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    Consentimiento Informado Chip de Testosterona

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para el tratamiento de reemplazo hormonal bioidéntico mediante la colocación de un pellet subcutáneo. Explica los riesgos y beneficios del tratamiento, incluidos los posibles efectos adversos como hirsutismo leve, acné o seborrea. También indica que la duración del efecto terapéutico es de cinco a seis meses y que la paciente acepta seguir las indicaciones para una buena evolución del tratamiento.

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para el tratamiento de reemplazo hormonal bioidéntico mediante la colocación de un pellet subcutáneo. Explica los riesgos y beneficios del tratamiento, incluidos los posibles efectos adversos como hirsutismo leve, acné o seborrea. También indica que la duración del efecto terapéutico es de cinco a seis meses y que la paciente acepta seguir las indicaciones para una buena evolución del tratamiento.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO CHIP DE TESTOSTERONA

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    TRATAMIENTO DE REEMPLAZO HORMONAL BIOIDENTICO


    REEMPLAZO Y/O COLOCACIÓN DE PELLET SUBCUTÁNEO (CHIP DE HORMONA BIOIDENTICA)

    PACIENTE: ………………………………………………………………………………………………………………..…………….…………

    EDAD: …………….... N° DNI: ……………………..… FECHA: ……………………….……

    Por el presente manifiesto mi conformidad con las informaciones recibidas en relación con el tratamiento
    de Hormonas Bio-idénticas (HBI) que me van a realizar.
    Doy fe de haber realizado mi control ginecológico / urológico rutinario anual, de laboratorio y de no
    haber omitido o alterado datos al exponer mi historia clínica-quirúrgica, especialmente referido a las
    alergias, enfermedades o riesgos personales.

    Se me ha explicado claramente y entendí el concepto del origen natural de los principios activos que
    constituyen el tratamiento pero que pese a estar probado en publicaciones cientificas su efectividad, los
    efectos adversos no están excluidos en su totalidad.

    Doy por comprendido que el tratamiento con hormonas bioidénticas (testosterona, DHEA,
    progesterona, estradiol y otros) tiene como principal diferencia con los tratamientos tradicionales la
    preparación de las dosis que me indican en forma absolutamente personalizada acorde a las
    necesidades evaluadas en mi estudio clínico y de laboratorio.

    La forma de administración de HBI se determinó y consensuó conmigo en la consulta : Cremas, cápsulas o


    Pellets.
    Se me ha explicado los beneficios del implante subdérmico del pellet de testosterona como único
    componente, así como con el componente adicional de Anastrazol y/ o finasteride los cuales brindan
    beneficios adicionales según mi condición ginecológica / urológica y mis antecedentes clínicos.

    Se me advierte de un riesgo de 1-2% de posibilidad de expulsión del implante, 0,5% de infección local y/o
    5% de sangrado local o posible hematoma.

    Entiendo que la duración del efecto terapéutico adecuado es de cinco a seis meses y que luego de ese
    tiempo ya no quedará producto activo disponible. El pellet de Testosterona que se me está
    administrando puede tener efectos adversos como: hirsutismo leve (15%), acné (2 -5%) o seborrea (10%)
    todos con posible resolución cosmética y de aparición transitoria.

    En el caso de definir la colocación de HBI por medio de la inyección de un Pellet en forma subcutánea
    consiento la práctica y se me informa que no deberé hacer actividad física intensa por 4 a 5 días.

    Estoy satisfecha con la información reunida, por lo tanto, me comprometo a seguir y cumplir las
    indicaciones necesarias para la buena evolución del tratamiento, eximiendo de responsabilidad al
    médico y/o profesional asistente tratante.

    ……………………………………. …………….…………………
    Médico tratante Nombre y Apellidos:

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