Manejo y Tratamiento Del Infarto
Manejo y Tratamiento Del Infarto
Manejo y Tratamiento Del Infarto
Se sospecha IAM con elevación del segmento ST cuando el paciente tiene dolor de
características isquémicas mayor de 20´ de duración que no cede con nitritos sublinguales en 3-
5´, y que puede ser acompañado de otros síntomas tales como sudoración, palidez, náuseas,
vómitos, mareos o disnea.
MARCADORES ELECTROCARDIOGRAFICOS
Cambios ECG indicadores de isquemia miocárdica que puede progresar a IAM:
supradesnivel nuevo o presumidamente nuevo del segmento ST igual o mayor de 0,1 mv en dos
o más derivaciones contiguas periféricas o igual o mayor de 0,2 mv en derivaciones precordiales,
ambos medidos a 0,04 seg del punto J.
El ECG brinda información importante para juzgar la localización y extensión del miocardio
amenazado. La tabla 1 (18) muestra una clasificación del infarto de miocardio basada en el ECG
de presentación correlacionado con la angiografía coronaria, y la tasa de mortalidad que puede
esperarse para cada uno de ellos.
MARCADORES SERICOS
La necrosis miocárdica puede ser reconocida por la aparición en sangre de diferentes proteínas
liberadas dentro de la circulación debido al daño de los miocitos; los más importantes son
Mioglobina, Troponina T e I y CPK.
Troponina T: Cada laboratorio debe proveer el rango de los valores normales de referencia.
Los valores permanecen aumentados durante 7-10 días ó más después del inicio de la necrosis
miocárdica. Existe una demora entre el inicio de aparición de niveles dosables de Troponina T de
alrededor de 6 horas.
En los centros de muy baja complejidad (hospitales tipo C), en caso de no disponerse de las
anteriores enzimas se deberá recurrir a las menos específicas CPK, GOT, LDH e Isoenzimas de la
LDH.
DETECCION DE REINFARTO
Se debe utilizar la CK-MB.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Deberán considerarse, entre otros, la pericarditis, la disección aórtica , el neumotórax y la
úlcera gastroduodenal complicada (ver diagnostico diferencial de dolor precordial).
MANEJO
a) En el departamento de emergencia (o sala de guardia)
Reconocimiento inicial:
Es altamente deseable disponer de un ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos y
completar el examen físico dentro de los 20 minutos posteriores de la presentación.
Medidas de Rutina:
1. Inserción de una vía periférica.
2. Administración de Oxígeno
Se sugiere administrarlo a todos los pacientes por 2-3 hs y luego sólo a aquellos con congestión
pulmonar y/o saturación de O2 menor del 90%.
3. Monitoreo electrocardiográfico
4. Aliviar el Dolor
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) Antiagregantes plaquetarios :
A. Aspirina:
Administrar cuanto antes, si no se lo hizo en el departamento de emergencias (o sala de
guardia) en dosis de 160-325mg, la primera de ellas masticable o disuelta, y continuar
indefinidamente con aspirina diariamente.
B. Clopidogrel (18):
En caso de estar absolutamente contraindicada la Aspirina (alergia o UGD activa), o tener
manifestaciones gastrointestinales. Dosis: 75mg cada 24 hs precedida de una toma de 4 comp.
de 75mg.
En caso de decidirse reperfusión mecánica se debe administrar dosis de carga de clopidrogel que
ha demostrado su eficacia en prevenir, al igual que la ticlopidina la trombosis aguda de stents.
(evidencia II a).
2) Reperfusión miocárdica
Todo paciente con sospecha razonable de IAM con supradesnivel del segmento ST o BCRI
presumiblemente nuevo, que ingrese dentro de las 12 hs de haber comenzado los síntomas,
debe someterse a reperfusión con fibrinolíticos.
a) Trombolíticos
La reperfusión farmacológica con agentes fibrinolíticos es el método standard disponible en la
gran mayoría de las instituciones en que se tratan la amplia mayoría de pacientes con sospecha
de IAM transmural.
Recomendaciones (1,2).
Clase l:
Paciente con menos de 12hs de evolución, supradesnivel persistente del ST o BCRI
presumiblemente nuevo
Clase lll:
Contraindicaciones Absolutas:
Trauma reciente, cirugía mayor o trauma cefálico (dentro de las últimas 2-4 semanas)
Hemorragia gastrointestinal en el último mes
Ulcera péptica activa dentro de los 3 últimos meses.
Infección estreptocócica recientemente demostrada para SK; usar tPA..
Diátesis hemorrágica o enfermedad hepática crónica con hipertensión portal.
Alergia a la estreptoquinasa (conocida).
Tratamiento previo con estreptoquinasa entre los 5 días y 2 años previos.
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico dentro del año previo.
Embarazo.
Tumor cerebral conocido.
Sospecha de disección aórtica.
Clase llb:
TAS mayor de 180 mmHg.*
TAD mayor de 110 mmHg.*
Punción arterial no compresible dentro de los 14 días.
Menstruación activa o lactancia.
Resucitación cardiopulmonar prolongada (mayor de 10') dentro de las 2- 4 semanas.
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes.
Uso corriente de anticoagulantes en dosis terapéuticas (RIN:>2.)
Historia de hipertensión crónica severa.
* Si las cifras son menores a 180/110 mmHg luego del tratamiento rápido podrán utilizarse los
agentes trombolíticos.
DROGAS:
Estreptoquinasa (SK)
Se administra i.v. 1.500.000 UI en 100cc de Dextrosa 5% entre 30-60´
Activador Tisular del Plasminógeno (r-tPA) (Régimen acelerado) (2a)
Se administra 15 mg en bolo, seguidos de infusión i.v. en dosis de 0,75 mg/kg en los primeros
30 min., no excediendo de 50 mg, y 35 mg en los 60 minutos restantes.
SITUACIONES CLINICAS
. Pacientes mayores de 75 años (1) se debe evaluar riesgo/beneficio, y si el mismo es de
alto riesgo clínico deberá decidirse por la administración del trombolítico.
(evidencia IIa)
. Pacientes con una TAS mayor de 180 mmHg o TAD mayor a 110 mmHg al
ingreso. (1) se debe tratar de estabilizar la TA y una vez logrado, si el paciente es de alto
riesgo clínico y de bajo riesgo para sufrir un ACV hemorrágico deberá indicarse el trombolítico. Si
por el contrario, el paciente presenta varios factores de alto riesgo clínico y alto riesgo para
sufrir un stroke hemorrágico, se debe considerar una ATC directa.
. Pacientes que ingresan con angor con más de 12hs. y menos de 24hs de
evolución(11.8) Se debe indicar el trombolítico si el paciente persiste con síntomas anginosos a
pesar de que hayan transcurrido más de 12hs. y más aún si es de alto riesgo clínico.
(clase lia).
. Recurrencia de la angina con reelevación del segmento ST(1.2) Evaluar angioplastia
(ATC) de rescate si fuera factible, más aún si existe compromiso hemodinámico o si se considera
que el IAM es de alto riesgo. Si no fuera factible realizarla en tiempo útil se puede considerar
una segunda administración de trombolítico como intento de estabilización definitiva (35% de los
casos) o puente para el traslado al laboratorio de hemodinamia.
(Evidencia A, clase IIA)
. Ausencia de criterios de reperfusión (no reperfundidos) (1.2) el planteo es similar al
anterior si al cabo de los 90' no hay indicios de reperfusión exitosa.
. Paciente con 2 ó más factores de alto riesgo que ingresa con un IAM no complicado
y que tiene contraindicaciones para el uso de trombolíticos (16) debería ser derivado a un
centro de alta complejidad con indicación de ATC directa, si esta fuera posible.
. Paciente con IAM extenso (anterior o inferolaterodorsal, o con infarto previo) que
presenta además otro factor de riesgo, no complicado, con contraindicaciones para el uso
de fibrinolíticos: debería ser derivado para ATC directa, si fuera posible. (Clase I para centros
tipo A, Los Centros B y C deben implementar el traslado)
De un subestudio del InTIME Trial surgió un score de riesgo para pacientes con IAM con
supradesnivel del ST.(6 a). La suma aritmética de predictores independientes de riesgo de
mortalidad ponderados de acuerdo al riesgo ajustado por análisis de regresión logística demostró
que 10 variables básales predicen el 97% de información de riesgo de muerte hospitalaria y a 1
año. (Tabla 3).
Una simple y útil cartilla de pared puede ubicarse en las Unidades de Cuidados Intensivos para
predecir el riesgo de muerte al ingreso y tomar decisiones de estrategias de manejo.
El conocimiento previo del estado bioquímico del paciente permitiría corregir otras causas que
pudieran haber estado asociadas a la hemorragia.
Enzimas: Incremento significativo de la CPK total, mayor al doble del valor basal (del
ingreso).
Otra opción, entre tanto, es una segunda administración de fibrinolíticos - rtPA si el primer
tratamiento fue SK - . Con esta estrategia la mitad de pacientes se estabiliza y los síntomas y
signos ceden, en el 50 % de los casos definitivamente y en la otra mitad temporariamente,
permitiendo el traslado al laboratorio de hemodinamia. La retrombolisis no se asoció como se
supondría a exceso importante de hemorragias mayores, sobretodo a ACV (22, 23).
b) Angioplastia directa o primaria
Recomendaciones:
Clase l:
Si es realizada en un tiempo útil, por hemodinamistas entrenados en el procedimiento y
soportado por personal experimentado en un apropiado laboratorio de cateterismo.
Tiempo óptimo: insuflación del balón dentro de los 90´(±30 min.) de la admisión.
Hemodinamistas experimentados y en centros con alto volumen de procedimientos.
La angioplastia debería ser método alternativo a la trombolisis (clase 1) si en el centro pueden:
a) asegurarse un éxito primario de 90% de flujo TIMI II/III; b) la necesidad de cirugía de
emergencia menor de 5%, y c) una tasa de mortalidad ligada al procedimiento menor al 10%.
Clase II b:
Más allá de las 12 y menos de 24 hs. desde el inicio de los síntomas si persisten los síntomas
isquémicos.
Para los pacientes que son tratados en la gran mayoría de los centros, el tratamiento
fibrinolítico , sigue siendo el más empleado en el manejo de la reperfusión miocárdica en la fase
hiperaguda del IAM por su amplia disponibilidad y ser operador independiente.
Aquellos centros que dispongan de facilidades para administrar tratamiento fibrinolítico deben
iniciarlo cuanto antes (Centros A, B y C), sin demorar el inicio del tratamiento intentando
transferir al paciente a centros de mayor complejidad (Centro A) para realizar una angioplastia
directa si ello implica una demora de más de 90 minutos para iniciar la administración de
fibrinolíticos.
Se recomienda fuertemente que los Centros de tipo C que puedan confirmar el diagnostico del
IAM implementen el tratamiento inicial con aspirina, tratamiento antiisquémico y trombolíticos si
cuentan con las mínimas facilidades para su instrumentación. Posteriormente deberán intentar la
derivación a un centro de mayor complejidad para cursar la fase hiperaguda del IAM en Unidad
Coronaria. Los que no pueden confirmar el diagnostico de IAM y tengan alta sospecha clínica
deberán administrar aspirina y derivar a los pacientes a Centros de Mayor Complejidad.
Antitrombínicos Indirectos:
Heparina (1)
Recomendaciones
Clase I
a). Heparina no fraccionada, ajustada por peso, por vía i.v. cuando se administra rt-PA como
trombolítico. Se comienza antes de administrar el rt- PA (con objeto de contrarrestar el efecto
protrombótico del agente fibrinolítico) con un bolo de 60 U/kg (máximo 4.000 U) seguido de
infusión i.v. en dosis de 12 U/kg/h con un máximo de 1.000 U/h para pacientes con peso
corporal >70 kg,. durante 48hs. Se debe mantener un KPTT entre 50-70'' o 1,5-2 veces el basal.
(90'' favorecen el sangrado y no se asocian a beneficio). Para el seguimiento de la
anticoagulación ver nomograma sugerido. La continuación de la heparina por más de 48hs,
estaría restringido a pacientes de alto riesgo para tromboembolismo sistémico o venoso. (El
estudio ASSENT lll, en curso, compara los beneficios relativos de heparina no fraccionada y
fraccionada. Los resultados se esperan conocer durante el Congreso Europeo de Cardiología en
Setiembre del 2001.)
b). Por vía subcutánea heparina no fraccionada en dosis de 7.500U dos veces por día
heparina de bajo peso molecular, en todos los pacientes no tratados con trombolíticos que
no tengan contraindicación para heparina. En los pacientes de alto riesgo para embolia
sistémica, la heparina endovenosa es la preferida para luego continuar con warfarina o
acenocumarol vía oral.
c). Por vía intravenosa en pacientes con alto riesgo de embolismo sistémico tratados
con trombolíticos no fibrinoespecíficos (SK) . La infusión de heparina debe comenzar
cuando el KPTT retorne a <2 veces del control (70"), y debe infundirse en dosis necesaria para
mantener un KPTT 1,5-2 veces del control (infusión inicial 1.000U/h). Luego de 48hs. de
administración se debe considerar el cambio a heparina subcutánea, warfarina, o aspirina sola.
MANEJO DE LA ANTICOAGULACION
Para la titulación de la Heparina no fraccionada se utiliza el KPTT. Debido que cada institución
posee un valor determinado de KPTT basal o normal, cada centro tiene que fijar su nomograma,
de todos modos el manejo de la anticoagulación debe ser del siguiente modo: el control del KPTT
debe ser cada 6 hs. y cuando dos KPTT consecutivos sean similares el próximo será a las 24hs.
El valor que se debe fijar es 1,5-2,5 veces el valor normal. Los controles serán también
realizados en caso de que el paciente presente hipotensión, isquemia o sangrado. Para manejar
la heparina se sugiere el siguiente nomograma si los controles basales son compatibles con los
que hay en la institución (Tabla 4).
ANTITROMBINICOS DIRECTOS
Hirudina
La hirudina es un inhibidor directo de la trombina, obtenido de la sanguijuela medicinalis, que
inhibe a la trombina circulante y también a la ligada a la fibrina, lo que la hace atractiva en
presencia de trombolisis. No necesita unirse a la antitrombina III, la anticoagulación es más
constante y necesita de menos controles (KPTT).
En GUSTO-2B (24) y TIMI-9B (25) comprendiendo 15.141 pacientes con síndromes isquémicos
agudos la hirudina redujo los re-infartos (OR: 0,86, IC 95 %: 0,75 - 0,98 p = 0,02) pero no la
mortalidad [OR = 1.0) - (0,87 - 1,17]. Una modesta reducción del punto final combinado muerte
o infarto no fue estadísticamente significativo (OR:0,91; IC 95 %; 0,82 a 1,02 p = 0,08).
Sin embargo un análisis posterior del subgrupo con elevación de ST de GUSTO-2B que fueron
tratados con estreptoquinasa (agente trombolítico elegido por el médico) y fueron randomizados
a hirudina o heparina i.v., muestra una reducción relativa del 35 % en la mortalidad a 30 días
(hirudina 5,7 % vs. heparina 7,6 %; p = 0,09) y una reducción del 40 % en muerte o infarto (p
= 0,004) (23). La tasa de reinfarto a 30 días disminuyó un 50 % (p = 0,007) en el grupo
hirudina. Esta reducción asociada a hirudina y SK no se observó en el grupo de pacientes que
recibió hirudina con rtPA (elección del médico) como trombolítico.
Hirulog (o Bivalirudin)
Es un péptido sintético de 20 aminoácidos que inhibe directamente la trombina libre y también
la ligada al trombo; cuando administrado en dosis apropiadas como adyuvante de la trombolisis
puede evitar la formación y propagación de trombos y facilitar la lisis de los mismos.
En el estudio HERO-1 (28), comparando hirulog con heparina en pacientes con IAM tratados
con SK, se demostró que el flujo TIMI grado 3 a 90 minutos fue significativamente mayor con
hirulog (48 %) que con heparina (35 %). Estas diferencias son similares a las que existieron en
permeabilidad del vaso relacionado en GUSTO-1 a favor de rtPA + heparina i.v. comparado con
SK + heparina i.v.; dado que la mejor permeabilidad a 90 minutos se relaciona directamente con
aumento de la sobrevida, hirulog está siendo testeado vs. heparina en pacientes con IAM
tratados con SK en HERO-2 (29), estudio de grandes dimensiones (17.000 pacientes) cuyos
resultados se conocerán a mediados del 2.001. Se espera que una mejor eficacia se acompañe
de una reducción de sangrado mejorando así el costo-beneficio. Por el momento no existen
indicaciones para su utilización en la práctica diaria.
Clase II a
En pacientes con áreas extensas de alteración del movimiento de la pared ventricular.
Clase III
No tiene indicación en los IAM no complicados.
Dosificación:
En caso utilización de anticoagulación oral mantener un RIN de 2-3, en presencia de aspirina
Los estudios que se muestran en la Tabla 5 utilizaron dosis plenas de trombolíticos, pero
quizás dosis menores - tendientes a reducir las complicaciones hemorrágicas manteniendo altos
índices de permeabilidad -, sean una opción terapéutica más interesante. Esta hipótesis será
testeada en el estudio GUSTO 4 cuyos resultados se esperan para fines del 2001.
4. TRATAMIENTO COADYUVANTE
Nitroglicerina:(1)
No ha sido demostrado en forma convincente un beneficio asociado al uso rutinario de nitratos
en la fase inicial del infarto de miocardio (1.2.8). Su utilización no rutinaria está indicada en
infartos transmurales grandes o extensos (IAM anterior) por 24-48hs (8), isquemia persistente,
hipertensión o insuficiencia cardíaca. Se puede continuar más allá de las 48hs. en casos de
angina recurrente o congestión pulmonar persistente (Clase 1).
Debe administrarse con bomba de infusión intravenosa, 10-20 ug/m aumentando la dosis en
5-10 ug/m cada 5-10', monitorizando cuidadosamente la respuesta clínica y hemodinámica. La
titulación se puede hacer de acuerdo al control de los síntomas clínicos o hasta la disminución de
la TAS del 10% en pacientes normotensos o del 30% en aquellos hipertensos. Deben
mantenerse cifras de TAS superior a 100 mmHg y evitarse un aumento de la FC mayor de 10
latidos/m o que exceda los 110 latidos/m. Dosis mayores a 200 g/m deben ser evitados por el
riesgo potencial de inducir hipotensión arterial.
Se debe suspender la administración por 14hs. para evitar la tolerancia que se produce al
administrar nitratos en forma continuada. En caso de que se produzca taquifilaxis, ésta puede
ser superada incrementando la dosis o cambiando a nitratos orales con intervalos libre de droga
(1).
En caso de que la NTG produzca bradicardia e hipotensión se debe interrumpir la droga, elevar
los miembros inferiores y/o administrar Atropina.
Fármacos y dosis
Atenolol: 5-10 mg i.v.. Administrar 5 mg/m i.v., repetir a los 5-10´ si la FC no es menor a 60
latidos/m y la TAS no inferior a 100 mmHg. Administración oral: 25-100mg /d indefinidamente.
Otra opción es el Esmolol, que es un betabloqueante de acción muy corta que se
administra por v/ev.
Propanolol: Comenzar con 10-20mg cada 6-8hs. La titulación será igual que con el anterior.
Contraindicaciones:
FC menor de 60 latidos/m
TAS menor de 100 mmHg
Insuficiencia Cardíaca Moderada a Severa
Signos de hipoperfusión periférica
Intervalo PQ superior a 0,24''
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa
Enfermedad vascular periférica severa (para administración oral)
Asma Bronquial
Diabetes insulino dependiente (contraindicación relativa).
Inhibidores de la ECA(1)
Pacientes dentro de las primeras 24hs. de un IAM con elevación del ST que comprometen 2 ó
más derivaciones precordiales o que cursan con insuficiencia cardíaca clínica en ausencia de
hipotensión significativa (menor de 100 mmHg) o de contraindicaciones para su uso (alergia). En
pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda menor del 40% o pacientes con
disfunción sistólica durante y después del IAM. Se deben administrar una vez estabilizado el
paciente.
Se puede utilizar cualquiera de los que actualmente se comercializan, comenzando con dosis
bajas y titulando la dosis diaria hasta lograr la mayor que no induzca a disminución de la TAS a
valores inferiores a 100 mmHg.
Diltiazen y Verapamilo:
En el IAM no complicado no están indicados, salvo en aquellos pacientes que tengan indicación
de betabloqueantes pero tienen contraindicación clínica para su uso, como lo son los
hipertensos, aquellos que cursan con estado hemodinámico hiperquinético y en los pacientes con
fibrilación auricular crónica con respuesta ventricular rápida.
( Recomendación clase lla para centros A, B y C)
Magnesio
Empleados para la corrección de déficit de magnesio documentada, especialmente en
pacientes recibiendo diuréticos antes del comienzo del infarto.
4) MEDIDAS GENERALES
2) ELECTROCARDIOGRAMA:
Diario y todas las veces que presente dolor precordial y/o arritmias.
3) LABORATORIO:
Enzimas Cardíacas CPK, CPK-MB, GOT y LDH diariamente hasta que se normalicen.
4) ECO 2-D:
A las 72hs. previo al alta de la Unidad.
5) RX DE TORAX:
Al ingreso, día siguiente y posteriormente cada 48hs.
6) DIETA HIPOCALORICA:
En las primeras 24hs. es preferible administrar dieta líquida para luego indicar una dieta
hipocalórica, normosódica y rica en residuos.
7) REPOSO:
Se recomienda la movilización precoz en ausencia de complicaciones a partir de las 12hs. La
progresión de la actividad es personalizada y dependerá de la edad, estado clínico y de la
capacidad física.
ANSIOLITICOS
De acuerdo a necesidad.
Alto riesgo:
Insuficiencia mitral o CIV
Isquemia recurrente
Insuficiencia cardíaca
Fracción de eyección ventricular izquierda menor del 40%
TV / FV sostenida después de luego de las primeras 48 hs.
6. Evaluación no invasiva:
Prueba de esfuerzo (Ergometría) (Clase I)
a)- Antes del alta para evaluación pronóstica o capacidad funcional (submáximo
a los 4-8 días o limitada por síntomas en 10 -14 días).
b)- Precoz después del alta para evaluación pronóstica y capacidad funcional (14 - 21días)
c)- Tardía, luego del alta (3 - 6 semanas) para capacidad funcional y pronóstico si la prueba de
esfuerzo precoz fue submáxima.
7. Prevención secundaria:
Manejo de los lípidos:
Se recomienda administrar una dieta con bajo contenido de grasas saturadas y colesterol
(menos del 7% de las calorías totales y menos de 200 mg/dl de colesterol) en todos los
pacientes durante la recuperación del IAM. (Clase I)
Los resultados del Estudio HOPE ( del efecto de un inhibidor de la ECA, ramipril, administrado
contra placebo en 9297pacientes en riesgo de sufrir eventos vasculares luego de haber sufrido
un primer evento (IAM, Angina Inestable, Cirugía de Revascularización coronaria, ATC, etc.)
demostró un claro efecto benéfico ligado a la droga activa. Seguimiento a 5años El Ramipril
redujo significativamente la muerte de causas cardiovasculares, infarto, stroke y muerte de
cualquier causa. (10,4% vs 12,2%; RR =0,84, p= 0,005). Disminuyó la necesidad de
revascularización (16,0% vs 18,3% RR= 0,85; p= 0,002)
Por lo tanto, dado el peso de la evidencia del HOPE todos los pacientes con IAM deberían como
parte de la prevención secundaria recibir al alta ramipril 10mg o la máxima dosis inferior a 10mg
tolerada diariamente por al menos 3-4años.