Radiología Del HIGADO

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN LA
HEPATOPATÍA CRÓNICA E
HIPERTENSIÓN PORTAL
SERAM 2018
Presentación Electrónica Educativa
Noa Egea Medel, Marta Paraira Beser, Ares Pedrerol Pérez, Isabel
Juanico Termes, Jorge Alejandro González Tejada, Maria Rosa Martí
Domenech.
Hospital Universitari Mútua de Terrassa (HUMT), Terrassa, España
Objetivos docentes
-Describir los hallazgos ecográficos del hígado cirrótico.

-Describir los hallazgos ecográficos en la hipertensión portal
(HTP), haciendo hincapié en los que describen HTP
clínicamente significativa (HTPCS).
-Correlacionar estos signos con TC/RM.
-Diagnóstico diferencial con otras entidades con hallazgos
radiológicos similares.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN:
La hepatopatía crónica se define como la lesión hepática difusa que
persiste más de 6 meses, siendo la cirrosis el estadio final de la
1
misma. Se trata de una patología prevalente en nuestro medio, con
complicaciones y alta mortalidad, especialmente en los estadios
avanzados cuando se desarrolla hipertensión portal (HTP) (Fig. 1).
La HTP es la complicación más frecuente de la hepatopatía crónica /
cirrosis. Se define como un aumento del gradiente portocava
(valoras normales: 1-5 mmHg), siendo clínicamente significativa
cuando superar los 10 mmHg (a partir de este valor aparecen las
2
complicaciones de la HTP) .
Las manifestaciones clínicas de la HTP incluyen: varices, ascitis,
peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepato-renal,
esplenomegalia y encefalopatía hepática.3
HEPATOPATÍA CRÓNICA:
Actualmente, la biopsia hepática se considera el “gold standard” en
el diagnóstico de la hepatopatía crónica/cirrosis, pero se trata de
una técnica con morbilidad asociada y discordancia de hasta el 50%
entre muestras de un mismo hígado. 4
La ecografía es la exploración de primera línea y de gran utilidad en

su diagnóstico. El reconocimiento de los signos ecográficos
característicos de la hepatopatía crónica y de sus complicaciones es
fundamental para el correcto diagnóstico por parte del radiólogo.
Hay múltiples parámetros que permiten evaluarla, siendo los de
mayor especificidad. 5;6
‐ Heterogenicidad hepática. Los nódulos de regeneración
alteran la ecogenicidad hepática (Fig. 2).
‐ Superficie nodular hepática. La exploración con el transductor
de alta frecuencia aumenta el rendimiento de la ecografía (Fig.
3). 3
‐ Redistribución del volumen. Hipertrofia del lóbulo caudado

(segmento I) y de los segmentos laterales del LHI (II y III),
mientras que se produce atrofia del lóbulo hepático derecho y
de los segmentos mediales del LHI (segmento IV) (Fig. 4 y 5).
HIPERTENSIÓN PORTAL:
La hipertensión portal representa la complicación más frecuente e
importante de la hepatopatía crónica y está relacionada con la
supervivencia de estos pacientes.
El “gold estándar” para determinar HTP es la medida del gradiente
de presión venoso hepático (GPVH), que se calcula por medio
de la resta entre la presión venosa hepática enclavada y la
presión venosa hepática libre. Se considera que la HTP es
clínicamente significativa cuando el GPVH es igual o superior a
10 mmHg. Al tratarse de una prueba invasiva, relativamente
cara y precisa una sala de angiografía, la ecografía es la técnica
de primera línea utilizada en los pacientes con sospecha de HTP,
ya que es reproducible, barata y no invasiva.3
Existen numerosos signos ecográficos con un valor predictivo
positivo alto para el diagnóstico no invasivo de la HTP clínicamente
significativa (HTPCS), por lo que el diagnóstico de HTP puede
establecerse con confianza si se encuentra algún signo o la
3;7
combinación de signos por ecografía. Se definen a continuación:
- Esplenomegalia. Se define como un diámetro superior a los 12-

8
13 cm y/o área mayor o igual a 45 cm2. Este hallazgo presenta
una alta sensibilidad y baja especificidad, por lo que lo
observaremos con frecuencia en pacientes con HTPCS pero hay
otras muchas etiologías que lo pueden provocar (Fig. 6 y 7).
- Presencia de colaterales porto-sistémicas. La detección de
colaterales tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico
de HTP, es decir, su presencia es diagnóstica de HTP. Durante el
estudio ecográfico se deben buscar activamente la vena
paraumbilical (Fig. 8 y 9), la vena gástrica izquierda (Fig. 10), las
venas gástricas cortas y la circulación espleno-renal (Fig. 11 y
12). 3;9
- Dilatación del sistema venoso espleno-portal. La detección de

una vena porta >13mm (Fig. 13), vena esplénica >12mm (Fig.
14) y/o vena mesentérica superior (VMS) >11mm (Fig. 15)
condiciona una elevada especificidad, cercana al 100%, para el
diagnóstico de HTP, pero una sensibilidad baja del 58%. 10
- Reducción en la variación del diámetro venoso con la

respiración. El estudio del diámetro de la vena esplénica y/o la
VMS en inspiración y espiración es otro signo útil para el
diagnóstico de HTP. Si la variación del diámetro durante la
respiración es inferior al 40%, es indicativo de HTP con una
especificidad cercana al 100% (Fig. 16). 7
- Ascitis. La ascitis es una de las complicaciones de la HTP, por lo

que se trata de un signo inespecífico de HTP y su ausencia no
descarta la existencia de HTP. La ecografía es sensible para
detectar ascitis subclínica (Fig. 17). 3
- Inversión del flujo portal. La presencia de un flujo invertido en
cualquier vena del sistema portal (vena porta, esplénica o
mesentérica superior) es un hallazgo patognomónico de HTP.
(Fig. 18).
- Disminución de la velocidad portal. Una velocidad <12-15cm/s
es signo de HTP, con una especificidad del 100%. Es el
parámetro Doppler más importante para su diagnóstico. Debe
medirse en la vena porta principal, antes de su bifurcación en
ramas intrahepáticas, con un ángulo óptimo inferior a 60º. (Fig.
19)
- Índice de congestión (IC) portal. El IC portal es el resultado de
la división entre el área en un corte transversal de la vena porta
y la velocidad de la vena porta. Se considera signo de HTP con
una especificidad del 100% cuando el resultado es igual o
superior a 0’08 (Fig. 20).
Resumiendo, la ecografía dispone de múltiples signos con alta

especificidad para HTP, por lo que la presencia de un signo o de la
combinación de algunos de estos signos es diagnóstica de HTP.
(Fig.21).
Imágenes de soporte
Fig. 1: Historia natural de la enfermedad

A
Fig. 2: Ecografías abdominales realizadas en HUMT. (A) Parénquima

hepático homogéneo y (B) Parénquima hepático heterogéneo en un
paciente con hepatopatía crónica.
A B
C D
Fig. 3: Hallazgos radiológicos en un paciente cirrótico Child B. (A,B,C) Parénquima hepático

heterogéneo y con márgenes lobulados vistos por ecografía y (D) su correlación por TC
realizados en HUMT.
Fig. 4: El esquema muestra la redistribución de volumen característica del
hígado cirrótico, que aunque globalmente padece atrofia, cada segmento
presenta unos cambios morfológicos peculiares; hipertrofia del caudado y
los segmentos laterales del LHI y atrofia del lóbulo derecho y el segmento IV.
B
A
C D
Fig. 5: Paciente con hepatopatía cónica/cirrosis que muestra signos de

redistribución de volumen hepático. (A) Ecografía que muestra el diámetro
anteroposterior del lóbulo caudado aumentado de tamaño (>3 o 3’5 cm); (B)
hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo y (C) atrofia del lóbulo hepático derecho.
(D) Correlación por TC, se observa un hígado aumentado de tamaño a expensas del
LHI y del caudado, con un LHD atrofiado. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 6: Esplenomegalia visualizada por ecografía en dos pacientes con hepatopatía
alcohólica avanzada. Idealmente, debe explorarse el flanco izquierdo y medir el bazo en el
11
mayor diámetro longitudinal, a nivel del hilio esplénico. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 7: Ecografía abdominal. Esplenomegalia de 17 cm en un paciente con
cirrosis y signos de hipertensión portal. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 8: Ecografía de un paciente cirrótico con repermeabilización de la vena umbilical. La
vena umbilical se origina de la vena porta izquierda y se dirige inferior y anteriormente
para conectar con las venas epigástricas superior e inferior alrededor del ombligo.
Radiología, HUMT – Barcelona.
A B
C D
Fig. 9: Paciente cirrótico Child B con HTP conocida que presenta recanalización de
la vena umbilical. (A, B y C) Ecográficamente, observaremos una estructura tubular
en el interior del ligamento redondo, mayor a 3 mm de diámetro, que presenta
12
flujo hepatofugal y una velocidad superior a los 5 cm/s. Estos hallazgos son
altamente específicos de la presencia de HTP. (D) En el corte axial por TC
observamos al mismo paciente con la recanalización de la vena umbilical, desde el
hilio hepático se desplaza anterior, inferior y medialmente hacia el ombligo.
Fig. 10: Ecografía en paciente cirrótica e HTP. Observamos la presencia de la vena
gástrica izquierda, se debe buscar activamente en la región epigástrica, posterior al LHI.
A B
C D
Fig. 11: Circulación colateral en paciente cirrótico. (A, B y C) Se explora mediante

ecografía el hipocondrio izquierdo, observando circulación periesplénica. (D) Corte
axial de RM donde también se visualiza la circulación colateral periesplénica.
Fig. 12: Circulación periesplénica y shunt esplenorrenal por ecografía en
un paciente con cirrosis e HTP. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 13: Ecografía abdominal en paciente con HTP. La vena porta está
aumentada de tamaño. Se debe medir a nivel del hilio, preferentemente
donde cruza la arteria hepática, de parte interior de la pared anterior a
parte interior de la pared posterior y perpendicular al eje longitudinal.
Fig. 14: Ecografía abdominal en paciente con HTP que muestra una vena esplénica
de diámetro NORMAL. Se debe utilizar una orientación transversal en la región
epigástrica y medir como mínimo a 1-2cm de la confluencia espleno-portal.
Fig. 15: Ecografía abdominal en paciente con HTP, se observa una VMS aumentada
de tamaño. Para explorarla se debe utilizar una orientación longitudinal en la
región epigástrica y medir como mínimo a 1-2cm de la confluencia espleno-portal.
Fig. 16: Ecografía abdominal con orientación transversa en la región epigástrica que
muestra el diámetro de la vena esplénica en inspiración (5’7 mm) y la espiración (6’3
mm), la variación del diámetro venoso esplénico con la respiración es inferior al 40%,
por lo que es indicativo de HTP. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 17: Ecografía abdominal en paciente con hepatopatía crónica / cirrosis por
VHC que presenta líquido libre perihepático. Radiología, HUMT – Barcelona.
A
Fig. 18: Imágenes ecográficas de una paciente con cirrosis a lo largo del tiempo. (A)
Vena porta con flujo hepatopetal (normal) en mayo del 2015. (B) Vena porta
permeable, con flujo hepatofugal en agosto del 2017. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 19: Estudio ecográfico en paciente con cirrosis y signos incipientes de HTP. Presenta
una velocidad en la vena porta en el límite bajo de la normalidad (15 cm/s). Para que el
estudio sea óptimo, deben hacerse 3 medidas y calcular la media. Se debe utilizar una
orientación oblicuo-transversa en la región subcostal derecha o epigastrio con el
7
objetivo de visualizar 3-4 cm de la vena porta principal. Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 20: Estudia del índice de congestión portal por ecografía dividiendo el área de la
vena porta (0’53 cm2) y la velocidad de la vena porta (17’4 cm/s). Resulta en un IC
normal (0’03). Radiología, HUMT – Barcelona.
Fig. 21: Resumen de los signos ecográficos específicos de HTP. Deben ser
explorados en decúbito supino y con respiración relajada.
Conclusiones
•La ecografía es la técnica de imagen utilizada de primera línea en
pacientes con sospecha de hepatopatía crónica y/o HTP.
•Ante la sospecha de cirrosis hepática, el uso de la ecografía está
orientado a determinar la presencia de signos de hepatopatía,
detección de lesiones ocupantes de espacio y de signos de HTP.
•En pacientes con hepatopatía crónica/cirrosis, la HTPCS debería de
ser diagnosticada precozmente para un manejo clínico temprano y
adecuado, que permita disminuir la morbilidad y mortalidad que
esta entidad condiciona.
Bibliografía
1) Martín A, Castellano G. Seguimiento ecográfico de los pacientes con
hepatopatía crónica. Rev Esp Ecogr Dig [Internet]. 2006 [citado 5 Mar
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11) Block B. Color Atlas of Ultrasound Anatomy. Primera edición. Stuttgart:
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12) Ferreira D, Amado Costa AL, Marques A. Doppler Ultrasound Evaluation
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Disponible en:
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_post
er&pi=131880

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HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN LA

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- Dilatación del sistema venoso espleno-portal. La detección de

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