Anexos DJ 2023-1

ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA
Yo,____________________________________________ identificado (a) con DNI Nº
________________ con domicilio en,_____________________________________________
de nacionalidad peruana, mayor de edad.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en el D.S. Nº 019-2002-PCM (*)
2. NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad y afinidad con los
funcionarios de Dirección y/o personal de confianza de la DRET, que gozan de facultad de
nombramiento y contratación de personal o que tengan injerencia directa e indirecta en la
contratación directa de bienes y/o servicios.
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo, la presento dentro del
marco de la Ley Nº 26771 y su Reglamento aprobado por D. S. Nº 021-2002-PCM,
modificada por el D. S. Nº 034-2005-PCM.
3. ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

Declaro no tener antecedentes Penales ni Policiales, ni haber sido destituido de una Entidad
del Estado.
4. CONOCIMIENTO DE LA PRESENTE DIRECTIVA

Tengo conocimiento de la Directiva, normas y procedimientos para las contrataciones por
montos iguales e inferiores a ocho (8) Unidades Impositivas Tributarias (UIT) en la DRET y
así mismo acepto lo dispuesto en la misma.
5. PROHIBICIÓN DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO

No percibir remuneración o pensión de otra institución pública, retribución, emolumento o
cualquier tipo de ingresos, así como tener conocimiento de la Ley Nº 28175 en su Art. 3º
Prohibición de doble percepción de ingresos.
Cualquier falta u omision sera causa de nulidad de la orden de servicio sin perjuicio de las
acciones administrativas, civiles y/o penales a que hubiera lugar .
Suscribo la presente, en honor a la verdad, en caso de comprobarse falsedad, declaro haber

incurrido en el delito contra la fe publica, falsificacion de documentos (articulo 407 del codigo
penal en cocncordancia con el articulo IV inciso 1.7) "Principio de Presuncion de veracidad" del
titulo preliminar de la Ley de Procedimiento adminstrativo genral, ley Nro. 27444.(articulo 11 de
la LCE)
Calana,____________, del _______
___________________________
Firma y DNI (Huella)
(*) Establece prohibiciones e incompatiblidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las
personas que presten servicios bajo cualquier modalidad contractual.
ANEXO Nº 04
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
OFICINA DE ABASTECIMIENTO – DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION TACNA
Presente.-
El que se suscribe, ………………………………..……………………………………, identificado con

DNI N° …......................................., representante Legal con la siguiente información:
Nombre o Razón Social :

Domicilio Legal :
RUC : Teléfono(s) : (Fijo) (Celular)
Correo electrónico :
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información de mi representada se sujeta a la

verdad:
1. Conozco y cumplo con lo señalado en las especificaciones técnicas (en el caso de bienes) y/o
términos de referencia (en el caso de servicios) y acepto las condiciones establecidas en dicho
documento.
2. He leído, conozco y no tengo impedimento, ni estoy inhabilitado, para contratar con el Estado.
3. Cuenta con inscripción vigente en el Registro Nacional de Proveedores en el rubro objeto de la
contratación, en el caso de que el importe de la contratación sea mayor a una (1) UIT.
4. Ser responsable de la veracidad y legalidad de los documentos e información que presento.
5. Conoce las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General.
6. Conoce y acepta las modalidades de comunicación señalada en el numeral 20.1.2 del artículo
20 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
7. No me encuentro en ningún supuesto de impedimento previsto en el artículo 11 de la Ley de
Contrataciones del Estado.
8. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad
Autorización de notificación por correo electrónico:
SI autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado en la información del nombre o razón
social.
..……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda HUELLA
ANEXO 06
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en la cuenta del proveedor)
Calana,
Sr:
Director Regional de Educación Tacna
Presente.-
ASUNTO: AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA
Por medio de la presente, comunico a usted que el Número del Código de Cuenta
Interbancaria (CCI) de la empresa que
represento:______________________________________________________________
(Indicar Nombre o Razón Social de la del Proveedor) es el Nº
_________________________________ (Indicar el Nº CCI del proveedor titular de la
cuenta), agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de
mi representada sean abonados en la Cuenta que corresponde al indicado CCI en
el Banco:________________________________________________________________
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por mi representada, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato quedará cancelada para todos
sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura a favor de la
cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.
Atentamente,
__________________________________
Firma del proveedor, o representante legal Huella
ANEXO 08
DECLARACION JURADA
Declaro bajo Juramento no estar inmerso en Actos de

corrupción, no ofrecer ni someterme a actos que degeneren el
proceso de contratación y me comprometo a denunciar a
servidores y/o funcionarios que infringen el Artículo 11 de la
ley de contrataciones del Estado y me comprometo actuar
dentro del marco legal.
Calana,
----------------------------------------------------
Firma y DNI Huella

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ANEXO 03

DECLARO BAJO JURAMENTO:

3. ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

4. CONOCIMIENTO DE LA PRESENTE DIRECTIVA

5. PROHIBICIÓN DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO

Suscribo la presente, en honor a la verdad, en caso de comprobarse falsedad, declaro haber

Calana,______, del _

Firma y DNI (Huella)

El que se suscribe, ………………………………..……………………………………, identificado con

Nombre o Razón Social :

DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información de mi representada se sujeta a la

Autorización de notificación por correo electrónico:

(Para el pago con abonos en la cuenta del proveedor)

Director Regional de Educación Tacna

ASUNTO: AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN CUENTA

Declaro bajo Juramento no estar inmerso en Actos de

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