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DE LA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
EMPRESA Cédula para Evaluación de Simulacros Fecha: 1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Nombre, denominación o razón social: Giro o actividad productiva principal del establecimiento: Dirección del establecimiento o inmueble: El inmueble cuenta con: Estacionamiento Sí No Elevadores Sí No Niveles Escaleras de emergencia Helipuerto Sótanos Superiores Sí No Sí No Capacidad: Abierto Acomodo Número de trabajadores por turno: Número de población diaria: Total de población Matutino Vespertino Nocturno Otro Usuarios Visitantes participante
2. DATOS GENERALES DEL SIMULACRO
Hipótesis planteada: Presenta documento: Sí No Sismo Incendio Huracán Amenaza de bomba Otra: ____________________________________ Tipo de simulacro: Individual Integral Macro Con previo aviso Sin previo aviso Acciones: Repliegue Evacuación parcial Evacuación total Difusión del simulacro Sí No ¿A quién? Empleados Usuarios y visitantes Vecinos Autoridades e instituciones ¿A través de qué medios? ______________________________________________ + ____________________________ Duración del simulacro Hora de inicio: Hora de término: Tiempo realizado en la evacuación del inmueble Duración total del ejercicio: Personas evacuadas: Empleados Visitantes 3. REALIZACIÓN DEL SIMULACRO Sistema de alertamiento utilizado Timbre Sirena Silbato Campana Megáfono Voceo ¿Se instaló punto de reunión? Sí No Señalizado: Sí No ¿Se instaló puesto de mando? Sí No Señalizado: Sí No ¿Se instaló puesto de primeros auxilios? Sí No Señalizado: Sí No ¿Se aplicó el plan de… Alertamiento? Sí No Emergencia? Sí No Evaluación de daños? Sí No Vuelta a la normalidad? Sí No ¿Se llevó a cabo la verificación del personal evacuado? Sí No ¿Se realizó reunión de evaluación? Sí No ¿Quiénes participaron? Autoridades institucionales Brigadistas Observadores Instituciones de apoyo Otros Brigadas internas que participaron: Primeros auxilios Evacuación de inmuebles Combate de incendios Búsqueda y rescate Otra ¿Cuentan con equipo de identificación? Sí No Equipos e instalaciones de emergencia utilizados: Hidrantes Extintores Botiquines Equipo de protección personal Escaleras de emergencia Ambulancia institucional Otros Instituciones de apoyo que se presentaron: Seguridad pública Cruz Roja UREM Bomberos Protección civil Otras:_________________________ Tiempo de respuesta: Página 1 de 2 LOGO DE LA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA EMPRESA Cédula para Evaluación de Simulacros
4. OBSERVACIONES GENERALES
5. EVALUACIÓN Descripción B R M Descripción B R M
Ubicación de las zonas de menor riesgo Procedimiento para el plan de emergencia
Ubicación del punto de reunión externo Procedimiento para la evaluación de daños Condiciones de las rutas de evacuación Procedimiento para la vuelta a la normalidad Localización de las salidas de emergencia Participación de los mandos medios y superiores Condiciones de las salidas de emergencia Actuación de los jefes de piso Procedimiento para el plan de alertamiento Actuación de los brigadistas Procedimiento para la evacuación del inmueble Comportamiento de los empleados y visitantes Tiempo de evacuación del inmueble Coordinación con los grupos externos 6. COMENTARIOS
CONCLUIDO EL EJERCICIO, FIRMAN AL CALCE LOS PRESENTES:
POR LA COORDINACIÓN ESTATAL DE PROTECCIÓN CIVIL
Nombre, Cargo y Firma de los Funcionarios, Observadores
POR EL INMUEBLE
Nombre, Cargo y Firma de los Funcionarios, Representantes
