FO-SUBP-DDS-02 Estudio Socioeconómico

SECRETARIA DE SALUD
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SERVICIOS DE SALUD DE MORELOS
SUBDIRECCION DE LA UNIDAD DE LA BENEFICENCIA PÚBLICA

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

Número de Nivel
Fecha
Expediente Socioeconómico

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

Nombre del paciente:_____________________________________________________________________

Sexo: M ( ) F ( ) Edad: __________ Fecha de Nacimiento: ________ ________ ________

Día Mes Año
Lugar de nacimiento:_________________ Nacionalidad:________________ Estado civil: ______________

Religión:______________________ Grupo étnico:___________________ Lengua:___________________

Escolaridad:_______________________________ Ocupación:___________________________________

Domicilio:_______________________________________________________________________________
Calle No ext. No. int Colonia
_______________________ _____________________ _________ Teléfono: __________________
Municipio Estado C.P

Referencias para llegar a su domicilio:________________________________________________________

Dejar recado en:_________________________________________________________________________

Derechohabiencia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Seguro Popular ( ) Otros:_______________________________

Nombre del familiar o responsable:_____________________________________ Parentesco:___________

Domicilio:_______________________________________________________________________________
Calle No ext. No. int Colonia
______________________ ___________________ _________ Teléfono: ___________________
Municipio Estado C.P

Referencias para llegar a su domicilio:________________________________________________________

I. INGRESO FAMILIAR MENSUAL: (parámetro a evaluar)

Paciente: $_____________ Padre: $__________________ Madre: $_____________

Esposo (a) $_____________ Hijos: $__________________ Otros: $_____________

Total: $_______________
Número de dependientes económicos: _____________

Puntuación:_______

1
 II. OCUPACIÓN: (parámetro a evaluar)

Nombre del proveedor económico:___________________________________________________________

Parentesco:__________________________

Grupo Ocupacional:
Sin ocupación
Trabajadores no calificados
Jubilados y Pensionados
Becarios, así como trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados
Oficiales, Operarios y Artesanos de Artes mecánicas y otros oficios
Operadores de instalaciones, maquinas y montadores
Agricultores y trabajadores calificados agropecuarios y pesqueros
Empleados de oficina
Técnicos Profesionistas de nivel medio
Profesionistas, científicos e intelectuales
Fuerzas armadas y ejecutivos e inversionistas

Especifique ocupación: ______________________________ Tipo de Trabajo: Eventual ( ) Fijo ( )

Puntuación:_______
III. EGRESO FAMILIAR MENSUAL: (parámetro a evaluar)
Concepto Monto Concepto Monto
Alimentación: $ Transporte: $
Renta: $ Gasolina: $
Luz: $ Vestuario: $
Agua: $ Medicamentos: $
Teléfono: $ Colegiaturas: $
Gas: $ Otros: $
Total: $

Puntuación:_______

IV. VIVIENDA: (parámetro a evaluar)

Tipo de tenencia:
Bajo protección Institucional ( ) Rentada, Hipotecada ( ) Prestada ( ) Propia pagada ( )
Puntuación:_______
Tipo de Vivienda:
Vivienda móvil, casa rural, refugio, cuarto redondo ( ) Vecindad o cuarto de servicio, azotea ( )
sin vivienda, local no construido para habitación

Departamento a casa popular en unidades ( ) Departamento a casa clase media ( )

habitacionales (interés social). con financiamiento propio o hipoteca
Departamento a casa residencial. ( )
Puntuación:_______

Servicios Públicos:
Agua ( ) Drenaje ( ) Alumbrado Público ( )
Pavimentación. ( ) Recolección de basura. ( ) Teléfono Público ( )
Puntuación:_______

2
Servicios Intradomiciliarios:
Agua. ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Teléfono ( ) Otros:_________________________
Puntuación:_______

Material de construcción de la vivienda:

Lamina, Madera, material de la región ( ) Mixta ( ) Mampostería ( )
Puntuación:_______

Número de dormitorios:
De 1 a 2 ( ) De 3 a 4 ( ) De 5 o más ( )
Puntuación:_______
Número de personas por dormitorio:
4 ó más personas ( ) 3 personas ( ) 1-2 personas ( )
Puntuación:_______

V. ESTRUCTURA FAMILIAR:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

VI. SALUD FAMILIAR: (parámetro a evaluar)

Diagnóstico médico del paciente:____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tiempo de tratamiento de la enfermedad del paciente:

Más de 6 meses ( ) De 3 a 6 meses ( ) Menos de 3 meses o sin comorbilidad ( )
Puntuación:_______
Otros problemas de salud del paciente, que se atienden en otra institución:
Si ( ) No ( ) Nombre de la Institución:______________________________________
Puntuación:_______
Número de enfermos o con discapacidad en el núcleo familiar:
2 o principal proveedor económico ( ) 1 enfermo ( ) 0 enfermo ( )
Puntuación:_______

3
 VII. DIAGNÓSTICO SOCIAL:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VIII. PLAN DE ACCIÓN:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Firmo bajo protesta de decir la verdad y acepto que los datos contenidos en el estudio socioeconómico
fueron aportados bajo mi responsabilidad y pueden ser verificados si se considera necesario.

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

ENTREVISTADO. TRABAJADOR SOCIAL.

______________________________________ _______________________________________
Cédula Profesional: ____________

Sello de Trabajo Social.