Intoxicacin por carbamatos y organofosforados en mujeres embarazadas Paracelso observ que: todas las sustancias son venenos; no hay

ninguna que no lo sea. La dosis correcta diferencia a un veneno de un remedio. La toxicologa es la ciencia que estudia los efectos adversos de las sustancias y productos qumicos sobre los organismos vivos. La toxicologa clnica se centra en las enfermedades causadas por sustancias txicas o que tienen una asociacin peculiar con las mismas. Los toxiclogos clnicos tratan a los pacientes envenenados por drogas y otras sustancias qumicas y crean nuevas tcnicas de diagnstico y tratamiento de estas intoxicaciones. Desde los albores de la humanidad se reportan casos de intoxicaciones. Son clebres, el envenenamiento de Scrates y los ocurridos en el imperio romano, donde era comn el asesinato por estos medios, incluso de los mismos cesares. La mujer embarazada no es ajena a las intoxicaciones y los cambios fisiolgicos la hacen ms susceptible a determinados txicos o medicamentos. Adicionalmente, son por lo menos dos pacientes que debemos cuidar cuando atendemos gestantes. Aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones ocurren en gestantes y desafortunadamente el 6.3% desconocen su estado de gravidez. Es necesario que el personal de salud tenga suficientes conocimientos sobre los cambios fisiolgicos y los distintos factores de riesgo en las embarazadas. La atencin de pacientes intoxicadas genera mucho estrs en el personal de salud que requiere de un conocimiento claro de los distintos tipos de intoxicaciones para emprender en forma adecuada y oportuna los diferentes tratamientos buscando el bienestar del binomio madre nio, reduciendo la morbilidad y mortalidad relacionadas. El equipo de trabajo en los servicios de urgencias se enfrenta con la obligacin de encarar situaciones que comprometen la salud, la vida y la funcionalidad de los pacientes, entre las que estn como retos mayores y cada vez ms frecuentes, las intoxicaciones. La prctica de la medicina se fundamenta en el imperativo categrico del respeto por la persona humana, sin prejuicio alguno ni condicionamiento previo, siempre mirada como fin ltimo y eje fundamental de la atencin, con la salvaguarda del secreto profesional, el cumplimiento de la tica y la ley, y la vigilancia por disminuir los riesgos inherentes a la enfermedad (exposicin txica en este caso).

Es mandatorio la elaboracin de una muy buena historia clnica. Dentro de la anamnesis se debe incluir todo lo relacionado con el posible txico: Si se conoce el agente etiolgico es importante consignar el nombre comercial del producto, el nombre genrico, su presentacin, cantidad ingerida, tiempo transcurrido entre el momento de la exposicin y la consulta, va de intoxicacin, medidas de primeros auxilios practicadas, causas de la intoxicacin, consumo de medicamentos concomitantes, alergias, enfermedades previas, trastornos mentales, intentos de suicidio, y antecedentes laborales pertinentes, entre otros muchos datos de importancia. Siempre debe interconsultarse a psiquiatra para descartar una posible depresin como factor causal del hecho. En el examen fsico se debe hacer un especial nfasis en el estado neurolgico, ndice de Glasgow, aspecto de las pupilas, caractersticas de la piel, olores del paciente, aliento, signos vitales y los hallazgos electrocardiogrficos. Debe ser completo. Examen dirigido y enfocado a la recoleccin y cuidado de los elementos probatorios en cadena de custodia: muestras biolgicas y otras evidencias, un alto ndice de sospecha clnica y social, y una secuencia de intervenciones en salud que garanticen el xito de la atencin del paciente en primera instancia y la colaboracin con las investigaciones a que hubiere lugar en los casos establecidos por la ley, en segunda. En cuanto a toxicologa en urgencias, vale la pena recalcar que la calidad del txico o veneno est definida por las propiedades de la sustancia, su dosis y la forma en que el paciente tiene contacto con ella o su exposicin (sitio de exposicin y el tiempo de contacto). Al paciente intoxicado (confirmado o sospechado) es determinante observarlo y tratarlo como agudamente intoxicado y de riesgo, pues tal intoxicacin leve al ingreso puede ser grave y mortal dentro de poco tiempo. Diferentes trabajos en animales y observaciones en seres humanos expuestos a distintos plaguicidas los identifican como potenciales genotxicos y teratgenos, como ocurre con los organofosforados (parathin, metilparathin y malathin) y organoclorados (DDT, aldrn, endosulfn y lindano). El pH del medio ambiente fetal hace ms fuerte la fosforilacin de los compuestos organofosforados, haciendo ms firme su porcin esterica evitando su degradacin y acumulndose en los tejidos fetales. En este tipo de intoxicaciones el feto merece la mejor atencin y seguimiento aunque la madre recibe un tratamiento similar al de mujeres no embarazadas.

Los Carbamatos, se asemejan a los organofosforados de muchas maneras. El ms comn de estos agentes es el carbaril; los inhibidores de la colinesterasa organofosforados y carbamatos se utilizan para matar insectos y otras plagas. Muchos casos de estas intoxicaciones son producto del intento de suicidio o en el rea de trabajo por aplicacin de pesticidas o en empaquetamiento, o como resultado de contaminacin de alimentos o ataques terroristas. La estimulacin de receptores muscarnicos causa calambres abdominales, diarrea, salivacin excesiva, diaforesis, poliuria y aumento de las secreciones bronquiales. La estimulacin de receptores nicotnicos causa activacin ganglionar generalizada, la cual puede llevar a hipertensin, y bradicardia. Los calambres musculares y fasciculaciones pueden evolucionar a debilidad y parlisis de msculos respiratorios. Los efectos sobre el sistema nervioso central incluyen agitacin, confusin y convulsiones. Los exmenes sanguneos pueden utilizarse para documentar activad deprimida de enzimas en glbulos rojos (acetilcolinesterasa) y plasma (butirilcolinesterasa), los cuales proporcionan un estimado indirecto de la actividad de la colinesterasa sinptica. Se deben proporcionar medidas de sostn general, y tomar precauciones adicionales para evitar que los rescatistas y cuidadores de la salud se intoxiquen por la exposicin a ropas o piel contaminadas. Esto es especialmente crtico para muchas sustancias potentes como el parathin o gas nervioso. El antdoto consiste en atropina y pralidoxina. La atropina es un inhibidor competitivo eficaz de los sitios muscarnicos, pero no tiene efectos en los sitios nicotnicos. La pralidoxima administrada al principio es capaz de restituir la actividad de la colinesterasa y es activa tanto en sitios muscarnicos como nicotnicos. Los efectos txicos agudos de los inhibidores de la colinesterasa, son extensiones directas de sus actividades farmacolgicas. La fuente principal de este tipo de intoxicaciones son los pesticidas agrcolas y domsticos. Cerca de 100 compuestos organofosforados y 20 carbamatos inhibidores de la colinesterasa estn disponibles como plaguicidas y vermfugos para uso veterinario en Estados Unidos. En pacientes que han estado expuestos excesivamente, la intoxicacin aguda debe ser reconocida y tratada con rapidez. Los signos iniciales dominantes son los de exceso muscarnico: miosis, salivacin, diaforesis, constriccin bronquial, vmito y diarrea. Por lo general, tambin se producen con rapidez alteraciones del SNC, acompaadas de efectos nicotnicos perifricos, en particular, bloqueo neuromuscular despolarizante. La terapia incluye siempre: 1) Mantenimiento de signos vitales 2) Descontaminacin para impedir mayor absorcin (esto puede requerir la eliminacin de toda la ropa y lavado de la piel en los casos de exposicin a polvos y aerosoles) 3) Administracin de atropina por va parenteral en dosis altas, con la frecuencia que se requiera para controlar los signos de exceso muscarnico. El tratamiento a menudo incluye pralidoxima.

La exposicin crnica a ciertos compuestos organofosforados, incluyendo algunos inhibidores de la colinesterasa de este grupo, produce neuropata relacionada con desmielinizacin de los axones. El triortocresilfosfato, un aditivo de aceites lubricantes, es el prototipo de esta clase. Los efectos no son causados por inhibicin de la colinesterasa. Los organofosforados y carbamatos se absorben por va oral, drmica, conjuntival, inhalatoria y por mucosas. La dosis txica es variable segn el compuesto. Los efectos de los organofosforados y los carbamatos son causados por la acumulacin de la acetilcolina en las sinapsis nicotnicas y muscarnicas del sistema nervioso central, sistema nervioso autnomo y placa motora, debida a la inhibicin de las enzimas acetilcolinesterasas. Los organofosforados ejercen una inhibicin irreversible, mientras que los carbamatos reversible. El cuadro clnico puede ser dividido en tres grandes sndromes agudos: nicotnico (fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis muscular, taquicardia, midriasis, hipertensin, mialgias), muscarnico (sialorrea, epifora, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis puntiforme, hipotensin, vmito, diarrea, miccin, clico, diaforesis, piel plida y fra) y del sistema nervioso central (depresin respiratoria, excitabilidad, confusin, agitacin, letargo, coma, delirium, ataxia). Dentro de las complicaciones agudas posibles, se deben tener presentes: neumona aspirativa y/o neumonitis qumica por el solvente; falla respiratoria de origen central; pancreatitis aguda y arritmias cardacas de todo tipo, con prolongacin del intervalo QT que predispone a taquicardia ventricular polimorfa y fibrilacin ventricular. Entre las ayudas diagnsticas se destacan: HLG, BUN, creatinina, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, CPK, pH y gases arteriales, amilasas sricas, colinesterasas plasmticas y eritrocitarias, rayos X de trax, EKG. Podemos encontrar: leucocitosis, falla renal, hiponatremia, hipomagnesemia, hper o hipopotasemia, hiperglicemia, rabdomiolisis, acidosis metablica, aumento de las amilasas, inhibicin de colinesterasas, arritmias y prolongacin del intervalo QTc. Tratamiento (Tomado de Inhibidores de colinesterasas, Gmez Calzada Ubier, Seminario Urgente Saber de Urgencias, HUSVP, Medelln, 2007) ABCD inicial con monitoreo cardiovascular Medidas generales de descontaminacin. El lavado gstrico se debe realizar con agua bicarbonatada al 3% posteriormente administrar carbn activado y catrtico.

Atropina: administrar 1 o 2 mg intravenosos directos, rpido (0.05mg/Kg. en nios) evaluando la repuesta y ajustando la dosis cada cinco minutos, hasta lograr reversin de los sntomas muscarnicos: desaparicin de la disnea y broncorrea, frecuencia cardaca y presin arterial normales. La obtencin de midriasis, rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la atropinizacin dado que su sobredosificacin puede inducir bloqueo neuromuscular. En las fases iniciales de la intoxicacin, debe evitarse tanto la aplicacin de la atropina en goteo, como la aplicacin IV lenta, debido al riesgo de bradicardia paradjica. La atropina no tiene utilidad alguna para el tratamiento de los sntomas nicotnicos como las fasciculaciones, dado que es esencialmente antimuscarnica. Pralidoxima: Es un reactivador de colinesterasa al revertir la unin inhibitoria y la fosforilacin del sitio activo de la enzima. Regenera la acetilcolinesterasa en los receptores muscarnicos, nicotnicos y del sistema nervioso central. Est indicada en las primeras 48 horas de intoxicaciones agudas graves con sntomas nicotnicos significativos. Administrar un bolo de 20-40mg/Kg. IV en 30 minutos, la dosis puede ser repetida o seguida de una infusin de 10-20mg/kg/h si los sntomas persisten o reaparecen. El diazepam debe ser usado para el tratamiento de convulsiones. Si estas son refractarias, administrar fenitona en solucin salina, 15-20mg/Kg. IV, en 3040min. Considerar Sulfato de Magnesio si en el EKG el intervalo QTc es mayor de 500 mseg, aplicando un bolo de 50mg/Kg. (0.25ml/kg de la presentacin al 20%) IV, lento, en DAD al 5%, 50 a 100cc, para pasar en una a dos horas, monitorizando frecuencia respiratoria, reflejos y presin arterial. En caso de documentarse taquicardia ventricular polimorfa, administrar sulfato de magnesio 50mg/kg, IV directo, en bolo rpido. Repetir si no cede la arritmia. En caso de broncorrea persistente se puede emplear el bromuro de ipatropio, 4 puffs, cada dos a cuatro horas. Evitar en estos pacientes la administracin de ranitidina, metoclopramida y glucocorticoides debido a que potencian la inhibicin de las colinesterasas e igualmente evitar el uso de relajantes musculares despolarizantes y frmacos que prolonguen el intervalo QTc como el haloperidol y la clindamicina.

Complicaciones - Vigilar al paciente durante 48-72 horas debido al riesgo de sndrome intermedio, caracterizado por compromiso de pares craneanos, debilidad de la musculatura nucal, respiratoria y proximal de las extremidades, en ausencia de sntomas muscarnicos importantes y el cual puede evolucionar hasta la falla respiratoria. Si sta se presenta, el manejo es el soporte ventilatorio. - Los organofosforados pueden inducir neurotoxicidad retardada entre una y tres semanas despus de la exposicin aguda, mediada por una esterasa neurotxica en las neuronas perifricas. Puede durar varios meses, con secuelas permanentes y sin un manejo especfico excepto la fisioterapia.

Criterios de remisin Paciente que haya tenido convulsiones, broncoaspiracin, arritmias, deterioro hemodinmico, necesidad de reanimacin cerebro cardiopulmonar, signos de sndrome intermedio, hipoxemia progresiva con saturacin de O2 menor de 90%, EKG con QTc mayor 500mseg, amilasas mayores de 360 UI o intoxicacin iatrognica por atropina. Criterios de alta Despus de observacin mnima de 24 horas. Paciente con signos vitales estables, capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos, sin evidencia de compromiso de pares craneanos, con EKG que muestre frecuencia cardiaca y QTC normales, con paraclnicos normales excepto por la inhibicin de colinesterasa, que pueden tardar hasta dos meses en a volver a la normalidad. Debe ser evaluado por siquiatra si es pertinente y valorado nuevamente a la semana por el riesgo de neuropata perifrica retardada. Considerar evaluacin neurosicolgica por el riesgo de trastornos cognitivos.
Material preparado por el profesor Luis Javier Castro Naranjo para uso exclusivo en la docencia