64 XXXV

LA IMAGEN DE LA SEMANA
CASO CLINICO
Edad: 62
Sexo: Masculino
Motivo de ingreso: Peritonitis bacteriana espontanea.
Antecedentes: Cirrosis alcohólica (Complicaciones:
PBE, EPS, hidrotórax a repetición, empiema bacteriano
espontáneo, varices GI). EPOC. Neumotórax
espontáneo.
Enfermedad Actual: Paciente que consulta por
progresión de la EPS a grado II-III y dolor abdominal, se
realiza paracentesis diagnóstica donde se constata
neutroascitis. Se realiza RxTx que muestra derrame
pleural masivo (1) por lo que se realiza punción bajo
ecografía (por antecedente de neumotórax a repetición).
Se obtiene líquido compatible con empiema bacteriano
espontáneo (5900 células PMN 90%). Se realiza RxTx
post-punción en espiración que no evidencia neumotórax
(debido a los antecedentes y la evolución de esta
patología se decide realizar paracentesis evacuatoria).
Inicia tratamiento antibiótico con buena respuesta e
intercurre a las 72 hs con disnea. Se realiza nueva RxTx
que muestra hidroneumotorax derecho. Se coloca tubo
de avenamiento pleural con débito quiloso. Se realiza
paracentesis obteniéndose líquido de similares
características. Se solicita dosaje de triglicéridos: 154 y
colesterol menor a 30. Se interpreta como quilotorax y
quiloascitis secundario a paracentesis seriadas. Inicia
dieta restringida en grasas a excepción de triglicéridos
de cadena media con regular respuesta.
VIÑETA CLINICA: HIDRONEUMOTÓRAX VIÑETA CLINICA 2da parte: Quilotorax/Quiloascitis
Se define al hidroneumotórax como la coexistencia de
aire y líquido en la cavidad pleural, siendo una forma Se trata de la acumulación de un fluido con gran
complicada de neumotórax que frecuentemente se cantidad de triglicéridos en la cavidad abdominal y
asocia a fístula broncopleural. La causa más frecuente es torácica. La presencia simultanea de quilotórax y
iatrogénica (colocación de vías centrales, quiloascitis es rara. En algunos pacientes cirróticos, la
toracocentesis). Sin embargo se han descrito casos presión excepcionalmente elevada y los cambios
asociados a neoplasias primarias (mesoteliomas), degenerativos del sistema linfático esplácnico puede
metastásicas (carcinoma renal) o traumatismos conducir a la ruptura de pequeños vasos de dicho
torácicos. Entre las causas infecciosas cabe citar la sistema y la extravasación de linfa dentro de la cavidad
existencia de hidroneumotórax asociado a empiema abdominal.
piógeno (Klebsiella), Tuberculosis, Nocardia e
Hidatidosis. El diagnóstico de hidroneumotórax se En los pacientes cirróticos el quilotórax se produce por
realiza mediante radiología simple y la TAC, haciendo el pasaje de la quiloascitis a través del diafragma. Como
el diagnóstico diferencial fundamentalmente con el resultado de la dilución del contenido linfático en la
absceso pulmonar. En la radiología simple un punto ascitis el líquido de estos pacientes tiene niveles bajos
diferenciador importante es la longitud del nivel de triglicéridos y de linfocitos en comparación con la
hidroaéreo cuando se comparan las proyecciones quiloascitis secundaria a malignidad o trauma. A su vez
posteroanterior y lateral. Si la longitud es comparable tanto la quiloascitis como el quilotórax en estos
en ambas proyecciones, probablemente se trata de un pacientes suelen tener características de transudado, lo
absceso pulmonar. Por el contrario, si la longitud es que se convierte en otra herramienta para distinguirlo
considerablemente diferente estaremos ante un de derrames quilosos de otras etiologías. Otras causas,
hidroneumotórax. Con la TAC, el nivel hidroaéreo de aunque menos frecuentes de derrames quilosos con
un hidroneumotórax está en íntima relación con la características de transudados son la insuficiencia
pared torácica, así el espacio tiene de forma cardiaca y el síndrome nefrótico.
característica un margen regular, liso y netamente
definido sin bolsillos laterales y se modifica con los Por otra parte, la presencia de quilotórax con
cambios de posición. Por el contrario, el absceso características de exudado no debe de por sí descartar la
pulmonar es típicamente redondeado, con pared gruesa cirrosis como causa. La infección de un hidrotórax
e irregular siendo el nivel hidroaéreo de igual longitud preexistente en un paciente cirrótico, es decir el
en todas las posiciones, mientras que la cavidad no varía empiema bacteriano espontáneo, puede cambiar las
con los cambios de posición. Recientemente se ha características del derrame de transudado a exudado.
demostrado la validez de la ecografía torácica para el
diagnóstico de hidroneumotórax e incluso para La presencia de quilascitis se correlacionaría con peor
diferenciar los casos asociados a empiema (signo de pronóstico
microburbujas "suspendidas") con una sensibilidad y
especificidad del 100%.
Bibliografia
-Jover Diaz, F.; Robert Gates, J.;Cuadrado Pastor, J. M. Hidroneumotórax en paciente inmunocompetente. An. Med. Interna (Madrid).
Vol.21, n.6, pp. 56-57, 2004.
-Ping-Hsien Chen, M.D., and Xi-Zhang Lin, M.D. Hydropneumothorax. N Engl J Med 2010; 362:e9
-Santiago Romero, MD; Concepcion Martin, MD; Luis Hernandez, MD. Chylothorax in Cirrhosis of the Liver
Analysis of Its Frequency and Clinical Characteristics
CHEST 1998; 114:154-159
-Vandenbos F, Rakotoarisoa C, Zeanandin G, Mourani A Chylothorax of cirrhotic origin: a case report Rev Pneumol Clin. 2005
Dec;61(6):369-71.

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