PSICOPATOLOGÍA GENERAL

Solemne 1: 14 de noviembre

Solemne 2: 26 de diciembre

Correo: vgarcia-huidobrob

CLASE N°1: Clasificación diagnóstica y conceptos distintivos

Definición de Psicopatología: Estudio sistemático y comunicable del

conjunto de manifestaciones de los desordenes de la vida mental, en relación a
las anormalidades psíquicas o llamadas “enfermedades mentales”. Estudio de
los fenómenos psicológicos anormales, sus condiciones, causas y
consecuencias.

Estudio de un proceso sistemático que permite dar cuenta de las alteraciones

de los procesos afectivos y cognitivos para poder dilucidar algún trastorno que
se presente en el paciente en un contexto clínico, jurídico, etc. Estudio
científico para dar cuenta de las alteraciones que presentan los pacientes y
cuales son las causas y consecuencias de lo anterior.

Es el estudio de un proceso sistemático que permite dar cuenta de las

alteraciones de los procesos afectivos y cognitivos, para poder dilucidar algún
trastorno que presente el paciente en un contexto clínico, jurídico, etc. Es el
estudio científico para dar cuenta de las alteraciones de un paciente, y cuales
son las causas y consecuencias de lo anterior.

Este sistema de clasificación viene de los intentos de la psiquiatría de descifrar

que pasaba con la locura.

Historia de la psicopatología

Normalidad como salud ¿Qué es normal?

Diferencia entre normalidad y salud  salud como ausencia de síntoma.

Según la OMS  Salud como “estado de pleno bienestar físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de enfermedad”. Se refiere a como la persona se
siente en relación a las distintas áreas de su vida, sin embargo, también se
debe incluir en parte como nos ven los otros ya que existen alteraciones que
no son percibidas por las personas que las padecen.

“No solamente cuenta nuestro buen estado físico o fisiológico, sino también
nuestros aspectos psicológicos y como no influye nuestro entorno
(socioeconómico, familiar, laboral, emocional, medioambiental)”.

Concepto de salud mental  OMS  “estado de bienestar en el que el

individuo es consciente de sus capacidades, puede afrontar tensiones de la
vida, trabajar y contribuir a la comunidad”. Hay ciertos pilares en cuanto al
desarrollo de la salud mental ¿Qué significa que alguien tenga salud mental?
Cierta estabilidad emocional, capacidad de adaptarse, de ser flexible frente al
contexto, etc.

Mapa Conceptual  cuatro criterios para determinar que esta dentro

de lo esperado y que esta fuera

Cuatro grandes criterios para definir normalidad

1. Normalidad como salud

 - Normalidad como ausencia de enfermedad. El problema es que si, por
ejemplo, alguien tenía una caries estaba automáticamente fuera de lo
esperado. Por lo anterior, es que este criterio ya no se utiliza.
- Relación analógica entre normalidad y salud, y anormalidad y
enfermedad.
- Errores del univocismo (sociedad enferma, actitud sana).
- Problemas de definiciones negativas: cuadros subclínicos (ejemplo de las
caries, diabetes o hipertensión).

2. Normalidad como utopía

Buscamos la persona equilibrada cien por ciento, estable emocionalmente, que

está asociado a ciertas características de seres divinos, como la persona ideal,
desde un modelo aspiracional hacia el cual debemos llegar.

- Ficción ideal de la persona totalmente sana, equilibrada, madura y

estable.
- Freud: el YO normal o ideal no existe. Este autor señalaba que la salud
mental era la capacidad de trabajar y amar, Rogers agrega el jugar.
- Norma como patrón de comparación o como objetivo: caso de Cristo o
Vida.

¿Se aplica este criterio? Aspiramos a llegar a esto, pero en la práctica es muy
difícil ya que debemos cubrir necesidades básicas, por lo que llegar a estos
modelos de referencia sería muy utópico, funciona como guía, pero nunca
llegaré al ideal.

3. Normalidad como promedio estadístico

En base a la frecuencia y la campana de Gauss, lo que más se repite es lo

esperado. Sin embargo, una cosa es lo frecuente y otra cosa es lo esperando,
que se repita constantemente no implica que sea lo esperado. A pesar de lo
anterior, hoy en día se utiliza este criterio para la realización de políticas
públicas.

- Curva gaussiana: distribución estadísticamente normal

- Ejemplo de la inteligencia
- Ejemplo de la depresión: escalas de Hamilton, Zung, etc.
- Dificultades en generalizar este criterio: ejemplo del robo

4. Normalidad como equilibrio dinámico

Implica que es lo que se espera en términos normativos según la edad de una

persona, lo que esta fuera de lo esperado sería lo anormal. Se trata de un
criterio, normativo, es decir social, se trata de lo que espera la sociedad de la
persona.

- Normalidad y ciclo vital: variabilidad de la adaptación individual

- Maduración bio-psico-social a lo largo de la vida
- Ejemplos de los trastornos de atención, de la maduración psicosexual,
de la conducta anti/pro social
- Normalidad y salud mental como un criterio normativo

El tercer y cuarto criterio son aquellos que más se utilizan.

Clasificación de las enfermedades mentales

Dos instrumentos 

- DSM – 5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 

criterios cada vez mas dimensionales que categoriales.
- ICD – II: International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems  contiene todas las enfermedades médicas y dos
capítulos sobre trastornos mentales.

Se realiza la clasificación de acuerdo a normas y criterios organizativos

internos. Su objetivo es entregar descripciones completas, facilitar la
comunicación y permitir el control y el estudio de las causalidades de manera
mas pertinente y objetiva.

Sistemas de clasificación actuales

- Revisión constante de los sistemas clasificatorios

- Versiones actuales: DSM-5 de la APA y CIE 11 de la OMS
- Aproximación descriptiva, sin atribuir etiopatogenias.
- Presentan criterios diagnósticos específicos
- Se centran en objetivos clínicos, de investigación y educacionales

Camino al diagnóstico  una minuciosa evaluación de los síntomas nos

conducirá a un buen “diagnostico funcional” mas que categórico, y nos
permitirá evaluar las intervenciones posteriores.

Síntomas y Signos  Resumen sindromático  Diagnostico Diferencial 

Diagnóstico c/s Comorbilidad

Trastorno mental  en la enfermedad se conoce la causa, la condición médica,

en cambio en el trastorno no se conoce a ciencia cierta las causas de éste.

Síntoma: es una manifestación subjetiva que hace el paciente con respecto a

lo que siente. Por ejemplo, que el paciente, diga que esta triste, que esta
cansado y sin ganas de hacer nada, que no duerme bien, etc. Es lo que refiere
el paciente de como se siente. Se debe buscar el síntoma cardinal, que es el
síntoma central que presenta un paciente, en un trastorno ánimo, por ejemplo,
será la tristeza.

- Manifestación completamente subjetiva por parte del paciente de su

estado patológico
- Deben ser descritos por la persona que está sufriendo la enfermedad
- No son observables por el que está evaluando la enfermedad
- Cuando un síntoma es tan especifico de un trastorno que su sola
presencia basta para establecer el diagnostico, se denomina
patognomónico o cardinal
- Puede ser egosintónicos o egos distónicos  el síntoma siempre se
debe analizar en base al discurso, ya que puede ser egosintónico (en
sintonía con el yo y por lo tanto no genera molestia) o egodistónico (le
genera un malestar al paciente).

Signo: manifestación objetiva con respecto a la observación que el terapeuta

(o referidos por otra persona cercana al paciente) hace en relación al paciente.
Por ejemplo, su movimiento corporal, llanto, forma de hablar, etc. No
necesariamente debe existir una coherencia entre los síntomas y los signos,
pero no siempre es así.

- Fenómeno objetivo, perceptible por un observador externo

- Puede ser un elemento, una acción, una conducta que representa otra
cosa.

Signos y síntomas que se desvían de lo normal

Criterio estadístico o cronológico: implica señalar que se desvía de lo normal

según lo esperado estadísticamente. Señalar si existe en mayor o menor
medida, o si se encuentra ausente ese signo o síntoma.

- Existen en la normalidad, pero con un tiempo, intensidad o frecuencia

alterada (mayor o menor)
- No entra en el límite de lo normal
- Debería existir, pero se encuentra ausente

Criterio intrapsíquico o subjetivo: se refiere al grado de malestar que le genera

al paciente. Síntoma o signo que produce malestar, dolor o sufrimiento en el
paciente.
Criterio social u objetivo: Refiere a si el síntoma perturba o incomoda a otros.
Se trata de un síntoma o signo que perturba a otros. Síntoma o signo que es
inadecuado o supone una ruptura en la adaptación social.

Criterio Funcional: como está afectada la dinámica o funcionamiento en lo

cotidiano del paciente. Síntoma o signo que representa un obstáculo
importante para el desarrollo individual de la persona. Síntoma o signo que le
provoca deterioro en sus funciones cotidianas.

Criterio Biológico: Cuando existe una causa o condición medica u orgánica a la

base de la enfermedad psíquica. Por ejemplo, discapacidad intelectual,
demencia, etc.

Síndrome  síntomas + signos

Es la mezcla de los signos con los síntomas, que uno puede llegar a configurar
en un examen mental.

En psicopatología, los signos y síntomas pueden manifestarse en cualquier

área: física, conductual o en el plano de las funciones psíquicas.

Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas que con frecuencia aparecen

juntos configurando una organización clínica.

Esta coocurrencia sugiere que existe un factor común entre ellos (patogenia,
evolución, etc.). No llega a configurar un trastorno mental de por sí.

Síndrome es la mezcla de los signos con los síntomas, por ejemplo, el

síndrome pre menstrual. El síndrome antecede a un trastorno y solo evalúo los
síntomas y signos del paciente, en el trastorno hay causas y criterios
diagnósticos.

Trastorno mental

No siempre va a existir un trastorno, pero eso deberá evaluarse en base a los

criterios diagnósticos según los manuales, esto va a determinar las causas, el
pronostico y cual sería el tratamiento mas indicado para el paciente.

Constructo que sirve a los clínicos para organizar y comunicar adecuadamente

la información disponible sobre la psicopatología de sus pacientes, en relación
con aspectos tales como la posible etiología, el curso, el pronostico y las
opciones de tratamiento, entre otros.
No siempre puede existir un trastorno, pero eso debe ser analizado conforme a
los criterios diagnósticos según los manuales, lo que determinará el
tratamiento más indicado para esa persona.

¿Cómo diferenciar un proceso normal de uno patológico?

En el caso de la enfermedad mental surge un problema entre lo que llamamos

normal y patológico, ante todo porque lo que esta afectado no es una función
biológica especifica, ni aun el organismo como totalidad, sino la personalidad
del individuo, sus sistemas de significados y sus disposiciones globales como
ser que interpreta y da sentido a sus acciones.

Ello obliga al psiquiatra a hacer siempre un estudio exhaustivo de la historia

del paciente y del sistema de significados con los que configura la estructura
de su mundo vital.

El limite es delgado, un trastorno mental afecta la funcionalidad del sujeto,

aunque también puede incomodar o molestar a otros y no necesariamente al
paciente.

CLASE N°2: Entrevista psicopatológica y Examen mental

¿Qué es un proceso psico-diagnostico?

Es un proceso de evaluación que se hace cuando un paciente llega a terapia, se

trata de una evaluación que hace el psicólogo respecto a lo que presenta el
paciente. Son cuatro sesiones idealmente, tres de análisis y una sesión de
devolución, donde se le devuelve al paciente que es lo que tiene, conflictos
principales y el posible plan de intervención. Durante estas sesiones se pueden
utilizar test, hora de juego, entrevista, etc.

Dentro del proceso de psicodiagnóstico el terapeuta debe realizar un examen

mental que es símil a un examen físico que hace el médico. Se trata de
visualizar las alteraciones de los procesos cognitivos y afectivos, conductas y
las alteraciones de la inteligencia, percepción, memoria, afectividad,
conciencia, etc.
El proceso psicodiagnóstico es clínico, requiere de una cuidadosa historia
clínica y examen mental. Es fundamental conocer el desarrollo normal. A partir
del examen mental, que es totalmente descriptivo, se realizan hipótesis
diagnosticas del paciente.

Fases del Proceso Psicodiagnóstico

Psicodiagnóstico  Descripción y comprensión profunda y completa de la

personalidad del paciente o grupo familiar (Ocampo). Es propio de los
psicólogos y psiquiatras. El psicodiagnóstico se trata de realizar un examen
exhaustivo de la historia clínica del paciente y del examen mental que
presenta, distinguiendo si existen alteraciones o no, buscando lo que esta fuera
de lo esperado.

Anamnesis  sesión en que se revisa la historia del paciente (parte de la fase

intermedia).

En el caso de menores, la devolución se realiza tanto a los papas como a los

niños.
Etapas del proceso Psicoterapéutico

Diagnóstico Psicopatológico

- Entrevista clínica, examen mental y anamnesis

- Observación detallada
- Identificación de indicadores
- Clasificación funcional

Son cuatro sesiones, tres de análisis y de estudio y una cuarta sesión donde se
realiza una devolución, le devuelvo al paciente que es lo que tiene, cuales son
sus conflictos principales y la forma de intervención.

Entrevista Psiquiátrica Objetivos:

La entrevista psiquiátrica es mas concreta.

- Formar y fortalecer alianza o vinculo terapéutico o rapport

- Identificar factores de riesgo y protectores
- Identificar factores genéticos
- Identificar factores biológicos a través de la historia
- Identificar severidad y riesgo  planificación suicida, en especial en
pacientes con sintomatología depresiva.
- Explorar el significado atribuido al síntoma
- Conocer el contexto
- Identificar si existe discapacidad intelectual
- Realizar un diagnóstico
- Elaborar un plan de manejo
- Establecer un pronóstico
 - Beneficio terapéutico per se

Contacto inicial y entrevistas

1. Pre entrevistas: pedido de ayuda por parte del paciente /familia (en caso
de menores). En el caso de niños, son los padres o cuidadores los que se
contactan.
2. Entrevista inicial
3. Entrevistas diagnosticas
4. Encuadre  normas y reglamento en un proceso terapéutico

1. Pre entrevista

- Paciente  ¿Quién llama? ¿es el paciente o alguna otra persona?

¿Cuántos años tiene el paciente? Se puede solicitar el rellenado de una
ficha para determinar motivos de consulta, si es derivado, tratamientos
anteriores, etc.
- Motivo de consulta: cual es la problemática. Existe un motivo de
consulta manifiesto, que es el que explicita el paciente, y un motivo de
consulta latente que sería el motivo mas inconsciente.
- Referente: es derivado por otro especialista o es consulta espontanea

Tipos de entrevista

- Primera entrevista
- Entrevistas clínicas diagnosticas  a personas significativas para el
proceso como padres, niño/adolescente, profesores, etc.
- Entrevista de devolución

2. Entrevista inicial  contiene el encuadre

- Primera impresión del paciente y grupo familiar

- Escuchar lo que dicen: qué, cómo y cuando
- Ver la coherencia entre lo verbalizado y lo no verbal
- Establecer buen rapport
- Detectar tipo de vínculos entra la familia
- Evaluar capacidad de insight de los padres  capacidad de darse cuenta
- Indagar y centrarse en motivo de consulta
- Establecer encuadre del proceso
- Captar los aspectos transferenciales y contra transferenciales  que le
pasa al paciente y que me pasa a mi con el paciente  intuición.
 Distinguir que es de uno y que es del otro. Tiene que ver con el repetir
patrones de la primera infancia, como me vinculo y como se transmite
eso en un contexto terapéutico, la forma en que me vinculo afuera se
transmitirá a la terapia y se deben analizar esas formas ya que van a
repercutir en el vinculo terapéutico.

La entrevista resulta útil para entender

- Los rasgos psicológicos del paciente

- Como se relaciona el paciente con su entorno
- Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida
- Las motivaciones de su conducta
- Las estrategias de afrontamiento que utiliza
- Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que
se emplean
- El apoyo y red social con que cuenta el paciente
- Las áreas de aptitud y los logros del paciente (fortalezas)

Rol del terapeuta

- Observador participante, cada vez tiene un rol más activo

- Activo: observa, escucha, elabora síntesis, construye hipótesis y
corrobora estas hipótesis, entre otros.
- Pasivo: mantiene actitud receptiva, tolera la ansiedad y deja que se
despliegue el discurso y también el silencio.

El objetivo principal de la fase inicial es que el paciente se sienta cómodo,

coopere y comprenda el propósito de esta.

Esto supone ser capaz de ubicarse en la perspectiva del otro y tratar de ver la
realidad con sus ojos. Lo que implica necesariamente tomar distancia con
respecto al propio punto de vista.

Durante la primera consulta se debe reunir información acerca del paciente,

datos de su vida, la historia de su problema; pero lo más importante es que
cuando salga por la puerta tenga la sensación de haber sido escuchado.

Al final de esa sesión, debe haber sentido que eso que vino a decir, que
necesitaba decir, había sido dicho, escuchado y entendido.
En casi todos los casos, llega un momento en que las cosas encajan y las
personas sienten que se han comprendido. Cuando esto sucede, y es algo que
puede ocurrir en cualquier punto de la sesión, el paciente y el analista tienen la
impresión que la consulta ha llegado a su fin, que han conseguido lo que
buscaban.

3. Encuadre

Son las constantes del proceso que nos permiten mantener el control de
ciertas variables. Varía según el enfoque teórico con el cual trabaja el
profesional, la edad del consultante, la problemática y las características del
paciente.

 incluye: modalidad de trabajo, objetivo, horarios (duración de la sesión),

lugar de atención, número de sesiones semanales, honorarios, rol de los
participantes, reglas (por ejemplo, deber de confidencialidad y sus
excepciones).

Entrevista de acuerdo a etapas del desarrollo

Lactante  menores de 2 años

- Características del bebe

- Características de la madre
- Interacción entre el bebé y la madre (se trabaja el apego)
- Características del padre y la familia en su conjunto

Pre escolar

Entrevista conjunta con los padres y el niño. Luego se intenta que el niño se
quede solo y es recomendable iniciar el diálogo con temas neutrales y que no
generen ansiedad. Entrevista verbal o una hora de juego diagnóstico. Material
para dibujar, ya que a través del dibujo logramos un canal de información
privilegiado y ayuda a que el niño se relaje.

Existe poca verbalización o suelen hablar poco de lo que sienten, por lo que los
juegos resultan una buena herramienta de trabajo.

Entrevista a niños y adolescentes

A menor edad uso de técnicas no verbales de comunicación, a mayor edad

mayor uso de técnicas verbales (6 años o más). Adecuar lenguaje a nivel de
desarrollo del niño. Adolescentes: darles espacio, entrevistarlo solo. Nunca
entrevistar solo a los padres ANTES. Preguntar y explicar el motivo de la
evaluación. Siempre preguntar en qué le gustaría recibir ayuda.
Entrevista a los padres

Motivo de consulta 

- ¿Desde cuándo se produce la conducta que les preocupa?

- ¿En qué contexto se produce?
- ¿A qué lo atribuyen?
- ¿Qué soluciones han intentado?
- ¿Por qué consultan ahora?
- ¿Han consultado antes?
- ¿Qué esperan de la consulta?

Historia del desarrollo 

- Embarazo – parto
- Temperamento – Vinculo
- Desarrollo psicomotor
- Desarrollo evolutivo (escolar y social)
- Antecedentes médicos y psiquiátricos: Personales y familiares
- Sueño – Apetito
- Relación con sus pares y familiares

Escolar

Entrevistas verbales más fluidas. Se pueden utilizar test gráficos simples y el

cuento de animales, o pedir los tres deseos, que nos aportan información
acerca del mundo interno del niño de manera lúdica. Evaluar lectoescritura y
matemáticas en una segunda etapa.
Adolescente
Habitualmente es traído a consultar sin que él lo desee, lo que genera una
dificultad. En tal caso hay que construir un motivo de consulta. Fundamental
lograr que se sienta cómodo. Se debe realizar compromiso de confidencialidad
y una vez lograda una relación confiable, si existen riesgos de autoagresión o
de otro tipo, se debe plantear la situación a los padres, previa autorización del
adolescente. La devolución de la evaluación se realiza al adolescente y a sus
padres. Con adultos no hay participación de otros, salvo que tenga alguna
dificultad que le impida la autonomía.

Elementos a extraer de las primeras entrevistas

- Tipo de vínculo que evaluado establece con entrevistador

- Atender a lo que verbaliza, cómo y cuándo lo verbaliza
- Tipo de vínculo que estable con otros
- Ansiedades predominantes
- Mecanismos de defensa empleados
- Aspectos patológicos y adaptativos
- Capacidad de insight  capacidad de darse cuenta, la persona es
consciente o no.
- Motivo de consulta manifiesto y latente
- Contratransferencia  ¿Qué me genera a mí el paciente?
- Hipótesis psicodinámicas
- Selección batería test acordes para cada caso

Confidencialidad

Respetar siempre autonomía del paciente y derecho a su confidencialidad

Límites confidencialidad:

- Contenidos revelados constituyen amenaza a la integridad física propia o

ajena
- Suicidalidad - homicidio
- Conductas de riesgo (hechos delictuales, maltratos y abusos sexuales)

Psicopatología: Examen mental

Implica estudiar las alteraciones de los procesos mentales o cognitivos y

afectivos, se manifiesta mediante la conducta y la observación rigurosa del
paciente.

Estudio de los fenómenos psicológicos anormales, sus condiciones, causas y

consecuencias. Los fenómenos psicopatológicos se expresan en la conducta de
la persona, por lo tanto, sólo podemos acceder a ellos a través de la
observación rigurosa del paciente. Herramienta principal: entrevista
psiquiátrica.
Examen mental  Se analizan los siguientes ítems:

1. Descripción General 2. Actitud 3. Contacto 4. Atención 5. Orientación 6.

Memoria 7. Conciencia 8. Psicomotricidad 9. Afectividad y ánimo 10.
Sensopercepción 11. Pensamiento 12. Inteligencia 13. Propositividad vital o
sentido de vida

Algunas consideraciones finales para realizar el diagnóstico

Diagnostico diferencial: Relación de enfermedades que pueden ser las

causantes de los síntomas y signos que sufre un paciente. Realizada la
anamnesis, la exploración física y antes o después de obtener pruebas
diagnósticas complementarias.

El diagnostico diferencial implica analizar con diferenciar los síntomas que

presenta el paciente con otros trastornos que presentan los mismos síntomas.
Se trata de analizar que distingue que el diagnostico sea uno y no otro, cuando
existen síntomas que van de la mano o que son muy parecidos entre sí.

También se refiere a la argumentación del profesional sobre la mayor o menor

probabilidad de sufrir unas u otras enfermedades ante el cuadro clínico del
paciente. Se suele dejar constancia escrita en la historia clínica, como juicio
diagnóstico, con el fin de orientar las pruebas complementarias (radiología,
análisis de laboratorio, etc.) que deben realizarse hasta que el diagnóstico de
certeza.

Considerar

- Se debe tener en cuenta la variabilidad en la que se puede manifestar

un síntoma
- Un sólo criterio no es suficiente para definir como anormal un
comportamiento.
- Ningún comportamiento por sí mismo se debe considerar como anómalo,
hay que tener en cuenta el contexto y las circunstancias.
- La anormalidad no debe ser tomada como ausencia de salud mental,
pues hay comportamientos que son anómalos pero que son
desadaptativos.
- La salud no implica solamente ausencia de enfermedad sino un bienestar
que permite un desarrollo óptimo de la psique.
- Importancia de la subjetividad, (percepciones, conocimientos y
argumentos basados en el punto de vista del sujeto), a la hora de
comprender lo normal.
- Explicar la mayor parte de los síntomas con el menor número de
trastornos clínicos.
- En los casos de comorbilidad hay que considerar el tiempo de
manifestación de los síntomas y trastornos de tal forma que se busque
 establecer una relación de causa-efecto para establecer prioridades de
intervención.
- Descartar las condiciones médicas que pueden provocar las
manifestaciones sintomáticas.
- Considerar los antecedentes familiares.
- Si no hay certeza, recurrir al diagnóstico más seguro, esto es, aquellos
trastornos que se presentan con mayor frecuencia en la población, así
como los que responden más favorablemente al tratamiento y con mejor
pronóstico.
- Este principio de seguridad diagnóstica permite tener una idea de
intervención sobre todo en las situaciones de emergencia hasta que se
puedan obtener más datos del problema de la persona.

Comorbilidad

Ocurrencia de más de un trastorno en la misma persona. En los casos de

comorbilidad hay que considerar el tiempo de manifestación de los síntomas y
trastornos de tal forma que se busque establecer una relación de causa-efecto
para establecer prioridades de intervención.

● Modelo médico, resulta insuficiente para comprender la ardua complejidad de

la psicopatología humana ● Se requiere una valoración comprensiva y global de
los marcos interpretativos y de la personalidad del enfermo para acercarse a
un diagnóstico certero ● Lo que se pretende es generar dentro de cada persona
el reconocimiento de los recursos personales que se tienen y que estos sean
las herramientas para enfrentarse a los problemas de la vida ● Necesario
conocer la posición que se va a tomar frente a las dificultades de la otra
persona, con el fin de tener claro en qué aspecto se va a intervenir y que
técnicas se deben utilizar, para mantener una congruencia en el ejercicio de la
clínica.

CLASE N°3: Alteraciones de la actitud, el contacto y atención, concentración

Tipos de Apego

En las entrevistas siempre es necesario determinar el tipo de apego, a través

del relato en relación a sus padres y a sus vínculos, si el paciente es capaz de
integrar los aspectos positivos y negativos.

El apego que se tiene durante la infancia, generalmente va a determinar como

nos relacionemos en la adultez, sin embargo, no existe un apego 100%
seguro.

Patrón Inseguro evitativo 

Conducta de evitación, indiferencia y excesiva autonomía, hace como que no le
importara y distante en términos emocionales. Lejanía física. Modelo interno
operante  nunca me entendieron ni ayudaron, por lo que aprendo a funcionar
de manera independiente. El miedo que prevalece en este tipo de apego es a
fusionarse con otro. Afecto sobre-inhibido, falta de expresividad de emociones
negativas. Relaciones de lejanía física en un principio y lejanía afectiva
posteriormente.

Patrón Inseguro ambivalente 

Conducta de aferramiento, resistencia e irritabilidad (poca exploración y

curiosidad). Afecto desinhibido (ansiedad y rabia), exageración de afectos
negativos, y dificultad en lograr la autorregulación (usan al otro para
calmarse). Relaciones coercitivas, demandantes y “externalizadas”.

Desborde emocional en ciertas situaciones (el cuidador estaba y no estaba, por

lo que no pierde la oportunidad de estar con esa persona), son demandantes y
conviven con mucha angustia, rabia y desregulación emocional frente a las
situaciones, sobre todo frente al abandono. Cuidadores que estuvieron
presentes pero que no supieron identificar las señales (en ambos apegos
inseguros los cuidadores tienen dificultades para interpretar las señales).

Patrón Desorganizado 

Conductas bizarras, ilógicas, contradictorias, paradójicas, rígidas y/o

descongeladas. Afectos con alta labilidad, descontextualizados, hiper o hipo-
activados. Relaciones paradójicas y descontextualizadas. Alta dificultad para
estabilizar una relación de apego.

Está asociado a situaciones de abuso, de estrés permanente, de peligro y de

alguna forma no hacen contacto visual, les cuestan los vínculos, los que son
extremos (muy distantes o muy apegados). Consideran que el mundo es
amenazante.

Modo de percibir  relacionado con el patrón de apego, ver el patrón con el

cual interpreta la realidad, mas que los hechos concretos.

Para determinar el patrón de apego:

- Características de la cuidadora
- Conductas del NNA
- MIO  modelo interno operante. Creencias y percepciones del niño.

Patrón de apego  va de funcional a disfuncional, pero el apego en sí no es

patológico.

Entrevista clínica  Diagnóstico Psicopatológico

Esquema de informe psiquiátrico

Áreas a explorar  1. Descripción General 2. Actitud 3. Contacto 4. Atención 5.
Orientación 6. Memoria 7. Conciencia 8. Psicomotricidad 9. Afectividad y ánimo
10. Sensopercepción 11. Pensamiento 12. Inteligencia 13. Juicio realidad 14.
Propositividad vital o sentido de vida.

No vamos a concentrar en el punto 10. Que dice relación con la exploración

psiquiátrica (el estado mental).

Psicopatología tiene que ver con analizar las alteraciones de los procesos
cognitivos y afectivos que presenta el paciente, que me permite identificar
signos y síntomas para realizar una hipótesis diagnostica  tiene o no un
trastorno. Sirve para contrarrestar o corroborar la hipótesis diagnostica.

La hipótesis diagnostica es lo que yo creo que tiene el paciente en base a lo

que observo y a lo que el paciente me señala.

Examen Mental 

El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que

consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del
paciente derivado de la observación y exploración ordenada y sistemática de
los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente
en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del
funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es
equivalente al examen físico en el área corporal.

1. Descripción general del paciente  visualizar, sin realizar juicios, la

edad, la constitución o corporalidad (peso muy alto o muy bajo),
limpieza y arreglo personal, vestimenta y maquillaje.

Pacientes que padecen de esquizofrenia tienen alteraciones en cuanto a la

actitud y la vestimenta.
Luego, se analiza el contacto, esto se refiere a la mirada (puede indicar si la
persona esta bajo el consumo de sustancias o remedios psiquiátricos), hacia
donde mira, que tan fijo se queda en la mirada. Si hay algo que llame la
atención respecto al contacto, se agrega al examen mental, de lo contrario no
es necesario.

En las primeras sesiones se realizará el examen mental lo que me permitirá

hacer una radiografía del paciente para ver si tiene o no una patología y
realizar así una hipótesis diagnostica conforme los signos y síntomas del
paciente.

Áreas a explorar  14 puntos  se observan para realizar un examen mental

(se destacan aquellas en que se presentan alteraciones).

Respecto a la actitud existen distintos tipos.

El examen mental consiste en analizar las funciones mentales y psicológicas

mediante la observación y la revisión ordenada de los signos y síntomas del
paciente que hacemos en un momento cuando el paciente llega a terapia y es
equivalente al examen físico que se hace cuando vamos al doctor.

Se debe visualizar edad, constitución (corporalidad), limpieza, vestimenta,

maquillaje. El análisis debe ser descriptivo (sin juzgar).

2. Actitud

Capacidad y/o disponibilidad del sujeto para ponerse en contacto con el

entrevistador.

- Abordable
- Inabordable
- Hostilidad: actitud de defensa y ataque, se trata de un paciente que
señala ¿te parece indicado preguntar eso?, va a confrontar.
 - Evitación: evitación del contacto íntimo y social con otras personas.
Pueden parecer tímidos y temer hacer el ridículo.
- Oposicionismo: Actitud contraria a lo requerido que puede desaparecer
ante a una persuasión convincente. El paciente señala que lo que uno le
dice no es así, de manera constante.
- Reticencia: sentimiento de desconfianza extremo, el paciente cuestiona
lo que se dice, el paciente esta consciente de lo que se dice.
- Suspicacia: el sujeto siente, en un grado excesivo, que las actitudes,
conductas y expresiones de los demás son apariencias que ocultan otra
verdad en el fondo.
- Perplejidad: lo que se experimenta no tiene conexión con las
experiencias previas y genera la vivencia de desorientación y
desconcierto de la persona. Psicosis. El paciente se encuentra
desconectado de sus experiencias y emociones.
- Facilitación: Excesiva cercanía física y confianza.
- Adhesividad: Tiende a quedarse pegado y fusionado al otro.
- Pseudocontacto: Coopera, pero en ausencia, lejanía, y falta de interés
por quien está al frente.
- Cooperador(a): colabora, responde, esta motivado por el cambio y por ir
a la terapia.

Detalles externos que podemos observar en una persona y que son capaces de
revelar datos de interés diagnóstico.

3. Atención y concentración / Belloch – Vallejo

La atención tiene que ver con poder focalizarse en alguna actividad o hacia
determinado objeto. La concentración es la capacidad de mantener la atención
por un tiempo determinado.
La atención es un proceso cognitivo básico que se encuentra al origen del resto
de los procesos, es el punto de partida de todos los otros procesos cognitivos.
Se debe distinguir aquellos problemas de atención con aquellos que son de
memoria.

¿Cómo se analiza la atención de una persona?

- Dirección de la mirada
- Dirección del discurso  responde o no lo que se le está preguntando.
- Lentitud en la respuesta

Atención como proceso cognitivo

Clasificación de Reed (1988):

a. Atención como concentración  me permite estar un tiempo determinado en

una tarea.

b. Atención como selección  me permite seleccionar el estimulo al cual quiero

prestar atención.

c. Atención como activación  permite prestar atención de inicio a lo que estoy

haciendo, por ejemplo, me permite iniciar la tarea de estudiar.

d. Atención como vigilancia  me permite estar alerta a lo que ocurre.

e. Atención como expectativas o set atencional  permite determinar cuales
son mis expectativas al respecto, por ejemplo, si me comentan que el paciente
nuevo es super complejo, voy a prestar más atención a la complejidad del
paciente.

Alteraciones de la Atención

Prosexia  acto de prestar atención

Hipoprosexia: Es cuando disminuye la capacidad de atención, es el nombre

técnico para señalar que la persona no es capaz de focalizar su atención, esto
puede ocurrir con el uso de drogas o algunas sustancias, cuando me es
indiferente o estar en un estado ansioso o de angustia. Disminución de la
capacidad de atención por aumento del umbral de la misma (cuanta
estimulación se requiere para atender). Se necesitan estímulos más intensos
para centrar la atención.

- Disminución del nivel de conciencia: Drogas depresoras, TEC

- Apatía y falta de interés: Depresión, EQZ
- Estados de ansiedad: ansiedad o angustia patológica

*En general, en la hiperprosexia podemos encontrar que existe una situación

clínica, un trastorno y una patología relacionada. Mas que trastorno de la
atención, el cuadro se refiere a que pasa con la atención en si misma y eso
puede desencadenar patologías asociadas. Es decir, cuando se observa un
paciente y analizo su proceso atencional, me puede indicar consumo de
sustancias, trastornos anímicos, trastornos ansiosos o una manía (en la
bipolaridad tipo 1 implica una manía y un episodio depresivo, en la manía el
paciente tiene brotes psicóticos y un sentimiento de ser muy poderoso).
Hiperprosexia: la persona cambia continuamente de un tema a otro y su
atención se encuentra exaltada, puede ocurrir en casos de manía, trastornos
ansiosos, TDAH o en algunas drogas del tipo excitatorio.

Cambio continuo en la focalidad de la atención, saltando de un objeto a otro

con rapidez, capta todo lo que hay a su alrededor, pero no se centra en nada.
Ejemplo: drogas psicoestimulantes, trastornos de ansiedad, manía, TDAH. Se
trata de un cambio continuo o inestabilidad de la atención.

La hiperprosexia puede ser en base a • Inquietud psicomotriz (ansiosos). •

Síndrome de inatención con hiperactividad. • Síntomas maníacos. • Ingesta de
estimulantes.

Aprosexia: Falta total en la atención, la persona no logra poner atención

producto de estar muy excitados o que están con una pérdida de conciencia.
Estados de agitación intensa o estados de disminución o pérdida del nivel de
conciencia.

Alteraciones atencionales

Heminegligencia o heminegligencia unilateral izquierda. • Aparece posterior a

una lesión cerebral. • El paciente ignora o no presta atención a la mitad de su
espacio atencional (no existe dificultad sensorial o perceptiva, solo atencional).
• Incapacidad para atender a los estímulos presentados en el lado opuesto a la
lesión. • No puede atribuirse a problemas sensoriales o perceptivos. • Lesión
hemisferio derecho es más frecuente, más grave y de peor pronóstico. • El
paciente no sabe que está ignorando parte de su entorno.

Trastorno por déficit de atención

Se trata de un trastorno del neurodesarrollo, es decir, aparece en la primera

infancia.

• Suele aparecer entre los 4 y 7 años. Puede diagnosticarse antes de los 12. •
Se caracteriza por presencia de problemas atencionales, impulsividad
(impaciencia, disminución del sentido de peligro y baja tolerancia a la
frustración) e hiperactividad (física y verbal). • Suelen asociarse a otros
secundarios como dificultades de aprendizaje, conductas agresivas, dificultades
en las relaciones interpersonales, ansiedad o depresión. • Tres modalidades:
combinado, predominio déficit atención, predominio hiperactividad -
impulsividad. • Cuando se mantiene en la adultez: Trastorno atencional
residual (50%).
CLASE N°4: Alteraciones de la memoria, la orientación y la inteligencia

4. Memoria

La memoria es un proceso cognitivo básico que se encarga de codificar,

almacenar y recuperar información para realizar actividades cotidianas, tales
como, llegar a la universidad, preparar una receta, trabajar, etc.

Proceso mediante el cual codificamos, almacenamos y recuperamos la

información que necesitamos para ejecutar las actividades de la vida diaria.
Capacidad para adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia.

Funciones asociadas: Concentración, que depende del nivel de conciencia y del

foco atencional. • Motivación, que es lo que me moviliza según mis recuerdos y
experiencias vividas. • Características de la experiencia. • Contexto en el cual
me encuentro. • Afectividad de base, tendemos a recordar las experiencias
negativas y tenemos memoria emocional.

Tipos de Memoria

Memoria sensorial: fracción de segundos donde se incorpora la información

mediante los sentidos, la más utilizada es la auditiva y visual. Dura alrededor
de 15 a 25 milisegundos.

MCP: información que estoy utilizando en el momento presente, tiene una

capacidad limitada, de 7 más menos dos elementos, y la información si no se
utiliza se pierde, existe una curva del olvido. Puede almacenar una cantidad
limitada de información. Aproximadamente 7 elementos durante un lapso de
15-30 segundos.
MLP: cajón global donde se almacenan todas nuestras experiencias,
aprendizajes y procesos de la vida, esta memoria es más resistente al olvido.
Dentro de la memoria esta la memoria implícita (dentro de esta memoria se
encuentra la memoria procedimental) y la explicita (dentro de la explicita esta
la memoria episódica y la semántica). La memoria emocional también se
encuentra dentro de la memoria a largo plazo.

- Memoria declarativa o explicita: Se ocupa de almacenar, retener y

recuperar información relativa a acontecimientos propios o
conocimientos generales. Memoria Episódica: autobiográfica. Memoria
Semántica: conocimientos generales acerca del mundo, así como los
referentes cognitivos de la información.
- Memoria no declarativa, implícita o procedimental: Relacionada con el
aprendizaje de habilidades y que se hacen de modo automático. Por
ejemplo: conducir y nadar, entre otros. Esta memoria es la mas
resistente al olvido.

Memoria emocional

Alteraciones Cuantitativas  alta o baja o dentro de lo esperado

Amnesias

1. Amnesia Anterógrada o de Fijación: Incapacidad para recordar hechos

muy recientes, que tiene como consecuencia la incapacidad para
aprender. Imposibilidad de fijar los estímulos que ocurren después de
la acción del factor que ocasionó la amnesia. Hay dificultades en la
fijación producto de una lesión y puede ser  Transitoria: Trauma,
LACUNAR (perdida) con obnubilación, confusión mental y Estados
crepusculares Epilépticos. Permanente: Demencias.

2. Amnesia Retrograda o de Evocación: incapacidad de recordar hechos

antes de ocurrida la lesión y también se puede presentar en
alteraciones transitorias (por ejemplo, una situación traumática).
Incapacidad para recordar hechos y sucesos remotos, ocurridos mucho
tiempo antes. Se pierden los recuerdos relativos a hechos que ocurrieron
antes de la acción del factor que ocasionó la amnesia.

Transitoria: Psicógena (amnesia localizada y selectiva). Permanente:

Traumatismos, AVE e infecciones cerebrales graves y demencia más
tardía.
 3. Amnesia global: Amnesia que afecta simultáneamente la fijación y
la evocación de la información. Transitoria (Amnesia Global
Transitoria) Isquémica. Permanentes: Procesos orgánicos demenciales
en su período final, pérdida de comprensión y de orientación témporo-
espacial, Síndrome Korsacoff.

4. Hipermnesia: la persona retiene toda la información, se asocia a un

talento especial, son muy detallistas y a veces rellenan con situaciones
con datos irrelevantes. Es el aumento de la capacidad de recordar.
Transitorias: depresión y manía, intoxicación por anfetaminas, fobias,
obsesiones, recuerdo en flashbulb (recuerdos de determinados sucesos
sociales o personales con significado especial y relevante para el
individuo o el grupo social al que pertenece). Permanentes: Se da en
personas con talento especial.

Alteraciones Cualitativas  implican cualidad

a. Paramnesias del recuerdo  Confabulación y pseudología fantástica

- Confabulación: se trata de adultos que rellenan (no se trata de mentir)

ciertos episodios que no recuerdan y no son conscientes de ello. Se trata
de falsificaciones del recuerdo que se producen en pacientes con
síndrome amnésico para rellenar la laguna mental. No son intencionales,
el paciente no es consciente de ellas, ejemplo Síndrome de Korsakof.
- Pseudología fantástica, fabulación o mitomanía: relato incontrolado de
historias inventadas o fantaseadas, conscientes, que el sujeto expone y
llega a creerse, considerándolas reales. Relatos fácilmente identificables
como falsos, ejemplo Histerias, Síndrome de Münchausen.

b. Paramnesias del reconocimiento  dificultades para reconocer o dar

cuenta de algo, del contexto u otra persona. Se ve alterada la función
del reconocimiento de la memoria.

- Fenómeno de lo ya visto  Dejavu – Dejavecú: Impresión de que una

vivencia actual ha sido experimentada con anterioridad y en la misma
forma.
- Fenómeno de lo nunca visto  Jamais vu – Jamais Vecú: Sensación de
no haber visto nunca algo que en realidad ya conoce. Ocurre en
personas sometidas a intensa fatiga física y psíquica, Hipnosis,
epilepsias.
- Falsos reconocimiento: Identificación errónea de una persona u objeto
como conocido cuando es la primera vez que la ve. Se puede dar en el
síndrome de Korsakoff, en los estados confusionales y en las demencias.
 - Reduplicación: Persona, lugar u objeto esta duplicado (el objeto o la
persona se ve en un lugar y en otro). Es frecuente en la recuperación de
estados confusionales y en las demencias

5. Orientación – Vallejo

La orientación implica poder responder e identificar tiempo presente, pasado y

futuro, y reconocer a los otros y a uno mismo. Esta función esta directamente
relacionada con la memoria, los pacientes que presentan problemas en la
orientación generalmente también tienen problemas de memoria.

La orientación es el instrumento del vivenciar que permite al sujeto

comprender cada uno de los instantes de su vida en relación al pasado, al
presente y al futuro, así como su ubicación en relación a los espacios que lo
rodean, a sí mismo y al contexto situacional. Permite identificarnos como Yo
unitario.

• En esta función intervienen la memoria y la percepción. • Pacientes con

síndrome amnésico frecuentemente están desorientados en tiempo y espacio,
e inversamente el sujeto desorientado suele presentar amnesia. • Requiere
entonces la integridad de otras funciones. • Diferente al JUICIO REALIDAD
(donde se mezclan elementos internos con aquellos externos).

Aspectos de la Orientación

Trastornos de la Orientación
 a. Desorientación orgánica: tiene una causa médica. Delirium
(enfermedades médicas y tóxicas, entre otros) y demencias. Por
ejemplo, delirium tremens.

b. Desorientación psiquiátrica: existe una razón psiquiátrica o psicológica

de base. Tratamiento con antipsicóticos. Apatía (institucionalizados,
depresivos) y delirante (psicóticos).

Existe una patología orgánica de base. • Se pierde orientación temporal y

espacial, y se asocia a amnesia. • La desorientación autopsíquica se asocia a
confusión.

En el examen mental se describe como una desorientación temporo-espacial o

una desorientación auto psíquica.

6. Inteligencia

Tiene que ver con una capacidad para adaptarse, es visto como un proceso
cognitivo que implica poder adaptarse al medio en que nos encontramos.
Existe el CI se evalúa mediante el WAIS y también esta el CE (coeficiencia
emocional), el cual se evalúa mediante cuestionarios que va a permitir
identificar las competencias socio emocionales.

Capacidad general del individuo para pensar de un modo razonable y

relacionarse de un modo adecuado y eficaz con el medio. - Wechsler

Cuando están descendidas algunas características de la inteligencia hablamos

de discapacidad intelectual.

La inteligencia involucra habilidades creativas, criticas, flexibilidad de

adaptación y se encuentra muy ligada al pensamiento.

En una entrevista se puede visualizar la inteligencia mediante el uso del

lenguaje, flexibilidad cognitiva, creatividad, nivel de abstracción, etc.

La inteligencia no es una función parcelar de la psiquis, sino general. Se puede

definir como la capacidad de un individuo de adaptarse a situaciones nuevas de
la vida. El factor central y general de la inteligencia es la capacidad de juicio
crítico que permite distinguir lo esencial de lo accesorio, lo general de lo
particular, lo importante de lo insignificante, y que es la base de las funciones
de abstraer, comprender, reconocer y combinar lo nuevo.

La inteligencia se aprecia en la entrevista con bastante exactitud, pero

podemos recurrir a pruebas, como de diferencias o semejanzas, interpretación
de refranes o pruebas de aritmética simples. Finalmente se puede recurrir a
una evaluación psicométrica, siendo el CI un puntaje obtenido a base del
rendimiento de un individuo en una prueba de inteligencia y que permite
compararla con individuos de su mismo grupo.

Juicio  Facultad de inteligencia que permite a individuos la capacidad para

elaborar una idea, tener una opinión y llegar a una conclusión y, con ello,
distinguir lo verdadero de lo falso. Ejercer crítica externa e interna. Permite
distinguir entre la realidad externa e interna. Poder elaborar una idea, tener
una opinión y poder distinguir lo verdadero de lo falso.

Medición de la inteligencia: Entrevista clínica

- Manejo de lenguaje (riqueza) y como se expresa

- Habilidad para incorporar información esencial y distinguirla de la
información que no esencial
- Adecuación en las relaciones
- Como enjuicia su estado actual
- Memoria asociativa
- Capacidad de razonamiento lógico
- Capacidad analítico-sintética
- Capacidad de abstracción (inductivo – deductivo)
- Construir hipótesis

Déficits intelectuales  esta descendida alguna de las características de la

inteligencia, pero no es patológico en si y se puede observar a partir de una
entrevista clínica.

Medición de la inteligencia Wechsler

La edad cronológica exacta en años, meses y días y se compara en base a la

estandarización chilena donde se tomaron distintos casos y se establecieron
según la tabulación en base a las escalas.
En general un déficit intelectual no se genera sin la existencia de una causa,
estas en general son múltiples y casi siempre se relacionan con temas
biológicos o ambientales.

- Edad mental: grado de madurez intelectual típico de cada edad

cronológica.
- Nivel de dificultad que es capaz de resolver el sujeto en las pruebas del
test.
- La diferencia entre la edad mental y la cronológica indica el
grado de avance o discapacidad intelectual. El CI es un puntaje
obtenido a base del rendimiento de un individuo en una prueba de
inteligencia y que permite compararla con individuos de su mismo
grupo.

Déficits Intelectuales 

• Funcionamiento intelectual inferior al promedio desarrollado precozmente. •

Asociado a disfunciones de conducta adaptativa o capacidad de independencia
y responsabilidad social. • Alteración congénita que afecta de forma
irreversible al SNC.

En general la causa de un déficit o discapacidad intelectual no se genera por

que sí, y generalmente se encontraran otras dificultades en las áreas del
desarrollo. Generalmente las causas son mas medicas o ambientales.
Criterios DSM V

La discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) es un

trastorno que comienza durante el período de desarrollo y que incluye
limitaciones del funcionamiento intelectual como también del comportamiento
adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico.

Se deben cumplir los tres criterios siguientes:

1.Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la

resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el
aprendizaje académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados
mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas
individualizadas.  WAIS

2.Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del

cumplimiento de los estándares de desarrollo y socio-culturales para la
autonomía personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las
deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de
la vida cotidiana, como la comunicación, la participación social y la vida
independiente en múltiples entornos tales como el hogar, la escuela, el trabajo
y la comunidad.

3.Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de

desarrollo.

Clasificación Discapacidad Intelectual

Leve  Moderado  Grave  Profundo

Resumen

CLASE N°5: Alteraciones de la conciencia y del sueño

 7. Conciencia – Vallejo  fenómeno biológico

Texto: Consiste en el apercibimiento de poseer experiencias subjetivas

(personales), de poseer sentimientos y pensamientos. La característica
primordial de la conciencia es la cualidad subjetiva y privada de ese
apercibimiento  ontología en primera persona.

Características de la conciencia  subjetividad o privacidad de nuestras

mentes, unidad de la conciencia, intencionalidad y conciencia, tanto del Yo
como corporal.

Es lo que nos permite darnos cuenta de los que está pasando y está muy
ligado a la atención. Esto es una habilidad para diferenciar lo que se encuentra
en el medio externo y lo que pasa conmigo mismo. Es darle importancia o
atención al medio interno o externo.

Estados de nuestra mente por los que pasamos cuando estamos despiertos y
que duran hasta que volvemos a dormirnos. Función básica del cerebro que
determina la habilidad o capacidad del individuo para relacionarse con el
mismo y con su medio ambiente.

“No hay experiencia objetiva, toda experiencia es subjetiva” Bateson

La conciencia, según Capponi tiene tres principales funciones: la de

interioridad (poder distinguir lo de afuera de lo de adentro, esta función
permite vivenciar ciertos procesos), función de alerta (se refiere a poder
dirigirse hacia el mundo externo e interno, poder percibir las cosas del mundo,
poder tocar una manzana por ejemplo y decir de que color es, como es su
sabor, etc. Se refiere a la relación con el exterior y esta asociada a la
percepción, no solo a través de los sentidos, sino que también lo que me evoca
el objeto) y la función de reflexividad (dice relación con la capacidad de
insight, tiene que ver con a que asocio las cosas que me están pasando).

La conciencia es una cualidad del Yo que permite establecer contacto adecuado

con el medio externo e interno, a través de las funciones:

- Función de interioridad: capacidad de distinguir la frontera entre

mundo interno y externo. Esta función de interioridad es la que permite
que un sujeto se dé cuenta de que una fantasía es una vivencia interna
y por lo tanto no corresponde a una realidad objetiva exterior, sino que
proviene de su imaginación. Así́ también se da cuenta de que el mundo
externo que percibe no es un sueño, sino absoluta realidad. Cuando esta
función se pierde, se mezclan imaginaciones, sentimientos, percepciones
reales e imaginarias, todo en un desorden confuso e ininteligible.
- Función de alerta: capacidad de dirigirse y relacionarse con su mundo
interno y externo. Apunta a la capacidad de la conciencia de relacionarse
con las cosas, con su mundo tanto interno como externo; registrarlas,
 percibirlas, sentirlas e incluirlas, a través de sensaciones, percepciones,
representaciones y pensamientos.
- Función de reflexividad: capacidad de reflexionar sobre sus vivencias.

Estas funciones nos permiten entender lo que es la conciencia y cuáles son las
áreas que involucra y que este teñido por otros proceso cognitivos y afectivos,
la conciencia no se excluye y me permite vivenciar lo que estoy sintiendo, va
lineado con la memoria y con la inteligencia. La conciencia se encuentra a la
base de todos los otros procesos psíquicos ya que me permite poner
nombre a la vivencia del sujeto.

Mediante la definición de conciencia hecha por Jaspers hemos podido entender

las tres funciones principales de la conciencia: la función de alerta, la
función de interioridad, la función de reflexividad (ésta última función
es la que vemos en terapia). Podemos decir, entonces, que la conciencia se
define desde estas funciones.

Tratando de entender la conciencia más dinámicamente, diríamos que la

conciencia posibilita la llegada de todos los modos del vivenciar: las
sensaciones, las representaciones, la afectividad, la psicomotricidad, como
también los pensamientos. O más bien, se constituyen vivencias gracias a la
conciencia. Es por esta característica de la conciencia, de ser una condición
absolutamente necesaria para que el vivenciar se lleve a cabo, por lo que se la
agrupa junto a la memoria, inteligencia, atención y orientación, también
condiciones básicas del vivenciar y que conforman lo que se ha designado
como instrumentos del vivenciar.

Trastornos cuantitativos del nivel de conciencia

1. Por exceso (altas)  la persona esta hipervigilante y este teñido por

alteraciones motoras y verbales.

Hipervigilancia: exaltación de la atención y de la alerta. Se produce un

incremento de la actividad motora y verbal. Sensación subjetiva de claridad
mental, como si el sujeto se hubiese liberado de algún freno. La sensación
subjetiva de claridad mental no tiene por que ir acompañada de un mayor
rendimiento, ni siquiera de una mejora real de la atención (de hecho, la
persona no presta atención a lo que sucede a su alrededor, esta como ida).

La hipervigilancia no parece ser un estado puro del sensorio o del nivel de

alerta, sino una mezcla de síntomas provenientes de la esfera sensorial,
motórica, cognitiva y afectiva.

- Fases maniacas
- Drogas (alucinógenas y noradrenérgicas)
- Esquizofrenia paranoide
 2. Por defecto (bajas)  de menos a más alteraciones, en cuanto a
gravedad. En este tipo de alteraciones existe una causa orgánica o
farmacológica, excepto en la somnolencia que puede existir en caso de
depresión.

Lucidez  capacidad de prestar atención al entorno y que sus capacidades en

relación a la conciencia no están alteradas.

Somnolencia o embotamiento: dificultad en mantener alerta y atención a pesar

del esfuerzo. Constituye un grado más intenso de obnubilación que un simple
embotamiento. Hay una perturbación mayor de la función de alerta. La
percepción, así́ como toda la actividad psíquica, está mucho más dificultada,
debido a una gran propensión al sueño. Aparece pesadez, el enfermo tiende a
quedarse en cama y dormitar en el día. Hay disminución del ritmo alfa al
electroencefalograma.

Puede ser debido a fármacos, puede ser una depresión grave, todas las
capacidades están mas lentas y se siente la necesidad de estar recostado
constantemente.

Obnubilación  en este caso la persona esta desorientada y confundida. Se

distingue de la somnolencia ya que en este caso existe desorientación.

Sopor o estupor: respuesta primitiva, transitoria e incoherente al dolor. El

compromiso obnubilatorio de la conciencia es aún mayor. El paciente sólo se
logra despertar parcialmente, no registra ningún estímulo externo en la
conciencia, y los estímulos intensos pueden provocar algunas reacciones
psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones, balbuceo de palabras o
movimientos desordenados. El paciente tiene respuestas reflejas. El
electroencefalograma presenta ondas delta.
Coma: el estado de coma constituye el grado extremo de obnubilación, hay
pérdida completa de la conciencia, que no registra ningún evento. Hay
inhibición psicomotora completa, pero en los niveles superiores del coma se
conservan las respuestas defensivas a los estímulos dolorosos para
desaparecer en los grados profundos con ausencia o extrema debilidad de las
respuestas reflejas.

Trastornos cualitativos del nivel de conciencia 

Existen dos tipos de trastornos, el delirium que se debe a una causa orgánica,
donde las personas, por ejemplo, cuando tienen fiebre comienzan a delirar e
incluso a convulsionar, y el estupor psiquiátrico, es cuando las personas no
reaccionan producto de una causa o razón psiquiátrica, por ejemplo, haber
vivenciado alguna situación traumática (parálisis de la persona), este es
transitorio.

Debemos precisar que detrás de cualquier trastorno cualitativo de conciencia,

hay también un compromiso cuantitativo, o sea hay un proceso obnubilatorio.
Además de la cualidad, también se encuentra afectada la cantidad. La función
de alerta se compromete en todo trastorno de conciencia.

- Estado confusional-Delirium  estupor orgánico.

- Estupor psiquiátrico  causa psiquiátrica, no médica.

- Estado delirioso  usamos el término delirioso, para diferenciarlo del

delirium, término sindromático que alude a un cuadro clínico propio del
alcoholismo. Lo fundamental del estado delirioso es el compromiso de la
función de interioridad de la conciencia, que al romperse provoca en el
paciente una confusión entre las vivencias de su subjetividad: sentimientos,
representaciones, pensamientos, sensaciones y percepciones del acontecer
interno, con las vivencias de relación con el mundo objetivo externo:
sensaciones y percepciones del entorno.

Es exclusivo de pacientes que han tenido alcoholismo, donde los pacientes

confunden lo que vivencian internamente con los elementos externos.

Ejemplo: Un paciente campesino que durante años había sido el alambrador

del fundo, expresaba un estado de agitación motriz en que su conducta sugería
estar desenredando los pies y los brazos del alambre, a la vez que reclamaba
por las heridas y los desgarros de su ropa. Alegaba contra los conejos que lo
rodeaban.

-Estado crepuscular: se caracteriza cuando hay una emoción muy fuerte, en la

cual las personas pierden la conciencia (se puede confundir con una
disociación). También llamado estrechamiento de la conciencia, para
denotar lo que más caracteriza a este trastorno, es decir, su retracción, suele
circunscribirse sólo a ciertas manifestaciones de la vida psíquica. Cogidos por
un afecto exaltado, de amor, de odio, de angustia, de rabia, etc., éste tiñe de
tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del
sujeto se concentrara sólo en aquello que tiene relación con su rabia, su
angustia, su odio o su éxtasis. En este caso también existe una alteración de la
memoria, existe una amnesia.

Ejemplo: Una paciente atendida por nosotros, madre de dos niños, esposa
aparentemente responsable y de conducta ajustada a las normas
convencionales, súbitamente comienza a realizar fugas insólitas. Desaparecía
del hogar por temporadas variables de tres a seis meses y con intervalos de
alrededor de dos años. En una de estas ausencias es detectada en un
prostíbulo de una ciudad distante, donde era conocida bajo otra identidad,
asumiendo un rol de prostituta. En ambas situaciones vitales había amnesia
total y genuina de su vida alternante. Sin embargo, su conducta conservaba
coherencia, ajuste y orientación.

Alteraciones del sueño

El tiempo de sueño va a depender de la etapa en el ciclo vital en que este la

persona.

Funciones del sueño

Combatir el cansancio y devolver al organismo el estado físico y mental. El

sueño lento favorece:

- Estar mas lucido, recuperar energías.

- Procesos energéticos.
- Síntesis de proteínas
- Aumento de liberación de hormona de crecimiento.
 - Disminuye la respuesta a las hormonas suprarrenales.
- Aumenta los procesos de división celular.

La falta de sueño:

- Incrementa actividad cerebral.

- Disminuye el umbral epiléptico.
- Disminuye el rendimiento intelectual.
- Problemas de consolidación de memoria y atención.
- Irritabilidad.
- Ansiedad confusión.

Las etapas del sueño

Durante el sueño también seguimos un ritmo biológico. Cada 90 minutos,

pasamos a través de un ciclo de distintas etapas.

- Sueño NO REM. Tiene 4 etapas:

Etapa 1 de sueño ligero: dura hasta 5 minutos, pueden experimentarse

imágenes fantásticas que parecen alucinaciones (experiencias sensoriales que
suceden sin que exista un estímulo sensorial). Se puede experimentar la
sensación de estar cayendo (momento en el cual el cuerpo se sacude de
repente) o de estar flotando en el aire.

Etapa 2 de estado de relajación más profundo: de alrededor de 20 minutos,

caracterizada por la aparición periódica de husos de sueño, es decir,
explosiones de actividad rápida y rítmica de las ondas cerebrales. En esta
etapa todavía se puede despertar fácilmente, pero no hay duda de que
estamos dormidos. El hablar durante el sueño, a menudo confuso y
disparatado, puede ocurrir durante esta etapa o cualquier otra.

Etapa 3, de transición, que dura pocos minutos.

Etapa 4, la del sueño profundo. Ya en la etapa 3, y de manera creciente en la

etapa 4, el cerebro emite ondas delta que son amplias y lentas. Estas etapas
de onda lenta duran 30 minutos, durante los cuales el despertar resulta difícil.
Curiosamente, es al final del sueño profundo de la etapa 4 que los niños mojan
la cama o empiezan a caminar dormidos.

- Sueño REM (del inglés, rapid eye movement: movimiento rápido

de los ojos. También conocido como MOR).

Sueño paradójico. En esta fase se presentan los sueños, en forma de

narración, con un hilo argumental aunque sea absurdo. La actividad eléctrica
cerebral de esta fase es rápida. El tono muscular nulo (atonía muscular o
parálisis), impide que la persona dormida materialice sus alucinaciones oníricas
y pueda hacerse daño. Las alteraciones más típicas de esta fase son las
pesadillas, el sueño REM sin atonía y la parálisis del sueño.

DSM V  tres tipos de categoría: trastornos del sueño y vigilia,

trastornos del sueño relacionados con la respiración y parasomnias.

Trastornos del sueño – vigilia: alteran el dormir con el estar despierto, e

involucra la afectación de funciones de alerta, reflexión e interioridad, afecta el
ciclo de sueño.

- Insomnio
- Narcolepsia
- Hipersomnia

Trastornos del sueño relacionados con la respiración

- Apnea del sueño

Parasomnias

- Sonambulismo
- Terror nocturno
- Síndrome de las piernas inquietas

Trastornos de la conciencia  Alteraciones del ciclo sueño - vigilia

Mencionamos entre los trastornos de la conciencia las alteraciones del ciclo

sueño- vigilia, ya que lo que más caracteriza el sueño es la suspensión de las
funciones de alerta, reflexión e interioridad de la conciencia. Por otro lado,
como consecuencia de alteraciones del ciclo vigilia-sueño se comprometen en
mayor o menor grado la capacidad de alerta, interioridad y reflexión.

Insomnio: alteración del ciclo vigilia-sueño, reduciéndose el segundo en forma

significativa en relación a las necesidades de sueño, la edad y hábito personal.
Recién nacido: 16 horas, 1 mes: 15 horas, 4-5 años: 12 horas, 12-17 años: 9
horas, adulto 8 horas, mayor de 60 años 7 y 6 horas (Jiménez) "Trastornos del
Dormir" (Gomberoff- Jiménez, 1982).

a) Insomnio de Conciliación: el paciente se queja de dificultad para quedarse

dormido.

b) Insomnio Medio: El paciente se queja de despertar varias veces en la noche,

algunas de las cuales se desvela.

c) Insomnio tardío: el paciente se queja de despertar una o varias horas antes

de lo acostumbrado, habitualmente con sensación de cansancio y de querer
seguir durmiendo.

Se debe presentar en un ciclo de al menos 60 días.

Insomnio DSM-V

1. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada

a uno (o más) de los síntomas siguientes:

- Dificultad para iniciar el sueño. (En niños, esto se puede poner de manifiesto
por la dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador.)

- Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares

frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar.
(En niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a
conciliar el sueño sin la intervención del cuidador.)

- Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir. 2. La

alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas
importantes del funcionamiento.

3. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.

4. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.

5. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para

dormir.

6. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se

produce exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. ej.,
narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno
del ritmo circadiano de sueño-vigilia, una parasomnia).

Hipersomnia: alteración del ciclo vigilia-sueño, prolongándose el segundo en

forma significativa en relación a la necesidad del sueño del paciente según su
edad y hábito personal. La persona duerme mas de doce horas.

Narcolepsia: excesiva somnolencia, caracterizada por ataques de sueños

cortos (menos de 15 minutos), bruscos, que el paciente no puede controlar.
Estos ataques de sueño a menudo se acompañan de debilidad muscular
extrema (catalepsia), parálisis del sueño, alucinaciones hipnogógicas
(Cummings, 1985).

Trastorno del sueño relacionado con la respiración  Apnea del sueño:

enfermedad que puede ser de riesgo vital, caracterizada por múltiples
episodios de apnea nocturna, ronquido excesivo y somnolencia diurna. Es
frecuente que el paciente despierte varias veces en la noche, y se queje de
insomnio medio, con sensación de fatiga y somnolencia durante el día. o

Parasomnias  No entra en la solemne I

Con este término se designa a un grupo heterogéneo de trastornos del ciclo
vigilia-sueño que ocurren durante el dormir o se exacerban en ese periodo,
pero que no corresponden ni a insomnio ni a hipersomnias.

Sonambulismo: durante las etapas 3 o 4 del sueño el sujeto deja la cama, y

se moviliza por la habitación o la casa. Dura desde minutos a horas. Existe
amnesia del episodio.

Enuresis: emisión involuntaria de orina, habitualmente durante el sueño no

REM profundo, que se mantiene o aparece una vez pasada la edad en que se
adquiere la madurez psicológica (tradicionalmente 3 años).

Terror nocturno: después de algunos gritos o llanto, el niño se levanta o se

sienta en la cama mostrándose claramente perturbado, con manifestaciones de
angustia, midriasis, taquipnea, taquicardia y sudoración. El episodio se produce
durante las etapas 3 a 4 del sueño, dura 5 a 10 minutos, con amnesia
posterior.