Clinico-Patologias de la voz

Luisa María Cardozo Rodríguez

Fonoaudiología, Fundación Universitaria María Cano, sede Neiva.

Evaluacion e intervencion de la voz

Profesora: Jessica paola ramírez gonzález

Abril, 30 de 2023
¿QUÉ ES Y QUE SE CONSIDERA UNA CORRECTA HIGIENE VOCAL?
La higiene vocal se considerada como el reconocimiento de ciertas pautas enfocadas en prevenir
la aparición de diversas alteraciones en el sistema fonador por acciones como el sobresfuerzo o la
toma de hábitos pocos saludables. Todas aquellas pautas pueden ser modificadas y además
reducir su impacto a largo plazo.
¿A QUÉ PACIENTE SE LE PUEDE DAR LAS PAUTAS DE HIGIENES VOCAL?

DOCENTES

LOCUTORES

CANTANTES

COMERCIALES

CLASIFICACIÓN DE PAUTAS
PAUTAS GENERALES
Principalmente toma en cuenta el estado mental de las personas, al presentar un estado mental
afectado, también se ven afectadas las estructuras fisiológicas debido a su relación estrecha con el
sistema nervioso y los sentidos. El profesional encargado del tratamiento conociendo la
anamnesis del paciente determinara la necesidad de ejecutar ejercicios de relajación y posturas.
Una incorrecta postura perjudica la producción de voz y la respiración. Estos ejercicios posturales
cuentan con los dos siguientes pasos:

❖ Intentar mantener la cabeza alineada.

❖ Mantener los hombros relajados.

En estas pautas generales también es importante la subjetividad del paciente. Dicha subjetividad
les permite a los profesionales la identificación temprana de síntomas y esto su vez permite
conocer los desencadenantes que pueden originar la afectación. Estos pueden ir desde tener
hábitos perjudiciales como el exceso de tabaco o abusar de la voz (Ej: carraspeo constante) hasta
residir en lugar donde se es propenso a inhalar grandes cantidades de humo toxico, incluyendo
hábitos comunes como la hidratación.
CONSEJO:
❖ Se debe tener en cuenta los hábitos generales como el estado mental general de
la persona (nerviosismo, tensión muscular, estrés…), ya que esto influye en la tensión
muscular, e indirectamente en la postura y producción vocal. Es importante mantener un
buen autocontrol de las emociones y los sentimientos, así como realizar habitualmente
ejercicio físico para mantener un buen tono muscular. Para ello se practicarán ejercicios
de relajación.
❖ Mantener un correcto equilibrio postural, ya que los problemas y vicios posturales
pueden afectar a la función vocal. Para ello, es adecuado mantener la cabeza alineada con
el cuerpo para que la voz salga libremente, y mantener los hombros relajados.
❖ Sentir e identificar los signos de fatiga vocal (picor, carraspeo excesivo, esfuerzo al
hablar) y en qué momentos o situaciones se producen.
❖ Evitar gritar o hablar en entornos ruidosos.
❖ Evitar hablar o cantar con resfriado, ronquera o cualquier molestia que afecte a la
voz. Es recomendable hacer reposo vocal en estas situaciones.
❖ Evitar cambios bruscos de temperatura y corrientes de aire frío. No ingerir
bebidas muy frías. Pueden provocar reacciones vasomotoras en la laringe y reflejos de
contracción faríngea que repercuten negativamente en la emisión vocal.
❖ No fumar, ya que es el elemento más tóxico que puede dañar el aparato
respiratorio y fonador.
❖ El hábito de carraspeo es más dañino que la tos, y tiene el riesgo de convertirse en
un hábito inconsciente. Al realizar el carraspeo, los repliegues vocales sufren una acción
agresiva y constante que a la larga ocasiona daño. En estos casos es aconsejable beber
agua y evitar el esfuerzo vocal.

PAUTAS DE HIGIENE VOCAL DEL SISTEMA DE VIBRACIÓN.

Estas pautas examinan los aspectos que caracterizan las emisiones de la voz y las consecuencias
de realizar abusos de esta, influyendo sobre los parámetros vocales (Intensidad, Altura/tono,
Duración, Calidad) afectaciones que son percibidles desde el primer instante en que se habla con
el paciente.
CONSEJOS:
❖ Procurar que la inspiración sea nasal, rápida y silenciosa. Evitar hablar inspirando
excesivo aire, ya que nos cansará y nos dará rigidez.
❖ Realizar respiración costo-abdominal, evitando la respiración incorrecta
(superficial). Al respirar de manera superficial, la musculatura del cuello se verá
sobrecargada y por lo tanto la emisión de voz también.
❖ Evitar una atención excesiva a la respiración ya que no se producirá de manera
natural.
❖ Evitar hablar con insuficiente aire en la inspiración y procurar no quedarse sin aire
mientas se habla. Si se fuerza la utilización del aire residual, sentiremos que nos
ahogamos y forzamos la musculatura.
❖ Evitar hablar a alta intensidad. Se trabaja con altas presiones bajo la glotis
(abertura superior de la laringe, delimitada por las dos cuerdas vocales).
❖ que producen mayor esfuerzo a nivel de las cuerdas vocales.
❖ Evitar contener la respiración mientras se piensa lo que se va a decir.
❖ Utilizar las actividades de lectura, recitado de poemas, canciones para trabajar la
coordinación fono respiratoria.
Evitar ambientes de polvo en suspensión, ya que se producirá sequedad de las mucosas del
aparato respiratorio y fonador
¿QUÉ ES Y QUE SE CONSIDERA UNA CORRECTA HIGIENE VOCAL?
La higiene vocal se considerada como el reconocimiento de ciertas pautas enfocadas en prevenir
la aparición de diversas alteraciones en el sistema fonador por acciones como el sobresfuerzo o la
toma de hábitos pocos saludables. Todas aquellas pautas pueden ser modificadas y además
reducir su impacto a largo plazo.
PAUTAS DE HIGIENE VOCAL DEL SISTEMA DE VIBRACIÓN.
Estas pautas examinan los aspectos que caracterizan las emisiones de la voz y las consecuencias
de realizar abusos de esta, influyendo sobre los parámetros vocales (Intensidad, Altura/tono,
Duración, Calidad) afectaciones que son percibidles desde el primer instante en que se habla con
el paciente.
CONSEJOS:
❖ Procurar realizar un ataque vocal correcto evitando realizar susurro al inicio del
habla o un escape de aire explosivo.
 ❖ Se intentará evitar excesiva tensión glótica (hipermovilidad), o tensión glótica
insuficiente (hipomovilidad).
❖ Evitar la voz monótona y demasiado relajada. Debe haber cambios tonales y
melódicos que permitan a la musculatura laríngea mantener un tono adecuado.
❖ Evitar aumentar la intensidad realizando una hipertensión de la laringe: chillar con
el cuello.
❖ Evitar hablar durante el esfuerzo físico ya que se da preferencia a la respiración
para la captación de oxígeno frente a la respiración para hablar. Además, el ejercicio
aumenta la tensión muscular, lo que dificulta la elasticidad del aparato fonatorio.
❖ Evitar hablar con la boca semicerrada: producirá una vez áspera, estridente, con
escasa riqueza de armónicos, ligeramente nasal, y escasa proyección e inteligibilidad de la
palabra.
❖ Evitar hablar con movimientos exagerados.
❖ Procurar que la emisión de la voz sea lo más anterior posible dentro de la cavidad
oral: proyección vocal.
❖ Evitar el consumo de productos que resecan las mucosas respiratorias: los
caramelos por su alto contenido en azúcares, los dulces, las salsas… Al resecarse las
mucosas, la resonancia no se producirá eficientemente.

PAUTAS DE HIGIENE ALIMENTARIA

Este apartado define los cuidados y medidas que deben tenerse con la ingesta de alimentos.
CONSEJOS:
❖ Mantener una dieta equilibrada. También puede afectar a la emisión vocal.
❖ No comer grandes cantidades.
❖ No ingerir alimentos o bebidas excesivamente fríos.
❖ Evitar alimentos picantes, fuertes y con exceso de sal que irritan la mucosa
laríngea.
❖ Las bebidas alcohólicas también afectan al aparato fonador.
❖ Es muy importante beber líquido de manera regular, ya que mantendrá las
cuerdas vocales y el cuerpo en general hidratados. Mejor si no se trata de bebidas
gaseosas.
TIPO DE LESIONES EN LA HIGIENE VOCAL
Al ocurrir lesiones en el aparato fonatorio se desencadenan diversas enfermedades que, aunque
sean comunes sin tratamiento adecuado pueden llegar a ser peligrosas, estas habitualmente son
consecuencia de procesos patológicos vocales, causadas por algunas infecciones menores, o en
otros casos acarrea algunas enfermedades más graves como VIH o cáncer. Estas patologías
pueden ser clasificadas según el tiempo de su sintomatología, en la causa fisiopatológica,
funcionalidad ontogénica, tanto congénita como adquirida. Otros autores clasifican estas
alteraciones según la funcionalidad de los músculos en los pacientes. Por ende, es importante
comprender los criterios que clasifican las patologías, así pueden considerarse las siguientes
alteraciones de la voz (o disfonías).

DÍSFONÍAS ORGÁNICAS
A) DISFONÍAS POR LESIONES ADQUIRIDAS
❖ Nódulos: Engrosamientos queratinizado de la capa superficial de la mucosa de la
cuerda vocal. Habitualmente localizado en la unión del tercio anterior con el tercio medio
de la cuerda vocal, siendo, en la mayoría de los casos, bilaterales y simétricos. Son mucho
más frecuentes en mujeres y niños que en hombres adultos.
❖ Lesiones paranodulares: Se consideran dos tipos de lesiones (el pseudo-quiste
seroso y el edema fusiforme) son similares a los nódulos y a los pólipos, en cuanto a su
desarrollo, causando agotamiento y maltrato vocal.
❖ Pólipos: Se define como tumores benignos en el repliegue vocal. Su tamaño y
aspecto son variables y se desarrollan, de modo unilateral y bilateral. se localiza en el
córion, donde es posible identificar fibras de colágeno hialinizado. Es importante señalar
las grandes diferencias entre los nódulos y los pólipos tanto en cuanto a su anatomía.
❖ Quistes de retención mucosa: Son lesiones localizadas en el córion de la cuerda
vocal, desarrollados como consecuencia de la obstrucción de la glándula mucinosa. A su
vez poseen una pared secretante responsable de la producción del líquido que componen
el quiste.
 ❖ Granulomas: Son lesiones que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de modo
uni o bilateral, y que generalmente se encuentra en las apófisis vocales de las aritenoides.
Esta compuesta por tejido conjuntivo de granulación exuberante que se desarrolla como
respuesta regenerativa a una destrucción de la membrana basal del epitelio vocal.
o Granulomas específicos
A) Infecciosos
Tuberculosis.
Sífilis.
Escleroma (infección por Klebsiella rhinoescleromatis).
Actinomicosis.
Lepra.
Leishmaniasis.
Candidiasis.

B) No infecciosos
Granulomatosis de Wegener.
Amiloidosis.
Pénfigo.
Penfigoide
Lupus eritematoso.
Sarcoidosis.
Policondritis recidivante.

o Granulomas no específicos
❖ Granulomas de contacto (Úlcera de contacto o de Jackson).
❖ Granulomas post-intubación.
❖ Granulomas post-inyección de teflón.

❖ Laringitis crónica: Es el proceso inflamatorio laríngeo dilatado en el tiempo, se divide en

lesiones primarias, cuando la lesión empieza y acaban en la laringe y secundarias (cuando
lesión se extiende más allá de la laríngea, en esta última se incluyen los granulomas
específicos.
❖ Las laringitis crónicas primarias: Lesiones afectan todo el espesor de la mucosa de la
cuerda vocal pero que tienden a respetar su membrana basal. Según Kleinsasser se
pueden distinguir cuatro tipos:
o Laringitis crónica catarral.
o Laringitis crónica hipertrófica de aspecto pseudomixomatoso
o Laringitis crónica hipertrófica roja (eritroplásica).
o Laringitis crónica hipertrófica blanca.

❖ Hemorragia submucosa de cuerda vocal: Es una afección en la submucosa de la

cuerda vocal, del espacio de Reinke, este se encuentra llena de sangre, también está
relacionada con traumatismos vocales agudos. La presencia de sangre puede ser total o
parcial en la cara superior y borde libre de la cuerda vocal.
❖ Latigazo laríngeo: Es una lesión del nervio que causa una parálisis de la cuerda
vocal de forma constante. lo cual requiere una revisión taxonómica según su clasificación:
o Parálisis recurrencial aislada: Afectación en el nervio recurrente. Se distinguen
dos tipos:
o Parálisis recurrencial unilateral.
o Parálisis recurrencial bilateral.
o Parálisis recurrencial asociada: Afecta varios nervios, según su proximidad
anatómica-funcional, tiende a agruparse en diversos síndromes.
❖ Carcinoma de cuerda vocal: Se considera como uno de los cánceres laríngeos con
estadios precoces que son tratados gracias a la intervención quirúrgica, la radioterapia y la
oncología médica. La solución de los tumores laríngeos tiende a durar más de 15 desde el
punto de vista profesional, sin embargo, el diagnóstico temprano del cáncer no es en vano
ya que si se detecta en etapas precoces es más efectivo su tratamiento. La causa más
frecuente de su aparición sin duda es el tabaco, y de aquí se derivan otros procesos
laríngeos generadores de disfonía. En este caso el tabaco libera una toxina que produce,
queratinización de la mucosa y destrucción de las atipias celulares en la membrana basal
produciendo un carcinoma invasivo. Estos procesos perjudiciales son la característica
común de la mayoría de canceres laríngeos, presentando grados en su estripe escamosa
con diferentes niveles de agresividad. requiriendo un abordaje combinado mediante
 cirugía, radioterapia y/o quimioterapia.

❖ Lesiones secundarias a reflujo gastroesofágico: EL reflujo gastroesofágico se

entiende como el paso del contenido ácido estomacal al esófago, acido que produce una
caída del pH esofágico, afectando todos los órganos que componen la faringolaringe.
Estos órganos al no resistir esta acidificación resultan irritados e inflamados. Las entidades
ORL (otorrinolaringológicas) lo han relacionado al reflujo gastroesofágico como el
causante de las siguientes afectaciones:

❖ Artritis cricoaritenoidea
❖ Estenosis subglótica
❖ Laringitis posterior
❖ Paquidermia laríngea (hiperqueratosis laríngea),
❖ Espasmo, granulomas y úlceras laríngeas de contacto
❖ Granulomas post-intubación
❖ Carcinoma laríngeo (irritación cancerígena facilitada por el consumo de tabaco)
❖ Faringitis crónica irritativa
❖ Síndrome tusígeno irritativo
❖ Síndrome de Plummer-Vinson
❖ Esofagitis,
❖ Esófago de Barrett
❖ Caries dental
❖ Ulceras bucales
❖ Neumonías por aspiración
❖ Apneas del sueño.

Además, que en menor medida también se ha relacionado con síntomas menores, como son:

❖ Sensación de cuerpo extraño faríngeo

❖ Carraspeos
❖ Debilidad bucal
❖ Halitosis
 ❖ Dolor cervical y mandibular
❖ Sensación de ahogo
❖ Sialorrea.

Existen dos tipos de reflujo gastroesofágico: el clínico y el subclínico.

o El reflujo clínico produce sintomatología
❖ Ardor en el estómago
❖ Dificultad en la digestión
o El reflujo subclínico, por el contrario, es sigilosos en sus síntomas por lo que su
identificación es difícil a menos que analice los indicadores indirectos de la presencia de
reflujo.

❖ Procesos poco frecuentes: El apartado de las disfonías por lesiones adquiridas

también cuenta con patologías poco frecuentes y conocidas para la población. Que
también afectan la cotidianidad de las personas aun cuando se presente en pacientes
esporádicos.
o Tumores raros
o Tumores de ABRIKOSSOF (mioblastoma)
o Tumores nerviosos
o Tumores glandulares
o Plasmocitomas
o Fibromas.

B) DISFONÍAS POR LESIONES CONGÉNITAS

Las lesiones congénitas” de cuerdas vocales se pueden manifestar a cualquier edad y momento,
sin embargo, al realizar el proceso de rehabilitación se evidencia que en adultos las lesiones son
más potenciales a depender de las condiciones ambientales.

❖ Quiste epidermoide: Se considera como una pequeña formación redondeada en

el corion de la cuerda vocal, que contiene un epitelio estratificado queratinizante en
crecimiento. El material de este quiste termina transaccionando a una pasta sólida y
cristalina de colesterol. Alrededor de esta pasta se desarrolla una inflamación adherida a
 la mucosa en grados mayores o menores. pueden ser uní o bilateral a nivel del tercio
medio o anterior de la cuerda vocal, que dependiendo de su volumen será la deformación
de sus bordes. Su presencia causa dificultades en las frecuencias fundamental del habla y
en el timbre de la voz causando sobreesfuerzo e hipertonía desencadenando a la vez una
voz fatiga. La anamnesis en estos pacientes revela un cuadro de disfonías repitentes desde
la infancia, tomando fuerza en la edad adulta. La raíz de esta disfonía se debe a
infecciones en las vías aéreas superiores. Durante el diagnóstico se encuentran otras
patologías vocales. Generando el siguiente diagnóstico:
o Quistes epidermoides y quistes de retención mucosa: Disfonía con retención de
mucosa reciente y amarillento
o Quistes y nódulos: Consta de un tiempo de evolución disminuyendo la vibración
de la mucosa sin embargo cuenta con la ausencia de un historial de maltrato vocal
o Quistes y cánceres: Producto del tabaquismo, y que gracias a la laringoscopia que
demuestre placas engrosadas y fijadas a las cuerdas vocales con ausencia de vibración
mucosa. Son signos de alarma que hacen temer un cáncer.
o Pseudoquistes: Vibración de la mucosa reducida, sin embargo, su composición es
flexible que los quistes epidermoides. Cuya coloración es blanquecina.

El tratamiento es absolutamente quirúrgico y requiriendo de un proceso de rehabilitación, incluso

desde las fases preoperatorias, eliminando hábitos de sobreesfuerzo constantes, esto combinado
con reposo vocal absoluto, y pruebas laringoscópicas.

❖ Sulcus glotidis: Es el resultado de la apertura espontánea de un quiste

epidermoide. Dicha apertura forma una invaginación epitelial que a traviesa el córion
hasta adherirse al ligamento cordal. Su longitud media y se localiza en el tercio anterior o
medio de la cuerda vocal. Tiene características similares al quiste epidermoide. Se
denomina sulcus a las estrías que interrumpen la vibración de la mucosa. Por ende, se
establecen tres tipos de sulcus:
o Sulcus tipo i o sulcus fisiológico: se debe a la separación de las cuerdas que
muestra la ausencia de adherencia entre la mucosa y el ligamento vocal.
o Sulcus tipo ii o sulcus: Es una atrofia, congénita, en el espacio submucoso que
desencadena la unión uní o bilateral entre la mucosa y el ligamento vocal a nivel del
 borde libre cordal. En la laringoscopia se aprecia una tensión fibrosa entre ambos. La
mucosa se encuentra atrofiada debido a la ausencia de espacio submucoso, la cuerda esta
arqueada y no permite el paso de la onda mucosa. El labio inferior tiende a ser más rígido
que el superior.
o Sulcus iii: corresponde a la apertura espontanea de un quiste epidermoide.
Causando un cierre glótico incompleto que disminuye la vibración de la mucosa
asimétricamente. Por lo tanto, se trata de una alteración congénita debido a
malformaciones o mal funcionalismo implícito de otras patologías secundarias.

Su tratamiento se compone de cirugía y rehabilitación, iniciando en un proceso prequirúrgico de

10 a 20 sesiones. Luego se somete a microcirugía laríngea bajo anestesia general. Donde se
intenta no eliminar mucosa en exceso por medio de la hidrosección. Tras la cirugía se brinda un
descanso postquirúrgico de una semana, y tras comprobarse la cicatrización del proceso, se
procede a la reeducación vocal. La rehabilitación vocal en este caso es un proceso complicado y
tiene que permanecer bajo ciertas observaciones por la presencia de pequeñas lesiones. A partir
de lo observado se realizan trabajos moderados en agudos y en las cuerdas vocales que no
presenten rigidez extrema. La finalidad de estos ejercicios es regresarles la flexibilidad a los
ligamentos vocales. También se trabaja en el cierre glótico con mayores alteraciones. Para mejorar
el cierre glótico se realizan la manipulación de la laringe por medio de ejercicios de relajación, de
respiración, y de postura corporal. Útiles para el activar soplo sonoro.

❖ Puente mucoso: Consiste en la mucosa unida a la cuerda vocal recubierta por

epitelio estratificado. Se localizan a nivel del tercio anterior o medio de la cuerda vocal y
se asocia a otras alteraciones como quistes epidermoides o sulcus tipo III. Estos puentes
mucosos tienen cambios en su grosor y su longitud, lo cual repercute en la exploración de
la microcirugía al ser similares a las patologías anteriormente mencionadas. Su
diagnóstico laringoscópico es complejo debido a que presenta una vibración asimétrica.
Como en los anteriores casos su tratamiento es quirúrgico y de rehabilitación pre y
postquirúrgica.

❖ Microsinéquias: Son superficies membranosas unidas a las cuerdas vocales a nivel

de la comisura anterior. Al principio su estructura es delgada y flexible, sin embargo,
 tracciona a engrosarse y extenderse a subglotis. Su aparición acarrea tensión en la
mucosa durante la vibración y esta permite la aparición de otras lesiones.

C) DISFONÍAS FUNCIONALES
❖ Hipocinéticas o hipotónicas: Se define como el aumento de la tonicidad muscular
tanto laríngea (musculatura intrínseca y extrínseca) como cervical y postural en general.
Los pacientes tienen tensión muy marcada en la fonación, relacionado de la musculatura
pre-laríngea, ingurgitación yugular, tiraje esternal. Esta tensión muscular determina una
mala coordinación fono respiratoria. Con frecuencia la disfonía se presenta episodios de
estrés, además causa sensación extraña, carraspeos, mucosidades, pinchazos, picores y
parestesias laríngeas.
❖ Hipercinéticas o hipertónicas: Esta disfonía es de tipo postural y muscular donde
los pacientes tienen un hábito corporal disminuido. Presentan hombros hacia adelante,
cifosis dorsal, abdomen prominente, pecho hundido, cuello extendido hacia delante,
rostro con poco cromatismo expresivo. la voz de estos pacientes es débil, conforme van
hablando presiente fatiga vocal: dolor, pinchazos locales, sensación de presión, pico y en
general; fonastenia. El timbre de la voz se oye opaco, sordo y soplado. Pues tolera poco la
exigencia vocal al que está acostumbrado el paciente.
❖ Mixta: Esta disfonía funcional se considera mixta, ya que presenta cuadros
disfonicos hiper e hipotónicos. Los pacientes con una disfonía funcional hipocinética
tienen glotis oval, un hábito general asteniforme pero con un gran componente
(posiblemente compensatorio) hipertónico en la musculatura pre-laríngea y cervical y una
intensa utilización fonatoria de la musculatura pre-laríngea
o Formas especiales de disfonías funcionales: Se define como ciertos tipos
particulares de disfonía funcional clasificadas en tres subtipos, con rasgos diferenciales.
Son la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonación de bandas, la disfonía
espasmódica, y las disfonías por inhibición vocal.
o La disodea es disfonía que principalmente afecta a cantantes o actores. Sus
factores se determinan por infecciones o inflamaciones agudas puntuales del área ORL.
Según el caso, tratamientos con antibióticos y/o antiinflamatorios vía oral y/o en aerosol.
o La monocorditis vasomotora supone, la existencia de una disrregulación en el
sistema nervioso que se manifiesta es una hiperemia en una cuerda vocal que
 clínicamente se caracteriza en una fatiga vocal progresiva a lo largo de varias semanas o
meses acompañada, a veces, de dolores cervicales. La reeducación vocal con
entrenamiento en relajación es la terapia necesaria.
o La disfonía espasmódica es una afección poco común pero severa, consiste en la
presencia de espasmos laríngeos y respiratorios que distorsionan la fonación. Su
etiopatogenia es una alteración del sistema extrapiramidal. Actualmente se trata con
inyección de toxina botulínica.
o Las disfonías por inhibición vocal es una disfonía psicógena, que no siempre se
produce por mecanismos psicológicos definidos (como la conversión histérica) y que
cualquier persona normal, se puede desarrollar Son disfonías episódicas aparecen de
forma brusca. Su intensidad varia de un mínimo “nudo en la garganta” a la afonía total. El
tratamiento requiere consultar al psiquiatra para valorar el estado del paciente.

CASO CLÍNICO #1
DATOS PERSONALES
o Paciente: Susana Penagos Bosques
o Edad: 45 años.
o Sexo: femenino.
o Ocupación: Maestra de canto
o Fecha de inicio: 19 de mayo 2015.

o MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida de la voz (disfonía) posterior a una infección respiratoria después de su último
concierto. Desde entonces tuvo dificultades para cantar, por lo cual dejó de hacerlo por
perder la calidad vocal.

ANTECEDENTES
Docente, dedicada a la música. Presentó sensación de carraspeo. No recuperó su voz y hacía
mucho esfuerzo. Su rango vocal era limitado, sensación de aspereza vocal. Presentaba
incomodidad, en especial al cantar. Los síntomas aparecieron tres semanas previos a partir de su
último concierto, luego de una infección respiratoria. Si bien recibió tratamiento medicamentoso,
no recuperó la voz y se esforzaba para hablar y cantar, produciendo abuso vocal. Sin antecedentes
gineco-obstétricos ni heredo familiares. No fuma ni bebe alcohol.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de cuerdas vocales se realizó mediante un estudio de nasofibroscopia flexible y una
videoestroboscopia rígida. observándose nódulos bilaterales en cuerdas vocales (edema leve en
ambas cuerdas vocales con pequeños puntos de nasofibro-vasculares en el tercio medio de las
cuerdas vocales que producían lesión por contacto. La amplitud y la onda mucosa de ambas
cuerdas vocales son normales. El comportamiento vibratorio fue ligeramente hipodinámico,
periodicidad regular, aritenoides con eritema leve, amplitud y fase simétrica; no se observó
fonación de bandas ventriculares.
La nasofibroscopia flexible se realiza por vía nasal y anestesia tópica para la exploración de la
fonación y la respiración; la videoestroboscopia rígida, a través de la cavidad oral para ver la
laringe y grabar las imágenes para la valoración de los parámetros acústicos en el habla y el canto.
Se evalúa la Fo, cierre glótico, amplitud del movimiento de las cuerdas vocales, ondulación de la
mucosa, regularidad de las vibraciones, asimetrías, si hay fonación de bandas ventriculares o no.
El estudio fue realizado por el Dr. Adam Rubín del Departamento de Otorrinolaringología del
Lakeshore Professional Voice Center of Michigan
EVALUACIÓN
Se realizó la evaluación de la voz siguiendo el Objetive Voice Measures Protocolo, utilizado por
el Lakeshore Professional Voice Center of Michigan, para establecer la efectividad del tratamiento
aplicado en:
• Fo (frecuencia fundamental): En la lectura de texto alcanza 178 wpm (palabras por
minuto) (valores normales de referencia: 150 a 180 wpm) determinan que no alcanza el
valor esperado. La Fo (frecuencia fundamental) de la vocal /a/ = 210 Hz, valores normales
de referencia 190 a 262 Hz para la voz femenina, según el protocolo Perturbation
Measures Vowel. El nivel de presión sonora durante la lectura de texto fue de 54 dB con
voz normal y con voz fuerte alcanzó 84 dB con una Fo de 208 Hz, se encontraría en el
límite de la clasificación de la voz de soprano.
• Escala GRBAS: Este indico una discapacidad vocal de grado 3 lo que corresponde a
 un abuso vocal significativo
• Video estroboscopia
• Análisis de la voz y calidad de vida: este último consiste en un cuestionario que
indica el puntaje correspondiente a cómo se siente en relación con habla, ambiente
laboral, familiar, actividades, vida social y canto. El porcentaje de calidad de vida es de
42% antes del tratamiento.
• La perturbación del Jitter fue de 58% (valor normal de referencia 0.378%) y del
Shimmer fue del 1.76% (valor normal de referencia 1.397%).
• El espectrograma con banda ancha arrojó componentes armónicos mezclados con
ruido de valores normales de 0.112.
• El electroglotografía arrojo sonidos de tipo 1 (normal).
• El fonetograma mostró que el rango de presión del sonido está restringido en los
graves. Perceptualmente la voz de la paciente se encontraba moderadamente ronca.
• El ataque vocal (hard glottal attack) y fritura de la voz (fry) presentó un índice de
fonación suave de 8.072 (valor normal 7.534)
• El indice de turbulencia de la voz fue de 0.025 (valor normal de referencia: 0.046).
Observada a través de la tensión en cuello y hombros, así como en la mandíbula y zona
orofacial, lo cual le producía la disfonía; tendencia a retractar y tensar la lengua en su
base durante el habla.
• La otoscopia mostró conducto auditivo externo y membrana timpánica normales
para ambos oídos.
• Prueba de Weber: simétrico, en la línea media.
• Prueba de Rinne: normal.
• Audiometría tonal: umbrales auditivos normales para ambos oídos. Fosas nasales
sin lesiones. Respiración: normal sin uso de músculos accesorios. Tipo respiratorio:
abdominal con ascenso. La reeducación se realizó en tres sesiones, una por semana.

TRATAMIENTO MÉDICO
• El tratamiento empezó desde las indicaciones más sencillas como la toma de medidas
preventivas consistió en seguir una dieta prohibiendo alimentos como picantes,
chocolates, cítricos, etc., Una dieta estricta previene la aparición de reflujo en la laringe y
 por ende la existencia de carraspeos frecuentes.
• Realizando reposos vocales al hablar y la suspensión del canto por dos semanas, el
fonoaudiólogo busco la reducción del edema, sin necesidad de cirugía, por medio de los
cambios de los hábitos vocales
• Higiene vocal: Sugerencia sobre cómo cuidar su voz antes y después de sus ensayos
• Tratamiento y prevención del reflujo laringoesofágico.
• Relajación: Forma de evitar tensión en sus cuerdas vocales luego del tratamiento
• Mejoramiento de la técnica respiratoria.
• Proyección de la voz

A la par se realizaron ocho sesiones de terapias, dividas en: seis (una sesión por semana), donde
en tres sesiones se revisa el estado de los nódulos en cuerdas vocales. Dos secciones más para
trabajar el rango vocal y mejorar la calidad de la voz cantada. Luego del tratamiento se repitió la
videoestroboscopia, arrojando buen pronóstico por lo que se dio luz verde a las clases de canto.

TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN UTILIZADAS

• Laringeal massage: Aplicación de pequeños movimientos circulares suaves en la laringe sin
realizar presiones, colocando el dedo pulgar e índice a ambos lados de esta. También se trabaja la
musculatura peri-laríngea dando pellizcos suabe que estimulen la relajación.
• Biofeedback ear training (retroalimentación auditiva-vocal).
• Terapia de resonancia vocal.
• Ejercicios de tracto vocal semi-ocluidos
• Técnica de eliminación del fry
• Técnicas facilitadoras.
• Técnicas básicas fisiológicas de la voz cantada.

En el control de la última visita se observó notable mejoría, hallándose los siguientes resultados:
• la Fo al inicio de 210 paso a 231 Hz y por último a 256 Hz, sin embargo, requirió dos
sesiones con el fin de mejorar la tensión cordal y eliminar la nasalización durante el canto,
debido a que la técnica de canto empleada anteriormente le producía nasalización (por
escape nasal) en fonemas no nasales en sonidos aislados, en frases y canto. Para ello se
usó el dispositivo de terapia vocal, SeeScape visual feedback of nasal emission (dispositivo
 para evaluar, ejercitar y corregir el escape nasal), con control de salida nasal o no nasal
con espejo laríngeo con emisiones en diferentes frecuencias, uso del heardphone for
resonance (dispositivo para ejercitar la retroalimentación o feed back auditivo-vocal) y
grabación vocal con y sin vibrato para establecer los cambios.
Se remarcaron ejercicios de emisión y coordinación fono-respiratoria con vocales y técnicas de voz
hablada con canto vocal. Si bien los nódulos se redujeron, requirió dos sesiones con ejercicios de
control de escape nasal durante el canto y así reforzar el control respiratorio con apoyo y tensar
las cuerdas
RESULTADOS
Se hizo la comparación de parámetros acústicos antes y después de la terapia, observándose una
notable mejoría, en especial para el canto. La paciente se encontró conforme reanudando sus
clases de canto. El cumplimiento de las normas de higiene vocal, la mejoría de la técnica
respiratoria, el tratamiento preventivo del reflujo sumado a la ejercitación diaria en el hogar de las
técnicas de la voz enseñadas, dieron como resultado que el tratamiento fuera corto y efectivo,
cuya mejoría se observó luego de la tercera sesión de terapia vocal (una sesión por semana).
CONCLUSIÓN
Para que la terapia vocal sea efectiva es importante reunir una serie de condiciones que consto de
las siguientes pautas:
• Un diagnóstico médico correcto
• Seguimiento de las técnicas sencillas y cumplimiento de las reglas de higiene vocal
• La imagen vocal de la voz
El caso se solucionó en seis semanas de tratamiento, se dejó el aparato fonador de la paciente en
condiciones adecuadas para iniciar las clases de canto. Para ello, la paciente recibió rehabilitación
vocal que le permitió reducir los nódulos en sus cuerdas vocales hasta desaparecer, y mejorar las
técnicas respiratorias y fonatorias preparatorias para el canto.

CASO CLINICO #2
DATOS PERSONALES
o Paciente: Fráncico Lizcano López
o Edad: 51 años.
o Sexo: Masculino
 o Ocupación: Abogado de oficio
o Fecha de inicio: diciembre 2006.
o Fecha actual: octubre 2018

DIAGNÓSTICO
Tumor maligno de laringe
MOTIVO DE CONSULTA
El motivo de consulta del paciente se planteó por primera vez en el año 2006 hace nueve años,
cuando el paciente tenía aproximadamente 31 años, debido a que presenta afonía durante dos
semanas de evolución sin odinofagia, refiriendo ser exfumador y consume alcohol
constantemente. En diciembre del 2007, el paciente ingresa voluntariamente en un centro de
desintoxicación de alcohol, dos meses después es dado de alta y se propone a acudir dos veces
por semana a dicho centro para seguimiento. Sin embargo, debido a la persistencia de la afonía,
en mayo de 2008 visita al otorrinolaringólogo y este le practica una rinofibrolaringoscopia
realizándose polipectomía, habiendo ligera mejora clínica. Manifiesta ser abstinente al consumo
de alcohol.
Actualmente, en febrero de 2015 el paciente regresa al hospital por manifestación de síntomas en
los últimos 5-6 meses, el hombre manifiesta una sensación extraña en la faringe y refiere que en
una ocasión tuvo sangrado intenso por boca, sin embargo, no consta de disfonía, voz engolada, no
otalgia ni odinofagia.

EXPLORACIÓN
o El otorrinolaringólogo sugiera en primera instancia la ejecución de una prueba
endoscópica, en dicha prueba se halló una neoformación redondeada que ocupa vallécula
del lado derecho que parece provenir de la cara faríngea de la epiglotis.
o Cuello: Adenopatía de 2 cm de diámetro fijada a planos profundos, indolora a nivel
subdigástrico derecho.
o Orofaringe: Normal Boca: Séptica
 o Cavidad oral: sin alteraciones
o Endoscopio rígido: Se encuentra retención salivar, una epiglotis abarquilladla algo
edematosa, edema de aritenoides bilateral, sin embargo, tiene un buen espacio glótico.
Sin signos de recidiva.

EVOLUCIÓN
o Tras una reunión del Comité Oncológico se decide quimioterapia de inducción y según
resultado, quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) radical. En agosto 2015 el paciente
termina su quimioterapia y radioterapia. Encontrándose clínicamente bien, leve disfagia a
sólidos y sequedad oral.
o En el año de 2016 se halla una masa supraglótica que invadió el lado derecho que cruza
línea media, con realce heterogéneo y contornos lobulados, compatibles con recidiva.
También se halla un nódulo pulmonar, sin hallazgos radiológicos significativos en resto de
órganos intraabdominales y pélvicos ni en las estructuras óseas.
o Se inicia QT paliativa (Quimioterapia paliativa) hasta mayo de 2017, logrando una
estabilidad de la lesión en supraglotis y respuesta parcial de las pulmonares.
o En febrero del 2018, el paciente parece presentar una progresión local, ganglionar,
pulmonar y hepática con severo deterioro del estado general y anemia por sangrado de la
zona de la lesión, en la valoración por oncología, dada la situación clínica, es candidato a
tratamiento exclusivamente sintomático con riesgo de rápido deterioro por el estadio de
la evolución de la neoplasia. Se realiza traqueotomía y se coloca sonda nasogástrica (SNG)
para alimentación.
o Sin embargo, tras varios esfuerzos este progresivo deterioro se agrava, presentando
abundante sangrado y finalmente falleciendo en marzo de 2018.

RESULTADO
En el caso presentado, el consumo de tabaco y alcohol posiblemente ha tenido influencia en la
aparición del tumor y aun habiendo abandonado los hábitos tóxicos no hubo una recuperación y
conllevó a la muerte del paciente. La enfermedad que padeció el paciente durante mucho tiempo
raramente afecta a menores de 40 años, en un rango de mayor incidencia entre los 55-65 años,
sin embargo, en el caso del paciente dicha patología se manifestó a los 39 años.
Aproximadamente el 95% de los carcinomas laríngeos son lesiones típicamente epidermoides. Los
adenocarcinomas son bastante infrecuentes y se suelen originar en las glándulas mucosa.

¿QUÉ TÉCNICAS SE HUBIERAN PODIDO USAR EN EL CASO DE ESTE PACIENTE?

Al tratarse de una patología en constante progreso, también consta de etapa, una más grave que
la anterior, lo que significa que, así como el suministro de los medicamentos cambia, los cuidados
estrictos de igual forman cambian dependiendo de la etapa por la que el paciente atraviese. En
general son muchos factores, que afectan su estado de salud y sus preferencias personales,
también pueden afectar las opciones de tratamiento, incluso aunque suene como un detalle
insignificante cambiará su apariencia personal.

ETAPA 0
o Esta es la etapa temprana debido a los cambios en la voz, viéndose afectada las cuerdas
vocales, estos cánceres requieren cirugía endoscópica o radioterapia. El paciente requiere
un seguimiento riguroso para saber si el cáncer regresa. Si el cáncer regresa, se puede
administrar radiación. Es importante que las personas sepan que continuar con malos
hábito, reduce las probabilidades de que el tratamiento sea eficaz y aumenta el riesgo de
que se desarrolle otro tumor.
ETAPAS I Y II
o La mayoría de cánceres en esta etapa se pueden tratar exitosamente sin ser sometidos a
la extirpación total de la laringe por medio de laringectomía parcial aunque muchos
médicos prefieren usar radioterapia para los cánceres más pequeños. Los resultados
suelen ser mejores con la radioterapia que con la laringectomía parcial. Algunos cánceres
de glotis pueden ser tratados al extraer la cuerda vocal que tiene cáncer (cordectomía) , o
incluso por cirugía láser. Por lo general, esto es suficiente para tratar la mayoría de los
cánceres glóticos a menos que células cancerosas en el borde del tumor extirpado. Si se
requiere tratamiento adicional después de la cirugía, sus opciones podrían incluir
radioterapia, quimiorradiación o cirugía para extraer más de la laringe.

ETAPAS III Y IV
 o Las opciones principales para el tratamiento de estos cánceres inicial
son la quimioterapia con radiación. La radioterapia sola (o con el medicamento de terapia
dirigida cetuximab) puede ser una opción para las personas que no pueden tolerar los
tratamientos más intensivos. La inmunoterapia es una opción en la etapa IV. La cirugía
para estos tumores casi siempre consiste en la extirpación total de los tejidos cercanos
que contienen cáncer (por ejemplo, la glándula tiroides). Estos cánceres pueden
propagarse a los ganglios linfáticos cercanos al cuello. Por lo tanto requiere radioterapia, a
menudo con quimioterapia, el cáncer es propenso a regresar. Otra opción puede ser lo
que se conoce como quimioterapia de inducción, proceso en donde se reduce el tamaño
del tumor, por medio de quimiorradiación. En caso de que el tamaño del tumor no se
reduzca, usualmente se emplea cirugía como próximo tratamiento.

CÁNCERES HIPOFARÍNGEOS

A menudo, estos cánceres son más difíciles de tratar que los cánceres laríngeos. Debido a que no
causan síntomas cuando son pequeños, sin embargo la mayoría rápidamente se encuentra
en etapa avanzada al momento del diagnóstico. Tienden a propagarse a los ganglios linfáticos,
aun cuando no haya una masa obvia en el cuello. Debido a esto, a menudo se recomienda el
tratamiento de los ganglios linfáticos en el cuello.

ETAPA I

Las opciones principales para el tratamiento inicial de estos cánceres son cirugía con o
sin radiación a los ganglios linfáticos.

La cirugía incluye la extirpación de toda o parte de la faringe (garganta), así como los ganglios
linfáticos de ambos lados en el cuello (disección de los ganglios linfáticos). A menudo, también es
necesario extirpar la laringe. Las personas que tienen una alta probabilidad de que el cáncer
regrese (según lo que se encuentre durante la cirugía) pueden entonces tratarse con radiación
o quimioterapia combinada con radiación.
Algunos pacientes con pequeños tumores podrían recibir radiación como tratamiento principal.
Después de finalizar el tratamiento, se evalúa el cáncer nuevamente, y se realiza una cirugía si
hay cáncer remanente.

ETAPAS II, III Y IV

Una opción para tratar estos cánceres es la cirugía para extraer la faringe, la laringe y los ganglios
linfáticos en el cuello. Por lo general, a esta operación le sigue radiación sola o radiación
con quimioterapia, especialmente si existe una alta probabilidad de que el cáncer regrese según
lo que se encuentre durante la cirugía.

Otra opción consiste en tratarse primero con radiación o radiación y quimioterapia

(quimiorradiación). Si quedó algo de cáncer después del tratamiento, se puede llevar a cabo una
cirugía para tratar de removerlo.

Una tercera opción consiste en administrar quimioterapia como primer tratamiento, conocido
como quimioterapia de inducción. Por lo general, a este tratamiento le sigue radioterapia o
quimiorradiación, dependiendo cuánto se reduce el tamaño del tumor. Si el tumor no se reduce,
se puede realizar una cirugía. Si los ganglios linfáticos del cuello permanecen agrandados después
del tratamiento, se puede realizar una cirugía para extirparlos (disección de ganglio linfático).

Los cánceres que se han propagado demasiado lejos como para extirparse completamente con
cirugía a menudo son tratados con radiación, usualmente combinada con quimioterapia
o cetuximab. Otra opción podría ser el tratamiento con un medicamento de inmunoterapia, ya
sea por sí solo o con quimioterapia. Algunas veces, si el tamaño del tumor se reduce lo suficiente,
la cirugía de los ganglios linfáticos en el cuello puede ser una opción. Sin embargo, para muchos
cánceres avanzados, a menudo el objetivo del tratamiento puede ser detener o desacelerar el
crecimiento del cáncer por el mayor tiempo posible y ayudar a aliviar cualquier síntoma que esté
causando.

CASO #3
 o Paciente: Camila Portillo Gaitán
o Edad: 41 años.
o Sexo: Femenino
o Ocupación: Modista
o Fecha de inicio:13 abril 2016.

ANTECEDENTES
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 41 años, con diabetes tipo 1 y
tabaquismo crónico activo por más de 25 años, con un índice de paquetes/año de 18.

MOTIVO DE CONSULTA
Asiste al hospital por manifestación de disfonía durante 2 años y esta se encuentra en evolución
progresiva desde los últimos 9 meses. Al consultar al otorrino, este realizo los siguientes hallazgos
en el examen físico.

o No presenta odinofagia,
o No presenta disfagia
o No presenta disnea
o Su peso es estable
o No presenta adenopatías cervicales.

DIAGONOSTICO: POLIPOS BILATERALES

EXPLORACION
El profesional realiza un examen de nasofaringolaringofibroscopía hallando rápidamente una
laringe eritematosa, que a su vez contiene pólipos pediculados bilobulados en tercio anterior de
ambas cuerdas vocales. Por este motivo, considero la patología en evolución, y exige la realización
de una microfonocirugía bajo laringoscopía directa.

PLAN DE TRATAMIENTO
Se realiza un abordaje mediante microflap lateral a pólipos disecándolos a través del espacio
de Reinke. Usando microtijeras respetando comisura anterior, el ligamento vocal y el resto del
epitelio. Luego de este proceso la paciente evoluciona favorablemente en controles semanales de
fonoterapia.

EVOLUCION

A los dos meses de la operación, la paciente presenta una mejoría vocal haciendo un menor
esfuerzo vocal, esto significa que la nasofaringolaringofibroscopía y telelaringoscopía con
estroboscopia muestran eficacia en la eliminación de pólipos, con movilidad conservada y una
onda mucosa simétrica. Biopsia definitiva compatible con tejido polipoide de cuerdas vocales, sin
atipías.

LAS TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN

o Los pólipos que presenta esta paciente se presentan de forma ocasional, por lo que no
existe un consenso sobre el tratamiento óptimo, en cuanto al manejo médico de esta
patología. El profesional remitirá a un proceso de fonoterapia, terapias médicas
generales y específicas.
o Fonoterapia: tratamiento que es guiada por un fonoaudiólogo especialista que tiene
como objetivo mejorar la voz por medio del reposo e higiene vocal, identificando factores
como el abuso o mal uso vocal del paciente por la intensidad.
o La reeducación vocal son sesiones indispensables para el tratamiento del pólipo luego de
su extirpación quirúrgica, tratamiento que debe ser pre y posoperatorio.
o Cuando los pólipos son recientes, la fonoterapia es lo más efectivo en un periodo de 8
meses.
o La terapia de voz posoperatoria se asocia a una mayor tasa de efectividad que aquellas
personas con disfonía que no asisten a terapia de la voz.
o Con la terapia se apunta a eliminar los factores de riesgo que influyen en el resultado del
paciente, principalmente a corregir hábitos como el tabaco, el cual causa una mayor
queratinización, displasia y degeneración hialina en el pólipo.
o Existen terapias específicas para las lesiones benignas de cuerda vocal, como las
inyecciones de corticoides percutáneas, sin embargo, las tasas de residencia son mayores
si aún persiste el abuso vocal después de la administración de los cortocoides, por lo que
 sigue siendo una alternativa en estudio.
o El manejo quirúrgico, realizando con microfonocirugía bajo microscopía, endoscopía e
incluso láser de CO2, demuestra una significativa mejoría en la percepción del
paciente como con estudios de fonación.

RESULTADOS

o Los resultados posoperatorios arrojados describen la irregularidad de la implantación del

pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas, sin embargo, aún se
plantea que, si la paciente presenta granulomas en las cuerdas vocales, este proceso
debe realizarse de manera oportuna.
o Las cirugías de extirpación van relacionadas de igual forma con la ubicación del pólipo,
aquellos ubicados en la comisura anterior son más complejos, debido a que pueden
generar una sinequia anterior de difícil manejo.
o Sin embargo, en el caso de la paciente se duda de la complejidad de los pólipos
bilaterales paralelos.
o Finalmente, la recurrencia de la disfonía es de 30% en un intervalo de 5 a 2 años después
de la cirugía, sumándole a esto la aparición de nuevas lesiones benignas de las cuerdas
vocales como nódulos o edema de Reinke es de 18% de los pacientes.
o La aparición de nódulos o pólipos en las cuerdas vocales pueden repetirse durante un
período de 5 años, requiriendo en consecuencia seguimiento.

CONCLUSION

Si bien las lesiones benignas de laringe están bien investigadas, es poco frecuente encontrar
presentaciones bilaterales de estas lesiones. Se plantea una intervención quirúrgica para el
manejo de ambos pólipos, con un cuidado posoperatorio cercano junto al equipo de voz,
esperando un resultado favorable.

2. Investigar estratégicas facilitadoras de la terapia vocal sintomática

¿QUÉ SON LAS SON LAS ESTRATÉGICAS FACILITADORAS DE LA TERAPIA VOCAL SINTOMÁTICA?
Estas técnicas se basan en la ejecución de actividades que involucran movimientos corporales que
recaen sobre los músculos del esqueleto laríngeo.
Estas técnicas envuelven un sin numero de ejercicios corporales que pueden adaptarse a técnicas
de elongamiento, de ejercicios de relajamiento dinámico, eutonía y yoga. Permite obtener una
expresión corporal asociada a una voz equilibrada.
Movimientos amplios de los cuerpos asociados a sonidos facilitadores
OBJETIVOS
o Relajamiento dinámico
o Mejor integración cuerpo-voz
o Aplicaciones principales
o Voz profesional
o Disfonía por tensión muscular
o Disfonía infantil
CLASIFICACION
VARIACIONES
o Movimiento de cuerpo con emisión de pequeños textos
o Movimiento de cuerpo asociada a emisión de vocales proyectadas, sonidos en función de
paso de sonoridad o vocales bostezadas
OBSERVACIONES
Verificación de limitaciones de movimiento corporales de laberinto asociado a ejecuciones de
estos ejercicios.

TÉCNICAS DE CAMBIOS DE POSICIÓN DE LA CABEZA CON SONORIZACIÓN

o Indicaciones en casos de asimetría de tamaño, masa, forma, vibración o tensión de
pliegues vocales debido a inadaptación fónica, malformación congénita o cirugías de
laringe. Siendo también útil en casos de disfonías por alteraciones neurológicas.
o Se debe conocer la posición de cabeza para mejorar la producción vocal con el objetivo de
que el paciente consiga la misma calidad vocal sin el recurso de la postura.
o Para trabajar la cabeza lateral, se busca la compensación del pliegue vocal sano, en los
casos de parálisis unilateral se usa la estimulación del pliegue vocal paralizada, cuando
hay posibilidades de retorno de la función.
La estimulación debe realizarse girando la cabeza al lado paralizado, para estimular la sobre
articulación del pliegue vocal sano. Cuando hay posibilidad de retorno de la función del pliegue
vocal, la estimulación debe ser girando la cabeza contra lateralmente al lado paralizado.

PROCEDIMIENTO BÁSICO
Desplazamiento horizontal por cabeza girada hacia los laterales derecha o izquierda, mientras se
realiza una emisión seleccionada y contralada.

OBJETIVOS
o Mejorar aproximación de pliegues vocales en la línea media.
o Reducir el ronquido y la soplocidad
o Reducir la bitonalidad
o Estabilizar la calidad vocal

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonías neurológicas
o Sobreexplotación del pliegue vocal sano-movimiento homolateral al lado paralizado
o Estimulación del pliegue vocal paretico-movimiento contralateral al lado paralizado
o Inadaptación fónica
o Desnivel del pliegue vocal -cabeza inclinada presenta mejores resultados

VARIACIONES
o Usar inclinación para la derecha o izquierda en dirección a los hombros, que a veces
favorece la bitonalidad o los cuadros con pliegues vocales desnivelaos, por inadaptación
laríngea o alteraciones neurológicas.
o Utilizar las emisiones en los extremos de los movimientos o iniciar la emisión en la
posición extrema y mantenerla durante todo el retorno de movimiento.
o Asociación de los sonidos facilitadores, como nasales o fricativos prolongados
o Grabación de emisiones en las diferentes posiciones y mostrar al paciente
o Usar esta técnica como monitoreo de evaluación del movimiento.
 ❖ PLANO VERTICAL: tres variantes
o CABEZA PARA ATRÁS- PROCEDIMIENTO BÁSICO
Emisión con cabeza para atrás, de sonidos explosivos posteriores “k” y “g” en silabas
repetidas.

OBJETIVOS
o Aproximación medial de estructuras a nivel glótico y/o supraglótico
o Favorecimiento de contrición anteroposterior

APLICACIONES PRINCIPALES
o Hendiduras fusiformes de naturaleza orgánica.
o Hendiduras irregulares por retracción cicatricial
o Post-laringectomia parcial

VARIACIONES
o Son utilizadas para sustituir los sonidos explosivos por sonidos nasales sostenidos,
aislados o antecediendo a los explosivos, principal en las grietas glotis fusiformes
o Sustituir los sonidos explosivos por vocales cuando ocurre solicitud no deseada de
los pliegues vestibulares

CABEZA PARA ABAJO- PROCEDIMIENTO BÁSICO

Emisión con cabeza inclinada en dirección al pecho, asociado a sonidos nasales, sustentados
o en silabas.

OBJETIVOS
o Suavizar la emisión
o Eliminar la interferencia de los pliegues vestibulares
o Elevar el foco de resonancia

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonía vestibular
o Disfonía por tensión muscular
CABEZA Y TRONCO PARA ABAJO- PROCEDIMIENTO BÁSICO
Doblar el tronco (de pie o sentado), emitir el sonido facilitador seleccionado mientras se sube el
tronco paulatinamente.

OBJETIVOS
o Vibrar la mucosa a favor de la fuerza de gravedad
o Disipar energía en el tracto vocal
o Alejar los pliegues vocales vestibulares

APLICACIONES PRINCIPALES
o Resonancia laringofaringea
o Edema de reinke
o Disfonías por pliegues vestibulares

OBSERVACIONES
o Verificar siempre limitaciones musculo esqueléticas, articulares o de laberinto. En los
ejercicios prolongados en una sola posición hacer compensación muscular del lado
contrario sin el uso de sonidos vocales
o En los casos de edema de reinke severo, observar si el paciente no se queda con
restricción respiratoria con cabeza para abajo.
o Cuando se realizan ejercicios con cabeza y tronco para abajo, verificar el equilibrio del
paciente, hacer la maniobra con el paciente descalzo para que el paciente no se caiga.

TÉCNICA DE MASAJE DE CINTURA ESCAPULAR

o Actúa directamente en la musculatura cervical, comúnmente contraída, en el intento de
compensar la deficiencia en la producción de voz.
o Se usan varios movimientos: toque, presión, estiramiento, pequeños golpes y masajes.
o Si el paciente refiere mucho dolor, estrategias como calor local, ejercicios de abertura de
boca, técnica de bostezo suspiro y ejercicios corporales globales.
o El paciente debe orientarse a mantener una respiración libre y emisiones suaves los
movimientos de toque, presión estiramiento y masaje en la musculatura cervical, en la
 espalda y hombros. Ejercicios corporales globales o ejercicios de órganos
fonoarticulatorios. Masajeadores eléctricos, calor húmedo o bolsas térmicas en las
regiones arriba mencionadas.

OBJETIVOS
Reducir hipertonicidad de la musculatura de la cintura escapular

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonía por tensión muscular
o Fisura triangular medio posterior
o Hipertonicidad secundaria a un cuadro orgánico de base Variaciones
o Masajes después de aplicación de calor
o Masajes y sonorización inducida

OBSERVACIONES
o No usar este abordaje si el paciente se siente desconforme con los masajes

TÉCNICA DE MANIPULACIÓN EN LA LARINGE.

o Consiste en masajear la musculatura perilaringea principalmente en el intento de relajar
la musculatura supra-hioidea y la membrana tirohioidea, en caso de disfonía asociada a
síndrome de tensión musculoesquelético.
o La manipulación básica consiste en la realización de movimientos digitales descendentes,
de la barbilla al hueso externo, ejerciéndose una presión en los contornos laterales de la
laringe por medio de pequeños desplazamientos laterales de toda la laringe o incluso
pequeños movimientos rotatorios de la membrana tirohioidea.
o Durante tales maniobras, el paciente emita vocales cortas y relajadas; se observa una voz
más grave y más limpia pos-manipulación.
o Se obtiene una frecuencia fundamental más grave, por la disminución de la longitud, la
relajación de la tensión y el aumento de masa de los pliegues vocales, siendo de esta
forma, muy indicada en los casos psicógenos y en la muda vocal incompleta

PROCEDIMIENTO BÁSICO
 o Masaje en la musculatura perilaringea con movimientos digitales descendentes y
pequeños desplazamiento laterales del esqueleto de la laringe, además de movimientos
circulares de la membrana tirohioidea.
o Presión anteroposterior sobre la laringe.
o La realización de los movimientos puede implicar vocalización durante o después de la
manipulación.

OBJETIVOS
o Reducir la hipertonicidad laríngea
o Bajar levemente la frecuencia fundamental
o Reducir la sensación de bolo en la laringe.

APLICACIONES PRINCIPALES

o Disfonía por tensión muscular

o Muda vocal incompleta falsete mutacional o de conversación
o Sulcus vocal
o Disfonías tensionales secundarias a postoperaciones con rigidez de mucosa.

TECNICAS DE MASAJES
o Masaje después de aplicación de calor.
o Masaje asociado a sonorización inducida relajada.
o Masaje asociado a emisión de sonidos nasales o a bostezos.

OBSERVACIONES
No usar si el paciente rechaza el tacto en la región de la laringe, pudiéndose sustituir por masaje
en la nuca u hombros.

TÉCNICA DE MASAJEADOR ASOCIADO A SONORIZACIÓN GLÓTICA

o Esta técnica necesita un masajeador a pila o eléctrico, que se posiciona sobre el cartílago
tirohioideo, provocando un desplazamiento posterior de la laringe.
 o Con el masajeador baja la intensidad y de modo relajado, como el sonido facilitador nasal

OBJETIVOS
o Suavizar la emisión y relajar la musculatura laríngea.
o Reducir la fractura media-posterior.
o Aumentar la propiocepción de la sonorización.

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonía por tensión muscular.
o Rigidez de mucosa.
o Falsete mutacional o bien en conversación.
o Muda vocal incompleta

VARIACIONES:
o Usar el masajeador en la frente o en el cráneo.
o Utilizar diferentes consonantes prolongadas, nasales, fricativas, sonoras, emitidas
aisladamente o con vocales
OBSERVACIONES
o No utilizar este abordaje cuando el paciente siente incomodidad con el masajeador,
pudiendo pasar a manipulación digital.

TÉCNICA DE MOVIMIENTOS CERVICALES.

o Esta técnica es la más conocida de terapia de la voz y usa varios ejercicios cervicales
asociado o no a sonidos, lo que contribuye a una emisión más suelta. Si el paciente
presenta limitaciones reumáticas, desvio de columna o problemas de laberinto, el empleo
de estos ejercicios debe evaluarse bien, principalmente los ejercicios de rotación de
cabeza.
o Los movimientos cervicales deben realizarse lentamente y la emisión debe ser suave y
controlada.

PROCEDIMIENTO BÁSICO
Emisión con movimiento de cabeza y cuello en circulo, incluir también ejercicios de rotación de
hombros asociado a emisión de vocales o de sonidos facilitadores seleccionados, movimientos
realizados lentamente

OBJETIVOS
Suavización de ataques vocales Reducción de compresión de pliegues vocales Aumento del
tiempo máximo de fonación Propiciar la resonancia difusa

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonías por tensión muscular
o Nódulos de pliegues vocales
o Disfonías hipercineticas
o Eliminación de compensaciones negativas en las parálisis laríngeas
o Voz profesional.

VARIACIONES
o En la primera parte el paciente deberá inspirar, en la segunda parte podrá usar una de las
opciones a seguir en toda la secuencia:
o Emisión de un sonido facilitador, prolongado durante toda la segunda etapa del
movimiento. Emisión de un sonido facilitador prolongado hasta acabar la espiración
mientras se realiza el movimiento cervical repetidamente.
o Emisión de vocal prolongada durante toda la segunda etapa del movimiento

Observación
o Verificar si el paciente presenta alguna contraindicación para movimiento cervicales.
o Controlar la postura general del paciente, tanto de tronco como de hombros
o Controlar el bloqueo mandibular sugiriendo que la cabeza esta baja evitación así tensión
mandibular adicional.

TÉCNICA DE ROTACIÓN DE HOMBROS

Los movimientos de hombro permiten una expansión torácica, permitiendo una emisión más
equilibrada. Se solicita que el paciente rodé los hombros desde el frente hacia atrás y luego en
sentido horario.

PROCEDIMIENTO BÁSICO
Emisión con rotación de hombros en sentido horario, desde el frente hacia atrás, bilateral o
alternadamente, asociada a sonidos facilitadores o vocales prolongadas.

OBJETIVOS
o Reducción de tensión de musculatura de la cintura escapular y cuello.

APLICACIONES PRINCIPALES
o Disfonías por tensión muscular
o Nódulos vocales
o Eliminación de compensaciones negativas en parálisis laríngeas  Voz profesional 
Laringectomia total

VARIACIONES
o Asociacion con las técnicas de movimientos de órganos fonoarticulatorios y emisión.
o Asociación con la técnica de vibración de lengua o labios
o Emision boca abierta

OBSERVACIONES
o Verificar si tiene limitaciones en los movimientos o dolores en los hombros.
CASO #1
o Paciente: Eduardo Camacho Gaitán
o Edad: 49 años.
o Sexo: Masculino
o Ocupación: Repartidor de entregas
o Fecha de inicio: 25 abril 2006.

ANTECEDENTES: el hombre ha trabajado en la misma empresa durante más de diez años. No tiene
antecedentes de alcoholismo, ni patologías de base. Sin embargo, tiene una personalidad terca.

MOTIVO DE CONSULTA
o Luego de sufrir una caída en las escaleras de su casa intentando bajar algunas cajas, el
paciente presento un sincope en el cuello extendido, no muestra reflejo postural
defensivo de flexión cervical. No presento disfonía, disfagia y odinofagia, sin embargo,
aunque tuvo ausencia de estos signos y síntomas no se descartó la presencia de una
lesión importante.

DIAGNOSTICO
o El caso corresponde a un traumatismo laríngeo cerrado con fractura en el hueso hioides,
cartílago tiroides y cricoides, asociado a enfisema cervicotorácico
o El examen físico arrojo como resultado un enfisema subcutáneo, contusiones y
laceraciones que evidencian la afectación de estructuras vasculares y traqueales.
EXPLORACION
o El profesional realizó una tomografía axial computadorizada (TC) cerebral y
cervicotorácica, encontrando una línea de fractura vertical de la rama izquierda en el
hueso hioides y, dos líneas de fractura del cartílago tiroideo.
o Se visualizaron que en ambos senos piriformes se hallaba abundante gas que disecaba los
planos musculares cervicales, este se extendía a ambos lados del cuello, cervical posterior,
espacios submandibulares y región mediastínica.
o Clínicamente el paciente presenta disnea severa progresiva, por lo que se evitó realizar
una laringoscopia o fibroscopio flexible.
o A raíz de la situación del paciente, se realizó una traqueotomía bajo anestesia local en
 posición semisentada y posteriormente se revisaron las lesiones.
o Finalmente, la exploración física reveló fractura de cartílago tiroides y cricoides con
desplazamiento de fragmentos y protrusión anterior del cricoides, así como enfisema
cardiotorácico
o La exploración mostró varias líneas de fractura en el cartílago tiroides y cricoides
asociadas a fractura del hueso hioideo.
TRATAMIENTO
o En la fase preoperacional se realizó la reconstrucción de la fractura y laringoscopia,
colocando un estent endolaríngeo diseñado con un dedo de guante con gasa en su
interior.
o Tras la intervención, el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos con
ventilación mecánica y relajación muscular los primeros seis días.
o Se le suministro como antibiótico amoxicilina y ácido clavulánico sustituido poco después
por ceftriaxona al presentar neumonía por Moraxella catarrahalis.
o Posteriormente desarrolló derrame pleural derecho y los médicos a cargo colocaron un
tubo de drenaje torácico.
o Se realizaron controles periódicos con fibroscopio flexible para valorar la posición del
estent y la evolución del edema laríngeo.
o El estent se retiró a los 14 días tras la intervención y la TC cervicotorácica de control
mostró la fractura con mínimo desplazamiento y cabalgamiento de fragmentos sobre el
margen posteroinferior del cartílago tiroides derecho.
o El paciente fue decanulado tres días después de la extracción del estent tras comprobar
la movilidad glótica.

EVOLUCION
La evolución del paciente fue favorable, por medio de buena mecánica respiratoria y deglutoria,
se dio de alta al cuarto día posterior a la decanulación. Durante el proceso de recuperación no se
desarrollaron repercusiones posteriores en la respiración, fonación o deglución
TERAPIA VOCAL SINTOMÁTICA
Gracias al diagnostico se conoció que el paciente padecía de un traumatismo laríngeo y aunque
en este caso no se plantear que tratamiento por el cual el paciente debía pasar, sin embargo, por
el tipo de traumatismo se puede inducir que las estratégicas facilitadoras de la terapia vocal
sintomática usadas fueron las siguientes: Técnica de manipulación digital de laringe.

o Esta técnica fue descrita por primera vez por Aronson (1990), que la describo como
técnica manual que tiene como fin de reducir la hipertonicidad laríngea y el tono
muscular de forma inmediata en la zona laríngea y peri-laríngea, que como
consecuencia obstaculiza la fluidez fonatoria. Sin embargo, esto no refiere en si al
pliegue vocal mismo, sino a todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe,
generando como consecuencia, tensión músculo-esqueletal. Al reducirse dicha tensión
mejorará la calidad vocal
o Requerirán de varias sesiones.
o Según Aronson esta técnica se realiza con los siguientes pasos:
1) Rodear el hueso hioides con el pulgar y el dedo medio.
2) Ejercer una leve presión circular sobre las astas del hioides, revisando si el paciente siente
dolor ante la presión
3) Repetir el procedimiento en el espacio tirohioideo, desde el cartílago tiroides.
4) Encontrar los bordes posteriores del cartílago tiroides hasta el esternocleidomastoideo
5) Con los dedos en el borde superior del cartílago tiroides, bajar la laringe suavemente, con
pequeños movimientos laterales. Uno debe controlar que tan bajo puede llegar la laringe a
medida que aumenta el espacio laríngeo.

6) Pedirle al paciente que emita vocales, viendo si la voz tiene mejoría y hay disminución del
tono, esto indica que hay reducción de la tensión muscular.
7) Una vez la voz cambia, el paciente debe experimentar la voz y repetir vocales, palabras y
frases.

PRECAUCION
o No usar ese abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al tacto en la región de la
laringe, pudiéndose sustituir por masaje en la nuca u hombros.
Diversos autores han propuestos varios tipos de terapia manual laríngea, sin embargo, las más
utilizadas son las propuestas de Aronson, y su técnica de masaje laríngeo (TML) probadas por
Mathieson, Hirani, Epstein, Baken, Wood y Rubin. Siendo la siguiente la propuesta:
 o El paciente realiza la autovaloración del disconfort del tracto vocal antes y después de la
intervención.
o El terapeuta evaluara el estado de los músculos del sujeto a través del tacto antes de la
técnica
o El terapeuta se posicionará tras del sujeto ubicado en una silla con respaldo bajo.
o La postura del sujeto debe alinearse; Su cabeza neutral y hombros y mandíbula relajados.
Esta postura se denomina uni o bimanual
o La técnica se inicia masajenado desde las áreas de menor resistencia muscular hacia las
de mayor resistencia.
o La tolerancia del paciente será clave en la intervención, puesto que la duración del
paciente medirá el grado de tensión muscular de cada sujeto.
o La técnica culminará cuando la laringe pueda moverse más fácilmente de lado a lado por
la presión digital lateral.
o Para que la prueba se exitosa se requiere silencio total, hasta que la laringe reaccione a la
presión digital lateral en la etapa final de la intervención.
o Este movimiento es importancia, debido a que el sujeto con disfonía tiene un patrón
fonatorio hiperfuncional y posturas musculares compensatorias.

Todo este complejo proceso terminara al topar con la relajación del musculo laríngeo, lo cual
permite una fonación indolora.
CONCLUSIONES
o El objetivo principal en este tipo de lesiones es asegurar la vía aérea, para ello es
necesario un diagnóstico temprano, basado en la historia clínica y la exploración física.
o La técnica de imagen mostro eficacia en mostrar las patologías desapercibidas en un
primer momento.
o La reparación quirúrgica precoz disminuye el índice de complicaciones tardías mejorando
la calidad de vida del paciente.

CASO #2
o Paciente: Amanda Gómez Iglesias
o Edad: 15 años.
 o Sexo: Femenino
o Ocupación: Estudiante de secundaria
o Fecha de inicio: 18 nov 2021.

ANTECEDENTES
MOTIVO DE CONSULTA
o La Joven y su madre asistieron al servicio de fonoaudiología remitidas por la ORL a terapia de voz
con diagnóstico de monocorditis.
o En su historial se plasma que padece de disfonía aproximadamente desde los 11 años, teniendo
un empeoramiento progresivo.
o Como antecedentes familiares, se halla que la madre padece disfonía leve.
o En el examen se encontraron las típicas características vocales del sulcus: voz agudizada, timbre
velado, ataques de emisión sordos (dificultad de inicio vibratorio), voz soplada y algo áspera.
DIAGNOSTICO
Según el profesional que remitió a la joven, ella padece de monocorditis y actualmente se le diagnóstico
con sulcus bilateral vergeture

EXPLORACIÓN
Para el seguimiento del caso previo y posterior a la terapia vocal, se los siguientes métodos para
diagnósticos con los siguientes resultados:
o Videoestroboscopia: durante esta prueba se consideró el cierre glótico y la onda mucosa,
también se evaluó en fonación la amplitud de excursión de cada cuerda vocal y la simetría de
amplitud, así como la simetría de fase.
o Tiempo máximo de fonación (vocal sostenida): Similar al método anterior se evaluó el cierre
glótico por medio de la compensación fonatoria glótica; el uso de bandas y cierre
anteroposterior de vestíbulo.
o Escala perceptual (GRBAS): en esta escala perceptual se puntuó el grado de desvío general de la
voz (G), la aspereza (R), la soplosidad (S), la astenia (A) y la tensión (T), siendo 0 normal, 1 leve, 2
moderado y 3 severo.
o Análisis acústico: este análisis se realizó con el software Anagraf; para la grabación
computarizada de la voz se utilizó un micrófono dinámico unidireccional Shure SM-48 colocado a
10 cm de la boca del paciente, conectado a una placa de sonido externa marca M-audio,
 conectada a su vez vía USB a la computadora.
➢ Las grabaciones se realizaron en una frecuencia de muestreo de 22000 Hz y en una sala sin
tratamiento acústico, pero sin ruido excesivo.
➢ Se grabó la vocal /a/ de forma continua en una frecuencia e intensidad espontánea.
➢ Para efectuar el análisis acústico se seleccionó el mayor segmento posible de voz, sin tomar en
cuenta los sectores inicial y final de la emisión.
➢ En el análisis acústico se consideró el valor y contorno de frecuencia fundamental, la presencia
de armónicos en el espectrograma de banda angosta o FFT, la estabilidad de la configuración
formántica y los anchos de banda formánticos, el espectro de sección L-TAS del punto indicado.
➢ Es importante mencionar que los índices de perturbación a corto plazo de la señal acústica, jitter,
shimmer y armónicos versus ruido, arrojarán valores alterados pre y pos-terapia. Dada la
severidad del cuadro por lo que su cuantificación es irrelevante; la onda sonora toma las
características típicas de las emisiones con alto componente de ruido (contorno irregular y
dentado)

EVALUACIÓN PRETERAPIA
o Se efectuaron videofibroscopia y videoestroboscopia a través de las cuales se observó surco
“vergeture” o surco “estría mayor”. Durante el procedimiento en fase de respiración se encontró
un sulcus de tipo bilateral, mientras que en fonación se observa hiatus en huso/ gap glótico
(defecto de cierre).
o Se observó un ángulo de abertura de cuerdas vocales formado por las cuerdas vocales a partir de
comisura anterior, que tenía como característica ser más grande que lo habitual; según Pontes
(1998) el AAPV es inversamente proporcional a la proporción glótica, esta define el índice de
relación entre la parte intermembranosa e intercartilaginosa de la glotis con un trazado de línea
anteroposterior desde la comisura anterior a la zona posterior.
o El AAPV aumentado guarda relación entonces con el disminuido índice de PG debido al
acortamiento de la porción intermembranosa por rigidez mucosa.
o En fonación se observó que la actividad supralaríngea, tiene una aproximación de bandas
prefonatoria, cierre del vestíbulo laríngeo anteroposterior, mayor avance de banda ventricular
derecha lo que podría relacionarse con mayor deficiencia vibratoria cuerda vocal derecha a nivel
cordal
o Características a nivel cordal: en la evaluación perceptual la característica más marcada fue el
 soplo de la voz, con algo de aspereza, dando la siguiente puntuación G2 R1 B2 A2 S0, se percibió
una intensidad baja y un timbre velado.
o En el análisis acústico se verificaron quiebres vocales (audibles en habla conectada), evidenciado
cortes en frecuencia fundamental, cuyo valor fue de aproximadamente 274 hz, por lo que se
encontraba agudizado.
o En el espectrograma se observa presencia de armónicos hasta los 1600 hz, esto implica según
clasificación espectrográfica de Cecconello (2012) una alteración entre moderada y severa
o Los armónicos se vieron bien definidos hasta los 800 hz. A partir de los 1600 hz los armónicos se
tornaron como un ruido difuso); esto también se presenta en interarmónico de 600 y 1600 hz
(soplo).
o En la configuración formántica los dos primeros formantes (F1 y F2) son inestables en su
definición. Estos datos se corroboran en el espectro de sección LTAS l tiempo máximo de
fonación de vocal /a/ sostenida está acortado, siendo de 2,7 seg.

TRATAMIENTO
❖ TERAPIA VOCAL
o Se efectuó una sesión semanal de media hora durante dos meses de forma diaria.
o Se realizó hincapié en el uso de respiración costodiafragmática con el apoyo respiratorio desde la
primera sesión.
o Se trabajó las emisiones de /s/ sostenida
o Se trabajo la emisión de falsete en distintos tonos, con vocal /u/ y protrusión labial marcada.
asociado a la contracción diafragmática firme durante toda la emisión.
o La vibración labial áfona, de forma alternada con el cambio de presión aérea entre lo áfono y lo
fónico.
o En las escalas ascendentes y descendentes vibratorios, en /u/, ambos combinados, yendo de
modal a falsete y viceversa,
o En intervalos de segunda, de tercera y de quinta, hay cambios de presión subglótica entre tonos
agudos (mayor presión) y tonos graves (menor presión) Glissandos con vibratorios y /u/ de
terceras, quintas y octavas ascendentes y descendentes.
o Ejercicios resonanciales con /m/ en tonos sostenidos y legatos para ubicación de voz en máscara,
al conseguirlo se retornó a vibratorios y /u/ Se alternó entre emisiones sostenidas durante 5 a 7
segs en distintos tonos (modal y falsete) con ejercicios de agilidad y cambio tonal
 o Se entrenó ejercicios vocales desde la toma de aire bucal rápida y silenciosa, estos ejercicios
vocales tienen como objetivo despegar la cubierta del cuerpo y ampliar la onda mucosa.
o Los tonos agudos generan una elongación cordal mecánica en la cuerda vocal, actuando como
palanca de acción para la descontracción posterior en el intento de emisión en tonos más graves;
además habrá un incremento natural de la presión subglótica (Farías, 2007).
o La paciente realiza ejercicios vocales 1 vez por día, replicando lo trabajado en sesión, sobre todo
falsete y vibratorios.

TERAPIA VOCAL SINTOMÁTICA

Gracias al diagnostico se conoció que la paciente padecía de un sulcus bilateral vergeture y aunque en
este caso no se plantear que tratamiento, allá de la terapia vocal, por el cual la paciente debía pasar, sin
embargo, por el tipo de su patología se puede inducir que las estratégicas facilitadoras de la terapia vocal
sintomática usadas fueron las siguientes: Técnica de manipulación digital de laringe.

o Esta técnica fue descrita por primera vez por Aronson (1990), que la describo como técnica
manual que tiene como fin de reducir la hipertonicidad laríngea y el tono muscular de forma
inmediata en la zona laríngea y peri-laríngea, que como consecuencia obstaculiza la fluidez
fonatoria. Sin embargo, esto no refiere en si al pliegue vocal mismo, sino a todos los músculos
intrínsecos y extrínsecos de la laringe, generando como consecuencia, tensión músculo-
esqueletal. Al reducirse dicha tensión mejorará la calidad vocal
o Requerirán de varias sesiones.
o Según Aronson esta técnica se realiza con los siguientes pasos:
8) Rodear el hueso hioides con el pulgar y el dedo medio.
9) Ejercer una leve presión circular sobre las astas del hioides, revisando si el paciente siente dolor
ante la presión
10) Repetir el procedimiento en el espacio tirohioideo, desde el cartílago tiroides.
11) Encontrar los bordes posteriores del cartílago tiroides hasta el esternocleidomastoideo
12) Con los dedos en el borde superior del cartílago tiroides, bajar la laringe suavemente, con
pequeños movimientos laterales. Uno debe controlar que tan bajo puede llegar la laringe a medida
que aumenta el espacio laríngeo.
13) Pedirle al paciente que emita vocales, viendo si la voz tiene mejoría y hay disminución del tono,
esto indica que hay reducción de la tensión muscular.
 14) Una vez la voz cambia, el paciente debe experimentar la voz y repetir vocales, palabras y frases.

PRECAUCION
o No usar ese abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al tacto en la región de la laringe,
pudiéndose sustituir por masaje en la nuca u hombros.
Diversos autores han propuestos varios tipos de terapia manual laríngea, sin embargo, las más utilizadas
son las propuestas de Aronson, y su técnica de masaje laríngeo (TML) probadas por Mathieson, Hirani,
Epstein, Baken, Wood y Rubin. Siendo la siguiente la propuesta:
o El paciente realiza la autovaloración del disconfort del tracto vocal antes y después de la
intervención.
o El terapeuta evaluara el estado de los músculos del sujeto a través del tacto antes de la técnica
o El terapeuta se posicionará tras del sujeto ubicado en una silla con respaldo bajo.
o La postura del sujeto debe alinearse; Su cabeza neutral y hombros y mandíbula relajados. Esta
postura se denomina uni o bimanual
o La técnica se inicia masajenado desde las áreas de menor resistencia muscular hacia las de
mayor resistencia.
o La tolerancia del paciente será clave en la intervención, puesto que la duración del paciente
medirá el grado de tensión muscular de cada sujeto.
o La técnica culminará cuando la laringe pueda moverse más fácilmente de lado a lado por la
presión digital lateral.
o Para que la prueba se exitosa se requiere silencio total, hasta que la laringe reaccione a la
presión digital lateral en la etapa final de la intervención.
o Este movimiento es importancia, debido a que el sujeto con disfonía tiene un patrón fonatorio
hiperfuncional y posturas musculares compensatorias.

Todo este complejo proceso terminara al topar con la relajación del musculo laríngeo, lo cual permite
una fonación indolora.

RESULTADOS
o A las seis sesiones (45 días) ya se experimentó la mejoría de la calidad vocal en forma perceptual.
 o Se realizaron dos sesiones de control perceptual, acústico y videoestroboscópico.
o Por medio de la luz estroboscópica se observó la aproximación de bandas más simétrica, sin
mayor avance de banda ventricular derecha (mejoría de vibración de cuerda vocal derecha),
persiste aproximación del vestíbulo laríngeo anteroposterior, aunque menor.
o A nivel cordal se observó cierre glótico y contacto cordal de los dos tercios anteriores
o No se observó arqueamiento cordal, ni tampoco asimetría de fase en la amplitud
o La onda mucosa aumento en ambas cuerdas vocales.
o En la evaluación perceptual disminuyeron todos los valores alterados
o Se percibió intensidad más alta y timbre menos velado.
o El valor de la frecuencia fundamental fue aproximadamente de 264 hz, esto no implicó una
diferencia significativa con respecto al valor de F0 inicial.
o En el espectrograma se observó la presencia de armónicos hasta los 2800 hz, lo que implica una
alteración moderada.
o Los armónicos se veían bien definidos solamente hasta los 1800 hz; hasta los 2400 hz y a partir
de los 2600 hz los armónicos comenzaron a perderse, siendo reemplazados por ruido de 3000 hz;
entre los 3000 y 3800 hz se observaron algunas líneas esbozadas de armónicos.
o El grisado interarmónico comenzó desde los 800 hz: los dos primeros formantes, F1 y F2, estaban
claramente definidos y el tercer formante alrededor de los 3000 hz.

Cabe destacar que el éxito terapéutico se debió en gran parte al compromiso por parte de la paciente
para la ejercitación diaria
CONCLUSION
En casos de sulcus bilateral vergeture se requiere rehabilitación vocal aislada. Los controles realizados
demostraron la mejoría de la calidad vocal a expensas de los siguientes parámetros:
o Mayor movilidad cordal y mejor propagación mucosa, que refiere disminución del grado de
fibrosis.
o Disminución de la astenia y del soplo, aumentando el tiempo máximo de fonación
o La simetría en la movilidad disminuyó la aspereza.
o Todos estos cambios se reflejaron en el espectrograma con la mejor composición armónica y
formántica.
CASO #3
o Paciente: Álvaro Gómez Iglesias
o Edad: 16 años.
o Sexo: Masculino
o Ocupación: Estudiante de secundaria
o Fecha de inicio: 18 nov 2014.

ANTECEDENTES
➢ Según la madre su embarazo fue a término y sin complicaciones y los percentiles estuvieron en el
promedio, aunque hubo un incidente durante la gestación provocado por la deglución de líquido
amniótico.
➢ Con respecto al desarrollo motor ha sido normal, sin embargo, su lenguaje al principio fue es lento,
requiriendo fonoaudiólogo de refuerzo en el colegio por retraso del lenguaje y múltiples dislalias.
➢ Como antecedentes personales patológicos relevantes encontramos crisis rolándicas hasta los tres
años, hipoacusia moderada y deficiencia intelectual.
➢ No se refieren antecedentes patológicos familiares relevantes.
➢ En la actualidad el chico se diagnosticó con deficiencia mental límite y trastorno límite del aprendizaje.
➢ Auditivamente tiene una hipoacusia mixta bilateral de 60 dB en ambos. Algo que sus progenitores no
notaron hasta los diez años del niño cuando le fue diagnosticada y comienza a usar audífonos, teniendo
hasta entonces bastantes dificultades.
➢ En cuanto a su escolarización, el sujeto la inicia con normalidad, a los 3 años. Repite 2º de Educación
Primaria y 3º de requiriendo una adaptación curricular, aunque no se emplea emisora de frecuencia
modulada u otros elementos técnicos para facilitar su aprendizaje.
➢ Según los padres, el profesor siempre les dice que no tiene ningún problema con él y que se lleva bien
con todos sus compañeros.
➢ En el entorno familiar es un poco testarudo y, según sus padres, a veces no les hace caso, aunque se
lleva muy bien con ellos.
➢ Necesita que alguien esté con él cuando hace los deberes o estudia.
MOTIVO DE CONSULTA
➢ En la actualidad, los progenitores están algo preocupados por el problema de voz de su hijo, que
refieren desde hace 18 meses y al cual pueden estar dándole más importancia de la necesaria.

DIAGNOSTICO
➢ Tras estudiarse el siguiente caso relacionado con la voz, se planteó la posibilidad de que el TFG tratase
sobre un caso de intervención en concreto. Los aspectos motivantes para elegir al sujeto descrito
anteriormente y a su intervención logopédica como el eje principal en torno al cual girase este trabajo
fueron, por un lado, tanto la ausencia de incidencias durante el tratamiento como la mejoría alcanzada
con el mismo; y por otro, la curiosidad que podría suscitar el caso, dadas sus complejidad y novedad.

EVALUACION
Se registraron los siguientes datos iniciales, desde la fecha de inicio del tratamiento hasta la actual. Encontrarse
los siguientes parámetros medidos:
➢ Los tiempos máximos de soplo (TMS)
Fonemas M1 M2 M3 Media Normalidad

/s/ 7,2s 7,1s 8,3s 7,5s 20-25s

/f/ 4,3s 6,9s 7,9s 6,3s 20-25s

/θ/ 10,1s 8,9s 8,7s 9,2s 20-25s

➢ Los tiempos máximos de fonación (TMF)

Fonemas M1 M2 M3 Media Normalidad

/a/ 4,2s 7,4s 7,7s 6,4s 15-20s

/e/ 7,5s 8,5s 7,7s 7,9s 15-20s

/u/ 8,6s 6,6s 5,8s 7,0s 15-20s 15-20s

F0 295-320 Hz 120-135 Hz
Respiración Respiración Torácica superior con incoordinación fono-respiratoria.
Postura Desvío postural en forma de cifosis cervical y ligera escoliosis dorsal. No
hay hipertensión muscular ni ingurgitación venosa yugular.
Fonación No existe ataque glótico, aunque el trastorno de la muda vocal es
 audible en forma de tono elevado e intensidad muy baja. Sus emisiones
vocales se acompañan de múltiples gallos que afectan a su prosodia.

Articulación Le cuesta articular trabadas y /s/ en sílabas inversas. Existe un déficit a

nivel fonológico
Postura Obtiene un nivel 4 (2,5 puntos) Está dos niveles por debajo de la
normalidad. Falla la comprensión lectora y la escritura es defectuosa
Laringoscopia Se observa una laringe elevada, de pequeño tamaño y con pliegues
vocales cortos y una epiglotis en omega.
Prueba auditiva Reveló una pérdida bilateral de 54 dB en el oído izquierdo y de 56 dB en
el derecho.

CONCLUSION DE LA PRUEBA
o A la vista de los resultados obtenidos junto con los antecedentes patológicos descritos anteriormente,
concluyeron en una puberfonía o también trastorno de la muda vocal, resultado reflejado en la elevada
F0 y en la laringe pequeña que se encuentra más alta de lo normal, siendo estos signos propios de una
laringe infantil.
o La puberfonía es un trastorno de la voz, influenciado por la pérdida auditiva y el rendimiento cognitivo
que existe.
o Los parámetros TMF y TMS muestran mala respiración, existiendo incoordinación fono-respiratoria.
o La inexistencia de signos orgánicos demuestra que existe una puberfonía, causante de elevación de F0.
o De manera paralela existe un déficit a nivel fonológico en trabadas y en el fonema /s/ en posición
inversa, como forma residual de un rotacismo. La prosodia también se encuentra irregular.
o Estos déficits son signos relevantes de la deficiencia mental o bien de la hipoacusia presentes en el
sujeto.
o En la prueba TALE ocurrienro fallos en la comprensión lectora y escritura, signos de hipoacusia bilateral
mixta en el límite de ser severa y deficiencia mental límite que ahora padece un trastorno de la muda
vocal en forma de puberfonía.
TRATAMIENTO

o El tratamiento consto de duración total de unas 20 horas entre los meses de enero y abril. Al inicio del
tratamiento se plantearon ejercicios para trabajar su problema vocal y en las etapas finales se
trabajaron otras cuestiones como la lectoescritura, la comprensión auditiva, la articulación y la
prosodia.
o El tratamiento se llevó a cabo individualmente, según las características clínicas del sujeto. Se hizo
hincapié en las dificultades de realizar una intervención grupal. Sin embargo, se abrió un espacio para
fomentar las relaciones interpersonales junto con otros pacientes de similares que padecían disfonía
funcional. En cualquier caso, la intervención estaba basada en una metodología individual.
o Algunos autores como Moynahan (2003), Dinvile (1996) o Márquez et al. (2012), desaconsejan el uso
del canto en el tratamiento de este tipo de trastornos, donde existe una laringe en proceso de cambio.
Por eso, actividades como el canto o la entonación melódica no se emplearon en este caso.
o Se procuró hacer la intervención lo más lúdica posible, siguiendo las pautas marcadas por Moynahan,
se emplearon el reflejo tusígeno previo a la emisión de fonemas vocálicos, el descendimiento manual
del cartílago tiroides o la flexión cervical durante la fonación.
o En el tratamiento los ejercicios pueden verse obstaculizado por la vergüenza del paciente al exponer su
dañada voz al exterior. Ante esta situación, la estrategia espejo hizo que el sujeto se sintiese más
seguro en determinadas actividades.

SESIONES
A continuación, se muestran las sesiones realizadas en una serie de variables. Cinco minutos ante de la sesión
se realiza una charlar con el paciente, intentando crear un ambiente agradable para la realización de las
distintas actividades
EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 1
El profesional establece un patrón respiratorio común en todas las intervenciones de estos problemas.
AUMENTO DE LA CAPACIDAD PULMONAR
❖ Elevación de brazos hasta que los pulmones estén llenos de aire, luego posicionarlos perpendicularmente al
resto del cuerpo. Realizar apneas unos segundos y finalmente expulsar el aire mientras se hace el ejercicio
contrario, llegando al suelo cuando ya sienta aire.
❖ Ejercicios de toma de aire que cambian poco a poco, haciendo tres o cuatro apneas intermedias.

❖ Ejercicios de expulsión de aire

❖ Ejercicios de toma y expulsión del aire

❖ Ejercicios de ladeo del cuello hacia arriba.

❖ Ejercicios de ladeo de las rodillas en flexión en posición decúbito supino

❖ Ejercicios que consiste en mover la vela. Cada vez a mayor distancia aumentando la dificultad del ejercicio.

❖ Inspiración por la nariz y expulsión del aire soplando, moviendo la vela durante el soplo.

EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 2: ESTABLECER UNOS PARÁMETROS ACÚSTICOS ÓPTIMOS PARA SU EDAD Y
SEXO.
❖ Glissandos ascendentes y descendentes en los fonemas /m/, /n/, /l/ y /r/, de forma sostenida, para seguido
hacerlo con los fonemas vocálicos /u/, /o/, /a/, /e/ e /i/, en ese orden para hacer un descendimiento de la
lengua hasta el fonema /a/ y elevarla entonces hasta articular /i/. Finalmente, se colocaba de nuevo el fonema
consonántico inicial, quedando la cadena, por ejemplo, así: /ruoaeir/.
❖ Escalas ascendentes y descendentes de dos, tres, y cinco notas en legatto siendo este ejercicio igual al
anterior, con la diferencia, que en vez de fonar notas sostenidas, se usa la escala ascendente hasta la nota
inicial. Este ejercicio no se hace en todas las sesiones, pero si requiere tiempo.
❖ Fonación sostenida con los fonemas /m/, /n/, /l/ y /r/, este ejercicio consiste en mantener una nota en
forma de fonación sostenida.
❖ Masticación de /m/ y /n/ moviendo los músculos faciales como si masticara algo. De esta forma, se trabaja la
resonancia nasal.
❖ Resonancia con [ŋ] a partir de la fonación sostenida del alófono mientras se articulaban los fonemas
vocálicos /u, /o/, /a/, /e/ e /i/. Al estar ocluido el istmo de las fauces por la lengua, se adquiere una posición de
oclusión velar, saliendo el aire por la cavidad nasal, por lo que articular fonemas vocálicos cambia la resonancia
de la boca, ya que el sonido no cambia en función de la apertura oral al estar saliendo el aire por la nariz.

EJERCICIOS OBJETIVO 3: CONTRIBUIR AL DESARROLLO DE LA MUDA VOCAL DESDE EL DESENCESO LARINGEO

➢ TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN UTILIZADAS- TERAPIA VOCAL SINTOMÁTICA
Las estratégicas facilitadoras de la terapia vocal sintomática usadas fueron las siguientes: Técnica de
manipulación digital de laringe.
o Descendimiento leve del cartílago tiroides con la ayuda de los dedos pulgar e índice en forma de pinza,
 durante la fonación, optimizando aso la posición de la laringe para la emisión sonidos graves. Para
localizar este cartílago solo es necesario palpar la nuez de Adán o prominencia laríngea, formada por el
ángulo de unión de sus dos caras laterales.
o A través de la flexión cervical se intenta juntar el mentón con el pecho durante la fonación,
contribuyendo al descenso laríngeo, logrando notas más graves.
o El reflejo tusígeno se realiza previo a la emisión de un fonema vocálico, similar que los ejercicios
anteriores, intentando alcanzar sonidos graves. Sin embargo, esta estrategia no debe ser muy
prolongada, pues en los traumatismos de las cuerdas vocales pueden desencadenar otros problemas.

PAUTAS DE HIGIENE VOCAL A LOS PADRES DEL PACIENTE

o Evitar alimentos que puedan producir reflujo gastro-esofágico, así como la menta y la cafeína en
abundancia.
o Tomar abundante agua

o Evitar comidas o bebidas muy frías como muy calientes.

o Evitar los ambientes tóxicos y ruidosos

o Limitar el habla, especialmente cuando sienta fatiga

o No gritar ni susurrar.

o Evitar el aclaramiento continuo de la voz, así como la carraspera.

o No hablar durante el esfuerzo o ejercicio físico.

o Evitar posturas tensas al hablar.

EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 4: CORREGIR LOS DESVÍOS POSTURALES EXISTENTES.
La correcta postura corporal ayuda al desarrollo y la emisión correcta de la voz. los ejercicios de esta sesión
están destinados a trabajar la ergonomía durante la fonación con los siguientes objetivos:
o Alcanzar un equilibrio corporal óptimo con una tensión mínima durante la fonación.
o Reducir la tensión subyacente a los desvíos de la postura.
o Brindar relajación guiada por el profesional, desde la posición decúbito supino
o Enseñar al paciente a realizar estiramientos adecuados a partir las siguientes recomendaciones:
-Espalda
➢ Estiramiento de un brazo hacia arriba y otro hacia abajo, como queriendo tocar con uno el techo y con
otro el suelo. Aguantar unos segundos en esta posición y después relajar.
➢ Torsión lumbar aguantando unos segundos en el punto de torsión máxima y volver a la situación inicial.
➢ Torsión lateral aguantando unos segundos en el punto de torsión máxima y volver a la situación inicial.
Cuello:
➢ Rotación en un sentido y en otro.
➢ Semicírculos hacia ambos lados en flexión y en extensión cervical.
➢ Movimientos de flexión-extensión cervical como asintiendo.
➢ Movimientos de torsión cervical como negando.
➢ Torsión lateral cervical.
Hombros:
➢ Rotación de ambos hombros al mismo tiempo
➢ Tensión de hombros intentado tocar las orejas
➢ Manipulación de los músculos orofaciales
EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 5: CORREGIR LOS PROBLEMAS ARTICULATORIOS Y PROSÓDICOS.
o Trabalenguas
o Oraciones con distintas entonaciones.
o Oraciones emocionales.

EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 6: LOGRAR UNA CORRECTA COMPRENSIÓN AUDITIVA.

o Discriminación de palabras con similitud fonética.
o Comprensión de textos.

EJERCICIOS PARA EL OBJETIVO 7: MEJORAR LA LECTURA Y LA ESCRITURA.

o Lectura de textos.
o Redacciones.
EVALUACIÓN FINAL: Los valores obtenidos de esta prueba se plasmaron en la siguiente tabla

➢ Los tiempos máximos de soplo (TMS)

Parámetros Fonemas M1 M2 M3 Normalidad

/s/ 19,4s 17,5s 20,1s 19,0s 20-25s

/f/ 10,8s 15,1s 14,3s 13,4s 20-25s

/θ/ 18,3s 17,8s 15,4s 17,1s 20-25s

➢ Los tiempos máximos de fonación (TMF)

Fonemas M1 M2 M3 Media Normalidad

/a/ 16,2s 18,3s 18,2s 17,5s 15-20s

/e/ 14,2s 14,2s 16,4s 14,9s 15-20s
/u/ 10,5s 7,5s 12,8s 10,3s 15-20s

F0 160-197 Hz 120-135 Hz
Respiración Ha mejorado la coordinación fono-respiratoria. Al tomar el aire antes de
medir un parámetro realiza respiración abdominal, pero no
automatizada.
Postura Se siguen observando los desvíos presentes en la evaluación inicial.
Fonación La prosodia ha mejorado. No existen tantos gallos y el tono ha
descendido

Articulación Sigue habiendo problemas en algunas trabadas, como /tr/, /kr/ o /pl/ y en
/s/ en sílabas inversas. Ha mejorado, pero falta automatización.
Test de Análisis de Obtiene 6 puntos, esto muestra mejoría tanto en comprensión lectora
Lecto- Escritura (TALE)
como en escritura, situándose ahora más cerca de su nivel, aunque todavía
está por debajo.
Laringoscopia Se observa hipertrofia debido al esfuerzo al emitir un tono adecuado.
Articulación Aun tiene problemas en las trabadas, como /tr/, /kr/, /pl/, /s/ y en sílabas
inversas. Requiere automatización.
RESULTADOS
o Los resultados concluyeron que la intervención cumplió con los objetivos planteados y mostrando
mejoría. Sin embargo, el paciente aún está a medio camino de los valores normales en algunos
parámetros.
o En los objetivos 1 (patrón respiratorio adecuado), 2 (parámetros acústicos óptimos para su edad y sexo)
y 3 (desarrollo de la muda vocal) eran, dado que el sujeto acudió a consulta por un problema vocal, los
más importantes de la intervención. Estos tres primeros objetivos fueron en los que se notó una mayor
mejora, estableciendo sus parámetros muy cerca de la media.
o Existen otros objetivos con menos prioridad, estos son los objetivos 5 (corrección de problemas
articulatorios y prosódicos), 6 (correcta comprensión auditiva) y 7 (Mejorar en la lectura y la escritura)
Aunque similar al resto de objetivos que muestran mejoría, estos convendría trabajarlos en una posible
segunda intervención.
o Por último, en el objetivo 4 (corrección de posturales existentes), pese a ser un objetivo destinado a
mejorar los problemas vocales, no tenía la misma prioridad de trabajo que los tres primeros.
Simplemente, se trató mediante consejos e indicaciones durante cada sesión, así como con algunos
ejercicios incluidos en actividades de otros objetivos, sin embargo, no se observó ningún cambio, salvo
que únicamente aprendió a posicionar su cuerpo al emitir fonemas.

El éxito de esta intervención recae en notorio descenso de la F0, elemento del cual dependía el problema de
base: la puberfonía. Por tanto, se concluye que el planteamiento de esta intervención ha sido adecuado, dados
los resultados obtenidos, pero aun es necesaria una segunda intervención para trabajar otros aspectos.
TERAPIA VOCAL FISIOLÓGICA
o La terapia vocal fisiológica es un tipo de enfoque terapéutico que aborda los problemas
en las cuerdas vocales. Es muy diferente de otros tipos de tratamiento ya que tiene una
mayor evidencia científica. A través de ejercicios fonatorios, se generan cambios
aerodinámicos y biomecánicos en la manera de emitir la voz.
o Estos ejercicios les permiten a las cuerdas vocales vibrar correctamente de manera
inmediata y ejecutarlos en un periodo de tiempo permite regenerar su piel además
eliminar patologías como nódulos, pólipos y edemas. También mejora la calidad de la voz
en disfonías funcionales, parálisis laríngeas y cordectomías (extirpación de cuerda vocal).

¿CÓMO SE HACE LA TERAPIA VOCAL FISIOLÓGICA?

o Los ejercicios fonatorios son variados y adaptados a cada paciente.

o Todos tienen en común que utilizamos herramientas que estrechan y alargan el tracto
vocal. Estos ejercicios se llaman "ejercicios fonatorios con tracto vocal semiocluido".
o Estos ejercicios juegan con la presión y la resistencia del aire al salir del tracto vocal
provocando cambios anatómicos y fisiológicos en la voz inmediatamente.

VENTAJAS
o La principal ventaja es la inmediatez de los cambios en la anatomía de la laringe y en la
vibración de las cuerdas vocales tras hacer los ejercicios.
o La duración del tratamiento se realiza en poco tiempo, pero es efectiva
o El enfoque sintomatológico requiere la conciencia del paciente en acciones que son por
naturaleza automáticas e inconscientes.
o En la terapia vocal fisiológica, los objetivos se consiguen a través de los ejercicios de tracto
vocal semiocluido. En este sentido, nunca se le dan al paciente instrucciones
biomecánicas del tipo "respira desde el estómago" o "relaja los hombros". Este tipo de
instrucciones pueden llegar a retrasar el tratamiento durante meses.
CASO #1
DATOS PERSONALES
o Paciente: Javier Zuluaga
o Edad: 24 años.
o Sexo: Masculino
o Ocupación: Estudiante de canto
o Fecha de inicio: 25 abril 2006.

ANTECEDENTES
o Estudiante de canto clásico clasificado como vocal de tenor lírico.
o Cursa el cuarto año de canto en la universidad, desarrollando una voz cantada bajo todos
sus parámetros según reportó el profesor de canto.
o Ha manifestado alergia estacional esporádica con reflujo faringolaríngeo tratado y
solucionado hace dos años (asintomático al momento de la evaluación).
o No reporta hospitalizaciones ni enfermedades crónicas.
o No toma medicamentos, nunca ha fumado y bebe alcohol ocasionalmente.
o Bebe sólo un vaso de agua al día y una taza de té cada mañana.
MOTIVO DE CONSULTA
o El paciente consulta por presentar fatiga vocal, acumulación de mucus en la laringe,
necesidad de carraspear constantemente y miedo a tener algún problema en su voz.
o Presenta una voz levemente soplada, especialmente la zona media y baja de su tesitura.
o Sus frecuencias agudas en voz de cabeza son más forzadas requiriendo presión de aire
para emitirse.
o El problema inició dos meses antes de la fecha de evaluación, según refiere el paciente.

DIAGNOSTICO
Tras la aplicación de los ejercicios de tracto vocal semi-ocluido como parte del programa de
tratamiento vocal y su efecto terapéutico en el caso de un sujeto diagnosticado con fatiga vocal
EXPLORACION
o Los resultados de la videoestroboscopía laríngea muestra una laringe en rangos normales
o Se observó acumulación de mucus espeso en la zona media de la glotis fonatoria.
o En la valoración laringoscópica fibra flexible se observó una leve falla en la zona aguda de
la tesitura en registro de cabeza
o En las medidas aerodinámicas de la fonación se obtuvo un promedio de velocidad de flujo
glótico de 231 ml/seg. (rango normal 80-200 ml/seg.), presión subglótica promedio de 13
cm. de H2 O (rango normal 5-10 cm. de H2 O). Estas medidas se tomaron con la emisión
en frecuencia
o El promedio de velocidad de flujo y la presión subglótica están levemente sobre el rango
de normalidad.
o La valoración de las medidas aerodinámicas se realizó con el equipo Aerodynamic
Phonatory System, modelo 6600 (Kaypentax).
o La evaluación funcional de la voz hablada no mostró anormalidades.
o Los índices acústicos jitter, shimmer, soft phonation index (SPI) y noise to harmonic ratio
(NHR) obtuvieron valores normales durante la emisión de la vocal /a/ mantenida en voz
hablada.
o En la valoración vocal de voz cantada, el paciente presento un leve grado de voz con
esfuerzo en la emisión en extremo superior de la tesitura (últimos tres tonos), hecho que
observado en la laringoscopía flexible.
o La tesitura del sujeto se encuentra en el rango de La 1-Do 4 (normal para su clasificación
vocal). El pasaje vocal de registro de pecho a cabeza (voz cubierta) está alrededor de Fa #
3 (normal para su clasificación vocal), no presentando dificultades técnicas.
o Los parámetros respiratorios no presentan alteraciones durante la emisión de voz
cantada.
o Destaca buen manejo respiratorio y fiato durante la producción de diferentes
vocalizaciones de dificultad técnica variable.
o Su voz presenta una sonoridad adecuada en la zona alta de su tesitura, sin embargo,
existe un leve escape de aire en la zona media y baja de la tesitura, lo que desaparece con
el aumento de la intensidad.
o Los parámetros acústicos del vibrato se encuentran dentro de rangos normales.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluyó los siguientes aspectos:
1) Programa de ejercicios fonatorios con tracto vocal semi-ocluido (tubos de resonancia)
2) Programa de hidratación laríngea
3) Eliminación del aclaramiento de garganta

Esta secuencia de ejercicios está compuesta por 4 tareas fonatorias dentro de tubos de resonancia
de 2.8 mm. de diámetro interno y 13.5 cm de longitud.

El objetivo de esta secuencia es lograr un balance fisiológico entre los tres sistemas involucrados
en la producción de la voz (respiración, fonación y resonancia). Este objetivo está basado en la
orientación fisiológica de terapia vocal.
Las tareas fonatorias fueron las siguientes:
1) Fonación en tubo produciendo una frecuencia mantenida y cómoda para cada sujeto en
intensidad y altura
2) Fonación en tubo produciendo glissandos ascendentes y descendentes
3) Fonación en tubo haciendo acentos de intensidad y frecuencia con utilización de la
musculatura abdominal. La realización de los acentos fue en forma ascendente
4) Producción de la melodía de una canción a la elección del sujeto dentro del tubo
PROCEDIMIENTO
o Se solicitó al sujeto mantener la sensación de “garganta abierta” durante la realización de
los ejercicios. Esto implica un descenso laríngeo, protrusión labial, descenso mandibular y
descenso lingual, lo que produce un mayor alargamiento del tracto vocal (similar a la voz
cubierta). Terapia con tracto vocal semi-ocluido
o Cada tarea se realizó durante 3 minutos y se tomaron 4 sesiones de terapia vocal (durante
un mes) con una duración de 30 minutos cada una.
o Se permitió que el paciente inspirara las veces que fuera necesario durante la realización
de cada ejercicio.
o La frecuencia fue semanal, y en casa se realización los ejercicios 3 veces al día
o Se indicó realizar los ejercicios una vez antes y después de cantar a modo de
 calentamiento y enfriamiento vocal respectivamente.

o De igual forma el paciente entro al programa de hidratación laríngea, el objetivo de este

programa brindar una mejor condición vibratoria para el calentamiento vocal y la
actuación.
o La realización de vaporizaciones e ingesta de medicamentos mucolíticos son
recomendables dentro de un buen programa de hidratación laríngea.
o Se utilizó la hidratación sistémica a través de la ingesta de agua, la eliminación de los
malos hábito como el carraspeo
o La cabeza y cuello deben estar inclinados hacia adelante, de tal forma que el mentón
toque en pecho.
o Si persiste la sensación de mucosidad, se debía realizar una tos áfona con el objetivo de
remover la mucosidad de los pliegues vocales.

RESULTADOS
o Después de 4 sesiones de trabajo y práctica diaria en casa, los resultados mostraron la
eliminación del soplo, eliminación de la fatiga vocal y eliminación de la dificultad fonatoria
en los extremos de la tesitura.
o Ocurrió una disminución en la mucosidad de la laringe y en la necesidad de aclarar la voz.
o Los resultados de la videoestroboscopía laríngea evidenciaron una disminución de la
mucosa en los pliegues vocales.
o En la valoración laringoscópica con fibra flexible se mantuvo la leve constricción
aritenoepiglótica al emitir notas en la zona aguda de la tesitura en registro de cabeza. En
la evaluación de las medidas aerodinámicas de la fonación se obtuvo un promedio de
velocidad de flujo glótico de 107 ml/seg. (Rango normal 80-200 ml/seg.) y la presión
subglótica promedio de 8 cm. de H 2 O (Rango normal 5-10 cm. de H2 O).
o Tras seis meses en control el paciente se dio de alta con sugerencia si los síntomas se
manifestaban nuevamente
CONCLUSION
o El objetivo terapéutico fue eliminar el cuadro de fatiga vocal a través del programa tracto
vocal semiocluido.
o La secuencia produjo una diminución del trabajo muscular necesario para la fonación,
 estos ejercicios favorecen la exteriorización del sonido, causando disminución del estrés
mecánico en los pliegues vocales producido por la colisión entre ellos.
o De esta forma el sujeto logró una producción de voz sin involucrar esfuerzo muscular
compensatorio.
o Los resultados mostraron cambios significativos en el contacto durante la fonación en
tubos, constituyendo un hecho importante en cuadros de fatiga vocal.
o El aumento del cociente en estos pliegues es el causante de la fatiga.

CASO #2

ANTECEDENTES
o En la intervención quirúrgica se realizó tiroidectomía total más disección central y lateral
izquierda.
o Posterior a la operación quedó con dificultades de voz debido a lo cual consulta con un
especialista Otorrinolaringólogo transcurridos dos meses desde la operación.
o Los resultados del examen visual realizado a través de una nasofibroscopía flexible
muestran aritenoides izquierdo adelantado y rotado en comparación al derecho.
o Durante la fonación se aprecia pliegue vocal izquierdo inmóvil y el derecho con movilidad.
o No presenta antecedes de alergia, ni enfermedades crónicas.
o De la anamnesis vocal, la paciente comenta que su voz quedó así después de la
intervención quirúrgica y no la ha vuelto a recuperar.
o Los medicamentos que consume diariamente se encuentra el Eutirox y un suplemento de
calcio.
o En las conductas de higiene vocal, refiere fumar y beber de forma ocasional.
o Señala beber dos vasos de agua y tres tazas de té al día.
o Comenta presentar fatiga vocal y carraspeo constante.
 o Su voz se manifiesta débil y ronca.
o Actualmente tiene licencia médica, pero es complicado cuando vuelva a trabajar
o Muchas veces las personas no la escuchan y eso repercute en su vida a nivel emocional y
social.

DIAGNOSTICO
Cáncer de glándula tiroides papilar con parálisis recurrencial unilateral de cuerda vocal izquierda
EVALUACION
o Se realizó una evaluación antes y después del tratamiento que consistió en análisis
acústico a partir de una emisión sostenida de /a/ y un texto fonéticamente balanceado.
o Se analizaron parámetros de perturbación, espectrograma banda estrecha, espectro FFT,
LPC y espectro promedio a largo plazo (LTAS) mediante grabaciones de textos
fonéticamente balanceado en un tono e intensidad cómoda con el programa de análisis
acústico PRAAT.
o Se realizo en una cabina sonoamortiguada la evaluación perceptual mediante la escala
GRBASI y fue valorada por expertos con amplia experiencia en el área de voz a los cuales
se les envía una muestra de /a/ sostenida y la lectura de un texto foneticamente
balanceado tomadas antes y después del tratamiento.
o En la imagen del espectrograma banda estrecha se obtuvo la emisión de /a/ sostenida al
comienzo y final del tratamiento para que la clasificaran según la escala de disfonía.
o Se evaluaron los tiempos máximos de fonación y se aplicó el cuestionario de
autovaloración Voice Handicap Index (VHI) y el Vocal Tract Disconfort (VTD).

TRATAMIENTO
o La terapia se realizó en 15 sesiones con una frecuencia de dos veces por semana y una
duración de 40 minutos cada sesión.
o Se indicó la practica en el hogar entre 8 a 10 veces por día de 3 a 5 minutos cada vez.
Recalcando que los ejercicios están en diferentes contextos de manera aleatoria y no
siempre en el mismo orden, buscando sentir una sensación de garganta abierta y
sensaciones vibratorias en la zona anterior del rostro.
LOS EJERCICIOS DE TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO
o Fonación con tubo de silicona
o Fonación con pajita
o Fonación con máscara de ventilación semi ocluida.

EJERCICIOS EN DIFERENTES TAREAS FONATORIAS

o Emisión sostenida en tono e intensidad cómodos para el paciente: se hizo énfasis en el
aprendizaje sensorio motor evitando instrucciones biomecánicas y promoviendo la
búsqueda de sensaciones vibratorias. Estas emisiones tienen como fin preparar el aparato
fonador para tareas más exigentes por lo que se usaron como una actividad de
calentamiento.
o Glissandos ascendentes y descendentes: estos ejercicios buscan el estiramiento y
contracción de los pliegues vocales.
o Emisión haciendo acentos de intensidad y frecuencia: estas emisiones provocan cambios
de longitud de los pliegues vocales, sumando cambios en la presión subglótica,
ejercitando también la musculatura respiratoria y abdominal.
o Emisiones messa di vocce.
o Producción de melodías de una canción a elección de la paciente: tienen la función de
integrar todos los ejercicios anteriores y buscar la transferencia al habla cotidiana.
o Habla conectada (Se trabaja con mascarilla).

RESULTADO
Pre tratamiento Post tratamiento
Nasofibroscopía Aritenoides izquierdo Otorrinolaringólogo describe
adelantado y rotado en cuerda vocal izquierda
comparación al derecho. paralizada, cuerda vocal
Durante la fonación se derecha con movilidad
aprecia pliegue vocal conservada y compensación
izquierdo inmóvil y el derecho completa, al momento de la
con adecuada movilidad. fonación.
Diagnóstico médico parálisis
recurrencial unilateral de
cuerda vocal izquierda.
 Evaluación Perceptual GRBASI G R B A S I- 3 2 3 3 0 2-IV G R B A S I-1 1 1 0 1 1-I
Juez 1 Clasificación de
YANAGIHARA.
Evaluación Perceptual GRBASI G R B A S- 3 1 3 2 0 -IV G R B A S I-2 0 2 1 0 0- II
Juez 2 Clasificación de
YANAGIHARA.
Concordancia de Fuerza de Concordancia: Fuerza de Concordancia:
observadores Moderada (0,40 - 0,60) Pobre (0,00)

F0 172 Hz 242 hz
Pre tratamiento Post tratamiento
TMF 9 seg 16 seg

Se incluye la valoración perceptual de la voz de los expertos a partir de las grabaciones pre y post
terapia vocal. Los resultados correspondientes a tiempos máximos de fonación (TMF), frecuencia
fundamental (F0), Jitter, Shimmer y relación armónico ruido (HNR).
o Para concluir, los ejercicios demostraron ser eficaces para abordar ciertas patologías
vocales.
o Los ejercicios promuevan una alta resistencia al flujo en el caso que se presenta de
parálisis recurrencial unilateral.
o Los resultados obtenidos demostraron mejoría en los parámetros vocales alterados,
además de percepción del paciente.
o La efectividad del tratamiento se debe a los ejercicios de equilibrio en los incrementos y
variaciones tonales y de intensidad trabajados (Glissandos ascendentes, descendentes y
emisiones con acentos de intensidad y frecuencia).
BIBILIOGRAFIA

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