FOLIO NO.

FORMATO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y TRASLADO

FECHA: NIVEL DE CONSCIENCIA PERMEABLE
VIA AEREA
ESTADO / CIUDAD: CONSCIENTE COMPROMETIDA
RESPUESTA A ESTIMULO VERBAL REFLEJO DE AUSENTE
CRONOMETRÍA RESPUESTA A ESTIMULO DOLOROSO DEGLUSIÓN PRESENTE
ARRIBO AL INSCONSCIENTE
DATOS DEL SERVICIO

LLAMADA SALIDA INICIO DE ARRIBO A TERMINO

LUGAR TRASLADO DESTINO VENTILACIÓN
OBSERVACIÓN AUSCULTACIÓN HEMITORAX SITIO
MOTIVO DE ATENCIÓN Enfermedad Traumatismo Gineco obstet. Otros AUTOMATISMO RUIDOS DERECHO ÁPICE

EVALUACIÓN INICIAL
UBICACIÓN DEL SERVICIO REGULAR RESPIRATORIOS IZQUIERDO BÁSE
CALLE: NUMERO NORMALES
AUTOMATISMO
COLONIA LOCALIDAD IRREGULAR
RUIDOS
MUNICIPIO ESTADO VENTILACIÓN RESPIRATORIOS
RAPIDA DISMINUIDOS

LUGAR DE OCURRENCIA HOGAR VIA PUBLICA TRABAJO ESCUELA VENTILACIÓN RUIDOS

DE SUCESOS RECREACIÓN / DEPORTE TRANSPORTE PUBLICO OTROS SUPERFICIAL RESPIRATORIOS
APNEA AUMENTADOS

NUMERO DE UNIDAD: ____________________ CIRCULACIÓN

OPERADOR _____________________________________________________________ PRESENCIA DE PULSO: CALIDAD PIEL CARACTERISTIC.
CONTROL

PRESTADORES DEL SERVICIO: ______________________________________________ CAROTIDEO RAPIDO NORMAL CALIENTE

________________________________________________________________________ RADIAL LENTO PALIDA FRIA
PARO CARDIORRESPIRATORIO RITMICO CIANOTICA DIAFORESIS
NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________ ARRITMICO
DATOS DEL PACIENTE

SEXO: MASC FEM EDAD: _____________ EXPLORACIÓN FISICA

DOMICILIO _____________________________________________________________ LESIONES
MUNICIPIO ________________________ ESTADO ___________________________ DEFORMIDADES D

TELEFONO ________________________ OCUPACIÓN ________________________ CONTUSIONES CO

DERECHOHABIENCIA _____________________________________________________ ABRASIONES A

COMPAÑÍA DE GASTOS MÉDICOS __________________________________________ PENETRACIONES P

MOVIMIENTO PARADOJICO MP

AGENTE CAUSAL CREPITACIÓN C

ARMA MAQUINARIA QUIMICOS SUST. CALIENTE FUEGO HERIDAS H

JUGUETE BICICLETA EXPLOSIÓN HERRAMIENTA OTROS FRACTURAS F

PERSONA AUTOMOTOR ANIMAL ELECTRICIDAD ENFISEMA SUBCUTANEO ES

AGENTE ESPECIFICO: _____________________________________________________ QUEMADURAS Q PUPILAS

EVALUACIÓN SECUNDARIA

LESIÓN CAUSADA POR: _________________________________________________ LACERACIONES L

ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS EDEMA E

CAUSA TRAUMÁTICA

SUCESO PROBABLE: COLISIÓN VOLCADURA ALTERACIÓN DE SENSIBILIDAD AS

TIPO DE VEHICULO AUTOMOTOR MOTOCICLETA BICICLETA MAQUINARIA ALTERACIÓN DE MOBILIDAD AM

DATOS SOBRE LA COLISIÓN DOLOR DO

CONTRA OBJETO FIJO EN MOVIMIENTO SIGNOS VITALES Y MONITOREO

DIRECCIÓN DE IMPACTO: FRONTAL POSTERIOR LATERAL IZQ LATERAL DER HORA FR FC TAS TAD SpO2 TEMP GLUC
HUNDIMIENTO EN CMS: __________ PARABRISAS INTEGRO ROTO DOBLADO
VOLANTE: INTEGRO DOBLADO BOLSAS DE AIRE: SI NO

CINTURON DE COLOCADO DENTRO DEL VEHICULO

SEGURIDAD: NO COLOCADO SI NO EYECTADO INTERROGATORIO
ATROPELLADO POR ALERGIAS: _________________________________________________
AUTOMOTOR MOTOCICLETA BICICLETA MAQUINARIA MEDICAMENTOS BAJO TRATAMIENTO: _________________________
ENFERMEDADES Y CIRUGIAS PREVIAS: _________________________
ORIGEN PROBABLE HORA DE ULTIMA COMIDA: ___________________________________
NEUROLÓGICA CARDIOVASCULAR UROGENITAL EVENTOS PREVIOS RELACIONADOS: ____________________________
CAUSA CLÍNICA

DIGESTIVA MUSCULO ESQUELÉTICO ONCOLÓGICO ____________________________________________________________

RESPIRATORIO GINECO OBSTETRICA OTROS CONDICIÓN DEL PACIENTE PRIORIDAD PUNTAJE
METABÓLICO COGNITIVO EMOCIONAL CRÍTICO ESTABLE ROJO VERDE GLASGOW
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________ NO CRITICO INESTABLE AMARILLO NEGRO __________
¿PRIMERA VEZ? _____________ ¿SUBSECUENTE? ____________________________ VÍA AEREA CONTROL CERVICAL OXIGENOTERAPIA
ASPIRACIÓN MANUAL PUNTAS NASALES
DATOS DE LA MADRE CÁNULA COLLARIN RIGIDO MASCARILLA SIMPLE
GESTAS CESAREAS PARA ABORTOS OROFARINGEA COLLARIN BLANDO MASCARILLA C RESERVORIO
SEMANAS DE GESTACIÓN FECHA PROB DE PARTO: CÁNULA EMPAQUETAMIENTO BOLSA VALVULA MASC
TRATAMIENTO

HORA DE INICIO DE CONTRACCIONES FRECUENCIA NASOFARINGEA ________________ L /MIN

DURACIÓN DE CONTRACCIONES MEMBRANAS DISPOSITIVO VENTILADOR AUTOMÁTICO
PARTO

AVANZADO MOD __________ VOLUM ______ FR __ PIP __

INFORMACIÓN POST PARTO MANEJO FARMACOLÓGICO E INFUSIONES
HR DE NACIMIENTO LUGAR PLACENTA EXP HORA MEDICAMENTO DOSIS VIA TIPOS DE SOLUCIÓN
PRODUCTO: VIVO MUERTO SEXO MASCULINO FEMENINO
APGAR: 1 MIN __________ 5 MIN __________ 10 MIN __________ CANT.
SILVERMAN: _________________________ _________________________
CANT.
 TRASLADO HACIA:

Estado del paciente Prioridad

1 Critico 1 Inestable 1 Rojo 3 Verde
DATOS DEL TRASLADO

2 No critico 2 Estable 2 Amarillo 4 Negro

NEGATIVA A RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA / TRASLADO A

NOSOCOMIO
Declaro que no acepto las recomendaciones brindadas por personal de
CODIGO MEGA relacionadas con tratamiento y/o traslado del paciente a un
centro hospitalario o nosocomio, por lo que eximo a CODIGO MEGA y a su
personal de toda responsabilidad que puedera derivar al haber respetado y
cumplido con mi desición.

PACIENTE / RESPONSABLE TESTIGO

______________________________ ______________________________
NOMBRE Y FIRMA Nombre y Firma
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

MINISTERIO PUBLICO NOTIFICADO

SELLO DE MINISTERIO PUBLICO

____________________________________________________________________
NOMBRE / FIRMA DE QUIEN RECIBE

AUTORIDAD O AUTORIDADES QUE TOMARON CONOCIMIENTO

DEPENDENCIA: ___________________________________________________________
NUMERO DE UNIDADES: ____________________________________________________
NOMBRE O NUMERO DE OFICIALES: _________________________________________
_______________________________________________________________________________

VEHICULOS INVOLUCRADOS
TIPO Y MARCA PLACAS
1
DATOS LEGALES

2
3
4
5

POSICIÓN / ORIENTACIÓN (DÓNDE Y___________________________________________

CÓMO) SE ENCONTRÓ AL PACIENTE ___________________________________________

_______________________________________________________________________________
PERTENENCIAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

RECIBE DE LAS PERTENENCIAS: _________________________________________

NOMBRE, FIRMA Y CARGO
COMPAÑÍA DE SEGUROS DEL AUTOMOVIL:______________________________________
HOSPITAL RECEPTOR

ENTREGA PACIENTE: MÉDICO QUE RECIBE:

__________________________________ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA