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FORMATO DE REPORTE Y GESTION DE SUSCESOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

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I. Reporte del Suceso

IPS QUE NOTIFICA IPS DONDE OCURRE EL SUCESO REGIONAL

Reportante Cargo Reportante Numero de Identificación

Fecha del reporte del suceso Fecha de ocurrencia del suceso Vinculación
Día Mes Año Día Mes Año EPS (S) EPS (C)

Nombre y apellido del usuario # Identificación Tipo de documento Edad Sexo

35
Servicio
1. ÁREA
ADMINISTRATIV 7. FARMACIA 14. TERAPIA FÍSICA
2. ATENCIÓN
✘ A 8. HOSPITALARIO
9. 15. TRASLADO
DOMICILIARIA LABORATORIO/
3. CIRUGÍA IMAGENOLO
11. 16. UCI
4. CONSULTA TOMO DE MUESTRAS
EXTRNA ✘ GÍA
ODONTOLOGÍ 17. UCIN
5. CONSULTA 12.
PRIORITARIA A 18 URGENCIAS
6. ENFERMERÍA PROCEDIMIENTOS 19. VACUNACIÓN
13. PROGRAMA DE PYP
Diagnóstico de base (CIE 10):

Diagnóstico posterior al Suceso:

Descripción del Suceso
Qué Sucedió:

Cómo sucedió:

Dónde sucedió:

Por qué sucedió:

En caso de ser un suceso relacionado con Medicamentos, indique origen de la prescripción

AUTOMEDICA
IPS INTERNA RED EXTERNA
DO
Marque X
Principio Activo Marca Forma Farmacéutica Concentración Dosis y Frecuencia Numero de Lote
Sospechoso

En caso de ser un suceso relacionado con Dispositivos Médicos, indique

REUTILIZ
NUEVO
ADO
Fabricante Distribuidor Área de funcionamiento Versión Software Detalle

Clasificación del Suceso

ATENCIÓN EVENTO
COMPLICACIÓN ✘ INCIDENTE
INSEGURA ADVERSO
¿El Suceso reportado es objeto de análisis?
SI NO
Justifique la respuesta:

Nota: En caso de que la respuesta sea NO, por favor no diligenciar ninguna información en campo "Justifique su respuesta"
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I. Análisis
Físicas:
1. POR
3. POR OMISIÓN
ACCIÓN
Administrativas:

Humanas:

Naturales:

Factores Contributivos
Equipo Asistencial
Tarea y Tecnología
Individuo Equipo de trabajo

Paciente Medio Ambiente Organización y Gerencia-Contexto institucional

Suceso relacionados con:

1. CON 4. CON EL 10. CON PROCESOS
2. CON AYUDAS
AUTOCUIDADO 5. CON EL
COMPORTAMIENTO 7. CON LA MEDICACIÓN ADMINISTRATIVOS
3. CON DIPOSITIVOS
DIAGNÓSTICA DIAGNOSTICO
6. CON INFECCIONES ASOCIADAS A 8. CON LOS CUIDADOS
MÉDICOS LA ATENCIÓN ✘ 9. CON UN PROCEDIMIENTO
Tipo de falla latente o riesgo: señale las que corresponden
9. FALTA DE CONTROLES 17. PRM (MEDICAMENTOS)
1. ASIGNACIÓN DE LA CITA
ADMINISTRATIVOS
10. FALTA DE SEGUIIENTO A LOS USUARIOS 18. PROBLEMAS RELACIONADOS CON
2. CAIDAS
3. DEMORA EN LA ATENCIÓN DE
11.PROGRAMAS
FALTA DE UTILIZACIÓN DE TÉNICA APLICATIVO MEDCORP
19. PROBLEMAS RELACIONADOS CON CENTRO
4. DIAGNÓSTICO O PLAN
ASEPTICA
12. FALTA OPORTUIDAD MEDICINA DE
20.CONTACTO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON
TERAPÉUTICO
5. ERROR CUMPLIMIENTO DE CITAS DE
GENERAL Y ESPECIALIZADA PROCEDIMEINTOS MENORES
SERVICIOS DE SALUD 13. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ✘ 21. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
6. ERROR EN TOMA DE MUESTRAS 14. LA REMISIÓN 22. REPORTE DE EXÁMENTES DE
7. ERROR EN TRANSCRIPCIÓN Y 15. NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO LABORATORIO
AYUDAS DIAGNÓSTICA
8. ERROR GENERACIÓN DE ORDES DE 16.
POR NO ATENCIÓN
PARTE DE LOS PACIENTES
DEL PACIENTE 23. REPORTE DE OTRAS AYUDAS DX
AYUDAS DIAGNÓSTICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Consecuencias del Suceso
2. EMPEORAMIENTO DE CURSO 4. SIN EMPEORAMIENTO DEL
1. DAÑO PERMANENTE 3. MUERTE
CLÍNICO Tipo de Suceso:
CURSO CLÍNICO
NO
✘ PREVENIBLE
PREVENIBLE
¿Se realizo intervención posterior al suceso?

SI NO
Examen físico posterior al suceso (mencione los hallazgos mas importantes):

Se tomó alguna medida en el momento en que se presentó el caso (descríbala):

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III. Definición de plan de acción
Definición del Plan de Acción
Causas identificadas Qué Hacer Quién Cómo Cuándo

Seguimiento y cierre de caso

Barreras a implementar

Integrantes del Comité Responsable del Análisis de Caso

Nombre Completo Número de Cedula Cargo
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SEGURIDAD DEL PACIENTE

IV. Priorización Factores Contributivos

Factores Contributivos Probabilidad Impacto

Paciente nervioso, emocionalmente

afectado ante cualquier procedimiento
odontologico(inherente al paciente) 1 4
No se encuentra un procedimiento
institucional que especifique direccionar
con sicologia cuando el paciente tenga un
grado alto de estrés ocasionado por
procedimientos odontologicos. 1 4
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STION DE SUSCESOS DE
L PACIENTE
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Riesgo Medida

4 MEDIO

4 MEDIO
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0 Nota:
0 Los riegos que alcancen una calificación Alta (Rojo) deben ser mitigado media
0 Acción Correctivos.
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ben ser mitigado mediante planes de
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