COMA Por TCE

Universidad Nacional de Concepción
Facultad de Medicina
Dirección Académica
Calle Prof. Guillermo Cabral y Dr. Marcial Royg Bernal
____________________________________________________________
Clínica Médica
Grupo 1
Integrantes:
 Arturo Huerta - Magno Benítez
 Sol Soria - Nicole Salinas
 Alcides Quintana - Nayana Villagra
 Luz Agüero – Victor Guachire
26/06/2023
RESOLUCION DE CASO CLINICO CLINICA MEDICA FM: UNC 2023
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Los puntos siguientes son útiles:
1) circunstancias y rapidez con que evolucionaron los síntomas neurológicos
2) síntomas previos (confusión, debilidad, cefalea, fiebre, convulsiones, mareo, diplopía o vómito)
3) uso de medicamentos, drogas recreativas o alcohol
4) padecimiento crónico de riñón, hígado, pulmón, corazón u otro órgano. Siempre que sea posible, es
importante llevar a cabo un interrogatorio dirigido a familiares, testigos y personal de la ambulancia en la
escena, ya sea en persona o por teléfono.
Exploración física
Buscar rasgos de caída, lesiones en la cara, cuero cabelludo.
En la exploración del fondo de ojo (fundoscópica), se detecta presión intracraneal aumentada,
hemorragia subaracnoidea (hemorragia subhialoidea) y encefalopatía hipertensiva (exudados,
hemorragias, cambios en el cruce de vasos, papiledema).
Exploración neurológica:
- Observar al paciente
- Signos como revolverse en el lecho, tratar de alcanzar la cara con las manos, cruzar las piernas,
bostezar, deglutir, toser o gemir, reflejan un estado somnoliento muy cercano al de la vigilia normal.
- La ausencia de movimientos incesantes en un lado o detectar una pierna girada hacia fuera sugieren
hemiplejía.
- Los sutiles movimientos de contracción intermitente de un pie, dedos de las manos o músculos de la
cara quizá sean el único signo de actividad convulsiva.
- El mioclono multifocal casi siempre denota un trastorno metabólico, en particular uremia, anoxia,
intoxicación por fármacos.
- La rigidez o postura de decorticación o de descerebración describen los movimientos estereotipados
de miembros superiores e inferiores que surgen de manera espontánea o provocados por la
estimulación sensitiva.
Nivel de vigilia:
Escala de Glasgow.
Pacientes en coma no responden cuando se toca las fosas nasales con una mecha de algodón
Reflejos.
Movimientos oculares.
Patrones respiratorios.
Antecedente de traumatismo (principal causa accidentes de tránsito)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. Coma por ingesta de fármacos (también es repentino)
2. Coma por hemorragia cerebral (también es repentino)
3. Estupor profundo (no responden cuando se toca las fosas nasales con una mechade algodón)
4. Estado vegetativo
5. Mutismo acinetico
6. Catatonia
7. Enclaustramiento
8. Hemiplejia
METODOS AUXILIARES PARA EL DIAGNOSTICO
1. Analítica sanguínea: analítica sanguínea básica: hemograma, pruebas de coagulación, equilibrio

ácido-base, electrolitos, glucemia, perfil hepático, urea y creatinina, amonio, lactato, proteína C
reactiva.
- Según sospecha clínica: carboxihemoglobina, etanol, hormonas tiroideas y suprarrenales (T3, T4,
hormona tirotropa, cortisol). Puede administrarse glucosa antes de obtener ninguna
determinación analítica.
2. TC: la técnica de elección en TCE, lesiones óseas, seguimiento de drenajes y válvulas de derivación
ventricular. Puede detectar hematomas, contusiones, fracturas craneales (para confirmar la
sospecha clínica de fractura de cráneo se toman cortes finos) y, a veces, daño axónico difuso.
 Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en comparación con el tejido
cerebral.
 Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma lenticular, sobre el
tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria meníngea media.
 Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con forma de media luna
que recubre el tejido cerebral.
- Hematoma subdural crónico: hipodenso en comparación con el tejido cerebral
- Hematoma subdural subagudo: radiopacidad similar a la del tejido cerebral (isodenso). El
hematoma subdural isodenso, en particular si es bilateral y simétrico, puede aparecer sólo
levemente anormal.
- En pacientes con anemia grave, un hematoma subdural agudo puede aparecer isodenso con
tejido cerebral.
- Los signos: incluyen borramiento surcal, compresión ventricular y cisternal y desplazamiento
de la línea media. La ausencia de estos hallazgos no excluye aumento de la presión
intracraneal, y el efecto de masa puede estar presente con presión intracraneal normal. Un
corrimiento de > 5 mm de la línea media suele considerarse indicación de evacuación
quirúrgica del hematoma.
- Ventajas de la tomografía computarizada: facilidad de realización, rapidez (sobre todo si
disponemos de TC helicoidal), mejor resolución en estructuras óseas y calcificaciones, mayor
accesibilidad al paciente crítico (estructura de tubo abierta) y posibilidad de estudio en paciente
portador de dispositivos ferromagnéticos.
3. RM: La RM es la técnica de elección en enfermedad metabólica y neurodegenerativa, enfermedad de

la sustancia blanca, enfermedad del troncoencéfalo y cerebelo, enfermedad raquídea no ósea,
enfermedad de pares craneales. puede ser útil en el curso clínico para detectar conmociones más
sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. La RM suele ser más sensible que la TC
para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos muy pequeños y subdurales
crónicos.
4. Electroencefalograma: Estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral. Puede mostrar

alteraciones focales que muestren lesión estructural, patrón brote-supresión en la encepalopatía
difusa grave, etc. También permite valorar su gravedad y evolución. Es un método sencillo, que se
realiza a pie de cama y ha sido el más solicitado para el diagnóstico de ME.
 La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética son útiles para evaluar el daño

vascular. Por ejemplo, se sospecha una lesión vascular cuando los hallazgos de la TC son
inconsistentes con el examen físico (p. ej., hemiparesia con una TC normal o no diagnóstica debido
a la sospecha de isquemia en evolución secundaria a trombosis vascular o embolia debido a una
disección de la arteria carótida).
MEDIDAS GENERALES:
 Asegurar vía aérea (retirar prótesis dentarias, aspirar secreciones y colocar cánula orotraqueal) y
mantener al paciente hemodinámicamente estable.
 Asegurar ventilación y oxigenación.
 Intubación endotraqueal: Si hay apnea, trabajo respiratorio, gasometría alterada, etc.
 Valorar el estado circulatorio a fin de tratar hipovolemias, arritmias graves o parada cardiaca.
MEDIDAS DE SOPORTE:
 Fijar columna cervical.
 Protección ocular.
 Elevar la cabecera a 45º para evitar aspiración.
 Colocar sonda nasogástrica y aspirar para evitar una aspiración gástrica, y sonda vesical para medir
diuresis horaria.
 Cateterizar vía periférica.
 Vigilancia y monitorización estrecha con chequeo de signos vitales periódicos.
 Tratamiento de las alteraciones extremas de la temperatura corporal (>40 °C o < 34 °C).
 Llevar balance hidromineral estricto.
 Mantener adecuado intercambio gaseoso: PaO2 >80 mm Hg y PaCO2 30 a 35 mm Hg.
 Mantener la hemodinamia: Presión arterial media entre 80-90 mm Hg, uso de drogas vasoactivas si es
necesario, tratar arritmias o sobrecarga de volumen.
 Se deben hacer valoraciones neurológicas frecuentes en las primeras horas del coma
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

La hipertensión intracraneal puede producirse en diversos trastornos como traumatismos
craneoencefálicos, hemorragias intracelulares, hemorragia subaracnoidea. Cuando se produce la
hipertensión intracraneal la distensibilidad intracraneal está muy afectada. En esta etapa todo aumentó
pequeño del volumen de líquido cefalorraquídeo, el edema o una lesión expansiva origina un incremento
importante de la presión intracraneal. La presión intracraneal debe mantenerse en valores menores a 20
mm Hg.
1. Colocar un monitor para vigilar la presión intracraneal: ventriculostomía.
2. Objetivos generales: mantener la presión intracraneal en menos de 20 mmhg y la CPP en mayor o igual
a 60 mmhg.
- se eleva la cabecera del enfermo posición de la cabeza en la línea media
- se drena el líquido cefalorraquídeo mediante una ventriculostomía si está colocada
- osmoterapia: manitol 25 a 100 g cada 4 horas según se necesite o solución salina hipertónica (30 ML de
un bolo intravenoso de cloruro de sodio al 23,4%)
- los glucocorticoides se evitan en el traumatismo craneoencefálico apoplejía isquémica y hemorrágica
- sedación: morfina propofol o midazolam. Se añaden relajantes neuromusculares si es necesario (si el
paciente necesita intubación endotraqueal y respiración mecánica).
- hiperventilación para una para pco2 de 30-45 mmhg.
- tratamiento con vasopresores fenilefrina dopamina honor epinefrina para mantener una Mac adecuada
que asegure una CPP igual o mayor a 60 mmhg.
- contemplar la posibilidad de otros tratamientos para la hipertensión intracraneal alta resistente:
A. Craniectomía descompresiva
Se recomiendan fármacos anticonvulsivantes profilácticos por 7 días y deben suspenderse A menos que
haya múltiples convulsiones.

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1. Analítica sanguínea: analítica sanguínea básica: hemograma, pruebas de coagulación, equilibrio

3. RM: La RM es la técnica de elección en enfermedad metabólica y neurodegenerativa, enfermedad de

4. Electroencefalograma: Estudia la actividad bioeléctrica de la corteza cerebral. Puede mostrar

 La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética son útiles para evaluar el daño

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