MANEJO FARMACOTERAPEÚTICO

DE LA HIPERGLUCEMIA EN
ADULTOS CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2
 OBJETIVOS
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INCLUYE:
1. Educación
2. Evaluación de complicaciones microvasculares y macrovasculares
3. Intentos de alcanzar una normoglucemia cercana
4. Minimización de factores de riesgo cardiovasculares y otros a largo plazo
5. Evitar fármacos que puedan exacerbar las anomalías del metabolismo de
la insulina o los lípidos.
TODOS ESTOS TRATAMIENTOS Y OBJETIVOS DEBEN ADECUARSE EN FUNCIÓN A:
 Factores individuales
a) Edad
b) Esperanza de vida
c) Comorbilidades.
 Parapacientes con SOBREPESO, OBESIDAD o un PATRÓN
METABÓLICAMENTE ADVERSO DE DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO
ADIPOSO, EL CONTROL DEL PESO CORPORAL DEBE CONSIDERARSE
COMO UN OBJETIVO TERAPÉUTICO ADEMÁS DE LA GLUCEMIA.
El eje adipoinsular, vinculado funcionalmente incluso con el
hipotálamo, la hipófisis y las adrenales, que involucra 2 hormonas
adipogénicas (insulina y glucocorticoide) que facilitarían el desarrollo
de la GRASA OMENTAL PERIVISCERAL, con fuertes consecuencias
metabólicas.
Esta grasa omental influye sobre los mecanismos productores de
insulinorresistencia (leptina, adiponectina, TNF-α, resistina, etc.) y
disfunción insular.
Se describe la disminución de la capacidad oxidativa en la cadena
respiratoria mitocondrial y el renacer del concepto de lipogénesis de
novo, ambas favorecedoras del atesoramiento de grasas intracelular.
En tejidos magros existen pequeñas reservas intracelulares de grasas
que mantienen una regulación de funciones esenciales, aunque si
aparece una sobrecarga lipídica, el fenómeno conduciría a
disfunción (lipotoxicidad) y muerte celular (lipoapoptosis). La
tormentosa relación entre las grasas y el islote de Langerhans va más
allá del esfuerzo funcional que impone la insulinorresistencia periférica
¿Cuáles son las funciones de la insulina en el metabolismo de
los lípidos?
Lípidos y diabetes tipo 2. Desarrollo de nuevas terapias ...
La insulina produce un aumento de la síntesis de lípidos, sin ser
capaz de bloquear la gluconeogénesis. El resultado es una
progresiva acumulación de lípidos que agrava el fenómeno de
resistencia y que, de no revertirse, progresará hasta una
diabetes tipo 2.
MECANISMOS DE ACCIÓN
GENERAL
HIPOGLUCEMIANTES
 Los tratamientos para mejorar el control de la glucemia funcionan:
1. AUMENTANDO LA DISPONIBILIDAD DE INSULINA (YA SEA
MEDIANTE LA ADMINISTRACIÓN DIRECTA DE INSULINA O
MEDIANTE AGENTES QUE PROMUEVAN LA SECRECIÓN DE
INSULINA)
2. MEJORANDO LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
3. RETRASANDO EL SUMINISTRO Y LA ABSORCIÓN DE
CARBOHIDRATOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
4. AUMENTANDO LA EXCRECIÓN URINARIA DE GLUCOSA
5. COMBINACIÓN DE ESTOS ENFOQUES
1.-OBJETIVO TTO
CONTROL
GLUCÉMICO
 Un objetivo razonable de la terapia es un valor de A1C DE ≤7 POR
CIENTO (53,0 MMOL/MOL) PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES.
 Los objetivos glucémicos generalmente se establecen un poco más
altos para los pacientes adultos mayores y aquellos con
comorbilidades o una expectativa de vida limitada que pueden
tener pocas probabilidades de beneficiarse de la terapia intensiva.
VENTA JAS
CONTROL
GLUCOSA
 Cada caída del 1 por ciento en la hemoglobina
glucosilada (A1C) se asocia con mejores resultados a
largo plazo sin efecto de umbral.
 Sin embargo, a medida que los niveles de A1C
disminuyen por debajo del 7 por ciento, el riesgo
absoluto de complicaciones microvasculares se vuelve
bajo y el beneficio incremental de reducir aún más la
A1C tiene rendimientos decrecientes.
EL CONTROL MEJORADO DE LA
GLUCEMIA REDUCE EL RIESGO DE
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
CONTROL DE
FACTORES DE
RIESGO
 Además del control de la glucemia, reducción vigorosa del riesgo
cardíaco (DEJAR DE FUMAR; CONTROL DE LA PRESIÓN
ARTERIAL; REDUCCIÓN DE LOS LÍPIDOS SÉRICOS CON UNA
ESTATINA; DIETA, EJERCICIO Y PÉRDIDA O MANTENIMIENTO DE
PESO; Y ASPIRINA PARA LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA ESTABLECIDA ) [ASCVD]
EDUCACIÓN
SOBRE L A
DIABETES
 Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un
PROGRAMA INTEGRAL DE EDUCACIÓN PARA EL AUTOCONTROL
DE LA DIABETES, QUE INCLUYE INSTRUCCIÓN INDIVIDUALIZADA
SOBRE NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA, OPTIMIZACIÓN DEL
CONTROL METABÓLICO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.
 En ensayos clínicos que compararon la educación diabética con la
atención habitual, hubo una reducción pequeña pero estadísticamente
significativa en A1C en pacientes que recibieron la intervención de
educación diabética 9
 En dos metanálisis, el uso de intervenciones de telefonía móvil para la
educación diabética logró reducir significativamente la A1C (-0,5 puntos
porcentuales) [ 10,11 ].
TERAPIA DE
NUTRICIÓN
MÉDICA
La terapia de nutrición médica (MNT, por sus siglas en
inglés) es el proceso mediante el cual se adapta un plan
dietético para personas con diabetes, según factores
médicos, de estilo de vida y personales.
Es un componente integral del control de la diabetes y la
educación para el autocontrol de la diabetes.
Para todos los pacientes, los objetivos de MNT incluyen
evitar el aumento de peso, la consistencia en la ingesta
diaria de carbohidratos en las comidas y refrigerios, y un
contenido nutricional equilibrado.
CONTROL DE
PESO
 Para los pacientes con diabetes tipo 2, el control del peso corporal debe
considerarse un objetivo terapéutico además de la glucemia.
 Los pacientes deben recibir asesoramiento sobre cambios en la dieta y
la actividad física para lograr la pérdida de peso o para evitar el aumento
de peso.
 La pérdida de peso mejora la glucemia a través de la mitigación de la
resistencia a la insulina y el deterioro de la función de las células beta,
dos perturbaciones metabólicas importantes evidentes en la diabetes
tipo 2 [ 12,13 ].
 Para los pacientes que tienen dificultades para lograr la pérdida de peso,
el mantenimiento del peso (en lugar de ganarlo) es un objetivo
alternativo.
 Las estrategias para controlar el peso incluyen CAMBIOS
EN EL ESTILO DE VIDA, TERAPIA FARMACOLÓGICA
Y CIRUGÍA METABÓLICA.
 EL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA INCLUYE LA DIETA Y
LA ACTIVIDAD FÍSICA, así como los comportamientos
que facilitan estos cambios, y es un componente esencial
de cualquier plan de control de peso.
 Se reserva la FARMACOTERAPIA Y LA CIRUGÍA
METABÓLICA para los pacientes que no logran la pérdida
de peso deseada solo con el cambio de estilo de vida.
DIETA
 El diagnóstico de diabetes tipo 2 suele ser un poderoso motivador para
cambiar el estilo de vida.
 La modificación de la dieta es una estrategia muy eficaz para la pérdida
de peso y para el control de la glucemia y la hipertensión en pacientes
que están dispuestos a comprometerse con ella, con un beneficio
metabólico que probablemente perdure más que el efecto de la pérdida
de peso per se.
 La mejora de la glucemia está relacionada tanto con el grado de
restricción calórica como con la reducción de peso [ 12,14,15 ].
 La pérdida de peso corporal del 5 al 10 por ciento también puede
mejorar la ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA, LA APNEA DEL
SUEÑO Y OTRAS COMORBILIDADES DE LA DIABETES TIPO 2
 El consumo de bebidas azucaradas, incluidos los jugos de frutas
naturales, debe ser específicamente cuestionado y fuertemente
desaconsejado para controlar la glucemia, el peso y reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares e hígado graso
 TERAPIA
FARMACOLOGICA
INICIAL
CUANDO INICIAR?
 La terapia farmacológica debe iniciarse junto con la consulta para la modificación del
estilo de vida centrándose en la dieta y otros estilos de vida que contribuyen a la
hiperglucemia.
 La pérdida de peso y el mantenimiento de la pérdida de peso son la base de toda
terapia efectiva para la diabetes tipo 2, y el cambio de estilo de vida reduce el riesgo de
aumento de peso asociado con las sulfonilureas y la insulina.
A. Para la mayoría de los pacientes que presentan A1C en o por encima del nivel
objetivo (es decir, >7.5 a 8 por ciento), la terapia farmacológica debe iniciarse en el
momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 (con modificación del estilo de vida).
B. Sin embargo, para aquellos pacientes que tienen contribuyentes claros y modificables
a la hiperglucemia y que están motivados para cambiarlos (p. ej., compromiso de
reducir el consumo de bebidas azucaradas), se JUSTIFICA UNA PRUEBA DE
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA DE TRES MESES ANTES DEL INICIO DE
LA TERAPIA FARMACOLÓGICA. .
C. Para pacientes muy motivados con A1C cerca del objetivo (es decir, <7,5 por
ciento), es razonable una prueba de modificación del estilo de vida de tres a
seis meses antes de iniciar la terapia farmacológica.
ELECCIÓN DE L A
TERAPIA INICIAL
DIABETES DE INICIO EN LA
MADUREZ DE LOS JÓVENES
(MODY)
DIABETES MONOGÉNICA*:
M U TA C I O N E S G E N É T I C A S
MÁS COMÚNMENTE
IDENTIFICADAS
METFORMINA
TERAPIA INICIAL :
En ausencia de contraindicaciones específicas, se
SUGIERE METFORMINA COMO TERAPIA INICIAL EN LA MAYORÍA DE
LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 ( Grado 2B )
La metformina se considera terapia farmacológica inicial sobre otros
fármacos para la diabetes debido a su EFICACIA GLUCÉMICA, AUSENCIA
DE AUMENTO DE PESO E HIPOGLUCEMIA, TOLERABILIDAD GENERAL
Y COSTO FAVORABLE.
Puede iniciarse en el momento del diagnóstico de diabetes, junto con la
consulta para una intervención en el estilo de vida.
Para pacientes altamente motivados con hemoglobina glucosilada
(A1C) cerca del objetivo (<7,5 por ciento), es razonable una prueba de
modificación del estilo de vida de tres a seis meses antes de iniciar el
tratamiento con metformina.
En algunos pacientes con diabetes tipo 2, las condiciones comórbidas
(p. ej., enfermedad cardiovascular o renal) proporcionan una fuerte
indicación para otra clase de agente hipoglucemiante (p. ej., agonista
del receptor del péptido similar al glucagón 1 [GLP-1] o co-sodio-
glucosa). -inhibidor del transportador 2 [SGLT2]).
Aunque algunas guías y expertos respaldan el uso inicial de estos agentes
alternativos como monoterapia o en combinación con metformina ,
preferimos iniciar un solo agente (típicamente metformina) y luego agregar
secuencialmente agentes hipoglucemiantes adicionales según sea
necesario, en lugar de comenzar con una terapia combinada.
CONTRAINDICACIONES :
Factores que predisponen a la acidosis láctica
Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1,73 m 2 .
DOSIFICACIÓN
•eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 :
Para pacientes con eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 , comenzamos con 500 mg
una vez al día con la cena y, si se tolera, agregamos una segunda dosis de
500 mg con el desayuno.
La dosis se puede aumentar lentamente (un comprimido cada una o dos
semanas) hasta alcanzar la dosis eficaz habitual (1.500 a 2.000 mg/día).
•eGFR de 30 a 44 ml/min/1,73 m 2 :
Para pacientes con una eGFR de 30 a 44 ml/min/1,73 m 2 , normalmente
reducimos la dosis de metformina a la mitad (es decir, no más de 1000 mg
por día).
Educamos a los pacientes sobre el riesgo de tomar metformina si se
desarrolla una lesión renal aguda y la importancia de suspenderlo en
situaciones que puedan aumentar este riesgo.
MONITOREO :
Para los pacientes que toman metformina, medimos la A1C cada tres a seis
meses; creatinina sérica anualmente; y vitamina B12 anualmente,
particularmente en pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina B12
debido a una menor ingesta (p. ej., dieta vegana), absorción (p. ej., cirugía
bariátrica) o uso prolongado (>5 años) de metformina.
EFECTOS ADVERSOS :
Los efectos secundarios más comunes de la metformina son
gastrointestinales, incluido un sabor metálico en la boca, anorexia
leve, náuseas, malestar abdominal y deposiciones blandas o diarrea.
La acidosis láctica es un efecto secundario extremadamente poco común.
Sin embargo, sigue siendo una preocupación debido a la alta tasa de
letalidad.
La mayoría de los casos han ocurrido en pacientes con condiciones que
predisponen a la hipoperfusión y la hipoxemia (insuficiencia renal aguda o
progresiva, insuficiencia cardíaca aguda o progresiva, descompensación
pulmonar aguda, sepsis, deshidratación).