C. T.

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V.- INVESTIGACION E
INFORMACION DE ACCIDENTES
E INCIDENTES

OBJETIVO ESPECIFICO

Al término del tema el participante conocerá las causas que dan origen
a los incidentes y accidentes en el trabajo y sus consecuencias y las
técnicas utilizadas para la investigación e información de estos a fin
de integrar los registros correspondientes.

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V.I.- CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES

Objetivo:
Conocer e identificar las causas y consecuencias de los accidentes.

Muchos ejecutivos no comprenden lo que realmente cuestan los accidentes y

otros acontecimientos que ocasionan pérdidas. Con las limitaciones impuestas por
el pensamiento tradicional en el campo de los accidentes, es probable que sólo
vean los costos del tratamiento médico y de la compensación del trabajador. Lo
que es peor aún, puede que los acepten como costos inevitables del "que hacer
empresarial" o suponer que los costos por accidentes deben ser absorbidos por la
compañía de seguros. Son muy pocos los ejecutivos que comprenden que los
mismos factores que ocasionan accidentes causan asimismo pérdidas de
producción, como también problemas de calidad y costo. El llegar a comprender
los factores causantes de los accidentes, equivale a dar un gran paso en el control
de todas las pérdidas.

Los registros de seguridad de organizaciones destacadas, prueban que los

accidentes no son parte inevitable del costo de la realización del trabajo. Tampoco
las compañías de seguros son organizaciones de caridad. Las cantidades que éstas
desembolsan, además de sus costos administrativos y de sus utilidades, son
cargadas al asegurado a través de primas mucho más altas, que se basan en la
cantidad por cada organización. Además, numerosas organizaciones han
demostrado que los costos del seguro médico y de compensación del trabajador,
aun con lo significativo que son, corresponden sólo a una pequeña parte de los
costos reales de los accidentes.

Sin embargo, no todo está relacionado con la simple comprensión del costo de los
accidentes y con el impacto negativo cuantificable en las utilidades o servicios
prestados. Es de suma importancia entender adecuadamente el proceso casual de
los accidentes para lograr un desarrollo apropiado de los controles.

Por ejemplo, es muy probable que los ejecutivos que creen que la mayoría de los
accidentes son causados por un "descuido", recurran al castigo o a programas de
promoción para hacer que la gente sea "más cuidadosa". El resultado más
probable será el que los accidentes se oculten en vez de ser resueltos. Los
ejecutivos que creen que los accidentes son acontecimientos extraños o
"anormales", tienden a protegerse con una mayor cobertura en seguros, sólo para
descubrir posteriormente que, muy rara vez, cuando ocurren, éstos cubren todas
las pérdidas que se producen.

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El propósito de este capitulo es facilitar a los ejecutivos una mejor comprensión de

las causas y costos reales de los accidentes y de otras pérdidas y dotarlos de un
contexto funcional para analizar sus fuentes de origen y ser capaces de controlar
sus efectos. El ejecutivo progresista se dará cuenta de las causas de los
accidentes corresponden también a las mismas causas de otros tipos de pérdidas.

DEFINICIONES PRÁCTICAS

Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una

pérdida, es esencial tener claro lo que uno está tratando de prevenir o controlar.
Un ACCIDENTE se puede definir como: "un acontecimiento no deseado que
puede resultar, en daño a las personas, daño a la propiedad o perdidas en el
proceso". Es el resultado del contacto con una substancia o una fuente de
energía (química, térmica, acústica, mecánica, eléctrica, etc.) por encima de la
capacidad límite del cuerpo humano o de la estructura.

Desde el punto de vista de las personas, el contacto le puede ocasionar un

corte, una quemadura, una abrasión, una fractura, etc., o la alteración o interferencia
de alguna función normal del cuerpo (cáncer, asbestosis, ahogamiento, etc.). Desde
el punto de vista de la propiedad, puede ocasionar incendio, destrucción,
deformación, etc. Hay tres aspectos importantes en esta definición:

ACCIDENTE.- Un acontecimiento no deseado que resulta en daño a las

personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso.

Primero, no limita los resultados sobre el ser humano, únicamente a la lesión, como
la enfermedad, y también los efectos sistémicos adversos, neurológicos o
mentales, que resulten de una exposición o de circunstancias contempladas en el
curso del empleo (ANSI Z16.2 -1962, Rev. 1969).

Para mayor facilidad, las palabras "lesión" y "enfermedad" se utilizarán de aquí

en adelante, dependiendo de la situación que mejor defina el daño a las
personas.

Segundo, esta definición no confunde "lesión" con "accidente". No son lo mismo.

Las lesiones y enfermedades son el resultado de los accidentes. Pero no todos los
accidentes resultan en lesión o en enfermedades. Esta diferencia es crítica para
alcanzar un progreso significativo en seguridad y salud. La ocurrencia del accidente
mismo es controlable. La gravedad de una lesión como resultado de un accidente
es, a menudo, una cuestión de azar. Depende de muchos factores, tales como: la
destreza, los reflejos, la condición física, la parte del cuerpo que se lesiona, etc.,
como también la cantidad de energía intercambiada, el tipo de resguardos
instalados, si se estaba o no usando equipo de seguridad, etc. Esta diferencia entre

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accidente y lesión nos permite centrar nuestra atención en los accidentes en vez de
las lesiones que ellos podrían ocasionar.

Tercero, si el acontecimiento resulta solamente en daño a la propiedad o perdida en

el proceso y no ocasiona lesión, sigue siendo un accidente. Por supuesto, a menudo
los accidentes dan como resultado un daño a las personas, a la propiedad y al
proceso. Sin embargo, es importante destacar que se producen muchos más
accidentes con daño a la propiedad que accidentes con lesiones. El daño a la
propiedad no es sólo costoso, sino que las herramientas dañadas, así como los
equipos o maquinaria, frecuentemente son causas que originan otros accidentes.
Por otra parte, el análisis de los accidentes con daño a la propiedad que ocurren con
mayor frecuencia, nos entrega una mayor información para orientarnos en el trabajo
de prevención y nos permite una mejor comprensión de las causas que originan el
problema de los accidentes. Los programas de seguridad que ignoran el daño que
los accidentes causan a la propiedad, pasan por alto a su vez una gran cantidad de
información útil de analizar en relación a los accidentes, lo cual se constituye en un
serio obstáculo para lograr una efectiva reducción tanto de las lesiones como de los
costos por medio de un efectivo control.

A continuación se presentan algunos ejemplos de accidentes:

Un mecánico se encontraba trabajando en el pozo de engrase, en un taller de

reparaciones. Como había una baja temperatura, las puertas y ventanas estaban
cerradas. Un vehículo que se encontraba cerca había sido dejado con el motor
funcionando. El mecánico se desvaneció, debido al monóxido de carbono, una
substancia que interfiere con al capacidad de la sangre para transportar oxigeno.

Un electricista se encontraba reparando una máquina alto de voltaje mientras se

mantenía funcionando, para ahorrar tiempo. se le cayo el destornillador e hizo
cortocircuito entre dos puntos de contacto. La explosión resultante quemó
gravemente al electricista, daño la caja de mando y paralizó parte del proceso de
fabricación.

Un técnico instrumentista transportaba un aparato medidor de flujo desde el taller

donde se había calibrado hasta el área donde se instalaría. Resbaló en una mancha
de aceite que había en el piso, alcanzó a recobrar el equilibrio, pero se le cayo el
instrumento medidor y el daño que sufrió fue superior a cualquier posibilidad de
reparación.

En estos tres casos todos fueron accidentes; el primero porque dio como resultado
una lesión; el segundo, porque resultó en una lesión, en un daño a la propiedad y en
pérdida para el proceso, y, el tercero, porque dio como resultado un daño a la
propiedad.

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Otro término que se usa con mucha frecuencia en seguridad y salud, es la palabra
INCIDENTE. En relación con la seguridad, la salud ocupacional y los incendios, el
"incidente" generalmente se utiliza para referirse al "cuasi accidente" o la "cuasi-
pérdida". William G. Johnson, autor del libro ampliamente aclamado, MORT Safety
Assurance Systems, establece que el incidente, pero sin implicar lesión ni daño. Va
incluso más lejos, para afirmar que los incidentes adquieren gran importancia para la
seguridad. El incidente con un alto potencial de daño debe ser investigado tan
exhaustivamente y con la misma dedicación con que se investiga un accidente. por
lo tanto, dentro de este contexto, un INCIDENTE es un "acontecimiento no deseado,
el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber dado como resultado
lesiones a las personas, daño a la propiedad o perdida en el proceso". A
continuación se ofrece un ejemplo:

Durante su turno de noche, un trabajador de mantenimiento encontró un carro

montacargas eléctrico estacionado en un pasillo en vez de su lugar habitual de
estacionamiento. Condujo el carro montacargas a su lugar pero, al querer disminuir
la velocidad para detenerse, descubrió que los frenos no respondían. Rápidamente
puso los controles en reversa logrando sólo chocar levemente contra el set de
recarga de baterías, sin causar ningún daño aparente. Bajo circunstancias un poco
diferentes, este incidente podría haber resultado en un gran daño para el carro
montacargas y para el set destinado a la carga de baterías, como también pudo
haber herido al conductor.

Algunas empresas que cuentan con programas más sofisticados se refieren a los
acontecimientos no deseados, empleando el término INCIDENTE, con el propósito
de ampliar la cobertura o extensión de sus programas. Otros acontecimientos, en los
cuales no se han producido pérdidas, se consideran como el alto potencial para
producir daño, por cuanto, de esta forma, se les concede la misma atención especial
e interés que se le otorga a los acontecimientos graves que dan como resultado
pérdidas. En esta definición de INCIDENTE se consideran tanto: los accidentes, los
cuasi-accidentes, las fallas en protección de planta, las pérdidas o las cuasi-pérdidas
a la producción como a la calidad, etc.

Las siguientes dos definiciones son muy necesarias y ambas se van a emplear
ampliamente. El contexto dentro del cual se hará necesario usarlas, se encargará de
determinar cuál es la que corresponde emplear.

INCIDENTE.- Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente

diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas, daño a la propiedad o
pérdida en el proceso. Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta
en pérdida.

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¿TIENEN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES CAUSAS COMUNES CON

LOS ACCIDENTES?

Existen muchas razones para que se produzca una creciente preocupación por las
enfermedades ocupacionales. La lista de substancias que pueden ocasionar cáncer
u otras enfermedades, aumenta cada año. Muchas de estas substancias fueron en
un tiempo consideradas seguras y un importante número de trabajadores encontró
expuestos a ellas. A menudo, los resultados de estas exposiciones no se conocen,
sino hasta después de un largo tiempo y, para ese entonces, el daño ya es
irreversible.

En nuestra definición de accidente, dijimos que era el resultado del contacto con una
substancia o fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo humano
o estructura. El cuerpo humano tiene niveles de tolerancia o umbrales de lesión para
substancias o formas de energía. Generalmente, los efectos dañinos de un solo tipo
de contacto, como: una cortadura, una fractura, una dislocación, una amputación
una quemadura química, etc., son considerados como lesiones. Los efectos dañinos
de contactos repetitivos como: la tendosinovitis, el cáncer, el daño al hígado, la
pérdida de la audición, etc. son considerados como enfermedades, (también se
acepta el que las enfermedades puedan producirse a partir de un contacto único).

Los accidentes se producen por el contacto con una substancia o fuente de

energía, por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.

El aspecto crítico que es necesario comprender, es que ambos poseen un factor

común: el contacto con una substancia o fuente de energía por encima de la
capacidad límite de una parte o de todo el cuerpo. En última instancia, ambos
poseen los mismos controles: la prevención del contacto o su reducción a un nivel en
que no se produzca daño. Ambos incluyen las mismas etapas: identificación de las
exposiciones, evaluación de la gravedad y probabilidad de ocurrencia, y el desarrollo
de los controles adecuados. Este comentario no tiene el propósito de desmerecer el
conocimiento especializado que se requiere para analizar los problemas
ocupacionales de salud.

Una tercera definición importante es la de la palabra SEGURIDAD. Generalmente,

se define como libre de accidentes o la condición de encontrarse a salvo de daño,
lesión o pérdida. Sin embargo, una definición más funcional es: control de pérdidas
accidentales.

Esta definición considera la lesión, la enfermedad, el daño a la propiedad y la

pérdida en el proceso. Incluye ambos aspectos, el de prevención de los accidentes y
el de conservar las pérdidas en un mínimo cuando los accidentes llegan a ocurrir.
También considera la función del control en el sistema administrativo.

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MODELOS DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

Durante los últimos años, se han incorporado numerosos modelos de causalidad de

accidentes y pérdidas. Un gran porcentaje de estos modelos son complejos y
difíciles de comprender y de recordar. El modelo de causalidad de pérdida, además
de ser relativamente simple, contiene los puntos claves necesarios, que le permiten
al usuario comprender y recordar los pocos hechos críticos de importancia para el
control de la gran mayoría de los accidentes y de los problemas de administración y
de pérdidas. Se encuentra actualizado y es consistente con lo que los líderes del
control de pérdidas alrededor del mundo están expresando acerca de la causalidad
de pérdidas y accidentes.
El tener presente los pocos puntos críticos que se ilustran en el modelo, le permitirá
al usuario recordar muchos de los detalles que se presentan a través de este curso.
PÉRDIDA
El resultado de un accidente es "pérdida", tal como lo hemos expresado en nuestra
definición de accidente, las pérdidas más obvias son el daño a las personas, a la
propiedad o al proceso. Las "interrupciones" del trabajo," y la " reducción de las
utilidades", se consideran como pérdidas implícitas de importancia. por lo tanto, nos
encontramos con pérdidas que involucran a personas, propiedad, procesos e
implícitamente a las utilidades.

Una vez que se ha producido la secuencia, el tipo y grado de la pérdida es, en cierto
modo, una cuestión de suerte. El efecto puede fluctuar desde un acontecimiento
insignificante a uno catastrófico, de una simple magulladura o abolladura, hasta
numerosas muertes o la pérdida de una planta. El tipo y grado de la pérdida
depende, en parte, de circunstancias fortuitas y, en parte, de las medidas que se
tomen para minimizar la pérdida. Las acciones para minimizar la pérdida en esta
etapa de la secuencia, incluyen los cuidados y adecuados de primeros auxilios y de
atención médica, un rápido y efectivo control del fuego, la oportuna reparación del
equipo e instalaciones dañadas, la aplicación eficiente de los planes de acción frente
a las emergencias y de una efectiva rehabilitación de las personas para reintegrarse
al trabajo. No existe hecho de mayor trascendencia o más dramático que los
aspectos humanos derivados de la pérdida accidental: lesiones, dolor, pena,
angustia, pérdida de miembros o de funciones del cuerpo, enfermedades
ocupacionales, incapacidad, muerte. La manera más efectiva de que se dispone
para minimizarlas es haciendo uso tanto de los aspectos humanos, como de los
económicos, para motivar el control de los accidentes que dan origen a las pérdidas.

Ya sea que la gente resulte herida o no, los accidentes cuestan dinero... ¡y mucho! y
los costos de lesiones o enfermedades son sólo una parte relativamente pequeña de
los costos totales. El ejecutivo consciente y preocupado por los costos, no toma esta
información a la ligera. si bien es cierto que los costos relacionados con las lesiones,
ubicados en la cima del iceberg, pueden ser significativos deteriorados de las

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utilidades. Su importancia se ve empañada al compararlos con los costos que se

grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo menos, de seis a
cincuenta y tres veces más.

CAUSAS BÁSICAS
Cuando ocurre un accidente, rara vez se llega a producir como resultado de una
causa única. La mayoría involucran tanto los actos como las condiciones inseguras,
son Síntomas, las cuales son originadas por Causas Básicas que se definen a
continuación:

FACTORES PERSONALES

- Capacidad Física/Fisiológica inadecuada.

- Capacidad mental/psicológica inadecuada.
- Stress Físico o Fisiológico.
- Stress Mental o Psicológico.
- Falta de conocimiento/Experiencia.
- Falta de Habilidad/instrucción.
- Motivación deficiente.

FACTORES DEL TRABAJO

- Supervisión y Liderazgo deficiente.

- Ingeniería inadecuada. (Evaluaciones Deficientes)
- Deficiencia en la adquisición. (Especificaciones)
- Mantenimiento deficiente.
- Herramientas y equipos inadecuados.
- Estándares deficientes de trabajo. (Comunicación)
- Uso y desgaste.
- Abuso y maltrato.

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CAUSAS INMEDIATAS (SÍNTOMAS)

“UNA RECETA SIN DIAGNÓSTICO ES MALA PRÁCTICA, SEA EN MEDICINA O

EN ADMINISTRACIÓN” KARL ALBERCHT.

ACTOS SUBESTÁNDAR (INSEGUROS)

- Operar equipo sin autorización
- No señalar o advertir.
- Falla en asegurar adecuadamente.
- Poner fuera o eliminar los dispositivos de seguridad.
- Usar equipo defectuoso.
- No usar equipo de protección personal.
- Levantar objetos en forma incorrecta.
- Hacer bromas pesadas.
- Trabajar bajo influencia del alcohol/drogas.

CONDICIONES SUBESTÁNDAR (INSEGURAS)

- Protección y resguardos inadecuados.

- Equipos de protección inadecuados.
- Herramientas, equipos defectuosos.
- Espacio limitado para desenvolverse.
- Orden y limpieza deficientes.
- Condiciones ambientales peligrosas.
- Exposición al ruido y radiaciones.
- Peligro de explosión o incendio.
- Iluminación o ventilación deficiente o excesiva.

PÉRDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES

Tiempo del trabajador:

El trabajador lesionado pierde su capacidad de producción. Esta pérdida en tiempo
productivo no se recupera a través del reembolso de los beneficios de compensación
del trabajador.

Tiempo del compañero de trabajo:

Los compañeros de trabajo en el lugar del accidente pierden tiempo, como también
en el momento de trasladar al herido a la posta o a la ambulancia. Se pierde tiempo
por las expresiones de lástima o curiosidad del trabajo, al producirse la lesión, y más
tarde, comentando el caso una y otra vez, intercambiando opiniones acerca de las
causas, corriendo el rumor, etc. Se produce pérdida de tiempo por un incidente,
producto de la limpieza del lugar del hecho, la recolección de donaciones para
ayudar al trabajador y a su familia y la asistencia a audiencias, etc. se debe incluir
también el costo del sobretiempo de los otros trabajadores que tienen que cubrir el

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trabajo del compañero lesionado, y el tiempo ocupado por el personal del equipo de
seguridad, en relación al accidente.

Tiempo del supervisor:

El tiempo del supervisor que se suma al accidente, incluye: Auxiliar al trabajador
lesionado. Investigar la causa del accidente, v. gr. investigación inicial, seguimiento,
investigación de como prevenir la repetición, etc. Planificar la continuación del
trabajo, obtener material nuevo, reprogramar. Seleccionar e instruir a nuevos
trabajadores, incluyendo la postulación de candidatos al puesto, la evaluación de
ellos, su entrenamiento o el de los trabajadores. Preparar los informes del accidente,
v. gr. informes de lesiones, informe del daño a la propiedad, informe de los
incidentes, de las anomalías, de los accidentes de vehículos, etc. Participar en las
audiencias sobre el accidente.

Pérdidas generales:
Se pierde tiempo de producción, debido a la impresión, los shocks o las distintas
manifestaciones de interés de los trabajadores, la baja de rendimiento de otros, los
comentarios del hecho: "¿sabias?"... "(que se atribuye a los trabajadores de otras
unidades.). Se producen pérdidas como resultado de la detención de la maquinaria
de los vehículos, las plantas, las instalaciones, etc., lo cual podría ser temporal o a
largo plazo y que podría afectar al equipo como así mismo a la programación
respectiva. La actividad del trabajador lesionado disminuye al retornar a su trabajo,
debido a: las restricciones, disminución de su eficiencia, sus impedimentos físicos,
las posibles muletas, el enyesado, etc. La pérdida de las operaciones del negocio y
del prestigio, las publicaciones negativas, el problema de lograr nuevos contratos,
etc., se constituyen en pérdidas típicas del caso. Surgen gastos adicionales legales
derivados de los procesos judiciales en relación a los beneficios de compensación,
las demandas por la responsabilidad civil, etc., las que requieren de la contratación
de un abogado, distinto al gasto legal del agente de seguros y que se incluye en los
costos directos. Los costos pueden aumentar debido a las primas de seguro y a los
cargos que aumentan los impuestos.

Pérdidas de propiedad:
Gastos en el suministro de equipos y recursos de emergencia .Costo del equipo y de
los materiales, por sobre su uso normal como consecuencia de la recuperación o
restauración. Costo del material de reparación y de las plazas de repuesto. Costo del
tiempo de las reparaciones y del reemplazo de equipos en términos de pérdida de la
productividad y retraso en la manutención planificada de otros equipos. Costo de las
acciones correctivas que no sean las de reparaciones. Pérdidas por los repuestos en
shock y que estaban destinados a los equipos destruidos y que, por lo tanto, quedan
obsoletos. Costos proporcionales, tanto del equipo de rescate como del de
emergencia. Pérdidas de la producción durante el periodo de: recuperación del
trabajador, de la investigación, de la limpieza, de la reparación y de la información
certificada.

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Otras pérdidas:
Castigos, multas, citaciones por embargos.

FALTA DE CONTROL

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administración:

planificación- organización - dirección y control. Estas funciones corresponden a la
labor que debe desempeñar cualquier administrador, sin importar su jerarquía o su
profesión. Ya sea que se trate de la función de: administración, estudio de mercado,
producción, calidad, ingeniería, adquisiciones o seguridad, el supervisor, director o
ejecutivo deberá planear, organizar, dirigir y controlar para ser capaz de
desempeñarse con efectividad.

La persona que administra profesionalmente, conoce el programa de

seguridad/control de pérdidas; conoce los estándares; planifica y organiza el trabajo
para satisfacer los resultados y las necesidades; felicita y corrige, en forma
constructiva, el desempeño. Esto es control administrativo. Sin él, se inicia la
secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que
originarán la pérdida. Sin un control administrativo adecuado se da origen a la
secuencia de causa-efecto y, a menos que se le pueda corregir a tiempo, va a
conducir a pérdidas.
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:
1) programas inadecuados, 2) estándares inadecuados del programa, y 3)
cumplimiento inadecuado de los estándares.

Programa inadecuado.- Un programa de seguridad / control de pérdidas puede ser

inadecuado, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa.
Mientras las actividades necesarias varían de acuerdo a la extensión de la
organización, a su naturaleza y tipo de la organización, las investigaciones y las
experiencias válidas respecto a programas de éxito en muchas compañías distintas
y en diferentes países, demuestran que las actividades que corresponden a los
elementos comunes que conducen al éxito. Muchas organizaciones alrededor del
mundo, emplean estos elementos del programa como un modelo-guía para construir
un programa adecuado de seguridad / control de pérdidas.

Estándares inadecuados del programa. Una causa común de confusión y de

fracaso, lo constituyen los estándares formulados de manera poco específica, poco
clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficientemente exigente. Los
estándares permiten que la gente se informe claramente de lo que espera de ellas, a
la vez que facilita una medición válida del grado de cumplimiento de los estándares
que se han establecido. Estándares adecuados permiten esencialmente un control
adecuado.

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Cumplimiento inadecuado de las normas. Una razón común para que se origine
una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los estándares establecidos.
En efecto, la gran mayoría de los ejecutivos concuerdan en que esta razón simple y
significativa, es la causa de los fracasos en el control de las pérdidas derivadas de
los accidentes. Esta concordancia, prácticamente unánime, explica el énfasis que se
le otorga a lo largo de todo este texto, a las mediciones, en relación a la cantidad y
calidad de los esfuerzos que se realizan en función del programa.

La corrección de estas tres razones comunes que se ofrecen, como argumento de la

falla de control, es una responsabilidad crítica de la administración. El desarrollo de
un programa de estándares adecuados, es una función "ejecutiva" apoyada por los
supervisores.

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V.2.- PROCEDIMIENTO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E

INCIDENTES (P-1020-012) DEL SIG DE LA DDO.

1. OBJETIVO
Establecer criterios y lineamientos para la investigación y análisis de accidentes e
incidentes.

2. ALCANCE
Todos los centros de trabajo de la Dirección de Operación (DDO).

3. RESPONSABILIDADES
Director, Subdirectores, Coordinadores, Gerentes, Jefes de Unidad,
Subgerentes, Superintendentes, Residentes o Responsables del Centro de
Trabajo (Personal Directivo).-
Proporcionar los recursos necesarios para la investigación de accidentes e
incidentes, estar informado de todos los accidentes así como de aquellos
incidentes de alto potencial de pérdidas para su centro de trabajo que se lleguen a
presentar en el desarrollo de las actividades, dar seguimiento a las medidas
preventivo-correctivas en las cuales se requiera su autorización, así como
gestionar aquellas que por su naturaleza requieran ser atendidas por un nivel
superior.
Coordinador o Responsable de Seguridad a nivel regional.-
Participar en la investigación y análisis de todos los accidentes graves y mortales,
así como dar seguimiento a las No Conformidades y a las medidas preventivo-
correctivas correspondientes registradas en el formato P-1020-005-R-04 (Formato
13).
Representante sindical.-
Apoya y colabora con las actividades relacionadas a la investigación de accidentes
e incidentes.
Coordinador o Responsable de Seguridad de los centros de trabajo.-
Coordina la ejecución de las actividades relacionadas con la investigación y
análisis de accidentes e incidentes para determinar las causas raíz, verifica que la
investigación de los accidentes e incidentes se desarrolle conforme a este
procedimiento; verifica el llenado del formato P-1020-005-R-04 (Formato 13),
elabora el informe correspondiente, recopila y envía la información relacionada a
las autoridades competentes. Proporciona capacitación, entrenamiento y asesoría
a todo el personal involucrado, para llevar a cabo las actividades descritas en el
presente procedimiento y formula el informe correspondiente.

Superintendentes de Área y de Turno, Jefes de Departamento, Residentes de

Área, Administrador de Central o Residencia, Supervisor, Jefes de Oficina,.-
Documenta y participa directamente en la investigación y análisis de accidentes e
incidentes para determinar las causas raíz ocurridos en su área de trabajo,

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formulan el informe preliminar correspondiente y en base a los resultados de la

investigación establecen las medidas a implantar para evitar su recurrencia.
Integrantes de la Comisión de Seguridad e Higiene.-
Participan en la investigación y análisis de accidentes e incidentes para determinar
las causas raíz de todos los accidentes y en los incidentes de alto potencial de
pérdidas, recomiendan y vigilan la aplicación de medidas a implantar para evitar
su recurrencia.
Todo el personal de los centros de trabajo.-
Reporta al jefe inmediato, al responsable de seguridad o a cualquier integrante de
la Comisión de Seguridad e Higiene por los medios de comunicación disponibles
los accidentes o incidentes, en los que se haya visto involucrado o presenciado
como testigo y participa en la investigación y reconstrucción de los hechos en caso
de que se le requiera.

4. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

4.1 Eventos a ser investigados.

La investigación de los accidentes e incidentes que ocurran en el centro de trabajo
permite mediante el uso de técnicas apropiadas, la determinación de las causas
inmediatas, causas básicas o raíz y falta de control que dieron origen al evento y a
partir de ello establecer las medidas necesarias para evitar que se repita.
Es política de la Dirección de Operación investigar, TODOS los incidentes y
accidentes

4.2 Investigación de Accidente o Incidentes.

Con la finalidad de llevar a cabo de manera apropiada la investigación de los
accidentes ó incidentes ocurridos a personas, se integra un grupo de investigación
en el que participa el responsable del área de trabajo involucrada, responsable de
seguridad, personal directivo, representación sindical y Comisión de Seguridad e
Higiene según corresponda.
Para investigación de accidentes a equipo, materiales e infraestructura se realiza
por parte de los especialistas de cada proceso.
Para documentar accidentes en personas se utiliza el formato:
 P-1020-012-R-01 Informática de accidentes en personas.
Para documentar incidentes en personas con AGR de 50 y 100, se utilizan
los siguientes formatos:
 P-1020-012-R-02 Informática de incidentes de alto potencial de pérdida.
Para documentar accidentes en equipo, materiales o ambiente con AGR de
50 y 100, se utilizan los siguientes formatos:
 P-1020-012-R-03 Informática de accidentes en equipos, materiales o medio
ambiente.

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Además de los formatos anteriores, para documentar accidentes e

incidentes en personas, accidentes en equipo, material o ambiente con
AGR de 50 y 100, se utiliza el formato:
 P-1020-012-R-04 Informe inicial de accidente e incidente de alto potencial
de pérdida.
Para documentar los incidentes con AGR menores a 50 se utiliza el
formato:
 P-1020-012-R-05 Informática de incidentes.

 Accidente grave o mortal: P-1020-012-R-06 Informe de accidente grave o

mortal.

Al llevar a cabo la investigación de los accidentes e incidentes ocurridos a

personas, se siguen los pasos que se describen a continuación:

4.2.1 Recorrido inicial

En forma inmediata al tener conocimiento del evento, los responsables de
seguridad (accidentes) y del área de trabajo involucrada, en compañía del (los)
testigo(s) presenciales, según corresponda, proceden a hacer un recorrido por el
área de trabajo en que ocurrió el evento, a fin de determinar las condiciones
relevantes para que ocurriera el accidente o incidente y asegurar que la evidencia
presente en el sitio, no sea alterada hasta que sea registrada.

4.2.2 Recopilación de información

Durante el recorrido inicial, responsable del área de trabajo involucrada y/o
responsable de seguridad (accidentes), establece mediante dibujos, croquis y
fotografías, la posición física de los elementos que formen evidencia presente en
el sitio del evento, identifica quienes participaron o presenciaron el evento, los
equipos, materiales y trabajadores que resultaron afectados y establece en forma
preliminar como ocurrieron los hechos. A más tardar al día siguiente laboral, el
responsable del área de trabajo involucrada elabora y difunde en el centro de
trabajo un informe inicial del accidente o incidente de AGR 50 o 100, para lo cual
utiliza el formato P-1020-012-R-04 Informe inicial de accidente e incidente de alto
potencial de pérdida.
El responsable del área de trabajo involucrada y el responsable de seguridad
(accidentes) proceden a recopilar la evidencia de las personas que participaron o
presenciaron el evento, para lo cual llevan a cabo una entrevista bajo las
siguientes reglas:

 Entrevistan de manera cordial a los testigos, individualmente y en un lugar

apropiado.
 Obtienen la versión del individuo y hacen las preguntas necesarias en el
momento oportuno.
 Utilizan ayudas visuales (croquis, dibujos, fotografías) y toman nota de la
información relevante.

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 Finalizan la entrevista y mantienen abierta la comunicación.

El responsable del área de trabajo involucrada y/o responsable de seguridad,
según corresponda, recopila la evidencia documental relacionada, por ejemplo:
inspecciones planeadas y de guías de pre-uso de equipo y herramienta, historial
de mantenimiento, registros de capacitación, procedimientos de trabajo aplicables,
entre otros.

4.2.3 Análisis de la información

El responsable del Centro de Trabajo y/o el responsable de seguridad
(accidentes), procede a citar al grupo de investigación del accidente o incidente,
para que se reúnan a más tardar dos días hábiles después de suscitarse el evento
para efectuar el análisis. En dicha reunión el responsable del área de trabajo
involucrada y/o el responsable de seguridad, según corresponda, presenta la
información recopilada como evidencia, la cual se analiza por el grupo utilizando
metodologías para solución de problemas, por ejemplo: el modelo de causalidad
de pérdidas, fundamentos del desempeño humano, causa raíz, entre otros, de
acuerdo a la naturaleza y gravedad del evento; y determinar de ésta manera las
causas inmediatas, causas básicas o de raíz y falta de control que dieron origen al
accidente o incidente.

4.2.4 Formulación del Informe de Investigación de Accidente ó Incidente

Los resultados del análisis de la evidencia que se lleva a cabo por parte del grupo
de investigación, se documenta en formato libre con la metodología que aplica
cada proceso, y se registran en los formatos del presente procedimiento según
corresponda. A dicho informe se anexa copia de la información relacionada con la
investigación y cada centro de trabajo determina la conveniencia de su difusión a
otros centros de trabajo de la DDO.
Cuando ocurra un accidente grave o mortal en los centros de trabajo de la DDO el
responsable del centro de trabajo, envía la información que generó la investigación
del accidente al nivel inmediato superior, en atención a los lineamientos
institucionales, con la finalidad de que dicha información sea difundida a los
demás centros de trabajo del proceso correspondiente y estos a su vez la
comuniquen a sus trabajadores y evitar la ocurrencia de casos similares en su
ámbito de responsabilidad; para lo cual utiliza el formato P-1020-012-R-06 Informe
de accidente grave o mortal.

4.2.5 Análisis de Accidentes e Incidentes

Para cada evento se realizará el análisis de la causa raíz (básica) y además, se
efectuará un análisis estadístico de todos los eventos y sus causas, para
establecer las acciones correctivas correspondientes e identificar oportunidades
para la acción preventiva y mejora continua.

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4.2.6 Acciones Correctivas

Las medidas determinadas para corregir o prevenir las causas que dieron origen al
accidente ó incidente investigado, se establecen al designar al (los) responsable(s)
de su implementación y establecer los plazos de ejecución mediante su registro P-
1020-005-R-04 Formato 13. Asimismo el responsable de seguridad genera un
Reporte de No Conformidad conforme al Procedimiento para acciones correctivas
y preventivas P-1020-005.
Difusión de la investigación y análisis de accidentes.- Se difunden los
resultados de acuerdo al procedimiento P-1020-004 "Procedimiento de
Comunicación, Consulta y toma de conciencia"
Investigación de Accidente o Incidentes

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V.3.- FORMATOS DE REGISTRO

Los formatos de registro que se utilizan para recabar la información

correspondiente según sea el caso, se describen a continuación.

1.- P-1020-012-R01.- INFORMATICA DE ACCIDENTES

2.- P-1020-012-R02.- INFORMATICA DE INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL.
3.- P-1020-012-R03.- INFORMATICA DE ACCIDENTE EN EQUIPO
4.- P-1020-012-R04.- INFORME INICIAL DE ACCIDENTE GRAVE EN PERSONA
/ INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL / EQUIPO.
5.- P-1020-012-R05.- INFORMATICA DE INCIDENTE MENOR
6.- P-1020-012-R06.- INFORME DE ACCIDENTE GRAVE O MORTAL.

Es importante mencionar que actualmente toda esta información se captura

directamente vía electrónica a través del Sistema Informático de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SISST), en el cual se encuentran todos los registros
mencionados anteriormente.

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