CENTRO DE EVALUACIÓN Y CONTROL DE CONFIANZA DE PREVENCIÓN

Y READAPTACIÓN SOCIAL
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

INSTRUCCIÓN: SOLAMENTE LLENAR LOS RUBROS SOMBREADOS HASTA LA PÁGINA 3. Fecha de Evaluación:

Nombre: RFC: Programa:

Fecha de nacimiento: / / Edad: Género: M ☐ F☐ Estado Civil:

DD / MM / AAAA
Escolaridad: Religión: Fecha de ingreso a la Institución:

Adscripción: Área: Cargo:

Teléfono / Celular:

ANTECEDENTES FAMILIARES

❖ MADRE VIVE: SI ☐ NO ☐

❖ PADRE VIVE: SI ☐ NO ☐

PADECIMIENTOS HEREDOFAMILIARES:

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. ANTECEDENTES LABORALES
¿A qué edad inició a trabajar?

I. EMPLEO ACTUAL O ÚLTIMO

¿Cuántos días a la semana labora? ¿Cuántas horas al día trabaja? Turno:
Diurno ☐
Nocturno ☐
Mixto ☐
Rotatorio ☐
Describa las actividades que realiza dentro de la institución:

❖ ¿Ha sufrido accidentes de trabajo? SI ☐ NO ☐

❖ En caso afirmativo ¿Existe alguna complicación derivada del accidente? Especificar:
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 2. HÁBITOS HIGIÉNICOS

¿Cada cuánto se baña? ¿Cada cuánto se cambia de ropa? ¿Cuántas veces se lava los dientes?
2 veces al día ☐ 2 veces al día ☐ 3 o más veces al día ☐
Diario ☐ Una vez al día ☐ 1 o 2 veces al día ☐
Cada tercer día ☐ Una vez cada tercer día ☐ Cada tercer día ☐
Una vez a la semana ☐ Una vez a la semana ☐ Una vez a la semana ☐

3. HÁBITOS DIETÉTICOS
Coloque el número de días por semana que consume los siguientes alimentos:
Leche Huevo
Frutas Verduras
Cereales Carne de res
Leguminosas Pollo
Pescado Dulces
Refresco

4. INMUNIZACIONES:

Tétanos ☐
Hepatitis ☐
Influenza ☐
Otras ☐ ¿Cuál?

5. HABITACIÓN

En qué tipo de vivienda habita: ¿Con qué servicios cuenta?

Propia ☐ Electricidad ☐
Casa Rentada ☐ Agua potable ☐
Prestada ☐ Drenaje ☐
Propio ☐ Gas ☐
Departamento Rentado ☐
Prestado ☐
❖ ¿Convive con animales? (Zoonosis): Cual (es):

❖ Está expuesto a substancias tóxicas: Cual (es):

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Padece o ha padecido alguna enfermedad como:

Hipertensión Enfermedad
Arterial ☐ Diabetes Mellitus ☐ Cardiovasculares ☐ Osteoarticular ☐ Anemia ☐
Enfermedad Enfermedades
Psiquiátrica ☐ Epilepsia ☐ Tiroideas ☐ Asma ☐ Cáncer ☐

Dislipidemia ☐ Migraña ☐ Obesidad ☐ Tuberculosis ☐ Otra ☐

Especificar:
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Exantemáticas e Infecciosas:
❖ ¿Ha consumido algún medicamento en el transcurso del último mes? SI ☐ NO ☐ Cual (es):
Especificar:

❖ ¿Ha consumido algún medicamento controlado (¿para insomnio, dolor, ansiedad, epilepsia u otro padecimiento?
SI ☐ NO ☐
¿Cuál?: Especificar:

❖ ¿Presenta algún tipo de alergia?: SI ☐ NO ☐ ¿Cuál?:

❖ ¿Ha presentado Fracturas?: SI ☐ NO ☐ En caso afirmativo, especificar:

¿Presenta alguna secuela? SI ☐ NO ☐ En caso afirmativo, especificar:

❖ ¿Le han realizado algún procedimiento quirúrgico? SI ☐ NO ☐

En caso afirmativo, especificar:

❖ ¿Le han realizado transfusiones?: SI ☐ NO ☐ En caso afirmativo, especificar:

TOXICOMANÍAS

❖ Tabaquismo: SI ☐ NO ☐
Cantidad:
Frecuencia: Edad de inicio: Edad en la que dejó de fumar:

❖ Alcoholismo: SI ☐ NO ☐
Cantidad: Frecuencia: Clase de Bebida Alcohólica:
Edad de inicio: Edad en la que dejó de tomar: AUDIT:

❖ Drogas: SI ☐ NO ☐

Especificar:

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS

Pubarca: IVSA: PS: ETS: MPF:

¿Cuál (es)?: ¿Cuál (es)?:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca IVSA Parejas Sexuales FUM RITMO

Gestas: FUP Método Anticonceptivo ETS DOC

Partos: ¿Cuál (es)?: Nunca
Cesáreas:
Abortos: Resultado:

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo: nausea, vómito, hematemesis,

dolor abdominal, meteorismo, constipación, diarrea.

Aparato Cardiovascular: disnea, hemoptisis, dolor

precordial, palpitaciones, cianosis, edema y
manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, etc.)

Aparato Respiratorio: tos (seca o productiva), disnea,

dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica,
alteraciones de la voz.

Aparato Genitourinario-Renal: alteraciones de la

micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria,
nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontinencia), caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto), dolor lumbar, edema
renal, hipertensión arterial.

Aparato Genital: criptorquidia, fimosis, función sexual,

sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico,
prurito vulvar.

Aparato Hematológico: datos clínicos de anemia

(palidez, astenia, adinamia, y otros), hemorragias,
adenopatías, esplenomegalia.

Sistema Endócrino: bocio, letargia, bradipsiquia,

bradilalia, intolerancia al calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, caracteres sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad, rubicundez.

Sistema Músculo-esquelético: artralgias/mialgias,

Raynaud, parestesias, paresias.

Sistema Nervioso: cefalea, síncope, convulsiones,

déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

Sistema Sensorial: visión: agudeza, borrosa, diplopía,

fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis. Oído: otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia,
tinnitus. Olfato: epistaxis, secreción.

Sistema Psicosomático: personalidad, ansiedad,

depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atención, ideación suicida y delirios.

Piel y Anexos: coloración, pigmentación, prurito,

características del pelo, uñas, lesiones, hiperhidrosis y
xerodermia.

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 EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR:
Biotipo Actitud Marcha Piel

Orientado en:

Tiempo Espacio Persona

Micosis Tratamiento ¿Cuál? Dermatitis Tratamiento ¿Cuál?

Cicatrices:

Malformaciones o Mutilaciones:

Tatuajes o Remociones:

Perforaciones:

SOMATOMETRIA
Peso: Talla: IMC: Clasificación:

Presión Arterial: FC:

FR: Temperatura:

Observaciones:
Cráneo Pelo Color Tipo Textura Cantidad

Ojos Hidratación Pupilas Reflejo Pupilar Parpados Párpados Movilidad

Usa lentes Razón:

AGUDEZA VISUAL:
Sin Con Con
Corrección Corrección Estenopeico

Ojo Derecho

Ojo Izquierdo

Test de Ishihara:

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Nariz Cornetes Mucosa Labios Encías Amígdalas

Húmeda ☐
Seca ☐
Coloración ☐
adecuada
Cianóticas ☐
Pálida ☐
Hiperémica ☐
Con costras ☐
Epistaxis ☐

Implantación Pabellón Auricular: Conducto Auditivo Externo: Membrana Timpánica:

Cuello:

Tórax: Amplexación: Amplexión:

Disnea: Estertores: Sibilancias: Transmisión de voz:

Murmullo pulmonar Ruidos Cardiacos

Abdomen Hernias Visceromegalias Peristalsis

Columna Vertebral

Miembros Superiores Tono y Fuerza Muscular Reflejo Bicipital

Miembros Inferiores Tono y Fuerza Muscular Refl ejo Rotuliano

Neurológico

Romberg Coordinación Dedo-Nariz .

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Citometría Hemática: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Química sanguínea: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Examen General de Orina: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Diagnóstico (s):

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

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Recomendaciones:

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Nombre y Firma del Evaluado Código y Firma del Médico

Evaluador

El Centro de Evaluación y Control de Confianza de Prevención y Readaptación Social, declara que la información proporcionada voluntariamente por el evaluado, será recabada con la única finalidad de
obtener e integrar los elementos necesarios para dar cumplimiento al objetivo de las Evaluaciones de Control de Confianza, previstos en los numerales 21, párrafo décimo primero, inciso a), de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 7°, fracción VI; 40, fracción XV y 108 fracción I, de la Ley General del Sistema Nacional de Seguridad, encontrándose el evaluado expresamente de
acuerdo en proporcionar sus datos, incluso aquellos identificados como sensibles, para los fines que persiguen las evaluaciones que autoriza, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20, fracción III
de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados; haciéndole saber en éste acto, que la información será protegida, incorporada y tratada como confidencial y/o
reservada. Así mismo, la información podrá ser transferida y/o remitida a petición de autoridades administrativas competentes, fiscalizadoras, ministeriales, judiciales y/o jurisdiccionales, cuando ésta sea
requerida para el debido cumplimiento de sus funciones y atribuciones. Para el caso de que el titular de los datos requiera ejercer alguno de los derechos ARCO que le confiere la Ley General de Protección
de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, podrá hacerlo ante la Unidad de Transparencia de Prevención y Readaptación Social, a través de la dirección de correo electrónico
modulo.información1@sspc.gob.mx. Si requiere conocer el contenido del aviso de privacidad integral, ingrese a la siguiente liga: https://www.gob.mx/prevencionyreadaptacion/documentos/aviso-de-
privacidad-integral-del-centro-de-evaluacion-y-control-de-confianza-de-prs
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