Trastornos de los eritrocitos y trastornos hemorrágicos

Capítulo 14
ANEMIA
• Incapacidad de transportar oxígeno a los tejidos de manera suficiente para satisfacer sus
requerimientos
• Hb < 12g/dl mujer - <13g/dl hombre
• Limitación:
• Diferencia entre disponibilidad y requerimiento de oxígeno (ej: EPOC, hipotiroidismo)
• Hb depende del plasma (hemoconcentración)
• Hb funcional (metahemoglobina)

➢ Clasificación

1. Tiempo evolución
o Aguda o crónica
2. Mecanismo causante
o Pérdida de sangre
o Aumento de la destrucción eritrocitaria
▪ Hemólisis (ruptura) por 3 factores:
• Inmunes
• No inmunes
• Corpusculares
o Descenso de la producción (regeneración)
▪ Arregenerativas
 ▪ Algoritmo según reticulocitos:

3. Características morfológicas
o Tamaño del eritrocito
• Normocítica, microcítica, macrocítica
o Hemoglobinización del GR
• Normocrómica – hipocrómica
➢ Manifestaciones clínicas:
o Palidez
o Astenia – fatiga muscular
o Disnea – ortopnea
o Taquicardia – soplo sistólico funcional
o Alteraciones visuales – vértigo – desorientación (HB<7)
o Cefaleas – alt conductuales - coma (Hb<3)
o Insomnio
o Amenorrea
o Edemas
o Alt onda T o segm ST (Hb <5)
Obs: En la anemia crónica, los pacientes toleran más los síntomas debido que el organismo se va
acostumbrando. Las 4 primeras manifestaciones son los más frecuentes.
 ➢ Estudios a realizar
o HEMOGRAMA
• Evaluar índices hematimétricos
• Ver ADE o RDW
• Ver valor leucocitos y plaquetas
o RETICULOCITOS
• Corregidos= %reticulocitos x Hto pte/ Hto normal
o QUIMICA
• Función renal, PEF, perfil hierro, hepatograma
o VSG
o OTROS
• FSP, PAMO-BMO
Obs: ADE- amplitud de distribución eritrocitaria, habla si los GR son todos del mismo tamaño. Valor
normal: 10 a 15. ADE aumenta cuando hay GR de tamaños distintos. Cuanto más alto más indica
que hay GR de distintos tamaños. Es muy útil para diferenciar ferropenia de talasemia.

VCM <80 y HCM <28 → sospechar primeramente de ferropenia. La anemia más frecuente es la
ferropénica.
ANEMIA FERROPÉNICA
• HIERRO
• Ingesta dieta 10-20mg/día (absorbe 10%)
• Eliminación 1mg/día
• CLINICA
• Astenia, fatiga, palpitaciones
• Queilitis, onicoquisis y onicorrexis (líneas verticales y horizontales en las uñas) y
fragilidad capilar.
 • Palidez, infecciones frecuentes. Pica (cuando se come sustancias que normalmente
no son comestibles como por ejemplo el hielo)
• CAUSAS
• Fisiológica
• Hemorragias: ginecológicas, gastrointestinales
• Malabsorción: enf celíaca, gastritis atrófica, dieta, parasitosis
• Hemólisis intravascular

TALESEMIAS
• Hemoglobinopatía con disminución o ausencia parcial/total de las cadenas de globina.
• 2 formas
• α-Talasemia (4 genes) Hb H, Hb Bart
 • Β-Talasemia (2 genes) Tal menor, intermedia y mayor
• CLINICA
• Muy variable según cantidad de genes y cadenas de globina afectadas.
• LABORATORIO
• Anemia microcítica. Poliglobulia.
• Hemólisis
• Hb A2 y Hb F aumentadas en Electroforesis de Hb
• Cromatografía (muy especifico, diferencia se es alpha o beta)
❖ Β-talasemia
• Mutaciones que disminuyen la síntesis de cadena B-globina
• Precipitación de cadenas α que forman inclusiones y daño de la membrana
• Eritropoyesis ineficaz
• Hemólisis extravascular (pplm en el bazo)
Formas clínicas:
o Talasemia menor (heterocigotos) – heredan de solo un progenitor.
• “Anemia del Mediterráneo”
• Anemia leve: Hb 9-11g/dl. VCM <80. Hipocromía
• Target cells, punteado basófilo
• Síntomas durante estrés, infecciones, embarazo
• HbA2 aumentada. HbF normal o leve aumento
• Descartar ferropenia
• Les recomienda que no tenga hijos con otro talasemico porque se puede sumar la
mutacion y emperoar
o Talasemia intermedia
• Anemia mod-intensa: Hb >7,5g/dl. VCM <75
• Hemólisis crónica. Ictericia intermitente. Litiasis vesicular. Esplenomegalia. Úlceras
Mminf
• HbA2 y HbF aumentadas
 o Talasemia mayor
• Inicio temprano (6 a 9 meses de vida)
• Hb F elevada
• Anemia grave, Hb3-6g/dl. Requiere transfusiones
• Hepatoesplenomegalia
• Sobrecarga de hierro
• Trasplante de médula ósea (curativo)
CONSEJO GENETICO

❖ αlfa- TALASEMIA

• Exceso de β-globina y γ-globina, forman Hb H (β4) y Hb Bart (γ4)

• Menos eritropoyesis ineficaz y hemólisis que las β-talasemias.
• Existen 4 cuadros clínicos, según cantidad de cadenas α afectadas
• 1 cadena- Portador Silente
• 2 cadenas afectadas- Rasgo α-talasemia
4 cadenas o más:
• Enfermedad Hb H
• Eritroblastosis fetal

o Enfermedad Hb H
• Deleción de 3 genes de cadenas α
• Más frecuente en asiáticos
• Hb H tiene alta afinidad al O2, hipoxia tisular. Su precipitación forma inclusiones y
posterior fagocitosis en bazo.
• Anemia moderada intensidad (similar β-Tal intermedia)
o Eritroblastosis fetal
• Deleción 4 genes α y exceso γ-globina (Hb Bart)
• Inicio desarrollo embrionario normal por Hb Portland (ζ2γ2). Sufrimiento fetal en 3er
trim. Edema generalizado, hepatoesplenomegalia. Transfusiones intraútero.
Trasplante médula ósea.
 ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRONICOS (atc)

• Etiopatogenia: IL-6 y aumento hepcidina

• Menor sobrevida eritrocitaria
• Bloqueo de la reutilización del hierro
• Inhibición de la eritropoyesis
• Deficiencia relativa de EPO
• Diagnóstico
• Ferremia ↓, Transferrina N o ↓, reticulocitos N o ↓
• Ferritina ↑
• Excluir Sme mielodisplásico
• Alteraciones en FSP: acantocitos, equinocitos
• Causas
• Infecciones: TBC, EI, HIV, HVC, osteomielitis
• Neoplasias: x infiltración de la MO, desnutrición, Qt-Rt.
• Enf. Inflamatorias: AR, LES, EII, sarcoidosis
• Hepatopatía - IRC
• Endocrinopatía: hipotiroidismo, diabetes
• Tratamiento
• De la causa subyacente
• Corregir déficits (ácido fólico – Vit B12 – Hierro)
• Hemodiálisis
• Transfusiones – Eritropoyetina
Obs: Anemia más difícil de tratar debido a sus causas. Se diagnostica por descarte.

Pensar con el aumento de los reticulocitos si hay pérdida de sangre.

HD- Hemorragia digestiva.
AHAI- Anemia hemolítica autoinmunes
 ANEMIAS HEMOLITICAS

• ADQUIRIDAS
• Inmunes
• Autoinmunes
• Aloinmunes
• No inmunes
• HEREDITARIAS
• Alteraciones en la morfología eritrocitaria
• Membranopatías
• Enzimopatías
• Hemoglobinopatías

❖ Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)

o Por Acs calientes (70-80%)

• Intensa y aguda. Hemólisis extravascular mediada por Acs IgG
• Idiopática (50%). LES, LLC, LH, MM, Guillán Barré
• Coombs directa ++
• Tto: prednisona 1-2mg/kg/día VO x 2-3 sem y ↓
o Por Acs fríos (20-30%) – frec en pacientes con mas de 70 años
• Crioaglutininas 4-18°C. Intravascular. IgM. PCD+debil
• Idiopática o 2° neoplasias (LLC, MW, linfoma, pulmón, colon). Transitoria en cuadros virales.
• Tto: Evitar frío. Clorambucilo. CFM+prednisona.
o Hemoglobinuria paroxística al frío (<1%)
• Intravascular. Aglutina a 4°, hemoliza a 37°C
• Infancia – infecciones virales. Sífilis

❖ Otras anemias hemolíticas adquiridas

o Inmunes
• Por isoanticuerpos
▪ Eritroblastosis fetal
▪ Reacción tranfusional
• Por fármacos
▪ Penicilina, cefalosporinas, α-metildopa
o No inmunes
• Mecánicas
▪ Hemoglobinuria paroxística de la marcha ( se da en deportistas)
▪ Valvulopatías – prótesis valvulares mecánicas
▪ Microangiopáticas (PTT – SUH – CID)
• Hiperesplenismo
• Otras
▪ Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
• Mutación adquirida del gen PIGA, esencial para la síntesis de proteínas
celulares de superficie, unidas a GPI.
• Afecta a célula progenitora
• El gen está en cromosoma X
• Produce déficit de 3 proteínas ligadas a GPI que regulan el complemento
(CD55, CD59 y proteína de unión a C8)
• Hemólisis intravascular, hemoglobinuria
 • Trombosis venosas
• Aplasia medular, LMA, mielodisplasia

❖ Otras anemias hemolíticas HEREDITARIAS

o Enzimopatias
• Deficiencia glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Déficit piruvato cinasa
• Déficit glutatión sintetasa
o Membranopatías
• Esferocitosis hereditaria
• Eliptocitosis hereditaria
o Hemoglobinopatías
• Enfermedad de células falciformes
• Hemoglobinas inestables
• Talasemias
Deficit g6PD:
• Enzima del metabolisto del glutatión (vía de la hexosa monofosfato) que protege de la
oxidación el GR.
• Ligada al X – Mediterránea y G6PD-
• Hemólisis en situaciones que provocan estrés oxidativo
• Hepatitis virales, neumonía, fiebre tifoidea
• Fármacos (cloroquina, primaquina, sulfonamidas, nitrofurantoínas)
• Habas
• Efecto protector frente a malaria
• Hemólisis extra e intravascular
• Cuerpos de Heinz – células devoradas
• Deformación membrana – esferocitos (GR quedan con formato esferico)
• Hemoglobinemia – hemoglobinuria 2-3 días luego exposición al agente oxidante
• Variante mediterránea es muy inestable, con mayor hemólisis
• Eritrocitos más antiguos se lisan más
• Hemólisis intermitente
Esferocitosis hereditaria:
• Trastorno de proteínas de membrana que confiere forma esférica, con GR menos
deformables y más susceptibles a secuestro y destrucción esplénica.
• 1/5000 casos norte de Europa
• Autosómica dominante (75% casos)
Obs: Cualquier déficit de una de esas proteínas de membrana puede generar esferocitosis, pero
es las que son más frecuentes son la proteína 4-2 y banda 3.
• Vida eritrocitaria disminuída
• Menor deformación de GR, deformación y secuestro esplénico.
• Hemólisis extravascular
• Anemia, esplenomegalia e ictericia (muy variable)
• Crisis aplásica x parvovirus B19
• Litiasis vesicular

Enfermedad de células falciformes: Anemia falciforme.

• Hemoglobinopatía hereditaria más frecuente en sujetos de ascendencia africana.
• Mutación puntual codón 6 de β-globina (sustitución val-glu) HbS
• HbS se polimeriza cuando se desoxigena

Obs: Los GRs cuando largan el oxígeno se deforman y cuando se oxigenan tienen la forma normal.
Eso hace con que la membrana se deforme permanente, porque cuantas más veces se deforman
más difícil es volver al normal.
 • Manifestaciones clínicas
• Hemólisis crónica
• La intensidad se correlaciona con el grado de células falciformes irreversibles
• Esplenomegalia
• Litiasis vesicular
• Oclusiones microvasculares
• Crisis de dolor (óseo, torácico, abdominal, ictus) debido a isquemia en esas
zonas.
• Crisis de secuestro
• Hipoxia crónica
• Daño tisular
Crisis de aplasia – Infecciones
Tratamiento que eleve niveles HbF (hidroxiurea)
 APLASIA MEDULAR
• Fracaso hematopoyético primario crónico y pancitopenia.
• Causas
• Hereditarias
• Anemia de Fanconi – defectos de la telomerasa
• Adquiridas
• Idiopática (65%)
• Químicos (agentes alquilantes, benceno)
• Idiosincrásica (toxicos)- (cloranfenicol, fenitoína, sales oro)
• Infecciones virales (hepatitis, CMV, VEB, Herpes zóster)
• Afectan a las células germinativas hematopoyéticas
• Linfocitos T, IFN-γ y TNF
• Cualquier edad y sexo
• Anemia, leucopenia y plaquetopenia
• Reticulocitopenia
• Ausencia de esplenomegalia
• Estudiar con BMO
• Hipocelular
• Sin fibrosis
• Tratamiento inmunosupresor
• Trasplante de MO

Aplasia eritrocitaria pura:

• Sólo se suprimen los progenitores eritroides
• Causas
• Parvovirus B19
• Es transitoria. Dura 2 semanas.
• Anemia moderada a intensa en ptes HIV+
• Uso eritropoyetina
• Acs neutralizantes (plasmaféresis)
• Neoplasias
• Timoma
• Leucemia linfocitos granulares
• Otras neoplasias hematológicas
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Defecto en la síntesis del ADN por déficit de ácido fólico o vitamina B12.
• CLINICA
• Sme anémico crónico
• Glositis atrófica
• Parestesias – alt sensibilidad vibratoria y posicional
• Ataxia
• LABORATORIO
• Macrocitosis. ↑ LDH y Bil Ind.
• FSP: macroanisocitosis. Hipersegmentación nuclear de los neutrófilos. Punteado
basófilo (patognomónico de anemia por déficit e vit B12)
• Leucopenia y trombocitopenia
 • CAUSAS

SINDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)

• Enfermedad clonal de células hematopoyéticas con alteración de la morfología celular,
citopenias y alteración de la celularidad medular.
• Riesgo de evolución a LMA
• Diagnóstico de EXCLUSION
• Pre-requisito: citopenia > de 6 meses duración sin otra causa aparente
• Diagnóstico: displasia >10% de cualquier línea celular, alteración citogenética
específica o presencia de blastos 5-19% en medula o sangre periférica.
Poliglobulia:
o PSEUDOERITROCITOSIS
• Aumento Hto y Hb con masa GR Normal
• Pueden ser
 • Transitorias
• ↓ volumen plasmático: deshidratación, quemaduras, CAD, fiebre.
• Sme de Gaisböck: poliglobulia de estrés por ↓ volumen plasmático, asociado a
Sme metabólico (obesidad, DM, DLP, hiperuricemia)
• Permanentes
• Talasemia <
o POLIGLOBULIA PRIMARIA
• EPO normal o disminuída
1. Eritrocitosis pura 1°
• Familiar congénita: mutación ReEPO (EPO↓)
• Esporádica: asociado mut exon 12 JAK2
2. Policitemia vera (enf de Vaquez-Osler)
• JAK2 +
o POLIGLOBULIA SECUNDARIA
• Aumento adecuado de EPO (compensatorias)
• Hipoxia sistémica (enf pulmonar, cardiopatía cianótica, altitud)
• Hipoxia renal
• Aumento inadecuado de EPO
• Paraneoplásica (ca renal, hepatocelular, etc)
• Exceso de andrógenos, corticoides o EPO exógena

Trombocitopenias:
• Plaquetas <100.000/mm3
• Hemorragias cutaneomucosas, tubo digestivo, vía genitourinaria
• Causas
• Descenso producción
• Selectivo por fármacos o infecciones virales
• Déficit nutricional. Fracaso medular
• Descenso superviviencia
• Destrucción inmune (autoinmune o aloinmune)
• Destrucción no inmune (microangiopatías)
• Secuestro
• Hiperesplenismo
• Dilución
 1. Trombocitopenia inmune
▪ Se debe a autoanticuerpos frente a glicoproteínas de la membrana plaquetaria
▪ Mayormente clase IgG
▪ Frecuente en Sexo femenino (<40 años)
▪ Causas
o Idiopática o primaria
o Secundaria (LES, HIV, sindromes linfoproliferativos)
▪ Clínica (depende de los valores de las plaquetas)
o Petequias, equimosis, hipermenorrea, hematomas
o Melena, hematuria, hemorragia intracraneal
▪ Diagnóstico de EXCLUSION
▪ TP y TTP normales
▪ Anticuerpos antiplaquetas para confirmar.
▪ Tratamiento
o Corticoides
o Inmunoglobulina EV
o Inmunomoduladores (rituximab)
o Esplenectomía
o Análogos trombopoyetina
2. Trombocitopenia medicamentosa
▪ Efecto directo en las plaquetas o que inducen autoanticuerpos verdaderos
o Quinina, quinidina, vancomicina, sales de oro
▪ Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
o Se presenta 5 a 14 dias luego de iniciado el tratamiento o antes si ya fue
sensibilizado
o Acs anti factor 4 plaquetario
o Episodios de trombosis
o Menos frecuente con heparinas de bajo peso

Microangiopatias trombóticas:
▪ Púrpura trombocitopénica trombótica
o Péntada
• Fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, defectos
neurológicos e insuficiencia renal
• Deficiencia de ADAMTS13
-Hereditaria o por Acs inhibitorios
 ▪ Síndrome urémico hemolítico
o Más frecuente en niños
o Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda.
Coagulación intravascular diseminada (CID)
▪ Trastorno trombohemorrágico que genera activación excesiva de la coagulación y formación
de trombos en la microcirculación
▪ Se desencadena por:
o Liberación del factor tisular o sustancias tromboplásticas
• Placenta, LMA promielocítica
o Lesión endotelial
• Lesiones térmicas (golpe calor, quemados), microorganismos (meningococos
y rickettsias)
• Neoplasias malignas
• Cirugía extensa (hipoxia, acidosis y shock)
▪ Amplio depósito de fibrina genera isquemia
o Cerebro, corazón, pulmones, riñones, bazo, hígado, suprarrenales
▪ Anemia hemolítica microangiopática
▪ Diátesis hemorrágica (consumo de factores de coagulación y disminución de fibrinógeno)
▪ Alta morbimortalidad
▪ Tratar la causa desencadenante!!

Trombocitopatías:
▪ Hereditarias
o Defectos de la adhesión
• Sme de Bernard-Soulier
o Defectos de la agregación
• Tromboastenia de Glanzman
o Trastornos de la secreción plaquetaria
• Déficit gránulos
▪ Adquiridas
o Por fármacos (como antiagregantes plaquetarios)
• Ácido acetilsalicílico
o Uremia

Diátesis hemorrágicas:
▪ Enfermedad de von Willebrand
▪ Déficit factores de coagulación
 • Hemofilia A
• Hemofilia B
Enfermedad de von Willebrand
• Trastorno hemorrágico hereditario más
frecuente
• Autosómica dominante, algunos casos
recesivos
Obs: Falta la proteína VW que se encuentra
por debajo de la célula endotelial y así
plaquetas no se adhieren al subendotelio.
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es un
trastorno de la coagulación. Las personas con
EvW tienen un problema con una de las
proteínas de su sangre que ayuda a controlar
el sangrado, la proteína del factor von
Willebrand (FvW). No la producen en cantidad
suficiente o esta proteína no funciona de la manera en que debiera. La sangre tarda más tiempo en
coagular y la hemorragia en detenerse. Hay diferentes tipos de EvW. Todos son causados por un
problema con la proteína del factor von Willebrand (FvW). Cuando un vaso sanguíneo se lesiona y
ocurre una hemorragia, el FvW ayuda las plaquetas a aglutinarse y formar un coágulo para detener
la hemorragia.
• La EvW tipo 1: Es la forma más común. Las personas con EvW tipo 1 tienen niveles de FvW
menores a los normales. Los síntomas generalmente son muy leves. Aun así, es posible que
una persona con EvW tipo 1 presente hemorragias graves.
• La EvW tipo 2: Se caracteriza por un defecto en la estructura del FvW. La proteína del FvW
no funciona adecuadamente, provocando una actividad del FvW menor a la normal. Los
defectos que caracterizan a la EvW tipo 2 son varios. Los síntomas generalmente son
moderados.
• La EvW tipo 3: Es, por lo general, la más grave. Las personas con EvW tipo 3 tienen muy
poco o no tienen FvW. Los síntomas son más graves. Las personas con EvW tipo 3 pueden
presentar hemorragias en músculos y articulaciones, algunas veces sin ser provocadas por
una lesión.

Clínica
• Sangrados ante procedimientos invasivos
• Hemorragias cutáneomucosas
▪ Epistaxis, sangrado nasal
▪ Gingivorragias
▪ Hematomas fáciles
▪ Menorragias, menstruación intensa o prolongada.
Tratamiento
• Consisti en desmopresina (estimula la liberación de vWF) o infusiones de concentrados de
plasma que contienenel factor o factores que faltan.

Hemofilia A
• Déficit de factor VIII
• Ligada al cromosoma X, se presenta en hombres y mujeres homocigóticas o por lyonización
• 30% puede ocurrir por mutaciones de novo
• Diferentes grados según niveles de actividad del FVIII
• Leve: 6-50%
• Moderada: 2-5%
• Severa: <1%
• Clínica
• Hemartrosis
• Hemorragias musculares
• Hemorragia intracerebral, intraabdominal
• Hemorragia ante procedimientos o traumas

Obs: Transmiten las mujeres y sucede en los hombres. La mitad de los barones van a ser
enfermos y la otra mitad sanos. Las mujeres mitad van a ser portadoras y mitad sanas. La mujer
para ser enferma tienen que ser homocigota o por lionizacion.
• Mayoria de los niños con hemofilia se diagnostica entre los 6 meses y primero año de vida.

Hemofilia B
• Déficit de factor IX
• Produce trastorno clínicamente indistinguible de la hemofilia A
• Ligado al X
• Tratamiento HEMOFILIA
• Reposición factores VIII o IX
• Factor VII activado recombinante