MBE

-¿QUÉ ES Y QUÉ NO ES, MITOS Y PASOS?

- ¿Por qué necesitamos la MBE?

-La FDA se negó a a autorizar la talidomida.

-“Le eficacia debería ser establecida antes de su comercialización.

-Dr. Gordon Guyatt: acuñó el término de medicina basada en la

evidencia.

-Definición: sackett.
-Se basa en la experiencia clínica, fundamentada en la mejor
evidencia en la investigación, más los valores del paciente.

MBE: Mitos
“Se trata de seguir guías clínicas al pie de la letra, como receta de
cocina”.
“La MBE denigra a la experiencia médica”.
“La MBE ignora los valores y preferencias del paciente#.

Pasos de la MBE
PILAR
1.-Preguntar (formular una pregunta clínico).
2.-Indagar (buscar la mejor evidencia).
3.-Leer críticamente la evidencia.
4.-Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
5.-Repasar (Evaluar el rendimiento).

1.- Preguntar: Aprender a formular preguntas clínicas estructuradas

bien construidas y susceptibles de ser contestadas.
Preguntas básicas y preguntas avanzadas.
PREGUNTA CLÍNICA - PICO
-Paciente.
-Intervención.
-Comparación.
-Resultado.

2.- Indagar: llevar a cabo la búsqueda eficiente de

información.
Definir el tipo de ensayo clínico ocupas para obtener
información.
 Pirámide de la evidencia:
-Revisión sistemática.
-Ensayo clínico aleatorio.
-Cohorte.
-Casos y controles.
-Transversales.
-Observaciones clínicas.
-Recomendaciones de
expertos.

Pirámides de las 6 s
-Sistemas.
-Sumarios.
-Sinopsis de síntesis.
-Síntesis.
-Sinopsis de estudios individuales.
-Estudios.
3.- Leer: aprender a juzgar si las pruebas científicas son
útiles para el caso que estás resolviendo.

4.- Aplicar: integrar la evidencia científica con nuestra muestra clínica

y aplicarla.

Lo que le importa al paciente es:

-Reducción de síntomas.
-Reducción de mortalidad.
-Reducción de eventos adversos.
-Reducción de costos.

-Preguntas clínicas estructuradas

Rudyard Kipling – Tengo seis honestos sirvientes me
enseñaron todo lo que sé; sus nombres son qué y porqué y
cuándo y cómo, dónde y con quién.

Paso 1: PREGUNTAR

Estrategias de priorización de la pregunta clínica

1.- ¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente?
(urgencia e importancia del problema).
+
Urgente NO grave Urgente grave
U
R
G
E
N NO urgente NO NO urgente grave
T grave
E
-GRAVE-
-

2.- ¿Qué pregunta es más factible de contestar en el tiempo que

disponemos?
3.- ¿Qué pregunta tiene más interés personal?
4.-¿Qué pregunta es más probable que se repita en nuestra práctica
clínica diaria?
5.- ¿Qué pregunta es más importante para nuestra necesidades de
conocimiento?
6.- ¿Cuál es la que una vez contestada nos será más útil?
 -Importancia de la pregunta académica
-Debe ser considerada como parte del quehacer clínico.
-Estrategia para enfrentar nuestra incertidumbre en algunos aspectos
clínicos.
-Su respuesta conllevará formular nuevas preguntas.

10 formas más frecuentes de preguntar:

 Preguntas clínicas: básicas y específicas

-Preguntas básicas: acerca de una enfermedad. Se emplea

típicamente: quién, qué, dónde, cuando, como.
-Preguntas específicas: acerca de las decisiones y acciones para el
cuidado del paciente.

-Realizar una pregunta que se pueda responder es el paso clave para

la práctica de la MBE. Esto implica que, a partir de una pregunta
clínica, se cambie el formato para que esta nueva forma
permita una búsqueda bibllográfica adecuada. El enfoque que hace la
MBE consiste, básicamente, en dividir la pregunta en subsecciones
individuales, habitualmente en cuatro partes cuyas iniciales forman el
acrónimo PICO;

PICO:
-Paciente.
-Intervención.
-Comparación.
-Outcome (resultado).

- La pregunta se debería poder redactar en una frase única bien

estructurada. Ejemplo: “en pacientes con traumatismo
abdominal, ¿qué eficacia diagnóstica tiene la ecografía portátil
con respecto a la TC en cuanto al aumento de la detección de
líquido libre abdominal?".
 Hacer la pregunta adecuada no siempre es fácil, y suele necesitarse
cierto entrenamiento.

Q: tipo de pregunta.
S: tipo de estudio.

Algunos autores incluyen dos elemantos más al final de la

pregunta y que mejoran la eficiencia de la misma:
Tipo de pregunta (tratamiento / Diagnóstico
/Daño/Pronóstico/Prevención).
Tipo de estudio (Revisión sistemática / Estudios
dinicos randomizados / Estudios de cohortes / Casos-controles).

-Quinolonas contraindicadado en adolescentes.

Tipos de preguntas específicas y diseño de estudio

Tipo Descripción Diseño de estudio

Etiología Causas o condicionantes de la -Estudio de cohortes.
enfermedad o condición de interés. -Casos y controles.
-Revisión sistemática.

Diagnóstico Poder de una prueba para -Estudio de sensibilidad y

diferenciar entre aquellos con y sin especificidad de pruebas
la enfermedad o condición de diagnósticas.
interés. -Revisión sistemática.
Tratamiento Efecto de intervenciones sobre -Ensayo clínico aleatorizado.
desenlaces importantes en los -Revisión sistemática.
pacientes

Tipo Descripción
Pronóstico Estimar el curso
clínico más probable.

Daño Efectos de agentes

potencialmente
dañinos sobre
desenlaces importantes
en los pacientes.
Ejemplo:
-Escenario clínico:
- A un adolescente de 14 años sus padres lo llevan a consulta.
-Presenta descarga nasal persistente, fiebre, dolor en región
frontal.
-Diagnóstico: Sinusitis bacteriana aguda.

-Prequnta específica:

-En adolescentes con sinusitis maxilar

aguda, ¿Cuál es el efecto de un curso de 3 días con Amoxicilina/ácido
clavulánico VS un curso de 10 días, sobre el tiempo para
la resolución de los síntomas?

Paciente Adolescentes con sinusitis maxilar aguda

Intervención Un curso de 3 días con Amoxicilina/Ácido
clavulánico
Comparación Un curso de 10 días con Amoxicilina/Ácido
clavulánico
Outcome Tiempo para la resolución de los síntomas

Tipo de pregunta: tratamiento.

Diseño de estudio:ensayo clínico aletorizado/revisión sistemática.

PICO Pregúntate a ti Ejemplo

mismo
Paciente ¿Cómo describiría a Adolescentes con sinusitis
un maxilar aguda
grupo de pacientes
similar al mio?
Intervención ¿Qué intervención Un curso de 3 días con
principal estoy Amoxicilina/Ácido
considerando? clavulánico

Comparación ¿Cuál es la principal Un curso de 10 días con

alternativa a Amoxicilina/Ácido
comparar clavulánico
con la intervención?

Outcome ¿Qué es lo que -Tiempo para la resolución

quiero de los síntomas
conseguir? ¿Cuál es -Los efectos adversos del
el tratamiento
efecto que quiero -Desarrollo de resistencia
obtener? antimicrobiana
Beneficios de la redacción de las preguntas en formato PICO:

-Ayuda a hacerte una idea más clara y más estructurada de los

problemas que sufre tu paciente. De algún modo, puede ayudarte a
clarificar el escenario clínico concreto.
-Hacer explicito, por escrito, todos los desenlaces (outcomes)
de interés, permite valorar cuál es el más importante y priorizar
tus acciones en consecuencia.
-La formulación PICO facilita comprender qué tipo de estudio
responderá óptimamente a tu pregunta.
-La redacción de las preguntas clínicas en formato PICO te ayuda
a encontrar los mejores términos de búsqueda.

P - Paciente.
I/E- Intervención o Exposición.
C – Comparación.
O - Resultado (Outcome).
T – Time Frame (período de observación de los pacientes).
Ejemplo:

Búsqueda de información en salud

Según la OMS, el 35% es información reconocida y el 65% es
información no reconocida.

-La pirámode de las 6S: conocerla antes para entender como buscar.
-1: estudios individuales.
2: sinopsis de estudios individuales.
3: revisiones sistemáticas(síntesis).
4: sinopsis de síntesis.
5: sumarios (textos basasos en evidencia/guías de práctica clínica).
-UpToDate/Dynamed.
6: sistemas.
Dos estrategias:
Pull: cuando la necesito, la busca y la encuentro, “justo a tiempo”.
Push: información valida y relevante. Llega sin pedirla.
La evidencia encuentra al usuario.
-Email, RSS, redes sociales.

Sitios:
-Accessss.

1.- ¿Qué buscar?

-Definir una pregunta clínica estructurada: estrategia PICO y otras
estrategias.
2.- ¿Dónde buscar?
-Embase, pubmed, lilacs.

-Base de datos primarias o tradicionales:

-Artículos originales relacionados con el tema que nos ocupe.
-La valoración crítica de dichos artículos se realiza posteriormente.
Ejemplos: embase, pubmed, lilacs.

-Base de datos secundarias:

-Contienen información médica filtrada por los responsables de la
base, que ya han analizado la validez y la relevancia clínica de los
resultados de los estudios que incluyen.
Ejemplos: biblioteca cochrane, trip database(búsquedas con el
acronimo pico), epistemonikos.

-Otras fuentes de información:

Explotación de referencias.
Búsqueda manual: búsqueda página a página de la literatura para la
identificación de estudios relevantes.
Contacto a expertos: búsqueda de ensayos consultando directamente
a expertos o productores de evidencia.

3.- ¿Cómo buscar?

Cómo buscar la evidencia en cada piso de la pirámide:

Operadores booleanos (lógicos)

-AND/Y: intersección.
Todos los términos empleados/reduce/concreta.
-OR/O: unión. Cualquier de los términos empleados/amplio.
-NOT/ NO EXCLUSIÓN. Sólo el primer término/niega el segundo/
elimina documentos no deseados.

Operadores de truncamiento
Uso de (*) y (“”)
* Permite búsquedad de troncos de palabras
-Card* encontrara todo lo relacionado.
-“”; busca palabras exactas.

Dos tipos de lenguaje: natural y controlado.

-Controlado: vocabulario artifical utilizado para facilitar la consulta.

MeSH: medical subject headings.

-Diagrama para búsqueda de información:

4.- ¿Qué hacer con lo encontrado?

-Lectura crítica.

Lectura crítica de estudios de tratamiento

Ensayos clínicos aleatorios
-Experimento del Dr. James Lind en pacientes con escorbuto.
-A cada grupo le dio diferentes alimentos.
-Primer artículo.

Intervenciones terapéuticas
Tratamientos:
-No sólo medicamentos.
-Cualquier intervención que incremente la calidad de vida, disminuya
un riesgo.
-La mejor herramienta para determinar la eficacia de una
intervención

Pirámide de la evidencia
-Pirámide de la evidencia 2020
-Se deformo cuando empezó el covid-19.

Nueva pirámide de la evidencia

-Cúspide: revisiones sistemáticas.

Ensayo clínico aleatorio: experimentos con humanos cuyo tratamiento

se decidió al azar.

¿Qué es un ensayo clínico aleatorio (ECA)?

-Un estudio en el que los participantes son asignados al azar a un
grupo experimental

¿Qué tienen de especial los ECA?

Aleatorización = grupos iguales
→ Medicamento →Placebo
-La única diferencia debe ser la intervención.
-Reporte de 1 caso: “El sujeto en estudio se ha sentido
completamente revitalizado”.
-Serie de casos:
-Cohorte: dos grupos de personas que se siguen en el tiempo.

¿Cuál es nuestra pregunta?

P
I
C
O

-Problema/paciente/población.
-Intervención.
-Comparación.
-Outcome.

-Estructura básica de los ensayos clínicos aleatrorizados:

Muestra → Intervención / Control = Desenlaces.

Necesitamos:
-Grupos similares en todo, excepto en la intervención.
-Aleatorización.

Lectura crítica
Cómo saber si un artículo vale la pena:
-1er paso. VALIDEZ:

-2do paso. RESULTADOS:

Validez de un ECA
-Aleatorización bien hecha.
-Ocultación de la secuencia de aletorización.
-Cegamiento, cuando sea posible.
-Fuera de la intervención, ambos grupos deben de ser tratados por
igual.
-Buen seguimiento y análisis de las pérdidas.

1930:
-Ligadura de arteria mamaria interna: para curar la angina de pecho.

Ocultación de la secuencia aleatoria vs enmascaramiento

Método Previene Posibilidad de
implementación
O.S.A Sesgo de selección Siempre
Enmascaramiento Sesgos después de la A veces
(cegamiento) selección

*Los estudios sin ocultación de la aleatorización pueden exagerar los

resultados hasta en un 40%.

Análisis
-Por protocolo: analizar “los que quedan”.

2.- Los resultados:

Extraer lo que realmente queremos saber.

2do paso: Los resultados

-p <0.01

GATE: Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies.

DR (RAR)= (forma absoluta de medir el impacto)

RR= riesgo relativo ó razón de riesgos.
R/R O.12/0.16 = 0.75.

¿Cómo se interpreta?
RR <1 (disminuye el riesgo).
RR = 1.
RR >1.

RRR: a la unidad se le resta el riesgo relativo.

NNT: Número Necesario a Tratar.

¿Cómo se obtiene?
→Calcular la diferencia de riesgo. DR=4.
→La unidad dividida entre la dr(100/4)
= 25.

*Uno de los mejores indicadores para el número

de impacto en los tratamientos(NNT).

3er paso: aplicabilidad

-¿Pueden aplicarse los resultados de este ensayo en mi medio o

población?
-¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia?
-¿Cuáles son los riesgos y beneficios?

-El objetivo de tener grupos similares, es para evaluar de manera

justa y objetiva el efecto de un tratamiento.

Obligación:
-Ofrecer a nuestros pacientes tratamientos con las mejores
evidencias posibles.

Escenario clínico:
-3 días de fiebre, odinofagia y cefalea.
Rigidez del cuello, fotobia, confusión.
BH: leucocitosis, PCR elevada.
-Punción lumbar.
-LCR: turbio, 30% de glucosa, proteínas elevadas, leucocitos
elevadas.
Dx: Meningitis bacteriana.
-Mujer de 22 años.

3 pasos para valorar la literatura médica.

1.- Validez.
2.- Resultados.
3.- Aplicabilidad.

Lectura crítica de un ensayo clínico

-Generación de una secuencia de aleatorización adecuada.

-Ocultación de la secuencia de aletorización adecuada.
La mejor:
-Central.
-Telefónica/ computadora.

Sesgo de desgaste
-Diferemcias sistemáticas salidas en el estudio.

Regla 5 y 20 para el seguimiento.

<5% mínimo sesgo.
5 a 20 % sesgo pequeño.
>20%

Valor de P:
-Es la probabilidad de que lo que estás observando sea debido al
azar.
-<0.05 es estadisticamente significativo.

-Intervalos de confianza:
-Rango de valores que probablemente incluya el valor real.
-Si se repite el estudio 100 veces, el valor estaría en ese rango 95%
de las veces.
-Mientras más estrecho el rango, será más confiable
-Es estadisticamente significativo si el rango no incluye 1 para una
proporción o 0 para una diferencia.

-Diferentes formas de describir el efecto:

-Las medidas relativas usan la división (proporción de riesgo).
- 0.15/0.25 = 0.59 (Riesgo relativo).
- 0.59 – 1 = 0.41 (Reducción del riesgo relativo).
El grupo con tx disminuyo el 41% en el riesgo.

Las medidas absolutas usan la resta.

-Número necesario a tratar para evitar 1 resultado desfavorable.
- 1/diferencia de riesgo = NNT (la mejor descripción para la
significancia clínica).
-1/0.10 = 10 (tratar 10 pacientes para evitar 1 resultado
desfavorable).

-Los ensayos clínicos deben de describirnos los eventos adversos de

los px con tx y los px con placebo.

-Si los efectos del tx son generalizables.

-El ensayo clínico aleatorio es la herramienta metodológica más

poderosa para demostrar la efectividad de un tx.
-No está exento de presentar sesgos.

Lectura crítica de revisiones sistemáticas y metanálisis

-Archue Cochrane, 1979: idea para la creación de los metanálisis.

Revisión sistemática vs revisión narrativa.

Revisión narrativa.
-El editor te dice de que quiere el tema.
-El autor hace una búsqueda exhautisva.
Característica Revisión narrativa Revisión
sistemática
Pregunta de Amplia y poco Clara, concreta en
investigación definida una situación bien
definida
Fuentes de No especificada, no Estrategia de
información y dirigida a localizar búsqueda sistemática
revisión de la todos los estudios, y exolícita de todas
bibliografía alta probabilidad de las fuentes y artículos
sesgos relevantes
Selección de Sin criterios de Descripción explicita
estudios selección, de criterios de
probabilidad de selección
sesgos
Calidad de los No evaluada Evaluación crítica de
estudios la calidad
metodológica de los
estudios
Síntesis de datos Resumen subjetivo, Basada en la calidad
generalmente metodológica de los
cualitativo, sin un estudios revisados y
estimador estadístico resumida por un
estimador estadístico
Interpretación Basada en los Basada en la
estudios evidencia científica,
seleccionados y en la identificando las
interpretación lagunas de
personal conocimiento

Revisiones sistemáticas
-Toda investigación clínica debe iniciar y terminar en una revisión
sistemática.

-Hay cualitativas y cuantitativas.

-Estas incluyen un metaanálisis donde se da un resultado puntual con
métodos estadísticos.

-Gráfica de bosque(forest).

Pasos para una revisión sistemática:

-Formular pregunta clínica a revisar (PICO).
-Definir criterios de inclusión/exclusión de estudios.
-Localizar estudios.
-Seleccionar los estudios.
-Evaluar los estudios uno por uno.
-Extraer los datos de los mismos.
-Analizar y presentar los resultados.

-UNA REVISÓN SISTEMÁTICA es una síntesis de la bibliografía en

donde la evidencia disponible sobre un tema ha sido
sistemáticamente identificada, críticamente evaluada y sintetizada de
acuerdo con criterios estrictos predeterminados

-METANÁLISIS es una síntesis estadística de los resultados de los

distintos estudios individuales incluidos en la revisión (un único
estimador puntual según el tamaño de cada estudio).

-Valoración crítica: validez, importancia, aplicabilidad.

-La población en estudio.

-La intervención.
-Los resultados.
-Tiene un diseño apropiado para la pregunta.

-¿Qué tipo de estudios voy a incluir?

-Bases de datos que se usaron.

-Seguimiento de las referencias.
-Estrategia de búsqueda.

-Seleccionar lo que encuentras.

-Flujograma:

Peligro/sesgo de publicación: gráfico de embudo (funnel plot).

-Cuando hay mucha heterogeneidad no se debe de realizar un
metaánalisis.

Estadístico I2:
25% heterogeneidad baja.
50% heterogeneidad moderada.
75% heterogeneidad alta.

-Buscar los intervalos de confianza.

Extremos de la línea: intervalos de confianza.
Círculo: estimación puntual.

-Los resultados son aplicables en nuestro medio.

-La función primordial de una revisón sistemática es analizar todos
los estudios que se han practicado relacionados con una pregunta
específica.

Justificación para realizar un metanálisis

-No siempre es adecuado realizar un MA:
-Falta de datos válidos.
-Gran heterogeneidad entre estudios.

-Objetivos que se persiguen:

-Aumentar poder estadístico.
-Obtener conclusiones de estudios originales contradictorios.
-Mejorar la generalización de las conclusiones.
-Responder a pregunas no planteadas en estudios originales.
 Segundo parcial

Redes sociales en medicina

-¿De que le sirves a los médicos?

-Tecnologías de información-clínico.

-Fuga del conocimiento:

-Transferencia del conocimiento:

¿Cómo se puede lograr?

1.- Habilidades de MBE.
2.- Mejora continua de la calidad de la atención.
3.- Ayudar, educar e incluir al px en la toma de decisiones.

La práctica basada en la evidencia:

Se basa en:
P: preguntar
I: investigar
L: lectura crítica
A: aplicar
R: repasar

Dos estrategias:
Pull: cuando la necesito, la busca y la encuentro, “justo a tiempo”.
Push: información valida y relevante. Llega sin pedirla.
La evidencia encuentra al usuario.

Redes sociales en medicina: (diagrama).

-Accessss.
-ACP JournalWise.
-Journal Watch.

Beneficios de las redes sociales:

-Puedes guiar a pacientes o pares a encontrar información válida en
internet.
-Puedes crear grupos de discusión (siempre cerrados) entre médicos,
científicos o entre pacientes si es factible.
-Puedes diseminar información profesional.
 Lectura crítica de estudios observacionales

-Pirámide de la evidencia:

-Diseños de investigación:
Todos los estudios:
Descriptivo (PO) y Analíticos (PICO).
-En los descriptivos existen: encuesta transversal y cualitativo.
-En los analíticos existen: experimentales (aleatorio cruzado )y
observacional analítico.
-Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia:
Preguntar, indagar/buscar, leer críticamento, aplicar, repasar.

Lectura crítica: validez, importancia de los resultados y

aplicabilidad.

Lectura crítica de un estudio observacional

-¿Es el estudio válido?
-¿Cuáles son los resultados?
-¿Puedo aplicar los resultados a mi px?

¿Qué tipo de estudio debo buscar?

-Reporte de un caso:
-Serie de casos:
-Casos y controles:
-Cohorte:
 Estudios observacionales: características

-Asociación:
-Causalidad:

-Asociación no siempre es causalidad.

Criterios de bradford Hill

Consistencia de la asociación Varias investigaciones han
encontrado lo mismo
Coherencia Los hallazgos de la asociación
casual son coherentes con los de
la historia natural de la
enfermedad
Evidencia experimental Existen experimentos que han
encontrado la relación causa-
efecto
Analogía Si un factor produce un efecto,
otro con características similares
pudiera producir el mismo
efecto.

Cuanto es más probable la causalidad que la asociación

Temporalidad La causa precede al efecto

Especificidad Una causa - un efecto
Gradiente biológico o relación Un aumento de exposición a la
dosis – respuesta causa se asocia con un aumento
del efecto
Fuerza de la asociación entre la Magnitud del riesgo relativo
causa y el efecto
Plausibilidad biológica El contexto biológico explica
lógicamente la relación entre la
causa y el efecto
Consistencia de la asociación Varias investigaciones han
encontrado lo mismo
Coherencia Los hallazgos de la asociación
causal son coherentes con los de
la historia natural de la
enfermedad
Evidencia experimental Existen experimentos que han
encontrado la relación causa -
efecto
Analogía Si un factor produce un efecto,
otro con características similares
pudiera producir el mismo efecto

Para la causalidad, hay que evaluar 3 puntos:

1.- Factores de confusión: factor extra asociado tanto al desenlace
como a la intervención.
2.- El papel del azar: error aletorio por un pequeño tamaño de
muestra o bajo número de eventos del desenlace.
3.- Sesgos: estudios con pobre conducción, medición de resultados.

Cohorte:
Ejemplo:
Fuma cigarillos n=251.
No fuma n=
PEE: 25/251= 0.09 = 9.9%.
Casos y controles:
-Retrosprectivo.

Razón de momios(odds):

Odds vs probabilidad:
-Rosca de reyes con un muñeco escondido dentro del mismo.
Partido en 4 partes.
Si tomas un pedazo.

¿Qué probabilidad hay de sacar el muñeco?

¼ = 0.25 o 25%.

odds = p/1-p
odds = 0.25/1-0.25
odds =0.25/0.75
odds = 0.333

En momios:
1 muñeco en la rosca y se va a repartir en 4 pedazos.
1 de sacarlo vs 3 de no sacarlo.
1a3
1/3 = 0.333

Cómo convertir odds a probabilidad

P= odds/1

-Pruebas diagnósticas:
¿Para qué queremos hacer un dx?

Un dx preciso nos puede ayudar a:

-Aumentar nuestra certeza de la presencia o ausencia de una
enfermedad.
-Dar un mejor tx.
-Estimar un pronóstico.
-Monitorear

¿Cómo llegamos a un dx?

1.- Reconocimiento de patrones: estrategia que se aprende con la
experiencia clínica y con los organos de los sentidos.

2.-Umbrales(abordaje probabilistico):
Para saber si una prueba dx es útil o no.
Las pruebas diagnósticas son más útiles cuando los tesultados
mueven la probabilidad a través de uno de los umbrales, que lleva a
una acción específica:
Espere..haga más pruebas..trate.

¿Cómo
Interpretación de pruebas diagnósticas:
1.- Conocer qué tan exactas son LR+6, LR-0.44.
2.- Conocer el contexto del paciente: 50%.
3.- Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la
prueba.

Sensibilidad: proporción de individuos con la enfermedad que tienen

una prueba positiva.

24 pruebas positivas
30 total de enfermos
= 80 % sensibilidad.

Especificidad: proporción de individuos sin la enfermedad sanos.

¿Cuántos negativos salieron en el grupo de px sanos?

56 con prueba negativa
70 sanos
=80%.

Valores predictivos:
-Valor predictivo positivo: probabilidad que tiene un px con cierta
prueba positiva (signo, síntoma, resultado de laboratorio, de gabinete
o algún índice) de cursar con una enfermedad determinada.
-Proporción de personas con una prueba positiva que tienen la
enfermedad.

-Valor predictivo negativo:

-Proporción de personas con una prueba positiva que no tienen la

enfermedad.

Valor p negativo: 90 %.

-Si la prevalencia cambia, los valores predictivos también.

Consideraciones en pruebas diagnósticas:

-Alta sensibilidad:
-Una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su re
-Alta especificidad:
-Son útiles para confirmar un dx que ha sido sugerido por otros
datos.

Si la sensibilidad y la especificidad hablan

Lo útil: LRs.
Likelihood ratios: cocientes de probabilidad o razón de verosimilitud.
LR+= sensibilidad /

LR+: arriba de 10 suguere que la prueba es mas útil.

LR-: menor de 0.5 es más útil.

El contexto del paciente:

¿Cuál es la probabilidad de mi px de convertirse en zombie antes de
hacerle la prueba?.
-¿Estudio de prevalencia a la mano?
-¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos se convirtieron en
zombies?

-Caso clínico:
-Px en riesgo de convertirse en zombie.
-Herida no llegó a tejido celular subcutáneo.
-La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies(50%).

Tabla de 2 x 2
Enfermedad
+ -
-Verdadero positivo -Falso positivo

- -Verdadero
-Falso negativo negativo

VP: sensibilidad.
VN: especificidad.

-Sensibilidad y especificidad:

-Valores predicticos:

-Prevalencia:
a+c/(a+b+c+d)= 227/350= 0.64.

Likelihood ratios
Cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud
-Cuantas veces es más o menos probabable que pacientes con la
enfermedad tengan ese resultado en comparación con pacientes sin
la enfermedad.
-Permiten generar una probabilidad postest.
-No se modifican con la prevalencia.
-Sirven para conocer que tanto ayuda la prueba para aumentar o
disminuir la certeza de un dx.

LR 1 : no cambia
LR DE 10 O MAYOR: certeza de que sí tiene.
LR – DE 0.1 O MENOR: certeza de que no tiene.

Likelihood ratios
LR Cambios en la probabilidad pre-prueba

Likelihood ratios en porcentajes

Reproducibilidad
-Las pruebas diagnósticas tienen que ser reproducibles.
-Concordancia interobservador.
-Valor o índice kappa (0 a 1).
-Alvarado modificado: 6-7 → 60% aprox.

Problemas
-No conocer la validez de las pruebas.
-No tomar en cuenta el contexto del px.
-No considerar que también puede haber conflicto de intereses.
Reacciones febriles
- Tífico O y H para diagnóstico de F.tifoidea.
- Sensibilidad 40%, especificidad 80%.
- LR+ 2, LR- 0.75.

-Reacciones febriles, tífico 0 1:320.

-Hombre con 4 días de fiebre come en casa: <1%.
-LR+2.

Tiras reactivas para Dx IVU

-Planeo mi estudio:
-Niñas con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofríos y fienre
que acuden a clínica de urología.
-Niñas asintomáticas de una escuela.

Estudios de pruebas dx:

-Necesitamos estudios con px donde haya duda si tienen la
enfermedad.
No olvidar: la exploración física, aparatos novedosos, aplicaciones de
smartphones son pruebas diagnósticas.

-Las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic): para resultados

continuos, por ejemplo la glucosa.

Mas cercano del 0: más preciso.

0.5 o por debajo: no sirve para hacer dx.

-Entre más temprano el dx es mejor: antes no necesariamente

significa mejor.

Conclusiones:
-Las pruebas dx no son perfectas.
-Su interpretación depende de:
1.- Contexto del px.
2.- Prevalencia de la enfermedad.
3.- Validez y seguridad de la prueba.

Lectura crítica de guías de práctica clínica

-Guías de práctica clínica: documentos informativos que incluyen

recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con
base en una revisión sistemática

Objetivo final en guías clínicas:

Recomendación clínica: evidencia, aceptabilidad, costos, beneficios
vs daños, valores del paciente.

En guías para salud pública:

Decisión: viabilidad, uso de recursos, equidad, evidencia,
aceptabilidad, costos, beneficios vs daños, valores del paciente.

Guías en las que podemos confiar:

1.- Basadas en una revisión sistemática de la evidencia existente.
2.- Desarrolladas por un equipo multidisciplinario, conocedor y
experto en el tema.
3.- Considera sub-grupos de px así como las preferencias individuales
de los mismos.
4.- Está basada en un proceso explícito y trasnsparente que minina
las distorciones, los sesgos y los conflictos de interés.
5.- Provee de una explicación lógica de la relación entre las opciones
terapéuticas (recomendaciones) y los desenlaces en salud
6.- Es revisada y modificada apropiadamente cuando está disponible
nueva evidencia.

Recomendación o decisión en salud: deben estar sustentado en la

evidencia.

Motivos que justifican la realización de una GPC

Pilares en el desarrollo de las gpc

1.- Objetivo y alcance de la GPC.

2.- Desarrollandores.
3.- Conflicto de interés.
4.- Evidencia.
5.- Síntesis y calidad de la evidencia.
6.- Variaciones y relevancias.
7.- Juicios y valores.
8.- Recomendaciones.
9.- Asequibilidad y accesibilidad.
10.- Costos y costo-efectividad.
11.- Implementación.

1.- Objetivo y alcance de la GPC.

-¿Cuál es el propósito de la GPC en cuanto al impacto en salud?
-¿Es el objetivo de GPC desarrolar recomendaciones para apoyar
decisiones sobre prevención, diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación?
-¿Ha descrito la GPC con claridad las preguntas de interés?
-¿Ha planteado la GPC con calridad su público objetivo?

CALIDAD de evidencia: Indica hasta que punto nuestra confianza

en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una
recomendación.
Fuerza de RECOMENDACIÓN: Indica hasta que punto podemos
confiar si en poner en práctica esta recomendación conllevará más
beneficios que riesgos.

Recomendación fuerte es:

-
-

Reomendación débil:

No recomendación cuando:
Para evaluar la evidencia:
GRADE
Calificación (Graduación) de la valoración, desarrollo y evaluación de
las recomendaciones.
*up to date.
Niveles de evidencia
Calidad de la Diseño de Disminuir Aumentar
evidencia estudio
científica
ALTA ECA -Importante (-
MODERADA 1) o muy
BAJA Estudio importante (-2)
MUY BAJA observacional limitación de la
calidad del
Cualquier otra estudio.
evidencia -Inconsistencia
científica importante (-
1).
-Alguna (-1) o
gran (-2)
incertidumbre
acerca de la
que evidencia
científica sea
directa

Calidad de la evidencia científica Definición

Alta

Ventajas del sistema GRADE

-Usa criterios explícitos para subir y bajar la calidad de la evidencia
encontrada.
-Consideración de la importancia de los desenlaces clínicos
(outcomes).
-Transparencia del movimienyo evidencia → recomendación.
-Consejos explícitos sobre el curso de acción a tomar aún cuando la
evidencia es escasa.
-Interpretación clara y pragmática de las recomendaciones débiles y
fuertes.

-Como determinar la calidad de la evidencia:

-Riesgo de sesgo.
-Inconsistencia.
-Imprecisión.
-Sesgo de publicación.
-Evidencia invertida.

Perfil de evidencia, GRADE:

-20% de las perdidas: ya no es significativo.

-Evaluación crítica y síntesis: