad descrita en la Cuarta Disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-SA y/o normativa vigente.
Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción
expone al personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propia de la actividad productiva.
4.5 Enfermedad común: Son el conjunto de dolencias que puede padecer una persona y que no tienen la condición
de accidente de trabajo o enfermedad profesional descritas en el Artículo 4° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
4.6 Enfermedad profesional: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga al trabajador como
consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
4.7 Remuneración asegurable: Está constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal del
afiliado percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que se deban atribuirse de acuerdo a las
normas tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración
computable a que se refiere el Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios,
aprobada por el Decreto Supremo N° 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador asegurado cualquiera sea su naturaleza, se
consideran dentro del concepto de remuneración para el cómputo de la “remuneración mensual” y se encuentran
afectos a las primas por las coberturas del seguro complementario de trabajo de riesgo. El mismo tratamiento
recibirán las gratificaciones ordinarias, es decir, aquellas que se otorguen en periodos regulares y estables en el
tiempo. Para estos efectos se considera que una gratificación adquiere regularidad cuando es abonada por el
empleador a la generalidad de sus trabajadores o un grupo de ellos, durante dos (2) años consecutivos, cuando
menos en periodos semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la
remuneración del mes en que se paga.
4.8 Siniestralidad: Porcentaje que resulta de la valoración conjunta de los siniestros producidos (pendientes y
liquidados), de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, comparados contra las primas por el
mismo periodo.
Cláusula Quinta.- TASA
Es el porcentaje que se debe aplicar a las remuneraciones de los trabajadores declarados, para el cálculo de la prima a
cargo de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
LA EPS podrá modificar la tasa de acuerdo con el numeral 16.6 del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA,
por agravamiento del riesgo. Asimismo, la EPS o EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA podrán revisar
la tasa en cualquier momento y reajustarla según el índice de siniestralidad o nivel de riesgo. EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA, que no esté de acuerdo con el reajuste de la tasa, tendrá un plazo no mayor a 30 días
calendario para manifestarse en ese sentido. Vencido este plazo y sin mediar respuesta negativa al reajuste, entrará en
vigencia la nueva tasa notificada a EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA. De existir respuesta negativa
al reajuste propuesto, La EPS podrá resolver el presente contrato de pleno derecho.
Cláusula Sexta.- COBERTURA DE SALUD
6.1 LA EPS brindará las prestaciones establecidas en la norma técnica del SCTR a través de su infraestructura
propia e infraestructura contratada a terceros. La cobertura es por accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, es decir integral, ilimitada y se extiende hasta que el trabajador asegurado esté completamente
rehabilitado y/o readaptado o se produzca la declaración de invalidez total o parcial o si fuera el caso de
fallecimiento.
La cobertura de salud por trabajo de riesgo otorga, como mínimo las siguientes prestaciones:
a) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA y sus trabajadores.
b) Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta
la recuperación total del TRABAJADOR ASEGURADO o la declaración de una invalidez permanente total o
parcial o fallecimiento. El TRABAJADOR ASEGURADO conserva su derecho a ser atendido por el Seguro
Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaración de la invalidez permanente, de acuerdo con el
Artículo 7° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
c) Rehabilitación y readaptación laboral al TRABAJADOR ASEGURADO invalido bajo este seguro.
d) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al TRABAJADOR ASEGURADO invalido bajo este seguro.
6.2 La cobertura rige para EL TRABAJADOR ASEGURADO a partir del día de inicio de la vigencia del contrato.
6.3 Como beneficio adicional, LA EPS otorga la cobertura de evacuación de trabajador (es) asegurado (s)
accidentado (s) hasta un Establecimiento de Salud que forme parte de la red de establecimientos afiliados o a
cualquier otro, en caso exista falta de capacidad resolutiva en el lugar en que se encuentra EL TRABAJADOR
ASEGURADO. Este beneficio se activa cuando EL TRABAJADOR ASEGURADO accidentado no puede ser
evacuado por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA debido a su estado crítico y por pertinencia
médica determinado por LA EPS que amerite ser trasladado en unidades médicas especializadas.
Cláusula Séptima.- PRIMA
7.1. La prima es mensual y se obtiene de multiplicar la tasa pactada y estipulada en el contrato por el monto de la
remuneración de los trabajadores declarados por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA al solicitar
la cobertura, multiplicada por los meses de vigencia en caso que sea mayor a un mes.
7.2. De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 003-98-SA, las gratificaciones ordinarias, cuando son
pagadas a los trabajadores, deben ser incluidas en el monto de remuneraciones de los trabajadores.
7.3. Para efecto de la liquidación de la prima, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA utilizará los
formatos que LA EPS proporcione para obtener la información mínima necesaria (DECLARACION DE
PLANILLA), efectuará el pago y aplicará las tasas estipuladas en la liquidación.
7.4. LA EPS podrá descontar o incrementar la prima por lo siguiente:

a) Agravación del riesgo para lo cual EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá informar por
escrito a LA EPS de los cambios en el centro de trabajo, que impliquen una agravación del riesgo. LA EPS
podrá exigir la adaptación de medidas de protección o prevención y/o proponer un reajuste de la tasa de
acuerdo con el nuevo riesgo existente en EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
b) Según la evaluación de la siniestralidad del contrato.
Cláusula Octava.- DECLARACION DE PLANILLAS
En los casos que EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA solicite que la cobertura sea por un periodo
bimestral, trimestral, semestral o anual, declarará a LA EPS una planilla inicial y se mantendrá obligado a declarar a LA
EPS dentro de los diez (10) primeros días de cada mes siguiente la planilla de trabajadores actualizada. Las
inclusiones deben ser inmediatas.
Los trabajadores no declarados dentro del plazo indicado carecen de cobertura de acuerdo al numeral 16.3 del artículo
16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
En caso EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, declarase una suma total de remuneraciones menor a la
que figura en planillas y boletas de pago, LA EPS pagará el íntegro de las prestaciones que correspondan al trabajador
o beneficiario, pero ejercerá el derecho de repetición contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
En caso que un trabajador sufra algún accidente o configure una enfermedad profesional por haber estado expuesto a
un nivel de riesgo distinto al declarado o como consecuencia directa del incumplimiento de la Norma de Salud
Ocupacional o Seguridad Industrial o por negligencia grave, LA EPS pagará el íntegro de las prestaciones que pudieran
corresponder. Sin embargo, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a reembolsar a LA EPS la
suma que ésta haya pagado.
De no cumplir con la declaración dentro del plazo indicado en esta cláusula, será de aplicación lo dispuesto en la
cláusula 13 de este contrato.
Cláusula Novena.- MORA
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá pagar la prima mensual dentro de los diez (10) días
calendarios siguientes a la fecha de emisión del contrato o del periodo que se haya convenido. Vencido dicho plazo EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA automáticamente incurrirá en mora, declarando las partes
expresamente que no será necesaria advertencia alguna, para que dicha mora exista.
Cláusula Décima.- TERRITORIALIDAD
El presente contrato solo es exigible respecto a la cobertura de salud dentro del territorio peruano.
Cláusula Décimo Primera.- SUSPENSIÓN DE COBERTURA DE SALUD
La demora en el pago de la prima dentro del plazo estipulado en la Cláusula Novena o la inejecución de las medidas de
protección o prevención señaladas en el artículo 8° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, dará lugar a la suspensión
automática de la cobertura a partir de la fecha de tal incumplimiento sin necesidad de aviso previo o declaración
judicial. Asimismo, en estos supuestos, LA EPS podrá optar por la resolución del presente contrato de pleno derecho,
con arreglo a lo señalado en el numeral 16.5 del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Cláusula Décima Segunda.- RESOLUCION DE CONTRATO
12.1 El presente contrato podrá ser resuelto por las siguientes causales:
a) Si transcurren diez (10) días de constituida la mora conforme a lo establecido en la Cláusula novena del
presente contrato, LA EPS cursará a EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA una comunicación
de cobranza y aviso de resolución de contrato. Si la deuda continuara impaga luego de treinta (30) días
calendario después de emitida la proforma de constituida la mora, LA EPS enviará a EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA una nueva comunicación, en donde le informará que el contrato ha sido
resuelto.
b) Si EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA no hubiera declarado la planilla de sus trabajadores
en los diez (10) días, por lo tanto no ha procedido con el pago del aporte correspondiente, operará la
resolución automática del presente contrato.
c) La resolución del contrato según los términos del párrafo anterior operará a partir del primer día posterior al
último día del último mes por el cual EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA efectuó la
declaración de la planilla de trabajadores o realizó el pago de la prima.
12.2 Una vez que el contrato sea resuelto, las coberturas de los trabajadores continuarán a cargo de ESSALUD hasta
que se designe una nueva entidad que otorgue las coberturas de ley, siendo de aplicación el numeral 16.8 del
artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Cláusula Décima Tercera.- OMISION DE DECLARACION
En el caso que EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA no declare el integro de los trabajadores

comprendidos en el artículo 6° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, reconoce y acepta en forma expresa que LA EPS
no asumirá los gastos médicos que se puedan originar en caso de que dichos trabajadores sufrieran un accidente de
trabajo de acuerdo a lo manifestado en el numeral 16.3 inciso b del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
La resolución de este contrato según los términos del párrafo anterior, operará a partir del primer día posterior al último
día del último mes por el cual, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA efectuó la declaración de la planilla
de trabajadores y realizó el pago de la prima.
Cláusula Décima Cuarta.- DELEGACION DE FACULTADES DE COBRANZA
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA declara conocer que las labores de cobranza son realizadas por
LA EPS, así como que ésta puede delegar tales funciones, en forma total o parcial a entidades privadas.
Cláusula Décima Quinta.- NEGLIGENCIA GRAVE DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
En caso que la enfermedad profesional o el accidente de trabajo se produzcan como consecuencia directa del
incumplimiento de las normas de salud ocupacional o seguridad industrial o por negligencia grave de EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA o por agravación del riesgo o incumplimiento de las medidas de
protección o prevención o incumplimiento del reglamento de seguridad y salud en el trabajo según la normativa vigente,
LA EPS cubrirá el siniestro pero podrá ejercer el derecho de repetición por el costo de las prestaciones otorgadas
contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA de acuerdo al artículo 12° del Decreto Supremo N° 003-98-
SA.
Cláusula Décima Sexta.- EVALUACION MÉDICA
LA EPS puede exigir exámenes médicos previos a la celebración del contrato y al momento de incorporación de un
nuevo trabajador únicamente para establecer de ser el caso, la existencia de una condición de invalidez o enfermedad
profesional previa al seguro por parte de alguno o varios trabajadores.
LA EPS podrá solicitar información médica de los trabajadores asegurados durante la vigencia del presente contrato
para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios o por auditoría médica para control de la evolución
del estado de salud de los trabajadores asegurados. Asimismo, podrá solicitar información médica con posterioridad a
la vigencia del presente contrato a efectos de delimitar la cobertura.
Cláusula Décima Séptima.- ATENCION DE SINIESTROS
17.1 Conocido un accidente por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, éste cursará aviso dentro de
las 48 horas de sucedido el accidente: vía telefónica, por escrito o correo electrónico a LA EPS. Deberá
informar sobre la hora y fecha del accidente, datos personales, cargo y labor que desempeñaba el afiliado que
ha sufrido el accidente, el lugar y circunstancia en que éste ocurrió, así como los datos del Contratante.
17.2 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA es responsable de trasladar al trabajador asegurado

accidentado al establecimiento de salud afiliado a LA EPS.
17.3 El centro de salud afiliado a LA EPS recibirá al TRABAJADOR ASEGURADO con la sola verificación de su
condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida sin ningún requisito de calificación previa,
aun cuando se trate de riesgos excluidos y sin perjuicio de su derecho de repetir contra quien corresponda por
el costo del tratamiento
17.4 LA EPS prestará directamente los servicios médicos requeridos en sus propios establecimientos o dispondrá
bajo garantía y responsabilidad, la atención médica necesaria por los establecimientos médicos que designe.
17.5 Las prestaciones médicas de LA EPS serán otorgadas hasta la recuperación total del trabajador asegurado,
incluyendo el costo de la rehabilitación, prótesis, renovación y reparación de prótesis, así como aparatos
ortopédicos necesarios, o hasta que se produzca la declaración de invalidez total o parcial o si fuera el caso, su
fallecimiento. Las prótesis o aparatos ortopédicos entregadas por LA EPS corresponderán a las que sean
necesarias para la readaptación laboral del trabajador asegurado. Si estas fueran empleadas inadecuadamente
por el trabajador asegurado, este será responsable de su reparación y/o sustitución librando de responsabilidad
a LA EPS.
Cláusula Décima Octava.- PROCEDIMIENTO DE ATENCION
18.1 Para atenciones por casos de emergencia, el trabajador asegurado será evacuado por EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA conforme a lo estipulado en el numeral 17.3 del artículo 17° del Decreto Supremo
N° 003-98-SA, y la Cláusula Décima Octava del presente contrato, al establecimiento médico afiliado a LA
EPS, portando su DNI y el formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición (formato de
declaración de accidente y/o solicitud de atención médica), debidamente llenado, firmado y sellado por el
representante de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
18.2 En casos de emergencia en los que el TRABAJADOR ASEGURADO no porte su Documento de identidad y/o
el formato, se brindará la atención médica con cargo a regularizar los documentos en un plazo máximo de 24
horas.
18.3 Los traslados, entre establecimientos médicos de la red de prestadores serán cubiertos por LA EPS cuando el
establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para atención del trabajador asegurado.
En dicho caso la persona responsable de la clínica de origen deberá comunicarse con la central de emergencia
de LA EPS, donde se verificará la pertinencia médica del traslado.
18.4 En los casos que los trabajadores asegurados hayan sido evacuados inicialmente a establecimientos médicos
que no forman parte de la red de prestadores médicos afiliados a LA EPS y que luego requieran continuar sus
atenciones con la red de prestadores también gozarán de la cobertura del traslado.
18.5 Para el caso de atenciones ambulatorias, continuación de tratamiento, rehabilitación, controles post-operatorios
y cualquier otra atención ambulatoria, el trabajador asegurado se acercará al establecimiento portando su
documento de identidad y el formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición, debidamente
llenado, firmado y sellado por el representante de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA en cada
una de las oportunidades que requiera atención.
18.6 En caso un trabajador asegurado sea atendido en un centro médico que no pertenezca a la red de prestadores
afiliados a LA EPS (se aplica en aquellos casos en cuya zona geográfica no existan prestadores afiliados a LA
EPS), ésta cubrirá los costos de las atenciones mediante reembolso. Para estos efectos, EL CONTRATANTE
O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá adjuntar:
a) Formato que LA EPS ponga a su disposición, declaración de accidente, en físico o electrónico, debidamente
llenada, firmada y sellada por el representante legal de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA
y por el médico tratante.
b) Facturas originales a nombre de Sanitas Perú S.A. - EPS con RUC N° 20523470761 en el caso de gastos de
procedimientos y análisis de laboratorio e imágenes. Para reembolso deberán adjuntar las órdenes de los
mismos así como los resultados.
c) Factura o recibo por honorarios médicos originales a nombre del trabajador asegurado.
d) Para el reembolso de gastos de medicinas, se deberá adjuntar a la factura original, la receta médica original
o copia detallada (indicando nombre completo del trabajador asegurado, nombre del medicamento,
cantidades, costo de cada medicamento y fecha de prescripción de la receta médica).
e) Cuando se trata de una atención médica hospitalaria, deberá adjuntarse los siguientes documentos: epicrisis,
copia de la historia clínica y si hubo una cirugía, deberá incluir el reporte operatorio del mismo. La factura en
este caso debe ser detallada.
f) Los comprobantes de pago no pueden tener antigüedad mayor a sesenta (60) días, y deben contar con el
sello de cancelado.
18.7 En casos de emergencia, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA está obligado a prestar los
primeros auxilios, quedando facultado para recuperar de EsSalud o LA EPS, los costos razonables que
correspondan a las circunstancias, mediante reembolso. Las discrepancias que se produzcan por la aplicación
de este artículo, serán resueltas por la Comisión Arbitral Permanente.
Toda documentación indicada en la presente Cláusula se deberá remitir a LA EPS y estará sujeta a auditoria médica y
administrativa correspondientes.
Cláusula Décima Novena.- EXCLUSIONES
Se encuentran excluidas de la cobertura del SCTR las siguientes contingencias:
a) Las lesiones voluntariamente autoinfligidas o derivados de tentativa de autoeliminación.
b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido
declarados por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA; cuyas lesiones se mantendrán
amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de ESSALUD, de acuerdo con el Artículo 88° del Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
c) Procesamiento o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza

cosmética, estética o suntuaria, cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica,
odontología de estética, tratamiento de periodoncia u ortodoncia, curas de reposo y del sueño, lentes de
contacto. Sin embargo, serán cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa
exigibles como consecuencia de accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
d) Accidentes comunes, todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo con arreglo de las
normas del Decreto Supremo N° 003-98-SA. Igualmente toda enfermedad que no merezca la calificación de
enfermedad profesional, será tratada como accidente o enfermedad común y estará sujeta al régimen
general del seguro social en salud y al sistema pensionario al que se le encuentre afiliado el trabajador
asegurado.
e) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del
trabajador asegurado.
f) Las demás exclusiones señaladas por la normatividad vigente sobre la materia.
g) El que se produce en el trayecto de ida o retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por
cuenta de El CONTRATANTE o LA ENTIDAD EMPLEADORA en vehículos propios o contratados para tal
efecto.
h) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción
ilegal.
i) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador asegurado de una orden especifica
impartida por El CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
j) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas deportivas o culturales, aun cuando ocurran
dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.
k) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del
contrato de trabajo.
l) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no dentro o fuera del Perú; así
como los ocurridos por motín, conmoción por el orden público o terrorismo.
m) Los que se produzcan por efecto del terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de
la naturaleza.
n) Los que se produzcan como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier
combustible nuclear.
Cláusula Vigésima.- INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS RECLAMOS
LA EPS podrá revisar al Trabajador asegurado por facultativos designados por ella. En general podrá disponer de las
medidas necesarias para comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas. Si cualquier información referente
al Trabajador asegurado, o relacionada con su tratamiento fuera simulada o fraudulenta, perderá todo derecho a
atenciones médicas sin perjuicio que se inicien contra los responsables, las acciones legales correspondientes.
LA EPS se reserva el derecho a investigar los accidentes para determinar si procede o no el reclamo presentado por el
Trabajador asegurado. Para estos efectos podrá solicitar a EL CONTRATANTE O LA ENTIDA EMPLEADORA, la
documentación que se considere pertinente.
Cláusula Vigésima Primera.- GARANTIAS
20.1 Las disposiciones sobre seguridad en las actividades de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA
que estén contenidas en normas de obligatorio cumplimiento, o que tenga que extender EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA en cumplimiento de dichas normas; o las contenidas en reglamentos, directivas,
procedimientos, memorandos, y cualquier otro documento que haya sido puesto en conocimiento de los
trabajador asegurados ya sea de manera individual o general para su cumplimiento, constituyen órdenes
específicas impartidas por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, por lo que los accidentes de
trabajo se produzcan como consecuencia del incumplimiento de cualesquiera de dichas disposiciones no se
encontrará cubierto por este seguro, de conformidad con el literal c. del artículo 2 del Decreto Supremo N° 003-
98 TR.
20.2 Si LA EPS disgrega la tasa a cobrar por niveles de riesgo, es decir, segmenta la tasa en función a los distintos
grados de exposición al riesgo en el que se encontraran los trabajadores de EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA, este deberá formular la declaración de la planilla de dichos trabajadores de acuerdo
al nivel del riesgo al que estén expuestos en razón de sus obligaciones laborales; y el pago de la prima se
efectuara de acuerdo a la multiplicación de la tasa por la remuneración.
20.3 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá entregar a LA EPS los manuales de

Procedimiento y las demás instrucciones escritas que le entrega a sus trabajadores, en el caso que la EPS los
solicitara.
20.4 Se aplica al presente contrato todas las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 003-98 SA.
Cláusula Vigésima Segunda.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y/o trabajador asegurado cede su derecho a reclamo a LA EPS
en caso exista(n) tercero(s) responsable(s) del daño, y por lo tanto LA EPS podrá reclamar de éstos el valor de las
prestaciones otorgadas al trabajador asegurado.
Cláusula Vigésima Tercera.- REHABILITACION DE COBERTURA
LA EPS procederá a rehabilitar la cobertura materia del presente contrato cuando EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD
EMPLEADORA cumpla con regularizar el total de aportes impagos señalados en la Cláusula Décimo Primera del
presente contrato. En pagos efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia es decir, suscitados en el
período de mora de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, LA EPS procederá a cubrir los gastos del
trabajador asegurado y replicará contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA los costos del tratamiento
asumidos.
Cláusula Vigésima Cuarta.- ARBITRAJE
La suscripción del presente contrato de afiliación al seguro complementario de trabajo de riesgo, bajo cualquiera de sus
coberturas, implica el sometimiento de las partes contratantes, así como de los trabajador asegurados y beneficiarios a
las reglas de conciliación y arbitraje a que se refieren los artículos 90° y 91° del Decreto Supremo N° 009-97-SA y la
segunda disposición complementaria del Decreto Supremo N° 006-97-SA, conforme al cual se resolverán en forma
definitiva todas las controversias en la que se encuentren involucrados intereses de los trabajador asegurados, EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y LA EPS.
Cláusula Vigésima Quinta.- TRIBUTOS
Todos los tributos creados o por crearse, que graven las condiciones de este contrato serán a cargo de EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y/o TRABAJADOR ASEGURADO según correspondan.
Cláusula Vigésima Sexta.- DOMICILIO
Para todas las comunicaciones que se generen producto de la relación entre las partes de este contrato, se señala
como domicilio la ciudad de Lima.
Cláusula Vigésima Séptima.- DISPOSICIONES FINALES

El pago de primas, el inicio de la cobertura y el término de la misma, se regirán por las normas que sobre el particular
hayan emitido las autoridades y que se encuentren vigentes.
Igualmente, el presente Condicionado General podrá sufrir modificaciones, en cumplimiento de las normas expresas
que emanen de la autoridad correspondiente de manera inmediata.
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

VIGENCIA: 16/08/2023 00:00 al 15/09/2023
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo.
Contrato SCTR - Salud N°: 586004

1 SANTIAGO CRISTOBAL AHUMADA HUAMAN DNI - 02157263
2 SOLANGE SIMONI CARPIO RAMOS DNI - 73687595
3 PELAYO MAMANI CONDORI DNI - 41394078
4 SEBASTIAN QUIZA TAYPE DNI - 02145049
5 ROSALIA TILA CUTIPA DNI - 70493056
6 GROVER ANIVAL VILCA QUISPE DNI - 43641516
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

PALCA para los fines que considere pertinentes.
Lima, 12 de Agosto de 2023
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María del Rocio Garcés Miranda
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS
RUC: 20523470761

Oficina:
Rubro: SCTR Salud

DNI/RUC 20205935470
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
IGV 26.52
TOTAL 173.86
CLIENTE
www.sanitasperu.com
RUC: 20523470761

Oficina:
Rubro: SCTR Salud

DNI/RUC 20205935470
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
IGV 26.52
TOTAL 173.86
CONTROLADMIN1
www.sanitasperu.com
RUC: 20523470761

Oficina:
Rubro: SCTR Salud

DNI/RUC 20205935470
Teléfono
CONCEPTO IMPORTE
IGV 26.52
TOTAL 173.86
CONTROLADMIN2
www.sanitasperu.com
CONTRATO DE
SCTR – SALUD Nº 586004
Conforme al Decreto Supremo N° 003-98-SA, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA de ahora en

adelante “EL CONTRATANTE” ha pactado con SANITAS PERÚ S.A. - EPS, el Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo - Salud. Así mismo, hacemos constar que a su solicitud se procede a dar cobertura al
personal que se detalla en el anexo 1, bajo las condiciones y términos del contrato de afiliación SCTR
(Anexo 2).
DATOS DEL CONTRATANTE

RUC : 20205935470
Actividad : ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
Dirección : JIRÓN JR. 3 DE OCTUBRE NRO. S/N CERCADO (CERCADO)
Distrito-Provincia : PALCA - LAMPA - PUNO
SCTR- SALUD
Trabajadores Oper. :6 Tasa : 1.06 Planilla Mensual : 13,900.00
Trabajadores Adm. :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
Otros Trabajadores :0 Tasa : 0 Planilla Mensual : 0.00
CONSOLIDADO DE PRIMAS
Prima Neta : S/. 147.34
Impuesto IGV (18%) : S/. 26.52
Prima Total : S/. 173.86
DESCRIPCION
Vigencia : 16/08/2023 00:00 al 15/09/2023 Fecha de Emisión : 12/08/2023
Sede : / LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO DEL CENTRO DE
SALUD PALCA CATEGORIA I-4 DEL CENTRO
POBLADO DE PALCA - DISTRITO DE PALCA -
PROVINCIA DE LAMPA - DEPARTAMENTO
DE PUNO "
Observaciones:
1.- El presente Contrato queda sin efecto en caso de que El CONTRATANTE no cumpla con las obligaciones
económicas contraídas.
sábado, 12 de agosto de 2023

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ANEXO 1 : RELACIÓN DE USUARIOS
DATOS DE EMISIÓN
N° de Contrato : 586004
Vigencia : 16/08/2023 al 15/09/2023
1 SANTIAGO CRISTOBAL AHUMADA HUAMAN DNI - 02157263
2 SOLANGE SIMONI CARPIO RAMOS DNI - 73687595
3 PELAYO MAMANI CONDORI DNI - 41394078
4 SEBASTIAN QUIZA TAYPE DNI - 02145049
5 ROSALIA TILA CUTIPA DNI - 70493056
6 GROVER ANIVAL VILCA QUISPE DNI - 43641516
-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------

ANEXO 2
CONDICIONES Y TERMINOS DEL CONTRATO DE
LA AFILIACION SCTR – SALUD
Este documento representa un Contrato Único de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR –
Salud), entre LA EPS y EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, el cual servirá de base para el pago de
primas y de siniestros y sólo podrá ser suscrito o modificado por los representantes autorizados de Sanitas Perú S.A. –
EPS. Cualquier modificación deberá hacerse por escrito a la dirección señalada por EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA y con la suscripción de funcionarios competentes de la EPS. La EPS no será responsable
de ninguna promesa o declaración hecha o que en el futuro hiciera otra persona distinta de las expresadas.
Cláusula Primera.- OBJETO
Por el presente contrato EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA acuerda con LA EPS que ésta brindará a
los trabajadores asegurados lo que se refiere en la Cláusula sexta sobre la Cobertura por SCTR – Salud a cambio de
una prima establecida en la Cláusula séptima del presente contrato.
Cláusula Segunda.- MARCO LEGAL
El presente contrato se celebra con arreglo a las disposiciones de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud (Ley N° 26790), su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, la Norma Técnicas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo, aprobadas por Decreto Supremo N° 003-98-SA y las demás normas que
resulten aplicables.
Cláusula Tercera.- EL CONTRATO
El presente contrato de afiliación, declaraciones de remuneraciones mensuales, los endosos, las constancias que se
extienden a las personas por ella aseguradas y el registro de afiliados anexo, constituyen el contrato único entre LA
EPS y EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, y servirán de base para el pago de primas y de siniestros.
Cláusula Cuarta.- DEFINICIONES
Para los efectos del presente contrato de afiliación se entenderá por:
4.1 Accidente de trabajo: A toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con
ocasión del trabajo, causadas por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debido al esfuerzo del mismo.
Se considera igualmente accidente de trabajo:
a) El que sobrevenga al trabajador asegurado durante la ejecución de órdenes de EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA o bajo su autoridad, aún cuando se produzca fuera del centro y horas de trabajo.
b) El que se produce antes, durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el
trabajador asegurado se hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, aunque no se trate de un centro de trabajo de riesgo
ni se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.
c) El que sobrevenga por acción de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA o sus representantes
o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.
No constituye accidente de trabajo aquellos supuestos señalados en el numeral 2.3 del artículo 2° del Decreto
Supremo N° 003-98-SA, y sentadas en el Cláusula Décima Novena del presente contrato.
4.2 Actividades de alto riesgo: Las que realizan los trabajador asegurados en las labores que se detallan en la
cuarta disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-SA y/o según normativa vigente.
4.3 Trabajador asegurado: Son trabajador asegurados obligatorios la totalidad de los trabajadores que laboran en
un centro de trabajo en el cual se desarrollan las actividades previstas, en la el artículo 6 del Capítulo I del DS
003-98-SA, y/o normatividad vigente, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes.
Son también trabajador asegurados obligatorios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, los
trabajadores de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA que, no perteneciendo al centro de trabajo
en el que se desarrollan las actividades referidas en la Cuarta Disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-
SA y/o normativa vigente, se encuentran expuestos al riesgo por razón de sus funciones, de acuerdo a lo
señalado en el penúltimo párrafo del artículo 6° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Los nuevos trabajadores de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, deberán ser incorporados al
presente contrato de afiliación.
Los trabajadores asegurados son declarados nominalmente por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD
EMPLEADORA, conforme a lo dispuesto en la Ley N° 26790, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
4.4 Centro de Trabajo: Se considera centro de trabajo al establecimiento de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD

EMPLEADORA en el que se ubican las unidades de producción con actividades de riesgo inherentes a la
actividad descrita en la Cuarta Disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-SA y/o normativa vigente.
Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción
expone al personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propia de la actividad productiva.
4.5 Enfermedad común: Son el conjunto de dolencias que puede padecer una persona y que no tienen la condición
de accidente de trabajo o enfermedad profesional descritas en el Artículo 4° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
4.6 Enfermedad profesional: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga al trabajador como
consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
4.7 Remuneración asegurable: Está constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal del
afiliado percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que se deban atribuirse de acuerdo a las
normas tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración
computable a que se refiere el Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios,
aprobada por el Decreto Supremo N° 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador asegurado cualquiera sea su naturaleza, se
consideran dentro del concepto de remuneración para el cómputo de la “remuneración mensual” y se encuentran
afectos a las primas por las coberturas del seguro complementario de trabajo de riesgo. El mismo tratamiento
recibirán las gratificaciones ordinarias, es decir, aquellas que se otorguen en periodos regulares y estables en el
tiempo. Para estos efectos se considera que una gratificación adquiere regularidad cuando es abonada por el
empleador a la generalidad de sus trabajadores o un grupo de ellos, durante dos (2) años consecutivos, cuando
menos en periodos semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la
remuneración del mes en que se paga.
4.8 Siniestralidad: Porcentaje que resulta de la valoración conjunta de los siniestros producidos (pendientes y
liquidados), de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, comparados contra las primas por el
mismo periodo.
Cláusula Quinta.- TASA
Es el porcentaje que se debe aplicar a las remuneraciones de los trabajadores declarados, para el cálculo de la prima a
cargo de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
LA EPS podrá modificar la tasa de acuerdo con el numeral 16.6 del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA,
por agravamiento del riesgo. Asimismo, la EPS o EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA podrán revisar
la tasa en cualquier momento y reajustarla según el índice de siniestralidad o nivel de riesgo. EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA, que no esté de acuerdo con el reajuste de la tasa, tendrá un plazo no mayor a 30 días
calendario para manifestarse en ese sentido. Vencido este plazo y sin mediar respuesta negativa al reajuste, entrará en
vigencia la nueva tasa notificada a EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA. De existir respuesta negativa
al reajuste propuesto, La EPS podrá resolver el presente contrato de pleno derecho.
Cláusula Sexta.- COBERTURA DE SALUD
6.1 LA EPS brindará las prestaciones establecidas en la norma técnica del SCTR a través de su infraestructura
propia e infraestructura contratada a terceros. La cobertura es por accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, es decir integral, ilimitada y se extiende hasta que el trabajador asegurado esté completamente
rehabilitado y/o readaptado o se produzca la declaración de invalidez total o parcial o si fuera el caso de
fallecimiento.
La cobertura de salud por trabajo de riesgo otorga, como mínimo las siguientes prestaciones:
a) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA y sus trabajadores.
b) Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta
la recuperación total del TRABAJADOR ASEGURADO o la declaración de una invalidez permanente total o
parcial o fallecimiento. El TRABAJADOR ASEGURADO conserva su derecho a ser atendido por el Seguro
Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaración de la invalidez permanente, de acuerdo con el
Artículo 7° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
c) Rehabilitación y readaptación laboral al TRABAJADOR ASEGURADO invalido bajo este seguro.
d) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al TRABAJADOR ASEGURADO invalido bajo este seguro.
6.2 La cobertura rige para EL TRABAJADOR ASEGURADO a partir del día de inicio de la vigencia del contrato.
6.3 Como beneficio adicional, LA EPS otorga la cobertura de evacuación de trabajador (es) asegurado (s)
accidentado (s) hasta un Establecimiento de Salud que forme parte de la red de establecimientos afiliados o a
cualquier otro, en caso exista falta de capacidad resolutiva en el lugar en que se encuentra EL TRABAJADOR
ASEGURADO. Este beneficio se activa cuando EL TRABAJADOR ASEGURADO accidentado no puede ser
evacuado por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA debido a su estado crítico y por pertinencia
médica determinado por LA EPS que amerite ser trasladado en unidades médicas especializadas.
Cláusula Séptima.- PRIMA
7.1. La prima es mensual y se obtiene de multiplicar la tasa pactada y estipulada en el contrato por el monto de la
remuneración de los trabajadores declarados por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA al solicitar
la cobertura, multiplicada por los meses de vigencia en caso que sea mayor a un mes.
7.2. De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 003-98-SA, las gratificaciones ordinarias, cuando son
pagadas a los trabajadores, deben ser incluidas en el monto de remuneraciones de los trabajadores.
7.3. Para efecto de la liquidación de la prima, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA utilizará los
formatos que LA EPS proporcione para obtener la información mínima necesaria (DECLARACION DE
PLANILLA), efectuará el pago y aplicará las tasas estipuladas en la liquidación.
7.4. LA EPS podrá descontar o incrementar la prima por lo siguiente:

a) Agravación del riesgo para lo cual EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá informar por
escrito a LA EPS de los cambios en el centro de trabajo, que impliquen una agravación del riesgo. LA EPS
podrá exigir la adaptación de medidas de protección o prevención y/o proponer un reajuste de la tasa de
acuerdo con el nuevo riesgo existente en EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
b) Según la evaluación de la siniestralidad del contrato.
Cláusula Octava.- DECLARACION DE PLANILLAS
En los casos que EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA solicite que la cobertura sea por un periodo
bimestral, trimestral, semestral o anual, declarará a LA EPS una planilla inicial y se mantendrá obligado a declarar a LA
EPS dentro de los diez (10) primeros días de cada mes siguiente la planilla de trabajadores actualizada. Las
inclusiones deben ser inmediatas.
Los trabajadores no declarados dentro del plazo indicado carecen de cobertura de acuerdo al numeral 16.3 del artículo
16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
En caso EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, declarase una suma total de remuneraciones menor a la
que figura en planillas y boletas de pago, LA EPS pagará el íntegro de las prestaciones que correspondan al trabajador
o beneficiario, pero ejercerá el derecho de repetición contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
En caso que un trabajador sufra algún accidente o configure una enfermedad profesional por haber estado expuesto a
un nivel de riesgo distinto al declarado o como consecuencia directa del incumplimiento de la Norma de Salud
Ocupacional o Seguridad Industrial o por negligencia grave, LA EPS pagará el íntegro de las prestaciones que pudieran
corresponder. Sin embargo, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a reembolsar a LA EPS la
suma que ésta haya pagado.
De no cumplir con la declaración dentro del plazo indicado en esta cláusula, será de aplicación lo dispuesto en la
cláusula 13 de este contrato.
Cláusula Novena.- MORA
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá pagar la prima mensual dentro de los diez (10) días
calendarios siguientes a la fecha de emisión del contrato o del periodo que se haya convenido. Vencido dicho plazo EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA automáticamente incurrirá en mora, declarando las partes
expresamente que no será necesaria advertencia alguna, para que dicha mora exista.
Cláusula Décima.- TERRITORIALIDAD
El presente contrato solo es exigible respecto a la cobertura de salud dentro del territorio peruano.
Cláusula Décimo Primera.- SUSPENSIÓN DE COBERTURA DE SALUD
La demora en el pago de la prima dentro del plazo estipulado en la Cláusula Novena o la inejecución de las medidas de
protección o prevención señaladas en el artículo 8° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, dará lugar a la suspensión
automática de la cobertura a partir de la fecha de tal incumplimiento sin necesidad de aviso previo o declaración
judicial. Asimismo, en estos supuestos, LA EPS podrá optar por la resolución del presente contrato de pleno derecho,
con arreglo a lo señalado en el numeral 16.5 del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Cláusula Décima Segunda.- RESOLUCION DE CONTRATO
12.1 El presente contrato podrá ser resuelto por las siguientes causales:
a) Si transcurren diez (10) días de constituida la mora conforme a lo establecido en la Cláusula novena del
presente contrato, LA EPS cursará a EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA una comunicación
de cobranza y aviso de resolución de contrato. Si la deuda continuara impaga luego de treinta (30) días
calendario después de emitida la proforma de constituida la mora, LA EPS enviará a EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA una nueva comunicación, en donde le informará que el contrato ha sido
resuelto.
b) Si EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA no hubiera declarado la planilla de sus trabajadores
en los diez (10) días, por lo tanto no ha procedido con el pago del aporte correspondiente, operará la
resolución automática del presente contrato.
c) La resolución del contrato según los términos del párrafo anterior operará a partir del primer día posterior al
último día del último mes por el cual EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA efectuó la
declaración de la planilla de trabajadores o realizó el pago de la prima.
12.2 Una vez que el contrato sea resuelto, las coberturas de los trabajadores continuarán a cargo de ESSALUD hasta
que se designe una nueva entidad que otorgue las coberturas de ley, siendo de aplicación el numeral 16.8 del
artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Cláusula Décima Tercera.- OMISION DE DECLARACION
En el caso que EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA no declare el integro de los trabajadores

comprendidos en el artículo 6° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, reconoce y acepta en forma expresa que LA EPS
no asumirá los gastos médicos que se puedan originar en caso de que dichos trabajadores sufrieran un accidente de
trabajo de acuerdo a lo manifestado en el numeral 16.3 inciso b del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
La resolución de este contrato según los términos del párrafo anterior, operará a partir del primer día posterior al último
día del último mes por el cual, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA efectuó la declaración de la planilla
de trabajadores y realizó el pago de la prima.
Cláusula Décima Cuarta.- DELEGACION DE FACULTADES DE COBRANZA
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA declara conocer que las labores de cobranza son realizadas por
LA EPS, así como que ésta puede delegar tales funciones, en forma total o parcial a entidades privadas.
Cláusula Décima Quinta.- NEGLIGENCIA GRAVE DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
En caso que la enfermedad profesional o el accidente de trabajo se produzcan como consecuencia directa del
incumplimiento de las normas de salud ocupacional o seguridad industrial o por negligencia grave de EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA o por agravación del riesgo o incumplimiento de las medidas de
protección o prevención o incumplimiento del reglamento de seguridad y salud en el trabajo según la normativa vigente,
LA EPS cubrirá el siniestro pero podrá ejercer el derecho de repetición por el costo de las prestaciones otorgadas
contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA de acuerdo al artículo 12° del Decreto Supremo N° 003-98-
SA.
Cláusula Décima Sexta.- EVALUACION MÉDICA
LA EPS puede exigir exámenes médicos previos a la celebración del contrato y al momento de incorporación de un
nuevo trabajador únicamente para establecer de ser el caso, la existencia de una condición de invalidez o enfermedad
profesional previa al seguro por parte de alguno o varios trabajadores.
LA EPS podrá solicitar información médica de los trabajadores asegurados durante la vigencia del presente contrato
para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios o por auditoría médica para control de la evolución
del estado de salud de los trabajadores asegurados. Asimismo, podrá solicitar información médica con posterioridad a
la vigencia del presente contrato a efectos de delimitar la cobertura.
Cláusula Décima Séptima.- ATENCION DE SINIESTROS
17.1 Conocido un accidente por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, éste cursará aviso dentro de
las 48 horas de sucedido el accidente: vía telefónica, por escrito o correo electrónico a LA EPS. Deberá
informar sobre la hora y fecha del accidente, datos personales, cargo y labor que desempeñaba el afiliado que
ha sufrido el accidente, el lugar y circunstancia en que éste ocurrió, así como los datos del Contratante.
17.2 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA es responsable de trasladar al trabajador asegurado

accidentado al establecimiento de salud afiliado a LA EPS.
17.3 El centro de salud afiliado a LA EPS recibirá al TRABAJADOR ASEGURADO con la sola verificación de su
condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida sin ningún requisito de calificación previa,
aun cuando se trate de riesgos excluidos y sin perjuicio de su derecho de repetir contra quien corresponda por
el costo del tratamiento
17.4 LA EPS prestará directamente los servicios médicos requeridos en sus propios establecimientos o dispondrá
bajo garantía y responsabilidad, la atención médica necesaria por los establecimientos médicos que designe.
17.5 Las prestaciones médicas de LA EPS serán otorgadas hasta la recuperación total del trabajador asegurado,
incluyendo el costo de la rehabilitación, prótesis, renovación y reparación de prótesis, así como aparatos
ortopédicos necesarios, o hasta que se produzca la declaración de invalidez total o parcial o si fuera el caso, su
fallecimiento. Las prótesis o aparatos ortopédicos entregadas por LA EPS corresponderán a las que sean
necesarias para la readaptación laboral del trabajador asegurado. Si estas fueran empleadas inadecuadamente
por el trabajador asegurado, este será responsable de su reparación y/o sustitución librando de responsabilidad
a LA EPS.
Cláusula Décima Octava.- PROCEDIMIENTO DE ATENCION
18.1 Para atenciones por casos de emergencia, el trabajador asegurado será evacuado por EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA conforme a lo estipulado en el numeral 17.3 del artículo 17° del Decreto Supremo
N° 003-98-SA, y la Cláusula Décima Octava del presente contrato, al establecimiento médico afiliado a LA
EPS, portando su DNI y el formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición (formato de
declaración de accidente y/o solicitud de atención médica), debidamente llenado, firmado y sellado por el
representante de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
18.2 En casos de emergencia en los que el TRABAJADOR ASEGURADO no porte su Documento de identidad y/o
el formato, se brindará la atención médica con cargo a regularizar los documentos en un plazo máximo de 24
horas.
18.3 Los traslados, entre establecimientos médicos de la red de prestadores serán cubiertos por LA EPS cuando el
establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para atención del trabajador asegurado.
En dicho caso la persona responsable de la clínica de origen deberá comunicarse con la central de emergencia
de LA EPS, donde se verificará la pertinencia médica del traslado.
18.4 En los casos que los trabajadores asegurados hayan sido evacuados inicialmente a establecimientos médicos
que no forman parte de la red de prestadores médicos afiliados a LA EPS y que luego requieran continuar sus
atenciones con la red de prestadores también gozarán de la cobertura del traslado.
18.5 Para el caso de atenciones ambulatorias, continuación de tratamiento, rehabilitación, controles post-operatorios
y cualquier otra atención ambulatoria, el trabajador asegurado se acercará al establecimiento portando su
documento de identidad y el formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición, debidamente
llenado, firmado y sellado por el representante de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA en cada
una de las oportunidades que requiera atención.
18.6 En caso un trabajador asegurado sea atendido en un centro médico que no pertenezca a la red de prestadores
afiliados a LA EPS (se aplica en aquellos casos en cuya zona geográfica no existan prestadores afiliados a LA
EPS), ésta cubrirá los costos de las atenciones mediante reembolso. Para estos efectos, EL CONTRATANTE
O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá adjuntar:
a) Formato que LA EPS ponga a su disposición, declaración de accidente, en físico o electrónico, debidamente
llenada, firmada y sellada por el representante legal de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA
y por el médico tratante.
b) Facturas originales a nombre de Sanitas Perú S.A. - EPS con RUC N° 20523470761 en el caso de gastos de
procedimientos y análisis de laboratorio e imágenes. Para reembolso deberán adjuntar las órdenes de los
mismos así como los resultados.
c) Factura o recibo por honorarios médicos originales a nombre del trabajador asegurado.
d) Para el reembolso de gastos de medicinas, se deberá adjuntar a la factura original, la receta médica original
o copia detallada (indicando nombre completo del trabajador asegurado, nombre del medicamento,
cantidades, costo de cada medicamento y fecha de prescripción de la receta médica).
e) Cuando se trata de una atención médica hospitalaria, deberá adjuntarse los siguientes documentos: epicrisis,
copia de la historia clínica y si hubo una cirugía, deberá incluir el reporte operatorio del mismo. La factura en
este caso debe ser detallada.
f) Los comprobantes de pago no pueden tener antigüedad mayor a sesenta (60) días, y deben contar con el
sello de cancelado.
18.7 En casos de emergencia, EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA está obligado a prestar los
primeros auxilios, quedando facultado para recuperar de EsSalud o LA EPS, los costos razonables que
correspondan a las circunstancias, mediante reembolso. Las discrepancias que se produzcan por la aplicación
de este artículo, serán resueltas por la Comisión Arbitral Permanente.
Toda documentación indicada en la presente Cláusula se deberá remitir a LA EPS y estará sujeta a auditoria médica y
administrativa correspondientes.
Cláusula Décima Novena.- EXCLUSIONES
Se encuentran excluidas de la cobertura del SCTR las siguientes contingencias:
a) Las lesiones voluntariamente autoinfligidas o derivados de tentativa de autoeliminación.
b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido
declarados por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA; cuyas lesiones se mantendrán
amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de ESSALUD, de acuerdo con el Artículo 88° del Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
c) Procesamiento o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza

cosmética, estética o suntuaria, cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica,
odontología de estética, tratamiento de periodoncia u ortodoncia, curas de reposo y del sueño, lentes de
contacto. Sin embargo, serán cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa
exigibles como consecuencia de accidente de trabajo o una enfermedad profesional.
d) Accidentes comunes, todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo con arreglo de las
normas del Decreto Supremo N° 003-98-SA. Igualmente toda enfermedad que no merezca la calificación de
enfermedad profesional, será tratada como accidente o enfermedad común y estará sujeta al régimen
general del seguro social en salud y al sistema pensionario al que se le encuentre afiliado el trabajador
asegurado.
e) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del
trabajador asegurado.
f) Las demás exclusiones señaladas por la normatividad vigente sobre la materia.
g) El que se produce en el trayecto de ida o retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por
cuenta de El CONTRATANTE o LA ENTIDAD EMPLEADORA en vehículos propios o contratados para tal
efecto.
h) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción
ilegal.
i) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador asegurado de una orden especifica
impartida por El CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA.
j) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas deportivas o culturales, aun cuando ocurran
dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.
k) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del
contrato de trabajo.
l) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no dentro o fuera del Perú; así
como los ocurridos por motín, conmoción por el orden público o terrorismo.
m) Los que se produzcan por efecto del terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de
la naturaleza.
n) Los que se produzcan como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier
combustible nuclear.
Cláusula Vigésima.- INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS RECLAMOS
LA EPS podrá revisar al Trabajador asegurado por facultativos designados por ella. En general podrá disponer de las
medidas necesarias para comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas. Si cualquier información referente
al Trabajador asegurado, o relacionada con su tratamiento fuera simulada o fraudulenta, perderá todo derecho a
atenciones médicas sin perjuicio que se inicien contra los responsables, las acciones legales correspondientes.
LA EPS se reserva el derecho a investigar los accidentes para determinar si procede o no el reclamo presentado por el
Trabajador asegurado. Para estos efectos podrá solicitar a EL CONTRATANTE O LA ENTIDA EMPLEADORA, la
documentación que se considere pertinente.
Cláusula Vigésima Primera.- GARANTIAS
20.1 Las disposiciones sobre seguridad en las actividades de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA
que estén contenidas en normas de obligatorio cumplimiento, o que tenga que extender EL CONTRATANTE O
LA ENTIDAD EMPLEADORA en cumplimiento de dichas normas; o las contenidas en reglamentos, directivas,
procedimientos, memorandos, y cualquier otro documento que haya sido puesto en conocimiento de los
trabajador asegurados ya sea de manera individual o general para su cumplimiento, constituyen órdenes
específicas impartidas por EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, por lo que los accidentes de
trabajo se produzcan como consecuencia del incumplimiento de cualesquiera de dichas disposiciones no se
encontrará cubierto por este seguro, de conformidad con el literal c. del artículo 2 del Decreto Supremo N° 003-
98 TR.
20.2 Si LA EPS disgrega la tasa a cobrar por niveles de riesgo, es decir, segmenta la tasa en función a los distintos
grados de exposición al riesgo en el que se encontraran los trabajadores de EL CONTRATANTE O LA
ENTIDAD EMPLEADORA, este deberá formular la declaración de la planilla de dichos trabajadores de acuerdo
al nivel del riesgo al que estén expuestos en razón de sus obligaciones laborales; y el pago de la prima se
efectuara de acuerdo a la multiplicación de la tasa por la remuneración.
20.3 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá entregar a LA EPS los manuales de

Procedimiento y las demás instrucciones escritas que le entrega a sus trabajadores, en el caso que la EPS los
solicitara.
20.4 Se aplica al presente contrato todas las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo N° 003-98 SA.
Cláusula Vigésima Segunda.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS
EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y/o trabajador asegurado cede su derecho a reclamo a LA EPS
en caso exista(n) tercero(s) responsable(s) del daño, y por lo tanto LA EPS podrá reclamar de éstos el valor de las
prestaciones otorgadas al trabajador asegurado.
Cláusula Vigésima Tercera.- REHABILITACION DE COBERTURA
LA EPS procederá a rehabilitar la cobertura materia del presente contrato cuando EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD
EMPLEADORA cumpla con regularizar el total de aportes impagos señalados en la Cláusula Décimo Primera del
presente contrato. En pagos efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia es decir, suscitados en el
período de mora de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA, LA EPS procederá a cubrir los gastos del
trabajador asegurado y replicará contra EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA los costos del tratamiento
asumidos.
Cláusula Vigésima Cuarta.- ARBITRAJE
La suscripción del presente contrato de afiliación al seguro complementario de trabajo de riesgo, bajo cualquiera de sus
coberturas, implica el sometimiento de las partes contratantes, así como de los trabajador asegurados y beneficiarios a
las reglas de conciliación y arbitraje a que se refieren los artículos 90° y 91° del Decreto Supremo N° 009-97-SA y la
segunda disposición complementaria del Decreto Supremo N° 006-97-SA, conforme al cual se resolverán en forma
definitiva todas las controversias en la que se encuentren involucrados intereses de los trabajador asegurados, EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y LA EPS.
Cláusula Vigésima Quinta.- TRIBUTOS
Todos los tributos creados o por crearse, que graven las condiciones de este contrato serán a cargo de EL
CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA y/o TRABAJADOR ASEGURADO según correspondan.
Cláusula Vigésima Sexta.- DOMICILIO
Para todas las comunicaciones que se generen producto de la relación entre las partes de este contrato, se señala
como domicilio la ciudad de Lima.
Cláusula Vigésima Séptima.- DISPOSICIONES FINALES

El pago de primas, el inicio de la cobertura y el término de la misma, se regirán por las normas que sobre el particular
hayan emitido las autoridades y que se encuentren vigentes.
Igualmente, el presente Condicionado General podrá sufrir modificaciones, en cumplimiento de las normas expresas
que emanen de la autoridad correspondiente de manera inmediata.

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CONSTANCIA

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA TROCHA CARROZABLE DE PALCA A

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

Lima, 12 de Agosto de 2023

Contrato: 586003 Vencimiento: 22/08/2023

Contratante: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA DNI/RUC: 20205935470

Contrato: 586003 Vencimiento: 22/08/2023

Contratante: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA DNI/RUC: 20205935470

Contrato: 586003 Vencimiento: 22/08/2023

Contratante: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA DNI/RUC: 20205935470

Conforme al Decreto Supremo N° 003-98-SA, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA de ahora en

DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

Código Agrupador: GPO-SCTR-000462321

Código Agrupador: GPO-SCTR-000462321

Código Agrupador: GPO-SCTR-000462321

Código Agrupador: GPO-SCTR-000462321

Cláusula Primera.- OBJETO

Cláusula Segunda.- MARCO LEGAL

Cláusula Tercera.- EL CONTRATO

Cláusula Cuarta.- DEFINICIONES

Para los efectos del presente contrato de afiliación se entenderá por:

4.4 Centro de Trabajo: Se considera centro de trabajo al establecimiento de EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD

Cláusula Quinta.- TASA

Cláusula Sexta.- COBERTURA DE SALUD

Cláusula Séptima.- PRIMA

7.4. LA EPS podrá descontar o incrementar la prima por lo siguiente:

Cláusula Octava.- DECLARACION DE PLANILLAS

Cláusula Novena.- MORA

Cláusula Décima.- TERRITORIALIDAD

Cláusula Décimo Primera.- SUSPENSIÓN DE COBERTURA DE SALUD

Cláusula Décima Segunda.- RESOLUCION DE CONTRATO

Cláusula Décima Tercera.- OMISION DE DECLARACION

En el caso que EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA no declare el integro de los trabajadores

Cláusula Décima Cuarta.- DELEGACION DE FACULTADES DE COBRANZA

Cláusula Décima Quinta.- NEGLIGENCIA GRAVE DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Cláusula Décima Sexta.- EVALUACION MÉDICA

Cláusula Décima Séptima.- ATENCION DE SINIESTROS

17.2 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA es responsable de trasladar al trabajador asegurado

Cláusula Décima Octava.- PROCEDIMIENTO DE ATENCION

Cláusula Décima Novena.- EXCLUSIONES

Se encuentran excluidas de la cobertura del SCTR las siguientes contingencias:

a) Las lesiones voluntariamente autoinfligidas o derivados de tentativa de autoeliminación.

c) Procesamiento o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza

f) Las demás exclusiones señaladas por la normatividad vigente sobre la materia.

Cláusula Vigésima.- INVESTIGACIÓN Y REVISIÓN DE LOS RECLAMOS

Cláusula Vigésima Primera.- GARANTIAS

20.3 EL CONTRATANTE O LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá entregar a LA EPS los manuales de

Cláusula Vigésima Segunda.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS

Cláusula Vigésima Tercera.- REHABILITACION DE COBERTURA

Cláusula Vigésima Cuarta.- ARBITRAJE

Cláusula Vigésima Quinta.- TRIBUTOS

Cláusula Vigésima Sexta.- DOMICILIO

Cláusula Vigésima Séptima.- DISPOSICIONES FINALES

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PALCA

Sede : LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA TROCHA CARROZABLE DE PALCA A

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE