Introducción

Concepto de historia natural de una enfermedad

Clásicamente se define la historia natural de una enfermedad a la relación de acontecimientos de forma ordenada en el
tiempo que se van produciendo en el desarrollo de una determinada patología cuando no existe tratamiento alguno de
la misma. De forma general, la historia natural de todas las enfermedades consta de tres períodos diferenciados

 Período pre-patogénico: Es la fase en la que no se ha iniciado aún la enfermedad y por lo tanto no existen
cambios ni síntomas pero en esta fase se produce una interacción entre el paciente y los factores que van a
producir la infección o patología.

 Período patogénico: Es el período donde la enfermedad comienza a manifestarse y se van desarrollando los
cambios que esta genera en el individuo. Estos cambios se dan a nivel celular y tisular y existen diferentes ritmos
de aparición en función de la virulencia del agente causal. Los cambios desarrollados son en grado no
perceptible para el individuo.

 Período clínico o de enfermedad declarada. La enfermedad se encuentra ya presente con todos sus síntomas.

La importancia del conocimiento de la historia natural de una enfermedad es que nos permite conocer la evolución de la
enfermedad en ausencia de tratamiento y que de este modo se pueden implementar niveles de prevención en los
puntos que se consideren importantes de la misma.

Clásicamente, se han descrito tres períodos de prevención basados en la historia natural de la enfermedad:

 Nivel primario de prevención: Son las acciones encaminadas a no permitir que la enfermedad se desarrolle y por
lo tanto se realizan en el periodo pre-patogénico. Se dirige a reducir o eliminar los factores de riesgo que pueden
hacer que la enfermedad se desarrolle.

 Nivel secundario de prevención: En este punto que ya está presente la enfermedad (período patogénico)
pueden realizarse actividades para mejorar su pronóstico (diagnóstico precoz) y su tratamiento.

 Nivel terciario de prevención: Llegados al punto de que la enfermedad se ha desarrollado en este nivel de la
prevención se intenta realizar una rehabilitación y limitación de las secuelas de la misma.

La historia natural de la enfermedad periodontal

Se define la enfermedad periodontal como una enfermedad infecciosa que afecta al diente y a su aparato de sostén
diferenciándose dos formas clínicas: gingivitis (cuando la afectación se limita a la encía sin encontrar repercusión en el
hueso o ligamento periodontal) y periodontitis (cuando se produce afectación de los tejidos de sostén del diente
generándose una pérdida ósea en su avance). 1-2 El principal factor causal que genera la enfermedad periodontal son
las bacterias orales, más concretamente un grupo denominado como “bacterias periodontopatógenas”. Estas bacterias
constituyen el agente etiológico primario de la periodontitis, pero el riesgo de padecer la enfermedad aunque estas
bacterias se encuentren presentes no es el mismo para todos los pacientes, por lo que existen una serie de factores
asociados que tienen una importante repercusión a la hora de que se genere el cuadro inicial de inflamación (gingivitis) y
la posterior progresión hacia la periodontitis en algunos pacientes. 1-3-4 Es por ello que se conoce que las características
del huésped son un punto a tener en cuenta ya que existen respuestas inmunológicas diferentes en distintos individuos
que condicionan factores clave en este tipo de patología como los patrones de inflamación. 3 Además de los factores
dependientes del huésped son reseñables también otros factores como la nutrición y el estatus socioeconómico. Por
estas razones la enfermedad periodontal es considerada como una enfermedad compleja cuyo fenotipo es determinado
por los rasgos genéticos con una gran influencia de los factores ambientales y etiológicos.

Podríamos definir la historia natural de esta enfermedad de forma esquemática para su estudio (ya que no en todos los
pacientes sigue un patrón uniforme ni en todos se establece una progresión homogénea como se demostró en los
estudios realizados por Loe et al.12):
  Colonización por la placa bacteriana de las superficies dentarias y posteriormente las zonas correspondientes al
área subgingival produciendo una gingivitis.

 Inflamación del tejido periodontal con progresión de la misma hacia la destrucción del hueso adyacente (inicio
de la periodontitis).

 Pérdida de inserción dentaria acusada, exposición radicular y movilidad dental que finalmente produce la
pérdida dental (periodontitis avanzada).

Imagen: progresión de la enfermedad periodontal desde el periodonto sano hasta la periodontitis avanzada.

1.2.4 Niveles de prevención en enfermedad periodontal.

En función a las actuaciones de cada punto del desarrollo de la enfermedad periodontal podemos diferenciar tres
niveles de prevención:

 Prevención primaria: es la llevada a cabo en el período pre-patogénico. Se enfoca a evitar la aparición de la

enfermedad periodontal. Las principales acciones a este nivel son: instrucción en técnicas de higiene bucal,
programas de educación para la salud, consejos alimentarios y técnicas de cepillado correctas 4-5

 Prevención secundaria: se aplica en el período patogénico. Consiste en el tratamiento temprano de la gingivitis

para evitar que la enfermedad periodontal avance y se produzca finalmente una periodontitis. La realización de
detartrajes con regularidad en pacientes susceptibles además de una correcta higiene logrará frenar la
progresión en muchos de los casos. 4-5

 Prevención terciaria: consiste en la rehabilitación del edentulismo una vez perdida la pieza dental fruto de la
enfermedad periodontal. Para ello puede utilizarse un implante dental (o varios en función de la extensión del
tramo edéntulo) o técnicas rehabilitadoras convencionales como el uso de prótesis fija sobre diente o prótesis
removibles. 4-5

Determinantes de salud oral en enfermedad peridontal.

Encontramos una etiología multifactorial. En ella intervienen los microorganismos y una susceptibilidad del huésped.
Ambos factores se relacionan siendo los microorganismos los factores etiológicos iniciadores del proceso y
posteriormente determinados moduladores de la respuesta inmunológica del huésped hacen que la enfermedad
aparezca o no y que se presente en diferentes grados de intensidad6. Así mismo, factores como la higiene del paciente
son claves para que las bacterias puedan iniciar su efecto sobre el periodonto del paciente.

Relacionando estos factores de riesgo con los determinantes de salud clásicos podemos crear unas pautas específicas
para la prevención de la enfermedad periodontal basadas en estos puntos:

Estilo de vida: El estilo de vida puede convertirse en un factor de riesgo o factor protector para el desarrollo de
determinadas patologías y la enfermedad periodontal es también una de ellas. Entre los principales hábitos relacionados
con el estilo de vida que se consideran factores de riesgo para la enfermedad periodontal y sobre los que podemos
actuar a nivel preventivo se consideran:

 Hábitos higiénicos: una buena higiene oral mantiene el diente libre de acumulación de placa bacteriana y por lo
tanto evita la proliferación de bacterias periodontopatógenas7.

 Tabaquismo: Afecta a la prevalencia y progresión de la periodontitis y además la aparición de síntomas en la

misma es dosis-dependiente 8

Biología humana

Los principales son los que actúan a nivel de la respuesta inmunológica ante el ataque de las bacterias
periodontopatógenas y se consideran cruciales a este nivel:

 Enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus: En patologías como esta, la presencia de inflamación
sistémica puede afectar a los tejidos periodontales produciendo gingivitis y posteriormente periodontitis.
Determinados trabajos científicos han demostrado que la diabetes mal controlada es uno de los factores que
más puede generar y aumentar la progresión de la periodontitis. En función a esto cuando la enfermedad se
encuentra presente una de las mejores líneas de prevención sería la que englobase el control de la diabetes.

 Genética: A pesar de que se ve influida por numerosos agentes externos, la genética juega un papel importante
en su desarrollo y progresión. Los principales estudios sobre este tema centran su interés en correlacionar
diferentes polimorfismos de determinadas citoquinas y la enfermedad periodontal. Las posibles estrategias de
prevención a este nivel pasan por lograr identificar estos pacientes genéticamente más susceptibles e
implementar en ellos medidas adicionales de prevención.

 Estrés: El estrés es un proceso adaptativo de emergencia ante determinados eventos que genera una serie de
emociones9. Cuando el estrés se produce de forma crónica en una persona, se generan efectos en el sistema
inmune. En algunos trabajos de investigación se ha reportado como el estrés puede ser un factor destructor de
la regulación de la homeostasis entre la microflora oral y el sistema inmune del hospedador9. También se ha
señalado la implicación de una hormona como el cortisol, secretada en situaciones de estrés mantenido al
producirse un incremento en las concentraciones de azúcar en sangre9. La prevención a este nivel debe
encaminarse a minimizar el estrés en períodos prolongados de tiempo debido a que es este el que alcanza
niveles acumulativos y produce desórdenes en el organismo mediados por el sistema inmune principalmente.

Medio ambiente

Dentro de los factores que pueden influir en el medio ambiente se encuentran los derivados de determinadas carencias
nutricionales como el déficit de vitamina D que puede encontrarse en zonas donde existen pocas horas de luz o donde
los alimentos en los que se encuentra no pueden hallarse con facilidad.

Servicios sanitarios

En el acceso a los servicios sanitarios en la enfermedad periodontal nos encontramos con los mismos problemas que en
el caso de la caries. Los recursos económicos de los pacientes condicionarán su acceso a los tratamientos periodontales
que consigan una prevención eficaz y un tratamiento de la patología una vez instaurada (tratamiento periodontal básico
y avanzado).
Bibliografía:

1. AAP. Position paper (AAP): The Pathogenesis of Periodontal Diseases. J periodontol 1999;70:457-70.
2. Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseasses and Conditions. Ann Periodontol
1999;4:1-6.
3. Loe H, Anerud A, Boysen H, Morrison E Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no
loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 yearsof age. J Clin Periodontol 1986;13:43145.
4. Yoshie H, Kobayashi T, Tai H, Galicia JC. The role of genetic polymorphism in periodontitis Periodontology 2000.
2007;47:102-132.
5. Thomson WM, Shearer DM, Broadbent JM, Foster Page LA, Poulton R. The natural history of periodontal
attachment loss during the third and fourth decades of life. J Clin Periodontol 2013;40:672-80.
6. Alvear FS, Vélez ME, Botero L. Risk factors for periodontal diseases. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2010; 22:109-
116.
7. PaulanderJ,WennstromJL,AxelssonP,LindheJ. Somerisk factors for periodontal bone loss in 50-year-old individuals. A
10-year cohort study. J Clin Periodontol 2004; 31: 489-496.
8. Bergström J. Periodontitis and smoking: an evidence-based appraisal. J Evid Based Dent Pract 2006; 6: 33-41.
9. Barbieri Petrelli G, Mateos Ramírez L, Bascones Martínez . The role of stress in the pathogenesis of periodontal
disease. Avances en Periodoncia [Internet]. 2003 Ago [citado 2017 Nov 22] ; 15( 2 ): 77-86.