ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito

Datos de la directora o del director

Tipo de documento Número de documento
Nombre (s) Apellido Paterno
Apellido Materno Celular
Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra
Categoría Disciplina
Castellano o Lengua Seudónimo
originaria o LSP
Variantes del quechua
Url (Enlace web del trabajo)

Datos de la/del estudiante

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre (s) Sexo
Edad Nivel/Ciclo
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Dirección
Tiene una discapacidad (SI/NO)
Tipo de discapacidad
Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )
Datos del/de la docente asesor/a
Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Dirección
Datos del padre, madre o tutor/a o apoderado/a
Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
 ANEXO A2

FORMATO DE RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL – JFEN 2023

ETAPA
REGIÓN

UGEL

IIEE

APELLIDOS Y NOMBRES
TÍTULO DE LA OBRA
CATEGORÍA

DISCIPLINA

RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL A INTERPRETAR

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Nota: La reseña de la obra y/o pieza musical, será de utilidad para la presentación de la
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obra, al inicio de la grabación del material audiovisual.
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 ANEXO A5
CREDENCIAL DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

EL/LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA, .......……………….…..…………………

………………………………….CON CÓDIGO MODULAR ………….…………….. DE LA UGEL,
…………………………..……………….DRE ……………………………..………………QUIEN SUSCRIBE
DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

EL SR(A) ………...…………………………………….…………………………………………...…………SE
DESEMPEÑA COMO DOCENTE ASESOR/A DE LA/DEL ESTUDIANTE o las/los estudiantes
(en caso de que sea grupal)………….……………………...…………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………...

DEL ……………………………….GRADO DE EDUCACIÓN …………………………………………….,

BAJO LA CONDICIÓN LABORAL DE……………………………………………………………, CON
CÓDIGO MODULAR……………………………………..……..., DNI N°………………………..……..……

SE EXPIDE LA PRESENTE CREDENCIAL COMO REQUISITO PARA LA PARTICIPACIÓN EN LA

ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023.

DIRECTOR/A DE LA IE
Firma y Sello

Nota: La o el docente acreditado debe contar con título en educación y/o título
profesional en una especialidad vinculada a la materia asesorada y cumplir función
docente en la institución educativa.
 ANEXO A6
DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

Yo, , identificado(a) con

DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº _____________________, con domicilio en _____________________
___________________________________ Distrito _____ Provincia ________
__________ Región __, declaro bajo juramento:

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar y durante

el desarrollo del concurso.
b. No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido
sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres
(03) años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón o
en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR
d. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial
penal.
e. No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el
personal que presta servicios en instituciones educativas públicas y privadas implicado en
diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos
establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor/a no recibirá la
Resolución Ministerial de felicitación.

Ciudad y Fecha: ______

Nombres y Apellidos: _______

Firma: …………………………………………………………………….

(Idéntica al DNI)
 ANEXO A7

CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA,

TUTOR/A O APODERADO/A
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (n) bajo juramento ser quien ( es)
e j e r c e (n) l a patria potestad o tutela de la/del estudiante
…..…………………………………
…………………………………………….., identificada/o con DNI Nº …………………… quien a la
fecha cuenta con …………….. años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi
(nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en los JFEN 2023 en la disciplina:
……………………………………………………………, Representando a la Institución Educativa
……………………………………………………………………..…. UGEL ………………...………………
DRE………………………………..………, para lo cual autorizo (ambos) su participación voluntaria.

Asimismo, declaro/declaramos que se me/nos ha explicado oralmente o he/hemos leído

completamente las bases del presente concurso y comprendo/ comprendemos las características
del mismo, y asumiré /asumiremos la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar
mi/nuestro menor hija/hijo (tutelado) durante su participación en el concurso educativo en mención.
Tintay, de ____________del 2023.

Nombres y Apellidos:
_________________________________________________________

DNI:

Domicilio: _________________________________________________

Firma Huella Digital

Nombres y Apellidos:
_________________________________________________________

DNI:

Domicilio: _________________________________________________

Huella Digital

Firma

Nota:
a) Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la
patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b) Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o juez de paz.
 ANEXO A8
CREDENCIAL DE LA/DEL ESTUDIANTE

El/la directora/a de la Institución Educativa,…………….……………….…………………...... con código

modular N°………..………….…… de la UGEL …………………….………………….………..
DRE………………………..……………………..quien suscribe, declara bajo juramento que:
La/el estudiante …………………………………..………………………………….. Cursa el grado del
nivel/ciclo……………………………………..…………de Educación básica…………………………....…..
de nuestra Institución Educativa, con el código de matrícula N°…..……………………………..………,
DNI N° ……………………………….. Se expide la presente credencial como requisito para la
participación en la categoría: ……………….……… Disciplina: …….……………………………………..
………………………………………………… de los JFEN 2023.

____________________________________________

LA DIRECTORA O EL DIRECTOR DE LA IE
(FIRMA Y SELLO)
 ANEXO A9

ACTA DE COMPROMISO DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, ………………………………………………………………………….………, identificada/o con el

DNI N°………………………………….., Docente de la Institución Educativa ……….…...
…………………………………………………………….……………UGEL…………….……….…….………
Región………………….……………..………………..

Como docente asesor/a de la/el estudiante participante en los JFEN 2023, me comprometo a:

a) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción de la/del

participante sea la correcta.
b) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad según las
fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la participación
oportuna de la/el estudiante.
c) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación de la/el
estudiante.
d) Procesar adecuadamente los reclamos ante la comisión organizadora.
e) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso (Anexo
A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las/los estudiantes
participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la comisión

organizadora nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional de Educación a la que
pertenezco.

ESTUDIANTE A MI CARGO:

1.- …………………………………………………………………………………………

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6.7.1 y 6.7.2 de las Bases

Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la presente acta.

_______________________________________
FIRMA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A
 ANEXO A11

AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LAS OBRAS Y/O TRABAJOS DE LAS/LOS

PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, ____ , identificado/a con

DNI Nº , padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a del/de la estudiante
______________________________________________________________, identificado/a con
DNI Nº ___________________________otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación,
edición, reproducción, traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los JFEN 2023, sin
restricciones de tiempo contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación
regional, sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se
mencione el nombre de las/los estudiantes en calidad de autores de las obras de las referidas
disciplinas.

La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción, traducción,

difusión de las obras y/o trabajos de los Concursos Educativos 2023, correspondiente al concurso
de JFEN, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas
educativos impartidos por el MINEDU.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL O APODERADO(A) O

ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

Dirección: …………………………………….

Teléfono: ……………………………………..

En la ciudad de _____________, _______de __________________ del 2023.

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo

Nº 822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
 ANEXO A12
AUTORIZACIÓN PARA EL USO O REPRODUCCIÓN DEL MATERIAL AUDIOVISUAL DE
LAS/LOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, ______, identificado/a con

DNI o pasaporte Nº __, padre/madre o tutor/a o
apoderado/a de la/el estudiante
__________________________________________________________, identificado/a con DNI
N° _____________________________ otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la
reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado
participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el
referido material.

La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz de la/del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o
de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.

Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura

audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los fines que se indican
en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización. Nombre del padre/madre o tutor/a legal
o apoderado/a:
_____________________________________________________________

__________________________________________________________
Firma del padre o madre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:

Dirección: ………………………………………………………………..

Teléfono: ………………………………………………………………..

En la ciudad de _____________, ________de __________________ del 2023.

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.
 ANEXO A13

FICHA ESTADÍSTICA DE ESTUDIANTES PARTICIPANTES5 (II.EE. / EBA - EBE)

ETAPA : Etapa 1 - IIEE

DRE :
UGEL :
IIEE :
GESTIÓN :

Total, de estudiantes de la Total, de estudiantes Porcentaje de

IIEE/EBA-EBR participantes participación

Con Necesidades Educativas Especiales

Total, de estudiantes participantes Porcentaje de participación

Participación de estudiantes por Categoría

Categorías Total, de estudiantes

Total, general

Detalle de participación de estudiantes por disciplina

Participación
Categorías Disciplinas Total, de Total, de estudiantes
estudiantes (Necesidades Educativas)

Esta ficha consolidada será remitida por cada IE/EBA-EBR, a su UGEL respectiva.

Presidente de la comisión organizadora de la IIEE / EBA-EBR