Mantenedores de espacio en la dentición primaria y mixta - una guía clínica.

Watt,*1 A. Ahmad,1 R. Adamji,1 A. Katsimbali, P. Ashley1 and J. Noar1

Este artículo describe diferentes tipos de mantenedores de espacio y las

situaciones clínicas en las que pueden ser útiles, por ejemplo, cuando se han
perdido prematuramente los dientes primarios. Sirve como una guía clínica
para los profesionales sobre los mejores tipos de mantenedores de espacio
que se pueden usar y sobre los usos clínicos de los mantenedores de espacio
para prevenir movimientos dentarios indeseables y la consiguiente pérdida de
longitud del arco.

Antecedentes e introducción:

La dentición primaria tiene un papel importante en guiar la erupción de los

dientes permanentes. La pérdida prematura de los dientes primarios puede
conducir a movimientos dentarios indeseables que resulten en pérdida de
espacio en la dentición permanente. Esto puede tener efectos negativos en la
oclusión en desarrollo, como apiñamiento, impactación o erupción ectópica,
sobreerupción de dientes sin antagonista y discrepancias de línea media.1 Es
importante tratar de mantener la dentición primaria en el arco hasta su
exfoliación cuando sea posible,2 sin embargo, cuando la pérdida temprana es
inevitable, se debe manejar para minimizar los efectos no deseados en la
oclusión en desarrollo.3–6 Los mantenedores de espacio se pueden usar para
este propósito. Hay evidencia limitada en la literatura a favor o en contra del
uso de mantenedores de espacio,1,7–8 un reciente informe de respuesta
rápida realizado por la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías
encontró que la evidencia era limitada debido a la mala calidad y el mal
reporte de los estudios.9 Sin embargo, a pesar de la falta de evidencia de alta
calidad,6 el sentido común indicaría que en algunas situaciones clínicas es
probable que sean beneficiosos. El Colegio Real de Cirujanos recomienda el
uso de mantenedores de espacio en dos situaciones: i) Pérdida de un molar
primario donde el apiñamiento es severo y donde la extracción de un
premolar puede ser insuficiente para aliviar el apiñamiento resultante; ii)
Pérdida de un segundo molar primario excepto en arcos espaciados.10 Por lo
tanto, no consideraremos la calidad de la evidencia más adelante, sino que el
objetivo de este artículo es proporcionar una guía clara sobre cuándo se debe
considerar el mantenimiento del espacio y cómo se debe evaluar a los
pacientes. Antes de considerar el mantenimiento del espacio, se debe realizar
un examen exhaustivo para determinar el estado de salud bucal del paciente,
incluido el riesgo de caries y la higiene oral. Los mantenedores de espacio
acumulan placa por lo que los pacientes deben ser capaces de mantener una
buena higiene oral. Esto será especialmente relevante si la razón por la que se
perdió el diente primario es por caries y el niño tiene por lo tanto un alto
riesgo de caries. Algunos pacientes que tienen pérdida temprana de dientes
deciduos simplemente no pueden ser buenos candidatos para los
mantenedores de espacio si no pueden mantener una buena salud bucal. Para
poder considerar el mantenimiento del espacio, los pacientes deben estar
sanos dentalmente, tener las caries estabilizadas y motivados para mantener
una higiene oral adecuada y seguir consejos dietéticos no cariogénicos. Los
pacientes también deben ser asistentes regulares y confiables y estar
comprometidos con el tratamiento. Esto se debe a que si los aparatos
permanecen en su lugar más allá del período de uso o fallan y no se reparan,
pueden quedar incrustados en los tejidos blandos; impedir la erupción de los
dientes permanentes; o causar otros efectos nocivos. Finalmente, cualquier
niño considerado para el mantenimiento del espacio debe ser capaz de
cooperar con su colocación.

Materiales y metodos:
Evaluación de un paciente para el mantenimiento del espacio Suponiendo que
el paciente cumple con los criterios descritos anteriormente, se puede realizar
una evaluación más detallada para determinar si un mantenedor de espacio
será beneficioso. Un número de factores deben ser tomados en consideración
al decidir la opción de tratamiento de mantenimiento de espacio más
apropiada: • Diente/dientes perdidos en el arco • Período de tiempo desde la
pérdida del diente • Presencia y desarrollo continuo del sucesor permanente •
Maloclusión actual • Análisis individual del espacio del arco • Cantidad de
hueso alveolar que cubre el sucesor permanente. La pérdida temprana de los
molares primarios en particular puede resultar en una reducción de la
longitud del arco y por lo tanto aumentar la severidad del apiñamiento/
maloclusión y por lo tanto, en el paciente adecuado, se debe hacer todo lo
posible para mantener el espacio natural de leeway. La pérdida unilateral de
un canino primario o primer molar puede conducir a una marcada
discrepancia de línea media y migración mesial de los segmentos bucales y
por lo tanto es otro escenario clínico importante para mantener el espacio
cuidadosamente o equilibrar cualquier extracción en consecuencia.10 Los
incisivos superiores primarios generalmente no necesitan ser mantenidos en
el espacio. Las contraindicaciones para el uso de mantenedores de espacio
incluyen la falta de espacio para el diente sucesor, ya que puede estar
indicado un tratamiento ortodóncico futuro. Si bien hay formas de manejar las
dificultades asociadas con la pérdida de espacio mediante una cuidadosa
planificación y mecánica del tratamiento ortodóncico, para muchos pacientes
evitar las extracciones previniendo la pérdida de espacio es importante. El
mantenimiento del espacio puede ser especialmente importante en el manejo
y la guía de las denticiones en desarrollo en pacientes donde un tratamiento
ortodóncico prolongado puede no ser nunca apropiado. Puede evitar la
necesidad de un tratamiento ortodóncico complejo e integral y tienen un
papel importante en minimizar el impacto de la pérdida temprana de los
dientes primarios.

Tipos de mantenedores:

Los mantenedores de espacio pueden ser fijos o removibles, unilaterales o

bilaterales, ver Tabla 1.3–5,7 Los diferentes tipos de mantenedores de espacio
y sus indicaciones específicas se muestran en la Tabla 2. Los mantenedores de
espacio unilaterales constan de un componente rígido que abarca el área
edéntula. El espacio y abutando los dientes a cada lado. Mientras que un
mantenedor de espacio fijo unilateral se mantenga intacto no habrá pérdida
de espacio, por lo tanto, la eficacia de estos mantenedores de espacio está
directamente relacionada con su longevidad. Se pueden usar múltiples
mantenedores de espacio fijos unilaterales en el mismo paciente cuando la
pérdida de dientes ocurre en diferentes cuadrantes, sin embargo, su uso debe
limitarse a áreas edéntulas de un solo tramo, ya que el riesgo de rotura y
fallos aumenta mucho cuando se han perdido dos dientes adyacentes. Los
mantenedores de espacio de banda y bucle son los más comúnmente
colocados.11 Sin embargo, una reciente evaluación crítica de los
mantenedores de espacio12 planteó preocupaciones sobre su longevidad y
recomendó el uso de mantenedores de espacio de corona y bucle (una
variación de banda y bucle) para la pérdida de los primeros molares primarios
y mantenedores de espacio de resina reforzada con fibra de vidrio (GFRCR)
para la pérdida de los segundos molares primarios. Los aparatos removibles
pueden incluir topes de alambre mesial y distal al espacio edéntulo, estos son
más comúnmente prótesis parciales pero pueden incluir aparatos
ortodóncicos como un retenedor Hawley. Su éxito está limitado por la
adherencia del paciente y complicado por la pérdida del aparato, la
exfoliación y/o la erupción de dientes. Los períodos de mala adherencia
pueden conducir a que el aparato ya no se ajuste y se pierda espacio (Figs 1, 2
y 3)

¿Cuándo mantener el espacio?

Pérdida temprana de los segundos molares primarios La preservación del

espacio del segundo molar primario es clave para guiar la erupción del primer
molar permanente, de lo contrario es probable que ocurra una migración
mesial, pérdida de espacio y reducción de la longitud del arco. Es
especialmente importante cuando el espacio de leeway es fundamental para
resolver cualquier apiñamiento o para preservar la línea media. El
mantenimiento del espacio debe, al menos, ser considerado después de la
pérdida de un segundo molar primario para evaluar su adecuación, excepto
en la presencia de un arco espaciado donde puede no ser necesario ya que
los requerimientos de espacio son menores o si hay hipodoncia de los
segundos premolares.10 Generalmente, el espacio del segundo molar
primario debe ser mantenido cuando los primeros molares permanentes están
erupcionados para que puedan ser incluidos en el aparato mantenedor de
espacio.13 La pérdida bilateral de múltiples dientes primarios o el fracaso de
los mantenedores de espacio fijos unilaterales indicarían el uso de un arco
transpalatino (± botón nance) en el maxilar14 o un arco lingual en el
mandíbula.15 Estos aparatos son especialmente útiles cuando hay pérdida
bilateral de múltiples dientes primarios. Existe un riesgo de impedir la
erupción o la proclinación del segmento labial inferior asociado con el uso de
un arco lingual inferior16 y por lo tanto no debe ser usado antes de la
erupción de los dientes incisivos permanentes. La pérdida unilateral de los
segundos molares primarios puede ser mantenida en el espacio con varios
métodos diferentes. La decisión de cuál usar depende en gran medida de las
necesidades de salud/restauración dental de los dientes pilares. Cuando los
dientes pilares no tienen caries o sólo están mínimamente restaurados, se
indican los mantenedores de espacio de resina reforzada con fibra de vidrio
(GFRCR) o los mantenedores de espacio directamente adheridos (DB) con
alambre simple.17 Estos se pueden usar cuando hay dientes a cada lado del
espacio para adherirse y deben colocarse bajo dique de goma. Cuando se
colocan bajo dique de goma, se ha demostrado que el GFRCR tiene mejores
tasas de fracaso que los mantenedores de espacio de banda y bucle.18–20 Si
no se puede usar el dique de goma, se debe evitar el GFRCR. Los
mantenedores de espacio directamente adheridos (DB) con alambre simple
también han demostrado ser efectivos en mantener el espacio en esta
situación clínica cuando el diente pilar está libre de caries o sólo mínimamente
restaurado.17 Los mantenedores de espacio de banda y bucle se pueden usar
tanto en la dentición permanente como en la primaria cuando hay pérdida de
un solo diente molar y un diente disponible distalmente para bandear.21–22
Sin embargo, los primeros molares permanentes pueden inclinarse
mesialmente resultando en pérdida de espacio que no ocurre tanto con los
arcos palatinos y linguales ya que están fijos a dos dientes posteriores a través
del arco. Cuando los primeros molares permanentes están sin erupcionar,
sería ventajoso poder mantener el espacio del segundo molar primario para
guiar el camino de erupción del primer molar permanente a una posición
ideal. Un estudio, clasificado como muy baja calidad, informó sobre el éxito y
la longevidad del zapato distal que está indicado después de la pérdida
prematura de un molar primario con un diente sin erupcionar distal al espacio
del molar primario.23 Estos se pueden hacer en la silla o usando kits
prefabricados en el momento de la extracción y ser retenidos por corona o
banda. Sin embargo, este puede ser un procedimiento largo y técnicamente
complejo que requeriría equipo de soldadura y una excelente adherencia del
paciente al tratamiento. Las extracciones compensatorias no suelen estar
indicadas durante la pérdida de un segundo molar primario, por lo que puede
ser conveniente considerar el uso de una simple modificación de una barra
oclusal para evitar la sobreerupción de la dentición opuesta si van a
permanecer sin oposición durante algún tiempo, sin embargo, estos no se
usan comúnmente.

Pérdida temprana de los primeros molares primarios

El mantenimiento del espacio no suele ser necesario en la pérdida prematura

de un primer molar primario si el primer molar permanente está erupcionado
y en buena oclusión, ya que la pérdida de espacio resultante y el riesgo de
desplazamiento de la línea media es menor.26 Para los pacientes que están
severamente apiñados y probablemente necesiten extracciones de
premolares, el mejor manejo de esta pérdida de espacio localizada es aceptar
el apiñamiento y planificar la extracción de los primeros premolares más
tarde. Si la pérdida de espacio es de particular preocupación o se indica un
plan sin extracción, se pueden usar los métodos descritos anteriormente para
la extracción de los segundos molares primarios. Sin embargo, cuando el
apiñamiento es severo, es decir, más de 3.5 mm (media unidad) por
cuadrante, mantener el espacio de leeway se vuelve particularmente
importante.27 Un método es colocar una corona de acero inoxidable, con una
banda y bucle soldados en el laboratorio, sobre un segundo molar primario
restaurado para mantener el espacio del primer molar primario. Esto se debe a
que la pérdida de espacio debido al desplazamiento puede ser tan severa que
la extracción de un solo premolar puede ser insuficiente para aliviar el
apiñamiento resultante, por lo que el tratamiento ortodóncico posterior es
más difícil (Figs 4 y 5).10 Los mantenedores de espacio de corona (o banda) y
bucle se pueden usar cuando hay pérdida de un solo molar por cuadrante con
un segundo molar cariado o restaurado distal al espacio edéntulo. La pérdida
del cemento o la cementación es la causa más común de fracaso en los
mantenedores de espacio retenidos por banda. Los mantenedores de espacio
retenidos por corona han demostrado tener una mejor longevidad que los
mantenedores de espacio de banda y bucle y deben usarse idealmente
cuando sea posible.

Pérdida temprana de los caninos primarios

En el arco superior, el mantenimiento del espacio no está indicado después de

la pérdida de los caninos deciduos, pero si hay pérdida unilateral de un canino
primario, se indican extracciones compensatorias para preservar la línea
media. En el arco inferior, la pérdida unilateral de un canino primario también
debe ser equilibrada con la extracción contralateral de un canino primario
para mantener la línea media. Los mantenedores de espacio no están
generalmente indicados, sin embargo, hay un riesgo de movimiento lingual de
los incisivos inferiores y movimiento distal de los caninos permanentes en
desarrollo que resulta en pérdida de espacio. 28 Por lo tanto, aunque el
mantenimiento del espacio no está indicado, se debe vigilar cuidadosamente
el desarrollo y la erupción de los primeros molares primarios y los caninos
permanentes después de la pérdida temprana de los caninos primarios.

Pérdida temprana de los incisivos primarios

La pérdida prematura de los incisivos primarios no suele requerir ningún

mantenimiento del espacio, ya que tiene sólo efectos mínimos en la dentición
en desarrollo.29 Después de la erupción de los caninos primarios, la pérdida
temprana de los incisivos primarios resulta en una pérdida de espacio
mínima.30 El mantenimiento del espacio podría considerarse si los incisivos
primarios se pierden antes de la erupción de los caninos primarios en una
dentición primaria sin espacios o con un sobre mordida profunda.31 La
Academia Americana de Odontología Pediátrica sugiere que se podría
considerar un mantenedor de espacio después de la pérdida prematura de un
incisivo primario cuando el niño tiene un hábito activo de succión digital, que
si es intenso y por un tiempo suficientemente largo puede reducir el espacio
disponible para el incisivo permanente en erupción.8 También se debe realizar
una orientación para fomentar el cese del hábito. Otra razón para considerar
el uso de un mantenedor de espacio en esta región son las preocupaciones
estéticas de los pacientes/padres, pero estas son por estética más que por un
verdadero manejo del espacio y no están indicadas ni son necesarias en la
dentición mixta.

Revisión y remoción de los mantenedores de espacio

Se pueden requerir varias citas para tomar una impresión y fabricar

mantenedores de espacio. Una vez que el mantenedor de espacio está
colocado, se debe hacer un seguimiento regular - inicialmente por razones de
higiene oral ya que hay un aumento del riesgo de acumulación de placa hasta
que el paciente sea capaz de limpiar el aparato. Esto es especialmente
importante durante las primeras semanas. Los pacientes deben ser revisados
después de un mes para asegurarse de que el aparato está intacto y no hay
problemas mayores con el desgaste del aparato. Las tasas de fracaso de todos
los mantenedores de espacio son altas, por lo tanto, los clínicos deben esperar
reparaciones y mantenimiento. Se debe dar instrucciones a los pacientes para
que inspeccionen sus propios aparatos, asistan a las citas de revisión
regularmente y regresen tan pronto como ocurra cualquier rotura, pérdida o
deslizamiento. Es aconsejable cambiar el método de mantenimiento del
espacio si se producen fallos repetidos. Generalmente, el paciente debe ser
revisado en una cita de revisión semestral para asegurarse de que el aparato
está intacto y para monitorear la erupción y el desarrollo de la dentición
permanente. Una vez que los sucesores permanentes empiezan a erupcionar,
se puede retirar el mantenedor de espacio.

Qué revisar en las citas de revisión

• Higiene oral
• Signos de desgaste del aparato
• Integridad del aparato y sus partes componentes
• Erupción de los dientes permanentes.

Conclusión

Este artículo clínico tiene como objetivo describir los beneficios de usar
mantenedores de espacio cuando ha habido una pérdida temprana de la
dentición primaria. Estos incluyen una reducción en la prevalencia y la medida
del apiñamiento, la erupción ectópica o la impactación de los dientes, el
aumento del resalte, la mordida cruzada, el aumento de la sobremordida y la
mala relación molar. Hay un pequeño número de contraindicaciones para el
uso de mantenedores de espacio (ver Tabla 2), pero generalmente son bien
tolerados en la mayoría de los pacientes. Todos los mantenedores de espacio
acumularán placa y por lo tanto están contraindicados en niños con mala
higiene oral, malos asistentes y aquellos con un alto riesgo de caries continuo.
Sin embargo, mantener el espacio puede reducir la necesidad de un
tratamiento ortodóncico más largo y más complejo. Si hay alguna duda, los
profesionales deben remitir a una opinión ortodóncica especializada para la
necesidad de proporcionar un mantenedor de espacio y evaluar la
maloclusión en desarrollo. Se requiere más investigación sobre los métodos
más efectivos para apoyar las ventajas clínicas de esta simple medida
interceptiva, pero este artículo debe ayudar a los clínicos a decidir cuándo y
cómo mantener el espacio.