Virus de La Varicela Zoster
Virus de La Varicela Zoster
Virus de La Varicela Zoster
Introducción
La infección primaria con el virus varicela zóster (VVZ) causa varicela, una enfermedad
autolimitada que se caracteriza por lesiones diseminadas de la piel y ocurre principalmente en
la infancia. El herpes zóster (HZ), es el resultado de la reactivación del virus latente de varicela
zóster y ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores e individuos inmunocomprometidos.
(2)
El VVZ comparte muchos rasgos con el VHS, como su capacidad para establecer infecciones
latentes en las neuronas e infecciones recurrentes, presencia de lesiones vesiculares. Sin
embargo, el VVZ se disemina predominantemente por la vía respiratoria. La viremia se produce
tras la replicación local del virus en las vías respiratorias, lo que da lugar a la formación de
lesiones cutáneas por todo el cuerpo. (1)
Los pacientes con herpes zoster que tienen una erupción vesicular pueden transmitir VZV por
contacto directo, ruta aérea o por medio de gotas a individuos seronegativos no inmunes.
Estos individuos pueden posteriormente tener varicela, generalmente dentro de 21 días
después del contacto con un caso. En un estudio en escuelas y guarderías, de 290 casos de
herpes zoster reportados, 27 (9%) resultaron en 84 casos secundarios de varicela. Si la
erupción es solo maculopapular o con costra, no hay peligro de transmisión del VZV. Los
grupos importantes en riesgo de varicela por contacto con pacientes con herpes zoster
incluyen niños que no han recibido la vacuna contra la varicela o que han tenido una respuesta
a la vacuna y los trabajadores y el personal de atención médica susceptibles en el hospital o en
hogares de ancianos, especialmente si están embarazadas o inmunocomprometidos. La
exposición de un individuo infectado de forma latente al herpes zoster no causa herpes zoster
o varicela. Casi todos los adultos mayores están latentemente infectados con VZV. (3)
Epidemiología
La incidencia de HZ ha ido en aumento en las últimas décadas. Algunos estudios indican un
aumento de más de 4 veces desde la década de 1940 que afecta a las personas mayores y a las
mujeres de manera desproporcionada. Esto está ocurriendo a nivel mundial y parece ser
independiente de los cambios demográficos observados con una población de adultos
mayores en crecimiento y una mayor prevalencia de individuos inmunocomprometidos. (2)
El riesgo de HZ de por vida en la población general oscila entre el 20 y el 30%, pero el riesgo
aumenta dramáticamente después de los 50 años, con un riesgo de HZ de por vida que alcanza
el 50% a los 85 años. HZ, originalmente no se pensaba que ocurriera más de una vez en un
individuo, ahora se estima que se repite en aproximadamente el 6.4% de las personas
inmunocompetentes. La tasa de recurrencia es mayor entre la población
inmunocomprometida. (2)
El VVZ es extremadamente contagioso y las tasas superan el 90% entre los contactos
domésticos vulnerables (cuadro 1). La enfermedad se extiende principalmente por la vía
respiratoria, aunque también se puede diseminar por contacto directo con las vesículas
cutáneas. Los pacientes son contagiosos antes y durante la sintomatología. (1)
Factores de la enfermedad/víricos
El virus provoca una infección para toda la vida
La enfermedad recurrente es fuente de contagio
Transmisión
El virus se transmite principalmente por gotas respiratorias, así
como por contacto directo
Métodos de control
Fármacos antivirales
Inmunidad reducida en ancianos
Existe inmunoglobulina contra VZ en inmunodeprimidos y
profesionales expuestos al virus.
Existe una vacuna viva (cepa Oka) para niños (varicela) y adultos
(zóster)
Patogénesis
El VVZ se adquiere fundamentalmente por inhalación y la infección primaria se inicia en las
amígdalas y en la mucosa de las vías respiratorias; La replicación del virus en el pulmón
constituye una fuente destacada de contagio. El virus progresa a través del torrente
circulatorio y el sistema linfático hasta alcanzar las células reticuloendoteliales. Posteriormente
se produce una viremia secundaria y el virus se extiende por todo el cuerpo y hasta la piel. El
virus infecta a los linfocitos T, y lleva el virus a las células epiteliales cutáneas, una vez
superada la inhibición por el INF-α se producirán las vesículas en la piel. (1)
Los factores de riesgo para la reactivación del VVZ incluyen la edad avanzada y el estado
inmunocomprometido de afecciones tales como infección por VIH-1, linfoma, leucemia,
trasplante de médula ósea, trasplante de órganos sólidos y medicamentos inmunosupresores.
Un mecanismo de reactivación de estos factores de riesgo es la disminución de la inmunidad
mediada por células específicas de VVZ. Hay datos que asocian la depresión con el desarrollo
de HZ. La pérdida de peso y las alteraciones del sueño también se asociaron con el riesgo de
recurrencia del VVZ independientemente de la depresión como factor de riesgo. Otros factores
de riesgo incluyen raza caucásica, sexo femenino, trauma físico, diabetes mellitus y
antecedentes de HZ. Finalmente, un historial familiar de HZ aumenta el riesgo de una manera
dependiente de la dosis; cuanto mayor es el número de parientes afectados, particularmente
parientes de primer grado, mayor es el riesgo de HZ para un individuo en esa familia. (2)
Características clínicas
Clásicamente, la reactivación del VVZ se presenta como una erupción dermatómica unilateral
(es decir, no cruza la línea media) que inicialmente es maculopapular en una base eritematosa
(gota de rocío sobre pétalos de rosa) (figura-1) (2). Esto se debe a que a lo largo de la médula
salen varios plexos de nervios periféricos para todo el conjunto, responsables de la inervación
de determinadas regiones. Cada región del cuerpo que recibe una rama de los nervios
oriundos de la médula espinal se denomina dermatomo. Cada vértebra lanza un par de
nervios, cada uno de los cuales inerva una mitad del cuerpo. (Figura 2) (4)
Figura 2: Dermatomos
Luego la erupción dermatómica puede evolucionar a una apariencia vesicular-pustular que
después de 7-10 días comienza a formar costras y cicatriza en 2– 4 semanas.
La manera como las lesiones del herpes zoster se agrupa, generalmente en “franja” y nunca
cruzando la línea media del cuerpo, es la característica más importante para el diagnóstico de
la infección (4). (Figura 3)
Figura 3: En la imagen de arriba, se puede ver una lesión de herpes zóster que afecta a la
región inervada por C8 y T1. Tenga en cuenta que la lesión es “en franja” y termina
exactamente en la mitad del cuerpo, ya que solamente un par de nervios generalmente
transporta el virus
HZ puede manifestarse como neuritis craneal, con una variedad de presentaciones clínicas que
dependen del nervio craneal afectado. La neuritis HZ que afecta a los nervios craneales III, IV y
VI puede presentarse con oftalmoplejía; La afectación de las ramas V2 y V3 del nervio
trigémino rara vez puede presentarse con osteonecrosis y pérdida dental espontánea. El
síndrome de Ramsey-Hunt describe la afectación del nervio craneal VII, que se presenta como
una parálisis facial ipsilateral con lesiones en el meato auditivo externo y la membrana
timpánica o en los dos tercios anteriores ipsilaterales de la lengua y el paladar duro. La
afectación del nervio craneal VIII puede ocurrir simultáneamente, con síntomas de náuseas,
vómitos, pérdida auditiva, tinnitus, vértigo y nistagmo. El HZ de los nervios craneales XI, X y IX
se presenta como odinofagia, disfagia, ronquera, disgeusia, paresia hemilaríngea o
hemifaríngea. HZ que involucran las raíces nerviosas cervicales o lumbares pueden provocar
radiculopatía. Raramente, zóster cervical puede provocar debilidad diafragmática y la zóster
torácico puede provocar debilidad y hernia en la pared abdominal. (2)
La mielitis por VVZ, que se caracteriza por paresia de las extremidades, incontinencia intestinal
y / o vesical y déficit sensoriales, tiene dos tipos de presentación clínica. En huéspedes
inmunocompetentes, generalmente es autolimitado y ocurre de días a semanas después de la
varicela aguda o zóster. En el huésped inmunocomprometido, es más probable que la mielitis
por VVZ tenga un mal resultado asociado con discapacidad e incluso la muerte. (2)
La recurrencia del VVZ también puede presentarse como encefalitis y meningitis. Los pacientes
suelen presentar alteraciones del estado mental y déficits neurológicos focales. Raramente se
observan convulsiones y un tercio de los pacientes pueden no tener una erupción. Incluso con
un tratamiento efectivo, la tasa de mortalidad oscila entre el 9 y el 20% y los sobrevivientes
pueden quedar con déficits residuales, como la desaceleración de los procesos cognitivos, la
pérdida de memoria y los trastornos emocionales. (2)
También hay casos de recurrencia de VVZ que afectan a las vísceras que resultan en
pancreatitis, hepatitis y gastritis. Se cree que el zóster visceral se debe a la reactivación de la
raíz dorsal y / o los ganglios autónomos, seguido de la diseminación trans axonal a través de las
fibras post ganglionares hacia el órgano que se suministra. Debe considerarse en personas con
zóster cutáneo actual o reciente, si sus parámetros clínicos o de laboratorio sugieren
compromiso de los órganos internos y PCR en sangre, datos histológicos o de cultivo respaldan
la presencia de VVZ. (2)
El HZ diseminado se define como la presencia de 20 o más vesículas fuera del área de los
dermatomas primarios y adyacentes o la participación de 3 o más dermatomas. Tanto el zóster
diseminado como el visceral son más comunes en individuos inmunocomprometidos, sin
embargo, también ha habido informes de casos de VVZ visceral en el huésped
inmunocompetente. (2)
Secuelas post-zóster
Los factores de riesgo incluyen síntomas prodrómicos, severidad del dolor y extensión
del sarpullido, edad avanzada, inmunosupresión,vacuna diabetes y presencia de zóster
oftálmico. Si bien se resuelve gradualmente en la mayoría de los adultos mayores, hay
pacientes que son refractarios al tratamiento del dolor y en quienes el dolor persiste o
incluso continúa empeorando con el tiempo. Algunos pueden tener una interrupción
temporal del dolor solo para que regrese semanas o meses después. (2)
- Vasculopatía por VVZ: Los estudios de población indican que durante 3 a 12 meses
después de un episodio de HZ, las personas mayores de 50 años tienen un mayor
riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio en comparación con la
población general, incluso después de ajustar otras variables. La presencia de VVZ en
arterias intracerebrales y coronarias de estos pacientes en estudios post mortem
proporciona apoyo histológico para este hallazgo. La presencia de VVZ en las arterias,
junto con el aumento de la respuesta inflamatoria observada en individuos infectados,
puede provocar la interrupción de las placas ateroscleróticas. En algunos casos, la
vasculopatía por VVZ puede provocar disfunción cardíaca sin ninguna manifestación
neurológica concomitante. La tasa de mortalidad de la vasculopatía del SNC por VVZ
no tratada se acerca al 25%; El tratamiento con antivirales puede ser curativo. Es difícil
evaluar la incidencia de accidente cerebrovascular secundario a la vasculopatía por
VVZ ya que en la mayoría de los pacientes de edad avanzada, se presume que se debe
a una enfermedad aterosclerótica y el LCR no se analiza de forma rutinaria. (2)
Diagnóstico
En la mayoría de los pacientes, la historia y el aspecto dermatómico clásico de la erupción
permiten un diagnóstico clínico de HZ. Las herramientas de diagnóstico basadas en laboratorio
se pueden utilizar para la confirmación en pacientes con presentaciones clínicas atípicas para
HZ. De todos los especímenes clínicos, el rendimiento de las lesiones vesiculares tempranas es
el mayor. Si no se puede obtener líquido vesicular, otras alternativas aceptables incluyen
raspado de lesiones, costras, biopsia de tejido, saliva, líquido cefalorraquídeo (LCR) y sangre.
(2)
El frotis de Tzanck fue una de las primeras herramientas de diagnóstico para VVZ. Examina la
presencia de células gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares que pueden indicar
la presencia de VVZ. Sin embargo, estos no pueden diferenciarse del virus del herpes simple
(VHS) (2)
Tratamiento
El tratamiento puede dividirse en tratamiento del virus con antivirales y tratamiento de las
secuelas de infección con otros agentes. (2)
- Agentes antivirales:
- Analgésicos
- Antidepresivos tricíclicos
- Gabapentina / Pregabalina
- Terapia tópica
El objetivo principal del tratamiento del herpes zoster en adultos mayores es la reducción o
eliminación del dolor agudo y la prevención de la NPH. Es importante entender que el impacto
del herpes zoster en el estado funcional, el estado de ánimo y la calidad de vida en los adultos
mayores es directamente relacionado con la intensidad del dolor. La educación y
asesoramiento sobre el herpes zoster reducirá la ansiedad y los malentendidos sobre la
enfermedad. Las preguntas sobre la duración del dolor y la transmisión del VZV son comunes.
El apoyo social, mental, físico, la actividad, la nutrición adecuada y una actitud de cuidado
ayudan a los pacientes a sobrellevar la enfermedad. La adherencia y la respuesta al
tratamiento pueden verse alteradas en los adultos mayores que viven solo, con deterioro
cognitivo, frágil o frente a los recientes acontecimientos negativos de la vida. (3)
Al igual que otros virus respiratorios, resulta difícil limitar la transmisión del VVZ. Puesto que la
infección por VVZ en los niños suele ser moderada e induce una inmunidad para toda la vida, a
menudo se recomienda el contacto de los niños con el VVZ cuando son pequeños. Sin
embargo, las personas de alto riesgo se deben proteger del patógeno. (1)
Valacyclovir y famciclovir son profármacos que son mejor absorbido que el aciclovir después
de la administración oral, lo que resulta en niveles más altos de actividad antiviral en sangre.
(3)
Algunos pacientes mayores con NPH no tendrán una respuesta adecuada a ninguno de los
medicamentos de primera línea. Para estos pacientes, merecen otros tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos se deben tener en consideración. Pacientes que requieren
combinaciones complejas de medicamentos riesgosos de segunda línea. Los medicamentos o
tratamientos invasivos deben remitirse a un centro de tratamiento del dolor. (3)
Prevención
El HZ con lesiones vesiculares puede ser contagioso y conducir a la varicela en personas
seronegativas, no inmunes, por contacto directo, así como por núcleos de gotitas y en el aire.
El riesgo de transmisión es mayor cuando las lesiones aún están en la fase maculopapular /
vesicular y desaparecen una vez que se han formado costras. Cubrir las lesiones hasta que se
hayan formado costras puede ser una medida de prevención primaria para contactos no
inmunes o inmunocomprometidos. (2)
Actualmente, hay una vacuna viva atenuada disponible comercialmente (Zostavax®, Merck)
para la prevención. Es la misma cepa que la vacuna utilizada para la prevención primaria de la
varicela, pero a una dosis 14 veces mayor. (2)
Varivax, una vacuna viva atenuada contra el virus de la varicela zoster, se recomienda para
prevenir la varicela en niños y adultos que son seronegativo para anticuerpos contra el VVZ. La
vacuna puede causar infección latente de neuronas sensoriales y en posteriores receptores
VVZ. Zostavax, una vacuna de zoster atenuado (ZVL) y Shingrix, una vacuna recombinante de
zoster (RZV), están aprobados por La Agencia de Medicamentos y Alimentación (FDA) de los
EE.UU y recomendado por el Comité Asesor sobre Inmunización Prácticas (ACIP) para prevenir
el herpes zoster y sus complicaciones, Una dosis de refuerzo administrada 10 años después de
la primera dosis de Zostavax mejoró la inmunidad mediada por células específicas de VVZ. Sin
embargo, actualmente no hay recomendaciones para impulsar la vacuna. Tal vez habrá una
recomendación futura después de obtener más datos sobre el momento y los posibles
beneficios del impulso. (4)
Referencias:
2. John, A. R., & Canaday, D. H. (2017). Herpes Zóster in the Older Adult. Infectious
disease clinics of North America, 31(4), 811–826.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.016