CONTENIDO

Presentación. Dr. José Manuel Pardo F. . ........................... I

Prólogo. Dr. Franzo Marruffo ............................................ III

Capítulo 1
Epidemiología y clasificación de la litiasis urinaria ........... 1

Capítulo 2
Diagnóstico de la litiasis urinaria . ................................... 9

Capítulo 3
Tratamiento médico de la litiasis urinaria ........................ 21

Capítulo 4
Tratamiento activo - quirúrgico de la litiasis renal . .......... 39

Capítulo 5
Litiasis ureteral y vesical. Tratamiento quirúrgico ............. 57
Corrección de estilo:
Mariló Moreno Capítulo 6
Diseño de portada y diagramación:
Manejo de la litiasis urinaria en condiciones
Gerardo Hernández B. especiales y edades ........................................................ 69
Impreso por:
Capítulo 7
Conducta ante los fragmentos residuales
Todos los derechos reservados: y complicaciones de la litiasis urinaria ............................. 91
Sociedad Venezolana de Urología

Depósito legal: If25220106102766 Capítulo 8

ISBN: 978-980-12-4533-9 Litotricia extracorpórea . ................................................. 111
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO
DE LITIASIS URINARIA

Coordinadores científicos
Dr. José Manuel Pardo F.
Dr. Franzo Marruffo

Coordinador de la edición
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo

Colaboradores Dra. Diana Hidalgo

Dr. Luis Benavides Dr. Antonio León
Dr. Marcial Berrios Dr. Juan Carlos Luigi
Dr. Oswaldo Berrizbeitia Dr. José Manuel Marin
Dr. Leonardo Borregales C. Dr. Mario Marín T.
Dr. Metodio Castillo Dr. Juan Carlos Martínez
Dr. Francisco Chang Dr. Henry May
Dr. Leonardo Contreras Dr. Eliécer Melean
Dr. Alessandro Colantuono Dr. León Montenegro
Dr. German Cruz Dr. Ricardo Montiel
Dr. Bernardo Cuomo Dra. Luz Marina Navarrete
Dr. Nicolo D’Anna Dr. Alberto Páez
Dra. Fátima De Abreu Dr. Hermes Perez
Dr. Teodoro Di Cápua Dra. Nidia Pernalete
Dr. Manuel Domínguez Dr. Cesar Pru
Dr. Paúl Escovar Dra. Carla Rivas
Dr. Francisco Fariñas Dr. José Rojas
Dr. Francisco García B. Dra. Olga Román
Dr. Fernando Giordano Dr. Juan Carlos Rosales
Dr. Eddy J. González Dr. Antonio Sosa
Dr. Luis Guaiquirian Dra. Irene Stulin
 CONTENIDO

Presentación

Es un honor para la Sociedad Venezolana de Urología el presen-

tar ante ustedes el “Primer Consenso Venezolano de Litiasis
Urinaria”, inédito en la historia de nuestra especialidad e inno-
vador tanto en la forma como el contenido.
Durante un tiempo importante, un grupo de especialistas de
diferentes regiones de Venezuela, conformado por urólogos ge-
nerales, urólogos pediatras, nefrólogos, endocrinólogos, radiólogos,
e infectologos, se dedicaron a un trabajo intenso que tiene como
producto final el libro que presentamos. El carácter multidiscipli-
nario de este consenso enriquece todas las conclusiones contenidas
en los diferentes capítulos, dándole validez nacional y universal.
Quisiera agradecer el auspicio y labor organizativa de labo-
ratorios Farma, en especial a la Lic. Reina Manrique y al Dr. Fede-
rico Hoffman, quienes siempre colaboraron de manera proactiva,
eficaz y ética para la consecución del Consenso.
Consideremos este libro como un aporte valioso a la Medi-
cina Venezolana que puede ser consultado por estudiantes,
médicos generales y especialistas, que con sus pautas y organi-
gramas prácticos contribuirán al el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento adecuado de la litiasis urinaria.
Si con estas páginas logramos informar, formar y debatir con
ustedes, quedaremos conformes con nuestro trabajo, dándonos
ánimos para seguir con esta labor desde la Sociedad Venezolana
de Urología.

Dr. José Manuel Pardo F.

Presidente de la Sociedad
Venezolana de Urología
Coordinador del Primer Consenso
Venezolano de Litiasis Urinaria
 CONTENIDO

Prólogo

La litiasis urinaria es una enfermedad crónica cuyo tratamiento

no se fundamenta sólo en medidas médicas o quirúrgicas. Los
avances tecnológicos en su tratamiento en el último lustro han
sido tan vertiginosos que se hizo necesario hacer una revisión
sistemática sobre cada una de ellas y adecuar a nuestras necesi-
dades su utilización y proyectar a futuro su utilidad, tomando en
cuenta el costo-beneficio y eficacia ante nuestros pacientes.
La Sociedad Venezolana de Urología convocó a un selecto
grupo de urólogos, nefrólogos, endocrinólogos y radiólogos,
asignándoles la gran responsabilidad de redactar el primer con-
senso venezolano de la litiasis de las vías urinarias. La finalidad
de la obra no es otra que la de proporcionar una fuente práctica
de información necesaria para el diagnóstico y tratamiento eficaz
de enfermedad litiasica de las vías urinarias. Dadas las múltiples
manifestaciones y grados de afectación y formas de presentación,
sería imposible la redacción de un documento que intentara ser
completo. Sin embargo, el cúmulo de conocimientos revisados y
adquiridos por la experiencia de nuestros expertos se logró plas-
mar de manera sencilla y dinámica en este libro. Por considerar-
se de interés, han sido incluidos capítulos describiendo el uso de
nuevas tecnologías tales como sistemas de videoscopia flexibles
digitales y litotricia láser entre otras.
No se espera que en el cuidado individual de pacientes se
siga exactamente esta guía; en cambio, sí que este consenso sea
lectura inicial adecuada en el momento de definir y tratar a un
paciente con litiasis en las vías urinarias.

Dr. Franzo Marruffo Cook

Coordinador
 CAPÍTULO

Epidemiología y clasificación
de la litiasis urinaria

Introducción
La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la formación de cálcu-
los en las vías urinarias, abarcando anatómicamente en este
concepto los cálices, pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad
vesical; siendo uno de los procesos urológicos más comunes y
relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran parte
de la población durante el transcurso de su vida1.
La existencia de este fenómeno ha acompañado a la huma-
nidad desde tiempos remotos, describiéndose la presencia de
cálculos renales y vesicales en momias egipcias de hace más de
5.000 años2; y es que el ser humano elimina continuamente por
sus vías urinarias diferentes sustancias químicas que tienden a
cristalizar así como produce factores inhibidores de este proceso,
requiriéndose un equilibrio físico-químico delicado, el cual al ser
quebrantado determina la formación de cálculos.
El adecuado diagnostico etiológico y el correcto tratamiento
médico-quirúrgico de esta patología, debe conducir bien a su cu-
ración o, al menos, a disminuir el número de episodios y recidivas.
Las manifestaciones y severidad de la litiasis de las vías urinarias
guardan relación con el tipo, tamaño y localización del cálculo,
pudiendo abarcar su espectro clínico desde ser un hallazgo oca-
sional en estudios de imágenes, la presencia de hematuria, pasan-
do por el clásico episodio del cólico reno-ureteral hasta el lamen-
table cuadro del compromiso severo y definitivo de la función renal.

1. Epidemiología y prevalencia
1.1. Incidencia: Se define como el número de nuevos casos por año
por mil habitantes en una determinada región geográfica. Su
variabilidad está relacionada con el sexo, raza, edad, factores
2 3

genéticos, hábitos alimentarios, obesidad, exposición al sol y do dichos episodios disminuyen en forma significativa, lo cual
estrato social3. A nivel mundial se reportan cifras que varían de destaca la importancia de la intervención médica.
1-5/1000 habitantes (0,5%), siendo más común en los países
industrializados4. La litiasis vesical es más frecuente en grupos 2. Impacto sobre la calidad de vida
poblacionales de bajo nivel socio sanitario, especialmente en Calidad de vida es un concepto utilizado para describir el bien-
pacientes con vejiga neurogénica o patología prostática5. estar social general de individuos y sociedades. En relación a la
En Estados Unidos la incidencia de litiasis urinaria para salud representa las consecuencias que una enfermedad, su tra-
1970 se reportó en 3,2/1000, notándose un incremento tamiento y posibles secuelas tienen sobre la percepción del pa-
progresivo en los últimos años6. En el hombre, podemos ciente de su bienestar y a las limitaciones físicas, psicológicas,
destacar que la incidencia se eleva a partir de los 20 años de sociales y de disminución de oportunidades que le pueden aca-
edad, con un pico entre los 40 a 60 años; (3/1000), declinan- rrear15. Se dispone de varias escalas que permiten cuantificar de
do posteriormente. En la mujer, la incidencia es más alta al- manera objetiva dichas características16.
rededor de la tercera década de vida, 2,5/1000, disminuyen- Respecto a la litiasis de las vías urinarias, no hay muchos
do a 1/1000 a los 50 años para luego mantenerse constante7. estudios sobre calidad de vida asociados a esta entidad. Sin em-
1.2. Prevalencia: Se refiere al porcentaje de pacientes que presentan bargo, se han reportado diferencias significativas en pacientes
esta patología en una determinada población y en un período que padecen cólicos renales a repetición en comparación con
de tiempo establecido. En diferentes países se reporta una pre- portadores de otras patologías recidivantes. De igual manera, se
valencia que va desde un 4% a un 15%6. En EE.UU., en las úl- ha visto que aquellos pacientes que padecen litiasis sintomáticas
timas dos décadas se ha producido un incremento de la nefro- en divertículos caliceales o en el polo inferior del riñón, al recibir
litiasis del 3,8% al 5,2%, con predominio en los hombres; pero tratamiento experimentaron mejoría en los parámetros relacio-
con tendencia progresiva de aumento en las pacientes femeni- nados con su capacidad laboral y bienestar general17.
nas, describiéndose una proporción relativa de 1,3/18-10. La
urolitiasis en ese país es mas frecuente en la raza blanca, 61,8%, 3. Riesgos específicos para la formación de litiasis y etiología
mientras que en el grupo de origen hispánico es de 6,3%7. Múltiples actores que están implícitos en el desarrollo de los cálcu-
Los pacientes que habitan en áreas geográficas con mayor los de las vías urinarias, tanto renoureterales como vesicales, por lo
exposición a la radiación solar, tienen por un lado elevados ni- que se hace necesario de un mejor conocimiento para comprender
veles de vitamina D y por el otro están más propensos a la esta patología y formular el adecuado tratamiento. A continuación
deshidratación, aumentando consecuentemente la prevalencia se mencionan los diferentes factores que pueden intervenir:
de esta enfermedad. En América del Norte, la etiología cálcica 3.1. Generales18:
constituye la principal causa de litiasis urinaria, 70%; en con- • Genéticos (litiasis familiar).
traste con los países Mediterráneos y del Oriente Medio, donde • Étnicos.
los cálculos de acido úrico llegan a representar hasta el 75%11,12. • Geográficos.
En Venezuela, según estudios del Servicio de Nefrología • Ambientales.
del Hospital Universitario de Maracaibo, se encontraron cifras • Socio-económicos.
de 50% de litiasis cálcica; 20% de acido úrico; 10% infec- • Ingesta inadecuada de líquidos
ciosos (estruvita) y 20% de otras composiciones13. • Dietéticos (alto contenido proteico y de sal).
1.3. Recurrencia: La aparición de un segundo episodio respecto 3.2. Para la formación recurrente de cálculos urinarios19:
al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10 años y de • Primer episodio a edades menores de 25 años.
un 75%-90% a los 20 años14. Al recibir tratamiento adecua- • Cálculos de brucita (calcio-hidrogeno-fosfato).
4 5

• Riñón funcional único (aun cuando un solo riñón no sig- 4. Clasificación de la litiasis de las vías urinarias12,23
nifica incremento del riesgo de formación de cálculos, De acuerdo a la composición química predominante del cálculo,
éstos pacientes requieren medidas preventivas agresivas). ya que en buena parte de los casos se encuentran combinaciones,
3.3. Enfermedades asociadas a la formación de litiasis: estos se pueden clasificar en:
• Hiperparatiroidismo 1. Cálcicos. (El componente químico fundamental es el calcio)
• Acidosis tubular renal 1.1. Causas Primarias:
• Cistinuria Hipércalciuria: Reabsortiva
• Hiperoxaluria primaria Absortiva
• Bypass-jejunoileal Renal
• Enfermedad de Crohn Idiopática
• Resección intestinal Hiperoxaluria
• Condiciones de malabsorción intestinal Hipocitraturia
• Sarcoidosis 1.2. Causas secundarias:
• Fibrosis quística Hiperparatiroidismo
• Cirugía bariátrica20 Acidosis Tubular Renal
• Procesos Infecciosos (por Proteus Mirabilis, Klebsiella, Sarcoidosis y otros estados granulomatosos
Pseudomonas, Staphhylococcus, Ureoplasma, Hiperoxaluria
Corinybacterium, nanobacterias)21. Fármacos
• Síndrome metabólico, obesidad22 2. No cálcicos (compuestos por diferentes sustancias no cálcicas)
3.4. Medicamentos asociados a la formación de litiasis: Acido úrico
• Suplementos de calcio Infecciosos (estruvita)
• Suplementos de vitamina D Cistina
• Acetozolamida
• Acido ascórbico en megadosis (>4 g/día) 5. Programas y alternativas de educación a la comunidad
• Sulfonamidas. Tetraciclinas. Ceftriaxona Consideramos a la enfermedad litiásica de las vías urinarias por
• Triamtereno, diuréticos de Asa. su frecuencia, por el impacto socio-económico y laboral y por los
• Indinavir, aciclovir elevados costos económicos que se requieren para su solución,
• Topiramato como un problema de salud pública. En este sentido la divulgación
3.5. Anomalías anatómicas asociadas con la formación de litiasis educativa sobre este tema, haciendo énfasis en las medidas pre-
• Riñón en esponja ventivas debe ser de primordial importancia. Las Sociedades
• Riñón en herradura Médicas Nacionales, principalmente Urología, Nefrología y Me-
• Obstrucción de la unión pielo-ureteral dicina Interna deberían liderar diferentes y continuas campañas
• Divertículos y/o quistes caliceales para sus afiliados y sobre todo a la población general con el fin
• Estrechez ureteral de concienciar sobre esta afección, haciendo énfasis en los con-
• Reflujo vésico-ureteral sejos dietéticos y modificación de los hábitos de vida, como son
• Ureterocele la ingesta adecuada de líquidos, disminuir el consumo de sal y
• Estrechez uretral proteínas animales y prevenir las infecciones urinarias entre otros.
La utilización de los diferentes medios de comunicación social
constituye un pilar fundamental para el éxito de estos programas.
6 7

11. Kim YJ, Ha YS, Jo SW, Yun SJ, Chu IS, Kim WJ, Lee SC. Changes in urinary
6. Registro nacional lithogenic features over time in patients with urolithiasis. Urology 2009;74:51-55.
De primordial importancia es necesaria la articulación y desarro- 12. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 2005;115:2598-
llo de un registro nacional que permita conocer las características 2608.
13. Henriquez C, Herrera J. Aspectos clínicos de 116 pacientes formadores de cál-
de la urolitiasis en el país. Al utilizar historias clínicas apropiadas culos renales. Invest Clin 1985;26:103-115.
y designar a especialistas interesados, con el fin de recopilar y 14. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet
analizar esta información, tendríamos un valioso recurso sobre 2006 ;367:333-344.
15. Leeplege A, Hunts S. El problema de la calidad de vida en Medicina. JAMA (ed.
esta patología y consecuentemente se optimizaría el manejo de Esp.) 1998; 1:19-23.
la enfermedad litiásica. 16. Diniz D, Blay SL, Schor N. Quality of life of patients with nephrolithiasis and re-
current painful renal colic. Nephron Clin Pract 2007;106:c91-97.
7. Conclusiones 17. Staios D, Andrews HO, Shaik T, Buchholz NN. Quality of life after percutaneous
nephrolithotomy for caliceal diverticulum and secluded lower-pole renal stones.
Los estudios epidemiológicos han expandido nuestro entendi- J Endourol. 2007;21:515-519.
miento de la litiasis de las vías urinarias, aclarando el rol de una 18. Tiselius HG. Aetiological factors in stone formation. Ch 8. Oxford textbook of
variedad de factores de riesgo que desempeñan un papel impor- Clinical Nephrology. 3rd edn. Oxford:Oxford University Press, 2005, pp 1201-1223.
19. Tiselius HG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Turk C. Guidelines
tante en la etiología de la enfermedad, entre ellos sexo, edad, on urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);
raza, herencia y variables ambientales. 2008 March. pp 8.
El impacto ya conocido de las causas tradicionales dietéticas, 20. Kleinman JG: Bariatric surgery, hyperoxaluria, and nephrolithiasis; a plea for
close postoperative management of risk factors. Kidney Int 2007;72:8-10.
(calcio, proteínas, sal, etc) se ha enriquecido con el descubrimien- 21. González-Enguita C. Cap.11. Nefrología Clínica. 3era ed. Madrid. Editorial Mé-
to de nuevos agentes a partir de la investigación científica (obe- dica Panamericana. 2009. pp 567.
sidad, fitatos, etc)24, por lo cual, al aplicar todos estos conoci- 22. Willett K, Jiang R, Lenart E, Spiegelman D, Willett W. Comparison of bioelectrical
impedance and BMI in predicting obesity-related medical conditions. Obesity
mientos a la práctica clínica vamos a obtener una significativa 2006;14:480-490
reducción de los cálculos urinarios. 23. Preminger GM, Chandhoke P, Munch LC, Stoller M. Stone Disease: Evaluation
and Medical Management.. American Urological Association 95 Annual Meeting
Office of Education (H0026PG) Mayo 2000. Atlanta
Referencias bibliográficas 24. Taylor EN, Curhan G. Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica.
Kidney Int (Edición español) 2006; 2:83-87.
1. Levy FL, Adams-Huer B, Pack C. Ambulatory evolution of nephrolithiasis: An
update of a 1980 protocol. Am J Med 1995; 58: 50-59.
2. Shattock SG. Prehistoric or predynastic Egyptian calculus. Trans Path Sci Lond
1905; 56:275-90.
3. Freeman J, Hutchinson GB. Prevalence, incidence and duration. Am J Epidemio-
logy 1980; 112:707-723.
4. Bushinsky DA. Kidney Stones. Adv Intern Med 2001;47:219-238
5. Douenias R, Rich M, Badlani G et al. Predisposing factors in bladder calculi.
Urology 1991;36:240-243.
6. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in
reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int
2003;63:1817-1823.
7. Lieske JC, Peña de la Vega LS, Slezak JM, Bergstralh EJ, Leibson CL, Ho KL,
Gettman MT. Renal stone epidemiology in Rochester, Minnesota: an update.
Kidney Int 2006;69:760-764.
8. Curhan GC. Epidemiology of stone disease. Urol Clin No Am 2007;34:287-293.
9. Scales CD Jr, Curtis LH, Norris RD, Springhart WP, Sur RL, Schulman KA, Premin-
ger GM. Changing gender prevalence of stone disease. J Urol 2007;177:979-982.
10. Strope SA, Wolf JS Jr, Hollenbeck BK. Changes in gender distribution of urinary
stone disease. Urology 2010;75:543-546.
 CAPÍTULO

Diagnóstico de la
litiasis urinaria

Introducción
Se han producido importantes avances en la comprensión de los
trastornos fisiopatológicos responsables de la formación de litia-
sis renal que han permitido desarrollar estrategias y procedimien-
tos diagnósticos con el fin de identificarlos1.
Los objetivos de este capítulo son establecer los planteamien-
tos esenciales para el diagnóstico en aquellos pacientes con esta
patología:
a. La presencia, localización y características de la litiasis.
b. El diagnóstico etiológico de la misma, obtenido mediante los
procedimientos imagenológicos , bioquímicos y de análisis
de los cálculos obtenidos.

Expresión clínica
El diagnóstico de esta patología se inicia con una historia médica
detallada haciendo énfasis en la sintomatología y los factores de
riesgo asociados (apéndice 1). Las manifestaciones clínicas son
muy variables, aunque la principal característica es la aparición
repentina en crisis de cólico que se inicia con incomodidad mo-
derada o molestia y alcanza en 30-60 minutos una intensidad
extrema; es punzante y no mejora con alguna posición específica.
En un cuadro típico, los cálculos que obstruyen total o parcialmente
la pelvis o el uréter superior se manifiestan en el lado afectado, me-
diante dolor lumbar o abdominal irradiado al flanco ipsi-lateral, en
ocasiones con distensión abdominal y se acompaña de náuseas y
vómitos. Cuando el cálculo se encuentra entre la zona media e infe-
rior del uréter, el dolor a menudo se irradia hacia las regiones ingui-
nocrural y genital. Un cálculo localizado en el segmento terminal
intravesical del uréter puede manifestarse por dolor suprapúbico,
10 11

mayor frecuencia urinaria y disuria y por lo tanto puede ser confun- 64% con una especificidad del 92%4. Otros autores han re-
dido con cistitis o uretritis. La hematuria puede estar asociada con portado una alta sensibilidad que oscila entre el 84% al 95%9.
cualquiera de estos tipos de dolor. La presencia de fiebre, escalofríos c. Ultrasonido: Su valor es controversial en vista que su sensi-
y dolor lumbar ocurre cuando los cálculos obstructivos o parcialmen- bilidad y especificidad son muy variables (99% - 32%)10,11.
te obstructivos de la pelvis y uréter se complican con infección. Es un estudio rápido, económico, fácilmente disponible, no
usa radiaciones ionizantes ni medio de contraste. Tiene valor
Diagnóstico imagenológico en la evaluación de hidronefrosis en el seguimiento de pa-
Los procedimientos imagenológicos incluyen: a) radiología simple cientes posterior a procedimientos invasivos12, 13.
de abdomen (RxA); b) urografía de eliminación (UE); c) ultrasoni- Desventajas: es dependiente del operador, sólo permite la
do (US); d) tomografía computarizada (TC) y e) resonancia mag- detección de litiasis renales, en uniones ureteropiélica y ure-
nética (RM), descritas a continuación. terovesical con limitación en la detección de pequeñas litiasis,
a. Radiología simple de abdomen (RxA): Es un procedimiento en la identificación de la causa de la obstrucción y en la de-
sencillo y accesible con una sensibilidad del 45%, especifici- cisión de la conducta adecuada3, 14.
dad del 77%, valor predictivo positivo del 57% y valor pre- d. Tomografía computarizada no contrastada (TCNC): conocida
dictivo negativo del 67%2. Esta sensibilidad se incrementa al en nuestro medio como Urotac sin contraste se ha convertido
59,5% con especificidad del 93% cuando se combina con en el procedimiento de elección para el estudio del paciente
US, en casos de litiasis urinaria con anuria obstructiva3. con sospecha de litiasis urinaria con nivel de evidencia 1 y
b. Urografía de eliminación (UE): Constituye desde 1923 la grado de recomendación A según la EAU8. Su sensibilidad es
técnica de elección en la evaluación radiológica del paciente del 96%-100% y especificidad del 92%-100%7. Esta moda-
con sospecha de cálculo en el tracto urinario. Tiene como lidad imagenológica permite la detección, localización y ca-
ventajas la información funcional que aporta, la cual puede racterización (densidad en Unidades Hounsfield [UH] y tama-
ser usada para definir el grado de obstrucción, y sirve de ño) de las litiasis. Incluso se puede inferir la composición del
orientación en caso de ameritar resolución quirúrgica 4,5. cálculo dependiendo del valor de densidad en UH (Tabla 1)15.
Permite evaluar la posición del o los cálculos con respecto a Ventajas: es un estudio rápido, de sencilla interpretación y de
las estructuras colectoras y es una herramienta útil si se está amplia aceptación, con excelente resolución espacial en cual-
planteando la posibilidad de una nefrolitotomía percutánea. quiera de los planos y la visualización de cálculos radiopacos
Sus limitaciones e inconvenientes son el tiempo requerido (acido úrico, xantinas). No requiere preparación ni uso de
para concluir el estudio en caso de alto grado de obstrucción medio de contraste y permite excluir otras causas de dolor.
del tracto urinario, tiene un valor diagnóstico limitado en
Tabla 1
pacientes no preparados u obesos, en la litiasis radiolúcidas Composición de los cálculos según densidad en la TC (UH).
o cálculos pequeños4,6, además existe un riesgo potencial de (Modificado de la referencia 15).

reacciones adversas, especialmente de tipo alérgica, con la Tipo de cálculo Valor densidad UH
administración del medio de contraste iodado específicamen-
Brucita 1703 +/- 161
te en ciertos grupos de pacientes como aquellos con insufi-
Oxalato de calcio monohidratado 1645 +/- 238
ciencia renal, en tratamiento con metformina, hipertiroidismo
Oxalato de calcio dihidratado 1417 +/- 234
no tratado y pacientes con mielomatosis7,8.
Cistina 711 +/- 228
Las pautas de litiasis de la Asociación Europea de Urología
(EAU por sus siglas en inglés) plantea esta modalidad diagnós- Estruvita 666 +/- 87

tica como estándar de comparación8. Su sensibilidad es del Ácido úrico 409 +/- 118
12 13

Uno de sus mayores aportes es la detección de signos Además, su sensibilidad y especificidad es menor que otras téc-
secundarios o indirectos de obstrucción incluso después de nicas imagenológicas, motivo por el cual se reserva para pacien-
haberse expulsado el cálculo: hidronefrosis (sensibilidad: 83% tes con contraindicación para urografía convencional o tomogra-
y especificidad: 94%), aumento de la densidad de la grasa fía como pacientes alérgicos al iodo o mujeres embarazadas21.
perirrenal y dilatación ureteral (sensibilidad: 82%, especifici-
dad: 93%), nefromegalia (sensibilidad: 71%, especificidad: Análisis de los cálculos
89%) y edema de la pared del uréter visible mediante el Se debe determinar la naturaleza química de todo cálculo expulsa-
signo del anillo (sensibilidad: 77% y especificidad: 92%) que do espontáneamente, extraído quirúrgicamente o excretados como
permite diferenciarlo de los flebolitos7,13,16,17. fragmentos luego de un procedimiento desintegrador, ya que, su
Desventajas: costo, disponibilidad del método, no determina composición química permite clasificar al paciente, estimar su ries-
la función renal, ni detecta litiasis producida por metabolitos go de recurrencia y las conductas necesarias para prevenirlas8,23-28.
de drogas (indinavir) y la dosis de radiación17,18. En relación a Las modalidades en este examen son: el análisis químico
este aspecto, las últimas investigaciones están enfocadas al cualitativo, la microscopía electrónica de barrido, la microscopía
establecimiento de nuevos parámetros técnicos con la finali- de luz polarizada, el método de difracción de rayos X y las espec-
dad de reducir al máximo la dosis de radiación manteniendo troscopía infrarroja, siendo las últimas dos las más recomendadas
la calidad de la imagen y por ende su alta sensibilidad18, 19,22. debido a una mayor exactitud.
e. Urografía por RM: En años recientes se ha evaluado la utilidad
de este procedimiento como estudio imagenológico ante la Evaluación metabólica
sospecha de obstrucción del tracto urinario y es particular- Para evaluar a los pacientes con litiasis urinaria desde el punto de
mente beneficioso en embarazadas y pacientes pediátricos vista metabólico a los fines de establecer el pronóstico y la adecuada
por la no utilización de radiaciones ionizantes13. conducta terapéutica se propone la siguiente clasificación (Tabla 2).
Los cálculos no se distinguen, más bien se presentan como Se beneficiarán de la evaluación metabólica los pacientes
imágenes de defecto de llenado, dificultando la detección formadores de cálculos de ácido úrico y cistina, con cálculos de
de pequeñas litiasis17. Existen básicamente dos técnicas em-
pleadas para la Urografía por RM. Tabla 2
Tipo y composición de los cálculos en pacientes con litiasis urinaria1,8,29-34
• UroRM de fluido estático, donde se utilizan secuencias en
Tipos de cálculo Composición
T2 para visualizar tracto urinario, siendo útil en pacientes
con sistemas colectores dilatados u obstruidos, con una 1. Ácido úrico, urato de amonio, urato de sodio
sensibilidad del 53,8% al 57,7%. No cálcicos 2. Cistina
• UroRM excretora que se realiza durante la fase de elimi- 3. Estruvita - Infecciosos
nación del contraste (gadolinio); el paciente debe tener Cálcicos**
1. Oxalato de calcio monohidratado
una función renal adecuada y usualmente se administran 2. Oxalato de calcio dihidratado
diuréticos para visualizar sistemas no dilatados, y muestra Estructura
1. Fosfato de calcio
una sensibilidad del 96,2% al 100%. química mixta, 2. Fosfato tricálcico
poco frecuentes 3. Acido úrico y calcio
La UroRM es sensible a signos secundarios de obstrucción. y/o desconocida**
Desventaja: baja resolución espacial, tiempos de adquisición 4. Medicamentoso, materia orgánica, artefactos

prolongados y un valor diagnóstico limitado en pacientes con Leyenda (**): Los pacientes formadores de cálculos de calcio y con estructura química
mixta y desconocida pueden presentarse con alguna de las siguientes características: 1)
insuficiencia renal por la imposibilidad de usar gadolinio por el Primera aparición sin litiasis residual ni factores de riesgo; 2) Con litiasis residual; 3) Epi-
riesgo de causar fibrosis sistémica neurogénica en el futuro17, 20. sodios recidivantes; 4) Con factores de riesgo para recurrencia.
14 15

calcio e historia de enfermedad litiásica, pacientes con múltiples Se recomienda la realización de dos muestras de orina de 24
cálculos, niños con cálculos de oxalato de calcio, cualquier pacien- horas para el estudio metabólico ampliado porque se incremen-
te con cálculo en riñón único, nefrocalcinosis, enfermedad ósea y ta el porcentaje de anormalidades metabólicas encontradas30,32.
gastrointestinal32. Además, el consenso sugiere el siguiente algoritmo como orien-
Las modalidades diagnósticas sugeridas por este consenso tación en el procedimiento diagnóstico (Figura 1).
incluyen un estudio básico y metabólico ampliado (Tabla 3).
Figura 1
Evaluación básica Algoritmo del procedimiento diagnóstico en la litiasis urinaria
Aquellos pacientes con litiasis cálcicas o de estructura descono- Estudio imagenológico
cida, sin factores de riesgo para recurrencia o fragmentos resi-
duales deberán someterse a una evaluación básica.
Considerando que la tasa de recurrencia acumulada de los Estructura química
cálculos renales, obtenida en seis grandes estudios retrospectivos, desconocida Litiásis cálcica Litiásis no cálcica
que demostró ser de 14% a 1 año, 35% a los 5 años, y 52% a
Tratamiento según
los 10 años35, será suficiente la realización de este tipo de eva- etiología
luación. Si el paciente tiene fiebre, se recomienda realizar cuenta Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
y/o litiásis residual y/o litiásis residual
y fórmula blanca y proteína C reactiva. Si presenta vómitos, rea-
lizar electrolitos séricos8 (Tabla 3).
Estudio básico Estudio metabólico Menores de 20 años
ampliado
Evaluación ampliada
Para los pacientes con enfermedad no cálcica, cálcica con facto-
res de riesgo para recurrencia, recidivante, con fragmentos resi- Los principales hallazgos metabólicos encontrados en los
duales y menores de 20 años deberá emplearse la exploración pacientes con litiasis urinaria son: volumen urinario bajo, hipoci-
ampliada8 (Tabla 3). traturia, hiperoxaluria, hiperuricemia, hipercalciuria y cistinuria,
a los fines de establecer los valores de referencia para estas alte-
Tabla 3 raciones, se propone utilizar los listados en la Tabla 4.
Modalidades diagnósticas1,8,29-33
Sangre Orina Tabla 4
Valores de referencia1, 8,32
Calcio
Muestra en la primera orina de la Volumen urinario bajo < 2 litros/d
Albúmina
mañana para examen de orina Hipocitraturia < 300 mg/d
Estudio básico Creatinina
completo.
Acido úrico Test de cistina de ser necesario Hiperoxaluria > 40 mg/d
Electrolitos Hiperuricemia > 750 mg/d
Estudio básico más evaluación de
Hipercalciuria > 4 mg/kg
dos muestras de orina de 24 horas*
Estudio metabólico Estudio básico más
para cuantificar volumen, citrato, Cistinuria > 350 mg/d
ampliado CO2 total venoso
creatinina, calcio, oxalato, ácido
úrico, sodio, magnesio.
* El preservativo para la colección de la muestra es indispensable según la disponibilidad
del laboratorio (acido clorhídrico, timol o acido bórico). Así mismo, el fraccionamiento de
la muestra para los análisis respectivos34,36,37.
16 17

Comentarios década de la vida, esta se incrementa a 5 veces más en la meno-

• Entre las condiciones más frecuentes se encuentra la hiper- pausia, presentándose como nefrolitiasis recidivante. General-
calciuria idiopática, ya que representa una alteración meta- mente hay aumento de la PTH y del calcio sérico; también puede
bólica primaria en casi el 50% de los pacientes1,30 y se define realizarse el diagnóstico con calcio sérico normal30.
como la excreción de calcio mayor de 4 mg/kg/peso/diario La acidosis tubular renal se caracteriza por la orina en ayunas
en ausencia de hipercalcemia. El diagnóstico de hipercalciu- con pH alcalino, asociado a acidosis metabólica hiperclorémica,
ria requiere de la exclusión de hipercalcemia, hiperparatiroi- hipopotasemia, hipercalciuria y a menudo enfermedad ósea. Las
dismo, exceso de vitamina D, neoplasias y sarcoidosis1. formas adquiridas pueden ser secundarias a diferentes trastornos
• El volumen urinario menor de 2 litros por día es un hallazgo túbulo intersticiales, enfermedades renales, trastornos del calcio,
común en los pacientes formadores de cálculos. La ingesta fármacos, o enfermedades autoinmunes. Las formas hereditarias
de líquidos ha demostrado en varios estudios que beneficia están, en su mayoría, relacionadas con la nefrocalcinosis30.
a los pacientes con litiasis urinaria.
• El citrato es un inhibidor importante de la formación de cál- Tabla 5
Hallazgos diagnósticos en acidosis tubular renal (ATR) e hiperparatiroidismo
culos de oxalato de calcio. Su concentración menor a 300 primario (HPTP)1,8,29-33
mg/día es una condición favorable para su creación. Hipercloremia, hipopotasemia, CO2 total bajo más pH urinario alcalino.
• La hiperoxaluria, en el adulto, es usualmente una condición ATR
Nefrocalcinosis.
secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal como en HPTP
Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipocloremia, reabsorción tubular de
pacientes con intestino corto o bypass gástrico (modalidad fosfato elevada más PTH alta. Nefrocalcinosis.

terapéutica de la obesidad).
• La hiperuricosuria está asociada en un 20% con cálculos de oxa- Conclusiones
lato de calcio y se define como la excreción mayor de 750 mg/día. • Es fundamental la recuperación de la litiasis para su estudio
• La cistinuria es poco frecuente y es una rara enfermedad y determinación de su etiología.
autosómica recesiva. Se caracteriza por una disminución en • La tomografía computarizada sin contraste endovenoso es
la absorción y un incremento de la excreción de cistina y de el estudio imagenológico de elección.
aminoácidos dibásicos (ornitina, lisina y arginina) como con- • El análisis por difracción de rayos X o espectroscópico infra-
secuencia. La sobre excreción conduce a la formación de rrojo son los métodos de elección para determinar la com-
cálculos de cistina, porque su solubilidad es muy baja en posición del cálculo.
virtud de pH de la orina normal1,30. • El estudio metabólico ampliado se reserva para los pacientes
con factores de riesgo, enfermedad no cálcica, recidivante,
Se pueden encontrar pacientes con alteraciones diferentes a con fragmentos residuales, alteraciones en el perfil básico y
las mencionadas en la Tabla 4 y éstas no se diagnostican con menores de 20 años.
valores recogidos en orina de 24 horas. Para ello se requiere de
otros estudios: determinación de hormona paratiroidea (PTH), Referencias bibliográficas
gases arteriales, fósforo. Entre estas alteraciones se cuentan el
1. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney Stone Disease. J Clin Invest 2005;115:2598-
hiperparatiroidismo primario y la acidosis tubular renal, que pue- 2608.
den ser la causa de litiasis urinaria, cuyos procedimientos diag- 2. Levine J, Neitlich J, Verga M et al. Ureteral calculi in patients with flank pain. Corre-
nósticos se listan en la Tabla 5. lation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27-31.
3. Shokeir A, Shoma A, Mosbah A, Mansour O, Abol-Ghar M Eassa, W et al. Non-
El hiperparatiroidismo primario es más frecuente en las mu- contrast computed tomography in obstructive anuria: a prospective study. Urolo-
jeres que en hombres en relación 2:1. Entre la quinta y sexta gy 2002;59:861–864,
18 19

4. Oxen N, Rusell J MacGregor R, Duncan H, Mullins J. A Comparison of noncontrast 25. Daudon M, Jungers P. Clinical value of crystalluria and quantitative morphocons-
computerized tomography with Excretory Urography in the assessment of acute titutional analysis of urinary calculi. Nephron Physiol 2004;98:31-36.
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dose radiation Computerized Tomography protocols on distal ureteral calculus
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20. Leyendecker J, Barnes C, Zagoria R. MR Urography: Techniques and Clinical
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21. Garcia-Valtuille R, Garcia-Valtuille A. Magnetic resonance urography: a pictorial
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reduction of 50% and 75% at CT Effect on Sensibility. Radiology 2009;251:105-111.
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24. Herring L. Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi. J Urol
1962; 88:545-562.
 APÉNDICE 1
Modelo de historia clínica de litiasis

HISTORIA PARA EVALUACION DE PACIENTES CON LITIASIS RENAL

Fecha: / / / No. de historia:

Nombre y Apellido: Edad: Sexo: M F
Procedencia: Ocupación:
Teléfono:
Motivo de Consulta:
EA:

AP:
Infecciones urinarias recurrentes: Afecciones gastrointestinales:

Medicamentos y hábitos nutricionales

Antiácidos: Gaseosas: Cuál? Laxantes: Alcohol:
Cirugía genitourinaria: Vitamina D: Vitamina C: Enlatados:
Cual? Consumo de agua: Inmovilización: Antirretrovirales:
Obesidad: Osteoporosis: Irradiación de cabeza y cuello: Gota:

Antecedentes familiares
Historia de litiasis: Parentesco:
Insuficiencia renal: Parentesco:
Enfermedades endocrinas: Parentesco:
Presencia de cálculo renal: Si: No: Edad de aparición del primer calculo:
Manifestaciones litiásicas: Cólico nefrítico: Hematuria:
Expulsión espontánea: # Extracción: # Recidiva:

Diagnóstico por imágenes

Rx. Simple:
Ecosonograma abdomino-pélvico:
Urografía de eliminación:
UROTAC: Único: Múltiple (No. ) Tamaño: mm, Densidad UH:
Localización: Resonancia magnética:

Características del cálculo (Cristalografía)

Método de Análisis del cálculo:
Oxalato de calcio: Fosfato de calcio: Estruvita:
Uricosúricos: Xantinas: Mixtos:
 Examen Físico
TA: mmHg FC: lpm FR: rpm Peso: kg Talla: cm
IMC: kg/m2 Piel: Ojos: Queratopatía en banda:
Tiroides: Torax:
Abdomen: Extremidades:
Tofos: Neurológico:

Paraclínicos: Plasma: / / /
QUÍMICA VALORES QUÍMICA VALORES
Ca++ PO4
Na+ Creatinina
Cl- Albúmina
K+ Ácido úrico
Mg+ CO2 total

Orina de 24 horas:
Primera muestra: (___/___/___) Segunda muestra: (___/___/___)
VARIABLES RESULTADO RESULTADO EXAMEN SIMPLE DE ORINA
Citrato pH:
Ca++ Leucocitos:
PO4
Oxalato Nitritos:
Volumen
Depuración de creatinina Cristales:
Ácido úrico

Urocultivo:
PATÓGENO ANTIBIÓTICO SENSIBLE RESISTENTE FECHA

Análisis:
VARIABLES RESULTADOS VALORES NORMALES
Relación calcio /creatinina < 0,2
Relación citrato / PO4 28-32%
Resorción tubular de PO4 80-90%

Hallazgos Quirúrgicos:

Dx:
Plan:
 CAPÍTULO

Tratamiento médico
de la litiasis urinaria

Introducción
En el manejo médico de la enfermedad litiásica es fundamental
establecer tanto la prevención en pacientes con factores de riesgo
(metabólico, dietético o hereditario) que no han sufrido la enferme-
dad como en aquéllos que la han padecido para evitar recurrencias.
No hay que olvidar que también es importante el tratamiento mé-
dico de la enfermedad ya establecida sintomática o asintomática.
Dada la complejidad fisiopatológica esta afección, donde se
han identificado un amplio rango de factores fisiológicos y ambien-
tales que predisponen a ella, el abordaje terapéutico necesita de la
participación un equipo interdisciplinario para su manejo integral.
El tratamiento médico específico está orientado al paciente
con un episodio agudo y a aquéllos que, aunque asintomáticos,
puedan tener riesgo de deterioro de la función renal; el tratamien-
to preventivo está dirigido a modificar los factores ambientales,
los hábitos dietéticos y las alteraciones metabólicas que conlleven
a un primer episodio de la enfermedad o su recurrencia.
El abordaje médico de la litiasis renal puede ser: no farma-
cológico o farmacológico.

Tratamiento no farmacológico
Se ha demostrado que la intervención dietética disminuye la recu-
rrencia de la litiasis renal en estudios controlados1,2. Desde la pers-
pectiva etiológica, el tratamiento dietético de la litiasis renal debe
enfocarse en nutrientes, teniendo en cuenta que las comidas son
una mezcla compleja de estos elementos, que incluso puede variar.
Las recomendaciones dietéticas deben indicarse teniendo en
cuenta los resultados del análisis de la recolección de orina de 24
horas. Por ejemplo, la restricción de oxalato o de suplemento de
22 23

vitamina C no es necesaria en un paciente formador de cálculo final del estudio, los hombres en el grupo con dieta baja en calcio
de oxalato de calcio, si la excreción de oxalato urinaria es baja. doblaron el riesgo de recurrencia de litiasis renal, comparado con
Tomando en cuenta las anormalidades urinarias, las reco- el grupo de dieta normal en calcio. Aunque no se comparó di-
mendaciones dietéticas son las siguientes: rectamente “dieta baja” en calcio versus “dieta normal”, no
• Calcio elevado en la orina hubo evidencia de que la dieta baja fuera beneficiosa2.
- Adecuada ingesta dietética de calcio Como se mencionó anteriormente, el mecanismo por el cual el
- Disminuir la ingesta de proteínas animales, sal y sucrosa. calcio dietético disminuye el riesgo de la formación de litiasis renal
• Ácido úrico elevado en la orina de manera inversa con la absorción del oxalato dietético: a mayor
- Reducir la ingesta de purinas ingesta alta de calcio se reduce la absorción de oxalato y por lo tan-
• Oxalato elevado en la orina to disminuye la excreción urinaria de oxalato4,8,9. El requerimiento
- Disminución de la ingesta de alimentos que contienen mínimo de ingesta de calcio diario en la dieta es de 1000 a 1200 mg.
oxalato y de proteínas animales Razones por las que no se debe disminuir el calcio de la dieta:
• Citrato bajo en la orina • No hay una distinción clara entre hipercalciuria absortiva y renal.
- Aumento en la ingesta de frutas y vegetales • No hay estudios prospectivos disponibles que apoyen la
- Disminución de la ingesta de proteínas animales creencia de que la restricción de calcio reduce la recurrencia
• Bajo volumen de orina de la litiasis renal.
- Aumento de la ingesta total de líquidos • Induce hiperoxaluria secundaria.
• Aumenta el riesgo de recurrencia.
Calcio • Predispone a perdida ósea debido al balance negativo de
Históricamente, el calcio dietético fue asociado con el aumento calcio.
del riesgo de formar cálculos de oxalato de calcio y, como con- • Aumenta el número de receptores de vitamina D, permitien-
secuencia, los pacientes formadores de cálculos eran aconsejados do a la vitamina D 1,25 aumentar la absorción intestinal de
de restringir la ingesta de alimentos ricos en este elemento. Aun- calcio y la reabsorción ósea.   
que esta limitación puede disminuir su excreción urinaria en
pacientes con o sin hipercalciuria, no hay evidencias de que pre- Oxalato
venga la formación de litiasis cálcica; al contrario, existen ciertas El oxalato se encuentra en reducida concentración en muchos
circunstancias que demuestran que puede ser perjudicial. alimentos y con menos frecuencia puede estar presente en mo-
Datos de estudios de observación demuestran una relación deradas a grandes cantidades en un pequeño grupo de ellos
inversa entre el calcio dietético y el riesgo de formar cálculos como por ejemplo: afrecho, harina de trigo, sémola entera, al-
renales, ya que el primero capta el oxalato en el intestino, limi- mendras, nueces, avellanas, leche de soya achocolatada, remo-
tando su absorción y por ende la subsecuente excreción urinaria lacha cruda, cocida o encurtida, espinaca, alcachofa. Algunos
de oxalato3-5. Estos hallazgos fueron independientes de otros investigadores han utilizado métodos modernos para estudiar la
factores alimentarios y de la ingesta de líquidos6,7. cantidad de oxalato en las comidas10. Sin embargo, no todas han
En un estudio aleatorio, controlado en 120 hombres, de sido analizadas y probablemente su contenido real no se pueda
cinco años de seguimiento, con historia de litiasis cálcica recu- determinar con exactitud, ya que la biodisponibilidad de este
rrente y excreción elevada de calcio en la orina, la mitad fue nutriente puede variar substancialmente.
aleatorizado a la clásica dieta baja en calcio (400 mg/día) e in- La carencia de una información válida y extensa sobre el
gesta elevada en líquidos y la otra mitad a dieta baja en proteínas, contenido de oxalato en las comidas ha limitado el análisis de su
baja en sodio y a ingesta dietética de calcio de 1200 mg/día. Al papel sobre el riesgo de recurrencia de litiasis renal en estudios
24 25

de observación. En el ya mencionado, el oxalato disminuyó 22% Sodio

en el grupo de pacientes con dieta normal en calcio y baja en El aumento en la ingesta de sodio conlleva a un aumento en la
proteínas a la semana de tratamiento, y permaneció estable du- excreción urinaria de calcio, independientemente del consumo
rante el resto del período de observación2. dietético de este nutriente, probablemente por la inhibición de la
Siener y colaboradores en una evaluación de pacientes for- reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal y asa de Henle17.
madores de cálculos de oxalato, donde la mitad tenían hiperoxa- En el referido estudio de Borghi y colaboradores, se observó
luria y el resto con excreción normal de oxalato, demostró que11: una disminución en el riesgo de recurrencia en el grupo asignado
• Los niveles de oxalato en la orina eran predominantemente a elevada ingesta en calcio, baja en proteínas y en sodio2. De
de origen endógeno. manera interesante, la excreción de calcio y sodio urinario dismi-
• El aumento en la excreción del oxalato urinario se incremen- nuyeron significativamente en el grupo de alto calcio y bajo sodio.
tó con la elevada ingesta de líquidos y de vitamina C y dis- La ingesta diaria de sodio no debe exceder los 3 gramos.
minuyó con la ingesta de calcio.
Sucrosa
Al respecto, la razón para la correlación directamente propor- La sucrosa y otros carbohidratos refinados se han asociado con el
cional con la ingesta de líquidos y excreción urinaria de oxalato aumento de la calciuria, independientemente de la ingesta de calcio18.
merece ser estudiada cuidadosamente, ya que esta es una recomen- Sin embargo, el mecanismo no está claro. En dos estudios de obser-
dación universal en la prevención de la recurrencia de la litiasis renal. vación, la mayor ingesta de sucrosa se asoció al aumento en el riesgo
de formación de litiasis renal en mujeres7,19, pero no en hombres13.
Proteínas animales
Una elevada ingesta de proteínas animales aumenta el riesgo de Vitamina C
recurrencia de la litiasis renal, como resultado de la mayor excre- En grandes dosis, se ha implicado como un factor de riesgo para
ción de calcio, oxalato y de ácido úrico y la disminución de la la formación de litiasis renal por oxalato de calcio. In vivo, el ascor-
excreción de citrato en la orina2,12. Además, incrementa la pro- bato es metabolizado a oxalato y así se excreta por la orina. Varios
ducción endógena de ácidos provenientes del metabolismo de estudios a corto plazo han observado aumento en la excreción
los aminoácidos que contienen sulfuros, disminuyendo así el pH urinaria de oxalato y supersaturación de la orina con oxalato cál-
urinario13. Se recomienda que la ingesta diaria de proteínas ani- cico, con dosis elevadas de vitamina C de 2000 mg/día3,11,20.
males se limite a 0,8 - 1 g/kg de peso. En un estudio epidemiológico se encontró un aumento en
el riesgo de formación de litiasis renal en hombres y mujeres
Potasio tomando suplementos de vitamina C21; sin embargo, otro estudio
Un aumento en la ingesta dietética de potasio reduce el riesgo de prospectivo de observación no encontró asociación con el riesgo
formación de litiasis renal por reducción de la excreción urinaria de formación de litiasis renal y la ingesta de vitamina C, incluso
de calcio14 y por su elevado contenido de álcali, debido al aumen- en los pacientes que estaban ingiriendo más de 1500 mg/día. No
to en la excreción urinaria de citrato. Dos estudios de observación obstante, la ingesta relativamente alta de vitamina C de los gru-
encontraron que el riesgo de formación de cálculos, disminuye pos tomados como referencia en este estudio probablemente
sustancialmente al aumentar la ingesta dietética de potasio7,13. redujo la posibilidad de detectar diferencias entre ellos22-24.
Hasta el presente no hay estudios aleatorios sobre la pres- Por consiguiente, es posible que dosis altas de vitamina C au-
cripción de potasio dietético y el riesgo de formación de litiasis menten el riesgo de formación de litiasis renal, por lo que se justifi-
renal; sin embargo, algunos han demostrado efectos protectores ca aconsejar a los pacientes formadores de cálculos por oxalato de
con el suplemento de citrato de potasio15,16. calcio limitar su ingesta diaria a no más de 500 mg23 o de 1000 mg24.
26 27

Vitamina B6 (piridoxina) su secreción. El mecanismo para el aumento del riesgo de litiasis

Es útil en la disminución de la excreción de oxalato urinario en renal por la toronja se desconoce hasta el presente.
algunos pacientes con hiperoxaluria primaria. Sin embargo, su Finalmente, un estudio a corto plazo sugiere que la limona-
papel en la disminución de la excreción urinaria de oxalato en da natural es efectiva para aumentar la excreción urinaria de ci-
pacientes con litiasis renal y aumento de la excreción urinaria de trato en pacientes con hipocitraturia30, pero no se ha demostrado
oxalato es menos claro. Los estudios de observación no han en- si este hallazgo se traduce en una disminución del riesgo de re-
contrado una reducción del riesgo de litiasis renal en hombres con currencia de litiasis renal. Un volumen urinario no menor a dos
elevada ingesta de piridoxina22, pero se ha observado una reduc- litros en 24 horas debe ser el objetivo y la recomendación final.
ción significativa en mujeres23. Al respecto, se necesitan más es-
tudios para definir claramente el papel potencial de la piridoxina Suplemento oral de calcio
como un agente para prevenir la recurrencia de la litiasis renal. El papel de los suplementos orales de calcio merece comentario
aparte, debido a que su uso es muy frecuente. No hay estudios
Ingesta de líquido aleatorios evaluando su uso con el riesgo de litiasis renal, aunque
De manera rutinaria, los pacientes con litiasis renal son aconse- un estudio de observación sugiere que puede aumentarlo en un
jados para incrementar el volumen urinario mediante el aumen- 20% en mujeres adultas mayores7.
to de la ingesta de líquido con la finalidad de disminuir la recu- Tomando en cuenta que el riesgo de litiasis renal en este gru-
rrencia. Diversos estudios de observación de incidencia de litiasis po etareo es de 1/1000/año, el riesgo absoluto de litiasis en una
renal7,13,19 y un estudio aleatorio25 sobre su recurrencia demostra- mujer no formadora de cálculos que toma suplemento de calcio
ron de forma convincente que la ingesta elevada de líquido dis- sería sólo de 1,2/1000/año. En estos casos, el uso del suplemento
minuye el riesgo de formación de litiasis, ya que al incrementar de calcio es una causa rara de formación de litiasis renal.
el volumen urinario desciende la supersaturación de la orina y Sin embargo, para una mujer formadora de cálculos, el riesgo
con menos posibilidad de formación de cálculos. es mayor y es prudente en estos casos recoger orina de 24 horas
Aunque es una medida general comúnmente aceptada hay mientras toma el suplemento y repetirlo mientras se suspende,
poca información sobre el papel de las diferentes bebidas en para determinar si el suplemento afecta adversamente la compo-
forma individual. Algunos estudios controlados han sugerido que sición de la orina. Si la supersaturación de la orina aumenta duran-
hay una disminución del riesgo con el café y las bebidas alcohó- te el período del uso del suplemento, la dosis debe ser reducida.
licas y aumenta con la ingesta de las bebidas carbonatadas. No En conclusión, las recomendaciones dietéticas en pacientes
obstante, los hallazgos para el té fueron contradictorios26. con litiasis renal pueden resumirse en:
Dos estudios prospectivos de observación analizaron la aso- • Diseñar la dieta de acuerdo con la alteración metabólica
ciación entre la ingesta de 21 bebidas diferentes y el riesgo de específica y a los hábitos individuales del paciente, para ase-
formación de litiasis renal, evaluando específicamente si éstas gurar el cumplimiento.
tenían un impacto adicional sobre el riesgo, más allá del hecho • Evitar la restricción de calcio.
de aumentar la ingesta de líquido. Los resultados fueron que el • Balancear la ingesta de calcio y oxalato.
café (descafeinado o no), el té, la cerveza y el vino disminuyeron • Restringir adecuadamente la ingesta de proteínas animales.
el riesgo de formación de litiasis renal, mientras que la ingesta • Reducir la ingesta de sodio.
de toronja lo aumentó27,29. • Incentivar la ingesta de potasio.
El efecto protector del café y el té puede ser mediado a tra- • Usar con precaución los suplementos orales de calcio, tenien-
vés de la interferencia de la cafeína con la acción de la hormona do en cuanta que el citrato de calcio tiene menor incidencia
antidiurética en el nefrón distal, mientras que el alcohol inhibe de litiasis que el carbonato de calcio.
28 29

• Producir al menos 2 litros de orina, por día, con el aumento Es importante destacar que en la litiasis por calcio, por
en la ingesta de líquidos. ácido úrico y por cistina, el tratamiento con citrato de
potasio es crónico, y requiere de evaluaciones periódicas
Tratamiento farmacológico de la orina de 24 horas.
Se inicia sólo cuando fallan las medidas conservadoras y debe
enfocarse de acuerdo a la composición química de los diferentes Algunos pacientes formadores de litiasis no tienen anorma-
tipos de litiasis, siendo los más comúnmente utilizados: lidades metabólicas importantes demostrables en el análisis de
1. Litiasis por calcio: Entre ellos, orina de 24 horas. Estos pacientes tienen historia de litiasis con
• Tiazidas: El objetivo es reducir la excreción urinaria de niveles urinarios de calcio, oxalato dentro del rango normal alto
calcio al aumentar la reabsorción de este catión en el y citrato dentro del rango normal bajo, que pueden ser conside-
túbulo contorneado proximal y distal e incrementar la rados dentro de límites normales. Sin embargo, el riesgo de
excreción de potasio. Para evitarlo se recomienda utilizar formar litiasis se incrementa con modestos cambios de estos
citrato de potasio de 10 a 60 mEq/día. La dosis de hidro- valores en la orina37.
clorotiazida es de 25 a 50 mg, una o dos veces al día32.
• Citrato de potasio: El citrato forma complejos con el calcio Tratamiento médico sintomático
en la orina y esta quelación disminuye la actividad de agre- El cólico nefrítico es una de las afecciones del árbol urinario que
gación, inhibiendo la cristalización del fosfato y el oxalato produce en el paciente un grado significativo de ansiedad y cons-
de calcio33. El riesgo de formación de litiasis de fosfato de ternación; el dolor que ocasiona es considerado uno de los más
calcio por el incremento del pH urinario es teórico. intensos y limitantes, por lo que esta patología constituye una
• Ortofosfato, magnesio y piridoxina: No hay evidencias só- verdadera urgencia que amerita una atención médica oportuna.
lidas que respalden su uso. Más de un 12% de la población sufrirá un cólico nefrítico (CN)
2. Litiasis por ácido úrico: La causa más común es por pH durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor del 50%.
urinario bajo y reducido volumen urinario. En estos casos es Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o com-
obligatorio la alcalinización de la orina con incremento del pleta, que en la mayoría de los casos suele ser debida a un cál-
pH por encima de 6,5 (6,5 a 7,2)34. culo, provocando una distensión aguda del sistema colector38.
• Citrato de potasio: Es el alcalinizante ideal. La dosis debe Los antiespasmódicos parenterales pueden relajar el espasmo
ser ajustada hasta obtener un pH mayor de 6,5. En caso ureteral que se presenta a nivel del cálculo y permitir el paso de
de una marcada hiperuricosuria y es difícil mantener un orina, aliviando así la presión retrógrada y el dolor.
pH suficientemente alcalino, el alopurinol a dosis de 100      Cuando los antiespasmódicos no alivian el dolor en un lapso
a 300 mg/día, dependiendo de la función renal, es la prudencial de 10 a 15 minutos, se requiere la aplicación de anti-
segunda línea de elección35. inflamatorios no esteroideos por vía parenteral, ya que por efec-
3. Litiasis por cistina: La solubilidad de la cistina se incremen- to de la inhibición de las prostaglandinas alivian el espasmo
ta en orinas con pH alcalino y debe ser mayor de 7,5. ureteral y el dolor. No hay que olvidar todas las precauciones que
• Citrato de potasio: Es el fármaco de elección y la dosis la aplicación de estos medicamentos requiere.
debe ser ajustada en base a la alcalinización del pH urinario36. Si el cólico aún persiste o recurre rápidamente, debemos pen-
• Agentes quelantes. La utilización de estos agentes con sar que la obstrucción y el incremento de la presión dentro del
componentes de Thiol, como la D-Penicilamina y el sistema colector son de gran severidad y que comprometerá rápi-
α-mercaptopropionil glicina son medicamentos común- damente la función renal por daño tubular. Entonces es necesaria
mente asociados en estos casos. la aplicación de analgésicos derivados de los opiáceos, aunque
30 31

muchos de ellos producen contracción de la fibra muscular lisa del b) Calor local: Recomendado sólo como coadyuvante del trata-
uréter, lo que sería un inconveniente en este tratamiento. miento general42.
Una vez controlado el cólico, el paciente continua con el c) Tratamiento farmacológico: Incluye:
tratamiento en forma ambulatoria. Muchos pacientes pueden ser c.1. Anticolinérgicos: Los fármacos como la N-butilbromuro
atendidos durante la fase inicial del cólico renal por médicos de hioscina han sido utilizados ampliamente como analgé-
generales u otros especialistas diferentes al urólogo. Sin embargo, sicos en casos de CN, al inducir una relajación de la mus-
pasado este momento, es el urólogo quien debe continuar el culatura lisa con disminución del espasmo ureteral. Sin
tratamiento, con otros especialistas, si es necesario, y dependien- embargo, hoy se conoce que el mecanismo fisiopatológico
do de las circunstancias propias de cada caso. del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstruc-
Después del primer episodio de cólico renal es probable que ción, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta
éste se repita, por lo cual se recomienda al paciente mantener que favorece en menor grado el cuadro doloroso. A pesar
antiespasmódicos y anti-inflamatorios para aplicación parenteral de la evidencia, el uso de anticolinérgicos está muy exten-
inmediata por una persona experta, sin que esta situación requie- dido como tratamiento coadyuvante de antiinflamatorios
ra una nueva atención médica en un servicio de urgencias39. no esteroides (AINEs) y opiáceos en la crisis aguda38.
En la literatura científica existen estudios que indican
Medidas generales en el cólico nefrítico (CN) que la administración de antimuscarínicos disminuye el
Se considera que la conducta conservadora debe ser la conducta dolor del CN si se compara con placebo, pero por el con-
inicial de primera línea en el tratamiento del CN simple40, pues se trario ninguno ha demostrado que tengan igual o mayor
conoce que, aproximadamente, dos tercios de las litiasis uretera- eficacia como los opiáceos, AINEs u otros analgésicos
les son expulsadas de manera espontánea en el trascurso del mes cuando se usan como fármaco único47,48. Otros estudios
siguiente del inicio del cuadro agudo41. informan que al adicionar antimuscarínicos a los AINEs u
El principio básico del tratamiento es instaurar un adecuado opiáceos no se potencia la acción analgésica ni disminuye
control del dolor y preservar la función renal, evitando en lo po- la sintomatología vegetativa acompañante49,50.
sible las consecuencias de la obstrucción ureteral40, por lo que se Con toda la información recabada y contando en nues-
recomienda: tro medio con un arsenal farmacológico más específico
a) Hidratación, fluidos y diuréticos: Es lógico suponer que en para tratar el origen fisiopatológico del dolor, no recomen-
un paciente con un CN agudo, aquellas providencias desti- damos el uso rutinario de fármacos antimuscarínicos en el
nadas a aumentar la producción de orina (uso de diuréticos tratamiento del cólico renal. En otro orden de ideas, sería
o el aumento de volumen de fluidos administrados) podrían, conveniente además estimar en futuros estudios, si añadir
en teoría, acelerar la expulsión de la litiasis por el aumento antimuscarínicos al tratamiento y disminuir el peristaltismo
de la presión hidrostática dentro del uréter, reduciendo o ureteral retardaría el avance ureteral de la causa obstructi-
disminuyendo la fuerza y duración de la sintomatología. No va, entorpeciendo y extendiendo el tiempo de expulsión.
obstante, los metanálisis realizados al respecto no han logra- c.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Múltiples es-
do demostrar evidencia científica con esta conducta. Si a tudios avalan a los AINEs como fármacos que alivian
esto le sumamos el peligro latente de disrupción de la vía y significativamente el dolor en el CN51,52. Aparte de su
la falla renal, se puede afirmar que estas medidas no serían poderoso efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el
recomendables40. beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa
Por el contrario, la hidratación excesiva durante la etapa principal del dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandi-
aguda del CN tiene la potencialidad de exacerbar los síntomas42. nas y, por tanto, disminuyendo el flujo sanguíneo renal
32 33

(FSR), reduciendo la producción urinaria y la presión in- Entre los efectos adversos se han descrito los vómitos. En
traluminal38. En los metanálisis se ha demostrado que resumen, son fármacos eficaces para tratar el CN y estarían
comparten efectividad con los opiáceos en el tratamiento indicados como complementarios de los AINEs o cuando
del CN53. Los efectos secundarios como la hemorragia éstos están contraindicados o es necesario ajustar las dosis.
gastrointestinal y la insuficiencia renal ameritarían la ad- c.4. Dipirona: Se ha utilizado en el tratamiento del CN, tan-
ministración profiláctica de protectores gástricos durante to como complemento de AINEs como en monoterapia60,61.
el tratamiento. En pacientes sin insuficiencia renal previa Los efectos adversos más usuales son somnolencia y se-
no se ha demostrado efecto adverso comprometedor54,55. quedad de boca60.
Su uso en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal c.5. Otros analgésicos: El uso de paracetamol en CN no es-
previa debe soslayarse para no empeorarla. tá determinado, por lo que no se considera terapia de
Dentro de los AINEs, los más utilizados son el diclofenac primera línea. Su aplicación se limitaría a terapia durante
y el ketorolac, los cuales aportan un poderoso efecto anal- el embarazo o en contraindicación de los fármacos men-
gésico con mínimos efectos adversos. Igualmente el ibupro- cionados anteriormente61.
feno, que tiene el beneficio de poseer el menor riesgo de c.6. Fármacos no analgésicos: Antieméticos, hipnóticos. En
efectos gastrointestinales, y la indometacina, con un efecto el CN agudo son ventajosos los fármacos que ayudan a
muy potente pero con alta incidencia de efectos colaterales56. controlar la sintomatología vegetativa concomitante.
El diclofenac y la indometacina han demostrado alta efica-
cia al ser administrados por vía rectal. El uso de diclofenac Tratamientos en situaciones especiales
vía rectal es una opción válida en pacientes con náuseas o Cólico renal por litiasis ureteral distal
vómitos que no toleren la vía oral57. Debe tenerse en cuen- El uréter distal posee mayor densidad de receptores alfa-1 (α1)
ta a la hora de realizar estudios imagenológicos contrastados que el uréter medio y proximal, lo cual explicaría el uso de alfa-
que el diclofenac podría aumentar la reabsorción tubular, bloqueantes62 y los calcio-antagonistas actuarían como relajantes
retardando la excreción del medio de contraste58,59. de la musculatura lisa ureteral.
Las comparaciones realizadas entre AINEs frente a Numerosos estudios combinan el tratamiento del corticoste-
opiáceos para el tratamiento del CN, demuestran que con roide deflazacort más un calcio antagonista o un alfabloqueante,
los primeros se obtiene mayor reducción en las puntua- en los casos de litiasis ureteral distal. Esta combinación estaría
ciones del dolor con menor administración de analgesia indicada en litiasis expulsables de uréter distal (por debajo de los
adicional en corto tiempo y menos efectos colaterales que vasos ilíacos), permitiendo ampliar la tasa de eliminación60,61.
los opiáceos54,55. Por ende, recomendamos el uso de AINEs En los estudios comparativos, la tamsulosina exhibe una
cuando se requiera de una dosis única de analgesia en la mejor tasa de éxito que los calcio-antagonistas62,63. Con respecto
fase aguda del cólico, al igual que en la terapia posterior a las comparaciones entre diferentes alfabloqueantes, se asevera
de mantenimiento55. que tanto la doxazosina, terazosina como la tamsulosina poseen
c.3. Opiáceos: Sin lugar a dudas, los opiáceos ofrecen una efectos similares64.
dramática disminución del dolor en el CN54. Actúan con El deflazacort es el corticosteroide usado en todos los estudios
rapidez, con elevada eficacia, son de bajo costo y sus por su potencia antiedematosa y de no requerir de pauta descen-
dosis se ajustan con facilidad. Pueden provocar depen- dente. Así, el uso de este tratamiento combinado en el cólico renal
dencia. Su farmacodinamia no altera el origen fisiopato- por litiasis uretral distal podría ser una opción recomendable38.
lógico del dolor aun cuando han demostrado ser casi
igual de efectivos que los AINEs en el episodio agudo53.
34 35

Conclusiones Referencias bibliográficas

Los factores dietéticos juegan un papel importante en la etiología
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primaria no es práctica ni relativamente importante, la prevención 12. Breslau N, Padalino N, Kok D, Kim Y, Pak C. Physiochemical effects of a new
secundaria ha demostrado ser segura, efectiva y de bajo costo31. slow-release potassium phosphate preparation (UroPhos-K) in absorptive hyper-
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embargo, la elevación del pH puede favorecer al depósito de 15. Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-
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Introducción
El abordaje percutáneo del riñón fue descrito por primera vez en
1955 por Goodwin y colaboradores utilizando la inserción de un
tubo de nefrostomía para el drenaje de un riñón obstruido1 e in-
formado 20 años más tarde por Fernström y Johansson, utilizan-
do este mismo acceso con un canal de trabajo, para la remoción
de un cálculo en un riñón2. Durante los últimos 30 años, la nefro-
litotomía percutánea (NLP) ha remplazado a la cirugía renal abier-
ta en el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, de
hecho la utilización de este procedimiento en los Estados Unidos
se incrementó de 1,2 por 100.000 habitantes a 2,5 por 100.000
habitantes, habiendo declinado la cirugía abierta de 1980 casos
a 332 en el período comprendido entre los años 1988 a 20023,4.
En Venezuela se trató la litiasis renal por cirugía abierta en sus
diferentes modalidades hasta febrero de 1984, cuando en la ciu-
dad de Valencia (Carabobo) se realizó la primera NLP en América
Latina por el Dr. Paul Escobar5. A partir de ese momento se co-
menzaron a popularizar los procedimientos endourológicos y de
cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento activo de la li-
tiasis renal, siendo en la actualidad el método de elección.
Como cualquier otra técnica quirúrgica, las indicaciones y con-
traindicaciones de la NLP no han sido inmutables. El procedimiento
de la NLP se ha visto influenciado por el aumento en la experiencia,
la evolución tecnológica (litotricia extracorpórea [LEC], laparoscopia)
la preferencia del paciente, los costos y tratamientos alternativos.
Cuando se analiza el lugar de los procedimientos quirúrgicos
en la resolución de la litiasis urinaria, es necesario considerar las
alternativas disponibles en función tanto de su conocida eficacia
como de las ventajas relativas que cada variable es capaz de
40 41

ofrecer. Este análisis, sin embargo, ha de partir de la premisa que Para cálculos mayores de 20 mm, la NLP tiene 95 % de éxito,
la litotricia extracorpórea constituye la primera línea de tratamien- con un frecuencia de 3 a 1 % de fragmentos residuales8. En 1990,
to a considerar en virtud de la menor agresión, aplicación ambu- Escobar y colaboradores9 describen de 15 a 20 % de éxito en una
latoria y bajos costos que su utilización supone. Por tanto, las sola sesión donde, se alcanzó un 40 % con 2 a 3 sesiones y un
indicaciones quirúrgicas deben ser seleccionadas cuando se pre- 50 % de los pacientes tenían cálculos residuales al año.
sume un porcentaje reducido de éxito de los procedimientos Denstedt describió, en 1989, que la terapia con NLP, es útil
extracorpóreos o bien ante la falla precedente de su empleo. en el 84 % de lo pacientes con cálculos no coraliformes cuando
se comparó con la terapia combinada, NLP + LEC con un éxito
Indicaciones del 63 %; en este sentido la monoterapia requirió un 6 % de
La decisión sobre el manejo activo o quirúrgico de la litiasis, está hospitalización y 1,8 días de hospitalización, mientras que la
influenciada por el tamaño, la forma, la composición y el sitio de terapia combinada requirió 12,2 días de hospitalización y 14 %
la litiasis en su presentación inicial, las características de la vía de trasfusiones10.
excretora y del riñón. La literatura determina que para aquellos cálculos mayores
Las probabilidades de expulsión espontánea de la litiasis de 15 mm el tratamiento endourológico es el estándar de oro,
también deben ser tomadas en cuenta en la decisión terapéutica. en este sentido la NLP o la Cirugía Renal Ureteroscopica (CRU)
La Asociación Europea de Urología6, a través de sus guías en representan las mejores opciones. La CRU para cálculos entre 15
Urolitiasis, establece las siguientes indicaciones para el tratamien- mm y 20 mm tiene una tasa de éxito entre 80% a 90 % y la
to activo o quirúrgico (Tabla 1). tasa de fracaso para cálculos mayores de 20 mm es del 72 %11.
El uso de CRU para cálculos de 20 mm a 30 mm tiene una tasa
Tabla 1 libre de cálculos de 47% vs 89 % en la NLP12.
Nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR) de las indicaciones El abordaje retrógrado resulta cada vez mas efectivo debido
del tratamiento activo o quirúrgico de la litiasis6
a que disminuye la tasa de complicaciones, la estancia hospita-
Situación NE GR
laria y los costos totales; tienen en contra el tiempo operatorio,
Diámetro de la litiasis igual o mayor de 7 mm 2a B experiencia del operador y costos del equipamiento. El tiempo
Dolor persistente 4 B medio operatorio para la ureteroscopia (URS) fue de 88,6 minu-
Obstrucción urinaria asociada con infección 4 B tos contra 79 con la NLP, mientras que la tasa libre de cálculos
Riesgo de pionefrosis o urosepsis 4 B fue inferior con la CRU en comparación con la NLP (67% versus
Riñón único con obstrucción 4 B 87 %, respectivamente)13.
Obstrucción bilateral 4 B
Composición de los cálculos
Nivel de evidencia 2a: significa que proviene de un estudio de diseño bien controlado
pero sin aleatorización. Nivel de evidencia 4: proviene de informes de comités de ex- Desde 2002, se conoce que hay una relación inversa entre el
pertos, opiniones o de la experiencia clínica de autoridades respetables. Grado de reco- valor de unidades Hounsfield (UH) y la tasa de éxito de la LEC
mendación B: Basada en estudios clínicos bien realizados pero sin aleatorización. desde un 100% para aquellos menores de 500 UH, 85,7% entre
500 – 1000 UH y para las mayores de 1000 UH se reduce a 54,5%.
Dimensión de la litiasis En resumen, la tasa de éxito para cálculos mayores de 1000 UH
Desde Ligeman en 1987, se conoce que el tamaño de la litiasis fue significativamente menor (p<0,01) a la obtenida para aquellos
es fundamental para estimar el éxito del tratamiento, litiasis me- con menos de 1000 UH14.
nores a 1 cm tienen un 77 % de éxito, mientras que las mayores Perks y colaboradores demostraron con la LEC una tasa de
de 3 cm tienen un 29 % de éxito7. fragmentación del 85 % para cálculos menores de 900 UH15.
42 43

Escobar menciona que los cálculos de cistina ofrecen una gran cuentra asociado a la presencia de hidronefrosis, la tasa de éxito
resistencia a la aplicación de la LEC estando asociada a una frecuen- aumenta. Winfield demostró que el éxito de la aplicación de la
cia de sesiones adicionales de 60 % cuando su tamaño es superior LEC es de 70 % en presencia de hidronefrosis, porcentaje que
a 10 mm9. La cistina posee enlaces disulfuros que son extremada- desciende a 53 % cuando no existe; además, la necesidad de
mente duros y su constitución orgánica condiciona un cambio en procedimientos endourológicos complementarios a la aplicación
la impedancia acústica responsable de la fragmentación durante la de LEC es de 12 % a 23 % en presencia de hidronefrosis19. En la
LEC. La NPC permite un adecuado manejo de estos cálculos, sien- CRU la presencia o ausencia de hidronefrosis no es relevante
do la litotripcia ultrasónica muy efectiva para su fragmentación. como en el caso de la NLP o la LEC.
Definitivamente es la urotomografía el estudio de elección La presencia de estenosis de la unión ureteropiélica (UUP) o la
para estimar, volumen, condición de la vía excretora y predicción estenosis de un infundíbulo determina la necesidad de un proce-
de éxito, a través del uso de las diversas modalidades de trata- dimiento endourológico complementario. El acceso retrógrado
miento a fin de tomar adecuadas decisiones16. para el manejo de estas patologías constituye una alternativa más
atractiva en virtud de la menor morbilidad, reducción de costos y
Localización de la litiasis en la vía excretora estadía hospitalaria, siendo los porcentajes de éxito por demás
Poulakis, en el 2002, demostró que aquellos cálculos ubicados similares al del abordaje anterógrado20. Lógicamente la decisión
en cálices superior y medio se relacionan con una tasa de éxito entre CRU y NLP se determinará adicionalmente a las dimensiones
del 95 % tal como se había comentado previamente; sin embar- de la litiasis, consistencia de la misma y experticia del operador.
go, se ha determinado que cálculos ubicados en el cáliz inferior
representan una limitante para el uso de la LEC con una tasa Características del riñón
elevada de fracasos17. De la misma manera, la determinación del Es bien conocido los resultados comprometidos de la aplicación
ángulo infundíbulo pélvico mayor a 45 grados y del diámetro de LEC en riñones con función comprometida, en estos casos es
infundibular superior a 5 mm se espera una respuesta adecuada una indicación formal el uso de procedimientos endourológico
a la LEC, siempre que la densidad sea menor a 500 UH. Un ta- (CRU – NLP).
maño de la litiasis mayor de 10 mm y una densidad mayor de De especial consideración están los pacientes con parénquima
500 UH deben ser tratados con técnicas endourológicas. de valor excepcional como los monorrenos, los de trasplante o de
La conducta en la litiasis en el cáliz inferior es controversial, función límite, riñones pediátricos y riñones en herradura donde
la NLP y la CRU tienen cada una ventajas y desventajas. Grasso y la indicación del procedimiento debe estar asociado a la menor
Ficazzola describen una tasa de éxito del 95 % a los 3 meses tasa de complicaciones o daño renal. En el trasplante renal exis-
para cálculos menores de 20 mm en el cáliz inferior tratados con te la limitación del abordaje retrogrado por la presencia del neo
CRU frente al 45% para cálculos mayores de 20 mm. En una implante lo que dificulta su acceso. La LEC puede utilizarse en el
segunda revisión aumentó al 82 %18. trayecto ureteral pero con sumo cuidado en el parénquima renal;
A la luz de todas estas consideraciones parece evidente que sobre todo si existe expectativa de falla, en virtud del tamaño de
la elección de un abordaje ureteroscópico retrogrado está direc- la litiasis. La mayoría de los centros que manejan trasplante renal
tamente influenciado por el tamaño de la litiasis con mayores coinciden en utilizar la NLP para la resolución de la litiasis renal21,22.
tasas de éxito en cálculos entre 10 mm y 20 mm. Raj y colaboradores determinaron que la NLP es el tratamien-
to de elección en pacientes con riñones en herradura con una
Característica de la vía excretora tasa de éxito entre un 75 a 100 %, en estos casos la LEC no es
Otro elemento importante es la presencia de la dilatación de la recomendable por la distancia piel-cálculo, que al estar aumen-
vía excretora. Cuando el tamaño y densidad de la litiasis se en- tada compromete su eficacia23. Marberger demuestra que la tasa
44 45

Tabla 2
libre de cálculos en pacientes sometidos a LEC es de 11 % y de Diferencias comparativas entre ambas posiciones27,28
86 % de éxito en pacientes sometidos a NLP, el números de tra- Decúbito ventral Decúbito dorsal
tamientos es de 3,1 sesiones en LEC contra 1,3 en NLP24.
En el caso de pacientes con riñones en herradura la ubicación De uso tradicional Indicaciones específicas
Ventajas: • Pacientes obesos (para evitar la compresión
posterior de los cálices compromete la eficacia de la LEC al inter- • Mayor facilidad instrumental de la vena cava inferior y la restricción de
ponerse la columna vertebral el trayecto de la onda25. y para los múltiples accesos la capacidad respiratoria que puede ocurrir
• Menor riesgo de lesión con el decúbito ventral).
visceral • Cuando se requiere la manipulación com-
Características del paciente binada anterógrada y retrógrada de la vía
En los niños existen algunos parámetros importantes a considerar, excretora.
• En pacientes con comorbilidad asociada
el tratamiento de elección es la LEC en virtud de: • Gerontes
• La densidad inferior a 500 UH de los cálculos presentes,
Desventajas Desventajas
• El peristaltismo es 3 a 4 veces superior al adulto lo que hace Probabilidad de compresión de • Mayor facilidad para la pérdida del tracto.
que la expulsión de los fragmentos tratados, mediante LEC, la vena cava inferior y limitación • Mayor dificultad para la manipulación.
pasen sin dificultad. de la función respiratoria en los • Los múltiples accesos son más difíciles
obesos o cuando se requiere la y el abordaje del cáliz superior es más
• La presencia de litiasis en el trayecto ureteral medio o supe- manipulación combinada ante- complicado.
rior definitivamente hace que la URS sea el tratamiento de rógrada y retrógrada de la vía
excretora.
elección en niños.

La obesidad y malformaciones estructurales, como la esco- Localización de los cálices

liosis severa y el tórax en tonel, hacen que la distancia focal au- En términos de la localización de la vía excretora, el apoyo radio-
mente, reduciendo la eficacia de la LEC. Perks describe que la lógico ha sido más popular que el uso de la ecosonografia, fun-
presencia de obesidad disminuye la eficacia de 79% a 57% damentalmente debido a la familiaridad con la radiología y con
cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor a 30, por lo la poca precisión que la localización ecográfica representa; no
que no es recomendable la utilización de la LEC cuando la dis- obstante, esta última está especialmente indicada cuando existen
tancia focal es mayor de 9 cm15; en cambio, la NPC no ve afec- limitaciones para la colocación del catéter ureteral, tal es el caso
tada su eficacia en este grupo de pacientes. de riñones trasplantados, derivaciones urinarias o por estenosis
severas del uréter distal.
Consideraciones técnicas de la nefrolitotomía percutánea. Un aspecto que merece especial atención lo constituye la
Posición del paciente utilización de un catéter de balón de oclusión, dado que condi-
La ejecución de un abordaje percutáneo ha sido realizado tradicio- ciona la distensión de las cavidades facilitando la punción calicial;
nalmente en posición de decúbito ventral (prono), lo cual continua por otro lado, el balón previene la migración de cálculos durante
siendo la modalidad mas popular entre los endourólogos; sin em- el tratamiento8.
bargo, la posición en decúbito dorsal (supino), introducida por Reu- En lo que respecta a la técnica de la punción pielocalicial,
ter y popularizada por Valdivia, ha cobrado interés recientemente26. existen diversas modalidades desde la establecida por Smith en
Las evaluaciones realizadas en términos de eficacia (libre de 1986 hasta la técnica de los 90 grados descrita por Escobar y
cálculos), morbilidad y estancia hospitalaria no presentan mayores colaboradores29 la cual facilita y simplifica dicha maniobra.
modificaciones, sin embargo existen condiciones particulares en
las cuales la posición dorsal tiene formal indicación y las ventajas
y desventajas de ambas modalidades se resumen en la Tabla 2.
46 47

Es necesario hacer hincapié que la punción debe ser trans- Los autores concluyen que desde su perspectiva la mayor
papilar con la finalidad de disminuir la posibilidad de sangramien- causa de sangrado lo constituye el intento de liberar fragmentos
to intraoperatorio, según: caliciales con angulación forzadas más que la realización de múl-
• El cáliz póstero inferior es el más seleccionado para accesar tiples tractos de trayecto directo, un factor a considerar en la
a la pelvis renal o uréter superior; realización de los tractos adicionales.
• Cuando la litiasis es de localización media, es necesario rea- Por su parte, los tractos adicionales con mínima dilatación
lizar un punción directa del mismo. (miniperc) condicionan igual eficacia que los múltiples tractos de
• Las litiasis de localización superior puede requerir un abor- mayor dilatación y con un menor impacto sobre el riñón33,34. Estos
daje intercostal y es necesario maniobras de inspiración y mini tractos accesorios, tienen como finalidad movilizar la masa
espiración a fin de evitar lesiones accidentales de pleura o litiásica hacia el cáliz de mayor dilatación y más no extraer los
pulmón3. fragmentos a través de dichos tractos.
• La acometida del uréter superior o a la unión pieloureteral La introducción de los endoscopios flexibles, bien como la
puede ser facilitado a través de una punción de los cálices nefroscopía a través de un solo tracto o retrógradamente en
medios e inferiores. La presencia de una litiasis coraliforme forma simultánea con abordaje anterógrado, son alternativas
requerirá de múltiples accesos complementarios, siendo el efectivas en el manejo de estos pacientes, pudiendo minimizar la
de elección el calicial superior con la finalidad de abordar la necesidad de tractos múltiples, igualmente es importante señalar
mayor cantidad de masa posible30. el uso de Holmiun Yg láser para estos casos35.
Un factor importante a tener en cuenta es lo referente al
En relación a los múltiples accesos estos pueden ser necesa- costo de los equipos endoscópicos flexibles, lo cual es una limi-
rios en el intento de extraer la totalidad de la litiasis en casos de tante en muchos centros dedicados a procedimientos endouro-
cálculos coraliformes; en algunos centro el uso de múltiples trac- lógicos. Clayman refiere que la vida media del ureteroscopio es
tos se asocia con un porcentaje mayor de transfusiones sanguíneas corta si se utiliza en el tratamiento sistemático de cálculos cora-
en relación al acceso único31. liformes complejos, por lo que su uso rutinario debe ser analiza-
do a fin de minimizar el daño de los equipos36.
Tractos múltiples
Para muchos autores la realización de tractos múltiples no aporta Dilatación del tracto
diferencias sustanciales en relación al tracto único y no incremen- Tradicionalmente la dilatación de un tracto percutáneo se realiza
ta la morbilidad asociada. La publicación de Soucy y colaborado- hasta 30 Fr (un cm) utilizando diferentes elementos, bien dilata-
res de una larga serie de 15 años con un total de 509 pacientes dores metálicos telescópicos (Alken), de poliuretano o faciales
con litiasis coraliforme aporta datos de interés en este sentido32: descritos por Amplatz. Ambos tipos ofrecen una efectiva dilata-
• El porcentaje de sangrado fue del 0,8 % lo cual reproduce ción, sin embargo los telescópicos consiguen una dilatación más
los resultados del tracto único. rápida minimizando el tiempo operatorio y la exposición a los
• Al egreso del hospital, el porcentaje libre de litiasis fue del rayos X. La dilatación con balón es una alternativa atractiva por
78 %, incrementándose a 91 % a los tres meses. lo rápido y la efectiva hemostasia resultante37-39.
• Número de accesos: 16% de los pacientes necesitaron de Como cuestionamiento al uso sistemático del balón se men-
múltiples accesos (rango entre 2 a 5), siendo el cáliz inferior cionan su elevado costo por ser descartable, su uso en casos de
el más utilizado (64,1%), seguido por el superior (18,5%) y intervenciones previas son ineficientes, así como en caso de cál-
medio (17,4%). culos coraliformes.
48 49

Más recientemente existe la tendencia de disminuir el diá- No obstante los beneficios del láser, su vida media y su eficacia
metro máximo a alcanzar en el tracto. El uso sistemático de dila- ante cálculos voluminosos del riñón que requieran sesiones prolon-
taciones mayores de 26 Fr está asociado a sangramiento intra y gadas de litotricia representan factores limitantes para su empleo.
post-operatorio en comparación a diámetros menores (menos de De más reciente incorporación está la atractiva modalidad
24 Fr). El argumento que a mayor diámetro aumenta la velocidad que combina la efectiva fragmentación aportada por la litotricia
de extracción de la litiasis no constituye una razón valida de la neumática con la pulverización ofrecida por la litotricia ultrasóni-
eficacia de los métodos de litotricia especialmente de aquellos ca que adicionalmente permite la aspiración del material litiásico
asociados con aspiración simultánea. resultante40. Esta modalidad está asociada a una efectiva reducción
del tiempo operatorio, cuando es utilizada en masas calculosas
Litotricia intracorporea voluminosas39. Auge, en un estudio experimental, demostró que
Quizás uno de los factores de mayor contribución en los pro- la utilización del dispositivo combinado es más efectivo que los
cedimientos endourológicos ha sido el avance tecnológico en dispositivos neumático y ultrasónico utilizados individualmente en
el manejo de los cálculos renales. Los métodos, inicialmente términos de tiempo de fragmentación y eficacia41.
mecánicos de desplazamiento antero posterior, fueron sustitui-
dos por la litotricia electrohidráulica, ultrasónica, neumática, Accesorios para la extracción de cálculos renales
láser y combinación de neumática y ultrasónica recientemente Existe una gran variedad de pinzas para la extracción de cálculos
incorporada. renales, los elementos metálicos rígidos, que han demostrado su
Las ondas electrohidráulicas flexibles, aunque efectivas cau- utilidad a lo largo de todos estos años en los procedimientos endo-
saban mucha dispersión de la litiasis con daño potencial al uro- urológicos, siendo de alto rendimiento cuando nos referimos a
telio y parénquima renal vecino. El efecto del ultrasonido permi- eficacia, costos de adquisición y durabilidad. Es necesario resaltar
tió minimizar estos resultados adversos aunque sin la flexibilidad los beneficios aportados en fecha reciente por las cestas de extrac-
de los anteriores. Los nuevos equipos de litotricia ultrasónicos son ción fabricadas a partir del nitinol, dado que además de ser efectivas
más efectivos en su capacidad de desintegración que sus prede- inducen una mínima agresión al urotelio en el momento de captu-
cesores, pudiéndose asociar aspiración simultánea, modalidad ra de los fragmentos, hecho no siempre presente con los tradicio-
que aumenta el rendimiento operatorio . nales elementos metálicos. Esta última característica permite su in-
La fibra láser por otra parte ha sustituido eficazmente a los troducción iterativa al interior de las cavidades relacionándose así
litotriptores electrohidráulicos, ya que no conducen a daño del con un ahorro significativo en el tiempo de extracción del cálculo.
urotelio y del parénquima renal y por otro lado se ha incremen- Otra ventaja del nitinol es la posibilidad de su penetración en cálices
tado la potencia de la fibra láser. En cuanto a la variedad de láser, de ángulo comprometido donde un elemento rígido imposibilitaría
el Holmiun es, posiblemente, el más empleado de las variedades su empleo. Su uso sistemático contribuirá sin duda a aumentar la
disponibles en comparación, especialmente con su potencia que tasa libre de cálculos residuales y reducirá el tiempo total operatorio.
alcanza los 70 watts. Su mayor atractivo lo representa su flexibi-
lidad cuando se utiliza en combinación con endoscopios flexible Minitractos
para acceder a cálices complejos37. En 1997 Jackman y colaboradores39 describieron por primera vez
Un gran adelanto fue la introducción de la energía balística la utilización de minitractos a 11 Fr para accesos percutáneos en
para el tratamiento de la litiasis, no sólo por la eficacia en el pacientes pediátricos. Posteriormente varios autores describen
manejo de cualquier tipo de litiasis, sino por lo económico de su diferentes diámetros reducidos para cirugía renal percutánea en
mantenimiento, ya que permite tratar cálculos de cualquier ta- adultos41,42. Hoy día consideramos mini tractos aquellos accesos
maño independiente de su constitución. inferiores a 20 Fr.
50 51

Estos accesos reducidos son fundamentales ya que tienen la Cuando analizamos las opciones de nefrostomía versus ca-
finalidad de realizar la resolución completa de la litiasis, a través téter ureteral DJ o ausencia total de drenaje podemos evidenciar
de su luz, especialmente indicado en casos de niños, parénquima que la desaparición total de cálculos y la permanencia de un DJ
de valor excepcional, riñones únicos, riñones trasplantados y ri- se relacionan con una efectiva disminución del tiempo de hospi-
ñones con función renal límite. En este sentido hay quienes ob- talización postoperatoria; más aún, la presencia del DJ ofrece
jetan la utilidad real con el argumento que dilataciones mayores mayor confort en términos de analgesia en el postoperatorio
no están asociadas con un compromiso del parénquima injuriado. inmediato que la ausencia total de drenaje, es por ello recomen-
Los anteriores argumentos no gozan de consenso, para dable que cuando se decide un procedimiento libre de tubo y
aquellos que utilizan los mini perc en la práctica habitual para mantener drenaje interno con DJ, el retiro del mismo puede rea-
litotricia intracorpórea, en el tratamiento de la litiasis renal inde- lizarse a las 48 horas en conjunto al retiro del Foley unido al DJ44.
pendiente de su tamaño. Lo cual evitara un procedimiento adicional de cistoscopia.

Minitractos accesorios: Se definen como los tractos adicionales Evaluación de la técnica

al principal, necesarios para la extracción de litiasis calicial inacce- El éxito de cualquier procedimiento destinado a la extracción de
sibles desde el tracto principal. Su uso se fundamenta, no en la una litiasis urinaria debe estar basado en la ausencia total de frag-
extracción de la masa litiásica a través de él, sino del desplazamien- mentos, en virtud del potencial litogénico de los mismos. La radio-
to la misma, mediante métodos de litotricia intracorpórea, hacia grafía simple de abdomen y los cortes simples tomográficos han
la pelvis renal y su sucesiva eliminación a través del tracto principal. sido los métodos comúnmente empleados para evaluar sus resul-
tados. Hoy día, la incorporación definitiva de la tomografía helicoi-
Minitractos facilitadores: Se utilizan en caso de cálculos cora- dal como elemento de apoyo diagnóstico para pacientes portado-
liformes cuando la prolongación en el cáliz de acceso lo ocupa res de litiasis urinaria ha permitido aumentar la confiabilidad de la
totalmente, impidiendo la colocación de un tracto mayor. Esta evaluación postoperatoria, ya que ofrece un 100 % de sensibilidad16.
modalidad percibe disminuir inicialmente la masa litiásica para
dar cabida posterior a un tracto mayor conveniente. Fragmentos residuales
De ser compraba la presencia de fragmentos residuales posterior
Drenaje post-operatorio a la NLP la primera iniciativa a tomar es la de mantener el drena-
Tradicionalmente en las cavidades renales se coloca un tubo de je a través de una catéter ureteral Doble J; la alternativa para
nefrostomía, generalmente con un diámetro de drenaje entre 20 resolverla dependerá de las características en tamaño y densidad
y 24 Fr. No obstante ha sido demostrado que estos se asocian con de los mismos y de la ausencia de estenosis infundibular. La LEC
la necesidad de mayor analgesia post-operatoria, así como la per- es el método de elección cuando los factores condicionantes de
manencia de los días intrahospitalarios. La incorporación de dre- éxito previamente considerados están presentes, la implementa-
najes reducidos de 8,5 a 10 Fr están relacionados con disminución ción de un abordaje endoscópico complementario estaría justifi-
de los días de hospitalización (1 día), así como de la analgesia44. cado ante la presunción o falla de la LEC. Habitualmente el
Esta reducción en los diámetros de los drenajes condujo a la abordaje retrógrado mediante ureterenoscopia flexible y energía
posibilidad de dejar al paciente libre de nefrostomía y la incorpo- láser es suficiente para el tratamiento de la litiasis residual.
ración en su lugar de un catéter DJ. Esta decisión debería estar
vinculada con aquellos pacientes en los cuales el procedimiento Cirugía laparoscópica y litiasis renal
se ha realizado sin complicación tales como sangrado o la persis- La elevada eficacia relacionada con los accesos endoscópicos
tencia de litiasis residual45. para la litiasis renal condiciona poco margen que justifique el uso
52 53

de los procedimientos laparoscópicos para esta patología. Sin Referencias bibliográficas

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manipulación retrógrada ureteroscópica tiene menor potencial for stone fragmentation by shock wave lithotripsy. Urology 2008;72:765–769.
iatrogénico que los accesos anterógrados, estos pueden ser uti- 16. Pearle MS, Watamull LM, Mullican MA. Sensitivity of noncontrast helical compu-
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lizados en casos seleccionados de litiasis renal. for detecting residual fragments after percutaneous nephrostolithotomy. J Urol
Las técnicas laparoscópicas han de ser consideradas como 1999; 162:23–26.
recursos de asistencia a los procedimientos endourológicos en 17. Poulakis V, Witzsch U, Remplick J, Sihler S, Becht E. [Prediction of calculus
clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy of calculi in the inferior
litiasis asociadas a malformaciones congénita del riñón. kidney calices. Application of the artificial neural network]. Urologe A 2002;41:583-
La cirugía abierta convencional es un procedimiento de indi- 595 (artículo en aleman, resumen en inglés).
cación excepcional como alternativa ante la expectativa de falla 18. Grasso M, Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal
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 CAPÍTULO

Litiasis ureteral y vesical.

Tratamiento quirúrgico

Introducción
La litiasis ureteral y el cólico nefrítico es uno de los motivos de
consulta a emergencia más frecuente a los que se enfrentan los
médicos de distintas especialidades y su tratamiento ha cambia-
do radicalmente desde la introducción y asentamiento de la en-
dourología, permitiendo dar una solución rápida y efectiva, al
paciente actual que lo demanda.
Por otra parte, los cálculos vesicales representan el 5% de
los cálculos urinarios y suelen ser secundarios a obstrucción, in-
fección o a la presencia de cuerpos extraños. Los varones con
enfermedad prostática o intervención prostática previa y las mu-
jeres sometidas a cirugía de incontinencia son la población con
mayor riesgo, seguidos por aquellos con lesión en médula espinal
y con sonda permanente. Los niños son un grupo de riesgo en
las zonas endémicas.

I. Litiasis ureteral
Es necesario uniformizar las pautas para el manejo de estos pa-
cientes y en la Tabla 1 se enumeran las opciones terapéuticas de
primera y segunda línea para la litiasis ureteral.

Tabla 1
Opciones terapéuticas en el manejo de la litiasis ureteral
Primera línea de tratamiento Segunda línea de tratamiento

Terapia médica expulsiva Ureteroscopia anterógrada

Litotricia extracorpórea (LEC) Ureterolitotomía laparoscópica
Ureteroscopia Ureterolitotomía abierta
58 59

Entre las opciones para el manejo de las litiasis ureterales se El paciente convencional
plantean la observación y la terapia médica expulsiva, en casos Como tal se define aquel adulto (sin embarazo), con litiasis ure-
en los cuales los síntomas sean manejables y no existan compli- teral radioopaca (no de cistina o ácido úrico), sin litiasis renal
caciones derivadas de la obstrucción concomitante, cuya función renal contralateral sea normal, y
La LEC y la ureteroscopia, son las dos modalidades de trata- cuya condición médica, hábito corporal, y anatomía permita
miento más frecuentemente utilizadas en el manejo del cálculo cualquiera de las opciones de tratamiento disponibles.
ureteral sintomático1. La ureteroscopia anterógrada, la laparos-
copia y la cirugía abierta son considerados tratamientos secun- Guía de tratamiento para el paciente convencional
darios, aunque estos últimos son opciones en casos muy selec-
cionados o donde el recurso endourológico no esté disponible1. Paciente con bacteriuria asintomática
Todo paciente con bacteriuria asintomática debe ser tratado con
Tratamiento de la litiasis ureteral antibióticos previo a la terapia definitiva específica guiada por
El tratamiento es conservador en los casos donde el paciente man- urocultivo, ya que la manipulación endoscópica o la LEC en estos
tenga el dolor controlado, no haya infección, y el riñón contrala- pacientes pudiese complicarse con una urosepsis. Por lo tanto se
teral esté funcionando normalmente. El tratamiento activo de la debe realizar urocultivo o mínimo un uroanálisis con cinta reac-
litiasis ureteral tiene su indicación absoluta en pacientes con riñón tiva para descartar una infección.
único, debido al riesgo de insuficiencia renal, independientemen-
te del tamaño del cálculo. En la Tabla 2 se enumeran los factores Tratamiento de litiasis < de 10 mm
a considerar al escoger las diferentes modalidades terapéuticas. • Opción I: Los pacientes con síntomas controlados se pueden
observar con evaluación periódica y ofrecer una terapia mé-
Tabla 2 dica expulsiva. Los pacientes deben ser seguidos con estudios
Factores que afectan la efectividad y la escogencia de las diferentes periódicos de imágenes que evalúen la progresión de la litia-
modalidades terapéuticas
sis y la hidronefrosis (Rx de abdomen y ultrasonido).
Tamaño
• Opción II: La extracción de la litiasis está indicada en la presen-
Densidad (en unidades Hounsfield, UH) cia de obstrucción persistente, falla en la progresión del cál-
De la litiasis Composición culo, o en la presencia de cólico en incremento o persistente.
Radio opacidad
Ubicación (uréter proximal, medio o distal) Tratamiento de la litiasis > de 10 mm
De la institución Recursos tecnológicos disponibles Aunque la expulsión de litiasis mayores de 10 mm es posible de
Sintomatología forma espontánea o con una terapia médica expulsiva, la mayo-
Hábito corporal ría de los casos van a requerir de un tratamiento quirúrgico.
Bacteriuria asintomática Los pacientes requieren estar informados acerca de las mo-
Del paciente Urosepsis
dalidades de tratamiento incluyendo los beneficios y riesgos
asociados con cada modalidad
Embarazo
La extracción con cestas sin visualización endoscópica de la
Coagulopatías
litiasis no debe realizarse debido al riesgo de lesión ureteral.
Riñón único
Tanto las ondas de choques extracorpóreas como la urete-
roscopia son tratamientos de primera línea en el manejo de estas
litiasis, independientemente de la ubicación en el uréter. La de-
60 61

cisión de la modalidad a seguir dependerá de la tasa libre de retrógrada con intubación ureteral (catéter doble J). El tratamien-
cálculos, requerimientos anestésicos, necesidad de procedimien- to de la litiasis obstructiva debe ser diferido hasta la resolución
tos adicionales, y complicaciones asociadas a cada procedimien- de la sepsis. La elección del modo de drenaje queda a elección
to. A pesar de la seguridad de la LEC, en las mujeres en edad del urólogo ya que ambas modalidades han demostrado igual
fértil, no se recomienda utilizarla en el uréter distal por la expo- efectividad en los estudios aleatorios donde se presume una
sición a radiación de los ovarios así como el efecto de las ondas pielonefritis obstructiva o una pionefrosis9.
de choque en los oocitos. Existen trabajos que han demostrado
la inocuidad de este procedimiento2,3. b) Embarazo
El uso de la intubación ureteral posterior a la LEC no está La incidencia de urolitiasis en la mujer embarazada es igual a la
recomendado como parte del procedimiento4. mujer no embarazada. Esta incidencia es de 0,026 a 0,053 %.
La intubación ureteral no mejora la eficacia del tratamiento Tampoco se reportan diferencias en lo que respecta a composición
con ondas de choque y puede agregar morbilidad relacionada de los cálculos ni en la preferencia por un riñón u otro. La hidro-
con el catéter5,6,7,8. nefrosis fisiológica del embarazo ocurre más frecuentemente en
El uso de la intubación posterior a la ureteroscopia no com- el lado derecho10.
plicada es opcional, El cólico nefrítico por litiasis ureteral se presenta en el segun-
Las indicaciones para la intubación ureteral después de una do o tercer trimestre del embarazo en el 80-90 % de los casos y
ureteroscopia son: lesiones ureterales, estenosis ureteral, riñón su manejo puede ser muy complicado, pero afortunadamente el
único, insuficiencia renal o un volumen residual litiásico elevado. 70-80 % de estas litiasis se resuelven espontáneamente11.
La ureteroscopia anterógrada percutánea es una opción de Las complicaciones obstétricas asociadas a litiasis ureterales
primera línea en los siguientes casos: son: trabajo de parto prematuro y ruptura de membranas a pre-
1. Grandes cálculos impactados en el uréter superior. término. Por lo tanto un diagnóstico y tratamiento inadecuado
2. Cirugías combinadas con cálculos renales pueden tener consecuencias deletéreas en la madre y el feto12.
3. Cálculos ureterales en las derivaciones urinarias. El factor que más complica el diagnóstico de litiasis ureteral
4. En casos seleccionados de falla de abordaje retrógrado por en el embarazo es el efecto de la exposición fetal a las radiaciones
grandes cálculos del uréter superior. que pueden conllevar a teratogénesis, carcinogénesis y mutagé-
nesis. El daño depende del trimestre del embarazo y de la canti-
La ureterolitotomía por laparoscopia o cirugía abierta son dad de radiaciones utilizadas. El ultrasonido abdominal y trans-
recomendadas en los casos en donde los métodos antes descritos vaginal son por lo tanto las imágenes utilizadas para el diagnós-
fallen o su éxito sea poco probable. tico de litiasis ureteral en el embarazo. El valor del ultrasonido es
La ureterolitotomía por laparoscopia es un procedimiento dependiente del operador. En casos difíciles se recomienda utili-
menos invasivo que la cirugía abierta. Esta última queda indicada zar la resonancia magnética con o sin el uso de gadolinio13.
en situaciones extremas donde existen litiasis muy grandes, múl- Visto que el 70-80 % de los cálculos serán expulsados espon-
tiples, o en el caso de que el paciente presente otras patologías táneamente, se recomienda el reposo en cama, hidratación y
concurrentes que requieran cirugía. analgésicos en los casos no complicados. Se usan analgésicos tipo
acetaminofen o narcóticos opiáceos. Evitar la aspirina o antiinfla-
Recomendaciones para el paciente no convencional matorios no esteroideos por sus efectos deletéreos sobre el emba-
a) Sepsis urinaria razo. La analgesia epidural quedará limitada a casos extremos en
En pacientes sépticos con cálculos obstructivos, el drenaje es donde la madre se rehúse a la instrumentación o por contar con
urgente, ya sea por vía anterógrada percutánea (nefrostomía) o el equipo médico o institución preparada para la invasión14-16.
62 63

En caso de falla del tratamiento conservador y la presencia de mente con la LEC. La manipulación del pH urinario con citrato
infección urinaria, pionefrosis, sepsis, riñón único o trabajo de de potasio, citrato de sodio o bicarbonato de sodio para elevar
parto prematuro, se debe proceder al manejo quirúrgico de la li- el pH a 6 ó 7 puede obviar la necesidad de una intervención
tiasis. Se recomienda el uso de catéter ureteral doble J o tubo de quirúrgica en aquellos pacientes con síntomas controlados. La
nefrostomía y cada una de estas tiene sus ventajas y desventajas17-19. ureteroscopia también es un método bastante efectivo para el
Últimamente con los ureteroscopios delgados y flexibles tratamiento de estos pacientes. En el caso de realizar una litotri-
muchos urólogos están manejando con esta técnica a las pacien- cia intracorpórea se puede utilizar cualquier tipo de energía24. Ha
tes que fallan con el tratamiento conservador. Se han realizado habido cierta controversia con respecto a la producción de cia-
procedimientos ureteroscópicos ya sean diagnósticos o terapéu- nuro secundario al uso del láser YAG-Holmium producto de la
ticos: extracción de litiasis con el uso de cestas o litotricia intra- acción fototérmica del mismo sobre el cristal sólido de ácido
corpórea con láser holmium y para el procedimiento se requiere úrico, pero se ha demostrado adicionalmente que los valores
de anestesia general y estar conciente de las posibles complica- séricos del mismo no tienen implicaciones clínicas25.
ciones del procedimiento como son las lesiones ureterales. Hay
cambios anatómicos de la vejiga y el uréter distal presentes en el e) Calle litiásica (Steinstrasse)
tercer trimestre que hay que tomar en cuenta a la hora de ma- Es una complicación poco frecuente de la LEC y corresponde a
nejar los ureteroscopios semirigidos20,21. la acumulación de pequeños restos litiásicos a nivel de cualquier
La LEC y la nefrolitotomía percutánea están contraindicadas segmento del uréter, secundario a su fragmentación. La preven-
durante el embarazo por los riesgos para el feto (exposición de ción de este evento, puede ser obtenida con la intubación previa
las radiaciones y ondas de choque). a la LEC. En el estudio de Sulaiman con 1087 pacientes se dismi-
nuyó la incidencia de la calle litiásica al colocar un catéter previo
c) Litiasis de cistina a la LEC en litiasis mayores a 20 mm26.
Estas litiasis han demostrado ser resistentes a las ondas de choque, El manejo de la calle litiásica puede ser conservador en los
debido a sus características estructurales, aunque el grado de pacientes asintomáticos y realizar el seguimiento con radiografías
resistencia es variable. Adicionalmente algunas de estas litiasis de abdomen y ultrasonido hasta que las partículas se eliminen
son discretamente radiopacas dificultando su ubicación fluoros- espontáneamente27. Estudios recientes28,29 sugieren la adición de
cópica. En contraste a la LEC, la tecnología actualmente utilizada tamsulosina al tratamiento conservador, el cual resulta beneficio-
en la litotricia intracorpórea durante la ureteroscopia (láser Holmio, so en reducir el número de cólicos y el tiempo de expulsión.
neumático o ultrasónico) ha demostrado que pueden fragmentar La calle litiásica complicada (dolor, hidronefrosis, fiebre) debe
los cálculos de cistina en una forma mas eficiente22. ser tratada con agresividad debido a la posibilidad de la pérdida
de la unidad renal y sepsis urinaria a través de un drenaje percu-
d) Litiasis de ácido úrico táneo anterógrado o retrógrado con catéter ureteral. La sola
Las litiasis de ácido úrico son típicamente radiolúcidas. La presen- colocación de un catéter doble J no es una opción efectiva30.
cia de una litiasis de baja atenuación o radiolúcida particularmen- Por lo tanto se recomienda la resolución endoscópica de la
te en un paciente con un pH urinario bajo deben llevarnos a calle litiásica de manera electiva.
sospechar de una litiasis de ácido úrico23.
La mala visualización a los rayos X limita el tratamiento con f) Riñón único
ondas de choque in situ, no obstante, esto pudiese realizarse con El manejo de estos pacientes ha de ser agresivo, ya que al tener
el uso concomitante de ultrasonido o contraste para la ubicación un sólo riñón hay que evitar conductas expectantes que pudiesen
del cálculo. Una vez localizado, la fragmentación se logra fácil- llevar a complicaciones con mayor riesgo para la vida del pacien-
64 65

te. Se deben realizar procedimientos activos como la LEC, urete- flexible de forma rápida, facilitando la entrada y salida en
roscopia acompañados de la intubación ureteral que es obliga- caso de evacuación de grandes masas litiásicas. Además
toria posterior a cualquiera de estos procedimientos4,31. contribuye a trabajar a bajas presiones por la salida continua
de la solución de irrigación.
II. Litiasis vesical • Si la camisa o el ureteroscopio no avanza, utilizar diferentes
La litiasis vesical representa un 5 % de los cálculos urinarios, y tipos de dilatadores (de balón de alta y baja presión o dila-
usualmente ocurre a consecuencia de la migración de un cálculo tadores fasciales).
del tracto urinario superior a la vejiga o por la formación in situ • Proceder a la fragmentación del cálculo con los diferentes tipos
debida a la presencia de cuerpos extraños, divertículos vesicales, de energía: neumática, ultrasónica, electrohidráulica o láser.
vejiga neurogénica, obstrucción del tracto urinario inferior o in- • El catéter doble J puede dejarse dependiendo si hubo lesiones
fección32. Estos se hacen sintomáticos cuando hay una obstrucción del uréter durante el procedimiento, ablación incompleta del
infravesical33 (contractura del cuello vesical, crecimiento prostáti- cálculo o en uréteres de gran capacidad.
co, estenosis uretral), lo cual conlleva a que se tenga que resolver
la causa subyacente que la origina, concomitante a la extracción Recomendaciones
de la litiasis. La resolución de las litiasis vesicales es posible por: 1. Los pacientes con litiasis ureteral para tratamiento electivo
a. Abordaje mínimamente invasivo, ya sea por vía retrógrada han de tener urocultivo negativo.
transuretral o anterógrada percutánea. 2. Evitar el realizar procedimientos endourológicos sin visuali-
b. Procedimiento abierto, la cistolitotomía clásica. zación endoscópica y fluoroscópica.
3. Los pacientes con cálculos ureterales obstructivos y urosepsis
Con cualquier modalidad de tratamiento, hay que combinar deben ser derivados de emergencia por via anterógrada o
con la resolución de la patología obstructiva del tracto urinario retrógrada, previo al procedimiento definitivo.
inferior. 4. La LEC en litiasis menores de 1 cm en el uréter proximal
Las litiasis vesicales pueden ser manejadas con LEC aunque tiene una tasa de efectividad superior a la ureteroscopia.
la dureza, tamaño y movilidad de las mismas es una limitante, 5. La ureteroscopia para litiasis en uréter medio e inferior es
por lo que su uso es infrecuente. Una alternativa es la vía endos- considerado como el procedimiento de elección.
cópica por un abordaje percutáneo con camisas de Amplatz o 6. La ureteroscopia presenta una mayor tasa de complicación
trocares de laparoscopia o por vía transuretral (cistolitolapaxia o que la LEC.
cistolitotricia). 7. La ureteroscopia en pacientes embarazadas es segura y puede
ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo.
Técnica de ureteroscopia34 8. La intubación del uréter no está justificada en los casos no
• Pielograma retrógrado, para evaluar la anatomía del uréter complicados de LEC ni ureteroscopia.
y la ubicación del cálculo. 9. La cirugía laparoscópica y abierta están reservadas para casos
• Paso de guía metálica de 0,038 de punta flexible por el uréter muy seleccionados o donde no se cuente con el recurso
hasta la pelvis renal por encima del cálculo (guía de seguridad). endourológico.
• Paso de una segunda guía, de ser necesario, de la misma 10. No existe un consenso para el manejo de la litiasis vesical,
forma (guía de trabajo) aunque los abordajes mínimamente invasivos son preferidos
• Se puede introducir una camisa de acceso ureteral en este a la cirugía abierta.
momento, la cual dilata de manera segura la mayoría de los
uréteres y permite el paso del ureteroscopio semirrígido o
66 67

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 CAPÍTULO

Manejo de la litiasis urinaria

en condiciones especiales y
edades extremas de la vida

Introducción
La litiasis renal en pacientes complejos demanda un conocimien-
to profundo y específico en las características clínicas del mismo
y en las distintas técnicas para su resolución.
Todas estas presentaciones son raras e infrecuentes y su
entendimiento previo puede permitir su atención adecuada
En este capítulo se trata la ocurrencia de litiasis urinaria en
distintos escenarios clínicos, que se mencionan a continuación:
• Embarazo
• Niños
• Ancianos
• Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
• Trasplantados renales
• En pacientes con lesión medular
• Riñón único.
• En los pacientes anticoagulados

La litiasis urinaria (LU) aunque es considerada rara en niños,

tiene una presentación clínica variable. Los datos más relevantes
incluyen signos y síntomas de infección urinaria (50%) que en
muchas ocasiones se trata como una infección no complicada y
no suele hacerse el seguimiento debido1.
La litiasis renal, durante el embarazo es de aparición infre-
cuente que dificulta el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se
procura revisar la inocuidad y eficacia de ambos, en relación con
la madre y el feto1,2.
Los datos con respecto a la litiasis urinaria en pacientes ge-
riátricos son escasos. Se ha mencionado que los pacientes ma-
yores pueden ser más propensos a producir cálculos. Los análisis
70 71

epidemiológicos estimaban la incidencia anual de esta patología pica. En algunos casos puede haber infección del tracto urinario14.
en pacientes geriátricos (mayores de 65 años) en 2%4. Igualmen- Otros síntomas descritos incluyen: nauseas, vómitos, escalofríos
te existe evidencia que con el aumento de la edad disminuyen y trastornos urinarios irritativos15.
los diagnósticos de litiasis urinarias4.
Los pacientes con HIV que utilizan inhibidores de proteasa Evaluación diagnóstica. Es conocido el riesgo potencial que
HIV-1 (indinavir) están propensos a urolitiasis. La incidencia se ha tiene la radiación ionizante sobre el feto16 y la mayoría de pacien-
estimado entre 3 a 22%5. tes no se someten a exposición radiológica. Es por eso, que la
La urolitiasis está reportada en 0,4 a 1% de todos los tras- ultrasonografía convencional y mas recientemente la ultrasono-
plantes renales y aunque sea rara su aparición, la litiasis en el grafía con Doppler que permite medir el cambio en el índice de
injerto puede dar lugar a la pérdida de la función renal6. resistencia renal, se ha convertido en modalidad diagnóstica es-
Los reportes de tratamiento médicos y quirúrgicos en pacien- tándar12. Esta técnica puede alcanzar una sensibilidad de 95% y
tes con litiasis renal en riñón único son escasos. Mantienen la una especificidad de 100%17. Al ultrasonido sin embargo, le
misma alternativa quirúrgica que en paciente normales7. atribuye un valor limitado sobre todo en caso de obstrucción
La enfermedad litiásica en pacientes con terapia crónica de aguda12. En esta situación o cuando se considere necesario, otras
anticoagulación presenta un difícil panorama de conducta. Muchos modalidades diagnósticas pueden ser utilizadas:
pacientes con anticoagulación crónica son portadores de comor- • Ultrasonido transvaginal, para sospechas de cálculos encla-
bilidades asociadas y aumento del riesgo tromboembólico al vados en la unión uretero-vesical.
cese de los medicamentos8. • Urografía excretora por resonancia magnética con gadolinium
(mreu)12, cuando hay dudas diagnósticas, a pesar de haberse
1. Urolitiasis en el embarazo realizado los estudios previamente descritos.
Es la causa mas común de dolor abdominal no obstétrico, después • Urografía de eliminación, limitada de ser muy necesaria11.
de la infecciones urinarias9 y conlleva a un desafío diagnóstico y
terapéutico por múltiples razones. Manejo de los cálculos: 70-80% de los cálculos pasaran espon-
táneamente18.
Incidencia y epidemiología: La enfermedad no es infrecuente Manejo conservador: Reposo físico en cama, hidratación parenteral
en el embarazo, tiene una incidencia que oscila de 1/200 a 1/2.000 y analgesia es la primera línea de tratamiento para embarazadas
embarazadas10. Sin embargo, 1/ 1.500 es la cifra mas frecuente- con litiasis no complicada y los analgésicos recomendados, incluyen12:
mente citada11. La incidencia no difiere de la urolitiasis de la • Acetaminofen
mujer no embarazada, en edad reproductiva12. Así mismo, no hay • Antinflamatorios no esteroideos.
importantes diferencias en la composición de los cálculos cuando • Bloqueo epidural. Es de uso infrecuente para reducir dolor
se compara con los de la población general13. materno y su seguridad está bien aceptada, tanto para el
Los cálculos se presentan mayormente sintomáticos en el feto como para la madre; se utiliza en caso de que el mane-
2do. y 3er. trimestre del embarazo.(80 a 90%), afectan con igual jo conservador expectante falle o que la intervención quirúr-
frecuencia ambos riñones pero son mas común en el uréter que gica no sea posible12.
en los riñones; por lo menos, en el doble de las veces12. Aproxi-
madamente el 80% de los cálculos pasaran espontáneamente. Opciones de primera línea en caso de falla del tratamiento
conservador:
Sintomatología. La mayoría de las pacientes se presentan con • Derivación interna con stent (catéter doble j) o nefrostomía
dolor en flanco acompañado por hematuria macro o microscó- percutánea: Cuando falla el manejo conservador o si se de-
72 73

sarrollan complicaciones (parto prematuro, sepsis, etc.), difi- y familiares, incluidos los hábitos alimenticios y la ingesta de líqui-
riendo la extracción definitiva del cálculo posterior al parto. dos, el examen físico, y pruebas de laboratorio de sangre y orina.
• Ureteroscopia. Recomendado para centros o urólogos bien Los procedimientos de evaluación comprenden dos categorías:
entrenados con el método, bien por técnicas utilizando el a. Los estudios de imágenes para obtener información anató-
láser holmium o la litotrisia neumática. mica y funcional sobre el tracto urinario:
Contraindicaciones del método: • La ecografía es un procedimiento sencillo y no invasivo, su
- Inexperiencia. ventaja es la ausencia de irradiación y que no hay necesidad
- Cálculos mayores de 1 cm. de anestesia para los pacientes pediátricos. Puede ser uti-
- Múltiples cálculos. lizado para obtener información sobre la presencia, el ta-
- Riñones trasplantados. maño y la localización del cálculo, el grado de dilatación y
obstrucción, y signos de anomalías que facilitan su forma-
2. Urolitiasis en pacientes pediátricos ción. La ecografía debe incluir la evaluación del riñón, la
En la última década se ha observado un aumento dramático en la vejiga llena, y porciones adyacentes de la uretra24,25. Entre
incidencia global de litiasis urinaria en pacientes pediátricos, esti- las limitaciones del estudio tenemos que no logra identifi-
mándose que la misma oscila entre el 0,1% a 5%, con una preva- car las piedras en más del 40% de los pacientes pediátricos
lencia de 1 de cada 1.000 a 1 en 7.600 hospitalizaciones en Estados y no proporciona información acerca de la función renal20,26.
Unidos19,20. En el servicio de Urología Pediátrica del Hospital de • La urografía intravenosa sigue siendo una importante
Niños J. M. de los Ríos, durante el lapso de enero de 2008 a 2010, herramienta de estudio, no solo para el diagnóstico de
se evaluaron un total de 776 niños, de los cuales 42 presentaron cálculos en todo el tracto urinario, si no que también
diagnóstico de urolitiasis, representando el 5,4 % de la consulta. proporciona información anatómica y funcional. Sin em-
La urolitiasis en edad pediátrica a menudo se asocia con bargo, la dosis de radiación en comparación con el grado
anormalidades anatómicas o metabólicas, infecciones del tracto de información que esta aporta debe ser sopesada con el
urinario, incluidos los trastornos genéticos, la desnutrición y los uso de la tomografía helicoidal computarizada27.
factores raciales21. • La tomografía helicoidal computarizada (TC): es un pro-
El tratamiento quirúrgico de la urolitiasis en los niños ha cedimiento bien establecido para el diagnóstico de litiasis
evolucionado de manera dramática en las últimas 2 décadas22. urinaria, teniendo la más alta sensibilidad y especificidad
Históricamente consistió en procedimientos de cirugía abierta, lo de los otros procedimientos de diagnóstico. En los pacien-
que implica mayor morbilidad y estadía hospitalaria19. Durante tes pediátricos, sólo el 5% de los cálculos no pueden ser
los últimos 20 años los avances en la tecnología y la aparición de detectados por la TC28.
la litotrisia extracorpórea y los endoscopios más pequeños y más • Urografía por Resonancia Magnética (URM): está limitada
versátiles han habilitado a los Urólogos Pediátras para aplicar a proporcionar sólo información detallada sobre la ana-
procedimientos mínimamente invasivos para el tratamiento de la tomía del sistema colector urinario, la ubicación de una
enfermedad litiásica en pacientes pediátricos, con similar eficacia obstrucción o estenosis en el uréter y la morfología del
y menor morbilidad23. parénquima renal29.
• Medicina nuclear: las imágenes nucleares no ayudan en
Evaluación y diagnóstico: Los pacientes pediátricos pueden el diagnóstico primario de la urolitiasis, pero el renograma
presentar una amplia gama de síntomas poco habituales con la con DMSA (99mTc-ácido dimercaptosuccinil) puede pro-
presencia de cálculos urinarios. Todas las investigaciones comienzan porcionar información acerca de anomalías corticales,
con una evaluación integral del paciente, antecedentes personales como cicatrices.
74 75

El renograma diurético mas furosemida se puede uti- sigue siendo el procedimiento menos invasivo36. A pesar del
lizar para demostrar la función renal e identificar el sitio éxito de la desintegración del cálculo, los fragmentos resi-
de obstrucción en el tracto urinario superior26. duales después del procedimiento deben ser seguido de
• Uretrocistografía miccional: tomando en cuenta que una cerca por los exámenes regulares ya que pueden predisponer
de las principales causas anatómicas de infección urinaria a episodios recurrentes37. La LEC se puede realizar en niños
y de litiasis en pacientes pediátricos es el reflujo vésico- mayores sin anestesia general, pero el movimiento hace que
ureteral, la vejiga neurogénica, u otras dificultades de sea difícil centrar las ondas de choque en la piedra, por lo
vaciado, la cistografía miccional es necesaria30. que la cooperación es de suma importancia. En los niños los
Más de un estudio de imágenes o combinaciones de fragmentos de piedra se eliminan fácilmente, y la necesidad
diferentes procedimientos se requiere en la mayoría de de un stent, para su paso, rara vez es necesario. Si los restos
los casos. Al seleccionarlo se debe recordar que algunos son lo suficientemente grandes para considerar la colocación
de estos procedimientos requieren de anestesia, y que los de stents, luego deben ser considerados los procedimientos
niños suelen ser más sensible a los rayos ionizantes30. alternativos como los endourológicos33. La eficacia de la LEC
b. Evaluación metabólica: Para la investigación de la litiasis en puede verse disminuida en los niños con cálculos compuestos
los lactantes y los niños el cultivo de orina es obligatoria31. por cistina, brucita y monohidrato de oxalato de calcio o
Los pacientes pediátricos con litiasis urinaria se consideran cuando existen alteraciones anatómicas que causan dificul-
un grupo de alto riesgo de desarrollar cálculos recurrentes, tades en su visualización fluoroscópica o ecográfica38.
por lo que son esenciales las investigaciones sobre la com- c. Procedimientos endourológicos: El progreso de los dispo-
posición del cálculo y las alteraciones metabólicas20,32 e igual- sitivos de litotricia intracorpórea y el desarrollo de instrumen-
mente requieren profilaxis específica para la prevención eficaz tos más pequeños han facilitado la realización tanto de la
de litiasis20,21,24. nefrolitotomía percutánea (NPC) y la ureterorenoscopia (URS)
en niños, así como también la incorporación del láser Holmium
Tratamiento (YAG) en la litotricia intracorpórea20,21,33,38. Es importante re-
La selección del tratamiento más adecuado en niños con uroli- cordar que la litotricia intracorpórea ultrasónica y neumática
tiasis debe ser individualizado, basándose en el equipo disponible también son alternativas cuando se pueden usar instrumen-
y la experiencia del Urólogo Pediatra33 y se contemplan cuatro tos endourológicos más grandes39:
modalidades o estrategias terapéuticas: • Ureteroscopia. Generalmente está indicada para los cálculos
a. Observación y tratamiento médico: El paso espontáneo de ureterales en especial en el uréter distal por su difícil acceso
una piedra es más probable que ocurra en niños que en adul- a la LEC en los niños o cuando ésta ha fracasado22,33 o cuan-
tos34. La litiasis renal inferior a 3 mm es muy probable que pase, do el tamaño de la piedra es > 10mm20. Si la manipulación
y la posibilidad de progresión de un cálculo ureteral inferior a del uréter fue mínima, puede que la implantación de un
5 mm de diámetro es de aproximadamente 70 a 94 %21,35. stent no sea necesario. Si el procedimiento fue más compli-
b. La litotricia por ondas de choque (ESWL). La literatura cado, o si hay alguna duda de lesión ureteral, se debe dejar
sobre el uso de litotricia extracorpórea (LEC) en la población un catéter ureteral por un tiempo variable hasta que se
pediátrica, su eficacia y la seguridad ha crecido considerable- resuelva el edema en el post-operatorio. Si se sospecha de
mente desde 1986, con una satisfactoria tasa libre para lesión en el uréter, el stent se debe dejar de 1 a 2 semanas.
cálculos renales entre 1 y 2 cm (diámetro <20mm, superficie El seguimiento se realizará mensualmente con ultrasonido,
~ <300 mm2)20,21. No obstante del desarrollo de endoscopios para verificar la hidronefrosis33. El reflujo vésicoureteral
flexibles e instrumentos auxiliares de menor diámetro, la LEC puede ocurrir después de la dilatación ureteral, pero no
76 77

parece causar problemas clínicos, por lo tanto no se consi- invasivos es posible en estos pacientes con indicaciones y resul-
dera necesario realizar cistografía miccional40. tados comparables a las de los adultos.
En general, la ureteroscopia para los cálculos ureterales
se asocia con un 90 a 97 % de tasa libre de piedra como 3. En pacientes ancianos
procedimiento único23,41. Los cálculos urinarios afectan a 5 a 10% de la población estado-
• Nefrolitotomía percutánea (NPC). En un principio su apli- unidense45 y los pacientes con urolitiasis tienen tasas de recurren-
cación en niños generó preocupación debido a la utiliza- cia significativamente elevadas del orden del 50% en los prime-
ción de instrumentos grandes en riñones pediátricos, el ros 5 años46. La data relacionada con la enfermedad litiásica
daño del parénquima y los efectos sobre la función renal, urinaria en ancianos es escasa y se ha sugerido que estos pacien-
la exposición a la radiación con el uso de la fluoroscopia, tes son más propensos a tener cálculos urinarios47. Reportes
y el riesgo de complicaciones importantes como sepsis y epidemiológicos previos han estimado una incidencia anual de
hemorragia22. Sin embargo en la actualidad se ha estable- cálculo urinario en personas geriátricas (> 65 años) del 2 %48 y
cido como el procedimiento de elección para cálculos no hay evidencia de un incremento en su incidencia en estos
renales de más de 2cm, en los cálculos relacionados con pacientes con anormalidades metabólicas. Los factores predispo-
obstrucción de la unión pieloureteral, si se considera en- nentes en ancianos con nefrolitiasis son similares a los demás
dopielotomía, y para las situaciones anatómicas que hacen grupos con la misma patología49.
la eliminación de fragmento del cálculo menos probable En los últimos años se ha incrementado el número de cirugías
(extrofia, reconstrucción del tracto urinario, reimplantes, en este grupo etareo debido a la prolongación de la esperanza
etc.)33, describiéndose tasas libres de piedras cercanas al de vida. La edad en sí no es una enfermedad sino uno de los
90% con una sola sesión de nefrolitotomía percutánea20,22,23. factores más importante para las complicaciones perioperatorias
d. Cirugía abierta y laparoscópica: La frecuencia de los pro- y los resultados adversos como producto de la reducción de la
cedimientos abiertos en los pacientes pediátricos con uroli- reserva funcional típica de la edad avanzada50. El deterioro rela-
tiasis ha disminuido significativamente en todos los grupos cionado con la edad en los sistemas cardiovascular, pulmonar,
de edad, incluidos los niños. La cirugía abierta, de ser nece- metabólico, nervioso y los sistemas de locomoción suele estar
saria, podría ser sustituida por los procedimientos laparoscó- presente en las personas mayores y puede tener un impacto
picos. Las indicaciones de cirugía abierta incluyen: el fallo de grave en la toma de decisiones para un procedimiento quirúrgico.
la terapia primaria para la extracción de la piedra42, posición Las técnicas mínimamente invasivas se han introducido en
anormal de los riñones o cuando se planea un objetivo adi- diversas áreas de la cirugía como un esfuerzo de reducir los ries-
cional de la terapia además de la extracción de la piedra (por gos perioperatorios en los pacientes, manteniendo la eficacia en
ejemplo, tratamiento de litiasis en un megauréter obstructi- la terapéutica y en los resultados. En las décadas previas a los
vo primario, estenosis de la unión ureteropiélica, etc.)43,44. años 80 el tratamiento de los cálculos renales era sumamente
primitivo51. La cirugía percutánea se inició en 1979 con los traba-
Conclusión jos pioneros de Smith, Alken, y Clayman52-54, derivados de su
La individualización del paciente, la elección y utilización de la importante experiencia en nefrolitotomía percutánea (NPC); pe-
técnica apropiada basada en la disponibilidad de instrumentos ro fue la introducción de la litotricia por ondas de choque en 1984
adecuados y de la experiencia del urólogo pediatra, son conside- lo que revolucionó el enfoque de la mayoría de los problemas
rados los factores más importantes para generar resultados exi- litiásicos y los aspectos relacionados con los pacientes.
tosos en esta población. Es importante resaltar que actualmente En la actualidad todavía existen limitaciones en el tratamien-
la eliminación de los cálculos por procedimientos mínimamente to litiásico con LEC y la fragmentación de las mismas para poder
78 79

lograr un estado libre de cálculo54. Por estas razones, algunos han grafía o urotac spiral sin contraste y sometidos a una evaluación
recomendado NPC como el procedimiento de primera línea para metabólica completa.
los cálculos más grandes y los que se encuentran dentro de cáli- La conducta, en su mayoría, es conservadora: 80% con hi-
ces del polo inferior. Aunque las tasas libres de cálculos son más dratación, analgesia, acidificación urinaria y suspensión temporal
del 90%, independientemente del tamaño en esta modalidad, del medicamento66. Si fallan estas medidas, se puede emplear
la NPC se asocia con mayor morbilidad y la experiencia publicada nefrostomía percutánea o derivación interna con stents. En los
en la población de ancianos es escasa55. casos que se asocie fiebre, persistencia del dolor, riñón único o
Los datos publicados en cirugía percutánea en el anciano cólico nefrítico intratable, se impone ureteroscopia y nefrostomía
provienen principalmente de Sahin y colaboradores56 quienes percutánea para la extracción de cálculos que no respondieron
afirman que la NPC es una terapia segura y efectiva para pacien- al manejo conservador62.
tes de edad avanzada, incluso con cálculos complejos. Sin embar-
go, también encontraron cargas litiásicas más altas en este grupo 5. En trasplantados renales
de pacientes (1.077,92 mm2 versus 920,85 mm2)57. Stoller y cola- En los pacientes trasplantados con litiasis renal aun no existen
boradores58 encontraron una mayor tasa de transfusión en las grandes series que avalen una conducta clínica definitiva, por lo
personas de edad en comparación con grupos de pacientes más que sería inexacto definir estrategias rígidas en el tratamiento
jóvenes (11 de 42 NPC [26%] frente a 22 de 160 NPC [13,7%]). quirúrgico de esta enfermedad; sin embargo, existen innumera-
bles publicaciones que brindan buena información para evaluar
4. Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV) la manera de tratar estos pacientes, quienes constituyen o forman
La formación de cálculos urinarios en el paciente con VIH está un grupo especial por sus diferentes modalidades: calicial , pie-
asociada, en la mayoría de las veces, al empleo de algunos me- loureteral y yuxtavesical67.
dicamentos propios del tratamiento de esta afección59. Los pa- La incidencia de la litiasis renal en pacientes trasplantados es
cientes que reciben inhibidores de proteasa, fármacos que actúan baja: 0,2-2%, con una importante morbi-mortalidad, ya que el
previniendo la maduración terminal en la formación de nuevas riñón trasplantado está denervado y por lo tanto a veces no pre-
partículas virales, se han implicado en la formación de cálculos senta la misma clínica del riñón normal; de tal manera que pue-
urinarios. Indinavir, un inhibidor de proteasa, produce cálculos de o no manifestarse con cólico nefrítico a pesar de la obstrucción
renales y ureterales hasta en un 25% de los pacientes seroposi- y por esta razón, el diagnóstico suele realizarse por imagenología:
tivos60-62, ya que cristaliza a pH mayor de 5 y como componente eco renal, tomografía o por la clínica, ya que puede simular re-
único del cálculo alcanza hasta un 29% del mismo63; el resto lo chazo del injerto por la presencia de una masa abdominal palpa-
conforman oxalato de calcio, acido úrico, etc. Las pocas veces en ble debido a la hidronefrosis o por aumento de la creatinina68.
que existen cálculos con componente único de indinavir, éstos A pesar del riesgo que conlleva instrumentar urológicamen-
son radiolúcidos. Otros inhibidores de proteasa que se han rela- te un paciente inmunosuprimido, es permisivo el tratamiento con
cionado con formación de cálculos son nelfinavir63 y saquinavir64. ondas de choque y por los procedimientos endourológicas con-
Los pacientes seropositivos también forman cálculos por vencionales, diseñados para resolver la litiasis renal y ureteral en
trastornos metabólicos originados por la diarrea y malnutrición la población general69.
que conllevan a deshidratación, concentración urinaria, hipoci- En pacientes trasplantados con clínica de litiasis renal, el
traturia y acidificación de la orina, este desbalance metabólico enfoque debe ser particular, dependiendo del sitio de localización
promueve per se la formación de cálculos65. y tamaño del cálculo, de tal manera que el tratamiento tiene la
Los pacientes seropositivos con cólico nefrítico y hematuria alternativa de la observación con control exhaustivo en cálculos
micro o macroscópica deben ser evaluados con ecografía, uro- menores de 4 mm en pacientes asintomáticos, sin complicaciones
80 81

obstructivas, sin historia de la litiasis y con resultado negativo mente extensos, el cual va desde la observación con controles ri-
para enfermedades metabólicas70-72. gurosos hasta accesos endourológicos, con amplios márgenes de
En la actualidad se recomienda en los riñones trasplantados seguridad y de resultados satisfactorios para el riñón trasplantado.
el uso de LEC con precaución, ya que existe la posibilidad de una
obstrucción por calle litiásica, la cual ameritaría tratamiento al- 6. En pacientes con lesión medular (PLM)
ternativo, nefrolitotomía percutánea e instrumentación endoscó- Esta clase de pacientes representa un reto de manejo para el
pica ureteral en post-operatorio tardío73. Sin embargo, la locali- urólogo. Desde la incorporación del cateterismo limpio intermi-
zación pélvica de los riñones trasplantados podría causar dificul- tente en el tratamiento de la vejiga neurogénica, las complica-
tades por el posicionamiento en la LEC ya que la posición prona ciones infecciosas y la incidencia de litiasis han disminuido con-
se ha sugerido para facilitar esta terapia; además, se debe con- siderablemente en estos pacientes77,78. Se estima que, aproxima-
siderar la colocación de un stent ureteral o drenaje percutáneo damente, el 7% de los PLM desarrollaran litiasis renal en un
para evitar el posible desarrollo de obstrucción debido a los frag- período de 10 años79 con una relación de litiasis vesical vs. renal
mentos residuales68. Las ondas de choque son el tratamiento de de 4:1 (67% vs. 16,5%); el diagnóstico se realiza en el 58% de
elección en cálculos cuyo diámetro se encuentra entre 5-15mm74. los casos en el primer año posterior a la lesión, 25% en el segun-
Si el cálculo es diagnosticado en el donante, debe resolverse do año y el 17% restante en un período mayor a 2 años79,80.
antes de la nefrectomía; pero, en casos de donante cadavérico, Para explicar la alta incidencia de litiasis en los PLM se plan-
está indicada la extracción de la litiasis durante la preparación del tean dos hipótesis: la primera es la hipercalciuria por inmoviliza-
injerto68,75. ción y la segunda es la mayor incidencia de infecciones del
La instrumentación endoscópica ureteral ha resultado una tracto urinario4. Estos cálculos en su mayoría están compuestos
buena opción en la litiasis ureteral, sobre todo en uréteres de de estruvita y fosfato de calcio81.
fácil abordaje vesical con post-operatorio tardío, ya que en el El diagnóstico se basa en el examen físico del paciente y el
inmediato habría que sopesar el reimplante ureteral para resolver perfil de laboratorio que comprende examen de orina, urocultivo
estos cálculos, por que la obstrucción precoz es un riesgo en la y funcionalismo renal; radiografía abdomino-pélvica que incluya
viabilidad del injerto. sombra renal, uréter y vejiga; ultrasonido y la realización de una
La nefrolitotomía percutánea puede ser realizada en cálculos Urotac que ha venido a convertirse en la prueba diagnóstica más
grandes o mayores de 15 mm, obstructivos, tanto caliciales como utilizada dada su alta sensibilidad y especificidad20,82.
piélicos y ureterales2. La NPC es una técnica segura y eficaz para La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes se
obtener pacientes libres de litiasis, teniendo en cuenta que el basa en el control de la infección urinaria y en dejarlo libre de
acceso percutáneo y la dilatación de la vía son muy diferentes a litiasis20,82.
los de un riñón normal, debido a la localización anatómica del El tratamiento médico está enfocado al manejo del dolor con
trasplante y la marcada fibrosis alrededor del riñón76. el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenac
sódico tres veces al día por 7 días y antibióticos de amplio espec-
Conclusión: El paciente trasplantado renal con litiasis constituye tro para las infecciones asociadas20,82.
un reto para el Urólogo, ya que implica la instrumentación de • Remoción Activa del cálculo:
pacientes inmunosuprimidos con alto riesgo de infección y sepsis; - Litiasis Renal:
sin embargo, existen reportes de casuística médica utilizando los * SWL: Su éxito depende de la localización del cálculo,
diversos procedimientos endourológicos en general. En resumen, su masa total y su composición20,82.
los pacientes trasplantados con cálculos pequeños o grandes pue- * Nefrolitotomía percutánea.
den ser tratados dentro de un espectro terapéutico lo suficiente- * Ureteroscopia flexible.
82 83

- Litiasis Ureteral: ta y la laparoscopia en casos de falla a los procedimientos previos

* Litotricia extracorpórea con ondas de choque (SWL). o carga litiásica voluminosa20,82.
* Ureteroscopia rígida vs. flexible con láser Holmiun o El seguimiento de los pacientes con riñón único y litiasis
litotritor balístico. debe ser estricto, evitando las infecciones y manteniendo al pa-
- Litiasis Vesical: Cirugía endoscópica retrógrada vs. Percu- ciente libre de litiasis84.
tánea
8. En pacientes anticoagulados
La cirugía abierta está limitada en estos pacientes a situacio- Los pacientes que necesitan tratamiento anticoagulante presen-
nes particulares como lo son: pacientes con gran carga litiásica, tan un escenario clínico complejo para los endourólogos, ya que
falla de los procedimientos endoscópicos, deformidades del es- el riesgo de sangrado durante la reanudación de la anticoagula-
queleto, cirugía abierta concomitante y enfermedades asociadas. ción debe ser equilibrado en relación al riesgo de eventos trom-
La cirugía laparoscópica queda como una opción a la cirugía boembólicos durante el período en que fue retirado el tratamien-
convencional abierta20,82. to anticoagulante, especialmente en un procedimiento como la
Seguimiento: se debe garantizar un paciente libre de litiasis, NPC con un riesgo relativamente mayor de sangrado durante el
reducir la incidencia de infecciones urinarias e ingesta adecuada lapso intra y postoperatorio. La NPC está asociada con una mor-
de líquidos para mantener un volumen urinario en 24 horas de bilidad significativa con tasas de complicaciones de hasta 83%
al menos 2 litros20,77,82. como las hemorragias intraoperatorias y complicaciones posto-
peratorias con tasas de transfusión hasta del 34%85-89.
7. En riñón único Según lo propuesto por Kefer y colaboradores, hay dos si-
La presencia de litiasis urinaria en pacientes con esta entidad tuaciones cruciales en cuanto al retiro y la reiniciación de la tera-
implica un manejo agresivo de la patología por parte del urólogo pia anticoagulante: mayor riesgo de eventos tromboembólicos
y el riñón único obstruido representa una indicación formal para en la corrección de la diátesis hemorrágica y la falta de conoci-
la remoción activa del cálculo20,82. Dentro de las opciones diag- miento sobre cuándo es el mejor momento para el reinicio del
nósticas con las que contamos en estos pacientes tenemos: la tratamiento anticoagulante90.
KUB, el ultrasonido y la Urotac como principales recursos20,82. El riesgo de trombosis después de interrumpir la anticoagu-
La conducta en estos pacientes dependerá del grado de lación es difícil de evaluar en todos los pacientes, porque las
obstrucción de la litiasis y del compromiso presente para el mo- condiciones específicas de cada uno pueden alterar el riesgo de
mento del diagnóstico. La NPC es un procedimiento seguro que complicaciones tromboembólicas y, en gran parte, depende de
garantiza una alta tasa libre de litiasis83. La LEC puede ser usada la enfermedad subyacente que obliga a la anticoagulación, como
como opción terapéutica a la NPC en pacientes con litiasis me- se resumen a continuación:
nores de 15 mm20,82. • Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. En general, el
El desarrollo de nuevos y mejores materiales endoscópicos, diseño de la válvula y su ubicación influyen en el riesgo de
así como la utilización del láser ha permitido incorporar la urete- complicaciones trombóticas, y van desde 0,7 a 7,6% anual
rerolitotricia retrógrada flexible como parte del arsenal terapéu- de eventos tromboembólicos no fatales y de 0,0 a 1,1% por
tico en estos casos20,82. Los pacientes con riñón único y litiasis año en los eventos fatales; con el mayor riesgo en aquellos
ureteral deben ser manejados en forma agresiva evitando el con válvulas de “bola” y el menor riesgo para el reemplazo
compromiso de la unidad renal. aórtico de disco sin terapia anticoagulante91. El riesgo de
La ureterolitotricia retrograda flexible vs. semirrígida y la LEC tromboembolismo, principalmente el accidente cerebrovas-
son las primeras opciones terapéuticas, dejando la cirugía abier- cular y el infarto del miocardio es del 8%. La terapia de an-
84 85

ticoagulación reduce este riesgo en casi 75%92,93. en un enfoque interdisciplinario, con el urólogo, el anestesiólogo
• Pacientes con fibrilación auricular. Aunque pueden ser con- y el hematólogo.
siderados con riesgo relativamente bajo para la trombosis, Generalmente, la anticoagulación de estos pacientes está
los pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin anti- bajo la supervisión del médico cardiólogo o internista. Antes de
coagulación tienen un riesgo promedio anual de embolia del seleccionar la nefrolitotomía percutánea como alternativa quirúr-
4,5%94,95; el cual puede aumentar hasta un 20% en presen- gica se deben descartar todas las otras terapias alternativas
cia de otros factores de riesgo40. existentes, como lo son la LEC y la ureterorrenoscopia rígida y
• Pacientes con stent intravascular. En este grupo, el riesgo de flexible; y la suspensión de la terapia anticoagulante está previs-
trombosis del stent intracoronario con la anticoagulación se ta para garantizar el máximo nivel de seguridad para el paciente97.
reporta hasta un 20% en un plazo de 3 meses con el stent
de metal, mientras que sin anticoagulación dicho riesgo es Conclusiones
probablemente más alto95. El abordaje de la litiasis urinaria en condiciones especiales y eda-
des extremas, hace importante el entendimiento y el tratamiento
Entre las opciones de tratamiento, la NPC tiene la tasa más individualizado de cada una de ellos.
elevada de porcentaje libre de cálculo, otras alternativas de trata- Estando disponible para este grupo de pacientes un arsenal
miento deben ser consideradas antes de decidir la cirugía percutánea. terapéutico diverso que depende de los recursos que posea el
Debido a que la anticoagulación sigue siendo una contrain- médico y del entrenamiento que dispone. Cada paciente debe
dicación para la litotricia extracorpórea, la única alternativa res- ser tratado de forma individual para que pueda recibir la mejor
tante en el tratamiento endoscópico puede ser la ureterorrenos- atención específica posible.
copia (URS). Watterson y colaboradores comunicaron su expe-
riencia con Holmium: YAG en pacientes con diátesis hemorrági- Referencias bibliográficas
ca no corregida96. El diámetro promedio de las litiasis fue de 11,9 1. Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating preg-
mm, y en general, la tasa libre de cálculo en este estudio fue del nancy, with particular emphasis on urinary calculi. Obstet Gynecol 1955;5:513-518.
96%. Las complicaciones por hemorragias se produjeron en sólo 2. Rodriguez PN, Klein AS. Management of urolithiasis during pregnancy. Surg
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el 3% de los pacientes tratados, lo que llevó a los autores a con- 3. Polinsky M, Kaiser B, Baluarte J. Urolitiasis en la infancia. Clin Pediatr N Am
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incluso en los pacientes con diátesis hemorrágica no corregida. 4. Gentle DL, Stoller M, Bruce J, Leslie S. Geriatric urolithiasis. J Urol 1997;158:2221-
2224
A pesar del enfoque de la URS como una alternativa posible, la 5. Nadler RB, Rubenstein JN, Eggener SE, Loor M, Smith N. The etiology of uroli-
NPC sigue siendo la opción más valiosa para los pacientes con una thiasis in HIV infected patients. J Urol 2003;169:475-477.
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pirina o clopidogrel, no hay suficientes reportes que lo sustente. 9. Charalambous S, Fotas A, Rizk DE. Urolithiasis in pregnancy. Int Urogynecol J
Para los pacientes tratados con warfarina, existen estrategias Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1133-1136.
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El aumento del riesgo de eventos tromboembólicos en este
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grupo de pacientes no se descarta por completo. La suspensión, 12. Tiselius H-G, Alken P, Bulk C, Gallucci M, Knoll T et al. Guidelines in Urolithiasis
así como el reinicio de los anticoagulantes deberían ser discutido European Association of Urology 2009.
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 CAPÍTULO

Conducta ante los fragmentos

residuales y complicaciones
de la litiasis urinaria

Introducción
Los fragmentos residuales (FR) son restos litiásicos renales pre-
sentes posterior al tratamiento o procedimientos quirúrgicos
como la nefrolitotomía percutánea (NLP), litotricia extracorpórea
(LEC), cirugía abierta, ureterolitotricia endoscópica (URS) y cirugía
laparoscópica. En el caso particular de que sea posterior a una
LEC se deberá esperar 3 meses para definir la presencia de FR.
Los FR pequeños son aquellos con un diámetro menor o igual
a 4mm y los grandes son aquellos mayores o iguales a 5 mm y
ante esta eventualidad, hay que considerar:
• Los pacientes con FR deben ser controlados regularmente
para monitorear el curso de su enfermedad
• La identificación de los factores de riesgo bioquímicos y la
apropiada prevención de la litiasis están indicadas en los
pacientes.
• La litiasis residual (LR) es la que queda en la vía urinaria que
no pudo ser tratada durante el procedimiento.

El diagnóstico de FR puede hacerse por medio de un estudio

de radiología convencional de abdomen simple acostado, ultra-
sonido renal y con tomografía axial computada (TAC) en los sitios
donde se disponga. Los FR muy pequeños se identifican mejor
con TAC incluyendo los de ácido úrico que son radio-lúcidos.
El riesgo de recurrencia de FR en pacientes después del tra-
tamiento de las litiasis infecciosas está bien establecido. En un
estudio con 53 pacientes con seguimiento de 2,2 años, el 78%
experimentaron progresión de la litiasis luego de 3 meses. La
tasa libre de litiasis fue del 20% y el otro 2% tuvo estabilización
de su enfermedad2.
92 93

Tabla 1
El término “fragmento residual clínicamente insignificante” (FR- Recomendaciones para el tratamiento de los fragmentos residuales
CI), fue introducido para definir los fragmentos de litiasis cálcicas Fragmento residual,
y ha producido grandes debates3-9. litiasis (diámetro mayor) Sintomáticos Asintomáticos
En un estudio con seguimiento a 4 años de los FR <4mm,
< 4–5 mm Remover litiasis Seguimiento
hubo un incremento evidente en el tamaño en el 37% y una
Considere procedimiento
necesidad de retratamiento en un 12%10. > 6–7 mm Remover litiasis
adecuado según el caso
Los porcentajes de pacientes libres de litiasis en LEC están
sobreestimados por lo que debemos considerar la posibilidad de
formación de nueva litiasis. El tratamiento de los FR bien desintegrados presentes en el
Los FR pueden permitir el crecimiento del tamaño y la for- cáliz inferior se basa en medidas posturales, percusiones de la
mación de nueva litiasis con reportes de recurrencia de 8,4% al zona e ingesta abundante de líquidos25.
año, 6,2% a 1,6 años, 9,7% a 3,3 años, 20% a 3,5 años 11. Los eventos relacionados con la litiasis están definidos como
En un estudio en Japón, la tasa de recurrencia fue de 6,7% crecimiento del FR, necesidad de consulta de emergencia, hospi-
después de 1 año; 28% después de 3 años, y 41,8% a los 5 años12. talización e intervención quirúrgica adicional para intentar aliviar
En otro estudio, en pacientes suecos con litiasis de calcio se los síntomas, desobstruir la vía urinaria y remover el FR.
apreció una recurrencia de formación de litiasis de un 20% luego En la NLP, los FR mayores de 2 mm localizados en la pelvis renal
de 4 años de la LEC, y de 25% luego de 2 años en los casos de li- y uréter proximal pudieran ocasionar eventos relacionados con la
tiasis infecciosas. El mayor riesgo se apreció en los casos de litiasis litiasis y eventualmente ser tratados con una revisión endoscópica.
con un alto contenido de fosfato de calcio13. En un análisis se de-
mostró el crecimiento del FR en el 48% de los pacientes con segui- Calle litiásica
miento a 3,5 años, sin embargo, ninguno de los factores de riesgo Se refiere al acúmulo columnar de restos de litiasis en el uréter
identificados para el crecimiento de la litiasis demostró ser una va- que no pueden ser expulsados en un tiempo razonable determi-
riable independiente de predicción para la formación de la misma14. nado y que interfieren con el paso de la orina26.
Las conductas para el manejo de los FR, pueden resumirse En los casos de litiasis renales con diámetro menor o igual a 20
de la siguiente forma: mm, la colocación de catéter previo a la LEC previene la acumulación
• En las litiasis renales o los FR en el sistema caliceal inferior y de litiasis ureterales conocida como ¨Steinstrasse¨o calle litiásica16-23.
sin parénquima funcional, la resección del polo inferior es El riesgo de desarrollar la calle litiásica es superior en las li-
una alternativa a la LEC15. tiasis localizadas en la pelvis renal24.
• Para las ubicadas en el sistema caliceal medio o superior la Debido a que se ha hecho más común la colocación de ca-
URS es una opción. téteres antes de la LEC para grandes litiasis, su frecuencia ha
• La quimiólisis percutánea puede ser usada para los FR com- disminuido. La inserción de una sonda de nefrostomía percutánea
puestos por fosfato – amonio – magnesio (FAM), carbonato usualmente ayuda a la expulsión de los FR27.
de apatita, ácido úrico, cistina y brucita. Para los FR localizados en el uréter distal, la URS puede ser
útil en la remoción del FR mayor.
La conducta del tratamiento de los FR se resume en la Tabla 1.
94 95

Tabla 2
Recomendaciones en el tratamiento de la calle litiásica
Las lesiones vasculares se producen más frecuentemente
No Obstrucción y/o
cuando el trayecto de nefrostomía pasa directamente por detrás
Posición obstrucción litiasis sintomática o está muy cerca del hilio renal. La laceración de la arteria, un
sistema de alta presión, permitirá el paso de la sangre al sistema
1. NLP
1. LEC 1. Catéter venoso de baja presión, produciendo así una fístula arterio-veno-
Uréter proximal
2. URS 1. URS sa (FAV). Si el paso de la sangre es al parénquima o al tejido
1. LEC
areolar hiliar dará origen a la formación de los pseudoaneuris-
1. NLP mas31-35. El grado de hemorragia condiciona la conducta a seguir:
1. LEC 1. Catéter
Uréter medio 1) Leve: no requiere transfusión sanguínea y se maneja de for-
2. URS 1. URS
1. LEC ma conservadora.
1. NLP 2) Moderado: amerita transfusiones por baja del hematocrito,
1. LEC 1. Catéter
Uréter distal
1. URS 1. URS aún en ausencia de inestabilidad hemodinámica.
1. LEC 3) Severo: en la mayoría de los casos el sangramiento proviene de
una arteria segmentaria más que de un pequeño vaso31,34-36. En
estos casos, los pacientes presentan baja del hematocrito, hipo-
En todo paciente con signos de infección, se debe administrar tensión arterial, retención de coágulos recurrente, y requieren
antibióticos y colocar el drenaje adecuado tan pronto como sea de inotrópicos para mantener la estabilidad hemodinámica. Muy
posible. probablemente estos pacientes ameriten angiografía con em-
bolización selectiva de la arteria sangrante. El vaso identificado
Complicaciones de la litiasis urinaria se emboliza con gelfoam, resortes o combinación de ambos33,39.
Pueden ser inherentes directamente a las litiasis o a las diversas
modalidades terapéuticas utilizadas para su resolución. Entre las El sangrado excesivo durante la NLP puede manejarse con la
primeras se cuentan: infección, hematuria, obstrucción de la vía colocación de una sonda de nefrostomía de gran calibre (26 ó 28
urinaria e insuficiencia renal. Fr), cierre del tubo de nefrostomía, hidratación parenteral, admi-
En cuanto a las complicaciones derivadas de los procedimien- nistración de manitol y taponamiento con balón de Kaye.
tos quirúrgicos para el tratamiento de la patología litiásica urina- En la mayoría de los casos el sangramiento de origen venoso
ria están: hemorragia, hematomas, lesiones de órganos vecinos, es bien controlado con estas medidas36.
fragmentos residuales, lesiones de la vía urinaria y cuerpo extra- Es importante recordar que esta complicación es posible
ño retenido, resumidas a continuación. evitarla con adecuado conocimiento anatómico, una punción
inicial precisa, dilatación gradual y manejo operatorio delicado,
a) Hemorragias evitando lesionar el parénquima renal40.
La hemorragia renal es la complicación más común de la NLP28,31 y
ser debida a: tamaño del cálculo, número de punciones, procedi- b) Daño a órganos vecinos y perforaciones
mientos bilaterales simultáneos, perforación intraoperatoria de la Durante los procedimientos urológicos pueden ocurrir lesiones a
pelvis renal y la presencia de insuficiencia renal crónica (IRC)28-30. los órganos vecinos, siendo más frecuentes a nivel intestinal y
La hemorragia puede ocurrir durante: la punción, la dilatación extremadamente raras las que suceden en los demás órganos,
del trayecto, la fragmentación y extracción del cálculo y la colo- como se resume a continuación.
cación de la sonda de nefrostomía. Su ocurrencia se ha descrito 1. Lesión intestinal: Durante la NLP, el intestino se afectaría por
entre el 1 al 1,5 % de los pacientes sometidos a NLP31-34. varios factores, entre ellos la relación anatómica y otras in-
96 97

herentes al paciente. La perforación del colon ha sido repor- 2. Lesión hepática: Consiste en la formación de hematomas
tada en menos del 1% de los casos41-46. hepáticos subcaspulares. Son casos esporádicos y están re-
El colon se sitúa detrás del riñón, cerca del polo inferior, gistrados como reportes individuales en la literatura médica54,55.
predominantemente del lado izquierdo. Según la posición 3. Lesión esplénica: Incluye la formación de hematoma y rup-
del paciente que se utilice para realizar la TAC se puede ha- tura del bazo cuando se realiza la LEC56,57 y también la lesión
llar que el colon se sitúa retrorrenal en el 0,6% de los pa- por punción durante una NLP que puede ser tratada conser-
cientes cuando el estudio se efectúa en posición supina pero vadoramente. En los pacientes inestables se debe realizar la
este valor sube a 10% cuando el estudio se realiza en decú- cirugía reparadora del bazo. Generalmente este tipo de le-
bito prono. Los factores de riesgo para la lesión del colon siones se observa en las punciones de los cálices superiores
son: ancianos con constipación, cirugía abdominal previa y las punciones intercostales58,59.
como bypass íleo-yeyuno, lesionados medulares y pacientes 4. Lesión pancreática: Comprende el hematoma y la pancrea-
de hospicios, todos ellos con trastornos del vaciamiento del titis60,61.
colon. Otros factores son mujeres muy delgadas con poca 5. Lesiones pleuro-pulmonares: Se ha informado de casos ais-
grasa perirrenal o riñones muy móviles, punción a cálices lados como un reporte con desarrollo de contusión pulmonar
anteriores, cirugía renal extensa previa, riñones en herradura luego de una sesión de LEC renal izquierda62. Cuando se
y otras formas de fusiones o ectopías renales así como pa- practica abordaje de los cálices superiores pueden desarro-
cientes con cifoscoliosis47-50. llarse lesiones pleurales con subsiguiente formación de fístu-
El diagnóstico se hace por la aparición de diarrea durante la nefropleurales63.
la cirugía o en el post inmediato con hematoquexia, signos 6. Lesiones de otros órganos: Se han reportado lesiones de
de peritonitis, presencia de heces o gas por la nefrostomía. rama de la arteria mesentérica superior64.
El tratamiento dependerá de las condiciones del paciente,
pero la mayoría de ellos suelen ser tratados sin intervención Profilaxis antimicrobiana, infección y sepsis
quirúrgica abierta si la perforación fue retroperitoneal o si no Las infecciones del tracto urinario son un factor de riesgo para
existe sepsis o peritonitis51. litiasis. Si ésta existe antes de la infección, tiene el riesgo de ser
Cuando el paciente presenta peritonitis, generalmente la colonizada y originar una litiasis infectada. Por otro lado, si la
reparación debe ser hecha de manera abierta con realización infección es causada por la litiasis (litiasis infecciosa por estruvita),
de colostomía. Cuando el manejo es conservador lo que se también puede ser secundaria a un agente urinario no infeccioso,
hace es instaurar tratamiento con antibioticoterapia de am- de hecho la primera línea de tratamiento de la litiasis de estruvi-
plio espectro, colocación de catéter ureteral para disminuir ta es la cirugía percutánea. Los antibióticos preoperatorios y
la presión de la vía urinaria y drenaje del retroperitoneo has- cultivos, tanto urinario como de la litiasis, son piedras angulares
ta esperar la cicatrización del colon en un lapso entre 7 y 10 en el tratamiento de estas infecciones65.
días y una vez descartada la formación de fístula nefrocólica • Litiasis infecciosas: Son aquellas compuestas de fosfato de
se retiran los drenes45-47,52. amonio, magnesio y carbonato de apatita, causadas por
La anatomía en el caso del lado derecho hace que el microorganismos productores de ureasa. Es fundamental que
duodeno pueda ser lesionado durante una NLP. La lesión del el sistema colector renal esté completamente libre de mate-
duodeno es extremadamente rara. En 1985 fue reportado rial litiásico para prevenir la recurrencia en pacientes con
un caso con formación de fístula nefroduodenal que fue enfermedad por litiasis infecciosas66.
manejada de manera conservadora con los mismos principios Todos los pacientes con este antecedente, historia recien-
usados para la lesión de colon53. te de infección del tracto urinario o bacteriuria deberán co-
98 99

menzar profilaxis antibiótica antes del procedimiento de re- • Antibióticos: A través de cursos cortos o prolongados74.
moción y continuar por, al menos, 4 días posterior al mismo67. • Acidificación: Con cloruro de amonio y metionina75,76.
• Infección urinaria y litiasis: La presencia de infección urinaria • Inhibición de la ureasa: En casos muy seleccionados de pa-
persistente o recurrente debe llevar al estudio del tracto uri- cientes con infecciones severas, el tratamiento con ácido aceto-
nario, con alta probabilidad de encontrar enfermedad litiásica. hidroxámico (Lithostat), puede ser una opción terapéutica77,78.
Cualquier tipo de germen puede asociarse con litiasis renal y
la presencia, especialmente, de gérmenes degradadores de la Los cálculos renales pueden contener bacterias que perma-
urea se vincula con cálculos de estruvita. Las infecciones con necen activas dentro de la piedra y de esta manera producir
bacterias ureasa negativa, especialmente E. coli, estuvieron bacteriemia y/o endotoxemia después de la litotricia, ya sea ex-
relacionadas en alto grado con cálculos de estruvita/apatita, tracorpórea o intracorpórea.
así como con cálculos de oxalato/fosfato de calcio (24 y 27%
respectivamente), demostrando mayor tendencia para la in- Infección urinaria en pacientes sin bacteriuria
fección secundaria que los cálculos de oxalato de calcio puros. sometidos a LEC
Sin embargo, la posibilidad de que la infección esté relaciona- Ya sea que la bacteriuria esté presente previamente o liberada
da con la formación de cálculos de oxalato de calcio/fosfato después de la fragmentación del cálculo por la LEC, esto en com-
de calcio, no se puede descartar67. En un trabajo prospectivo binación con el trauma tisular local creado por las ondas de choque,
realizado en Japón, entre 1982 y 1990, con 3.084 pacientes puede predisponer al desarrollo de bacteriuria y urosepsis.
con cálculos, demostró que el 7% tenía cálculos relacionados Es conocido que los cálculos urinarios per se son portadores
con infección y, de éstos el 49% eran de estruvita seguidos de bacterias, aún en orinas estériles y ausencia de síntomas. El
por los de fosfato de calcio en el 17% (p < 0,01)68. Los gér- tipo de litiasis, juega un papel importante, encontrando que los
menes más frecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual pacientes con litiasis de estruvita poseen el mayor riesgo de bac-
rara vez produce ureasa (22%), y los que usualmente producen teriuria aún en aquellos con orinas estériles antes de este proce-
ureasa, como el Proteus mirabilis y otras especies (20%)68. dimiento74, al igual que aquellos con historia de infección del
Por consiguiente, el análisis de los cálculos es pieza fun- tracto urinario o la aparición de ésta después de la LEC.
damental para evitar las recidivas, especialmente en los cál- La profilaxis antimicrobiana no parece ser necesaria para
culos asociados a infección. pacientes con orinas estériles y piedras no infecciosas antes de la
Si la infección urinaria persiste, sin litiasis debe descartar- litotricia; sin embargo, si la requieren los pacientes con piedras
se asociación con una anomalía urológica69. infecciosas en presencia o ausencia de bacteriuria79.
En pacientes con cálculos renales asintomáticos y bacte- Por otra parte, hay publicaciones que han tratado de esta-
riuria, se determinó que en el 70% la infección se relaciona- blecer el papel terapéutico de las ondas de choque en la inacti-
ba con el cálculo y en el 30% estaba confinada al tracto vación de las bacterias localizadas en el interior de las piedras80.
urinario inferior y aún con cálculos tan pequeños como de 3 El efecto bactericida puede ser diferente si la piedra infectada se
mm se observó bacteriuria crónica. La remoción operatoria encuentra en el interior del riñón o del uréter, y probablemente
de los cálculos erradicó la infección en el 87% de los pacien- produzca algún daño a las bacterias; sin embargo no debe con-
tes con cálculos relacionados con infección72. siderarse como un mecanismo eficiente de inactivación bacteria-
na. Al respecto, se requieren más estudios de investigación in
Tratamiento de la infección en la enfermedad litiásica vivo, ya que la mayoría se han realizado in vitro y con las debidas
• Remoción de la Litiasis: La remoción quirúrgica del material limitaciones no han de extrapolarse a la condición clínica80.
litiásico debe ser tan completa como sea posible73.
100 101

Infecciones en litotricia intracorpórea. En nuestro país, según datos aportados por el Programa
En un estudio utilizando las piedras artificiales de estruvita infectadas Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA)86, los
con Proteus mirabilis, trataron de establecer la acción bactericida principales aislamientos corresponden a bacilos Gram negativos,
del litotriptor, encontrando que son capaces de inactivar la bacteria siendo E. coli el principal germen aislado, como lo reportado en
y son extremadamente perjudiciales para éstas; confirmando estudios la literatura general (Tabla 3). En cuanto a la sensibilidad, los
previos realizados bajos similares condiciones con E. coli81. aminoglucósidos siguen manteniendo una eficacia aceptable
Ahora, si éste efecto bactericida es deseable o no, todavía frente a uropatógenos; por el contrario, el aumento creciente en
no está claro debido a la liberación de endotoxinas por la lisis la resistencia a quinolonas con tasas a nivel nacional alrededor
celular que podrían aumentar el riesgo de endotoxemia, bacte- del 30 a 40%, es particularmente alarmante (Tabla 4).
riemia y/o urosepsis82.

Antibióticos en cirugía endourológica Tabla 3

Principales aislamientos en urocultivos. Total nacional. Año 200886
El uso racional de antibióticos va a depender del conocimiento
de la microbiología local y de los patrones de resistencia conoci- Microorganismos Número de cultivos Frecuencia (%)

dos, de tal modo de disminuir la posibilidad de infecciones del Escherichia coli 8179 76
tracto urinario o del sitio quirúrgico. Proteus mirabilis 543 5,1
Mientras que la causa más común de infección urinaria es E. Klebsiella pneumoniae 539 5,1
coli, otras bacterias, como Klebsiella y Proteus, frecuentemente Pseudomonas aeruginosa 224 2,1
están asociadas con litiasis. Más aún, la presencia de bacterias
Enterococcus faecalis 221 2,1
Gram positivas, como Enterococcus y Staphylococcus, no debería
Staphilococcus aereus 115 1,1
ser subestimada. En la práctica clínica, el Enterococcus es fre-
Enterobacter cloacae 81 0,75
cuentemente encontrado en asociación con catéteres uretrales,
Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).
tubos de nefrostomía y catéteres doble J83.
El incremento de la resistencia bacteriana es motivo de gran
preocupación en los ambientes hospitalarios y reiteradamente
Tabla 4
nos enfrentamos con problemas severos de E. coli y Klebsiella Susceptibilidad de E. coli en muestras de orina (%). Total nacional.
productoras de Beta Lactamasas de espectro expandido (BLEE) y PROVENRA, año 200886
con elevada resistencia a quinolonas, Staphilococcus resistentes Antibióticos Resistencia Intermedio Sensible
a meticilina; Enterococcus resistentes a penicilina y, en algunas Amikacina 0,6 2,5 97
instituciones, a la vancomicina, sin contar con los casos más
Amoxacilina / ácido clavulánico 6,9 17,1 75,3
complicados de Pseudomona aeuriginosa y Acinetobacter multi-
Ampicilina 66,3 0,4 33,3
rresistente, lo que dificulta en gran medida el manejo empírico y
Ampicilina / sulbactam 36,7 18,5 44,9
ambulatorio de las infecciones del tracto urinario84.
Cefotaxima 4,5 2,1 93,5
El antibiótico a utilizarse ha de ser activo contra las bacterias
potencialmente patógenas presentes en el área quirúrgica y sus- Ciprofloxacina 38,8 0,2 60,9

ceptibles al fármaco seleccionado, por lo que se recomienda, Ertapenem 1,5 0,1 98,5
antes de un procedimiento endourológico85: Levofloxacina 37,3 0,9 61,8
• Urocultivo previo con antibiograma. Nitrofurantoina 3,8 6,0 90,2
• Conocer la estadística local de la resistencia bacteriana. Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibióticos (PROVENRA).
102 103

Uso preoperatorio de antibióticos en cirugía endourológica ferencia66. Las guías americanas muestran el beneficio de una
Puntos críticos en la profilaxis85,86,87 sola dosis de antibiótico preoperatorio, sobre todo en pa-
• Actividad: El antibiótico ha de ser activo contra las bacterias cientes con urocultivos negativos90. Mariappan y colabora-
potencialmente patógenas que pueden encontrarse en el dores propusieron una semana de ciprofloxacina por vía oral
área quirúrgica. para reducir el riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria
• Distribución: Debe alcanzar buenos niveles en el área en sistémica después de la NLP91.
que se encuentran las bacterias. • Ureteroscopia. La AUA establece la profilaxis para todos los
• Letalidad: Idealmente, ser rápidamente bactericida sin ne- pacientes, preferiblemente con quinolona o trimetroprim;
cesidad de una dosis de carga. alternativamente pueden utilizarse aminoglucósidos, penici-
• Vía de administración: Usualmente se utiliza la vía paren- linas o cefalosporinas. Las guías Europeas diferencian entre
teral para administrar los antibióticos profilácticamente, sin diagnóstico simple por ureteroscopia, en cuyo caso no reco-
embargo las quinolonas pueden suministrarse por vía oral. miendan profilaxis, mientras que si lo hacen en procedimien-
• Tiempo: Es el elemento más importante en la profilaxis: tos de alto riesgo (Ejemplo, manejo de piedras impactadas a
a. Ha de ser administrado totalmente previo al inicio de la nivel proximal) 66, 90.
cirugía y nunca con más de 2 horas de antelación. • LEC. Las pautas europeas no recomiendan el uso rutinario
b. Si la vida media es corta, ha de repetirse su dosificación de antibióticos, pero sugiere su empleo en casos de riesgo
en los procedimientos de mayor duración. de infección, como la presencia de catéteres doble J, litiasis
• Duración: Idealmente dosis única. Si se demora el tratamien- infecciosas o sondas permanentes66. Mientras que la AUA
to, no administrar por más de 24 horas. En ningún caso se establece que todos los pacientes que van a ser sometidos a
justifica la profilaxis prolongada. LEC reciban profilaxis, basada en un meta análisis que mos-
tró que la profilaxis reduce la bacteriuria post-procedimiento
Situaciones específicas en procedimientos endourológicos88,89 de 5,7% a 2,1%. Han transcurrido más de 10 años de este
a. Las infecciones posteriores a los procedimientos son usual- meta análisis y el uso de profilaxis permanece controversial,
mente del tracto urinario. en este tipo de procedimientos92.
b. La necesidad de colocar prótesis o cuerpos extraños incre-
menta el riesgo de infección posterior al procedimiento. Situaciones específicas en la selección del antibiótico
c. Si la orina está contaminada previo al procedimiento existe Las guías de la AUA recomiendan fluoroquinolonas orales o pa-
un importante riesgo de bacteriemia y/o sepsis. renterales o TMP-SMX como primera elección dejando a los
d. Debido a la alta tasa de bacteriemia existe un riesgo aumen- aminoglucósidos y las cefalosporinas como segunda elección90,
tado de infecciones a distancia: pero esta orientación no es aplicable a nuestra realidad, por lo
• Endocarditis. que sugerimos la siguiente estrategia en los centros hospitalarios
• Infecciones de prótesis ortopédicas. con altas tasas de resistencia:
• Urocultivo y antibiograma previo a la intervención.
Conducta de acuerdo a los procedimientos empleados: • Ajustar los antibióticos al resultado del antibiograma.
• NLP: Tanto la Asociación Urológica Americana (AUA por sus • Conocer las tasas de resistencia en el hospital en el que se
siglas en inglés) como la Europea (EAU) recomiendan el uso trabaja.
de antibióticos profilácticos89,90. Esta última prefiere el empleo • Obtener información clínica de los antibióticos recibidos por
de cefalosporinas de segunda o tercera generación, cotri- el paciente en los últimos 3 meses
moxazol, aminoglucósidos o penicilinas, sin especificar pre-
104 105

En el caso de realizar un procedimiento endourológico sin el son clínicamente significativos o están representados como la
resultado del urocultivo, se sugiere: calle litiásica.
• Como primera elección: Cefalosporinas de segunda o terce- El beneficio potencial de la profilaxis antimicrobiana está
ra generación o aminoglucósidos. determinado por factores relacionados al paciente, al procedi-
• Carbapenémicos. miento, al ambiente hospitalario y a la morbilidad potencial de
• Quinolonas o TMP-SMX, según el juicio clínico. la infección y se recomienda solamente cuando los beneficios
potenciales superan los riesgos y costos calculados (incluyendo
Infecciones a distancia el costo del agente y de su administración, riesgo de reacciones
a) Endocarditis: Las guías de la AUA no recomiendan trata- alérgicas o de otros eventos adversos y la inducción de resistencia
miento preventivo para endocarditis en procedimientos bacteriana88.
urológicos, independientemente que el paciente posea val-
vulopatía o factores de riesgo90. Referencias bibliográficas
b) Prótesis ortopédicas: Hay indicación formal de antibiote-
1. Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, Springhart WP, Honeycutt EF, Eisenstein
rapia profiláctica en las intervenciones urológicas con altas EL, Marguet CG, Preminger GM. Effect of medical management on recurrent stone
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Conducta en las infecciones severas del tracto urinario poreal shock wave lithotripsy. J Endourol 1992;6:217-218.
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• Paciente en malas condiciones, alta sospecha de cepa pro- after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephro-
ductora de BLEE: lithiasis patients. J Urol 1994;151:5-9.
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- Meropenem 1 g IV cada 8 horas. 6. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri
- Imipenen 500 mg cada 6 horas. A. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997;158:352-355.
• Prevalencia no elevada de BLEE, considerar: 7. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness
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moción de la piedra y el drenaje. De no ser posible consi- lithotripsy for lower calyceal stones: can clearance be predicted? Br J Urol
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 CAPÍTULO

Litotricia extracorpórea

Introducción
Litotricia es el procedimiento de fragmentar las litiasis, mediante
ondas de choque, estas ondas se emiten fuera del cuerpo y por
ello se denominan extracorpóreas1.
El inventor de este procedimiento fue Christian Chaussy quien
realizó la primera litotricia el 7 de febrero de 1980 con un equipo
HM3, después de 13 años de experimentación con la casa Dornier
en Múnich, Alemania. Desde hacía años, Dornier había investigado
los procesos de propagación de ondas de choque en vuelos supersó-
nicos, con el fin de mejorar los materiales de construcción de aviones.
En el año 1966, en el transcurso de estas investigaciones, se
descubrió la transmisión inocua de ondas de choque mecánicas
a través del cuerpo humano: un ingeniero tocó una cartulina de
uso diario en el mismo momento en que ella recibía el impacto
de un proyectil de alta velocidad, sintió una especie de shock
eléctrico pero sin evidencia de fenómenos eléctricos reales2.
Aunque originalmente se utilizó sólo para cálculos en el riñón,
posteriormente se aplicó a cálculos en el uréter y revolucionó la
cirugía para la litiasis urinaria3.
Desde entonces los progresos tecnológicos han permitido
desarrollar equipos modulares no fijos que tienen igual eficacia
a la del modelo original.
En Venezuela, el primer equipo de litotricia modular y móvil
en un hospital público llegó en noviembre de 1986 al Hospital
Universitario de Caracas, y se puso en servicio en 19884.

Principios físicos de la litotricia extracorpórea

La onda de choque es una forma especial de onda sonora que
consiste en un pico agudo de presión positiva seguida de una
112 113

onda negativa que es generada extracorpóreamente y pasa a terapéuticas administradas localmente por vía ureteral o
través del cuerpo para fragmentar los cálculos5. percutánea13,14,15.Un cálculo es considerado coraliforme
Hay 3 tipos de litotritores: electrohidráulicos, piezoeléctricos parcial, cuando ocupa toda la pelvis y por lo menos un
y electromagnéticos, con dos tipos de fuentes de energía: puntual cáliz. Es total, cuando ocupa la pelvis y todos los cálices.
o extendida6, los cuales tienen en común un medio de acople La Asociación Europea de Urología en sus guías da un
acuoso que permite el paso de la onda. La litiasis se localiza para rol importante a la LEC en situaciones particulares16:
el procedimiento con fluoroscopio o ultrasonido7. Los mecanismos 1. Litiasis coraliforme de ácido úrico en combinación con
físicos de fragmentación incluyen fractura, espalación y cavitación8. quimiolisis.
Los mecanismos de lesión tisular están relacionados con la cavi- 2. Litiasis coraliforme conformada por calcio donde la
tación9,10, y consisten en, isquemia, vasoconstricción renal11 y recomiendan como segunda opción, después de la ci-
acidosis tisular demostrada por la presencia de radicales libres12. rugía percutánea, si la litiasis tiene densidad menor de
500 Unidades Hounsfield (UH). No está recomendada
Descripción del procedimiento en los cálculos conformados por cistina.
• El paciente es colocado en la mesa operatoria. a.2. Litiasis renal no coraliforme: De tamaño menor de 20mm
• Se controlan los signos vitales del paciente a lo largo de todo o de 300 mm2. La introducción de LEC durante la década
el procedimiento: presión arterial, electrocardiograma, etc. de los 80 cambió dramáticamente el manejo de la litiasis
• Localización del cálculo mediante un sistema de imagen urinaria. El desarrollo de nuevos litotritores y la modifica-
variable, según el equipo. ción de las indicaciones y principios de tratamiento facili-
• Se acopla el aplicador de ondas de choque al cuerpo del taron la resolución quirúrgica de la litiasis renal.
paciente y se inicia la sesión. La intensidad y número de las Los modernos litotritores son más pequeños y usualmen-
ondas depende de la efectividad en el caso. te incluyen mesas endourológicas, que permiten de otros
• En el punto focal, previamente localizado, se descarga la procedimientos diagnósticos y auxiliares a la litotricia.
onda de choque. La LEC es el tratamiento preferido para la mayoría de los
• Finalmente, se comprueba la efectividad del procedimiento cálculos renales, debido a un período de convalecencia más
según 3 criterios: Cambios en la forma del cálculo, disminu- corto y una tasa de morbilidad más baja que la nefrolitotomía
ción de la densidad del cálculo y desaparición del cálculo4. percutánea y la ureterolitomía17,18,19 y remueve más del 90%
de los cálculos renales en adultos20,21,22.
Indicaciones de la litotricia extracorpórea La tasa de éxito de la LEC depende de la eficacia del lito-
a) Litiasis renal tritor, tamaño o volumen, numero, localización y dureza de
a.1.Litiasis renal coraliforme: La Litotricia Extracorpórea con la litiasis, hábito corporal, así como la capacidad y experien-
ondas de Choque (LEC), aunque es el método más común cia del operador23.
usado en la resolución de los cálculos urinarios es poco
usual en el tratamiento de los coraliformes y está común- Indicaciones20
mente asociada a un significativo potencial de morbilidad 1. Litiasis renales menores de 2 cm, en cáliz medio o superior.
en estos casos, como: calle litiásica, cólico renal, septice- 2. Litiasis en cáliz inferior, con densidad menor de 1000 UH,
mia y hematoma perirrenal. cuyo principal componente no sea cistina, y exista una dis-
Actualmente sólo está considerada su uso en los cál- tancia de piel al cálculo menor de 10 cm.
culos coraliforme en forma combinada, bien sea con ci- 3. Pacientes pediátricos.
rugía percutánea y en algunos casos con instilaciones
114 115

Complicaciones cavitación originado por las ondas de choque. El dolor está íntima-
1. La frecuencia del hematoma perinéfrico o subcapsular y de mente relacionado con el tipo del generador de la onda de choque,
otros órganos es menor al 1% cuando son asintomáticos, el voltaje, la focalización del cálculo y factores inherentes al paciente.
pero se eleva entre 4,1 a 19 % en los pacientes sintomáticos26,27. La analgesia para la litotricia, va desde la administración de
2. Calle litiásica: entre 3 a 6% 24,28,29. antiinflamatorios no esteroides por vía endovenosa, anestesia
3. Hipertensión arterial y diabetes: Los estudios no son conclu- tópica (EMLA) hasta anestesia local34.
yentes al respecto30.
Requisitos preoperatorios en la litotricia extracorpórea
b. Litiasis ureteral Los pacientes deben cumplir todos los requisitos establecidos
Debe considerarse el uso de la litotricia extracorpórea en uréter de para cirugía mayor y según las condiciones del paciente y del
acuerdo a 2 grupos según el tamaño de la litiasis (menor de 10 mm procedimiento a realizar:
y de 10 a 20 mm) ya que condicionan la tasa de éxito (Tabla 1). • Profilaxis antimicrobiana en diabetes, en infección previa del
tracto rutinario, cirugía ureteral anterior, abierta o endoscópica.
Tabla 1
Tasa de éxito (%) según la ubicación y tamaño del cálculo31,32
• Evaluación cardiovascular cónsona con la edad y patología
Ubicación Menor de 10 mm Entre 10 a 20 mm
vascular del paciente.
• Corrección de los trastornos hematológicos y/o de bioquími-
Uréter distal 86 74 ca sanguínea35.
Uréter medio 84 76
Uréter proximal 90 68 Consideraciones técnicas en la LEC
Actualmente para mejorar la eficacia del tratamiento se recomienda:
Las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA por • Aumento gradual de la energía36.
sus siglas en inglés) del año 1997 documentan que para lograr • Retardo en la frecuencia de la onda de choque entre 60-90
una tasa libre de cálculo en el uréter proximal ameritó 1,40 pro- por minuto37,38,39.
cedimientos por paciente frente a 1,29 en el caso de uréter distal33. • Uso de terapia antioxidante: alopurinol, verapamilo, vitamina
El uso de catéter ureteral posterior a la LEC, está recomendado E y citrato de potasio40.
para litiasis mayores de 1,5 cm24,25, y para prevenir las complica-
ciones que se enumeran en la Tabla 2. Factores que influyen en el éxito del tratamiento16
• Localización del cálculo
Tabla 2
Resumen de las complicaciones de la LEC en la litiasis ureteral33 • Carga total del cálculo (número y tamaño)
Complicación Uréter distal Uréter medio Uréter proximal
• Estado del riñón contralateral
• Composición y dureza del cálculo
Sepsis 3% 5% 3%
Calle litiásica 4% 8% 5%
Estenosis 0% 1% 2%
Contraindicaciones de la LEC16
Injurias del uréter 1% 0% 2% • Embarazo
Infecciones 4% 6% 4% • Malformaciones esqueléticas severas
• Obesidad mórbida con índice de masa corporal mayor de 35.
Protocolo de anestesia en la LEC • Aneurisma de la arteria renal y aorta.
El dolor es un importante evento colateral a la LEC como consecuen- • Trastornos de la coagulación.
cia de la estimulación de las fibras sensoriales, debido al efecto de • Infección no controlada del tracto urinario.
116 117

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