Test M CHAT

CÓDIGO: PYP-FO-085
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

VERSIÓN: 01
CUESTIONARIO PARA DETECCIÓN DE RIESGO DE
AUTISMO M‐CHAT NIÑOS DE 18 A 60 MESES PÁGINA: 1 DE 2
Sede Hospitalaria: Municipio:

Fecha de consulta: No. Historia:
DÍA MES AÑO
1. Identificación
C.C C.E. R.C M.S.l
1er Apellido 2do Apellido Nombres Completos

Documento de identidad
Zona de Residencia: Urbano Rural Dirección Domicilio: Teléfono:
Fecha de nacimiento: Edad: Meses Años Sexo M F

Día Mes Año
Actividad preescolar: Asiste a jardín infantil Asiste a un preescolar Otro Grado cursado
Horario en el que permanece: 8-12 horas 4-6 horas Menos de 4 horas
Tipo de Usuario: Contributivo Subsidiado Vinculado Reg. Especial Particular EPS:
Enfoque diferencial: Indígena Afrodescendiente Otro Discapacidad Desplazado
Acompañante: Si No Responsable del paciente Si No
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos Teléfono Parentesco
Seleccione la respuesta que le parece que refleja mejor cómo su hijo o hija actúa normalmente. Si el comportamiento no es
el habitual (por ejemplo, usted solamente lo ha visto hacer una o dos veces) conteste que el niño o niña NO lo hace. Por
favor, conteste a todas las preguntas marcando con una “X”.
SECCIÓN A (PREGUNTAR AL PADRE/MADRE):
1. ¿Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc? Si No

2. ¿Se interesa su hijo por otros niños? (*) Si No
3. ¿Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? Si No
4. ¿Disfruta su hijo jugando al escondite? Si No
5. ¿Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de té usando una tetera y una taza de juguete, o
Si No
simula otras cosas? (*)
6. ¿Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para pedir algo? Si No
7. ¿Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para indicar interés por algo? (*) Si No
8. ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (p.ej. coches o bloques), y no sólo llevarse
Si No
los a la boca, manosearlos o tirarlos?
9. ¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para mostrarle algo? (*) Si No
SECCIÓN B (OBSERVACIÓN DEL MÉDICO O ENFERMERA):

1. ¿Ha establecido el niño contacto ocular con usted durante la observación? Si No
2. Consiga la atención del niño, entonces señale un objeto interesante en la habitación y diga:
Si No
“¡Oh mira¡ Hay un (nombre de juguete)¡” (1)
3. ¡ Consiga la atención del niño, entonces dele una tetera y una taza de juguete y diga:
Si No
“¿Puedes servir una taza de té?” (*) (2)
4. Diga al niño “¿Dónde está la luz?”. ¿Señala el niño con su dedo índice a la luz? (3) Si No
5. ¿Sabe el niño construir una torre de bloques?. Si es así, ¿Cuántos? Si No
(*) Indica las preguntas críticas que son las más indicativas de la existencia de rasgos autistas.
¿Le molestan a ___________ los ruidos cotidianos? Si a dos o más. ¿ cómo reacciona su hijo a
esos ruidos?
¿Su hijo reacciona de manera negativa al sonido de:
La lavadora?...................................................... Si No
Otros bebés llorando?....................................... Si No
La aspiradora?................................................... Si No PASA NO PASA
El secador de pelo?........................................... Si No
Tráfico?............................................................. Si No
Música a alto volumen?.................................... Si No ¿Se cubre los oídos con ¿Grita? Si No
Al teléfono o timbre de la puerta?.................... Si No calma? Si
Lugares ruidosos como un supermercado No
¿Llora? Si No
o un restaurante?............................................... Si No
Le dice que le molesta el
Otros (describa)?............................................... Si No
ruido? Si No ¿Se cubre los oídos y se
altera? Si No
CÓDIGO: PYP-FO-085
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
VERSIÓN: 01
CUESTIONARIO PARA DETECCIÓN DE RIESGO DE
AUTISMO M‐CHAT NIÑOS DE 18 A 60 MESES PÁGINA: 2 DE 2
1. ¿Disfruta su hijo siendo montado a caballito y siendo balanceado sobre sus rodillas?. Pasa No pasa
2. ¿Se interesa su hijo por otros niños? (*) Pasa No pasa
3. ¿Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras? Pasa No pasa
4. ¿Disfruta su hijo jugando al cucú-tras/ escondite? Pasa No pasa
5. ¿Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de té usando una tetera y una taza de juguete,
Pasa No pasa
o simula otras cosas?
6. ¿Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para pedir algo? Pasa No pasa
7. ¿Usa alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, para indicar interés por algo? (*) Pasa No pasa
8. ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (p.ej. coches o bloques), y no sólo llevárse-
Pasa No pasa
los a la boca, manosearlos o tirarlos?
9. ¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para mostrarle algo? (*) Pasa No pasa
10. ¿Mira a los ojos más de un segundo o dos? Pasa No pasa
11. ¿Parece hipersensible al ruido? Pasa No pasa
12. ¿Sonríe como respuesta a su cara o a su sonrisa? Pasa No pasa
13. ¿Le imita su hijo? (Ej. Si usted hace gestos ¿los imita él? Pasa No pasa
14. ¿Responde su hijo a su nombre cuándo lo llaman? Pasa No pasa
15. Si usted apunta a un objeto ¿Su hijo lo mira? Pasa No pasa
16. ¿Camina su hijo? Pasa No pasa
17. ¿Mira su hijo las cosas que usted mira? Pasa No pasa
18. ¿Hace movimientos inusuales o extraños delante de su cara? Pasa No pasa
19. ¿Intenta atraer su atención cuándo está haciendo algo? Pasa No pasa
20. ¿Se han preguntado si su hijo es sordo? Pasa No pasa
21. ¿Comprende su hijo lo que la gente dice? Pasa No pasa
22. ¿Mira su hijo de manera fija al vacío o anda como si no supiera donde va? Pasa No pasa
23. ¿Mira su hijo a su cara para comprobar su reacción cuando se enfrenta a algo extraño? Pasa No pasa
http://espectroautista.info/MCHAT-es PUNTAJE DEL OBSERVADOR:____________________________

Evaluación de resultados: Un niño puntúa negativamente en el cuestionario cuando no pasa 2 o más ítems críticos o
cuando no pasa 3 ítems cualquiera.
Observaciones: 1. No 6. No 11. Si 16. No 21. No

________________________________________________________ 2. No 7. No 12. No 17. No 22. Si
________________________________________________________ 3. No 8. No 13. No 18. Si 23. No
________________________________________________________ 4. No 9. No 14. No 19. No
5. No 10. No 15. No 20. Si
INFORMACIÓN DE LA VALORACIÓN
Acción Desarrollada:
Nombre del profesional de salud, firma y Sello:

Test M CHAT

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Test M CHAT

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Test M CHAT

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CÓDIGO: PYP-FO-085

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Sede Hospitalaria: Municipio:

1er Apellido 2do Apellido Nombres Completos

Fecha de nacimiento: Edad: Meses Años Sexo M F

Horario en el que permanece: 8-12 horas 4-6 horas Menos de 4 horas

Tipo de Usuario: Contributivo Subsidiado Vinculado Reg. Especial Particular EPS:

Enfoque diferencial: Indígena Afrodescendiente Otro Discapacidad Desplazado

Acompañante: Si No Responsable del paciente Si No

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos Teléfono Parentesco

SECCIÓN A (PREGUNTAR AL PADRE/MADRE):

1. ¿Disfruta su hijo al ser mecido, botar en sus rodillas, etc? Si No

SECCIÓN B (OBSERVACIÓN DEL MÉDICO O ENFERMERA):

http://espectroautista.info/MCHAT-es PUNTAJE DEL OBSERVADOR:____________________________

Observaciones: 1. No 6. No 11. Si 16. No 21. No

Nombre del profesional de salud, firma y Sello:

También podría gustarte