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1-08
de Residencias Profesionales
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ANEXO 9.3 INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIUDAD MADERO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES

Lugar Ciudad Madero Tamailipas Fecha: 30 de mayo del 2018

C. AT’N: C.
Jefe de la Div. de Estudios Profesionales Coord. de la Carrera de
Colección de rocas del Campus UNAM-Juriquilla
NOMBRE DEL PROYECTO:

OPCION ELEGIDA:
Banco de Proyectos x Propuesta propia Trabajador

PERIODO PROYECTADO: Número de

01 de marzo del 2018 al 06 de julio del 2018 Residentes 1
Datos de la empresa:
Nombre:
Centro de Geociencias, UNAM campus juriquilla
Giro, Ramo: Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) R.F.C.
o Sector: Público ( x ) Privado ( ) UNA2907227Y5
Domicilio: Blvd. Juriquilla 3001

Colonia: Campus UNAM-Juriquilla 76230 4422381101

C. P Fax
Ciudad: Queretaro Teléfono 4422381116
( no celular)
Nombre del Titular Gerardo Carrasco Núñez Puesto: Director
de la empresa:
Nombre del Asesor Gerardo de Jesús Aguirre Díaz Puesto: Investigador de tiempo completo
Externo:
Nombre de la persona que Gerardo de Jesús Aguirre Díaz Puesto: Investigador de tiempo completo
firmará el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa
Datos del Residente:
Nombre: Ricardo de Jesús Miranda Pérez

Carrera: Ing. Geociencias No. de 12071176

control:
Domicilio: Calle E #907 Col. Enrique Cardenas Gonzalez
E-mail: Ricardomirandap6@gmail.com Para Seguridad IMSS ( x) ISSSTE ( )
Social acudir
OTROS( )
No. : 22169329012
Ciudad: Tampico Teléfono: 8334286590

________________________
Firma del estudiante
FR-G-ITCM-7.5.1-08 Rev. 2
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INSTRUCTIVO DE LLENADO

Número Descripción
1. Anotar el nombre de la ciudad o población y estado donde se encuentra ubicado el Instituto
Tecnológico
2. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
3. Anotar el nombre del Jefe de la División de Estudios Profesionales.
4. Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que solicita la
Residencia Profesional.
5. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
6. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
7. Marcar con una “X”según corresponda.
8. Anotar el periodo en el que se desarrollará la residencia profesional.
9. Anotar el número de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
10. Anotar el nombre completo de la empresa que recibirá al estudiante como residente.
11. Anotar el Giro ramo o sector de la empresa.
12. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
13. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
14. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
15. Anotar el número del código postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
16. Anotar el número de fax de la empresa, incluir el número de la lada.
17. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
18. Anotar el número de teléfono de la empresa, incluir el número de la lada.
19. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarquía en la empresa.
20. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarquía.
21. Anotar el nombre de la persona que fungirá como asesor externo.
22. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungirá como asesor externo.
23. Anotar el nombre de la persona que firmará el acuerdo de trabajo.
Anotar el nombre del puesto de la persona que firmará el acuerdo de trabajo. Estudiante-
24.
Escuela-Empresa
25. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
26. Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
27. Anotar el número de control del estudiante.
28. Anotar el domicilio del estudiante.
29. Anotar el correo electrónico del estudiante.
30. Marcar Institución de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y número.
31. Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
32. Anotar el número de teléfono del estudiante.
33. Firma del estudiante.

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